20. Patología Cerebelosa: Ataxías y Paresias Espásticas PDF

COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 TEMA 20. PATOLOGÍA CEREBELOSA: ATAXIAS Y PARESTESIAS ESPÁSTICAS. Nota toma-apuntes: Esta clase es bastante densa. Contiene mucha información y el profesor fue rápido a la hora de explicarla. Comenta que...

COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 TEMA 20. PATOLOGÍA CEREBELOSA: ATAXIAS Y PARESTESIAS ESPÁSTICAS. Nota toma-apuntes: Esta clase es bastante densa. Contiene mucha información y el profesor fue rápido a la hora de explicarla. Comenta que habrá preguntas en el examen sobre este tema, así que recomiendo mirarse sobre todo tema de la exploración de los pacientes y las preguntas MIR. No tenemos los vídeos que puso por privacidad del paciente, pero he puesto algún link de alguna patología para que se entienda mejor. Remarcaré aquello que haya destacado o sea interesante saber de cara al examen. Mucho ánimo, yo lo he necesitado. 1. RECORDATORIO ANATOMO-FUNCIONAL DEL CEREBELO El cerebelo es la principal parte del cerebro que se encarga de la coordinación y el equilibrio. Lo podemos dividir en tres partes: (da importancia a la función de cada uno). 1. Arquicerebelo: Es la parte filogenéticamente más antigua. Tiene íntima relación con el sistema vestibular (equilibrio y coordinación axial) y encargado de movimientos oculares reflejos. - Sistema flóculo-nodular. - Tiene conexión con el sistema vestibular. - Su lesión provocará nistagmo, inestabilidad en la fijación y alteración en el reflejo vestíbulo-ocular. 2. Paleocerebelo: Es la porción anterior y posterior de vermis y paravermis y la porción anterior de los hemisferios cerebelosos (superior). - Núcleos fastigio, globoso, emboliforme. - Coordinación de movimientos axiales, postura, automatismos: ¡Posición estática en el espacio! - Su lesión provoca ataxia del tronco, inestabilidad postural y disinergia. 3. Neocerebelo: Zona filogenéticamente más nueva. Tiene implicación con áreas corticales. Porción posterior de los hemisferios cerebelosos. - Núcleo dentado. - Coordinación de movimientos apendiculares finos, dismetría, disdiadococinesia, cerebelo cognitivo- afectivo. Por lo tanto, se trata del sistema de procesamiento más complejo y procesará la información motora, cognitiva y sensitiva. Una vez entendido las partes, tenemos también unas estructuras a partir de las cuales se desarrolla el funcionamiento del cerebelo. Córtex cerebeloso: Se divide en distintos lóbulos: I-X. (No comenta). I-V: lóbulo anterior: córtex MOTOR VI-XI: lóbulo posterior: cerebelo COGNITIVO-AFECTIVO X: lóbulo floculonodular: vestíbulo- cerebelo Núcleos: Núcleo Dentado (neocerebelo): Principal vía de OUTPUT de Imagen 1: Partes del cerebelo. información desde el cerebelo. Núcleo Emboliforme: paravermis. 1 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 Núcleo Globoso: paravermis. Núcleo Fastigio: vermis. El para-vermis está formado por el núcleo emboliforme y globoso y junto el núcleo fastigio (que forma el vermis), tenemos el paleocerebelo. Pedúnculos: (No menciona). Superior: transmitirá los outputs del cerebelo hacia el córtex, tálamo, núcleo rojo. Medio: transmitirá los inputs del córtex/núcleos pontinos hacia el cerebelo. Inferior-input: inputs de la médula (tracto espinocerebeloso, oliva bulbar, núcleos vestibulares) hacia el cerebelo. La información que se procesa en el cerebelo es una vía de relevo que monitoriza acciones motoras, sensitivas, cognitivas y emocionales. La información de vías sensitivas y propioceptivas de la médula espinal llega a través del pedúnculo cerebeloso inferior al cerebelo y hace relevo a nivel hemisférico y de núcleos profundos. El cerebelo integra esa información del sistema auditivo vestibular y la percepción consciente procedente de áreas corticales. Esa información llega al pedúnculo cerebeloso superior, medio e inferior, se integra en el cerebelo y este emite esta información a áreas corticales mediante el pedúnculo cerebeloso superior. En resumen, el cerebelo es un centro integrador de información propioceptiva que integra información vestibular para desarrollar un movimiento y equilibrio de forma armónica. 2. ANATOMÍA FUNCIONAL Imagen 2: Resonancia magnética del cerebro con diferentes cortes (sagitales, axiales, frontales). El cerebelo se encuentra a nivel infratentorial. Los cortes superiores son sagitales. En la siguiente fila tenemos cortes axiales y en la última frontales. COMI 23-24: Tal y como hemos ido comentando, la idea principal con la que tenemos que quedarnos es que el cerebelo recibe información de la médula espinal y de los nervios periféricos (envían información de cómo está nuestro cuerpo en el espacio). Además, toda la información sobre las acciones que queremos hacer va des del córtex hacia el cerebelo. La integración periférica (cómo está mi cuerpo) se junta con la integración central (cómo quiero mover mi cuerpo, qué acciones quiero realizar) y el cerebelo lo que conseguirá es que realicemos este movimiento de manera coordinada y precisa, fundamentalmente. 