Sémiologie de l'ictère cholestatique PDF

# LES ICTÈRES CHOLESTATIQUES Pr Adama SANOU UFR/SDS ## OBJECTIFS 1. Expliquer de manière schématique les conséquences physiopathologiques d'un obstacle sur les voies biliaires. 2. Identifier chez un malade présentant un ictère les signes orientant vers sa nature obstructive (choléstatique). 3. Situ...

# LES ICTÈRES CHOLESTATIQUES Pr Adama SANOU UFR/SDS ## OBJECTIFS 1. Expliquer de manière schématique les conséquences physiopathologiques d'un obstacle sur les voies biliaires. 2. Identifier chez un malade présentant un ictère les signes orientant vers sa nature obstructive (choléstatique). 3. Situer le niveau de l'obstacle à la lumière des données clinique et/ radiologique. 4. Identifier les signes en faveur de la nature lithiasique, ou tumorale de l'obstacle. ## PLAN ### INTODUCTION 1. Généralités - Rappel anatomophysiologique - Physiopathologie 2. Signes cliniques 3. Signes paracliniques 4. Etiologies ### CONCLUSION ## INTRODUCTION - L'ictère choléstatique ou ictère par rétention ou ictère chirurgical: - Coloration jaune des téguments, peau et muqueuses - Due à un obstacle sur la voie biliaire principale - Diminution ou arrêt de l'excrétion biliaire entrainant une augmentation taux de bilirubine conjuguée dans le sang - Le traitement nécessite une intervention chirurgicale - Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic ## 1- GÉNÉRALITÉS ### 1-1- Rappel anatomophysiologique: #### Voies biliaires intra-hépatiques - A diagram representing the intra-hepatic biliary tract is shown. - The diagram shows the sinusoids, hepatic vein, sublobular vein, central vein, triade porte, and the capsule peri-vascular (of Glisson). #### Voies biliaires extra-hépatiques: - A diagram representing the extra-hepatic biliary tract is shown. - The diagram shows the common bile duct, gallbladder, cystic duct, right hepatic duct, left hepatic duct. ### 1-2- Physiopathologie - Obstacle à l'écoulement de la bile - => perturbations anatomo-physiologiques qui expliquent signes clinique et biologiques. - Cholestase extra-hépatique ou intra-hépatique - => reflux des différents composés de la bile dans circulation systémique - Bilirubine conjuguée reflue dans plasma - Accumulation dans circulation systémique => ictère - Sub-ictère si 15mg/l < Bilirubinémie dépasse légèrement - Ictère franc si Bilirubinémie > 30mg/l - Élimination dans urines => urines foncées - Pas d'élimination intestinale => selles claires - Sels biliaires - Accumulation dans circulation systémique => prurit - Elimination dans les urines => urines mousseuses - Pas d'élimination intestinale => mal digestion, selles graisseuses et carence en vitamines liposolubles - Cholestérol - Accumulation dans secteur systémique si obstacle persistant (hypercholestérolémie) - => xanthomes sous cutanées ### 1-3- Métabolisme de la Bilirubine - A diagram representing the metabolism of bilirubin is shown. - The diagram shows the different forms of bilirubin, its production and excretion sites. - The diagram also covers the role of the Kupffer cells and the role of the different metabolic products. ### 1-4- Ictère par rétention - A diagram representing the effects of an obstacle to the passage of bile in the excretion of bilirubin is shown. - The diagram shows the consequences of the obstacle, such as bilirubinuria and stercobilin. ### 1-5- Obstacle sur les voies biliaires - A diagram representing the different manifestations associated with a bile blockage is shown. - The diagram shows that a complete blockage leads to bile stasis, which leads to different signs such as hepatomegaly, steatorrhea, malabsorption of lipids, dark urine, xanthomas, pruritus, and ultimately, biliary cirrhosis. - The diagram also shows that an incomplete obstruction leads to bile reflux, ictère, and hepatic insufficiency. ## 2- SIGNES CLINIQUES ### 2-1 Signes fonctionnels - Ictère: coloration jaune des téguments - Urines foncées : signe important rapporté par le patient, vérifié par le médecin (le patient urine dans un bocal transparent en verre clair). - Selles décolorées : Selles couleur de pâte de farine dite blanc mastic. - Stéatorrhée: Selles riches en