Resumo de Psicoterapia PDF

Módulo 1: A importância da relação terapêutica (e seus elementos) - evidências da investigação empírica PSICOTERAPIA Definição e investigação “A psicoterapia é a aplicação informada e intencional de método...

Módulo 1: A importância da relação terapêutica (e seus elementos) - evidências da investigação empírica PSICOTERAPIA Definição e investigação “A psicoterapia é a aplicação informada e intencional de métodos clínicos e de posturas interpessoais que derivam de comprovados princípios psicológicos com o objetivo de auxiliar as pessoas a modificarem os seus comportamentos, cognições, emoções e/ou outras características pessoais em direções que considerem desejáveis.” (Norcross, 1990, p. 218-220) ➔ A investigação demonstra que o resultado da psicoterapia (sucesso/insucesso) é influenciado por diferentes variáveis: Cliente Terapeuta Relação entre cliente e terapeuta Alvo de aprofundamento nas próximas aulas Método de tratamento Contexto (Norcross, 2011; Norcross & Lambert, 2019 Alguns dados da investigação... 1. A psicoterapia é geralmente bem-sucedida: em média, o/a cliente depois do tratamento está melhor do que 80% dos indivíduos que não receberam nenhum tratamento (ainda assim, 20% das pessoas sem tratamento obtêm uma remissão sintomática espontânea). 2. Os estudos comparativos entre psicoterapias evidenciam consistentemente uma equivalência relativa entre modalidades terapêuticas (i.e., Veredito do Pássaro Dodo). 3. As variáveis da relação terapêutica aparecem consistentemente mais relacionadas com o resultado do que as técnicas específicas. (Lambert & Barley, 2002; Timulak, 2008)  ➔ Elementos da Relação Terapêutica reconhecidamente eficazes [2nd Task Force on Evidence-Based Psychotherapy Relationship - 2011]: Aliança terapêutica (AT) na terapia individual AT na terapia com adolescentes/jovens Pertinência do treino das AT na terapia de casal competências de relação por parte do Coesão na terapia de grupo terapeuta Empatia Recolha/Monitorização do feedback dos/as clientes (quanto à mudança) (Norcross, 2011; Norcross & Wampold, 2011) Elementos da relação terapêutica com evidências empíricas [3rd Task Force on Evidence-Based Psychotherapy Relationships - 2019] (cf. Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Lambert, 2019) Elementos reconhecidamente eficazes Elementos provavelmente eficazes Aliança terapêutica (AT) na terapia individual; AT na ´Congruência/Genuinidade **T terapia com crianças/adolescentes ´Relação real **T AT na terapia de casal e familiar ´Expressão emocional **N Colaboração *T ´Promoção de expectativas positivas **N Coesão (Terapia de grupo) ´Promoção de credibilidade do tratamento **N Empatia ´Gestão da contra-transferência **T Consideração positiva *T e afirmação ´Reparação de ruturas terapêuticas **T Recolha do feedback dos/as clientes ´Com evidências ainda insuficientes/Em estudo: *T Auto-revelações e immediacy *introduzidos desde 2018 ** Mudanças em 2018: Transições ou Novos A RELAÇÃO TERAPÊUTICA Conceitos principais “A relação [terapêutica] são os sentimentos e atitudes que terapeuta e cliente têm um relativamente ao outro e a maneira como estas são expressas” (Gelso, 2014, p. 118; Gelso & Carter, 1994, 1985) Enfâse na dimensão de expressão (verbal ou não verbal, implícita ou explícita) relativamente ao outro → sem esta expressão não há relação; A relação terapêutica é mais do que as técnicas e procedimentos do terapeuta à as técnicas e a relação interagem e influenciam-se mutuamente; Estudos na área: A relação terapêutica explica uma parte importante da variância do resultado de cada sessão (27%) e do resultado do tratamento (cerca de 20%). (Gelso, 2014; Hill et al., 2024) MODELO TRIÁDICO DE GELSO (1985, 2014) 1. Relação real “relação pessoal entre terapeuta e cliente marcada pela medida em que cada um é genuíno com o outro e percebe/experiencia o outro de forma benéfica” (Gelso, 2014, p. 119) →Universal →2 elementos centrais Genuinidade (Rogers, 1957) e Realismo à maior magnitude e mais positividade nestes dois elementos indicam uma relação real mais forte Qualidades do terapeuta que promovem uma relação reaI mais forte e positiva: comportamento não- verbal adequado; congruência entre comportamento verbal e não verbal; consistência no que é dito ao cliente; clarificação do porquê de não utilizar auto-revelações, etc. →Aprofundamento da relação real, à medida que a terapia avança. →Investigação na área: relação significativa entre a relação real e o resultado da sessão e do progresso e resultado do tratamento. (Gelso, 2014; Hill et al., 2024; Vaz et al., 2023) 2. Aliança terapêutica →Elemento específico da psicoterapia →Segundo Bordin (1979), é a qualidade da interação ocorrida entre terapeuta e cliente, durante o processo terapêutico, que envolve: o A colaboração terapêutica (working alliance): negociação de objetivos e acordo quanto às tarefas e formas de os atingir; o O alinhamento que terapeuta e cliente constroem com o propósito de trabalharem juntos, num determinado sentido (Gelso, 2014). → O vínculo emocional (emotional bond) entre os participantes na díade (Gelson, 2014; Ribeiro, 2019) Estudos na área: Constructo amplamente estudado nos últimos 30 anos Meta-análise indica uma relação moderada e estável entre a aliança terapêutica e o resultado de diferentes psicoterapias O desenvolvimento de uma aliança terapêutica “suficientemente boa” numa fase inicial da terapia é fundamental para o sucesso da mesma A aliança é um fator importante em todas as abordagens psicoterapêuticas O trabalho das ruturas beneficia a terapia e faz o trabalho psicoterapêutico