Tema 2. Descripción biomecánica de la escoliosis PDF

Tema 2 Descripción biomecánica de la escoliosis. MEIF I Carlos Sánchez Martínez Grado en fisioterapia Índice de contenidos 1. Consideraciones generales sobre la escoliosis.................................................. 1 1.1. Características...

Tema 2 Descripción biomecánica de la escoliosis. MEIF I Carlos Sánchez Martínez Grado en fisioterapia Índice de contenidos 1. Consideraciones generales sobre la escoliosis.................................................. 1 1.1. Características de las vértebras con escoliosis..................................................... 2 1.2. Sintomatología de la escoliosis............................................................................. 4 1.3. Claves en la formación de la escoliosis................................................................ 5 2. Etiología de la escoliosis.......................................................................................... 6 2.1. Escoliosis neuromuscular o neurológica............................................................... 6 2.2. Escoliosis congénitas........................................................................................... 6 2.3. Escoliosis antiálgicas............................................................................................ 6 2.4. Escoliosis adaptativas.......................................................................................... 7 2.5. Escoliosis visceral................................................................................................. 8 2.6. Escoliosis idiopática.............................................................................................. 9 2.7. Actitud escoliótica............................................................................................... 10 3. Patrones de escoliosis y análisis biomecánico.................................................... 12 3.1. Escoliosis de 3 curvas o 3C................................................................................ 14 3.2. Escoliosis de 3 curvas con cadera prominente o 3CC........................................ 15 3.3. Escoliosis de cuatro curvas o 4C........................................................................ 17 4. Referencias bibliográficas...................................................................................... 18 MEIF I “Era su espalda torcida la que enderezó su vida” Khun A. 1. Consideraciones generales sobre la escoliosis. La escoliosis es una deformidad tridimensional del raquis que presenta una curvatura en el plano frontal, una rotación vertebral en el plano transversal y, a veces, una desviación en el plano sagital, ya que puede venir acompañada de cifosis y lordosis. El término escoliosis proviene del griego “scolios”, cuyo significado es curvatura. Esta deformidad ya aparece descrita en la antigüedad por Hipócratos, pero no tenía ningún término específico asociado, de hecho, fue Galeno quién acuñó los términos de cifosis, lordosis y escoliosis, junto con otro tipo de deformidades como los genus. Actualmente, la definición de escoliosis ha cambiado, añadiendo la interpretación propia de las pruebas de diagnóstico utilizadas hoy en día. Se define escoliosis como una desviación lateral de la columna vertebral con un ángulo de Cobb de 10º o más, además de un componente de rotación de los cuerpos vertebrales. El ángulo de Cobb es una prueba radiográfica que permite el cálculo del ángulo de inclinación de la escoliosis. Este ángulo se forma por la intersección de dos líneas formadas por el borde superior y el borde inferior de ambas vértebras límite (vértebras más 1 MEIF I inclinadas). Justo en medio, encontramos la vértebra apical o ápex de la curva, vértebra que presenta la máxima rotación en el componente de la escoliosis (figura 1). Figura 1 Descripción del ángulo de Cobb en una columna con escoliosis. Vértebra límite superior Vértebra apical Vértebra límite inferior Ángulo de Cobb. Vértebra