Resumo da Relação Terapêutica em Psicoterapia - Módulo 1

**Módulo 1:** **A importância da relação terapêutica (e seus elementos) - evidências da investigação empírica** **PSICOTERAPIA** **Definição e investigação** "A psicoterapia é a aplicação informada e intencional de métodos clínicos e de posturas interpessoais que derivam de comprovados princípio...

**Módulo 1:** **A importância da relação terapêutica (e seus elementos) - evidências da investigação empírica** **PSICOTERAPIA** **Definição e investigação** "A psicoterapia é a aplicação informada e intencional de métodos clínicos e de posturas interpessoais que derivam de comprovados princípios psicológicos com o objetivo de auxiliar as pessoas a modificarem os seus comportamentos, cognições, emoções e/ou outras características pessoais em direções que considerem desejáveis." (Norcross, 1990, p. 218-220) - A investigação demonstra que o resultado da psicoterapia (sucesso/insucesso) é influenciado por diferentes variáveis: ** Cliente** ** Terapeuta** ** Relação entre cliente e terapeuta** Alvo de aprofundamento nas próximas aulas Método de tratamento Contexto (Norcross, 2011; Norcross & Lambert, 2019 **Alguns dados da investigação\...** 1\. A psicoterapia é geralmente bem-sucedida: em média, o/a cliente depois do tratamento está melhor do que 80% dos indivíduos que não receberam nenhum tratamento (ainda assim, 20% das pessoas sem tratamento obtêm uma remissão sintomática espontânea). 2\. Os estudos comparativos entre psicoterapias evidenciam consistentemente uma equivalência relativa entre modalidades terapêuticas (i.e., Veredito do Pássaro Dodo). 3\. As variáveis da relação terapêutica aparecem consistentemente mais relacionadas com o resultado do que as técnicas específicas. (Lambert & Barley, 2002; Timulak, 2008)  - Elementos da Relação Terapêutica reconhecidamente eficazes \[2nd Task Force on Evidence-Based Psychotherapy Relationship - 2011\]: Aliança terapêutica (AT) na terapia individual AT na terapia com adolescentes/jovens AT na terapia de casal Coesão na terapia de grupo Empatia Recolha/Monitorização do feedback dos/as clientes (quanto à mudança) (Norcross, 2011; Norcross & Wampold, 2011) **Elementos da relação terapêutica com evidências empíricas** \[3rd Task Force on Evidence-Based Psychotherapy Relationships - 2019\] (cf. Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Lambert, 2019) **Elementos reconhecidamente eficazes** Aliança terapêutica (AT) na terapia individual; AT na terapia com crianças/adolescentes AT na terapia de casal e familiar Colaboração \*T Coesão (Terapia de grupo) Empatia Consideração positiva \*T e afirmação Recolha do feedback dos/as clientes \*T **Elementos provavelmente eficazes** ´Congruência/Genuinidade \*\*T ´Relação real \*\*T ´Expressão emocional \*\*N ´Promoção de expectativas positivas \*\*N ´Promoção de credibilidade do tratamento \*\*N ´Gestão da contra-transferência \*\*T ´Reparação de ruturas terapêuticas \*\*T ´Com evidências ainda insuficientes/Em estudo: Auto-revelações e immediacy \*introduzidos desde 2018 \*\* Mudanças em 2018: Transições ou Novos **A RELAÇÃO TERAPÊUTICA** **Conceitos principais** "A relação \[terapêutica\] são os sentimentos e atitudes que terapeuta e cliente têm um relativamente ao outro e a maneira como estas são expressas" (Gelso, 2014, p. 118; Gelso & Carter, 1994, 1985) Enfâse na dimensão de expressão (verbal ou não verbal, implícita ou explícita) relativamente ao outro sem esta expressão não há relação; A relação terapêutica é mais do que as técnicas e procedimentos do terapeuta à as técnicas e a relação interagem e influenciam-se mutuamente; Estudos na área: A relação terapêutica explica uma parte importante da variância do resultado de cada sessão (27%) e do resultado do tratamento (cerca de 20%). (Gelso, 2014; Hill et al., 2024) Uma imagem com texto, captura de ecrã, Tipo de letra Descrição gerada automaticamente **MODELO TRIÁDICO DE GELSO (1985, 2014)** **1. Relação real** "relação pessoal entre terapeuta e cliente marcada pela medida em que cada um é genuíno com o outro e percebe/experiencia o outro de forma benéfica" (Gelso, 2014, p. 119) Universal 2 elementos centrais Aprofundamento da relação real, à medida que a terapia avança. Investigação na área: relação significativa entre a relação real e o resultado da sessão e do progresso e resultado do tratamento. (Gelso, 2014; Hill et al., 2024; Vaz et al., 