avançar, distinguindo os casos de sucesso dos de insucesso (cf. Gelso, 2014; Horvath, Del Re, Flukiger, & Symonds, 2011) 3. Configuração da transferência/contratransferência → Constructos nascidos dentro da escola psicodinâmica, são vistos por este autor, como universais... → Transferência do cliente: como as suas perceções e experiências relativamente ao terapeuta, que são formatadas por experiências relacionais prévias e relações significativas, conflitos e vulnerabilidades (do cliente) → Contratransferência do terapeuta: como as reações internas e externas relativamente ao cliente, que são formatadas por experiências relacionais prévias e relações significativas, conflitos e vulnerabilidades (do terapeuta) → Alguma polémica à mistura! – O que penso sobre isto? (Gelso, 2014) Estudos na área da transferência: Dados ambíguos no que toca à associação entre transferência (positiva ou negativa) e resultado da sessão ou da terapia à efeitos modestos da transferência no resultado da sessão ou terapia Interação de outras variáveis (e.g., forma como o terapeuta lida com a transferência, insight) nestas associações Em diferentes psicoterapias (TCC e Psicodinâmicas), as referências explícitas de transferência aumentaram nas últimas sessões Trajetórias distintas da transferência ao longo do processo nos casos de sucesso e insucesso Limitações dos estudos: estudos baseados na avaliação do terapeuta à necessidade de estudos baseados em juízes externos e avaliação do cliente (Gelso, 2014) Investigação na área da contratransferência: Os dados dos estudos indicam que a contratransferência parece afetar negativamente a terapia (mesmo quando positiva) No entanto, a gestão da contratransferência pelo terapeuta está positivamente relacionada com o resultado da terapia à importância de gerir a contratransferência ao longo da terapia Se for bem utilizada pode servir como forma de compreendermos melhor o cliente e a forma como lida com os outros significativos. Os terapeutas de casos de insucesso reportaram mais comportamentos de contratransferência no segundo quarto da terapia (Gelso, 2014) A RELAÇÃO TERAPÊUTICA- Como promover? o Criação e promoção de uma relação terapêutica pautada pelos elementos com evidência empírica da sua eficácia na terapia o Adaptação da terapia às características específicas do cliente através de técnicas com evidência empírica da sua eficácia  o Implementação de uma relação terapêutica empiricamente baseada e de tratamento empiricamente baseado adaptado ao cliente o Monitorização frequente da relação terapêutica e da terapia (Norcross & Wampold, 2011) John Norcross Perceção do cliente sobre a relação terapêutica e a terapia → Resultado terapêutico 3 questões a colocar aos clientes: o Como tem sido a terapia: estamos a aproximar-nos dos objetivos (da terapia)? o Como estamos nós a evoluir (relação)? o O que tem sido mais útil (que temos de fazer mais) ou menos útil (temos de fazer menos) (=>personalização)? RESUMINDO: A RELAÇÃO TERAPÊUTICA - Como promover? ➔ Criação e promoção de uma relação terapêutica pautada pelos elementos com evidência empírica da sua eficácia na terapia Ex.: Aliança Terapêutica ➔ Adaptação da terapia às características específicas do cliente através de técnicas com evidência empírica da sua eficácia Responsividade ➔ Monitorização frequente da relação terapêutica e do progresso na terapia (sintomas) (Norcross & Wampold, 2011) ALIANÇA TERAPÊUTICA Conceito Para Bordin (1975, 1976, 1989, 1994) a aliança terapêutica corresponde à colaboração entre terapeuta e cliente alicerçada em três componentes: (1) acordo nos objetivos terapêuticos, (2) consenso em relação às tarefas terapêuticas e (3) a ligação entre terapeuta e cliente. A aliança não é um produto secundário dos ganhos terapêuticos iniciais da terapia ou uma simples consequência das capacidades relacionais dos clientes e/ou terapeutas. É um processo que contribui para os resultados da psicoterapia.  Compromisso entre cliente e terapeuta Requer um compromisso entre o cliente e o terapeuta, desde a primeira sessão e ao longo do processo. o A construção de uma boa aliança inicial é vital para o sucesso terapêutico. Clientes e terapeutas avaliam aliança de forma diferente. o Os clientes são influenciados pelas representações que eles construíram acerca de si e dos outros, no contexto de outras relações, em particular nas relações de cuidados precoces. o Os terapeutas são mais influenciados por fatores de ordem teórica. INVENTÁRIO DA ALIANÇA TERAPÊUTICA (Working Alliance Inventory) Este inventário decorre da conceção teórica de Bordin que compreende três aspetos do conceito de aliança terapêutica: Tarefas Vínculo/ligação (bond) Objetivos Questionário de autopreenchimento: Versão T (do terapeuta) Versão C (do cliente) constituída por 12 itens (4 por cada subescala) numa escala de Likert de 5 pontos (1 – Raramente a 5 – Sempre). CUIDADO COM OS ÍTENS INVERTIDOS!  ALIANÇA TERAPÊUTICA Fatores de influência A apresentação de um pedido de ajuda em psicoterapia não é garantia de que o cliente assuma um papel ativo e mobilizador para a mudança. É uma tarefa do terapeuta comprometer o cliente na colaboração mútua que enquadra o processo. No entanto, há fatores do cliente que influenciam o seu grau de compromisso com a mudança, nomeadamente: o funcionamento interpessoal (ex.: estilos de vinculação) e o diagnóstico psicopatológico. Fatores do cliente: Estilos de vinculação O estilo de vinculação do cliente, enquanto organizador do modo como se envolve nas suas relações em geral, é um fator importante a considerar na qualidade da aliança que estabelece com o seu terapeuta. Organização da vinculação: Segura: Valoriza as relações de vinculação e profundidade na intimidade; flexibilidade relacional: capaz de integrar e lidar com experiências positivas e negativas no relacionamento com os outros. Insegura – Preocupado/Emaranhado: Dependência e ambivalência nas relações de vinculação; procura aprofundar a intimidade frequentemente através da submissão, passividade e esforços para agradar, mas depois pode sentir-se sufocado ou desapontado pelos outros. Insegura – Desligado/Evitante: Afirmação implícita de independência, força e autonomia, desvalorizando a importância das relações de vinculação e intimidade.  