Tema 2 Clasificación y Diagnóstico en Psicopatología PDF

[Tema 2 clasificación y diagnóstico en psicopatología ] La clasificación es un procedimiento dirigido a construir grupos o categorías homogéneas, mediante la asignación de unidades. Tales categorías en base a sus relaciones o a los atributos compartidos se basa en organizar de forma sistemática las...

[Tema 2 clasificación y diagnóstico en psicopatología ] La clasificación es un procedimiento dirigido a construir grupos o categorías homogéneas, mediante la asignación de unidades. Tales categorías en base a sus relaciones o a los atributos compartidos se basa en organizar de forma sistemática las entidades en función de sus semejanzas y diferencias. El producto de este procedimiento consiste en un conjunto no arbitrario de categorías denominado "sistema de clasificación". En el contexto clínico cuando las entidades comprenden patrones de atributos clínicos los pacientes que manifiestan dichos patrones, la identificación se denomina diagnóstico. La clasificación concierne a la formación de clases o entidades. Este proceso de asignación de diagnósticos a individuos se conoce como "identificación". Nos vamos a referir a los procesos de clasificación y diagnóstico Nosología: se refiere a la clasificación de las enfermedades, asume el conocimiento etiológico de las mismas. Cuando se aplica a los trastornos mentales se entiende que estos son enfermedades médicas. Taxonomía: es una forma de clasificación consistente en ordenar las entidades en categorías, en base a sus características naturales. Implica el estudio de la lógica, los principios y los métodos de construcción de sistemas categóricos y la aplicación de las reglas pertinentes. Taxón: generalmente se utiliza para referirse a las categorías que son naturales a- Un significado que se refiere a términos familiares que se utilizan en el ámbito científico tales como especies, síndrome, enfermedad, tipo, categoría y clase latente porque se refiere a clases no arbitrarias, a tipos naturales. b- una segunda acepción hace referencia al origen causal del tipo natural o clase no arbitraria. Los taxones pueden ser descritos en términos de conjuntos de objetos, por ejemplo, como las especies biológicas (perros, lagartijas) o como las enfermedades orgánicas (enfermedad arterial coronaria, viruela). El enfoque categorial es el método dominante en la psiquiatría y las clasificaciones de la conducta anormal se han realizado básicamente desde la psiquiatría. Es un proceso dicotómico pues se tiene o no se tiene la enfermedad, se clasifican taxones. El enfoque dimensional asume que no existen dicotomías o tipos de conductas a clasificar cualitativamente diferentes, las conductas se entienden como dimensiones o continuos que reflejan desviaciones cuantitativas respecto a los niveles considerados normales. Categoría: el término categoría se identifica con términos como especie, clase, tipo y síndrome, implica que las entidades que forman la categoría son homogéneas entre sí y que la categoría posee unos límites claros. Se aplica ordinariamente a categorías naturales coinciden con el término de taxón, implica un proceso dicotómico. En los sistemas de clasificación categorial pueden aplicarse métodos monoteticos y políteticos. El enfoque monotetico o categoríal clásico requiere que deben cumplirse todos los criterios de la categoría para que un individuo pueda ser diagnosticado en ella. El enfoque politético se basa en conjuntos de características y variantes para definir los criterios, de tal forma que únicamente se requiere que se cumplan algunas para ser incluido. Los sistemas de diagnóstico categorial actuales suelen aplicar un enfoque mixto integrando los enfoques monotético y categorial Relevancia de la clasificación en el diagnóstico en psicopatología El aspecto más relevante del nivel descriptivo de la psicopatología está asociado al fenómeno de la clasificación y al diagnóstico. Ventajas que proporciona la clasificación de la conducta anormal 1- facilitar la comunicación entre profesionales facilitando la replicación de trabajos de investigación 2\. los sistemas de clasificación facilitan la recuperación de la información 3\. contribuye