SIVI-ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ 2024 PDF

SIVI-ELEKTROLİT DENGE VE DENGESİZLİKLERİ Doç. Dr. Pınar TEKİNSOY KARTIN SUYUN FONKSİYONLARI Hücre metabolizması için Vücut sıvılarının fiziksel ortam hazırlar Maddelerin hücre içine ve ve kimyasal devamlılığ...

SIVI-ELEKTROLİT DENGE VE DENGESİZLİKLERİ Doç. Dr. Pınar TEKİNSOY KARTIN SUYUN FONKSİYONLARI Hücre metabolizması için Vücut sıvılarının fiziksel ortam hazırlar Maddelerin hücre içine ve ve kimyasal devamlılığını sağlar. dışına taşınmasını sağlar. Kan volümünü sağlar. Çözücüdür. Vücut ısısını düzenler. Sindirime yardımcı olur. VÜCUTTA NE KADAR SU BULUNUR ? İnsan vücudunun % 60’ı sıvıdır. İntrasellüer sıvı %40 Ektrasellüer sıvı %20 a) interstiyel sıvı %15 b) intravasküler sıvı %5 VÜCUT SIVILARI Hücre metabolizması için ortam hazırlar Maddelerin hücre içine ve dışına taşınmasını sağlar. Vücut sıvılarının fiziksel ve kimyasal devamlılığını sağlar. Çözücüdür. Vücut ısısını düzenler. Kan volümünü sağlar. Sindirime yardımcı olur. GÜNLÜK SU ALIMI Vücuda su alımı başlıca iki kaynaktan olur: Doğrudan sıvı olarak veya besinler içerisindeki su halinde günlük toplam 2100 ml kadar sıvı alınır (İklim, kişi, aktivite vb farklılıkları vardır.) GÜNLÜK SU KAYBI Hissedilmeyen Su Kaybı Solunum yollarından buharlaşma Deriden difüzyon ile günde 700 ml’lik devamlı bir su kaybı vardır. Bilinç düzeyinde farkına varmasak bile bütün yaşayan insanlarda devamlı olarak gerçekleşen bu duruma hissedilmeyen su kaybı denir.  Solunum yolu aracılığı ile hissedilmeyen su kaybı günlük 300 ile 400 ml arasında değişir. Terleme ile kaybedilen su miktarı fiziksel aktivite ve ortam sıcaklığına bağlı olarak oldukça değişkendir. Normalde günlük ter miktarı 100 ml kadardır, fakat çok sıcak havada veya ağır egzersiz sırasında terle su kaybı saatte 1-2 litreye çıkabilir Böbrekler Yoluyla Su Kaybı Vücuttan su kaybının kalan bölümü böbreklerle atılan idrarla gerçekleşir. İdrar atılma hızını kontrol eden çok sayıda mekanizma vardır. Vücut su alınma ve atılma dengesi ile çoğu elektrolitlerin alınma ve atılma dengesi en önemli ölçüde bu maddelerin böbrekler yoluyla atılma hızının kontrol altında tutulmasıyla sürdürülür. Örneğin, idrar hacmi dehidrate bir kişide günde 0,5 litre gibi az miktarda olabileceği gibi aşırı miktarda su içmiş bir kişide günde 20 litreye varabilir. HOMEOSTAZ İç ortamın, yaklaşık olarak sabit koşullarda korunması anlamına gelir. Vücuttaki tüm organ ve dokular bu sabit koşulları korumaya yardım etmek üzere bir görev üstlenmiştir. Örneğin; Akciğerler, hücreler tarafından kullanılan oksijeni karşılamak üzere hücre dışı sıvıya sürekli oksijen sağlarlar Böbrekler iyon değişimini sabit tutar. Hipovolemi Sıvı ve elektrolitlerin aynı anda kaybıdır. İzotonik bir dengesizlik söz konusudur.  