Tema 2. Trastornos por Déficit de Atención e Hiperactividad PDF

TEMA 2. JOSE RAMÓN TEMA 2: TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD. 1. Introducción Definición según Barckley: es un desorden en el desarrollo de la atención, control sobre la impulsividad y la conducta, que aparece tempranamente, es significativamente crónica por naturaleza y no e...

TEMA 2. JOSE RAMÓN TEMA 2: TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD. 1. Introducción Definición según Barckley: es un desorden en el desarrollo de la atención, control sobre la impulsividad y la conducta, que aparece tempranamente, es significativamente crónica por naturaleza y no es atribuible a retraso mental, sordera, ceguera, alteraciones neurológicas graves o severa alteración emocional. 1.1. Primeras descripciones - “Agitación o inquietud mental” (estado inquieto e incapacidad para atender con constancia) 2. Criterios diagnósticos 2.1. Definición TDAH Es un trastorno neurobiológico caracterizado por exceso actividad motriz, impulsividad y falta de atención. Es un trastorno del funcionamiento cerebral. 1 TEMA 2. JOSE RAMÓN 2.2. Epidemiología Trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia: entre el 5% y 10% de la población infantil (1-2 alumnos/aula) Relación niño-niña 4:1. Los NIÑOS presentan mayor grado de hiperactividad-impulsividad que las niñas. Esto conlleva mayores problemas de conducta, por lo que acuden más a consulta y son diagnosticados con mayor facilidad. En NIÑAS predominan problemas de atención, rendimiento académico y sintomatología ansiosa, por lo que su detección es más difícil. 40-60% de los casos continúan con dificultades en la edad adulta. 2.3. Criterios diagnósticos DSM 5 Desatención (seis o más de los siguientes síntomas) a) A menudo no presta suficiente atención a los detalles, o comete errores por descuido en sus tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo, sin que ello se deba a comportamiento negativista, o a incapacidad para comprender las instrucciones. e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, como, por ejemplo, las actividades escolares o las tareas domésticas. g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades de la vida diaria. Hiperactividad e impulsividad (seis o más de los siguientes síntomas) 2 TEMA 2. JOSE RAMÓN a) A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse con tranquilidad a actividades de ocio. e) A menudo está en movimiento o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso. g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej. Se entromete en conversaciones o juegos). Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras actividades) Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancia). 2.4. Tipología Según predomine un tipo u otro de sintomatología se habla de TDAH: 3 TEMA 2. JOSE RAMÓN a) Combinado b) Inatento c) Hiperactivo-impulsivo 2.5. Características del TDA y TDAH 3. La atención 3.1. Definición atención y tipos Capacidad para centrarse en un estímulo o actividad concreta. Mecanismo por el que nos centramos en estímulos interesantes e ignoramos los que no nos aportan nada. - Selectiva - Sostenida - Dividida - Alternante a) Atención selectiva La atención selectiva es la asignación de los recursos atencionales en aquellos momentos en los cuales existen conflictos entre distintas señales. En estas situaciones complejas se requiere poder inhibir una serie de estímulos mientas que se procesas otros. Se puede definir su 4 TEMA 2. JOSE RAMÓN función como la selección de una parte de la información para la mejora de su procesamiento. Hay diferentes situaciones en el aula dónde se pone en marcha la atención selectiva: - Atención cuando hay distracciones - Buscar y seleccionar determinados estímulos - Levantar la mano o realizar actividad cuando escuche un número o palabra. - Escuchar al profesor. b) Atención sostenida. La atención sostenida es la actividad que pone en marcha los procesos y/o mecanismo por los cuales el organismo es capaz de mantener el foco atencional y permanecer alerta ante la presencia de determinados estímulos durante períodos de tiempo relativamente largos. En el aula: copiar, estudiar, escuchar, etc. 4. Hiperactividad Hiperkinesia La inquietud psicomotriz se caracteriza por el aumento de los movimientos no dirigidos a un fin determinado. 