de forma relevante a la construcción de la teoría 4\. los sistemas de clasificación definen e impulsan la investigación 5\. acumular información, documentación sobre cada categoría clínica permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal clarificar la etiología de los trastornos 6\. entre las ventajas de la clasificación aplicadas al campo de la psicología clínica: -poder realizar un diagnóstico más preciso, válido y fiable -determinar el tratamiento más adecuado aplicable a cada categoría clínica -predecir el curso clínico del paciente y la respuesta al tratamiento -determinar el estatus legal del paciente en base a su funcionamiento y competencia -proporcionar información fiable para la elaboración de la historia clínica de los informes preceptivos. Transdiagnóstico: enfoque consistente en formalizar la psicopatología desde un conjunto de procesos cognitivos y conductuales etiopatogenicos causales y o de mantenimiento, los cuales constituyen la base sobre la que se pueden organizar los trastornos mentales en grupos o espectros. Modelos de clasificación 1-modelos jerárquicos 2-modelos categoriales 3-modelos dimensionales 4-modelos circumplejos 5-modelos híbridos Emplear un sistema de tipo categorial requisitos a destacar: -la existencia de límites claros entre las distintas categorías -las diferentes categorías son mutuamente excluyentes -debe darse la homogeneidad entre los miembros de una categoría Un sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos más que en la asignación de categorías. Sistema categorial-cualitativo Sistema dimensional-cuantitativo Para elaborar las clasificaciones psicopatológicas no tienen por qué ser excluyentes se puede utilizar un sistema o el otro. Desde la psicología conductual se sugieren algunas opciones de clasificación ofreciendo criterios de conducta operativos, se presentó el sistema psicológico de clasificación Psycológical Response Classification System PRCS Adams, Se clasifican las conductas de los individuos en base a 6 sistemas de respuesta: motor, perceptivo, biológico, cognitivo, emocional y social. CIE: Clasificación internacional de las enfermedades. Es el sistema de clasificación y diagnóstico de las enfermedades oficial de la Organización Mundial de la Salud a partir de la publicación en 1948 de su sexta edición incluye un capítulo dedicado a la clasificación de los trastornos mentales. DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Es el sistema de clasificación y diagnóstico oficial de la American psiquiátrica Association. En 1952 se publica la primera edición de este manual, la última edición se publicó en 2013 desde la publicación de la tercera edición en 1980 se ha convertido en el manual de referencia a nivel mundial. Hitos en la clasificación de la conducta normal Alemania el primer autor representa la vertiente clínica y es un antecesor directo de kraepelin, define las alteraciones en términos de complejos sintomáticos en lugar de enfermedades. Freud conceptualiza definitivamente las neurosis como trastornos de origen no orgánico, establece dos grandes tipos de neurosis según él la ansiedad es experimentada o inferida. La ansiedad sentida incluyó las neurosis fóbicas, las neurosis de ansiedad. La ansiedad inferida las neurosis obsesivo-compulsivas y la histeria. Rosenhan y Seligman categorizan de forma similar a los postulados de Freud, las fobias, pánico, ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático en el grupo de la ansiedad observada y la histeria, trastorno somatomorfo y la disociación (trastorno disociativo) en el grupo de la ansiedad inferida, se asume que estos trastornos poseen como elemento central común la ansiedad, esta puede entenderse de 2 formas diferentes observada vs. no observada. Dimensión: Una dimensión psicológica es un continuo a lo largo del cual pueden atribuirse las puntuaciones, por ejemplo, el neuroticismo es un continuo pues un individuo puede puntuar más o menos en el mismo. La clasificación de un individuo como neurótico o no neurótico es algo arbitrario, ya que no existe una categoría real de neurótico. Nuevos intentos de clasificar la conducta anormal desde los avances de la propia psicología: Modelo