Fatores de influência: Terapeuta Alianças de maior qualidade parecem estar associadas a terapeutas percebidos como mais empáticos, calorosos e genuínos, flexíveis. Alianças de menor qualidade parecem estar associadas a terapeutas percebidos como mais rígidos, mais críticos e auto-focados e menos envolvidos no processo terapêutico. Isto indica-nos que há fatores de ordem pessoal e relacional que não podem ser descurados. Fatores do terapeuta Os comportamentos que podem influenciar Técnicas que influenciam positivamente a negativamente a aliança: aliança: imposição dos próprios valores exploração o encorajamento da dependência e o uso de reflexão, intervenções inapropriadas aprofundar o nível da sessão a partilha de conflitos pessoais, salientar os ganhos terapêuticos a expressão de sentimentos negativos em facilitar a expressão do afeto relação ao cliente, fazer interpretações adequadas ausência de estruturação da sessão atender à experiência do cliente o uso inapropriado de silêncio compreender e validar essa experiência inflexibilidade na implementação do plano terapêutico uso excessivo de interpretações de transferência IMPORTÂNCIA DE RECONHECER AS SUAS PRÓPRIAS ATITUDES E COMPORTAMENTOS DE MODO CONTEXTUALIZADO NA ESPECIFICIDADE DA RELAÇÃO E NA PARTICULARIDADE DE CADA CLIENTE.  RESPONSIVIDADE TERAPÊUTICA Conceito Mais importante do que saber qual a doença que tem este paciente, é saber quem é o paciente que tem esta doença (Norcross & Lambert, 2011). O terapeuta desenvolve intervenções ou microprocessos com a intenção de responder aos problemas e necessidades psicológicas do cliente, momento a momento. A estes microprocessos designamos de Responsividade Terapêutica (RT): RESPONSIVIDADE TERAPÊUTICA Fatores de influência: Características do cliente Experiência problemática do cliente Em particular, a intensidade da sintomatologia depressiva e os problemas interpessoais prévios Estilo interpessoal Envolvimento experiencial Capacidade de elaboração narrativa Nível de preparação para a mudança (cf. Prockaska & DiClemente, 1984)  Sugestões para a Prática 1. Atender à experiência do cliente, ouvindo e dando atenção à conversação terapêutica. 2. Identificar, compreender e monitorizar a expressão de necessidades por parte do cliente. 3. Comunicar empaticamente a compreensão clínica das necessidades identificadas do cliente. 4. Fazer escolhas intencionais que facilitem a interação terapêutica e que se revelem apropriadas às necessidades do cliente, em momentos particulares, tendo sempre presentes os objetivos terapêuticos. 5. Providenciar respostas às necessidades do cliente, de forma intencional e fundamentada. 6. No caso da reação do cliente indicar não responsividade, tensão ou rutura, reformular a resposta terapêutica, restaurando e revendo todo o processo. Eugénia Ribeiro Aliança Terapêutica: Caracterização, co-construção e treino. COMPETÊNCIAS DE ATENDIMENTO NA CONSULTA PSICOLÓGICA É importante adaptar as competências aprendidas para concretizar os objetivos da consulta psicológica: Começar com questões abertas e complementar com questões fechadas para obter informação mais específica (variar as intervenções usadas) Evitar os “porquê” Estabelecer uma boa ligação com o cliente e uma boa compreensão do problema Ter em atenção a postura de atendimento e o seu comportamento não-verbal Empregar competências de observação clínica do comportamento verbal e não verbal do cliente Preparar bem a conclusão da entrevista (com questões exploratórias do feedback do/a CL e sumarização da sessão) AS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS (cf. Hill, 2009,2012)  AVALIAÇÃO CLÍNICA NA CONSULTA PSICOLÓGICA →Durante a avaliação clínica na consulta psicológica temos de adaptar as competências de atendimento aos seguintes objetivos: Aceitar e compreender o outro, estabelecendo uma compreensão empática, necessária para a construção da aliança terapêutica (com o cliente e com o familiar, se relevante) Recolher dados importantes para o processo terapêutico: Para obter uma imagem clara da situação atual, da história do problema, dos sintomas e da história de vida Para o estabelecimento do diagnóstico e do nível de ajustamento/adaptação atual Para o levantamento dos recursos existentes, das tentativas de resolução/tratamento/intervenção prévias e situações de sucesso ou insucesso passadas DESENVOLVER A CONCEPTUALIZAÇÃO DO CASO E FORMULAR O PLANO DE INTERVENÇÃO SESSÃO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA Outros objetivos: Avaliar se se é um terapeuta indicado para o caso Determinar se se possui a disponibilidade necessária para o cliente Determinar se outro tratamento ou outros serviços complementares são necessários Informar o cliente acerca do processo e estrutura da terapia Identificar problemas importantes e estabelecer objetivos gerais Estrutura (a replicar nos exercícios de treino) Introdução do entrevistador/terapeuta Avaliação do conhecimento acerca do