5. Impulsividad Es la predisposición a reaccionar de forma inesperada, rápida y desmedida ante una situación externa que puede resultar amenazante, o ante un estímulo interno propio del individuo, sin tener una reflexión previa ni tomar en cuenta las consecuencias que pueden provocar sus actos. ¿Habrá diferencias en el rendimiento? a) El niño impulsivo en el aula - Tiene dificultad en inhibir su primera respuesta - Se arriesgan a emitir respuestas - La respuesta demora para ellos es un auténtico infierno b) El niño no impulsivo en el aula - Planifica y organiza antes de la ejecución de una tarea - Se fija en un detalle y rastrea siguiendo un orden 5 TEMA 2. JOSE RAMÓN - Repite procesos y comprueba resultados. 6. Funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas son actividades mentales complejas, necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para adaptarse eficazmente al entorno y para alcanzar metas. Las funciones ejecutivas nos permiten y son: - Anticipar y establecer metas - Diseñar planes y estrategias - Operaciones mentales - Autorregularnos emocionalmente. - Seleccionar el mejor comportamiento posible - Flexibilización en el trabajo cognoscitivo - Organizar el tiempo y el espacio. a) Planificar Nos sirve para: - Organizar, planificar una actividad. - Gestionar el tiempo que le debemos dedicar - En definitiva, para resolver de manera eficaz una tarea 6 TEMA 2. JOSE RAMÓN ¿Cómo actúan? - Por ensayo y error - No siguen ninguna estrategia - Calculan mal el tiempo. - No revisan - Muchos esfuerzos y poco resultado b) Anticipar Nos sirve para: - Pensar las consecuencias - Generar alternativas - Anticiparme a la reacción social ¿Cómo actúan? - Demasiado optimista - No anticipan resultado final. - Se anticipan antes de todo - Cuando se equivocan empiezan a darse cuenta c) Memoria de trabajo Nos sirve para: - Cálculo mental - Expresión escrita - Lectura comprensiva - Seguir instrucciones ¿Cómo actúan? - No retienen información - Se saltan información - Cometen errores - Tiene dificultades para trabajar con datos d) Flexibilidad Nos sirve para: - Responder a variabilidades 7 TEMA 2. JOSE RAMÓN - Adaptarse a las circunstancias - Probar alternativas, si fallan. ¿Cómo actúan? - Errores reiterados - Dificultades para adaptarse - A veces responden con frustración e) Inhibición Nos sirve para: - Controlar - Saber callarse - Centrarse a pesar del ruido ¿Cómo actúan? - Se precipitan - Dificultad para respetar turnos - Dicen todo lo que piensan 7. La Familia TDAH Algunos datos sobre la repercusión familiar. - 80% padres con alta ansiedad - 25% padres con cuadros depresivos (de los que el 85% son madres) - 20% separaciones de las que el 75% reconoce en el TDAH el factor fundamental desencadenante - 60% de las madres se plantea dejar de trabajar. Un 20% lo deja finalmente (todas madres). - Un 20% de los padres nunca acaba por manejar el trastorno - Un 35% maneja el trastorno con éxito. Objetivos como padres TDAH - En cuanto a la gestión de la COMUNICACIÓN - En cuanto al MANTENIMIENTO DE LÍMITES - En cuanto a la DEVOLUCIÓN DE COMPETENCIA - En cuanto a la RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS. 8 TEMA 2. JOSE RAMÓN - En cuanto a las ACCIONES DE AUTOCUIDADO DE LOS PADRES. 