3. FENOMENOLOGÍA Y EXPLORACIÓN Cuando tenemos una patología cerebelosa es importante hacer una buena exploración física y hemos de tener en cuenta los siguientes puntos: 2 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 3.1 POSTURA La distancia habitual en bipedestación entre maléolos tiene que ser menos de 12 cm. A partir de 15 cm se considera que hay un aumento del área de sustentación. Es típico de pacientes con patología cerebelosa, ya que aumentan el área de sustentación para obtener un mayor equilibrio. El tándem/pies juntos se puede mantener más de 30 segundos. Una postura alterada en ausencia de artropatía o debilidad motora sugiere una ataxia cerebelosa o ataxia sensorial. 3.2 ATAXIA DE LA MARCHA La ataxia de la marcha se produce por una falta de coordinación de las extremidades inferiores causado por patología cerebelosa o pérdida de la información propioceptiva. Un empeoramiento de la marcha cuando se eliminan señales visuales (caminar con los ojos cerrados o a oscuras) sugiere un componente sensorial o vestibular de la ataxia. La ataxia cerebelosa es independientemente de las señales visuales (no quita que no pueda empeorar). COMI 23-24: El sistema del equilibrio es un engranaje entre aferencias sensitivas que llegan a través de la médula, aferencias vestibulares que también llegarán a través de pedúnculos cerebelosos… Toda esta información se coordina en el ARCHICEREBELO para mantener el equilibrio. 3.2.1 ATAXIA SENSORIAL Alteración de la marcha. Signo de Romberg + sin lateralización. El paciente va caminando buscando pistas sensoriales: visuales, auditivas… Da pasos golpeando los pies para ayudar con la retroalimentación sensorial inducida por el sonido. Con un paso alto (si hay debilidad motora asociada). 3.2.2 ATAXIA VESTIBULAR Aumento del área de sustentación con pasos irregulares. Padecen de sensación vertiginosa y giro de objetos. En fase crónica disminuye, pero suele haber enfermedad residual. Se acompaña de síntomas como acúfenos, disminución agudeza auditiva, hipoacusia… Romberg lateralizado hacia el lado afectado con la oclusión. 3.2.3 ATAXIA CEREBELOSA Poseen irregularidad del paso, una distancia de la zancada y altura del paso variable. El paciente está afectado tanto con ojos abiertos como cerrados. El inicio y la frenada del movimiento se ven afectados. Padece de desviaciones sobre la línea media. Un paciente sin alteraciones en la marcha puede dar más de 10 pasos sin desviarse del eje de la línea media. En los giros tienen mucho desequilibrio. El paciente se para porque se puede caer. Existe un aumento del área, con un predominio del talón, observaremos también un ángulo de apertura mayor de los pies (en forma de abanico) para aumentar el área de sustentación. El paciente intenta buscar puntos de apoyo. La marcha en tándem está alterada, al igual que la postura en tándem o semitándem. El equilibrio está muy alterado. El Romberg es inestable con los ojos abiertos y cerrados (en algunos casos un empeoramiento con los ojos cerrados puede suponer una afectación sensitiva sobreañadida). COMI 23-24: LO QUE HEMOS 3 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 COMENTADO, CON OJOS ABIERTOS YA ES ROMBERG ++++, en cambio en las ataxias sensitivas, la alteración será mucho más evidente si cierran los ojos. https://www.youtube.com/watch?v=oE9hj6t_Jk0 ATAXIA CEREBELOSA PLUS En algunos casos, la ataxia cerebelosa puede no ser propiamente pura, sino que podremos encontrar síntomas asociados en la exploración que acompañan a la ataxia y modulan el patrón de marcha como la espasticidad, el Parkinson, la distonía, la debilidad neuromuscular, la artropatía, la obesidad, cefaleas normotensivas, rasgos psicógenos… En estos pacientes suele haber una alteración sobre su propio eje, es decir, una lateralización. Sin embargo, esta lateralización no es propia de estas patologías. También puede haber una marcha haciendo eses. ATAXIA DE TRONCO Se produce por lesiones cerebelosas a nivel de la línea media, en vermis y para-vermis. Los pacientes presentan una inestabilidad del tronco en forma de oscilación del cuerpo (bamboleo) mientras están sentados que empeora con brazos extendidos al frente. Por tanto, tendrán una afectación de la capacidad de mantenerse tanto de pie (con temblor asociado) como sentado. En bipedestación se manifestará como aumento de área de sustentación y dificultad para sostenerse. Signo del pistolero o del funambulista (caminar con pasos cortos y rápidos). No lo menciona. ATAXIA APENDICULAR (muy por encima). Se produce por lesiones cerebelosas a nivel hemisférico. Lesiones en lóbulos IV y VI → Dismetría de miembros superiores → en maniobras dedo-nariz o dedo- nariz-dedo o finger-chase. Lesiones en lóbulos II-IV → Dismetría de miembros inferiores → Alteración talón-rodilla (el paciente pone el talón encima de la rodilla y lo desliza hasta el tobillo) o dedo-dedo. Resultará en incoordinación, temblor y dismetría. El cerebelo se encarga del