Tema 1 Aplicaciones actuales de la nutrición médica y prevención de la malnutrición PDF

Tema 1 Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo Tema 1. Aplicaciones actuales de la nutrición médica y prevención de la malnutrición Índice Esquema Ideas clave 1.1. Introducción y objetivos 1.2. Conceptos básicos 1.3. Nutrición clínica y otros conceptos 1.4. Diagnóstico de la desnutrición 1.5. Prevención de la desnutrición relacionada con la enfermedad 1.6. Referencias bibliográficas A fondo El papel del músculo esquelético en la desnutrición relacionada con la enfermedad Criterios GLIM para el diagnóstico de la desnutrición relacionada con la enfermedad Alianza Más Nutridos Test Esquema Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 3 Tema 1. Esquema © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 1.1. Introducción y objetivos Las ciencias de la alimentación y la nutrición tuvieron su desarrollo a lo largo de las últimas décadas del siglo XIX y de la primera mitad del siglo XX (Tabla 1), por lo que podría asegurarse que es entonces cuando se produjo la incorporación de la nutrición al entorno clínico. En concreto, fue con la institucionalización de la pediatría como especialidad médica, en el siglo XIX, cuando se comenzaron a tener en cuenta las características del metabolismo material y energético y el análisis cuantitativo y cualitativo de la relación entre la ingesta y la excreta derivado de dos situaciones: los trastornos nutritivos del lactante y los niños prematuros (estos a partir de 1945, cuando comenzaron las unidades de neonatología). A partir de ahí, en la primera mitad del siglo XX, se desarrollaron la antropometría y las fórmulas infantiles, tanto para vía oral como enteral, lo que da lugar a la nutrición clínica como especialidad. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 4 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Tabla 1. Principales hitos de la Nutrición Clínica. Fuente: adaptada de. Igualmente, de forma paralela, desde el área de la cirugía aparecían trabajos sobre el abordaje del paciente quirúrgico en cuanto a sus cuidados y necesidades metabólicas. Desde entonces, la nutrición clínica ha ido pasando por etapas claramente deﬁnidas de investigación e innovación. Empezó con las etapas de la medicina química y biológica, pasó por la experimental y llegó hasta nuestros días con la Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 5 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave nutrigenómica como objetivo principal. Por tanto, en la era de la medicina moderna, el claro propósito es la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, además de impedir una muerte prematura y conseguir el alivio del sufrimiento con la máxima atención y calidad posible. Aunque esas premisas han ido alcanzándose gracias a los avances tecnológicos y el desarrollo de nuevos recursos en las diferentes disciplinas médicas (por ejemplo, con diagnósticos más precoces y técnicas menos invasivas), muchas veces se olvidan los aspectos más básicos del funcionamiento del organismo humano, es decir, la provisión de la suﬁciente energía y otras sustancias necesarias para que se mantenga el estado óptimo de salud. De hecho, aunque la relación entre la desnutrición y la enfermedad se conoce desde hace siglos, no fue hasta hace muy poco que se le ha prestado la importancia que merece. En la actualidad, aún existen profesionales sanitarios y gestores sociosanitarios que entienden la malnutrición como una consecuencia inevitable de la enfermedad o de otras situaciones (pobreza o población de riesgo, por ejemplo), quizás por escasa formación recibida en esta área del conocimiento. Por ello, es importante conocer, en primer lugar, los conceptos nutricionales que permiten establecer las bases de tal disciplina. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 6 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave En este sentido, en este tema se plantean los siguientes objetivos: ▸ Conocer los diferentes conceptos sobre la alimentación y nutrición. ▸ Aprender sobre los trastornos nutricionales y otras condiciones relacionadas con la nutrición. ▸ Comprender el diagnóstico de la desnutrición. ▸ Conocer las políticas actuales sobre la prevención de la desnutrición relacionada con la enfermedad. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 7 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 1.2. Conceptos básicos La nutrición se deﬁne como un conjunto de procesos en los cuales ingerimos, absorbemos y transformamos las sustancias que recibimos de los alimentos , con el objetivo de: ▸ Conseguir energía para el correcto funcionamiento de las actividades. ▸ Aportar las sustancias necesarias para la formación, crecimiento y reparación de las estructuras del organismo, así como para su reproducción. ▸ Suministrar las sustancias necesarias para la regulación de todos los procesos metabólicos que ocurren en el cuerpo. ▸ Disminuir el riesgo de algunas enfermedades. Por otro lado, la alimentación es el proceso por el cual cogemos sustancias contenidas en los alimentos, mientras que el alimento es aquel producto que, una