8. Detección, evaluación y diagnóstico 8.1. El proceso de evaluación y diagnóstico (diagnóstico diferencial) La complejidad del diagnóstico a) Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo que se caracteriza por: - Un mínimo de 6 síntomas (5 en adultos o adolescencia de 17 años o más) de los nueve síntomas de INATENCIÓN y/o de los nueve de HIPERACTIVIDAD E Intensidad IMPULSIVIDAD. - Mantenidos durante al menos 6 meses 9 TEMA 2. JOSE RAMÓN - En un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales - Siempre que no sean sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Cronicidad b) Algunos síntomas presentes antes de los 12 años Descartar fact. ambientales c) Varios síntomas en dos o más contextos Desadaptación d) Interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos. Diagnóstico e) Diagnostico diferencial: diferencial - No aparecen el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico - No se explican mejor por otro trastorno mental (ej. Trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias) Instrumento de evaluación Para llevar a cabo una evaluación conductual general: - Entrevista inicial - Cuestionarios evolutivos - Cuestionario familiar - Perfil de estilos educativos - Inventario de Hábitos y Habilidades de Autonomía - Escalas de Áreas de Conductas-Problema - Registros observacionales - Descripción de conductas en el aula - Entrevistas estructuradas. - Informes escolar y familiar de comportamiento - Escalas de Conners, Narboa,Wender-Utah - Escalas de Impulsividad 10 TEMA 2. JOSE RAMÓN - Escalas de Atención Visual Evolución del TDAH 9. El tratamiento multidisciplinar 9.1. Tratamiento farmacológico Fármacos aprobados para TDAH en España: 11  TEMA 2. JOSE RAMÓN - Rubifen - Concerta - Medikinet - Equasin - Stratera - Elvanse Puede parecer que administrar estimulantes a un niño que ya está sobreexcitado carece de toda lógica, pero eso es precisamente lo que necesita. Se cree que los estimulantes o, para ser más precisos, los psicoestimulantes, actúan aumentando el nivel de los neurotransmisores, dopamina y noradrenalina en ciertas áreas del cerebro. Estos fármacos no son sedantes; es decir, no adormilan, no reducen las facultades ni disminuyen los reflejos del niño. Lo que hacen lo estimulantes es normalizar el leve desequilibrio químico que causa el TDAH, lo que permite que el niño pueda utilizar sus facultades naturales para focalizarse, mantener el nivel de concentración y pensar antes de actuar. 9.2. Tratamiento multidisciplinar (enfoque escolar) Prevención-Identificación-INTERVENCIÓN a) Determinación de las NEE/ determinación de la modalidad de escolarización b) Intervención coordinada con Salud Mental (diagnóstico clínico, intervención integrada) y en su caso con Servicios Sociales, Equipo de Tratamiento Familiar, Bienestar Social (medidas judiciales y protección de menores) c) Medidas de Atención a la Diversidad - Nivel de centro (proyecto educativo) - Nivel de aula (ubicación, grupos…) 12 TEMA 2. JOSE RAMÓN - Nivel Individual (medidas organizativas: agenda, fechas de trabajos, descansos… Medidas curriculares: no significativas (tipo exámenes, enunciados…) Significativas (objetivos y criterios de evaluación d) Colaboración y coordinación con la familia e) Seguimiento Objetivo PREGUNTA EXAMEN Reducir el posible desajuste (trastorno) a un mero rasgo de personalidad (olvidadizo, nervioso): - Reduciendo en la medida de lo posible la sintomatología (apoyo académico, entrenamiento cognitivo, entrenamiento autocontrol conducta, apoyo farmacológico, ajuste emocional y social) - Poniendo en marcha todas las adaptaciones a nuestro alcance a partir de la cooperación de: tutor, especialistas, orientador familiar, neuropediatría, U.S.M.I.J, asociación y profesor particular. Tienen una mayor necesidad que los niños de su edad de SUPERVISIÓN, MOTIVACIÓN Y FEEDBACK POSITIVO para enfrentarse a las