inicio y final del movimiento, por lo que el paciente hará de ralentizar el movimiento para ser preciso al alcanzar las cosas. Al incrementar la velocidad en la exploración o el peso se incrementarán los déficits y veremos que el paciente no llega correctamente al target (no llega a la nariz o se pasa) y además el temblor aumentará cuando se acerque a él. 4. ALTERACIONES EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA 4.1 DISDIADOCOCINESIA Es la dificultad de la ejecución de movimientos rápidos alternantes repetitivos. Los pacientes realizan movimientos bruscos no harmónicos. Se explora con la maniobra de movimientos alterantes de las manos (dorso-palma de una mano sobre otra o bien sobre el muslo o en el aire) o golpeando con el dedo índice el pliegue del pulgar. La alteración se puede observar con la irregularidad del ritmo y la amplitud. https://www.youtube.com/watch?v=GVjRzAOFcOo https://www.youtube.com/shorts/rCVGDARNkTc 4 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 4.2 DISCRONOMETRÍA Es una alteración del ritmo y consiste en la incapacidad de mantener una cadencia determinada en un tiempo estipulado o tempo. La exploración se realiza con palmadas o golpes talón-rodilla, no son capaces de seguir un buen ritmo. 4.3 TEMBLOR CEREBELOSO (de intención). Es un temblor de baja frecuencia (3-4 Hz) y es de intención. Es diferente al temblor esencial o del parkinsonismo, que es en reposo. Presentan una inestabilidad de la porción proximal de la extremidad y se manifiesta por una amplitud creciente de oscilación al final de un movimiento voluntario. Lo podemos encontrar en reposo, pero sobre todo cuando intenta mantener una postura o llegar a un target se incrementa el temblor. No comenta. Se explora comprobando temblor de reposo-postural-intencional y diferenciándolo de la dismetría. Las maniobras utilizadas son dedo-nariz y de talón-rodilla-espinilla. También se les hace realizar la postura confrontada de manos para valorar temblor proximal. No comenta. 4.4 SINERGIAS En el síndrome cerebeloso hay una alteración de la regulación de la función de los músculos antagonistas y sinergistas que participan en la estática o los movimientos del cuerpo. En la exploración encontramos las siguientes características: Signo de la barca: elevación de las piernas al intentar incorporarse desde decúbito supino. ¡IMPORTANTE!: Falta de elevación de tobillos al adoptar la posición de cuclillas (incapaces de elevar el talón, apoyan toda la planta del pie). Inestabilidad al mantenerse sobre solo una pierna. 4.5 HIPOTONÍA Las lesiones a nivel cerebeloso producen hipotonía. A nivel de exploración pasiva presentan un tono muscular disminuido a la resistencia activa. Es muy típico el signo de Stewart Holmes (imagen derecha), que consiste en una incapacidad o dificultad para frenar un movimiento después de que se ha superado una resistencia. Durante la marcha tendrán exceso de braceo y presentarán una hiperreflexia con reflejos pendulares. 4.6 HABLA Puede producirse una alteración de la articulación del lenguaje con pérdida de la modulación, el tono y el ritmo dando lugar a una disartria escandida. En la exploración se puede observar un habla espontánea, con pronunciación de sílaba por sílaba. Además, tienen problemas con la repetición de las letras P-T-K (consonantes oclusivas). 5 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 4.7 ESCRITURA (comenta por encima) La escritura se ve alterada por la incoordinación de la extremidad y por el temblor añadido. La letra es de mayor tamaño. La exploración se lleva a cabo con escritura espontánea y con el espiral de Arquímedes (se verá un mayor tamaño respecto a lo habitual). 4.8 OCULOMOTRICIDAD La coordinación de los movimientos oculares y el seguimiento de objetos nos pueden orientar en el diagnóstico de las patologías cerebelares. Nos fijaremos en: Inestabilidad en la fijación de la mirada: movimientos oculares que pueden ser o no disimétricos. Puede ir acompañado de nistagmo, seguimiento ocular, movimientos sacádicos, alineación ocular. Reflejos vestíbulo-ocular (reflejo de estabilización de la mirada cuando movemos la cabeza), opto- cinético. El control oculomotor subyace en: flóculo-para-flocculus, el nódulo úvula ventral (lóbulos IX y X del vermis cerebeloso) y el vermis oculomotor dorsal (lóbulos V-VII). No lo comenta. Para la exploración se realizan las siguientes maniobras: o Posición primaria de la mirada, vergencias y miradas extremas. o Fijación punto distante-cercano. o Seguimiento lento ocular. o Movimientos sacádicos. o Nistagmo opto-cinético. FIJACIÓN En la exploración de la fijación podemos observar: Ondas cuadradas: las sacudidas de onda cuadrada aparecen como dos movimientos sacádicos en direcciones opuestas separadas por un breve período de tiempo sin movimiento. Una persona sana puede tener un movimiento de onda cuadrada de 0,1 a 0,3 grados, pero menos de 10 por minuto. Las sacudidas de onda cuadrada de gran amplitud son más específicas de la ataxia cerebelosa. Flutter