límite superior Vértebra límite inferior Vértebra límite inferior Vértebra límite superior Fuente: Adaptación de Souchard et al.1 1.1. Características de las vértebras con escoliosis. Las vértebras en una columna con escoliosis inclinan en el plano frontal y giran en el plano axial (con la apófisis espinosa hacia la concavidad), es decir, según los términos de biomecánica clásica, hablaríamos de una inclinación en un sentido y rotación hacia el lado opuesto, cumpliendo con lo establecido en las leyes de Fryette. El componente de inclinación y de rotación de las vértebras variará en función de la región en la que nos encontremos: normalmente, la región dorsal tiene un importante componente de inclinación, mientras que, la columna lumbar, presenta mayor componente de rotación (figura 2). 2 MEIF I Figura 2 Disposición de la columna dorsal y una vértebra torácica en escoliosis. Fuente: Adaptación de Sastre-Fernández2 A continuación, en la tabla 1, resumimos cada una de las características principales de una escoliosis siguiendo su lado cóncavo y convexo. Tabla 1 Características de las vértebras en escoliosis según su lado cóncavo o convexo. Lado cóncavo. Lado convexo. La vértebra desciende La vértebra asciende Disminuye la altura del hemicuerpo vertebral Aumenta la altura del hemicuerpo vertebral El disco se encuentra en descompresión Aumento del diámetro del agujero de Agujero de conjunción más estrecho conjunción Retracción de los músculos Las vértebras rotan, desplazan las apófisis El cuerpo vertebral se dirige hacia la espinosas y los pedículos hacia el lado convexidad cóncavo Fuente: Adaptación de Sastre-Fernández2 3 MEIF I En ocasiones, las escoliosis vendrán asociadas a un incremento o disminución de las curvas raquídeas (lordosis y cifosis). Este fenómeno es consecuencia del mantenimiento del equilibrio corporal. Las curvas fisiológicas permiten una mejor absorción de las fuerzas de la gravedad, es por ello por lo que, si la escoliosis es muy pronunciada, la gravedad no se reabsorbe fácilmente entre los diferentes segmentos corporales, por lo que, la columna, tendrá que incrementar su cifosis y lordosis para permitir una mejor estabilidad. Además, debido a la pérdida de altura consecuencia de la inclinación de los cuerpos vertebrales, el cuerpo intentará mantener el equilibrio de la línea de la gravedad e intentará por todos los medios que la mirada y la boca se mantengan en la vertical, generando compensaciones superiores en la cabeza y en la pelvis que permita mantener, genéricamente, el cuerpo en la línea de la referencia. 1.2. Sintomatología de la escoliosis. No se ha conseguido demostrar una relación directa entre la gravedad de la desviación y la intensidad o frecuencia de los dolores de espalda. Es interesante constatar que, siempre que los pacientes escolióticos sufren algún dolor, aumenta la predisposición a sentirlo en el vértice de la curva escoliótica. Los principales signos y síntomas de nuestros pacientes serán: Las curvas en el adulto difieren, principalmente, en que son más rígidas que las de los niños o los adolescentes; por otra parte, en los adultos, además de representar una preocupación de tipo estético, frecuentemente se asocian a dolor y síntomas neurológicos, ocasionados por una combinación de fatiga muscular, desequilibrio del tronco, artropatía o artrosis de las facetas y, en la mayoría de los casos, un proceso degenerativo discal, mientras que, en los niños o adolescentes, raramente manifiestan dolor y, la mayoría de las veces, son descubrimientos de los padres al observar las espaldas de sus hijos, pero no por observación directa del portador de la escoliosis. 