tripartito sobre el afecto positivo, la ansiedad y la depresión, Clark y Watson Sistemas de clasificación Transdiagnósticos Reciente propuesta de clasificación dimensional de la conducta anormal llevada a cabo por el consorcio Hitop Taxometria: enfoque metodológico dirigido a identificar la naturaleza de las entidades objeto de clasificación o entidades diagnóstico, permite detectar la existencia de taxones y diferenciarlo de los fenómenos continuos. Naturaleza taxonómica la esquizotipia, la disociación, el consumo de sustancias, el autismo, el juego patológico, el riesgo de suicidio, paidofilia y la psicopatía. Trastornos alimentarios, depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad son de naturaleza no taxónica. Enfoques de clasificación categorial sistemas DSM y CIE Primeros intentos de clasificación de la conducta anormal La APA publicó en 1952 el primer manual de diagnóstico de los trastornos mentales DSM-1 hoy influido por la doctrina de Meyer, este autor rechazó el reduccionismo biológico de Griesinger y kraepelin, la influencia de Freud en el DSM-1 conceptos psicoanalíticos como mecanismos de defensa, neurosis o conflicto, en Europa predominó la idea de Meyer de que los trastornos mentales son reacciones de la personalidad a los factores sociales, se denominaron psicosis orgánicas, neurosis psicógenas y trastornos del carácter. La segunda edición DSM-2 1968 con el CIE 8 elevando a 10 los grupos de trastornos, su orientación gravita sobre el concepto de neurosis. En estos dos DSM carecían de una descripción de criterios formales que servirán para determinar los límites de cada trastorno incluyendo la ausencia de: -una definición de los síntomas y síndromes -una lista de los síntomas requeridos para efectuar el diagnóstico -unos criterios objetivos para evaluar los síntomas De DSM-3 1980 revolución en la clasificación de los trastornos mentales El DSM-3 significó el triunfo de kraepelin sobre Freud. La innovación importante fue la introducción del sistema de diagnóstico multiaxial, mediante 5 ejes, el sistema multiaxial puede mejorar la claridad conceptual en la descripción de los casos y facilitar la organización de la información clínica permitiendo elaborar un plan comprensivo más útil para el manejo de cada caso. Los 3 primeros ejes se refieren a los síndromes clínicos: Eje 1 -los síndromes clínicos Eje dos -los trastornos de personalidad y trastornos específicos del desarrollo Eje 3 -los trastornos somáticos o físicos Los ejes 4 y 5 introducidos con fines de investigación determinan la gravedad de los estresores psicológicos Eje 4, y el nivel de funcionamiento adaptativo del sujeto eje 5. Los ejes 2 y 3 son de naturaleza categorial y los ejes 4 y 5 forman una escala dimensional. En este manual fueron descritos por primera vez, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el autismo infantil, el trastorno de déficit de atención/hiperactividad y el trastorno de personalidad múltiple, la fuga, las amnesias psicógenas, el trastorno de ansiedad de separación y la fobia social. Trastorno mental: síndrome caracterizado por una perturbación clínicamente significativa en la cognición la regulación emocional o la conducta del individuo que refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen al funcionamiento mental. Una propiedad del DSM-3 es su carácter ateórico neutral, en cuanto a posibles causas de teorías etiologícas, lo cual ha facilitado su utilización por los clínicos de cualquier orientación y formación. DSM-4 y CIE-10 refinamiento del enfoque basado en síntomas. El DSM-4 incluye los códigos de la CIE 9 y CIE 10. Mejoró significativamente los criterios y la descripción de las diferentes categorías diagnosticas. El DSM-5 hacia un nuevo paradigma En 2013 se produce la publicación del DSM-5 Incluyó aspectos como la incorporación de los avances neurocientíficos en psicopatología y psiquiatría, la posibilidad de añadir criterios dimensionales a los trastornos y la necesidad de delimitar los trastornos según el ciclo vital, el género y las características culturales. El DSM-5 incluye 22 grupos generales de trastorno Los principales cambios afectan a múltiples aspectos de la clasificación de los trastornos