2023) **2. Aliança terapêutica** Elemento específico da psicoterapia Segundo Bordin (1979), é a qualidade da interação ocorrida entre terapeuta e cliente, durante o processo terapêutico, que envolve: - A colaboração terapêutica (working alliance): negociação de objetivos e acordo quanto às tarefas e formas de os atingir; - O alinhamento que terapeuta e cliente constroem com o propósito de trabalharem juntos, num determinado sentido (Gelso, 2014). O vínculo emocional (emotional bond) entre os participantes na díade (Gelson, 2014; Ribeiro, 2019) **[Estudos na área: ]** Constructo amplamente estudado nos últimos 30 anos Meta-análise indica uma relação moderada e estável entre a aliança terapêutica e o resultado de diferentes psicoterapias O desenvolvimento de uma aliança terapêutica "suficientemente boa" numa fase inicial da terapia é fundamental para o sucesso da mesma A aliança é um fator importante em todas as abordagens psicoterapêuticas O trabalho das ruturas beneficia a terapia e faz o trabalho psicoterapêutico avançar, distinguindo os casos de sucesso dos de insucesso (cf. Gelso, 2014; Horvath, Del Re, Flukiger, & Symonds, 2011) **3. Configuração da transferência/contratransferência** Constructos nascidos dentro da escola psicodinâmica, são vistos por este autor, como universais\... Transferência do cliente: como as suas perceções e experiências relativamente ao terapeuta, que são formatadas por experiências relacionais prévias e relações significativas, conflitos e vulnerabilidades (do cliente) Contratransferência do terapeuta: como as reações internas e externas relativamente ao cliente, que são formatadas por experiências relacionais prévias e relações significativas, conflitos e vulnerabilidades (do terapeuta) Alguma polémica à mistura! -- O que penso sobre isto? (Gelso, 2014) **Estudos na área da transferência:** Dados ambíguos no que toca à associação entre transferência (positiva ou negativa) e resultado da sessão ou da terapia à efeitos modestos da transferência no resultado da sessão ou terapia Interação de outras variáveis (e.g., forma como o terapeuta lida com a transferência, insight) nestas associações Em diferentes psicoterapias (TCC e Psicodinâmicas), as referências explícitas de transferência aumentaram nas últimas sessões Trajetórias distintas da transferência ao longo do processo nos casos de sucesso e insucesso Limitações dos estudos: estudos baseados na avaliação do terapeuta à necessidade de estudos baseados em juízes externos e avaliação do cliente (Gelso, 2014) **Investigação na área da contratransferência:** Os dados dos estudos indicam que a contratransferência parece afetar negativamente a terapia (mesmo quando positiva) No entanto, a gestão da contratransferência pelo terapeuta está positivamente relacionada com o resultado da terapia à importância de gerir a contratransferência ao longo da terapia Os terapeutas de casos de insucesso reportaram mais comportamentos de contratransferência no segundo quarto da terapia (Gelso, 2014) **A RELAÇÃO TERAPÊUTICA- Como promover?** - Criação e promoção de uma relação terapêutica pautada pelos elementos com evidência empírica da sua eficácia na terapia - Adaptação da terapia às características específicas do cliente através de técnicas com evidência empírica da sua eficácia - Implementação de uma relação terapêutica empiricamente baseada e de tratamento empiricamente baseado adaptado ao cliente - Monitorização frequente da relação terapêutica e da terapia (Norcross & Wampold, 2011) **John Norcross** Perceção do cliente sobre a relação terapêutica e a terapia Resultado terapêutico 3 questões a colocar aos clientes: - Como tem sido a terapia: estamos a aproximar-nos dos objetivos (da terapia)? - Como estamos nós a evoluir (relação)? - O que tem sido mais útil (que temos de fazer mais) ou menos útil (temos de fazer menos) (=\>personalização)? **RESUMINDO:** **A RELAÇÃO TERAPÊUTICA - Como promover?