4 MEIF I 1.3. Claves en la formación de la escoliosis. A pesar de las torsiones tridimensionales de la escoliosis y, cualquiera que sea la forma, la importancia y el número de curvas, la escoliosis continúa garantizando y respeta automáticamente el equilibrio del cuerpo (salvo en casos más graves de escoliosis neurológicas). Es por ello que, a excepción de las escoliosis antiálgicas, la escoliosis no constituye una lesión, es más bien, una deformación morfológica de carácter macroscópico que, a la larga, puede desencadenar restricciones o problemas articulares, neurológicos y/o cardiorrespiratorios. Si se consideran estas cuatro observaciones en su conjunto: torsión serpenteante, escalonada, macroscópica, tridimensional, indolora, que respeta la posición erguida y el equilibrio y coexiste con una aparente retracción de los músculos espinales, se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1. Primera clave. El raquis escoliótico mostrará problemas de los músculos posturales, que, por sí solos, son capaces de mantener este equilibrio en torsión. 2. Segunda clave. Cualquiera que sea la causa de la escoliosis, su instalación y su fijación están ligadas a una retracción asimétrica de los músculos posturales. 3. Tercera clave. La escoliosis es una deformidad de adaptación que responde a las reglas de los mecanismos automáticos de adaptación, respetando la estática corporal. 5 MEIF I 2. Etiología de la escoliosis. El origen de la escoliosis puede ser muy variado, destacando los siguientes orígenes principales. 2.1. Escoliosis neuromuscular o neurológica. La consecuencia de la deformidad en escoliosis es consecuencia de patologías neurológicas que cursan con una alteración del tono muscular y el control postural. Por lo general, podremos encontrarnos dos tipos: - Pacientes con hipotonía, es decir, con bajo tono muscular. Este tipo de pacientes, para poder mantener una sedestación estable, se suelen colocar en posición de inclinación de tronco. La repetición de estos patrones puede terminar generando una deformidad en escoliosis. - Pacientes con hipertonía o espasticidad. Este tipo de pacientes muestran un tono muscular asimétrico entre ambos hemicuerpos, lo que hace que, se provoque una escoliosis como consecuencia a que unos músculos del tronco inclinan y rotan el tórax de forma asimétrica. Este tipo de escoliosis suelen desarrollarse en sujetos con afectaciones tales como parálisis cerebral, distrofias musculares, síndrome de Down, acondroplasia, síndrome de Rett, síndrome de Jackobson, etc. 2.2. Escoliosis congénitas. Se manifiestan en niños pequeños o antes de la adolescencia, siendo resultado de asimetrías en el desarrollo de las vértebras, secundaria a anomalías congénitas como hemivértebras, fallas de segmentación… En su mayoría se requerirá tratamiento quirúrgico antes del fin del crecimiento, para evitar la progresión a curvas severas o la aparición de lesiones neurológicas. 2.3. Escoliosis antiálgicas. A menudo denominadas, de forma mal justificada como falsas escoliosis. Están provocadas por la organización de mecanismos automáticos de defensa en los que el objetivo es evitar el dolor. Normalmente son provocadas por dolor de origen lumbar o 6 MEIF I sacroilíaco, especialmente por compresiones de raíces nerviosas, desgaste de discos articulares… 2.4. Escoliosis adaptativas. Son escoliosis consecuencia de otro tipo de problemas musculoesqueléticos, normalmente por rotaciones de la pelvis, tortícolis congénita o la presencia de pierna corta. Realmente, para que se pueda provocar una escoliosis por una pierna corta, esta dismetría en miembros debe ser muy importante, ya que, de normal, el componente de dismetría suele ser compensado exclusivamente por los ilíacos y el sacro, generando una ligera torsión de L4 – L5. Cuando la dismetría es muy importante, entonces se compensará con segmentos superiores, cumpliendo la siguiente cadena lesional en patrón 4C (figura 3): - Ilíaco rotado hacia anterior en el lado de la pierna corta. - Pelvis inclinada hacia el lado de la pierna corta. - Valgo de calcáneo y de rodilla y en el lado de la pierna corta. - Inclinación de las vértebras lumbares en sentido opuesto a la pierna corta. - La región cervical y la cabeza inclina y rota hacia el lado de la pierna corta, como si estuviera mirándola. Figura 