Hipovolemi Nedenleri; Diyare, kusma, terleme, gastrointestinal kayıp vb gibi nedenlere bağlı böbrek dışı yollardan sıvı kaybı Diabetes insipitus, ilaç tedavisi (diüretik vb) nedenlere bağlı böbrekler yolu ile sıvı kaybı Diğer elektrolit dengesizliklerine bağlı bilinç durumundaki değişiklikten dolayı yeterince sıvı alamama Yutma problemi, bulantı vb gibi nedenlerle sıvı alamama Hipovolemi - Klinik belirti ve bulgular Zayıf ve hızlı nabız, taşikardi Hipotansiyon, Postural hipotansiyon-Ortostatik hipotansiyon, Senkop, Baş dönmesi, Halsizlik, yorgunluk Bulantı, iştahsızlık Adale güçsüzlüğü, seyirme ve kramp Hipovolemi - Klinik belirti ve bulgular Deliryum, halüsinasyon ve irritabilite CVP  Kilo kaybı Deri turgorunda  Isı  Periferik vazokonstrüksiyon  Santral venöz basınç (CVP), Kritik hastalarda sağ ventrikül dolum basıncını ve intravasküler volüm durumunu değerlendirerek sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmek için sık kullanılan hemodinamik izlem parametredir. Santral venöz basınç sıklıkla sağ atriyuma ya da sağ atriyuma mümkün olduğunca yakın vena kava süperior/inferiora yerleştirilen santral venöz kateter aracılığıyla ölçülmektedir.  Hipovolemi - Tedavi Hipovolemiye neden olan durumu araştırma, Sıvı kaybını yerine koyma Hipervolemi Ekstraselüler alanda su ve Na retansiyonu sonucu sıvı ve kan volümünde artma olmasıdır.  Hipervolemi Nedenleri; Tuz ve sıvı kısıtlamasına uyulmaması Beslenme bozukluğu Kalp yetmezliği Lenf akımında obstrüksiyon Enflamasyon Böbrek yetersizliği/yetmezliği Karaciğer yetmezliği’ dir. Hipervolemi - Klinik belirti ve bulgular Hızlı ve dolgun nabız, taşikardi Hipertansiyon Dispne, ortopne Akciğer bazallerinde krepitan raller Boyun venlerinde dolgunluk Hipervolemi - Klinik belirti ve bulgular CVP  Ödem Konjestif hepatomegali EKO’da kalp boşluklarında genişleme ve sol ventrikül hipertrofisi Hipervolemi - Tedavi Hastanın durumuna göre antihipertansif ilaç Diüretik tedavisi Ödem takibi Sıvı –tuz kısıtlaması Elektrolit Denge ve Dengesizlikleri  İSS %3 Sodyum ESS %97 Hücre dışı sıvının temel katyonudur Ekstraselüler sıvının osmolaritesini ve volümünü belirler. Normal plazma Na değeri 135-145 mEq/L dir. Vücut Na ’unun %30’u kemik doku içinde bağlı durumda, %70’i ise değişebilir Na olarak bulunur. Hiponatremi Plazma Na+ değerinin 135 mEq/L’nin altına düştüğü durumlarda gelişir. Hiponatremi-Nedenleri; Aşırı tuz kısıtlaması Artmış su alımı, intravenöz yolla fazla hipotonik sıvı verilmesi ile osmolaritenin düşmesi sonucu; dilüsyonel hiponatremi Serum osmolaritesinin yüksek olduğu durumlarda verilen plazmaya geçirgen olmayan solütlerin kullanımı (Glukoz, mannitol vb) Hiponatremi-Nedenleri; Hipotonik diyaliz solüsyonu ile hemodiyaliz uygulanması Hipovolemiye neden olan durumlar (kanama, vb.) Serum glukozunda her 100 mg/dl artışta, serum ozmolalitesi 1,9- 2,1 mOsm yükselir ve serum sodyumunda 1,6 - 1,8 mEq/L azalma gözlenir. Uzun süren hiperglisemilerde ise ozmotik diüreze bağlı olarak sodyum kaybı ve gerçek hiponatremi oluşması söz konusu olabilir. Konjestif kalp yetmezliği, karaciğer sirozu gibi bazı hastalıklarda ödeme bağlı dilüsyonel hiponatremi gelişebilir.  