ocular o aleteo ocular: movimientos sacádicos repetitivos continuos. Opsoclonus: movimientos sacádicos conjugados continuos en todas direcciones de forma caótica. A menudo se asocian a patología paraneoplásica (neuroblastoma) o post-infecciosa (opsoclonus- mioclonus). NISTAGMO Nos orienta al diagnóstico diferencial respecto ataxia sensitiva u otras alteraciones de la marcha no cerebelosas. El nistagmo vertical es el más topografiado. El nistagmo provocado por la mirada lateral se observa por un desplazamiento lento hacia la línea media seguido de una fase rápida de movimientos sacádicos a la posición excéntrica. Up-beat nistagmo: se define por la fase rápida en dirección hacia arriba, se suele asociar a lesiones en el vermis anterior. Presente solo en supraversión. Down-beat nistagmo: cursa con una fase rápida hacia abajo fundamentalmente, se observa tanto en mirada primaria y aumenta en miradas laterales e infraversión. Se asocia a patología de charnela (Arnold- Chiari) o SCA6, ataxia episódica tipo 2. 6 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 COMI 23-24: Concepto importante: el nistagmo periférico suele ser horizontal y el vertical habitualmente es cerebeloso (SNC). ¡¡Importante en las exploraciones en urgencias!! Por ejemplo, si te viene un paciente con vértigo y tiene nistagmo vertical, lo más probable es que este paciente tenga una afectación central. NISTAGMUS VERTICAL = CENTRAL SACÁDICOS Los movimientos sacádicos son los movimientos rápidos en el eje y los pacientes pueden presentar: Dismetría ocular Movimientos sacádicos hipermétricos. Para la exploración se ponen dos targets a distinta distancia, a 1 metro del paciente. El movimiento puede estar interrumpido con intrusiones o presentar alteración de las medidas. La velocidad de los movimientos sacádicos suele ser normal en la enfermedad cerebelosa. REFLEJOS Reflejo vestíbulo-ocular: se pide al paciente que fije la mirada en un punto concreto y se le mueve la cabeza de forma brusca. Si el paciente presenta una alteración en la refijación presenta una alteración en este reflejo. COMI 23-24: Pero también indicará patología FLÓCULO-NÓDULO. Típica del Canvas. Nistagmo opto-cinético (solo menciona). COMI 23-24: Permite la fijación de la mirada en un punto central del campo visual, aunque los estímulos periféricos estén en movimiento, facilitando la estabilidad retiniana de la imagen. Se puede alterar en patología cerebelosa del vermis. 5 ATAXIAS SECUNDARIAS Imagen 4: Diapositiva de los principales tipos de ataxias secundarias. 5.1 ATAXIAS TÓXICO-FARMACOLÓGICAS 5.1.1 ATAXIA POR CONSUMO DE ALCOHOL El alcohol tiene un efecto nocivo cerebeloso a partir de los 60 gramos de consumo crónico. Es la causa más frecuente de ataxia adquirida en nuestro medio. Tanto las intoxicaciones agudas como las crónicas pueden provocar afectaciones cerebelosas. Produce patología a nivel cerebeloso, del hipocampo y córtex prefrontal. Suele afectar al lóbulo superior y vermis, por lo que se verán afectadas principalmente las extremidades inferiores. 7 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 El consumo de alcohol se puede asociar a encefalopatía de Wernicke que se trata de un cuadro secundario al déficit de tiamina. COMI 23-24: Si viene un paciente a urgencias con ataxia + oftalmoparesia + cuadro confusional (con antecedentes de alcoholismo, malabsorción o cirugía digestiva) = REPONER VITAMINA B1. No hay que poner suero glucosado ya que la glucosa haría que se consumieran los restos de vitamina que quedasen en el paciente. Además, puede producir un daño neurológico directo o indirecto por afectación hepática. 5.1.2 ATAXIA FARMACOLÓGICA Algunos de los fármacos que pueden provocar ataxias son: o Anticomiciales: fenitoína, carbamazepina que puede dar una atrofia cerebelosa. o Antineoplásicos o inmunosupresores: 5-FU, ARA-C, metotrexato, cisplatino, ciclosporina. o Antibióticos: metronidazole, muy usado en cirugía general y puede dar ataxia episódica. También destaca la isoniacida. o Antiarrítmicos: amiodarona, procainamida. o Fármacos psiquiátricos: litio. 5.2 ATAXIAS ETIOLOGÍA TÓXICO-METABÓLICO-CARENCIAL 5.2.1 DÉFICIT VITAMINAS (no menciona, solo la B1, B12 y magnesio). o Tiamina/B1: puede provocar una encefalopatía de Wernicke. Se produce una hiperintensidad de cuerpos mamilares e hiper señal a nivel del tálamo dorso-medial. Asociada a consumo de alcohol, vómitos, cirugía bariátrica… o Vitamina B12: provoca un síndrome cordonal posterior. Tiene, por lo tanto, características más sensitivas, pero a veces también puede producir afectación cerebelosa. o Vitamina E: tanto las formas genéticas como adquiridas pueden dar ataxia. o Magnesio: cuadro de ataxia aguda con hiperintensidad cerebelosa. 