3 Compensaciones biomecánicas de una pierna corta. Nota. En la primera imagen, se observa una pierna corta donde la compensación ha sido asumida por el anillo pélvico y las vértebras lumbares L4-L5. Por el contrario, en la segunda imagen, se observan las compensaciones de la pierna corta, generando un patrón de escoliosis con inclinación en sentido contrario a la pierna corta. Fuente: Adaptación de DiGiovanna et al.3 7 MEIF I 2.5. Escoliosis visceral. Este tipo de escoliosis son consecuencia de algún tipo de patología o disfunción visceral mantenida durante un largo periodo de tiempo, donde, la curvatura de deformación tiene el objetivo de descomprimir o comprimir el órgano diana. Aunque el patrón de escoliosis puede ser completamente diferente en función de la patología, existen dos tipos muy frecuentes de encontrar en clínica (figura 4): Escoliosis primaria de origen hepático. En el caso de una hepatomegalia, se buscará aumentar el volumen de la celda hepática. Por ello, el cuerpo se coloca en una escoliosis dorsal baja, con concavidad izquierda, que eleva la cúpula diafragmática derecha y, de igual forma, se acompaña de una rotación hacia la derecha, lo que genera una gibosidad en el lado derecho, próximo al hígado. Escoliosis primaria de origen cardiaco. En el caso de una afectación cardiaca, como una pericarditis (típica de la patología infantil), se intenta enrollar el cuerpo hacia la cavidad cardiaca. De esta forma, se genera un descenso del hemitórax izquierdo, una elevación de la cúpula diafragmática izquierda, formando una escoliosis dorsal derecha con rotación de los cuerpos vertebrales hacia la derecha. Figura 4 Escoliosis de origen visceral. Nota. En la primera imagen, se observa una escoliosis de origen hepático, generando un incremento en el espacio de la celdilla hepática. Por el contrario, en las dos siguientes imágenes, se observa una escoliosis de origen cardiaco, donde el cuerpo se repliega hacia el pericardio para disminuir el espacio. Fuente: Adaptación de Busquet4 8 MEIF I 2.6. Escoliosis idiopática. Al contrario que el resto de escoliosis, donde la causa de la escoliosis está bien determinada, las escoliosis idiopáticas no tienen una causa aparente. Normalmente, es diagnosticada mediante la exclusión de las anteriores y se pueden dividir en tres tipos en función de la edad de aparición. a. Infantil (de 0 a 3 años). Predomina en el sexo masculino, con curva, frecuentemente, dorsal izquierda y, normalmente, asociada a una displasia de cadera en el 25% de los casos. La gran mayoría desaparecen espontáneamente y, las que no, avanzan a deformidades severas. b. Juvenil (de 4 a 9 años). Suelen ser detectadas en los reconocimientos escolares. Cuando se trata de una curva dorsal izquierda en varones, se suele decir que es una escoliosis infantil no detectada previamente. Si están por encima de 25º a esta edad, es necesario iniciar el tratamiento con corsé y sus correspondientes seguimientos. c. Adolescente (a partir de 10 años). Se suele valorar si son estructuradas o no, ya que, si están estructuradas, tendrán tendencia a avanzar, especialmente durante los brotes de crecimiento de la adolescencia. Si la curva está por debajo de 30º al final del crecimiento, es raro que progresen más. El sexo femenino se ve afectado por la escoliosis idiopática en una relación 4:1 con respecto al masculino y, si bien la frecuencia de aparición de curvas inferiores a 10º es la misma para ambos sexos, cuanto más acusada es la deformidad más obvia es la tendencia a afectar al sexo femenino (Weinstein, 1985). La causa de esta relación no está bien establecida, pero, autores como Ponseti, Nordwall y Dimeglio apuntan a factores hormonales durante el crecimiento. 