Hiponatremi- Klinik Belirti ve Bulgular İştahsızlık, bulantı-kusma, diyare Kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma Başağrısı, baş dönmesi Halsizlik, yorgunluk Letarji, konfüzyon, oryantasyon bozukluğu gibi mental değişiklikler  Hiponatremi- Klinik Belirti ve Bulgular Ajitasyon Sensorial bozukluk Cheyne-Stokes solunumu Hipotermi Patolojik refleksler Serebral ödem-koma Hiponatremi- Tedavi Semptomatik tedavi  Na içeren sıvıların verilmesi Hipernatremi Plazma Na+ değerinin 145-150 mEq/L‘nin üzerinde olmasıdır. Sodyuma oranla suyun daha fazla kaybı ile ortaya çıkar. Hipernatremi-Nedenleri; Fazla tuz alımı ve yoğun Na içeren sıvıların (hipertonik saline yada Na bikarbonat vb) verilmesi Ağır egzersiz, sıcak iklim, diyare, kusma, diabetes insipitus gibi su kaybında artmaya neden olan durumlarda kaybın karşılanamaması. Hipernatremi-Nedenleri; Çocuk yada yaşlı bireylerin kaybettikleri sıvıları yeterince karşılayamaması Na seviyesi uygun olmayan hemodiyaliz tedavisi’dir. Hipernatremi-Klinik belirti ve bulgular Huzursuzluk, irritabilite Organizasyon bozukluğu Özellikle yaşlı bireylerde davranışsal değişiklikler Baş dönmesi, baş ağrısı Kas çekilmeleri, derin tendon refleksinde  Konvülsiyon, letarji Deliryum ve halüsünasyonlar Koma sonucu ölüm gelişebilir. Hipernatremi-Tedavi Hipernatreminin hızlı düzeltilmesinden kaçınılmalı Potasyum (K) Potasyum intraselüler sıvının en önemli, Na’dan sonra vücudun ikinci önemli katyonudur. Potasyum -Başlıca görevleri; Hücre içi osmolariteyi düzenleme, hücre büyümesinde rol oynama, Asit-baz dengesinin devamında rol oynama, Hücre eksitabilitesinin devamlılığını, Nöromüsküler eksitabiliteyi sağlamadır. Potasyum Potasyumun normal plazma değeri 3.5-5 mEq/L olup, 50 mEq/kg oranında bulunur. Diyetle alınan K ’un %85-90 kadarı idrarla, %10-15 kadarı gaitayla dışarı atılır. Glomerüler filtrata günde 600 mEq K geçer.  Serum Potasyum Seviyesinde Rol Oynayan Önemli Faktörler a. Glukoregülatuar Hormonlar: İnsülin K+ hücre içine girişini artırır. Glukagon K+ hücre içine girişini azaltır. b. Adrenerjik Stimulus: β adrenerjik stimulus K+ hücre içine girişini artırır. Diğer taraftan β adrenerjik blokaj K+ serum seviyesini yükseltir. Alfa adrenerjik stimulus K+ hücre içine girişini artırır. c. pH: Alkaloz K+ hücre içine girişini kolaylaştırır. Asidoz intraselüler alandan ekstraselüler alana K geçişini sağlar. Potasyum Ekstrasyonunu Etkileyen Faktörler K + ekstresyonunu arttıran faktörler: Aldosteron, distal tubuldaki yüksek Na (diüretikler), yüksek üriner akım (osmotik diürez), yüksek serum K + seviyesi, distal tubuldeki negatif iyon seviyeleri (bikarbonat) olmaktadır. K + ekskresyonununu azaltan faktörler: Aldosteron azlığı, distal tubuldeki düşük Na, düşük üriner akım, düşük serum K + seviyeleridir. Hipokalemi / Hipopotasemi Plazma K+ değerinin 3.5 mEq/L’nin altına düşmesidir. Kardiak sorunlara ve ani ölümlere neden olabilir. Hipokalemi-Nedenleri; K+ seviyesi uygun olmayan hemodiyaliz tedavisi K+ atılımına neden olan diüretik tedavisi Parenteral sıvılara K+ eklenmemesi Hipokalemi-Nedenleri; Kusma, diyare, uzun