TEMA 17: ENFERMEDAD DE PARKINSON PDF

APUNTEX TEMA 17:ENFERMEDAD DE PARKINSON. ÍNDICE 1-Parkinsonismo:definición y clasificación.Patogenia. 2-Enfermedad de Parkinson: Epidemiología....

APUNTEX TEMA 17:ENFERMEDAD DE PARKINSON. ÍNDICE 1-Parkinsonismo:definición y clasificación.Patogenia. 2-Enfermedad de Parkinson: Epidemiología. Etiología. Fisiopatología. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico y neuroimagen. Tratamiento,fármacos y terapia avanzada. 1-PARKINSONISMO El parkinsonismo o síndrome rígido acinético,es un síndrome clínico caracterizado por bradicinesia,temblor,rigidez e inestabilidad postural;en mayor o menor medida. CLASIFICACIÓN Se establece la siguiente clasificación: 1. Primario:enfermedad de Parkinson (esporádica y familiar). 2. Secundarios (TEMA 18). 3. Parkinsonismos Plus (TEMA 18) (PSP, AMS, DCB, D Cuerpos de Lewy). 4. Enfermedades heredodegenerativas: − Neurodegeneración con acumulación de hierro. − Enfermedad de Huntington (variante de Westphal). − Parkinsonismo-distonía ligado a cromosoma X. − Neuroacantocitosis. − Enfermedad de Wilson. 1 APUNTEX PATOGENIA Los ganglios basales son centros integradores del movimiento,que componen el llamado clásicamente sistema extrapiramidal.La corteza,sistema piramidal,es la que manda órdenes que posteriormente se integrarán en estas zonas.Son: -El núcleo caudado y el putamen englobados por el neoestriado. -Globo pálido,externo e interno(GPe y GPi). -Sustancia negra,pars compacta y pars reticular(SNc y SNr).Lo que más se degenera en este caso. -Núcleo subtalámico. Fuera de estos tenemos al tálamo. Todo este sistema se encarga del mantenimiento de la postura y de la producción de movimientos espontáneos y automáticos. Las lesiones en el sistema extrapiramidal provocan: -Síndromes hipercinéticos:temblor,corea… -Trastornos hipocinéticos:parkinsonismos. -Inestabilidad postural. Nos tenemos que quedar con la idea de los núcleos no están aislados,existen una fluidificación de información. Con muchos saltos de información de una neurona a otra.En el parkinsonismo predominan los circuitos de inhibición. Entendiendo esto,el tratamiento vendría a estimular las vías que se encuentran inhibidas,con cirugía. 2-ENFERMEDAD DE PARKINSON GENERALIDADES Es la causa más frecuente de parkinsonismo(80-90%) y la segunda causa de enfermedad neurodegenerativa después del Alzheimer.Tiene una prevalencia del 0,3% que aumenta con la edad;4%>80 años.Incidencia de 15 casos/100000 habitantes al año. 2 APUNTEX Lo fundamental es conocer su sintomatología,pues el diagnóstico es clínico.Presenta una serie de síntomas cardinales motores y otros tantos no motores,los cuales pueden preceder en años al incio del Parkinson.Se necesitan degeneraciones de hasta el 70% de la sustancia negra para comenzar con sintomatología de tipo motor. Síntomas motores: -Temblor de reposo. -Rigidez. -Bradicinesia, -Inestabilidad postural,suele aparecer en fases avanzadas. IMP:el inicio de los síntomas es unilateral y simétrico. Síntomas no motores; -Anosmia,estreñimiento o trastornos del sueño en fase REM.Estos pueden preceder a los síntomas motores. -Depresión,deterioro cognitivo;en fases avanzadas. -Síntomas autonómicos de hipotensión ortostática o incontinencia urinaria,de forma tardía. El Parkinson habitualmente es esporádico,aunque existen formas asociadas a herencia familiar que se caracterizan por iniciar antes de los 45 años y tener antecedentes familiares. ANATOMÍA PATOLÓGICA Existen varios neurotransmisores implicados cuyo déficit va a provocar un trastorno u otro.En el Parkinson el principal neurotransmisor implicado es la DOPAMINA. -Déficit de dopamina:en las neuronas dopaminérgicas de la parte compacta de la sustancia negra,nos lleva a sintomatología de tipo motor(80% de degeneración). -Noradrenalina;neuronas noradrenérgicas del nucleus coerulus,trastornos del sueño en fase REM. -Acetilcolina:neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert,deterioro cognitivo. -Serotonina:neuronas serotoninérgicas del núcleo dorsal del rafe,depresión. 