5.2.2 OTRAS: (menciona por encima). o Drogas de abuso: cocaína, heroína, MDMA… o Hipertermia maligna: >42°C, afectación dentados. o Exposición a metales pesados: mercurio, manganeso, tolueno, CO… 5.3 ATAXIAS SECUNDARIA PATOLOGÍA AUTOINMUNE: ENCEFALITIS AUTOINMUNE Imagen 5: Tabla de alteraciones autoinmunes asociadas a ataxias. Las más frecuentes son anti-GAD (ataxia de progresión crónica) de carácter idiopático, anti-Yo; asociado a neoplasia de ovario y anti-Hu; asociado a neoplasia de pulmón. La alteración de anti-Ma2 es la causa más frecuente de encefalitis de tronco. El anti-GAD es de las causas más frecuentes de encefalitis de curso crónico con ataxia. 8 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 5.4 ATAXIAS SECUNDARIA PATOLOGÍA LESIONAL-ESTRUCTURAL o Vascular: cerebelo/vías cerebelosas. Principal causa. ✓ Ictus isquémico vertebro-basilar. ✓ PICA > ACS > AICA (cuadro agudo de tipo vertiginoso y nistagmo indistinguible). o Hemorrágico: hemorragia, HSA. ✓ Crónica: siderosis superficial por fístula dural que cursa con la tríada de ATAXIA + SORDERA + PIRAMIDALISMO. o Tumoral: meduloblastoma (frecuente en niños y afecta a fosa posterior) + linfoma primario (en adultos y también en fosa posterior). o Malformación de charnela: Arnold Chiari (tipo 2). ✓ Desencadenantes como el esfuerzo. ✓ Ataxia de carácter episódico. ✓ Síntomas: cefalea, tinitus. o Metástasis. o Infiltración leptomeníngea en contexto tumoral. o Síndromes paraneoplásicos: el neuroblastoma en niños puede acompañarse de Opso-clonus-mioclonus. o Dandy-Walker: ✓ Malformación congénita ✓ Agenesia-hipogenesia vermiana + hidrocefalia 5.5 ATAXIAS ETIOLOGÍA INFECCIOSA-PRIÓNICA o Cerebelitis. ✓ Más frecuente en edad pediátrica. ✓ El VHS 6 es el más común en edad pediátrica, micoplasma… o VIH. ✓ Neurotropismo por fosa posterior. ✓ La afectación puede ser directa o indirecta por infecciones oportunistas como el toxoplasma, linfoma… producidos por la propia inmunodeficiencia. ✓ Tiene un tropismo especial por el pedúnculo cerebeloso medio. ✓ Imagen característica de hiperintensidad a nivel de los pedúnculos cerebelosos. o LUES o sífilis. ✓ Puede hacer una tabes dorsal (sífilis terciaria) y ataxias de tipo sensitiva. ✓ Puede dar afectación cerebelosa. o Romboencefalitis (inflamación de la protuberancia, bulbo y cerebelo). ✓ Brucela, Borrelia, Listeria. o Whipple (infección por Tropheryma whipplei). ✓ Mioarritmia oculo-masticatoria: contracciones sincrónicas a nivel del paladar y ocular. o Priónica. Comenta lo subrayado o en negrita. ✓ Esporádica: curso rápidamente progresivo asociado a mioclonías y daño cognitivo. ✓ Genética: habitualmente más lentas. ▪ Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. ▪ Gerstmann-Sträussler-Scheinker. ▪ Insomnio familiar fatal. ✓ Variantes posteriores: afectación cerebelo, tálamo. ▪ RMN puede ser normal hasta estadios avanzados. ▪ PET-18 FDG: hipometabolismo talámico. 9 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 ▪ Alteraciones más comunes: Pruebas RT-QuIC o proteína 14-3-3 en LCR. 6 ATAXIAS GENÉTICAS Las ataxias genéticas son muy poco prevalentes y tienen diferentes orígenes. Hay grupos causados por expansión de tripletes CAG, poli-vitaminas, otras expansiones, mutaciones puntuales… Aquellas causadas por la expansión de tripletes habitualmente se asocian a un proceso neurodegenerativo y aquellas causadas por mutaciones puntuales suelen tener un comportamiento más estático en el tiempo. Se acompañan de sintomatología que puede guiarnos en el diagnóstico diferencial (ataxias puras, asociadas a piramidalismo, hepatopatía, corea…). Dato curioso de COMI 23-24: en el área de referencia de Sant Pau solo hay 10 pacientes con este tipo de patología. A continuación, os dejo una tabla de la clase del año pasado modificada según lo que se ha mencionado en la clase. Aquello que está subrayado o en negrita es lo que considera relevante. Ha dicho que habrá preguntas en el examen sobre esta tabla. GENÉTICA EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA MRI 1. Oculomotricidad: movimientos sacádicos 10% SCA lentos 50%, oftalmoparesia 35% ATXN1: ataxina 1 Frecuente en 2. Espasticidad de predominio en EEII. PATRÓN OPCA Cr.6 Sudáfrica, Rusia, 3. Hiperreflexia, reflejo cutáneo-plantar (patrón de SCA 1 CAG>39 (36-39 Gerona. extensor (signo de piramidalismo): 50% atrofia remutado) 4. PNP: axonal, sensitivo-motora 40% olivoponto- Anticipación Edad debut: 5. Deterioro cognitivo: leve; 50% demencia. cerebelosa) Se 30-40 años 6. Ataxia cerebelosa con PIRAMIDALISMO. puede ver Hot- (clonus es un signo típico de piramidalismo). Cross-Bun 7. Maniobra de Babinsky (flexor extensor): elevación 1er dedo. 1. Oculomotricidad: movimientos sacádicos 15% SCA lentos en el plano horizontal 100%, ATXN2: ataxina 2 2ª mundial oftalmoparesia 40%. PATRÓN OPCA Cromosoma 12 Frecuente en Cuba, 2. Ataxia: axial, apendicular. Temblor postural, (+ disminución SCA 2 CAG >33 (31- España acción. Titubeo. pedúnculo 32 premutado). 