süre laksatif kullanımı, sık lavman gibi sindirim sisteminden K kaybına neden olan durumlar Diyette K’un yetersiz alınması Stres sendromu, hiperinsülinizm gibi ekstraselüler K kaybına yol açan metabolik olaylar Alkaloz nedeniyle K’un hücre içine geçişi’dir. Hipokalemi-Klinik belirti ve bulgular Yorgunluk, kas güçsüzlüğü, bacak krampları, parestezi Ciddi hipokalemide alt ekstremiteden başlayıp yukarıya doğru yayılan paralizi Solunum kaslarının etkilenmesiyle yüzeysel solunum, solunum yetmezliği Hipokalemi-Klinik belirti ve bulgular Bağırsak hareketlerinin azalması, konstipasyon, paralitik ileus EKG’de değişiklikler / T dalgasında düzleşme, ST segmentinde çökme ve U dalgasının ortaya çıkması Atrial ve ventriküler ektopik atım ve ritimler, AV bloklar Hipokalemi-Klinik belirti ve bulgular Hipotansiyon Böbrek kan akımı ve GFH’ında  / böbreğin idrarı konsantre etme yeteneğinde  İnsülin salınımında azalma, glikoz intoleransı Aldesteron sekresyonunda artma gelişebilir.  Hipokalemi-Tedavi Verilen solüsyona KCL rutin olarak ilave edilir. Digital alan hastalarda hipokalemi aritmi riskini daha çok arttığından bu düzey sınırlı tutulmalıdır. Hipokalemi-Tedavi Hipokalemi, digital intoksikasyonu riskini de artıracağından hasta monitörize edilmeli ve izlenmeli Diüretik tedavisi, laksatif kullanımında K ve diğer elektrolitlerin dengesizliğine neden olmayacak planlama yapılmalı Hiperkalemi / Hiperpotasemi Plazma K değerinin 5 mEq/L 'nin üzerinde olmasıdır.  Hiperkalemi-Nedenleri Yetersiz diyaliz Aşırı K alımı Non steroid antienflamatuar ilaçlar, ACE inhibitörleri, K içeren öksürük şurupları, kristalize pernisillin gibi hiperpotasemiye yol açan ilaç kullanımı K’un hücre dışına çıkışına neden olan metabolik asidoz Hiperkalemi-Nedenleri İnsülin eksikliği ve Beta adrenerjik blokaj hiperglisemi β adrenerjik stimulus K+ hücre içine girişini artırır. Hipoaldesteronizm Diğer taraftan β adrenerjik blokaj K+ serum seviyesini yükseltir. Travma, yanık, yaygın enfeksiyon, hemoliz gibi hücre yıkımına neden olan durumlar Hiperkalemi-Klinik belirti ve bulgular Plazma potasyum düzeyi 7.5-8 mEq/L 'yi geçtikten sonra ventrikül fibrilasyon veya asistoli İskelet kasında zayıflık ve kasılma gücünde azalma, parestezi, ileri durumda gevşek paralizi Hiperkalemi-Klinik belirti ve bulgular Alt ekstremiteden başlayıp yukarıya doğru giden kas etkilenmesi İleri durumlarda solunum ve konuşma kaslarında paralizi Bulantı-kusma, aralıklı intestinal kolik, diyare Hiperkalemi-Tedavi Hemodiyaliz uygulanır K antagonisti etkisi gösteren İV kalsiyum klorür (CaCl) verilir. Sodyum bikarbonat verilir. Glikoz+insülin solüsyonu verilir. Kalsiyum (Ca) Kalsiyum vücutta en fazla bulunan katyondur. Beden ağırlığının %2’sini oluşturur. Ca’ un bir kısmı serumda (sitrat, fosfat, bikarbonat kompleksi), Bir kısmı proteine bağlı olarak (Ca+albumin), Az kısmı da iyonize Ca olarak dolaşır. Kalsiyum (Ca) Hücre membranlarının bütünlüğü ve fonksiyonu (hücre metabolizması ve kapiller permiabiliteyi