mentales e incluyen: -cambios en la estructura organizativa de los trastornos mentales -cambios en los grupos de trastornos mentales -Cambios en categorías específicas de trastornos mentales Cambios en la estructura organizativa de los trastornos mentales, dimensiones y espectros. Se refiere a cambios conceptuales y organizativos generales por la inclusión de dimensiones y espectros, mediante la incorporación de medidas de síntomas transversales y gravedad clínica. Tabla 3.2 Grupos de trastornos mentales descritos en el DSM-5 y correspondencias con los grupos del DSM-IV y la CIE-10 página 79 Cambios en los grupos de trastornos Los trastornos mentales sobre la base de 22 grupos o clases generales de trastornos La fragmentación del grupo de los trastornos de ansiedad en 3 grupos (trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos relacionados con traumas a estresores) La división del grupo de trastornos del estado de ánimo en dos grupos (trastornos bipolares y trastornos relacionados, trastornos depresivos) La creación de 3 grupos (disfunciones sexuales, disforia de género y trastornos parafílicos). A partir del grupo genérico anterior de trastornos sexuales y de la identidad sexual. Cambios en categorías específicas de trastornos mentales Los nuevos tipos de trastornos mentales, el trastorno de síntomas somáticos sustituye principalmente a los trastornos de somatización y de dolor, el trastorno neurocognitivo leve, el trastorno de desregulación del ánimo disruptivo, el trastorno de atracones y el trastorno de ansiedad hacia la enfermedad. Supresión de los tipos clásicos de esquizofrenia, paranoide, desorganizada y catatónica El trastorno de Asperger o el síndrome de Rett, han quedado dentro de la categoría del trastorno del espectro del autismo, produciéndose muchas críticas por ello. Comentario sobre las aportaciones limitaciones y críticas relacionadas con el DSM. Los puntos más críticos del nuevo sistema han sido la expansión del sistema diagnóstico, creación de nuevos trastornos y la reducción de los umbrales en algunas categorías técnicas existentes, que podrían dar lugar a una inflación de diagnósticos creando falsas epidemias de trastornos mentales. La CIE 11 acercamiento al DSM-5 La CIE 11 clasifica los trastornos mentales en el grupo de trastornos mentales del comportamiento o del neurodesarrollo, estos trastornos son definidos como síndromes caracterizados por perturbaciones significativas cognitivas de la regulación emocional o conductuales en el individuo que reflejan una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen al funcionamiento mental o conductual. La CIE 11 clasifica 21 grupos generales de trastornos mentales en el capítulo 6 Diferencias con el DSM-5 Trastornos mentales o del comportamiento asociados al embarazo, al parto o al puerperio. Independencia de algunos grupos, catatonia, trastornos del control de impulsos y trastornos facticios. En el DSM-5 La catatonia se integra en el grupo del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Los trastornos del control de los impulsos internos del grupo de trastornos disruptivos del control de impulsos y de la conducta. Trastornos facticios dentro del grupo de trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados. El TEPT se mantiene en el grupo de trastornos asociados específicamente con el estrés en este grupo la CIE 11 incluye como novedad, el trastorno de estrés postraumático complejo y el trastorno de duelo prolongado. El TEPT complejo además de cumplir los criterios para el diagnóstico del TEPT se caracteriza por: -problemas graves y generalizados en la regulación del afecto -creencias persistentes sobre uno mismo como disminuido, abatido o inútil acompañado de sentimientos profundos y generalizados de vergüenza, culpa o fracasos, relacionados con el suceso traumático. -Dificultades persistentes para mantener relación y sentirse cerca de otras personas. Enfoques de clasificación dimensional: Hitop y RDoc Reconoció desde un manifiesto el propio DSM-4 de la insuficiencia del enfoque categorial y la necesidad de una aproximación más dimensional para la clasificación de los trastornos mentales. No se usó un sistema dimensional porque lo