Sistema Nervioso Central II PDF

Sistema Nervioso Central II  Tumores del SNC Frecuencia: 1 a 8 casos / 100.000 hab / año 6% de los casos en Oncología Patología neurológica frecuente Crecimiento anormal de las células del sistema nervioso central  Generalidades Numerosos tipos de tumores...

Sistema Nervioso Central II  Tumores del SNC Frecuencia: 1 a 8 casos / 100.000 hab / año 6% de los casos en Oncología Patología neurológica frecuente Crecimiento anormal de las células del sistema nervioso central  Generalidades Numerosos tipos de tumores en el SNC – Benignos – Malignos ¾ de los tumores del SNC son diseminación de cánceres sistémicos (metástasis). El resto son primarios. Algunos tipos de tumores tienden a crecer en determinadas partes del SNC y provocan ciertos síndromes Su velocidad de crecimiento es muy variable  Síntomas 4 tipos de manifestaciones clínicas: 1. Síntomas inespecíficos relacionados con deterioro de las capacidades mentales y cognitivas 2. Crisis convulsivas 3. Síntomas de Hipertensión intracraneal 4. Síntomas específicos de la existencia de un tumor intracraneal  Síntomas inespecíficos (I) “Cambios en las funciones mentales”: Incapacidad para labores cotidianas Irritabilidad excesiva Inestabilidad emocional Deterioro de la memoria Indiferencia ante actos sociales Falta de iniciativa Apatía Etc.  Síntomas inespecíficos (II) Cefalea Muy variable (pacientes con cefalea leve, otros con cefalea intensa) Con frecuencia se presenta durante la noche o al despertar Suele ser de tipo profundo y no pulsátil  Síntomas inespecíficos (III) Vértigo/Mareo No es rotatorio, no sensación de giro de objetos (vestibular) Sensación de aturdimiento, con embotamiento o confusión en la cabeza, acompañada de inseguridad al cambiar de posición.  Crisis convulsivas 20-50% de todos los pacientes con tumores cerebrales sufren convulsiones. Ante una crisis convulsiva en el adulto, sin existencia de antecedentes, pensar en la posibilidad de un tumor. Las crisis epilépticas pueden ser únicos o múltiples, y pueden preceder a otros síntomas en meses o años.  Hipertensión intracraneal En la presión intracraneal intervienen: Sangre Líquido cefalorraquídeo Masa cerebral El efecto “masa” del tumor provoca la compresión del resto de estructuras, edema secundario… y el efecto último: HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL  Hipertensión intracraneal Síntomas típicos de HT intracraneal - Cefalea - Vómitos - Edema de papila  Hipertensión intracraneal Otros síntomas sucesivos: Anisocoria (dilatación pupilar unilateral) – Por compresión del III par craneal Somnolencia, letargo Alteración de la respiración Acúfenos, vértigos – Por compresión del VIII par craneal Hernias cerebrales (muy grave) Coma………Muerte  Síntomas específicos Síntomas que dependen de la localización del tumor, de qué parte del parénquima cerebral está comprimida, afectada o destruida por el tumor: Pérdida de fuerza en extremidades Alteración de la sensibilidad en extremidades Disfagia, diplopía, disartria (territorio posterior) Alteraciones visuales, disminución del campo visual Dificultades con el lenguaje Etc.  Estudio del paciente Historia clínica Conocer si el paciente ya está diagnosticado de otro cáncer. Si no lo está, examen general que incluya piel, valoración cardiopulmonar, síntomas digestivos, mamas, adenopatías… Sólo el 60% de los tumores metastásicos se dan en el contexto de un cáncer sistémico conocido  Estudio del paciente Exploración física Exploración general (lo ya referido) Examen neurológico – Pares craneales, fondo de ojo, motilidad, sensibilidad, equilibrio, reflejos, esfínteres… – Funciones superiores; atención, memoria, capacidad de concentración, comprensión, lectura, escritura…  Diagnóstico Tres pruebas principales: - TAC - RM - Angiografía  Clasificación Determina la malignidad, que depende de las características histológicas del tumor. Tumores de evolución lenta (bajo grado): – Tumores de grado I: benignos, de crecimiento lento y circunscritos. – Tumores de grado II: de crecimiento lento, pero con límites imprecisos, o de extensión. Tumores de evolución rápida (alto grado): – Tumores de grado III: tumores anaplásicos, su evolución es más rápida. – Tumores de grado IV: tumores malignos, muestran signos histológicos de crecimiento muy rápido en todas las regiones examinadas.  Tumores más frecuentes Metástasis; 75% Tumores primarios: – Astrocíticos y Oligodendrogliales 20% – Glioblastoma multiforme 14% – Astrocitomas 3% – Oligodendroglioma 2% – Otros 1% – Meningioma 40% – Adenomas hipofisarios 18% – Neurinomas y pares craneales 8% – Linfomas 2% – Otros 10%  Metástasis Suponen ¾ de los tumores del SNC Vía de diseminación: HEMATÓGENA En el 75% de los casos son múltiples Los orígenes más frecuentes Pulmón (45%) Mama (15%) Pero el tumor que por excelencia metastatiza en el SNC es el MELANOMA  Astrocíticos y Oligodendrogliales Glioblastoma multiforme – Tumor muy maligno – Edad: 50 – 60 años – Localización: hemisferios cerebrales (+ frec) – Tratamiento: Cirugía Quimioterapia + Radioterapia – Supervivencia media: 14 meses  Astrocíticos y Oligodendrogliales Astrocitoma – Baja malignidad – Frecuentes en la infancia – Localización: tronco cerebral y cerebelo – Tratamiento; Cirugía Radioterapia – Mejor supervivencia  Astrocíticos