3. PNP: 80%: arreflexia-hiporreflexia cerebeloso Anticipación. Edad debut: 4. Motor: fasciculaciones, signos motoneurona medio) 25-30 años (AI-ELA) 5. Arreflexia, ¡SCA1 hiperreflexia! Existen 5 fenotipos según CAG. Cuanto + número 20-50% de las SCAs de repeticiones, + precoz, + severidad de 1ª + frecuente a síntomas. Info en el ppt. ATXN3 nivel mundial. SCA 3: Ataxina 3 + prevalente en 1. Oculomotricidad: dismetría, GEN, Up beta, PATRÓN OPCA MACHA Cromosoma 14 nuestro medio. intrusiones sacádicas. Oftalmoparesia. Ojos DO- Expansión Frecuente en saltones: bullging eyes Dilatación IV JOSEPH poliglutaminas Portugal, Azores, 2. Espasticidad ventrículo CAG >51 (>43 Brasil 3. Ataxia premutado) 4. Parkinsonismo con respuesta a L-DOPA Edad debut: 5. Diplopía común con la progresión de la 25-50 años. enfermedad. 10 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 10-30% de SCAs Inicio episódico que empeora con la CACNA1A Frecuente en hiperventilación. Canal Ca voltaje Japón, Alemania. Atrofia Cr 19 1. Oculomotricidad: down beat nistagmus, cerebelosa pura SCA6 Expansión No frecuente en diplopía, oscilopsia, vértigo, alteración VOR (casi exclusiva) poliglutaminas nuestro medio. 2. Asociado al nistagmo down beat. CAG 19-33 Edad debut más 3. Sd. cerebeloso puro. tardía (50 años). ATXN7 2-5% SCAs 1. Ataxia espástica. Ataxina 7 Más frecuente en 2. Degeneración retiniana Cromosoma 3 países 3. Asociado a retinopatía pigmentaria Atrofia pontina SCA7 Expansión escandinavos 4. Espasticidad predominante, poliglutaminas (Finlandia). 5. Ceguera, atrofia óptica cerebelosa, CAG >37 (>54 6. Oculomotricidad: oftalmoplegia, médula penetrancia Edad debut: movimientos sacádicos lentos. completa) 20-30 años 7. Hipoacusia TATA box 10-30% de SCAs 1. Corea/Parkinsonismo: distonía Atrofia binding protein Francia, Japón 2. Deterioro cognitivo cerebelosa + SCA17 Cromosoma 6 3. Demencia ganglios basales Expansión CAG Edad debut: 4. Psicosis + cortical, ribete (CAG/CAA) 41-66. 20-30 años 5. Crisis epilépticas putaminal HDL4 RMN: atrofia Atrophin-1 DRPLA Japón, Portugal 1. Corea cerebelosa + gen ATN1 2. Deterioro cognitivo: demencia hipointensidad DRPLA Cromosoma 12 Edad debut: 3. Mioclonus: epilepsia mioclónica pontina + Expansión >49 20-30 años 4. Psicosis leucoencefalopa CAG tía Tanto la SCA17 como la DRPLA tiene síntomas que se parecen mucho a la enfermedad de Huntington. Ambas son por expansiones de tripletes y ambas producen corea, distonía, ataxia, psicosis y deterioro sensitivo. Se parecen mucho a nivel fenotípico, pero se diferencian en neuroimagen. La DRPLA se asocia a una leucoencefalopatía y es más prevalente en poblaciones asiáticas y la SCA17 en europeas. SCA 36 SCA 37 SCA 48 SCA 49 Ataxia Costa da Morte. Típica en Huelva. Prácticamente solo en Gerona. Menorca. 1. Insercción de 1. Expansión intrónica 1. GEN STUB1 1. Ataxia pentanucleótido. pentanucleótido ATTTC 2. Síndrome cognitivo-afectivo: 2. Nistagmo 2. Sordera 2. GEN DAB1 ansiedad. 3. Fasciculaciones a 3. Alteración oculomotricidad 3. Corea, parkinsonismo Atrofia nivel lingual. plano vertical>horizontal cerebelosa 4. Atrofia lingual 4. Hipometría Signo del cangrejo: marcada 5. Piramidalismo hiperintensidad T2 dentados + 6. Parkinsonismo atrofia cerebelosa 11 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 6.1 ATAXIAS EPISÓDICAS Las ataxias episódicas son un grupo de enfermedades que inician con síntomas paroxísticos de manera abrupta (episodios de inestabilidad +/- disartria +/- sensación vertiginosa). Los principales desencadenantes son el ejercicio, el café, el estrés y el alcohol. COMI 23-24: Habitualmente tienen una herencia AD. A menudo, son enfermedades por canalopatías; principalmente de potasio o de calcio. Hay 9 tipos: Tipo 1: Alteración canales de potasio que responde a la carbamazepina, ataxia breve, no nistagmus. Tipo 2: Alteración canales de calcio. Son episodios de mayor duración, down beat nistagmus + responden a azetazolamida. Solo ha mencionado lo explicado, se adjunta todo lo que pone en el PowerPoint. 6.1.1 ATAXIA EPISÓDICA TIPO 1 Gen KCNA 1: canal de potasio medido por voltaje (SNC, SNP). Clínica: ataxia segundos-minutos, mioquimias (faciales) interictales, no nistagmo. Triggers: ejercicio, calor, cafeína, OH, sobresalto. Tratamiento: carbamazepina. 6.1.2 ATAXIA EPISÓDICA TIPO 2 (solo ha comentado lo que he puesto arriba) Gen CACNA1A: canal de calcio voltaje dependiente. Clínica: ataxia minutos-horas, down beat nistagmo, ataxia intercrítica, progresiva. Triggers: ejercicio, estrés, calor, cafeína, OH, sobresalto. Tratamiento: azetazolamida, 4-diaminopiridina. 6.1.3 SCA27B. ¡¡¡Es un tema nuevo, seguramente caiga en el MIR!!! Es una alteración que fue descrita el año pasado. El 20% de los pacientes con ataxias cerebelosas no diagnosticadas anteriormente poseen esta alteración. Su genética se debe a una afectación del gen FGF14 (factor de crecimiento de fibroblastos) y su expansión intrónica GAA >250. La edad de debut es a los 50-60 años con una lenta progresión. Los pacientes comienzan con síntomas episódicos que se instauran de forma progresiva y pueden padecer Down- beat nistagmus. Los factores desencadenantes son el ejercicio y el alcohol (aunque el más importante es el primero). COMI 23-24: Clínica: INICIO como ATAXIA EPISÓDICA: 45%. Tiene un inicio con episodios paroxísticos que duran minutos, horas o días hasta que finalmente se instauran con una clínica de forma crónica. Diagnóstico de VPP recurrente: 50% Down-beat nistagmus. Diplopia paroxística, visión borrosa. Disartria, arreflexia vestibular, espasticidad, PNP axonal sensitiva. MRI: atrofia vermis anterior. Tratamiento: azetazolamida, 4 aminopiridina. 