azaltmada) Nöromusküler eksitabilite (kas kontraksiyonu ve gevşemesinde) Enzimatik reaksiyon Kan pıhtılaşması PTH ve 1,25(OH)2 D3 düzenlenmesi Kalsiyum (Ca) Ekstrasellüler Ca konsantrasyonu fizyolojik koşullarda 9-10.4 mg/dl yada 4-5 mEq/L dir. Ca metabolizmasında; Serum Ca düzeyi D vitamini PTH Kalsitonin etkilidir. Hipokalsemi Plazma Ca değerinin %9 mg’ın yada 4mEq/L’nin altına düşmesidir. Hipokalsemi -Nedenleri; Hipoalbuminemi, hiperfosfatemi, alkaloz, sık kan transfüzyonu nedeniyle iyonize Ca’un plazmada azalması Hipoparatroidizm/Paratroid bezinin çıkarılması (Parathormon kan kalsiyum seviyesinin yükselmesine ve kan fosfor düzeyinin düşmesine neden olur) Diyare, malabsorbsiyon Hipokalsemi -Nedenleri; D vitamini eksikliği, hipomagnezemi Osteomalazik üremik kemik hastalarında Paratroid bezinin tutulumuyla ilgili hipoparatroidizm Aliminyum içeren antiasit, aminoglikozid, steroid ve loop diüretikler gibi ilaç tedavileri’dir. Hipokalsemi-Klinik belirti ve bulgular Adale güçsüzlüğü Ağız kenarı, el ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma Kanamaya eğilim Chvostek belirtisi Trousseau belirtisi Şiddetli hipokalsemide ağrılı adale krampları- tetaniler, larenks spazmı Aritmi ve EKG değişiklikleri (QT aralığında uzama, kalp bloğu, VF) Uzun süreli etkisi olarak lens kalsifikasyonu ve katarakt Hipokalsemi-Tedavi Tedavi olarak oral, İM yada İV Ca tuzları ve D vitamini verilir. Ca’un emilimini artırmak için çoğunlukla D vitamini de tedaviye eklenir. Bazen 3-3.5 mEq/L Ca içeren diyaliz solüsyonlarının kullanılabilir. Hiperkalsemi Serum Ca değerinin %11mg’ın üzerine çıkmasıdır. Ca ve/veya D vitamini uygulaması sonucu iyatrojenik olarak gelişir. Hiperkalsemi-Nedenleri; Vitamin D yüksekliğine bağlı Ca’un bağırsaklardan emiliminin artması Ca’un yeterince atılamaması Hiperparatroidizm (Primer/sekonder) H artışına bağlı iyonize Ca miktarının artması Tiazid grubu diüretiklerin etkisiyle idrarda Ca atılımının azalması Hiperkalsemi-Nedenleri; Alüminyuma bağlı üremik kemik hastalığı olması Kan alüminyum düzeyinin yüksekliği kemik üzerinde toksik etkiye neden olur. Kan alüminyum miktarının yükselmesi, diyalizat suyundan, ya da alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların (antepsin, alujel) çok uzun süre kullanılmasından kaynaklanmaktadır Hiperkalsemi-Nedenleri; Özellikle fosfat bağlayıcı olarak kullanılan kalsiyum tuzlarının yanlış kullanımı Kemiklerden Ca rezorbsiyonunu artıran hareketsizlik Süt-alkali sendromu gastrointestinal sistemden yüksek miktarda kalsiyum ve alkali alımı sonrasında gelişebilen, hiperkalsemi, metabolik alkaloz ve akut böbrek yetmezliği triadından oluşan bir klinik durumdur. Lityum tuzları psikiyatrik hastaların tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Lityum osteoporoz için bir risk faktörü olan hiperparatiroidizim ile ilgilidir. Hiperkalsemi-Klinik belirti ve bulgular İştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybı Kaşıntı Distansiyon, konstipasyon, paralitik ileus Karın ağrısı, başağrısı, kemik