graisses non digérées luisantes et collent aux toilettes, difficiles à chasser. - Prurit : Inconstant, précède parfois l'ictère (accumulation des sels biliaires stimulent les terminaisons nerveuses au niveau cutané). - Souvent généralisé à tout le corps. - Lésions de grattage provoquées peuvent s'infecter. ### 2-2 Signes généraux - Recherche fièvre, état général conservé ou altéré ### 2-3 Signes physiques - A l'inspection - Recherche de l'ictère sous la lumière du jour. - L'ictère est flagrant quand il est cutané ; - L'ictère débutant ou sub-ictère (conjonctives) - Xanthomes ou xanthélasmas : lésions cutanées (paupières) blanchâtres, légèrement surélevées. - A la palpation : - Un gros foie (hépatomégalie) de cholestase : foie augmenté de volume dans son ensemble de façon homogène, à bord inférieur mousse. - Une grosse vésicule : masse kystique rénitente, mobile à la respiration, piriforme qui se projette sur l'aire de la vésicule biliaire (jonction entre bord droit du muscle droit droit et auvent costal). ### 2-4- Syndrome de BARD et PIC - Ictère choléstatique + vésicule palpable + amaigrissement ### 2-5- Signe de COURVOISIER et TERRIER - Perception de la grosse vésicule ### 2-6- Loi de COURVOISIER et TERRIER - Ictère choléstatique + signe de CT => cancer (tête du pancréas, ampullome ou cholédoque) - Ictère choléstatique + vésicule lithiasique non palpable => lithiase de la VBP ## 3- SIGNES PARA-CLINIQUES ### 3-1- Signes biologiques (syndrome de cholestase) - Bilirubinémie élevée surtout au dépend de sa fraction conjuguée. - Phosphatases alcalines augmentées, - Dosage des autres enzymes : (Gama GT, 5' nucléotida se) peu demandées. - Taux de prothrombine diminué mais se corrige après injection de la vitamine K. ### 3-2- SIGNES RADIOLOGIQUES: - **SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE** - Signe majeur = dilatation des voies biliaires - VBIH visibles sous forme d'images hépatiques hypoéchogènes multiples et diffuses - VBP réalise avec le tronc porte une image dite en canon de fusil. - Siège de dilatation - Dépend du niveau de l'obstacle - obstacle hilaire => dilatation isolée des VBIH - obstacle bas situé => dilatation de VBP, de vésicule biliaire et des VBIH. - Type d'obstacle - Obstacles tissulaires => images échogènes sans cône d'ombre - Lithiases => images hyperéchogènes avec cône d'ombre). - A diagram representing the intra-hepatic biliary tract is shown. The diagram shows the different places where the obstruction can be found. ### 3-3- Le scanner ou Tomodensitométrie - + sensible (sans et avec injection de Produit de Contraste) - Montre dilatation VB (VBIH et/ou VBЕН) - Montre la cause de l'obstacle notamment tumorale (tumeur vésiculaire, hépatique, biliaires ou céphalopancréatique) ou Calcul - Permet d'apprécier extension aux organes adjacents (viscères, vaisseaux, ganglions) ### 3-4- L'imagerie par resonnance magnetique - (cholongio - IRM ou bili IRM) - Permet une visualisation de la VBP normale ou dilatée. - En cas d'obstacle de la VBP, notamment tumorale, la dilatation biliaire et le niveau de l'obstruction peuvent être identifiés dans la majorité des cas. - Two images of a cholangio-IRM are shown. ## 4- PRINCIPALES ETIOLOGIES ### 4-1 l'ictère lithiasique - Ictère d'installation brutale, intermittent variable - L'état général est conservé - La succession de douleurs, fièvre et ictère en 24 à 28 heures caractérise la triade de VILLARD. - Le plus souvent l'ictère régresse voir disparaît rapidement comme il était apparu. - Calcul de la voie biliaire principale le plus souvent originaire de la vésicule biliaire ### 4-2 L'ictère néoplasique: - Ictère s'installe progressivement et évolue en un seul tenant, sans rémission. Devient de plus en plus intense et vire vers le vert. Fièvre rares - Prurit presque constant s'intensifie de jour en jour. - Altération de l'état général s'altère Cancer de la tête du pancréas, ampulome vaterien, cholancgiocarcinome extrahépatique (cholédoque ou hile) ## CONCLUSION Le diagnostic d'ictère est avant tout clinique. La démarche diagnostique doit rester pragmatique : un interrogatoire et un examen clinique minutieux, permettent une bonne orientation étiologique.