6.2 ATAXIAS AUTOSÓMICAS RECESIVAS 6.2.1 ATAXIA DE FRIEDRICH 12 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 Es la más común. Es una ataxia sensitiva que se produce por una degeneración cordonal posterior y cerebelosa por afectación de núcleos dentados. ▪ Genética: expansión triplete GAA gen FXN. 96% homocigotos y 4% heterocigotos. ▪ Epidemiología: causa más frecuente de ataxia AR. ▪ Edad debut: adolescencia, relación con inversa con tamaño del alelo corto. Aun así, hay formas descritas en formas adultas (hasta los 70 años). Late onset >25 años/Very late onset >40 años. Clínica: Ataxia mixta + síntomas sistémicos ▪ Ataxia mixta: SENSITIVA (afectación ganglionar posterior) + CEREBELOSA. ▪ Ondas cuadradas: intrusiones macrosacádicas. ▪ Neuropatía periférica sensitiva: arreflexia con el reflejo cutáneo-plantar extensor. ▪ Piramidalismo: espasticidad miembros inferiores: Babinski. ▪ Neuropatía óptica, sordera neurosensorial (infrecuente). ▪ Miocardiopatía: importante hacer una monitorización estrecha a los pacientes. Tienen mayor riesgo de arritmias, muerte súbita y miocardiopatía hipertrófica obstructiva (principal causa de mortalidad). Puede ser pregunta de examen. 6.2.2 CANVAS (PREGUNTA MIR) Es una alteración de la expansión de un pentanucleótido (AAGGG) del gen RFC1. Se describió hace 5 años. Es una combinación de neuropatía sensitiva con síndrome vestibular y afectación del reflejo vestíbulo-ocular (muy característico) y down beat nistagmo. Edad debut: 30-40 años. Diagnóstico 70 años. Clínica: - NEUROPATÍA SENSITIVA (100%). - SÍNDROME VESTIBULAR (93%): oscilopsia, mareo, arreflexia vestibular. Alteración del reflejo vestíbulo- ocular. - SÍNDROME CEREBELOSO (63%). - Down beat nistagmus, gaze evoked, dismetría, ataxia vermiana. - TOS SECA, que puede preceder en décadas. Son pacientes con tos crónica. MUY CARACTERÍSTICO. - DISAUTONOMÍA (50%). IMPORTANTE: 1. Ataxia mixta (sensitiva + cerebelosa) + Afectación sistémica (MIOCARDIOPATIA, escoliosis...) = ATAXIA DE FREDERICH 2. Tríada de NEUROPATÍA SENSITIVA + SÍNDROME VESTIBULAR + SÍNDROME CEREBELOSO que si además presentan TOS SECA = diagnóstico muy sugestivo de CANVAS. 6.2.3 ATAXIA CON APRAXIA OCULOMOTORA ATAXIA TELANGIECTASIA (SÍNDROME DE LOUIS-BAR): Gen ATM CLÍNICA: Ataxia, coreateosis, distonía, apraxia oculomotora. Presentan telangiectasias en la esclera. Son pacientes muy sensibles a radiaciones iónizantes, por lo que son más sensibles a procesos neoplásico, inmunodepresión, infecciones respiratorias de repetición. Analítica: ↑ alfafetoproteína ↓ IgA 13 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 ATAXIA APRAXIA OCULOMOTORA (AOA 1-4): Inicio infantil con dificultad para iniciar movimiento ocular y realizar la persecución serán muy características. Hay cuatro tipos, destacan: o A0A1: apraxia oculomotora: oftalmoparesia, neuropatía axonal, corea Analítica: ↑ colesterol ↓ albúmina. Alfafetoproteína normal. o AOA2: apraxia oculomotora, sacadización, neuropatía Analítica: ↑↑ALFAFETOPROTEÍNA muy característico ↑ colesterol ↑ IgA, IgG. 6.2.4 ATAXIAS ESPÁSTICAS Las ataxias espásticas son un subgrupo de ataxias con espasticidad prominente. Pueden superponerse con las paraparesias espásticas. Una de estas es la ataxia causada por la alteración en SPG7; propia de la edad adulta con clínica de paraparesias espásticas, ataxia, oftalmoparesia y neuropatía óptica. Otra es la ataxia con déficit de vitamina E; propio de la edad infantil, con mayor prevalencia en la cuenca mediterránea. Su tratamiento es con vitamina E. COMI 23-24: La ARSACS: Charlevoix-Següenay: edad infantil, común en Quebec. 6.3 ATAXIAS LIGADAS AL X FXTAS (fragile X tremor-ataxia syndrome). La genética de esta alteración se debe a una expansión del triplete CGG (gen FMR1). El cuadro de ataxia se asocia a antecedentes familiares de fallo ovárico precoz y retraso psicomotor. El FXTAS es la pre-mutación del síndrome de X frágil. Es importante hacer consejo genético ya que las expansiones van de padres a hijas, pero sobre todo de hijas a nietos. La FTXAS se asocia a una pre-mutación con 55-200 repeticiones CGG mientas que el síndrome de X frágil se asocia a >200 repeticiones. El primer síntoma es el temblor. COMI 23-24: La secuencia es: Ataxia en el abuelo (premutación: FXTAS) - fallo ovárico precoz en la madre (mutación)- niño con síndrome X frágil (con retraso mental). Es la 2ª causa de retraso infantil en nuestro medio. La clínica consta de: - Ataxia cerebelosa del vermis. - Temblor cinético en el brazo o cefálico. - Parkinsonismo (bradicinesia + rigidez leve) - Deterioro cognitivo disejecutivo: demencia - Conductas inapropiadas, irritabilidad, ansiedad - Disautonomía - PNP axonal sensitivo motor. - En mujeres, fallo ovárico precoz de forma más leve y dolor muscular. La resonancia magnética muestra una hiperintensidad del pedúnculo cerebeloso medio, la sustancia blanca subcortical y el esplenio. 