9 MEIF I 2.7. Actitud escoliótica. La actitud escoliótica, a diferencia de la escoliosis, se trata de una actitud, es decir, una postura o tendencia de las vértebras a colocarse en inclinación, pero sin deformidad estructural como tal. La actitud escoliótica se caracteriza por una curvatura de la columna vertebral en inclinación de amplio rango, implicando muchos segmentos vertebrales y, por lo general, no presenta gibosidad, ya que no se suele acompañar de compensaciones en rotación de los cuerpos vertebrales. Normalmente, es secundaria a trastornos posturales, tales como pequeñas dismetrías de los miembros o simples tendencias posturales en sujetos asténicos, con poca actividad deportiva o que pasan gran cantidad de horas en sedestación. En otras ocasiones, pueden venir asociadas a patologías graves como infecciones discales, tumores óseos… Figura 5 Representación del test de Adams. Nota. En la primera imagen, se muestra un sujeto donde el test de Adams es positivo, manteniendo la gibosidad propia de una escoliosis, mientras que, en la segunda imagen, el test de Adams es negativo, la gibosidad desaparece durante la flexión anterior y, por tanto, se trata de una actitud escoliótica. Fuente: Adaptación de Weiss et al.5 La diferencia entre una escoliosis y una actitud escoliótica se establece, principalmente, en la exploración física, donde, si hay gibosidad, ésta desaparece en sedestación y en decúbito prono, además, no está presente en el test de Adams. El test de Adamas, permite diferenciar perfectamente entre lo que sería una escoliosis “verdadera” y las actitudes escolióticas. 10 MEIF I 11 MEIF I 3. Patrones de escoliosis y análisis biomecánico. La escoliosis idiopática, no es más que una torsión de la columna compensatoria y, aunque la terminología médica se centra en la localización de la giba, afecta a todo el cuerpo en general, provocando un desequilibrio en torsión. Si analizamos una columna vertebral bajo la deformidad de una escoliosis, encontramos que, por el propio componente biomecánico de ésta, hay segmentos rígidos, de menor movilidad, y segmentos más móviles o funcionales. Por lo general, la región torácica muestra menor capacidad de movimiento debido a las articulaciones costales y a su función principal: proteger los órganos internos como el corazón, el hígado y los pulmones. Esto hace que, la columna torácica sea rígida y, la escoliosis, se vea más acentuada en esta parte, ya que los cuerpos vertebrales tienden a fijarse y bloquearse más fácilmente. Justo al contrario que la región cervical y lumbar, que presentan mayor capacidad de movimiento y, por tanto, tienen cierta plasticidad y maleabilidad, pudiendo adaptarse en mayor medida que la región dorsal. Esto hace que la escoliosis pueda dividirse en dos partes: Componente estructural o Componente postural o rígido. compensatorio. - Formado por la región dorsal. - Formado por la columna lumbar - Impide el enderezamiento y cervical. completo de la columna - Es parcialmente reductible. vertebral. - Permite enderezar la compensación hasta los límites del componente estructural. Por lo general, será más fácil actuar sobre las compensaciones de la región cervical y lumbar frente a la propia rigidez de la columna torácica. Es por ello por lo que, para facilitar el análisis de la columna vertebral con postura escoliótica, Schröth divide la columna vertebral en tres partes principales: - Columna cervical: cintura escapular y cabeza. - Columna dorsal: parrilla costal (hasta la décima vértebra). - Columna lumbar: costillas flotantes, vértebras lumbares y pelvis. 12 MEIF I Conforme a la nomenclatura de Schröth, se debe establecer, en primer lugar, una diferencia entre las escoliosis de tres curvas y las de cuatro. En el caso de las de tres curvas, el bloque constituido por el cuello y los hombros, el del tronco y el de la zona lumbar y la pelvis, están retorcidos y desplazados de modo contrapuesto en los planos frontal, sagital y transversal. En el caso de las de cuatro curvas, el bloque constituido por la zona lumbar y la pelvis se subdivide en un bloque lumbar y otro pélvico, en el que la pelvis se considera que forma una desviación funcional adicional que sirve de base para elaborar unos principios específicos de