3 APUNTEX El deterioro tambien se produce a otros niveles: -Plexo entérico. -Motor dorsal del vago. -Hemisferios cerebrales. -Bulbo olfatorio. -Sistema nervioso autónomo. Lo fundamental aquí es que se produce un depósito de alfa-sinucleína en forma de cuerpos de Lewy en las neuronas y de neuritas de Lewy en los axones. Estos depósitos se pueden dar antes de que el paciente tenga sintomatología alguna y no sólo a nivel de ganglios basales. Estos hallazgos no son patognomónicos del Parkinson. El Parkinson lo tenemos que entender como una patología en la que la degeneración no es estática,sino incluso ascendente. Fijaos en esta imagen.Se le conocen como estadios Braak. Medulla oblongata es bulbo. Como vemos la degeneración no es estática sino que es ascendente,desde el sistema nervioso entérico hasta los ganglios basales y los hemisferios cerebrales. ETIOLOGÍA La mayoría de los casos son esporádicos(90%) y no se encuentra una causa clara: -Factores ambientales. -Envejecimiento. -Mutaciones multigénicas/epigenética. Existen factores ambientales que parecen relacionados con la enfermedad tanto negativamente como de forma positiva: 4 APUNTEX -Dicen que la cafeína o el tabaco son factores protectores,aunque esto es probable que sean sesgos.El aumento de ácido úrico también se postula como factor protector. -De forma negativa encontramos al manganeso,pesticidas,o al MPTP que es un residuo de la heroína. En un 5-10% de los casos podemos encontrar una causa etiológica genética.Los principales genes implicados son: -El gen de la Parkina,PARK2.Este gen codifica una ubiquitina que participa con la homeostasis mitocondrial.Se relaciona con el inicio temprano de la enfermedad.Es muy típica la distonía del pie en OFF matutina,que traducido a español es la distonía del pie al despertar. -El gen de la LRRK2,PARK8.Es la mutación más común que condiciona al inicio tardío de la enfermedad.LRRK2 es una enzima,que además se encuentra muy presente en la población vasca;de tal manera que se renombró como dardarina,pues dardara en Euskera es temblor,,que es el síntoma más prevalente. -Gen de la GBA,glucocerebrosidasa.Mutaciones en este gen,en portadores se relaciona con el desarrollo de enfermedad de Parkinson y con la demencia de cuerpos de Lewy.En homocigotos se desarrollará la enfermedad de Gaucher. -Otros genes:PARK1,DJ1,PRKN,PINK1. MANIFESTACIONES MOTORAS TEMBLOR Es el síntoma fundamental.Encontramos un temblor asimétrico y de reposo: -De unos 4-5Hz. -Apendicular de predominio distal,las manos por ejemplo.Ocurre con frecuencia durante la pronosupinación. -En las manos puede aumentar al caminar,lo que se conoce como pill Rolling. Se puede encontrar un temblor postural reemergente o incluso temblores de acción.Este síntoma responde menos a la estimulación dopaminérgica. 5 APUNTEX El diagnóstico diferencial lo debemos hacer fundamentalmente con el temblor esencial. La característica fundamental que los diferencia es la bilateralidad y simetría del temblor esencial desde el incio,frente a la asimetría del Parkinson. BRADICINESIA Es probablemente el síntoma más incapacitante.Diferentes manifestaciones,en diferentes niveles: -A nivel craneal,se produce una hipomimia facial con disminución del parpadeo.Con la hipomimia,hablamos de una persona que está ´´a-expresiva´´,su cara no refleja emociones. Otras manifestaciones:hipofonía,aprosodia(alteración de la voz),palilalia(repetición espontánea de sílabas,palabras),taquifemia(lenguaje rápido y difícil