14 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 6.4 ATAXIAS MITOCONDRIALES Y METABÓLICAS Y DE ETIOLOGÍA GENÉTICA. Estas ataxias se producen por alteraciones en el ADN mitocondrial o el ADN nuclear. El ADN mitocondrial es de herencia materna y el nuclear de herencia mendeliana. Estas alteraciones están implicadas principalmente en los complejos de la cadena respiratoria. El MELAS (la forma más común en nuestro medio) es un desorden neurodegenerativo progresivo caracterizado por miopatía mitocondrial (M), encefalopatía (E), acidosis láctica (LA) y episodios tipo stroke-like (S). En la RM veremos hiperintensidad sin territorio neurovascular. Tal y como indica su nombre pueden tener episodios de tipo ICTUS, oftalmoparesia, miopatía, crisis epilépticas y ataxias. Genes DNA nuclear: - Implicados en mantenimiento de DNA mitocondrial, cadena respiratoria - POLG - OPA1, Twinkle, OXPHOS… - RMN: hiperintensidad tálamos, sustancia blanca periventricular La clínica consta de migraña, oftalmoparesia, neuropatía óptica, retinitis pigmentaria, sordera, diabetes, cardiopatía… En la analítica hay un aumento de ácido láctico, aumento de CKs, aumento de GDF-15, test de isquemia positivo. En la biopsia muscular se pueden observar fibras rojo rasgado. 6.5 ATAXIA DEGENERATICA Y ILOCA 6.5.1 ATROFIA MULTISISTÉMICA CEREBELOSA (MSA-C) Es un tipo de parkinsonismo atípico de origen degenerativo. Tiene un inicio precoz con una edad debut a los 54 años y una supervivencia de 8-9 años. Se encuentran inclusiones de agregados de alfa-sinucleína en oligodendrocitos. Dentro de la clínica lo más característico es: - Trastorno de conducta del sueño REM >90% de los casos. - Parkinsonismo sin respuesta a L-dopa: discinesias cefálicas, oromandibulares precoces. - Disfunción autonómica: síncopes, incontinencia urinaria… - Otros: Síndrome pancerebeloso, intrusiones microsacádicas- macrosacádicas-ondas cuadradas, distonía (anterocollis, síndrome de Pisa) o estridor laríngeo: SAHOS. Neuroimagen: Tiene un patrón en la RM muy característico: la atrofia pontocerebelosa y el hot cross bun sign (afectación con signo de cruz). También encontraremos un DAT-SCAN alterado y MIBG normal. 6.5.2 ILOCA (IDIOPATHIC LATE ONSET CEREBELLAR ATAXIA) Si no hay diagnóstico al realizar todas las pruebas se denominará ILOCA. Los ILOCA son trastornos genéticos en los que aún no se ha descubierto el gen. Es importante hacer un estudio completo para descartar las causas secundarias y con tratamiento de origen genético. Los criterios diagnósticos son: - Ataxia cerebelosa progresiva. - Inicio a partir de 20 años. - No evidencia de inicio agudo o subagudo. 15 COMISIÓN 5º MED 24-25 María Seidl Dr. Pérez NEU 20 - No evidencia de mutación genética ni historia familiar. - Descarte de causas tratables, sin evidencia de ataxia sintomática. - No cumplir criterios de posible o probable AMS de acuerdo a los criterios diagnósticos. La etiología puede ser de causa: - Genética: Mutaciones descritas no analizadas. SCA 20%. Mutaciones no descritas. o CANVAS: gen aislado en 2019 = 20%. o SCA27B: gen aislado en 2022 = 20% ILOCAs han podido ser diagnosticadas porque se ha descubierto el gen SCA27B. o Últimas SCA descrita: SCA 50: 2023. - Degenerativa: atrofia multisistémica cerebelosa. PSP-ataxia. - Secundaria: consumo de tóxicos no reconocido-OH. Autoinmune de curso lento. 7. PARAPARESIA ESPÁSTICA (SPG) Es una enfermedad muy poco frecuente (prevalencia 1,8/100.000 habitantes) con mayor prevalencia en varones. Afecta a la 1ª motoneurona y también a los axones largos porque va hace una afectación tanto de motoneurona como de neurona sensitiva y haces cerebelo-espinales. Hay diferentes tipos: Formas puras: siguen un patrón autosómico dominante, más frecuente en población occidental. Formas recesivas: son más complejas, se asocian a otra sintomatología y son frecuentes en Oriente Medio y norte de África (consanguinidad). Formas ligadas al cromosoma X. Formas mitocondriales (excepcionales como manifestación única). La paraparesia espástica es una degeneración axonal ascendente en: - Haz corticoespinal lateral (vía eferente motora). - Cordón medular posterior (vía aferente propioceptiva). - Haz espinocerebeloso (vía aferente cerebelosa: alteraciones en la corrección de los movimientos). La fisiopatología de esta enfermedad consiste en el daño de la formación de los axones, principalmente los largos. Los axones largos son los que llevan información de miembros inferiores, por lo que estos últimos serán los más afectados. En los miembros superiores apenas habrá síntomas. Respecto a la clínica, se separa entre formas puras y síndromes complejos: En las formas puras hay: o Espasticidad miembros inferiores. Hiperreflexia, aductor cruzado, hoja de navaja. Clonus aquíleo, signo de Babinski. Debilidad (