contexto/processo e transmitir informações acerca da sessão o Decidir conjuntamente com o cliente se um familiar/amigo poderá estar presente na sessão ou em parte da sessão à iniciar apenas com o cliente e avaliar a possibilidade de integrar um familiar (e.g., intervenção com adolescentes) Conduzir a avaliação inicial (a avaliação não se esgota nesta sessão) e uma exploração empática dos problemas Avaliação das expectativas do cliente Estabelecer objetivos gerais iniciais Solicitar feedback por parte do cliente  Fase de avaliação: Anamnese Informações sociodemográficas do/a cliente e pais Principais queixas e problemas o História do problema, eventos precipitantes e compreensão do cliente acerca do mesmo o Estratégias de coping (adaptativas e maladaptativas), atuais e passadas História de abuso de substâncias História médica o História psiquiátrica e de tratamentos (e.g., hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio) o História familiar psiquiátrica História pessoal e desenvolvimental (durante infância, idade escolar, adolescência e idade adulta) o História familiar, social, educacional e vocacional Crenças religiosas/espirituais Forças, valores e outras estratégias de coping adaptativas Outros aspetos a avaliar: o Descrição de um dia normal ▪ Variações no humor ▪ Frequência e forma como interagem com familiares, amigos e colegas de trabalho ▪ Como funcionam em casa, trabalho e noutros contextos ▪ Como usam o seu tempo livre ▪ O que não estão a fazer ou que estão a evitar ▪ Dificuldades relacionadas com o sono, concentração, rotinas, relacionamento interpessoal, entre outras Expectativas em relação ao tratamento Comprometimento do cliente com o tratamento CONCEPTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA Alguns cuidados a ter... Um dos aspetos centrais da entrevista é obter a melhor compreensão possível do problema atual: Evitar explorações demasiadamente rápidas Ajudar o cliente a concentrar-se no motivo da consulta É importante registar a queixa ou queixas principais nas palavras do cliente, mesmo quando são inadequadas IMPORTA OBTER: Descrição, início, mudanças no padrão, antecedentes/consequências; intensidade e duração, tratamentos e tentativas de resolução prévias. Detetado o problema é importante determinar:  Duração: o Há quanto tempo dura? Quando começou? Elementos episódicos e sua sequência: o Precipitantes, estímulos associados ou desencadeadores, consequências: Pense um pouco acerca da situação em que apareceu este problema: O que desencadeou o seu aparecimento?... Desenvolvimento do problema: o Eventuais mudanças no padrão e sua intensidade: o O que aconteceu antes/depois/durante? Expectativas, crenças, significados: o O que pensou? O que sentiu? O que significou para si? Tratamento prévios formais e tentativas de resolução por parte da pessoa: o Já procurou ajuda antes? O que já tentou fazer para resolver este problema? FECHAR UMA ENTREVISTA/SESSÃO →Aspetos relacionados com o estabelecimento da aliança Sumarização do problema explorado e sua clarificação/definição conjunta o Não esquecer as reflexões de sentimentos em relação ao mesmo Questões para verificação da compreensão mútua e criação de consensos relativamente à situação o Faz-lhe sentido este plano/objetivo? o Tem alguma questão a colocar-me? o Existe algo que gostaria de acrescentar? o Existe algo importante que ainda não me tenha referido? Módulo 2: Desafios à aliança terapêutica Relação terapêutica: Responsividade em casos específicos Silêncios; Choro intenso; Emoções intensas ou evitadas; Raiva O(s) silêncio(s) na consulta e no processo de psicoterapia Os silêncios fazem parte de uma conversação; no entanto, não são todos iguais Levitt (2001) delineou uma tipologia dos silêncios em psicoterapia: Silêncios produtivos: o cliente experiência emoções; recorre a espaço para refletir/expressar-se melhor; faz novas conexões, adquire novos insights; Silêncios neutros: recorda episódios/experiências particulares (memórias); sinaliza fim/mudança de tópico de conversação (associações) Silêncios obstrutivos: sinaliza distanciamento do terapeuta ou do processo terapêutico (ameaça à aliança terapêutica –marcador de rutura) (Timulak, 2011) Como responder aos silêncios: Permitir os silêncios produtivos e neutros: Noto o seu silêncio e entendo que está a refletir em aspetos importantes. Não é preciso termos pressa… Avançamos ao seu ritmo. Pode continuar em contacto com o que se passa? Quando quiser, poderá partilhar comigo… Interromper os silêncios obstrutivos: Aqui o T deve recentrar na aliança (e reparar a rutura) Início da terapia: Talvez este momento (a terapia) seja desconfortável para si… Distanciamento a meio da sessão/processo: Será que algo que eu tenha dito foi particularmente difícil/negativo para si?... Vulnerabilidade: Se calhar sente que vamos rápido demais/que este processo é doloroso demais... Estou aqui para si, ao seu ritmo... Emoções restritas (evitadas –i.e. sobre-reguladas) na consulta e no processo de psicoterapia Uma outra dificuldade na consulta pode ser a restrição de emoções (incluindo com silêncios, tensão ou humor) No caso de emoções que estão restritas, a estratégia principal é trazer o processo de evitamento à consciência do cliente... Noto que neste momento as suas mãos (pernas, corpo, ombros, etc.) estão tensos/agitadas (consoante aplicável) … Será que podemos entender o que se passa neste momento?...e explorar a sua função. Geralmente é uma forma de se proteger de se sentir vulnerável, traumatizado, incapaz de lidar com a experiência que é restringida... Importante validar a sua expressão (adequada), para