corrección. Es a partir de esta clasificación como, Schröth, realiza un análisis de la escoliosis basado no solamente en la región dorsal, sino también, comprobando el estado de toda la columna, la pelvis y las costillas, avanzando en el diagnóstico de fisioterapia y, por consiguiente, estableciendo una clasificación mucho más específica en nuestro ámbito de trabajo. A continuación, pasaremos a hablar de los diferentes patrones y sus características principales (figura 6). Figura 6 Patrones de Schröth Nota. De izquierda a derecha vemos los diferentes patrones de escoliosis descritos por Schröth. El primer de todos, consiste en una columna sin deformación, seguida de una escoliosis 3C. La tercera imagen muestra una escoliosis con patrón 3CC, con curvaturas de mayor tamaño y, finalmente, la cuarta imagen, muestra una escoliosis 4C, con cuatro curvas compensadas por la separación del bloque lumbar de la pelvis, que compensará en sentido opuesto. Fuente: Adaptación de Weiss et al.5 13 MEIF I 3.1. Escoliosis de 3 curvas o 3C. La escoliosis 3C se trata de una escoliosis funcional de tres curvas cuya desviación se encuentra localizada, principalmente, en la región torácica (normalmente hacia el lado derecho). Suele aparecer una ligera compensación de la zona lumbar que, normalmente, nunca supera la línea media y que, además, la rotación es mínima, por lo que las apófisis espinosas casi no aparecen rotadas de forma compensatoria. Como la región dorsal y lumbar se encuentran más o menos equilibradas, no aparecen descompensaciones estáticas, la pelvis se encuentra estable y el peso se encuentra bien repartido en ambos miembros inferiores (figura 7). Radiológicamente, esta categoría correspondería a una escoliosis de una curva. Figura 7 Imagen de dos personas con patrón 3C Nota. Encontramos en la imagen dos personas con curva de escoliosis 3C de tamaño diverso. Ambas presentan una curva principal torácica y otra más pequeña y flexible curva lumbar compensatoria que no cruza la línea media. La pelvis se muestra estable en el apoyo en el suelo, sin ninguna cadera prominente. Fuente: Weiss et al.5 Cuando realizamos, en este patrón, el test de flexión anterior de tronco (o test de Adams), las curvaturas compensatorias de la región cervical y lumbar desaparecen en su totalidad, 14 MEIF I debido a su flexibilidad. De hecho, lo único que se observa es una pequeña giba localizada en la región dorsal. 3.2. Escoliosis de 3 curvas con cadera prominente o 3CC. En estos casos, nos encontramos una curva principal localizada en la región torácica con dos curvas compensatorias a nivel craneal y caudal. El bloque torácico mostrará un desplazamiento hacia el lado convexo y, una rotación de los cuerpos vertebrales, hacia el lado convexo, lo que provoca que las costillas, en ese mismo lado, sobresalgan demasiado, formando una giba prominente. La región cervical y lumbar realizan una inclinación y rotación hacia el lado contrario, es decir, se colocan justo al revés que la región torácica, lo que provoca una convexidad y posteriorización de sus espinosas en lado torácico cóncavo. Para poder mantener el equilibrio general del cuerpo, la columna vertebral incrementará su cifosis torácica y su lordosis lumbar, permitiendo una mejor absorción de la gravedad. La curvatura compensatoria lumbar puede ser muy marcada, lo que hace que el cuerpo esté desequilibrado y la pelvis deba compensar mediante una rotación asimétrica de sus ilíacos. Por lo general, aparecerá una rotación anterior del ilíaco del lado torácico convexo y, una rotación posterior, en el lado torácico cóncavo. Debido a esta rotación anterior del ilíaco, la pierna del lado torácico convexo cargará más peso del cuerpo. 