ağrıları Halsizlik, adale güçsüzlüğü, derin tendon refleksinde  Hiperkalsemi-Klinik belirti ve bulgular Yorgunluk, uyku hali- letarji Koordinasyon bozukluğu, sinirlilik Aritmi, EKG’de QT aralığında kısalma Ağır vakalarda kemik kistleri Dişlerde lamina dura kaybı Hipofosfatemi belirti ve bulguları Hiperkalsemi-Tedavi Hiperkalsemi krizi (koma, kardiak arrest) acilen dengesizlik durumu düzeltilmeye çalışılmalı Verilen kalsiyum tuzları ve D vitamini preparatları geçici bir süre için kesilmeli Diyaliz solüsyonunun Ca içeriği azaltılarak (2-2.5 mEq/L) sürdürülmeli Fosfatlar; Kas sistemi, eritrosit fonksiyonlarında, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında aracı rol oynar. Besinlerle alınan fosfat sindirim ve emilim sürecinden sonra plazmaya geçer. Fosfor/Fosfat PTH, kemiklerden fosfatın ESS’ya geçmesini ve fosfat iyonlarının düzenlenmesini sağlar.  TO TAL VÜCUT FOSFORU 700 G ram %85'İ İS KE L ET S İST E M İN DE S E R UM DA T O P LAN M IŞ T IR %15 P RO T E İN E B AĞ LI %85 S E RB E S T BU L U N UR E S S F O SF OR İS S F OS F OR %1 %99 F O S FAT Ş EK L İND E D İR O R G AN İK FO R M D AD IR İN O R G AN İK F O R M D AD IR F İZ Y O LO JİK O LAR AK K R İT İK Ö N E M İ V AR D IR Hipofosfatemi Plazma fosfat düzeyinin 2.5mg/dl’nin altına düşmesidir. ATP ve/veya 2,3 difosfogliserad eksikliğine neden olur. Hipofosfatemi-Nedenleri; Yeterli beslenememe, parenteral beslenme (TPN) uygulanması Aşırı fosfor bağlayıcı ilaç verilmesi Sık (her gün) ve etkin hemodiyaliz uygulanması Fosforun intraselüler şifti nedeniyle solunum alkalozunda İdrarla fosfor kaybını artıran hipopotasemi ve hiperparatroidizm’dir. Hipofosfatemi-Klinik belirti ve bulgular Kaslarda zayıflık,uyuşukluk Huzursuzluk (İrritabilite) Konfüzyon, stupor, koma Parestezi Aritmi Hipofosfatemi-Klinik belirti ve bulgular Plazma fosfor düzeyinin 1mg/dl’nin altına düştüğü durumda hemoliz Trombositopeni---Kanama İnsulin direnci nedeniyle hiperglisemi Osteoblastik aktivitede artma Bulantı-kusma, iştahsızlık Hiperkalsemi belirti ve bulguları Hipofosfatemi-Tedavi İ.V. fosfor uygulanması ve uygun diyalizerin kullanılmalı Fosfor uygulamasının hipokalsemiye yol açabileceği düşünülerek gerekli önlemler alınmalı Hiperfosfatemi Plazma fosfat düzeyinin 4.5mg/dl’nin üzerinde olmasıdır. Üremik kemik hastalığı gelişiminde rol oynayan faktörlerden biridir. Sekonder hiperparatroidizm gelişmesine neden olabilir. Hiperfosfatemi-Nedenleri; Fosforun plazmaya geri salınımına yol açan hemoliz, rabdomiyolizis Besinlerle, ilaçlarla alınan fosfatın atılamaması Yetersiz diyaliz Diabetik ketoasidozis Tümör lizis sendromu Hiperpotasemi Solunun asidozu’dur. Hiperfosfatemi-Klinik belirti ve bulgular Metastatik kalsifikasyon riskinde artma vücuttaki değişik dokularda kalsiyum mineralinin tortu halinde birikmesidir. D vitamini eksikliği veya mevcut eksikliğin şiddetinde artma görülür. Hiperfosfatemi-Tedavisi Prediyaliz serum fosfor düzeyi 4.5-5 mg/dl olması sağlanmalı Diyet, fosfor bağlayıcı ilaçlar ve diyaliz tedavisi uygulanmalı