se chegar à necessidade que esta sinaliza... Podemos explorar o que se passa nestes momentos, agora ou quando estiver preparado? É importante entender o que se passa... A outra dificuldade (contrária) na consulta pode ser a expressão intensa de emoções, que é sentida como dolorosa, desconfortável, confuso ou assoberbado, por perturbar a sua capacidade de dialogar e pensar sobre as emoções com clareza A atuação do terapeuta é um recurso muito importante para a regulação emocional do cliente: Apoiar na regulação emocional através de: Foco na compreensão empática, validação da experiência e diferenciação das emoções expressas (e.g. metáforas contentoras) Foco numa respiração mais lenta e adequada, relaxamento, “criar um espaço” Choro O choro é muito frequente e pode sinalizar várias emoções distintas... É importante permitir a expressão de emoções e não se ficar “aflito” perante emoções intensas do cliente ou tentar interromper o choro demasiado depressa; É importante manter um ambiente de normalização do choro: ter lenços na sala, passar um lenço ao cliente. Podemos chegar até ser explicitamente encorajadores do choro: Essas lágrimas que chegam aos seus olhos. São lágrimas importantes... Se elas fossem falar, o que diriam? Muitas vezes o choro ocorre como sinal de tristeza: Em várias situações, por exemplo, no luto, chorar de tristeza pode ser um catalisador do alívio (fisiológico e emocional), e deve ser promovido por endereçar esta necessidade adaptativa de reação à perda Percebo que é tão doloroso o que está a vivenciar… Estou aqui para a ajudar a navegar este momento difícil da sua vida... Se o choro não resulta em alívio, poderá estar a encobrir outras emoções mais profundas (i.e. tristeza como emoção secundária). Por exemplo, em algumas situações, o choro pode ser mais uma expressão de vergonha, embaraço, medo ou raiva: Normalizar o choro, como uma dimensão da experiência humana (e.g. independentemente das prescrições sociais, por exemplo, de género); Mostrar compaixão e empatia e encorajar uma atitude de curiosidade. Desesperança Como responder à expressão de desesperança: Importância de uma presença empática, acolhedora, apaziguadora e da dimensão expressa da empatia Respeito pelo ritmo (lento) do cliente e avançar no sentido de diferenciar as fontes de desesperança: Identificar os episódios que suscitam a desesperança, os significados que evocam Ajudar a ganhar especificidade na desesperança: O terapeuta deve responder às nuances da desesperança e apoiar no sentido de chegar às necessidades por colmatar Explorar fatores de stress recentes (i.e. fatores precipitantes) Avaliar o risco suicidário, impulsividade e probabilidade de comportamentos auto-lesivos, nomeadamente através de recursos e estratégias explícitas para lidar de forma adaptativas com os momentos de dor emocional (iremos abordar isto mais à frente) Mobilizar a esperança no processo terapêutico e na relação terapêutica Raiva Como responder à expressão de raiva: Frequentemente, a raiva é dirigida a alguém fora da consulta: Importante reconhecê-la e mobilizar um coping eficiente. Quando a raiva expressa (implícita ou explicitamente) é dirigida ao terapeuta, esta é sentida como uma das mais situações mais difíceis (Hill etal., 2003): Evitar ativar a defensividade do T (isto incrementa os riscos de rutura e desistência –dropout); Convidar o cliente a assumir as suas fontes de insatisfação (quando a raiva é implícita) e clarificar o que é importante para si => Promover explicitamente o feedback do CL (isto é trabalho de prevenção do dropout); Manter uma postura aberta e de convite ao diálogo, que possa promover a identificação e reparação de ruturas (mais sobre isto à frente) => Manter-se humilde e reconhecer falhas ou limitações, quando estas são legítimas. Ansiedade, depressão major, perturbações de personalidade “A apresentação de um pedido de ajuda em psicoterapia não é garantia de que o cliente assuma um papel ativo e mobilizador da sua mudança. É tarefa do terapeuta comprometer o cliente na colaboração que enquadra o processo.” (Mourão, Cardoso & Coutinho, 2019, p. 37) Clientes com perturbação de Ansiedade Respeitar o ritmo do cliente e deixar que fale do que é confortável (1ª sessão) Promove sentimentos de liberdade e controlo Usar competências de atendimento que promovam a perceção no cliente de que este está a ser compreendido (paráfrases, reflexão de significado) Fomenta a sua confiança no terapeuta Normalizar a experiência do cliente Diminui a autodesvalorização, evitamento e reserva interpessoal Revelar o procedimento do tratamento e possíveis obstáculos Permite que o cliente ganhe controlo sobre o processo e confiança no terapeuta Abordar diretamente a raiva (e.g. falta de assertividade e ruturas de evitamento, nas pessoas com ansiedade social vs. ruturas de confrontação, nas pessoas com pânico, caso não surjam mudanças) Clientes com perturbação depressiva major Fomentar um ambiente seguro, facilitador da expressão do sofrimento Definir com os clientes os objetivos terapêuticos e definir claramente as tarefas terapêuticas Facilita o envolvimento do cliente: os clientes deprimidos podem apresentar necessidades muito distintas (importante avaliar expectativas e desejos –desde que ajustados -e incorporá-los na intervenção) Flexibilizar o nosso estilo pessoal de forma a criar uma complementaridade com os clientes Avaliar a severidade dos sintomas e ajustar as intervenções (e.g. face ao risco suicidário) no sentido de criar alívio dos mesmos e fortalecimento interpessoal Uma atuação mais diretiva e orientada para o alívio do sofrimento nas pessoas