** - Criação e promoção de uma relação terapêutica pautada pelos elementos com evidência empírica da sua eficácia na terapia - Adaptação da terapia às características específicas do cliente através de técnicas com evidência empírica da sua eficácia - Monitorização frequente da relação terapêutica e do progresso na terapia (sintomas) (Norcross & Wampold, 2011) **ALIANÇA TERAPÊUTICA** **Conceito** Para Bordin (1975, 1976, 1989, 1994) a aliança terapêutica corresponde à colaboração entre terapeuta e cliente alicerçada em três componentes: (1) acordo nos objetivos terapêuticos, (2) consenso em relação às tarefas terapêuticas e (3) a ligação entre terapeuta e cliente. **Compromisso entre cliente e terapeuta** Requer um compromisso entre o cliente e o terapeuta, desde a primeira sessão e ao longo do processo. - A construção de uma boa aliança inicial é vital para o sucesso terapêutico. Clientes e terapeutas avaliam aliança de forma diferente. - Os clientes são influenciados pelas representações que eles construíram acerca de si e dos outros, no contexto de outras relações, em particular nas relações de cuidados precoces. - Os terapeutas são mais influenciados por fatores de ordem teórica. **INVENTÁRIO DA ALIANÇA TERAPÊUTICA** **(Working Alliance Inventory)** Este inventário decorre da conceção teórica de Bordin que compreende três aspetos do conceito de aliança terapêutica: Questionário de autopreenchimento: A apresentação de um pedido de ajuda em psicoterapia não é garantia de que o cliente assuma um papel ativo e mobilizador para a mudança. **Fatores do cliente: Estilos de vinculação** O estilo de vinculação do cliente, enquanto organizador do modo como se envolve nas suas relações em geral, é um fator importante a considerar na qualidade da aliança que estabelece com o seu terapeuta. Organização da vinculação:  **Fatores de influência: Terapeuta** Alianças de maior qualidade parecem estar associadas a terapeutas percebidos como mais empáticos, calorosos e genuínos, flexíveis. Alianças de menor qualidade parecem estar associadas a terapeutas percebidos como mais rígidos, mais críticos e auto-focados e menos envolvidos no processo terapêutico. Isto indica-nos que há fatores de ordem pessoal e relacional que não podem ser descurados. **Fatores do terapeuta** **Os comportamentos que podem influenciar negativamente a aliança:** imposição dos próprios valores o encorajamento da dependência e o uso de intervenções inapropriadas a partilha de conflitos pessoais, a expressão de sentimentos negativos em relação ao cliente, ausência de estruturação da sessão o uso inapropriado de silêncio inflexibilidade na implementação do plano terapêutico uso excessivo de interpretações de transferência **Técnicas que influenciam positivamente a aliança:** exploração reflexão, aprofundar o nível da sessão salientar os ganhos terapêuticos facilitar a expressão do afeto fazer interpretações adequadas atender à experiência do cliente compreender e validar essa experiência IMPORTÂNCIA DE RECONHECER AS SUAS PRÓPRIAS ATITUDES E COMPORTAMENTOS DE MODO CONTEXTUALIZADO NA ESPECIFICIDADE DA RELAÇÃO E NA PARTICULARIDADE DE CADA CLIENTE. **RESPONSIVIDADE TERAPÊUTICA** **Conceito** Mais importante do que saber qual a doença que tem este paciente, é saber quem é o paciente que tem esta doença (Norcross & Lambert, 2011). O terapeuta desenvolve intervenções ou microprocessos com a intenção de responder aos problemas e necessidades psicológicas do cliente, momento a momento. A estes microprocessos designamos de Responsividade Terapêutica (RT): Uma imagem com texto, círculo, captura de ecrã, eletrónica Descrição gerada automaticamente  **RESPONSIVIDADE TERAPÊUTICA** **Fatores de influência: Características do cliente** Experiência problemática do cliente Em particular, a intensidade da sintomatologia depressiva e os problemas interpessoais prévios Estilo interpessoal Envolvimento experiencial Capacidade de elaboração narrativa Nível de preparação para a mudança (cf. Prockaska & DiClemente, 1984) **Sugestões para a Prática** 1\. Atender à experiência do cliente, ouvindo e dando atenção à conversação terapêutica. 2\. Identificar, compreender e monitorizar a expressão de necessidades por parte do cliente. 3\. Comunicar empaticamente a compreensão clínica das necessidades identificadas do cliente. 4\. Fazer escolhas intencionais que facilitem a interação terapêutica e que se revelem apropriadas às necessidades do cliente, em momentos particulares, tendo sempre presentes os objetivos terapêuticos. 5\. Providenciar respostas às necessidades do cliente, de forma intencional e fundamentada. 