consideraba con limitaciones: -las descripciones dimensionales numéricas resultan menos familiares y claras que los nombres de las categorías de los trastornos mentales. -aún no existe acuerdo para la elección de las dimensiones óptimas que deben usarse para clasificar. Hitop: Hierarchical Taxonomy of psicopatología. Clasificación dimensional de la psicopatología desde un enfoque psicológico y empírico. Se basa en una estructura jerárquica con diversos niveles de generalización entre los que se incluyen espectro, subfactores, síndromes, trastornos, componentes y síntomas. Rdoc: Research domain criteria. Sistema de clasificación psiquiátrica basado en dimensiones sustentadas biológicamente. Incluye sistemas psicológicos y unidades de análisis biológicas. Enfoques psicológicos dimensionales el HiTop Enfoques dimensionales iniciales La organización dimensional de la conducta normal sobre la base de métodos cuantitativos. Eysenck basándose en las dimensiones de personalidad de neuroticismo y extraversión, diferencia entre diversos grupos de trastornos mentales, incluidos los grupos de neuróticos, distímico, histéricos, psicosomáticos y psicópatas. Este modelo de los 3 grandes neuroticismo, extraversión y psicoticismo fue seguido por el modelo de los 5 grandes que incluye neuroticismo, extraversión, apertura afabilidad y tesón. Los trastornos de la personalidad específicos que parecen derivarse de este modelo son los 6 trastornos siguientes antisocial, evitativo, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico. Un modelo dimensional basado en métodos cuantitativos que ha tenido cierta repercusión en el ámbito de la infancia y la adolescencia ha clasificado la psicopatología en síndromes interiorizados y síndrome exteriorizados. Los síndromes de problemas atencionales y de pensamiento en principio no se vinculan con ninguna de las dos grandes dimensiones Clark y Watson Clasificaron la ansiedad y la depresión en 3 subtipos básicos -Un síndrome de ansiedad caracterizado por presentar alto afecto negativo y elevada activación fisiológica -Un síndrome depresivo caracterizado por presentar alto afecto negativo y bajo afecto positivo -Un tipo mixto ansioso depresivo que ha utilizado por presentar las 3 características alto efecto negativo, bajo afecto positivo y elevada activación fisiológica. La combinación de alto afecto negativo y elevada activación autónoma se asociaba a los diferentes trastornos de ansiedad. Combinación de alto afecto negativo y bajo efecto positivo se vinculaba con los trastornos depresivos. La fobia social semejanza a la depresión se asocia también con el bajo afecto positivo Watson extendió el modelo enfatizando la estructura jerárquica y la necesidad de establecer una súper clase de trastornos emocionales por la elevada comorbilidad que suele darse entre los síntomas depresivos (tristeza, depresión) y los síntomas de ansiedad y miedo entre los pacientes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad o depresivo. Está súper clase debería estar constituida por las 3 subclases siguientes del trastorno: -la primera subclase incluía los trastornos que definen el factor de ansiedad sufrimiento, trastornos de distrés, depresión mayor, la distimia, el trastorno de ansiedad generalizada, todos contienen el componente no específico de afectividad negativa. -la segunda subclase consiste en los trastornos que definen el factor de miedo en los análisis estructurales incluye el trastorno de pánico, la agorofobia, la fobia social y la fobia específica. -otro subgrupo incluiría los trastornos bipolares (bipolar 1 bipolar 2 y ciclotimia) La clasificación HiTop 40 psicólogos coordinados por R. Kotov, Achenbach, Krueger, Clark, Watson, Widiger. El espectro de la afectividad negativa es relevante para los subfactores de distrés, miedo, manía, patología de conducta alimentaria y problemas sexuales. Añade un criterio de validación como la existencia de vulnerabilidad genética compartida, los factores de riesgo ambientales comunes, las anormalidades neurobiológicas, el curso de la enfermedad, el deterioro funcional y la eficacia del tratamiento para muchas formas de psicópatologia. El HiTop constituye sin duda un planteamiento