com depressão recorrente Demarcar fronteiras interpessoais desde o início do processo (se demonstrarem elevados níveis de dependência interpessoal) Clientes com perturbação bipolar Dedicar particular atenção à relação àcontexto de terapia como suporte incondicional à exigência da perturbação Uma boa aliança T mobiliza a adesão ao tratamento farmacológico nas situações de bipolaridade Adotar uma postura flexível consoante as flutuações esperadas na qualidade da aliança (em função do humor) Ameaças/ruturas na aliança: o Estratégias interpessoais nos momentos de rutura o Estratégias cognitivas nos momentos de estabilização Clientes com perturbação de personalidade  Desafios na relação: As ruturas terapêuticas Definição de rutura terapêutica Segundo Eubanks-Carter et al. (2019), ruturas terapêuticas são: Quebras na negociação de tarefas e objetivos ou deterioração do vínculo afetivo entre T e Cl (i.e. danos na aliança); Marcadores de tensão entre necessidades e desejos do Cl e T, que entram em colisão uns com os outros; Indicadores de crenças e/ou ações (enactments) do Cl e T, que participam inadvertidamente em ciclos viciosos relacionais. AS RUTURAS APRESENTAM-SE COMO MOMENTOS CRÍTICOS NO PROCESSO TERAPÊUTICO E, SIMULTANEAMENTE, COMO OPORTUNIDADES PARA FOMENTAR A TOMADA DE CONSCIÊNCIA E A MUDANÇA INTERPESSOAL Tipos de Ruturas RUTURAS DE EVITAMENTO O cliente evita, distancia-se ou desliga-se cognitiva e emocionalmente do terapeuta, do processo terapêutico ou da sua experiência em psicoterapia à manifestações indiretas de insatisfação; Movimento de afastamento (das pessoas ou dos aspetos centrais) à maior isolamento, autonomia. RUTURAS DE CONFRONTO O cliente expressa diretamente a sua insatisfação para com o terapeuta ou algum aspeto da terapia; Movimento para o terapeuta: maior coerção, controlo (quer sob a forma de agressão, quer sob a forma de sedução) → ciclo de hostilidade/contra hostilidade entre T e C. Marcadores de ruturas terapêuticas Eubanks-Carter & Muran (2022). Rupture Resolution Rating System (3RS): Manual version 2022. Unpublished manuscript: Beth Israel Medical Center. (disponível em: https://www.researchgate.net/publication/373977843_RUPTURE_RESOLUTION_RATING_SYSTEM_3RS_MANUAL_VERSION_2022#fullTextFileContent) EVITAMENTO CL distancia-se do T ou do trabalho terapêutico Subcategorias: (Atenção ao não-verbal, particularmente importante neste tipo de ruturas) Desliga (shuts down) Negação evitante Resposta mínima ou silêncio  Desistência: Autocriticismo e/ou desesperança Evita (avoids): Comunicação abstrata Storytelling evitante Mudança de tópico Mascara aspetos da sua experiência Deferência e apaziguamento/tranquilização Cisão conteúdo/afeto CONFRONTAÇÃO: CL confronta Subcategorias: (Atenção ao não-verbal, particularmente importante neste tipo de ruturas) Queixas ou críticas (complaints about/criticizes): CL queixa-se: Do terapeuta (T); Das atividades em terapia; Dos parâmetros da terapia ou; Do progresso da terapia Rejeita (pushes back): CL rejeita formulações/interpretações do T, de forma nãocolaborativa e vice-versa (Terapeuta rejeita as ideias do CL) Defensividade (defends self): CL defende-se contra o T – e vice-versa (T defende-se contra o CL); Recusa hostil. Controlo/Pressão sobre: CL direciona esforços para pressionar/controlar o T; T impinge ideias no CL; não dá espaço ao CL Importância de resolver as ruturas terapêuticas Para alguns autores (Raue & Goldfried, 1994): a atenção aos momentos de declínio da aliança tem como objetivo manter a adesão do C às tarefas terapêuticas ou impedir finalizações abruptas da terapia (i.e. dropout). Para outros autores (Bordin, 1994; Safran & Muran, 2000): estes momentos devem ser intencionalmente trabalhados em terapia para promover a mudança no C. Resolução de ruturas associada a melhor qualidade da aliança e a melhores resultados da psicoterapia; (r=.29, relação moderada entre a resolução de rupturas e o resultado da psicoterapia, segundo a meta-análise de Eubanks, Muran & Safran, 2018).  Como resolver as ruturas terapêuticas? Estratégias (Muran, Safran & Eubanks-Carter, 2010) Resolução das ruturas terapêuticas em TCC 1. Reconhecimento da rutura pelo T; 2. Mudança de postura do T, convidando e facilitando feedback e exploração da Experiência emocional corretiva experiência presente do C, através da sumarização, reflexão e validação; 3. Restauração da relação colaborativa, via envolvimento do C ou incorporação das contribuições do C; 4. Renegociação/revisão da tarefa proposta. Conferir as propostas clínicas de: Okamoto & Kazantzis (2021) Resolução de ruturas de evitamento 1. Foco na rutura detetada, por parte do T, e na experiência imediata; 2. Exploração da rutura de evitamento: revelação do C acerca 1) do significado da rutura e 2) dos sentimentos negativos associados a esta; 3. T facilita esta revelação do C, e recebe-a com abertura e encorajamento; 4. T valida a capacidade de autorrevelação demonstrada. Resolução de ruturas: síntese dos princípios nucleares COMPETÊNCIAS PESSOAIS DOS TERAPEUTAS COMPETÊNCIAS TÉCNICAS E RELACIONAIS Capacidade de auto-observação e de Capacidade de meta-comunicar observação clínica o Abordar o que se passa na relação, o Autoconsciência da experiência mantendo o mínimo grau de inferência momento a momento possível o Capacidade de autorregulação o Focar a atenção do cliente na sua emocional das emoções sentidas experiência interna o Sensibilidade interpessoal o Focar no domínio interpessoal o Suscitar a curiosidade do cliente relativamente à experiência interna do T  Meta-comunicar em terapia, segundo Muran, Safran & Eubanks Carter (2010) Meta-comunicar sobre a interação entre T e C é fundamental para gerir os episódios de rutura Convidar o cliente à exploração, num clima de dilema partilhado passa Manter o foco na exploração da experiência interna, no aqui e agora, momento a momento, e na sua expressão Ênfase na tomada de consciência acerca do que se passa, ao invés de tentar mudar o que se Esperar que as primeiras tentativas de resolução de ruturas sejam inícios de uma “conversa” continuada Enfatizar o caráter tentativo, subjetivo das constatações do T, construindo uma relação igualitária e colaborativa (e não autoritária) Intervenções que promovem as dimensões reais/genuínas da aliança terapêutica e sua mutualidade Intervenções que promovem as dimensões reais/genuínas da aliança terapêutica e sua mutualidade Finalização da psicoterapia “we have considered the termination process as the resolution of the ultimate alliance rupture.” (Muran, Safran & Eubanks-Carter, 2010, p. 328) Finalização da psicoterapia: Ideias centrais “É o terminar de um processo que inclui o trabalho colaborativo entre o terapeuta e o cliente, orientado por objetivos específicos de mudança, e que ocorre no âmbito de uma relação interpessoal específica e delimitada por fatores de natureza ético-profissional.” (Mesquita & Ribeiro, 2009, p. 150) Finalização da psicoterapia: Código Deontológico da OPP (2011) 5.14 —Conclusão da intervenção. Equaciona-se a conclusão da intervenção quando alcançados os objetivos propostos, em casos de ineficácia da intervenção, ou ainda quando se observa qualquer tipo de constrangimento à prossecução dos mesmos, incluindo situações de ameaça por parte dos clientes. Estas situações devem ser abordadas com o cliente, podendo este ser referenciado a outro profissional que possa continuar o processo de intervenção de uma forma adequada. Regulamento n. 258/2011 Diário da República, 2.a série —N.o78 —20 de Abril de 2011 Desafios colocados pela finalização (Mesquita & Ribeiro, 2009) Tudo isto pode constituir a finalização como desafio, mas também como oportunidade! Quando finalizar? (Mesquita & Ribeiro, 2009) Indicadores clínicos Indicadores relacionais 1. Alívio sintomático e ganhos sólidos/consistentes 1. Autonomia do cliente relativamente ao T 2. Maior auto-conhecimento por parte do cliente 2. Saliência crescente da vida extraterapia 3. O trabalho terapêutico é sentido como 3. Verbalização do desejo de terminar redundante, sem novidade Negociação de discrepâncias nas perspetivas, se existirem  Finalização: Preparação para a prevenção de recaída (Beck, 2011) A preparação para a finalização implica a preparação para prevenção de recaída e devem ser iniciadas desde a primeira sessão. A prevenção de recaída envolve: Atribuir o sucesso da terapia ao cliente; Ensinar e promover o uso das técnicas/ferramentas aprendidas durante a terapia; Preparar o cliente para possíveis recuos após o término da terapia. Preparação para a finalização (Beck, 2011) A preparação para a finalização envolve: Responder às preocupações do cliente relativas ao espaçamento das sessões Responder às preocupações do cliente relativas ao término das sessões Rever o que foi aprendido durante a terapia Sessões de autoterapia Preparação para os recuos após o término da terapia Sessões de reforço Recomendações clínicas para uma finalização terapêutica produtiva (Mesquita & Ribeiro, 2009) REVISÃO DO PROCESSO Recordar as 1as sessões; Rever os ganhos, mudanças e objetivos alcançados, numa auto-atribuição adequada. DESPEDIDA DA RELAÇÃO Ritual de separação; Fomentar uma visão realista da relação; Explorar o significado da separação. ANTECIPAÇÃO DO FUTURO Salientar a mudança como processo contínuo; Encorajar objetivos futuros do Cl; Refletir sobre retrocessos e como lidar com estes; Disponibilizar para um apoio futuro. Módulo 3: Intervenção em crise Definição de crise→ Segundo o modelo de Roberts, uma crise é: uma disrupção da homeostasia psicológica em que as competências de coping habituais falham e existem evidências de distress e prejuízo no funcionamento [do indivíduo]. Esta reação subjetiva a uma experiência de vida stressante compromete a estabilidade individual e a capacidade para reagir ou funcionar [no dia a dia]. A causa central de uma crise é um evento intensamente stressante, traumático, ou perigoso, mas duas outras condições são também necessárias: (1) a perceção individual do evento como causa da perturbação e/ou disrupção; (2) a perceção individual de incapacidade, por parte do indivíduo, para resolver a situação através dos seus mecanismos habituais. (Roberts, 2005, p. 778; Roberts & Ottens, 2005, p. 331) Sobre as crises… 5 componentes usuais: Evento ameaçador ou traumático Estado vulnerável prévio (opcional) Fator precipitante Um estado ativo de crise Um estado de resolução da crise ➔ Roberts & Ottens (2005) adaptaram o modelo de conceção e intervenção nas crises de larga escala (macro, ex. catástrofes) às particularidades da crise individual, como divórcio, perdas relacionais (conflitos interpessoais), vivência de experiências adversas/traumáticas (vítimas de crimes) ou situações de descompensação psicopatológica.  