y Oligodendrogliales Meduloblastoma – Es el tumor maligno del SNC más frecuente en niños (el tumor del SNC más frecuente en niños es el astrocitoma quístico del cerebelo) – Tumor del SNC que más metastatiza Vía principal; líquido cefalorraquídeo – Tratamiento: Cirugía Radioterapia (tumor más sensible a RT) Quimioterapia (tumor más sensible a QT) – Supervivencia: 50% a los 5 años  Meningiomas Se originan en la aracnoides Típicamente benignos, encapsulados, bien delimitados y de crecimiento lento Tumor benigno más frecuente del SNC Tumor “epileptógeno” Con frecuencia diagnóstico tardío Tratamiento: CIRUGÍA Si la exéresis es incompleta suele recidivar  Tumores medulares Los mismos tipos que en el cerebro Los más frecuentes Metástasis – Mama – Próstata – Mieloma múltiple Ependimomas Glioblastoma multiforme Meningioma Síntoma predominante: DOLOR  Tratamiento tumores SNC Tratamiento de los síntomas Dolor; analgésicos Crisis epilépticas; fármacos anticonvulsivantes Hipertensión intracraneal – Drenaje (LCR); catéter a ventrículo – Vasoconstricción (sangre): » combatir la hipercapnia (intubar) – Edema (parénquima cerebral): » Corticoides (dexametasona) » Diuresis osmótica (manitol)  Tratamiento tumores SNC Tratamiento del tumor – Principios de la cirugía: Erradicar el tumor Sin agravar el daño neurológico Si no es posible erradicarlo, reducir masa tumoral para aliviar los síntomas  Tratamiento tumores SNC Tratamiento del tumor – Cirugía Condicionada por la localización En tumores benignos, si es completa, es curativa La resección, aunque sea incompleta, puede mejorar mucho la sintomatología del paciente y conseguir una mayor supervivencia – Radioterapia (Gliomas – meduloblastoma) – Quimioterapia (Meduloblastoma)  Tratamiento tumores SNC Radioterapia – Se puede usar como: Complemento de la cirugía Como tratamiento único en tumores inoperables – Técnicas Externa; generalmente hiperfraccionada Esterotáxica (tumores profundos) Implantación de isótopos radioactivos  Cirugía craneal Gran avance en los últimos años Neurocirugía esterotáxica Neurocirugía por láser Disección ultrasónica Microcirugía  Cirugía craneal Vías de abordaje 1- Trepanación: Consiste en realizar un orificio circular pequeño que permita acceder al contenido intracraneal Se usa para – Evacuar hematomas – Evacuar abscesos – Toma de biopsias…  Cirugía craneal Vías de abordaje 2- Craneotomía: Practicar una apertura quirúrgica en el cráneo El colgajo de hueso se separa Se usa para – Extirpar tumores – Disminuir la presión intracraneal – Evacuar coágulos Dos vías principales – Supratentorial (lateral) – Infratentorial (occipital o de fosa posterior) Tras terminar la cirugía se cierra o se deja abierto  Cirugía craneal Vías de abordaje 3- Transesfenoidal Se usa para tumores hipofisarios A través de la cara interna del labio superior, pasando por las fosas nasales y seno esfenoidal, se llega a la silla turca en la base del cráneo Vía menos agresiva que la craneotomía  Cirugía craneal Derivación ventricular para drenaje de LCR Consiste en insertar un catéter provisto de una válvula unidireccional en el ventrículo cerebral, que se comunica con otra parte del organismo donde se drenará el líquido cefalorraquídeo. Se realiza en casos de obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo Causas – Congénitas; hidrocefalia – Adquiridas; tumores  Cirugía craneal Derivación ventricular para drenaje de LCR Dos tipos – De ventrículo cerebral a peritoneo; tras colocar el catéter en el ventrículo cerebral se pasa por un trayecto subcutáneo desde la región parietal hasta el abdomen, dejando el catéter en la zona suprahepática, debajo del diafragma. – De ventrículo cerebral a aurícula – De médula lumbar a peritoneo El LCR producido en el cerebro se drena a estas zonas donde se reabsorbe sin crear problemas. Complicaciones: Infección y obstrucción  Cirugía craneal Cuidados postoperatorios Reducir el edema cerebral – Diuréticos (furosemida) – Corticoides (dexametasona) Prevenir las convulsiones – Fármacos antiepilépticos Analgesia para el dolor Prevenir la infección – Antibióticos (sobre todo en la vía transesfenoidal) Prevenir las úlceras de estrés (gastroduodenales) – Anti-H2 (ranitidina) – Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)  Cirugía craneal Cuidados postoperatorios Todo aumento de la presión intraabdominal provoca un aumento de la presión intracraneal. Evitar el estreñimiento – Laxantes Evitar las náuseas y los vómitos – Fármacos antieméticos Evitar la tos – Fármacos antitusivos Sondaje vesical Posición de la cama con cabecera levantada Oxigenoterapia  Cirugía de los nervios periféricos Se precisa cuando: – Un nervio está atrapado (causa sintomatología) – Presenta una lesión traumática o tumoral (neuroma) aaaa  Cirugía de los nervios periféricos Técnicas quirúrgicas (I) Las técnicas quirúrgicas que podemos emplear en relación con la lesión que presenta el nervio son las siguientes: – Liberación – Transposición – Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis. La liberación, transposición y neurolisis son técnicas que se aplican sobre un nervio lesionado sin solución de continuidad.  Cirugía de los nervios periféricos Técnicas quirúrgicas (II) – Sutura nerviosa – Injerto nervioso El donante suele ser el nervio sural – Tubulización