6\. No caso da reação do cliente indicar não responsividade, tensão ou rutura, reformular a resposta terapêutica, restaurando e revendo todo o processo. Eugénia Ribeiro Aliança Terapêutica: Caracterização, co-construção e treino. **COMPETÊNCIAS DE ATENDIMENTO NA CONSULTA PSICOLÓGICA** É importante adaptar as competências aprendidas para concretizar os objetivos da consulta psicológica: **AS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS** (cf. Hill, 2009,2012) Uma imagem com texto, captura de ecrã, Tipo de letra, design Descrição gerada automaticamente **AVALIAÇÃO CLÍNICA NA CONSULTA PSICOLÓGICA** Durante a avaliação clínica na consulta psicológica temos de adaptar as competências de atendimento aos seguintes objetivos: Aceitar e compreender o outro, estabelecendo uma compreensão empática, necessária para a construção da aliança terapêutica (com o cliente e com o familiar, se relevante) Recolher dados importantes para o processo terapêutico: DESENVOLVER A CONCEPTUALIZAÇÃO DO CASO E FORMULAR O PLANO DE INTERVENÇÃO **SESSÃO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA** **[Outros objetivos:]** - Avaliar se se é um terapeuta indicado para o caso - Determinar se se possui a disponibilidade necessária para o cliente - Determinar se outro tratamento ou outros serviços complementares são necessários - Informar o cliente acerca do processo e estrutura da terapia - Identificar problemas importantes e estabelecer objetivos gerais **[Estrutura (a replicar nos exercícios de treino)]** - Introdução do entrevistador/terapeuta - Avaliação do conhecimento acerca do contexto/processo e transmitir informações acerca da sessão - Decidir conjuntamente com o cliente se um familiar/amigo poderá estar presente na sessão ou em parte da sessão à iniciar apenas com o cliente e avaliar a possibilidade de integrar um familiar (e.g., intervenção com adolescentes) - Conduzir a avaliação inicial (a avaliação não se esgota nesta sessão) e uma exploração empática dos problemas - Avaliação das expectativas do cliente - Estabelecer objetivos gerais iniciais - Solicitar feedback por parte do cliente **[Fase de avaliação: Anamnese]** - Informações sociodemográficas do/a cliente e pais - Principais queixas e problemas - História do problema, eventos precipitantes e compreensão do cliente acerca do mesmo - Estratégias de coping (adaptativas e maladaptativas), atuais e passadas - História de abuso de substâncias - História médica - História psiquiátrica e de tratamentos (e.g., hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio) - História familiar psiquiátrica - História pessoal e desenvolvimental (durante infância, idade escolar, adolescência e idade adulta) - História familiar, social, educacional e vocacional - Crenças religiosas/espirituais - Forças, valores e outras estratégias de coping adaptativas - Outros aspetos a avaliar: - Descrição de um dia normal - Variações no humor - Frequência e forma como interagem com familiares, amigos e colegas de trabalho - Como funcionam em casa, trabalho e noutros contextos - Como usam o seu tempo livre - O que não estão a fazer ou que estão a evitar - Dificuldades relacionadas com o sono, concentração, rotinas, relacionamento interpessoal, entre outras - Expectativas em relação ao tratamento - Comprometimento do cliente com o tratamento **CONCEPTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA** **Alguns cuidados a ter\...** Um dos aspetos centrais da entrevista é obter a melhor compreensão possível do problema atual: [IMPORTA OBTER:] Descrição, início, mudanças no padrão, antecedentes/consequências; intensidade e duração, tratamentos e tentativas de resolução prévias. Detetado o problema é importante determinar: - Duração: - Há quanto tempo dura? Quando começou? - Elementos episódicos e sua sequência: - Precipitantes, estímulos associados ou desencadeadores, consequências: - Desenvolvimento do problema: - Eventuais mudanças no padrão e sua intensidade: - O que aconteceu antes/depois/durante? - Expectativas, crenças, significados: - O que pensou? O que sentiu? O que significou para si? - Tratamento prévios formais e tentativas de resolução por parte da pessoa: - Já procurou ajuda antes? O que já tentou fazer para resolver este problema? **FECHAR UMA ENTREVISTA/SESSÃO** Aspetos relacionados com o estabelecimento da aliança - Sumarização do problema explorado e sua clarificação/definição conjunta - Não esquecer as reflexões de sentimentos em relação ao mesmo - Questões para verificação da compreensão mútua e criação de consensos relativamente à situação - Faz-lhe sentido este plano/objetivo? - Tem alguma questão a colocar-me? - Existe algo que gostaria de acrescentar? - Existe algo importante que ainda não me tenha referido?