de entender). -Extremidades superiores,disminución del braceo al caminar,micrografía(letra pequeña),dificultad a la manipulación de objetos. -Extremidades inferiores,marcha Parkinsoniana(Al comienzo de la marcha el tronco está flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexión en el codo. Los pasos son muy cortos y rápidos, no llegan a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento de compensación se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez más rápido que puede llegar a conducir a la caída). En la exploración se manifiesta una disminución de amplitud de movimientos repetitivos como los taconeos rápidos o tocar con los dedos de los pies el suelo. -En el tronco,dificultad para levantarse de la silla o incluso voltearse en la cama. RIGIDEZ Es un aumento del tono que es constante a pesar de la velocidad(rigidez en tubería de plomo).Lo cual es importante para el diagnóstico diferencial con la rigidez con espasticidad en navaja de muelle. 6 APUNTEX La rigidez la encontramos apendicular o a nivel del tronco y asimétrica.La rigidez en rueda dentada también se da en esta enfermedad pero no siendo patognomónico. INESTABILIDAD POSTURAL Es de inicio tardío,en correlación con la rigidez axial y el deterioro cognitivo.Pierde los reflejos posturales y al más mínimo empujón pierde el equilibrio~test del empujón. Puede responder a estimulación colinérgica. Además es un paciente que se encuentra flexionado,que puede desaparecer al estar tumbado(camptocormia) o simplemente estar inclinado hacia un lado(síndrome de Pisa). Algunos pacientes experimentan el fenómeno de la congelación;no es más que un bloqueo motor,abren una puerta que tienen que pasar y se quedan ahí sin avanzar.Puede mejorar con pistas visuales o auditivas. EVOLUCIÓN DE LAS MANIFESTACIONES MOTORAS Estadios de HOEHN y YAHR,no estudiar. 0 - No hay signos de enfermedad. 1.0 - Enfermedad exclusivamente unilateral. 1.5 - Afectación unilateral y axial. 2.0 - Afectación bilateral sin alteración del equilibrio. 2.5 - Afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de retropulsión (Test del empujón). 3.0 - Afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente. 4.0 - Incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda. 5.0 - Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene ayuda. MANIFESTACIONES NO MOTORAS -Cambios conductuales:depresión(25-50% de prevalencia)y ansiedad(Locus Coeruleus). 7 APUNTEX -Deterioro cognitivo:si es leve puede ser indicio de inicio de enfermedad;en fases tardías el deterioro es de grado severo.Alcanza el 75-80% a los 10-20 años de evolución.La demencia asociada a enfermedad de Parkinson se caracteriza por alucinaciones visuales.El deterioro cognitivo en su mayoría subcortical y con rasgos frontales.Encontramos reflejos de liberación frontal en EF. -Síntomas sensitivos:dolor(axial o en raíz miembros /esclavina),acatisia/síndrome de piernas inquietas,hiposmia. -Alteraciones del sueño:insomnio,SAOS,trastornos de conducta del sueño REM(TCSREM). -Alteraciones autonómicas:estreñimiento,retención de orina,HipoTA ortostática,dermatitis seborreica,cambios en la sudoración. *Estos pacientes en fase REM no están quietos,se mueven e incluso cantan. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico: -Síntomas cardinales. -Temblor de reposo. -Evolución progresiva y de incio asimétrico. -Respuesta a levodopa. -Ausencia de signos que nos hagan pensar en otra enfermedad. Diagnóstico por neuroimagen -RM estructural o convencional para descartar otros parkinsonismos. -Neurosonología:se utiliza la ecografía transcraneal a través de la ventana transtemporal;lLa SN hiperecogénica (SN+) consiste en un aumento del área ecogénica de la misma.Tiene sensibilidad 88-90% y especificidad 84-93% para el diagnóstico de EP.Es una técnica compleja y con especificaciones técnicas complicadas.En Parkinsonismos plus la frecuencia de hiperecogenicidad es menor (AMS 20 %, PSP 30- 39 %).Dx de la EP con el temblor esencial, el parkinsonismo vascular y los parkinsonismos plus. -SPECT con 123I-ioflupano o DaTSCAN:sensibilidad 90% para diferenciar entre EP y controles sanos.Permite diferenciar la EP del temblor esencial y del parkinsonismo farmacológico.Menor actividad del radioligando en el putamen posterior a menudo de forma asimétrica. -PET con 18FDG:útil para diferenciar EP con otros parkinsonismos. -Gammagrafía cardiaca con 123I-metayodobencilguanidina (123I-MIBG)útil para diferenciar EP de AMS. *AMS es la atrofia multisistémica.Esto es una tabla de diagnóstico que no hay que estudiarse. 8 APUNTEX TRATAMIENTO -Fármacos:levodopa, así como otros fármacos que evitan su metabolismo, facilitan su liberación,disminuyen su recaptación o actúan en sus receptores. -Cirugía ablativa:talamotomía,palidotomía. -Estimulación cerebral profunda:estimulación talámica,estimulación del pálido,estimulación subtalámica. -Ultrasonidos. *La cirugía ablativa tiene poca importancia ahora.Se prefiere la estimulación profunda porque esencialmente te aporta lo mismo. FÁRMACOS PARA LAS MANIFESTACIONES MOTORAS Levodopa: -FÁRMACO PRECURSOR DE DOPAMINA. -Mejor en combinación con inhibidores de la de Dopa Decarboxilasa periférica (Carbidopa o Benserazida). -Mientras es efectivo(fase LUNA DE MIEL).Posteriormente puede dar fluctuaciones motoras y discinesias (>75% 5 años de comienzo). Agonistas dopaminérgicos NO ERGOTÍNICOS. Receptores D2. -Pramipexol y Ropinirol (oral). -Rotigotina (transdérmico). -Apomorfina (SC):intermitente o infusión subcutánea continua. Inhibidores de la Catecol-o-metiltransferasa(COMT):Entacapona(Stalevo (+LD)) y Opicapona (oral). Inhibidores de la Monoaminooxidasa B(MAOB): -Rasagilina:se decía que tenía efecto protector pero se ha visto que no es así. -Safinamida: también inhibe los canales Na/K y de glutamato. FARMACOS PARA LAS MANIFESTACIONES MOTORAS NO DOPAMINÉRGICOS Amantadina: es un antagonista de los r-NMDA (que son un ?po de receptores de glutamato) y además presenta acción anticolinérgica.SU USO PRINCIPAL ES FRENTE A DISCINESIAS(exceso de movimientos relacionados fundamentalmente con el tiempo al tratamiento con Levodopa) Ancolinérgicos: -Trihexifenidilo:TEMBLOR paciente joven.CUIDADO: En fase avanzada produce deterioro cognitivo y hay que tener cuidado,por eso no se utilizan en pacientes mayores. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: -Dieta rica en proteínas: importante para potenciar la absorción de la Levodopa. -Actividad/ejercicio físico: los movimientos aprendidos automatizados que se encuentran en el cerebelo,suelen mantenerse intactos (el cerebelo no degenera), de hecho, él *tiene pacientes con una marcha muy pobre pero que montan perfectamente en bicicleta. -Tai-chi y tango: cualquier entrenamiento físico que incluya movimientos coordinados. 9 APUNTEX TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: Existe un debate actual entre ESTRATEGIA AHORRADORA DE LEVODOPA VS LEVODOPA DE INICIO: Se ha demostrado que no existe relación entre el momento en el que iniciar tratamiento con levodopa y el inicio de la discinesia. Los pacientes van a empeorar de la misma manera, no por ahorrar la levodopa, el desarrollo sintomatológico va a ser diferente. Sí está demostrado que dosis altas de levodopa adelantan la discinesia. Si no se inicia levodopa, se recomienda inicio con IMAO-B o AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS. Sin embargo, el profesor es partidario de siempre que se produzca alteración de la calidad de vida, debe ponerse levodopa. Los otros fármacos son controvertidos. EXAMEN. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON LEVODOPA EXAMEN -RESPUESTA INADECUADA A LEVODOPA DESDE EL INICIO. NO CUMPLE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EPà INDICIO DE POSIBLE PARKINSONISMO ATÍPICO/PLUS (TEMA 18). -ALUCINACIONES VISUALES: MÁS FRECUENTES CON AGONISTAS, IMAO-B Y ICOMP.Menos frecuentes con levodopa. -TRASTORNO DEL CONTROL DE IMPULSOS.IMPORTANTE.Más frecuente con agonistas. o Hipersexualidad. o Ludopatía. o Compras compulsivas. o Coleccionismo patológico. Anécdotas: paciente de 70 años al que la mujer tenía que pagarle las putas porque estaba harta de que fuera detrás de ella, y otro paciente que ya había comprado dos coches en china por internet y los acumulaba en un garaje,de Barcelona y el pana se gastaba más en el garaje que en los coches.Cine del bueno. -Vaciamiento gástrico lento,en algunos casos se produce verdadera gastroparesia:se administra Domperidona. -Edemas MMII:pueden ocurrir tanto con levodopa como agonistas dopaminérgicos. -Alteraciones visuales: diplopía, cambio percepción de colores (levodopa). COMPLICACIONES A LARGO PLAZO DE TRATAMIENTO CON LEVODOPA - FLUCTUACIONES MOTORAS 10 APUNTEX En la primera fase de la enfermedad,la respuesta al tratamiento es adecuada. o ON-OFF:conforme avanza la enfermedad, las fluctuaciones en diente de sierra de la producción dopaminérgica, sobre un núcleo dañado, producen momentos en los que la absorción es insuficiente a la necesaria, y otros en los que es mayor de la requerida, provocando horas de bienestar y horas sin efecto de la medicación. o Wearing-off: el efecto de la levodopa no es suficiente mantenido en el ?empo y antes de pautar la siguiente dosis, nos quedamos en off. o Dalay-ON: es un efecto retrasado tras la toma de la pastilla de aproximadamente 2 horas. o Fallo de dosis – AUSENCIA DE EFECTO DIRECTO o ON subóptimo: nunca se obtiene un ON de óptima calidad(Solo se obtiene aproximadamente un 50% del efecto del fármaco en cada toma) -DISCINESIAS:Exceso de movimiento de aspecto coreiforme->SEMINARIO DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO. o Discinesias pico de dosis ON. o Discinesias bifásicas ON-OFF con marchas bizarras. o Discinesia de fin de dosis (OFF). TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LAS MANIFESTACIONES NO MOTORAS NO APRENDER. CADA MANIFESTACIÓN SE TRATA DE UNA FORMA,con fármacos diferentes a levodopa: -Demencia:Rivastigmina.Antipsicóticos:Clozapina,Quetiapina. -Depresión: ISRS. -Trastornos del sueño: o Trastorno del comportamiento del sueño REM: Clonazepam. -Síndrome de piernas inquietas:Agonistas dopaminérgicos,Levodopa,Pregabalina. -Trastornos autonómicos: o Hipotensión ortostática:Fludrocortisona(mineralocorticoide),Droxidopa. o Sialorrea: glicopirrolato, toxina botulínica. - Estreñimiento: Dieta rica en fibra, laxantes. TRATAMIENTO EP AVANZADO Se considera EP avanzada cuando existen FLUCTUACIONES Y DISCINESIAS predominantes en el día a pesar de tratamiento farmacológico óptimo ORAL. SOLUCIÓN:Tratamientos basados en INFUSIÓN- ESTIMULACIÓN CONTINUA. Recibimos medicación a una dosis constante durante todo el día: -Bombas sc: Apomorfina o Duodopa (NEW). -Bomba intraduodenal: Duodopa *La duodopa es similar a la levodopa, pero liberada en duodeno (DUOdopa) y administrada de forma sc y aporta mejores resultados que la apomorfina, que no deja de ser un agonista dopaminérgico. 11 APUNTEX -Qx:ECP: estimulación cerebral profunda, mediante electrodos. Subtalámica (más frecuente), palidal (discinesias),tálamo-Vim núcleo ventral interno medial (para el tratamiento del temblor) -HIFU:High intensity focused ultrasound. Diana tálamo Vim –TEMBLOR. No ha demostrado eficacia en otro ?po de síntomas actualmente, aunque promete en el futuro. 12