Avaliação e intervenção na crise suicidária Suicídio ➔ A OMS define suicídio como um ato deliberadamente iniciado e executado por uma pessoa com o conhecimento total ou a expectativa de um resultado fatal. ➔ Definição de Durkheim (1897, citado por Saraiva, 2014): “Toda a morte que resulta direta ou indiretamente de um ato positivo ou negativo cometido por um indivíduo que conhece o resultado desse seu comportamento.” ➔ Deste modo, na avaliação dos comportamentos suicidários é importante averiguar a ideação suicida (ativa vs. passiva) e a intenção suicida. ➔ Saraiva (2014): Uma das regras de ouro dos profissionais é não temer falar sobre a ideação de morte, com compaixão, empatia e respeito pelo outro A situação da COVID-19 foi/é um momento de acrescido risco de suicídio... (Exemplo de risco acrescido (comunicação social) Exemplo de prevenção/fator protetor) Avaliação do risco de suicídio (Veiga et al., 2014) IRIS (Índice de Risco de Suicídio) Objetivo: avaliação psicométrica do risco de suicídio em indivíduos que verbalizam ideação suicida e que não tenham protagonizado um comportamento suicidário recente. A sua utilização é livre e gratuita. Devemos ter sempre presente a possibilidade de ocorrência de falsos negativos (incontornável no uso de qualquer instrumento psicométrico). A orientação final a dar a cada caso nunca dispensa uma avaliação clínica especializada. IRIS (Índice de Risco de Suicídio) Instruções /cotação Cada item deve ser cotado de acordo com as respetivas indicações Somar os scores: Score total máximo possível = (3×1) + (7×2) + 3 = 20. Nota: o item relativo ao plano suicida, em caso de resposta "Sim", remete sempre para a atribuição direta do score total máximo independentemente dos valores obtidos para os itens anteriores, dispensando assim a respetiva soma. Pontos de corte: Score total < 5 → Risco reduzido ; Score total ≥ 5 e < 10 → Risco intermédio ; Score total ≥ 10 → Risco elevado ATENÇÃO: estes pontos de corte e riscos associados devem ser objeto de interpretação cautelosa e servir como mera sugestão geral A orientação final a dar a cada caso nunca dispensa a avaliação clínica especializada! Exercício: Como pontuaria este caso, de acordo com o IRIS? Quais os fatores de risco que identifica? CASO 1 Mulher de 37 anos, que surge na consulta por iniciativa própria. Refere ter concebido plano de suicídio, lançando-se de uma ponte com o seu carro. A situação precipitante parece ter sido o abuso verbal do seu pai que, após uma última discussão e repreensão que durou várias horas, deixou de lhe falar. Como resultado, a cliente sente-se zangada e magoada, ameaçando matar-se. Também se encontra zangada com a mãe, que não a deixa fumar ou trazer namorados para sua casa (onde a cliente vive com a mãe e pai). Parece estar atualmente sob o efeito de álcool, encontrando-se confusa, repetitiva e exibindo ataxia (falta de coordenação e desequilíbrio). A história clínica revela uma tentativa de suicídio prévia (overdose) há 7 anos atrás, que resultou em hospitalização. Desde aí, tem sido seguida em consulta de psiquiatria. CASO 2 Adolescente de 16 anos, que surge à consulta depois de uma overdose com medicação. Evento precipitante: não conseguir tolerar rumores na escola e redes sociais de que ela e outra colega andam ambas com o mesmo rapaz, que é seu namorado. Nega estar com ideação suicida no presente momento (“Não o farei novamente; Aprendi a minha lição”). Revela que sempre teve dificuldades em expressar os seus sentimentos, isolando-se. Durante a entrevista, está quieta, reservada e inicialmente relutante em falar. Hipótese de diagnóstico: Perturbação de ajustamento. CASO 3 Homem de 65 anos, divorciado, vive só. Admitido ao hospital num estado comatoso após overdose de medicação e intoxicação alcoólica. Atualmente está em suporte de vida e alerta. Com passado de alcoolismo, foi despedido há 3 meses e refere estar mais deprimido desde aí, com insónia e perda de peso. Tem aumentado o consumo de álcool no último mês. Refere desejar morrer, mas tem falta de coragem, algo que a bebida atenua. Está descontente pela tentativa frustrada, referindo não ver saída e que “Ninguém me pode ajudar”. Algumas questões para a entrevista clínica Plano de Segurança (Stanley & Brown, 2011) Elaborado com o cliente… 1. Reconhecer os sinais de alerta 2. Utilizar estratégias de coping internas 3. Utilizar estratégias de socialização como distração ou apoio 4. Contato com a rede de suporte social para apoiar na resolução de crise suicidária 5. Contacto a profissionais ou entidades de saúde para apoiar na resolução de crise suicidária 6. Restringir o acesso a meios Especificidades com adolescentes Os adolescentes podem ter relutância em revelar sentimentos suicidas por receio de que os psicólogos partilhem essa informação com os pais. Se os psicólogos sentirem que os pais precisam de ser informados dos riscos, devem colaborar ativamente com os jovens para desenvolver um plano de divulgação dessa informação aos pais. Os psicólogos devem explicar as razões para quebrar a confidencialidade e tentar obter autorização para o fazer. Devem também oferecer aos adolescentes opções para que isso possa ser feito de uma forma que os faça sentir mais confortáveis, quer isso signifique que o psicólogo conte aos pais ou ajude os adolescentes a contarem diretamente aos pais. Clay (2022) Programas testados e recomendados pela SPRC - Suicide Prevention Resource Center Nos Contextos de Cuidados de Saúde: Suicidal prevention toolkit for rural primary care practices No Contexto Escolar: SOS – Signs of Suicide [Programa para escolas secundárias] Outros programas Eficácia na intervenção em crise suicidária Associação entre a aliança terapêutica e a mudança na ideação suicida (Fartacek et al., 2023) Três tratamentos que são apoiados pela investigação quanto à sua eficácia na presenção do suicídio (Clay, 2022): - terapia cognitiva comportamental breve (BCBT), - terapia comportamental dialética (DBT) - Avaliação e Gestão Colaborativa da Suicidalidade (CAMS) Os psicólogos também estão a tirar partido da tecnologia