vez consumido, aporta las sustancias necesarias para la nutrición. Las sustancias que componen los alimentos y que son las encargadas de realizar las tareas anteriormente mencionadas se conocen como nutrientes. Existen nutrientes que pueden ser fabricados por nuestro organismo, pero también hay otros que no pueden ser sintetizados y deben ser aportados de forma externa a través de los alimentos, lo que se conoce como nutriente esencial. Los nutrientes esenciales son aquellos que, si no se consumen en cantidad y calidad suﬁciente, pueden dar lugar a enfermedades por su deﬁciencia y que únicamente se tratarán cuando se consuma de nuevo el nutriente implicado. En la Figura 1 se muestran las formas de clasiﬁcar a los nutrientes en base a la función y su presencia en los alimentos. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 8 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Figura 1. Clasificación de los nutrientes. Fuente: elaboración propia. Por otro lado, la dieta se deﬁne como el conjunto de alimentos que consumimos habitualmente, mientras que la dietética es la ciencia que estudia la dieta. Es fundamental conocer cada concepto para saber interpretar y aplicar los conocimientos científicos en la presencia de salud y de enfermedad. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 9 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Dicho esto, para mantener un estado óptimo de salud, desde un punto de vista nutricional, se deben ingerir aproximadamente cincuenta nutrientes diferentes. Junto con la energía proveniente de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, unos veinte minerales, trece vitaminas, ocho aminoácidos esenciales y dos ácidos grasos esenciales deben ser ingeridos para que la dieta sea correcta. Sin embargo, es necesario administrarlos en las cantidades adecuadas para que puedan cubrir las necesidades y mantener un correcto estado de salud. En este sentido, una alimentación saludable es aquella que proporciona todos los nutrientes en la cantidad y calidad adecuada para llevar a cabo, de manera satisfactoria, las diferentes funciones del organismo, en cada etapa de la vida y que, además, ayudará a prevenir o reducir el riesgo de enfermar [6-7]. Actualmente, no hay un modelo único de alimentación saludable, ya que cada individuo presenta unas necesidades diferentes y especíﬁcas en las que, además, se juntan las preferencias de alimentación con las características culturales. Sin embargo, modelos alimentarios, como la dieta mediterránea, la dieta japonesa o la vegetariana, se han sugerido como buenos patrones de alimentación saludable. No obstante, para llevar una alimentación óptima, se deben seguir unas características concretas: Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 10 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Figura 2. Características de una alimentación saludable. Fuente: elaboración propia. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 11 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 1.3. Nutrición clínica y otros conceptos La nutrición clínica no es más que la aplicación de la ciencia de la nutrición y de la alimentación llevada al campo de la medicina. Se deﬁne como el conjunto de conocimientos nutricionales aplicados a los estados de enfermedad para producir un beneficio en la situación clínica del paciente. En este sentido, la nutrición clínica se encarga de diagnosticar y tratar los trastornos nutricionales y otras condiciones relacionadas con la nutrición. Figura 3. Visión general de los trastornos de la nutrición y otras condiciones relacionadas con la nutrición. Fuente: elaboración propia. Malnutrición/desnutrición La desnutrición es deﬁnida como una situación resultante de la falta de ingesta de alimentos, de la falta de absorción de nutrientes o del aumento de las necesidades. Esta situación va a dar lugar a una alteración en los procesos metabólicos normales del organismo y en la composición corporal, principalmente una disminución de la masa libre de grasa y de la masa celular, que va a conducir a una disminución de la función física y mental. Esto lleva a un deterioro clínico de la situación y puede llegar incluso a provocar la muerte del sujeto. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 12 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave La desnutrición puede resultar de la inanición, de la enfermedad o del envejecimiento avanzado, solos o en combinación. Actualmente, los términos malnutrición y desnutrición se utilizan como sinónimos, aunque el segundo es la forma más empleada y se deja únicamente malnutrición para estados de desnutrición sin enfermedad. Tras esa primera deﬁnición, han ido surgiendo diferentes clasiﬁcaciones de desnutrición basadas en la etiología (Figura 4). Reconocer cada una es crucial para la comprensión de las complicaciones relacionadas y para la planiﬁcación del tratamiento. Figura 4. Clasificación de la malnutrición / desnutrición según su etiología. Fuente: elaboración propia. Desnutrición relacionada con la enfermedad con inflamación Es un tipo de desnutrición muy especíﬁca causada por la respuesta que da el organismo ante un estado inﬂamatorio en situación de enfermedad, una respuesta principalmente catabólica. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 13 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Concretamente, se activa una cascada de citoquinas inﬂamatorias que produce, de manera sistémica, una alteración en el metabolismo de las proteínas (alteración en el recambio de proteínas, un agotamiento de la proteína muscular con pérdida de masa muscular y un aumento en la producción de proteínas de fase aguda), una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, que provoca una resistencia a la insulina y una intolerancia a la glucosa, y una alteración en el metabolismo de los lípidos, que da lugar a un aumento en su capacidad de oxidación. Igualmente, la inactividad o reposo aceleran el proceso de pérdida muscular durante el estado de inflamación. Actualmente, la mayor parte de la población presenta sobrepeso/obesidad y, cuando surge este tipo de desnutrición, ese exceso de masa grasa, especialmente cuando es obesidad central, que inﬁltra la masa muscular, se asocia con una respuesta inflamatoria aguda que contribuirá a un estado de desnutrición más severo por agotar antes las reservas proteicas. Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica con inflamación Este tipo de desnutrición es denominado también caquexia, ya que, aunque la caquexia se relaciona con etapas terminales, no necesariamente es así, y pasa por varias etapas hasta llegar a la terminal (precaquexia, caquexia y caquexia refractaria). La caquexia se deﬁne como un síndrome multifactorial caracterizado por un balance proteico y energético negativo y por un metabolismo anormal (catabolismo e inﬂamación), en conjunto con una disminución de la masa y calidad muscular, un deterioro funcional y un deterioro psicosocial. En este estado, al ser crónico, la inﬂamación sistémica suele ser más leve que en el caso anterior, con concentraciones séricas de PCR inferior a 40 mg/dL, aunque pueden producirse brotes inflamatorios durante exacerbaciones de la enfermedad. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 14 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave La más conocida es la caquexia tumoral, pero también podemos encontrar caquexia cardiaca en pacientes con insuﬁciencia cardiaca crónica o con EPOC severo, etc.. Desnutrición relacionada con la enfermedad sin inflamación Es una forma de desnutrición provocada por una enfermedad en la que la inﬂamación no se encuentra entre los mecanismos etiológicos. Por ejemplo, cuando hay alguna enfermedad neurodegenerativa, un accidente cerebrovascular, condiciones psiquiátricas, trastornos intestinales, etc. El envejecimiento podría incluirse en este grupo, ya que produce un estado de anorexia denominada anorexia por envejecimiento. Desnutrición sin enfermedad El hambre y los problemas socioeconómicos o psicológicos, donde hay privación de alimentos, incluida su calidad, son las principales causas de este tipo de desnutrición, la cual se caracteriza por pérdida de grasa subcutánea e índices de masa corporal muy bajos. Sarcopenia y fragilidad La sarcopenia es un síndrome caracterizado por la pérdida de la cantidad de masa muscular en concomitancia con la reducción de la funcionalidad del músculo esquelético. Aunque siempre se ha relacionado con el proceso de envejecimiento, lo que se denomina sarcopenia primaria también puede ser el resultado de los mecanismos derivados de la desnutrición relacionada con la enfermedad, de la inactividad física o de la deﬁciencia en la ingesta de nutrientes esenciales para el músculo (sarcopenia secundaria). Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 15 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Para diagnosticar sarcopenia es necesario, por una parte, cuantiﬁcar la masa muscular con técnicas validadas, como absorciometría dual de rayos X (DXA), tomografía computorizada (TC) o impedancia bioeléctrica (BIA), y apoyarse con técnicas antropométricas (pliegues y circunferencias) [17-18], y, por otra parte, evaluar la calidad muscular con la fuerza prensora de la mano medida con un dinamómetro. La Tabla 2 muestra los puntos de corte establecidos para el diagnóstico de sarcopenia. Tabla 2. Diagnóstico de la sarcopenia. Fuente: adaptada de. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 16 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Por otro lado, la fragilidad es un concepto emergente que aún está en discusión por los expertos. Se entiende como un estado de vulnerabilidad y falta de resiliencia, con una capacidad limitada de los sistemas y órganos principales del organismo. En este sentido, se concibe que la fragilidad produce una disminución en la capacidad para soportar el estrés, una enfermedad o un trauma y, por tanto, es un factor importante en la dependencia y la discapacidad. La fragilidad está relacionada con la nutrición por su asociación con la anorexia por envejecimiento, con alteraciones en el equilibrio hormonal y de neurotransmisores que afectan al hambre y saciedad, con la pérdida de peso, con problemas socioeconómicos, con la soledad, con la depresión, etc. Aunque no hay criterios bien establecidos para su diagnóstico, se ha declarado que la existencia de pérdida de peso, la fatiga, la actividad física escasa, la reducción en la velocidad de la marcha y la debilidad podrían ser utilizados para su diagnóstico. En la Tabla 3 se muestran los puntos de corte de dos de los test más utilizados y validados para diagnosticar fragilidad, el test de la velocidad de la marcha y el test timed up and go [22-23]. Tabla 3. Diagnóstico de fragilidad a partir de test. Fuente: adaptado de Savva et al., 2013, y de Inzitari et al., 2017. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 17 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Así mismo, la escala short portable performance battery (SPPB) es la más utilizada para medir la función física porque engloba tres pruebas estandarizadas y puntuadas (velocidad de la marcha, test de la silla y equilibro en tres posiciones). El músculo esquelético desempeña un rol que, a menudo, pasa desapercibido en el abordaje de la desnutrición relacionada con la enfermedad. Revisa la sección A fondo para profundizar sobre esta cuestión. Sobrepeso y obesidad Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sobrepeso y la obesidad se deﬁnen como una situación en la que existe una acumulación excesiva de grasa en el organismo. Además, se ha declarado enfermedad crónica con consecuencias muy negativas para la salud, desde provocar otras enfermedades, como cardiovasculares, diabetes y cáncer, hasta aumentar la mortalidad. Constituye un gran problema de salud pública, ya que las tasas se han triplicado en todo el mundo, tanto en adultos como en niños y adolescentes. Durante años se ha utilizado el Índice de masa corporal (IMC) como método de diagnóstico, que establece el sobrepeso a partir de 25 kg/m2 y la obesidad a partir de 30 kg/m2 (Tabla 4). No obstante, la clasiﬁcación según el IMC debe ajustarse a la raza u origen étnico; por ejemplo, la población asiática tendrá puntos de corte más bajos. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 18 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Tabla 4. Clasificación del sobrepeso y obesidad en función del IMC. Fuente: elaboración propia. Sin embargo, con el desarrollo tecnológico actual, el IMC queda relegado y el diagnóstico debe proceder de la medición de la composición corporal a través de DXA, TC o BIA, para estimar el porcentaje de grasa corporal (Tabla 5) [26-27]. Tabla 5. Valores del porcentaje de grasa corporal. Fuente: elaboración propia. Por otra parte, gracias al uso de las nuevas técnicas de composición corporal, se ha podido comprobar que las personas con sobrepeso/obesidad también pueden padecer desnutrición en contexto de una enfermedad o por dietas inadecuadas, lo que ha demostrado que son dos situaciones nutricionales que pueden coexistir. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 19 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Derivado de ello, han surgido nuevas situaciones clínicas para tener en cuenta, como la obesidad sarcopénica. Esta se deﬁne como un exceso de grasa corporal en combinación con una escasa masa muscular y con poca funcionalidad, debido a un catabolismo muscular inducido por enfermedad (inﬂamación) y/o inactividad física, que además se encuentra infiltrada por contenido graso. No obstante, aún no existen criterios de diagnóstico comunes para esta situación clínica más allá de diagnosticar obesidad y sarcopenia por separado. Anomalías de micronutrientes Engloba tanto el déﬁcit como el exceso de una o más vitaminas, minerales u oligoelementos. Pueden proceder de dietas inadecuadas, de trastornos en la absorción, de aumento de las pérdidas o requerimientos e incluso de la interacción con medicamentos. La especialidad de nutrición clínica evalúa el estado de los micronutrientes, ya que las deficiencias especificas se asocian a la desnutrición con mucha frecuencia. Para su diagnóstico se suelen utilizar pruebas de laboratorio, aunque para algunos micronutrientes la detección sea compleja y, para otros, las concentraciones medidas no necesariamente reflejen un estado real. De hecho, no son pruebas comúnmente utilizadas en la práctica clínica más allá de perﬁles generales, salvo que haya una preocupación aguda especíﬁca, como una enfermedad determinada, una desnutrición prolongada o el uso de suplementos específicos. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 20 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Síndrome de realimentación El síndrome de realimentación es una respuesta metabólica en pacientes muy desnutridos cuando la alimentación (oral, enteral o parenteral) se inicia de forma rápida y/o agresiva después de un período de nutrición inadecuado (inanición, ayunos, etc.). Se caracteriza por la disminución de uno o más iones, principalmente fósforo, potasio y magnesio, y/o la manifestación deficiente de tiamina. Es un síndrome muy característico en anorexia nerviosa, alcoholismo y drogas, pobreza, estados de malabsorción severos, cirugías posbariátricas y cáncer, entre otros. Dentro de las consecuencias están los trastornos neurológicos, los problemas cardiovasculares e incluso la muerte. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 21 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 1.4. Diagnóstico de la desnutrición Diagnosticar desnutrición, con o sin enfermedad, no es algo habitual ni sencillo en el entorno clínico; sin embargo, su detección temprana es fundamental para minimizar los efectos que acarrea. Por ello, se crearon los métodos de cribado del riesgo nutricional para detectar el riesgo de desnutrición con la ﬁnalidad de que cualquier persona, sea sanitaria o no, pueda identiﬁcar, en cualquier población, aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una evaluación nutricional más completa por personal experto. Una vez detectado que existe riesgo de desnutrición, el personal experto en nutrición clínica deberá realizar una evaluación completa del estado nutricional. Métodos de cribado de desnutrición El cribado nutricional o screening nutricional son herramientas rápidas de utilizar, sencillas, ﬁables y reproducibles en cualquier ámbito sanitario, que pueden ser realizadas por personal no necesariamente cualiﬁcado y que detectarán el riesgo de desarrollar desnutrición a través de diferentes parámetros. Deben realizarse con frecuencia en poblaciones de riesgo (pobreza, ancianos, enfermedad, etc.) para detectar rápidamente a aquellos sensibles a una situación de desnutrición y poder aplicar, desde el punto de vista nutricional, un soporte terapéutico adecuado. Hay publicados y validados numerosos métodos de cribado nutricional en poblaciones diferentes, tanto en adultos (Tabla 6) [33-37] como en personas en edad pediátrica (Tabla 7) [38-39]. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 22 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Tabla 6. Herramientas de Cribado Nutricional en Adultos. Fuente: elaboración propia. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 23 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Tabla 7. Herramientas de cribado nutricional en pediatría. Fuente: elaboración propia. Valoración del estado nutricional L a evaluación del estado nutricional es la recogida de diversos parámetros que, tras su interpretación, dará lugar a un diagnóstico nutricional y a su correspondiente soporte terapéutico. Es una evaluación compleja que engloba historia clínica, examen físico, parámetros antropométricos y de composición corporal, bioquímica, ingesta dietética, sintomatología, grado de estrés, etc.. Dado que, tanto la recogida como su interpretación son complejas y necesitan de personal muy cualiﬁcado, las guías de práctica clínica internacionales han recomendado, durante años, utilizar el Test de valoración global subjetiva (SGA por sus siglas en inglés) para diagnosticar la presencia y el grado de desnutrición. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 24 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Figura 5. Test de Valoración Global Subjetiva. Fuente: Adaptado de. Esta valoración clasiﬁca a los pacientes en «bien nutrido» (A), «modera o sospechosamente desnutrido» (B) o «severamente desnutrido» (C). No obstante, no deja de ser una valoración subjetiva con una variabilidad interobservador muy amplia. De hecho, siempre ha habido una falta de consenso en el ámbito clínico sobre los criterios de diagnóstico de desnutrición. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 25 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Por ello, en enero de 2016, varias sociedades internacionales de nutrición clínica se reunieron para estandarizar los criterios diagnósticos de la desnutrición, conocidos como Criterios GLIM por sus siglas en inglés, Global Leadership Initiative on Malnutrition , lo que dio lugar a un consenso donde surgió una nueva clasiﬁcación de la desnutrición. Esto permitió homogeneizar el diagnóstico de desnutrición en adultos y, finalmente, su detección precoz. Los criterios GLIM comienzan a utilizarse a nivel clínico para aquellos pacientes que sufren desnutrición. Para ampliar conocimientos sobre su uso en la desnutrición relacionada con la enfermedad, consulta la sección A fondo. En cuanto a niños y adolescentes, el objetivo de una evaluación nutricional será determinar si el crecimiento y el estado de nutrición es el adecuado para detectar precozmente desviaciones de la normalidad. Como en el caso del adulto, son múltiples los parámetros que hay que tener en cuenta, tales como anamnesis, exploración física, antropometría y composición corporal, bioquímica y pruebas radiológicas, para evaluar la maduración esquelética. Tras ello, se evalúa el estado nutricional a partir de tres índices (Tabla 8) y se clasifica según la OMS (Tabla 9). Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 26 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Tabla 8. Índices nutricionales más utilizados en pediatría. Fuente: elaboración propia. Tabla 9. Clasificación del estado nutricional en pediatría según la OMS. Fuente: elaboración propia. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 27 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 28 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 1.5. Prevención de la desnutrición relacionada con la enfermedad Depende delámbito desde el que se realice el trabajo, la prevención de la desnutrición relacionada con la enfermedad tendrá diversos enfoques. Sin embargo, todas tienen un objetivo común: desarrollar políticas institucionales para prevenir la desnutrición. Para ello, hay que implementar políticas administrativas y asistenciales, detectar posibles errores en la atención clínica o domiciliaria que favorezcan la aparición de desnutrición e identiﬁcar las barreras para prevenir las consecuencias de la desnutrición. Ya en 1976, en el informe Lalonde, A new perspective on the health of Canadians , se incluyó a la desnutrición como un problema de mayor relevancia, gasto y elevada repercusión sobre la salud. Desde entonces, muchos otros organismos internacionales han puesto la atención en la desnutrición relacionada con la enfermedad. Entre ellos, la Unión Europea, cuyos representantes de los Ministerios de Sanidad de los Estados Miembros, en junio de 2009, se reunieron en Praga y publicaron la Declaración de Praga , donde se establecieron las siguientes acciones para combatir la desnutrición: ▸ Concienciación y educación pública. ▸ Desarrollo y aplicación de directrices. ▸ Detección sistemática obligatoria. ▸ Investigación sobre desnutrición. ▸ Formación en asistencia nutricional para profesionales sanitarios y sociales. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 29 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Aprobación de planes nacionales de asistencia nutricional con aplicación y financiación garantizada en todos los ámbitos asistenciales. ▸ Consideración de la desnutrición como un tema fundamental para las futuras presidencias de la UE. Posteriormente, en la Declaración de Varsovia de 2011 , se ampliaron a: ▸ Aplicación de la detección sistemática del riesgo nutricional en toda la UE. ▸ Concienciación pública. ▸ Políticas de reembolso. ▸ Formación médica. Tras las primeras iniciativas, como la Optimal Nutritional Care for All (ONCA) , fueron surgiendo nuevas alianzas y coaliciones por todo el mundo, entre las que destacan las siguientes. Alliance to Advance Patient Nutrition Se fundó en 2013 con el objetivo de crear conciencia sobre el impacto que tiene una nutrición adecuada. Fue creada por la empresa Abbott Nutrition, la Academia de enfermeras médico-quirúrgicas, la Academia de Nutrición y Dietética, la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral y la Sociedad de Medicina Hospitalaria. La alianza brinda a los médicos herramientas y recursos para acabar con la desnutrición hospitalaria. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 30 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Malnutrition Quality Improvement Initiative Proyecto de la Academia de Nutrición y Dietética Americana, Avalere Health y otras empresas y organismos con el objetivo de mejorar la calidad de la desnutrición al organizar su atención de manera más eficaz. Abbott Nutrition Health Institute Empresa americana que ilumina el poder de la nutrición basada en la ciencia a través de la educación, la promoción y la colaboración. Ayuda a los profesionales de salud a mejorar tanto los resultados nutricionales de los pacientes como la salud de las personas a nivel mundial. Dutch Malnutrition Steering Group Se trata de un grupo multidisciplinar creado en 2005 por médicos, dietistas, enfermeras y políticos que representan a su profesión dentro de sus entidades, con el objetivo de desarrollar una metodología consistente para tratar la desnutrición. El enfoque holandés sobre la desnutrición propone diez pasos para lograr detener la desnutrición relacionada con la enfermedad. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 31 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Figura 6. El enfoque holandés sobre la desnutrición en 10 pasos. Fuente: Adaptado de. Alianza Más Nutridos En España, la estrategia de prevención de la desnutrición más importante ha sido la Alianza Más Nutridos , con su lema «Desnutrición Cero en el Sistema Nacional de Salud», bajo seis claves de prevención y manejo de la desnutrición (Figura 7). Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 32 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Figura 7. Las 6 claves para la prevención y el manejo de la DRE. Fuente: elaboración propia. Este grupo está formado por: ▸ Sociedad Española de Metabolismo (SENPE). ▸ Fundación Abbott. ▸ Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). ▸ Consejo General de Enfermería (CGE). ▸ Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 33 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). ▸ Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). ▸ Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). ▸ Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP). ▸ Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). ▸ Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). ▸ Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). ▸ Asociación Española de Cirujanos (AEC). ▸ Asociación Española de Hostelería Hospitalaria (AEHH). ▸ Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM). ▸ Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP). ▸ Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Actualmente, esta alianza lleva a cabo iniciativas regionales que incluyen actuaciones contra la desnutrición con el compromiso de crear iniciativas de comunicaciones y programas de divulgación hospitalaria basadas en la evidencia clínica, el apoyo a los clínicos en su colaboración en los procesos de desnutrición en los hospitales, la equidad para los pacientes y la mejora en la calidad asistencial de la DRE, formando e informando a los pacientes e implicando en el proceso a las comunidades autónomas. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 34 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Igualmente, se compromete a incluir el cribado de desnutrición en todos los niveles asistenciales y de la Administración estatal y regional y a buscar concienciación e inclusión de la desnutrición en estrategias de sanidad nacionales y regionales. Para saber más acerca de los proyectos, recursos y noticias de esta alianza puedes ver el recurso en A fondo. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 35 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 1.6. Referencias bibliográficas. Dudrick SJ, Palesty JA. Historical highlights of the development of total parenteral nutrition. Surg Clin North Am. 2011; 91: 693-717. DOI: 10.1016/j.suc.2011.02.009.. Mestre JB, Ballester Añón R, Wanden-Bergue Lozano C, Franco López A, Culebras JM, Sanz Valero J, et al. Historia de la Nutrición Clínica Española (1): Nutrición artiﬁcial y su incorporación al ámbito clínico español. Nutr Hosp. 2015; 32: 1843-1852. DOI: 10.3305/nh.2015.32.5.9785.. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO). Portal Terminológico de la FAO [Internet]. [citado 2022 sep. 09]. Disponible en: https://www.fao.org/3/am401s/am401s07.pdf. Hutchin P. Metabolic response to surgery in relation to caloric, ﬂuid and electrolyte intake. Curr Probl Surg; 1971. 1-51 p.. Chipponi JX, Bleier JC, Santi MT, Rudman D. 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Disponible en: https://malnutritionquality.org/?cid=tag- referral_an_mal_31&utm_campaign=mal-2017-landing-page&utm_medium=tag- referral&utm_source=mal-website&utm_content=mal-mqii-link. Abbott Nutrition Health Institute. Good nutrition for wound healing [Internet]. [Citado 2022 sept. 29]. Disponible en: https://anhi.org/?cid=tag- referral_an_mal_30&utm_campaign=mal-2017-landing-page&utm_medium=tag- referral&utm_source=mal-website&utm_content=mal-anhi-link. Dutch malnutrition Steering Group. Fight malnutrition [Internet]. [Citado 2022 sept. 29]. Disponible en: https://www.fightmalnutrition.eu/. Alianza Más Nutridos. Fundación SENPE [Internet]. [Citado 2022 sept. 29]. Disponible en: https://www.alianzamasnutridos.es/ Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 42 Tema 1. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo El papel del músculo esquelético en la desnutrición relacionada con la enfermedad Argiles JM, Campos N, López-Pedrosa JM, Rueda R, Rodríguez-Mañas L. Skeletal Muscle Regulates Metabolism via Interorgan Crosstalk: Roles in Health and Disease. J Am Med Dir Assoc. 2016; 17: 789-796. DOI: 10.1016/j.jamda.2016.04.019. Durante años se ha considerado que el músculo esquelético tenía únicamente funciones estructurales, como el movimiento corporal, el mantenimiento de la postura y el equilibrio, y la fuerza. Sin embargo, recientemente se ha posicionado a la masa musculoesquelética como un órgano más porque se demostró que tiene funciones también metabólicas, pues es el principal reservorio de las proteínas, participa en la síntesis y almacenamiento de aminoácidos esenciales y es regulador de los niveles de glucosa, entre otras cosas. Estas funciones son de vital importancia en momentos de enfermedad, donde, además, disminuye la ingesta de alimentos y aumentan las necesidades metabólicas. En este sentido, cuando se necesitan suministros en otras partes del cuerpo, principalmente en presencia de enfermedad y/o inﬂamación, los aminoácidos se liberan del músculo esquelético, lo que conduce a la pérdida de masa muscular. Este hecho hace que la disponibilidad de proteínas y energía se reduzca en todo el cuerpo. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 43 Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo La pérdida de masa muscular se asocia con una recuperación tardía de una enfermedad, una mala cicatrización de heridas, discapacidad física, baja calidad de vida, mayores costes, etc. A su vez, la desnutrición relacionada con la edad y la enfermedad obstaculizan la acumulación de músculo, lo que causa el deterioro de todo el cuerpo. No obstante, todo ello puede ser revertido con una nutrición especializada y ejercicio físico que restaure la masa muscular, la fuerza y su funcionalidad. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 44 Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Criterios GLIM para el diagnóstico de la desnutrición relacionada con la enfermedad Jensen GL, Cederholm T, Correia M, González MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A consensus report from the Global Clinical Nutrition Community. JPEN. 2019; 43: 32-40. DOI: 10.1002/jpen.1440. Aunque existen herramientas validadas para realizar un diagnóstico nutricional, durante años ha habido una falta de consenso sobre qué criterios predominan para realizar tal diagnóstico. De esta necesidad nacieron los Criterios GLIM, con el objetivo de homogeneizar el diagnóstico de la desnutrición a nivel clínico y de manera internacional. Del consenso se obtuvieron cinco criterios que se dividieron en dos grupos: características fenotípicas (aportan la gravedad) y características etiológicas (orientan sobre las intervenciones más apropiadas). Así mismo, se estableció que para que el diagnóstico nutricional fuese positivo tenía que cumplir, al menos, un criterio fenotípico y un criterio etiológico. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 45 Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Alianza Más Nutridos Alianza Más Nutridos. Fundación SENPE [Internet]. [Citado 2022 sept. 29]. Disponible en: https://www.alianzamasnutridos.es/ Para saber más acerca de los proyectos, recursos y noticias de esta alianza accede al enlace. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 46 Tema 1. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 1. Un nutriente esencial es: A. Aquel producto que, una vez consumido, aporta todas las sustancias necesarias para vivir. B. Aquel que puede provocar una enfermedad en caso de deficiencia. C. Aquel sintetizado en el organismo. D. Aquel que aporta energía. 2. Señale la respuesta correcta de las características de una alimentación saludable: A. Variada. B. Adaptada. C. Suficiente. D. Todas son correctas. 3. ¿Cuál de los siguientes trastornos no engloba la nutrición clínica? A. Síndrome de realimentación. B. Obesidad. C. Hemorragia. D. Fragilidad. 4. En cuanto a los tipos de desnutrición, relaciona: Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 47 Tema 1. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 5. ¿Cuál de las siguientes situaciones daría lugar a un diagnóstico de sarcopenia? A. Mujer con una circunferencia de la pantorrilla de 32 cm. B. Hombre con un índice de masa musculoesquelético medida por DXA de 8 kg/m2 y una fuerza prensora de la mano de 20 kg. C. Mujer con un índice de masa musculoesquelético medido por BIA de 5,4 kg/m2 y una fuerza prensora de la mano de 12 kg. D. Hombre con una circunferencia muscular del brazo de 11cm y una fuerza prensora de la mano de 30 kg. 6. ¿Los métodos de cribado nutricional deben ser realizados por un profesional sanitario experto en nutrición? A. Falso. B. No necesariamente, pero sí deben ser profesionales de la salud. C. Verdadero. D. Falso, deben realizarlos los familiares o cuidadores. 7. En cuanto a la valoración global subjetiva, señala la incorrecta. A. Clasifica a los pacientes en A, B o C. B. Engloba preguntas sobre el peso corporal, la ingesta dietética y la presencia de inflamación medida a través de bioquímica. C. El examen físico se puntúa de 0 a 3, donde el primero es normal y el último, severo. D. Las demandas metabólicas están medidas a través del estrés que pueda originar el diagnóstico primario. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 48 Tema 1. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 8. Según el método GLIM, para el diagnóstico de la desnutrición: A. Solo diagnostica desnutrición si la ingesta está comprometida. B. Debe cumplir con un criterio fenotípico y un criterio etiológico. C. No diagnostica desnutrición como tal, nos informa sobre el riesgo de desnutrición. D. Deben cumplir los tres criterios fenotípicos, por ser los más sensibles, y un único criterio etiológico. 9. Acude a consulta de nutrición un varón de 78 años diagnosticado de un adenocarcinoma de pulmón con metástasis, que está recibiendo tratamiento oncológico con Getiﬁnib. Presenta una pérdida de peso de 10 % en 3 meses, su IMC es de 19kg/m2, la masa muscular medida por BIA es de 5,5kg/m2, una fuerza prensora de la mano de 20kg y en el test Timed Up and Go ha tardado 34 segundos. Además, lleva una semana consumiendo exclusivamente alimentos líquidos (sopas, leche, alguna crema muy licuada), porque es lo que deglute mejor, y en la analítica se observa albúmina de 2,3 g/dL y una PCR de 24 mg/dL. ¿Cuál sería su diagnóstico nutricional? A. Desnutrición moderada. B. Desnutrición moderada y sarcopenia. C. Desnutrición severa, sarcopenia y fragilidad. D. Desnutrición severa y fragilidad. 10. Siguiendo con el caso anterior, ¿cómo se codiﬁcaría la desnutrición que presenta el paciente? A. Desnutrición relacionada con la enfermedad sin inflamación. B. Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica con inflamación. C. Desnutrición sin enfermedad relacionada con el hambre. D. Desnutrición relacionada con la enfermedad con inflamación. Abordaje Nutricional Basado en el Metabolismo 49 Tema 1. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)

Tema 1 Aplicaciones actuales de la nutrición médica y prevención de la malnutrición PDF

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