tareas escolares. ¿Cómo lo abordamos? - Asumimos su inmadurez - Tomamos conciencia del esfuerzo y adaptamos la exigencia sin sobreproteger - Hacemos equipo con los padres - Pedimos ayuda - Adaptamos el entorno para hacer más fácil nuestro trabajo - Adaptamos la metodología DETECCIÓN PRECOZ Medidas preventivas generales: - Eliminar distractores de clase - Acondicionar espacios del aula 13  TEMA 2. JOSE RAMÓN - Adoptar una metodología estructurada y a la vez flexible Alumnos ayudantes - No lo distraen - Le tocan si se distrae - Explica (recuerda) instrucciones - Anotar deberes Reducir cargas o simplificarlas atencionalmente - Enunciados de problemas - Distintos colores en la escritura Esquemas y mapas conceptuales. Adaptación exámenes Debemos plantearnos la evaluación (La “evaluación continua” no es un examen perpetuo) Diversificar modos de evaluación - Proyectos - Exposiciones - Exámenes - 9.3. N.E.E. en el aula En el aula - Sea creativo, breve y utilice una variedad de buenas técnicas de enseñanza. - Ubicación libre de distractores (detrás o delante) - Establezca horarios que permitan alternar distintas maneras de pensar y trabajar. Por ejemplo, puede empezar el día con una clase de lengua, seguir con manualidades o dibujo y a continuación, matemáticas. - Al alumno con TDAH le cuesta mucho enfrentarse a los cambios, por lo tanto, anticípese a éstos. Antes de cambiar de asignatura, usted puede avisar, por ejemplo, 14  TEMA 2. JOSE RAMÓN que “en cinco minutos comenzaremos con las clases de dibujo, así que id terminando con el análisis sintáctico” - Haga que el alumno anote los deberes en una agenda y si es necesario, realice un calendario y péguelo en la pared - Tenga en cuenta que el alumno con TDAH no tiene los mismos tiempos que un estudiante normal. Es probable que al alumno con TDAH realizar un trabajo le lleve tres horas más que a otro estudiante. Por tanto, si es necesario, redúzcale los deberes. - Permita que el alumno utilice apuntes de un buen estudiante para que le sea más fácil entender cómo hacerlos. Además, esto puede reducir el estrés de tener que entender lo que dice el profesor mientras toma nota de ello. - Permítale utilizar una grabadora en lugar de tomar notas, u ofrézcale un resumen de los puntos más importantes, así sólo deberá anotar los detalles faltantes. - Si el estudiante con TDAH tiene dificultades para expresarse por escrito, permítale realizar sus exámenes oralmente. Dale más tiempo en los exámenes. - Sea flexible a la hora de calificar. Usted puede, por ejemplo, calificar por el número de respuestas correctas en lugar de basarse en las equivocadas. No penalizar las faltas de ortografía. - La organización no es el fuerte del alumno con TDAH; éste requiere de mucho entrenamiento para adquirir hábitos de orden y disciplina. - Reduzca la duración del día escolar proporcionándole una hora de orientación personal. Esto puede llevarse a cabo a través de charlas en grupo sobre temas de actualidad o de interés de los alumnos. - Legaliza las posibilidades del movimiento En las tareas: - Utiliza frases cortas, claras, con construcciones sintácticas sencillas. - Proporciona al estudiante, antes de la explicación de un tema, un listado de conceptos “claves” o de los aspectos más importantes que se va a exponer. - Combina las actividades y trabajos más estimulantes con otras menos motivadoras. - Aumentamos el interés de las tareas por parte del alumno si le dejamos algún grado de libertad para escoger entre algunas tareas, temas y actividades. 