15 MEIF I Si realizamos el test de flexión anterior, encontraremos que, la región dorsal aparece especialmente marcada y la gibosidad se mantiene, pero, el bloque lumbar y cervical corrigen levemente su desviación. Esto nos ayuda a poder diferenciar de escoliosis con mayor cantidad de curvas, donde la región lumbar mantendría su compensación y sería rígida debido a la importante deformación entre las regiones. En un ejemplo de una escoliosis torácica dextro – convexa (figura 8), el bloque torácico está rotado hacia la derecha y hacia posterior, con respecto al mismo, y el bloque lumbar – pélvico, el de hombros y cuello, están rotados hacia la izquierda y hacia posterior. Un aspecto muy llamativo de esta rotación es la presencia de lordosis lumbar marcada junto con una cifosis torácica y una lordosis cervical media. Figura 8 Imagen de una persona con escoliosis en patrón 3CC. Nota. Imagen en vista oblicua posterior. El perfil sagital de ambas mitades del tronco es claramente asimétrico. En la imagen de la izquierda, el lado torácico convexo presenta más bien, en el plano fisiológico, una cifosis torácica y una hiperlordosis lumbar. Por el contrario, en la imagen de la derecha, el lado torácico cóncavo está aplanado en la zona lumbar y, en el lado torácico, es más bien lordótico, pero en la parte torácica más elevada. La región de los hombros vuelve a mostrar la cifosis. Fuente: Weiss et al.5 16 MEIF I 3.3. Escoliosis de cuatro curvas o 4C. En las escoliosis 4C encontramos, al igual que en los casos anteriores, una curvatura rígida en la región dorsal, cuya compensación lumbar es muy importante. De hecho, tal es la importancia de la curvatura lumbar que, el bloque pélvico debe compensar por separado de la región lumbar. Es por ello que, en este patrón de escoliosis, aparecen cuatro cuñas separadas, ya que, el bloque anteriormente denominado como lumbo – pélvico, ahora debe ser separado. Si analizamos la pelvis en este patrón de escoliosis observamos una nueva torsión pélvica, donde, el ilíaco del lado torácico convexo rota en sentido posterior y, el ilíaco del lado torácico cóncavo, rota en sentido anterior. Además, la pelvis aparece desplaza hacia el lado torácico convexo. Esto provoca que, el peso del cuerpo recaiga sobre la pierna del lado torácico cóncavo, pero se observe una cadera sobresaliente en el lado torácico convexo, es decir, el trocánter mayor, parece más marcado en este lado torácico convexo. La cresta ilíaca del lado torácico convexo es, en estos casos, más alta que la del lado torácico cóncavo, aunque, en el test de flexión anterior del tronco, desaparece esta asimetría de la distribución de fuerzas, lo que permite observar el auténtico equilibrio pélvico en el plano horizontal del sacro. La posición irregular de la pelvis en la escoliosis de 4 curvas ejerce también una influencia sobre las conexiones de las articulaciones coxofemorales: la cadera del lado torácico cóncavo se encuentra en una relativa abducción, rotación externa y extensión, mientras que, la parte inferior de la pierna, de la rodilla para abajo, aparece más bien rotada hacia dentro. 17 MEIF I 4. Referencias bibliográficas 1. Souchard PE, Ollier M. Escoliosis: su tratamiento en fisioterapia y ortopedia. Madrid: Panamericana; 2002. 2. Sastre-Fernández S. Método de tratamiento de la escoliosis, cifosis y lordosis. Barcelona: Publicacions i Edicions Universitat de Barcelona; 2006. 3. DiGiovanna EL, Schiowitz S, Dowling DJ. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. 3ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 4. Busquet L. Las cadenas musculares. Tomo 2. Lordosis, cifosis, escoliosis y deformaciones torácicas. 6ª ed. Barcelona: Paidotribo; 2005. 5. Weiss HR, Rigo M. Fisioterapia para la escoliosis basada en el diagnóstico. Barcelona: Paidotribo; 2004. 6. Lehnert-Schröth C. Tratamiento funcional tridimensional de la escoliosis. Barcelona: Paidotribo; 2004. 7. Diefenbach E. Tratamiento de la escoliosis. Fisioterapia según el principio de Gocht-Gessener. Barcelona: Paidotribo; 2005. 8. Freres M, Mairlot MB. Maestros y claves de la postura. Barcelona: Paidotribo; 2000. 9. Dufour M, Pillu M. Biomecánica funcional. Miembros, cabeza, tronco. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018. 18