actual ambicioso sobre clasificación dimensional de la psicopatología. Integración de diferentes enfoques empíricos derivadas del modelo tripartito del afecto de la ansiedad y la depresión, las propuestas sobre los síndromes interiorizados y exteriorizados y el moderno enfoque de clasificación de las dimensiones y trastornos de la personalidad. Un enfoque dimensional desde el modelo médico: Los RDoc Research domain criteria dirigido a transformar la actual estructura de clasificación psiquiátrica de los trastornos mentales en un sistema de base biológica. El proyecto está patrocinado por él NIMH Estados Unidos, con el propósito de desarrollar un sistema de clasificación dimensional de la psicopatología, fundamentado biológicamente y con fines dirigidos fundamentalmente a la investigación, el objetivo primordial por haber investigaciones que puedan validar dimensiones definidas mediante medidas neurobiológicas y conductuales. La dimensión horizontal incluye 7 unidades de análisis que se organizan desde el nivel más básico, hasta el menos básico incluye genes, moléculas, células, circuitos, fisiología conducta y auto informes. Los Rdoc se apoya en varios supuestos que configuran su filosofía y metodología: -enfatizan la aplicación de la ciencia básica de los sistemas cerebrales y la conducta para entender los trastornos mentales -adoptan una estructura claramente dimensional en línea con la evidencia de que la mayor parte de los circuitos cerebrales se distribuyen de forma continua. -Intentan otorgar de partida un peso similar a las diferentes unidades de análisis Los Rdoc aspectos positivos una alternativa seria a los sistemas clásicos de clasificación adoptar un enfoque dimensional de la psicopatología consistentes con los principios del transdiagnóstico y por pretender incorporar los avances de la neurociencia cognitiva. Nos proporcionaría una visión muy completa sobre el papel del cerebro en las dimensiones de la conducta humana. El transdiagnóstico: Un nuevo enfoque desde la psicología El transdiagnóstico constituye un nuevo enfoque de la psicopatología en la psicología clínica. Desde el punto de vista psicopatológico consiste en entender los trastornos mentales sobre la base de un rango de procesos cognitivos y conductuales, etiopatogenia, los causales y de mantenimiento de la mayor parte de los trastornos mentales o de grupos de trastornos mentales. El transdiagnóstico se basa en una conceptualización dimensional de la psicopatología, consiste más en una integración entre ambos enfoques dimensional y categorial, para entender y clasificar e integrar los diferentes síntomas y diagnósticos. Solo vamos a referirnos a las implicaciones transdiagnósticos sobre la clasificación de la psicopatología, sus implicaciones afectan a múltiples áreas de la psicopatología, incluye los procesos psicopatológicos, etiopatogenia. Barlow parten de la existencia de un espectro amplio basado en el Autismo o afecto negativo, es propuesto como dimensión latente de vulnerabilidad general hacia los trastornos emocionales. Los autores se apoyan también en los desarrollos dimensionales derivados del modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión. Subrayan cuatro constructos psicopatológicos transgénicos nucleares en los trastornos emocionales: -atención Autofocalizada. -la percepción de una controlabilidad e impredecibilidad -tendencias a la acción y conductas impulsadas por la emoción -evitación Emocional. Los dos primeros están implicados en las evoluciones negativas características en los pacientes con trastornos de ansiedad o depresión tales como las relacionadas con señales de peligro internas. Las conductas impulsadas por la emoción son respuestas que reducen la intensidad de las sensaciones que tenemos cuando estamos experimentando emociones demasiado intensas, puede ser adaptativo o desadaptativo. Categorización 5 dominios psicológicos amplios: -atención, memoria, razonamiento, pensamiento y conducta. Una característica importante del transdiagnóstico es que no presupone la ausencia de diagnóstico. El transdiagnóstico centrarse en un enfoque dimensional no rechaza la clasificación categorial. Tabla 3.5 página 90 Tabla 3.6 página 91