15 TEMA 2. JOSE RAMÓN Enseñar y motivar al estudiante para que aplique las auto instrucciones a las actividades que resulten apropiadas para ello. Tratar de que, mediante el lenguaje autodirigido: a. Se detenga y considere qué es lo que tiene que hacer (¿Cuál es mi problema?). b. Genere posibles directrices de actuación (¿Cuál es mi plan?). c. Auto observe su ejecución (¿Estoy siguiendo mi plan?). d. Se auto refuerce (Bien, me he esforzado mucho y he conseguido hacerlo bien), o que, en su caso, desarrolle auto instrucciones de afrontamiento del error (Me he equivocado. La próxima vez tengo que ir más despacio y pensar mejor lo que hago). El ambiente más efectivo para ayudar al alumnado con TDAH es el que mantiene un orden, una rutina y una previsión; aquél en que las normas son claras, argumentadas y consistentes. 9.4. Adaptación del entorno y la metodología - Situación libre de distractores: detrás, delante, solo con posibilidad de grupo. - Legalizar posibilidades de movimiento - Controlar “la intendencia escolar” como si fuera una asignatura más. Encargado de anotar deberes/claves Legalizar un tiempo ordenar cajonera/organizarse Libros: duplicar/cartera completa/sist. de recuerdo. Material de repuesto en el cole/bolígrafo replay/colores dobles Papel dos líneas salvo en mates Agenda como instrumento de recuerdo/no castigo. - Fraccionar las tareas/supervisar - No copiar enunciados problemas mates - Mas oportunidades para olvidos sin beneficio extra - Más tiempo/obligar a repasar para los exámenes - Adaptación exámenes (oral/tipo test) + entrenamiento en ex. Desarrollo - No penalización faltas ortografía - Mejor trabajo extra (con sentido común) 9.5. Asesoramiento familiar 16 TEMA 2. JOSE RAMÓN 9.6. Tratamiento cognitivo-conductual. 10. Modificación de conducta - Centrarnos en reforzar las conductas adecuadas Apuntar deberes, traer tareas, pedir permiso, esperar, respetar turnos, usar auto instrucciones, estar en silencio, etc. 10.1. Refuerzo positivo: la alabanza. Ejemplos adecuados e inadecuados. La abalanza debe ser descriptiva, incluyendo comentarios sobre la conducta o aspectos concretos de la misma cambiar. “David, has colocado muy bien los números, pero aún tienes que resolver la operación” INADECUADO “Mario, has recogido las libretas sin mi ayuda, no me lo puedo creer” INADECUADO “Jesús, trabajas muy bien” INADECUADO (explicar porque ha trabajado bien a un niño con TDAH) “Buen trabajo Cristina, yo no sé porque no lo has hecho así de bien antes” (INADECUADO) “David, has hecho muy bien en recoger tus libretas después de trabajar y meterlas en tu cartera” “Mario, has hecho un trabajo excelente en tu libreta de matemáticas. Los números están muy bien hechos y las columnas están perfectamente ordenadas” “Gracias Manuel, por haber cerrado la puerta despacio y no haber dado un portazo” 10.2. Aprender a manejar la atención cuando hay buen comportamiento. - Mirarlo cuando se porta bien - Remarcar la conducta que ha hecho bien y las consecuencias - Ignorarlo cuando se porta mal - Volver a atenderlo cuando se porta bien - Mencionar su nombre en las explicaciones - Acercarse a su mesa cuando esté trabajando 17 TEMA 2. JOSE RAMÓN - Hacer comentarios positivos - Hasta que no estes sentado no iré 10.3. Autoconocimiento Los niños con TDAH tienen dificultades para observar los acontecimientos que suceden a su alrededor y analizarlos, más difícil será todavía, conseguir que sea capaz de observarse a sí mismo, darse cuenta de sus propias dificultades y analizar las posibles soluciones. Dos factores influyen: a) La dificultad para reflexionar sobre lo que le sucede (son tan inconscientes de sus virtudes como de sus dificultades) b) La dificultad para enfrentarse a la frustración que supone aceptar esas dificultades, comprobar que “nada me sale bien” (puedo darme cuenta de que he cometido una falta en un partido de fútbol, pero no quiero reconocerlo, me duele tener que aceptarlo) La autoevaluación va a permitir a la persona a tomar conciencia de aquellas cosas que hace bien (aspecto muy importante), de aquellas en las que tiene dificultad y de sus posibles soluciones. 18