ISM 17: Anatomie du système nerveux et sémiologie neurologique PDF

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‫وزارة الصحة‬ ‫المملكة المغربية‬ Ministère de la Royaume du Santé Maroc ‫المعهد العالي للمهن التمريضية وتقنيات الصحة لمراكش‬ INSTITUT SUPERIEUR DES PROFESSIONS INFIRMIERES ET TECHNIQUES DE SANTE DE MARRAKECH ISM 17: Anatomie du système nerveux et sémiologie neurologique Dr. ACHBANI abderrahmane Neurosémiologie - ISPITS Marrakech-Cycle licence ISM Objectifs 1. Acquérir des connaissances sur la sémiologie des affections du système nerveux 1. Acquérir les connaissances permettant de contribuer au diagnostic et de connaître les signes d’alerte en neurologie Volume horaire Modalités de Validation du module 1. Le module est validé par acquisition si sa note est supérieure ou égale à 10/20 2. Le module est validé par compensation : Si la note globale du semestre est supérieure ou égale à 10/20 à condition que la note du module ISM17 supérieure ou égale à 08/20 Sémiologie de la motricité  Rappel Les niveaux hiérarchiques de la commande motrice Niveau Fonction Structure Supérieur L’intégration Aires des associatives sensorielles du cortex et Définition cérébral des stratégies motrices Ganglions de la base Intermédiaire Définition des Aires paramètres motrices du corticales mouvement (AMS, APM) Cervelet Inférieur Exécution du Tronc mouvement cérébral Moelle Informations supplémentaires Voir : NeuroFacile 4 : la Commande Motrice sur l’adresse Url: https://www.youtube.com/watch?v=mr_E06_3R2I Rappel : Voie pyramidal Vs voie extra pyramidal La motricité est sous la dépendance de plusieurs structures nerveuses : système pyramidal, système extra- pyramidal cervelet dont l'intégrité est nécessaire afin que le mouvement puisse s'accomplir de manière normale Voie pyramidal  Rappel : Voie pyramidal Vs voie extra pyramidal Voie pyramidale Voie extrapyramidale Responsable des mvts moteurs Module les ordres moteurs volontaires transmis par le fx pyramidal: Naît du cortex moteur vers le La régulation du tonus et de la TC puis la ME posture lors des mvts volontaires dans le TC: branches pour les La composante semi- noyaux des nerfs crâniens automatique des mvts (marche) moteurs Croise la ligne médiane dans le bulbe ( Voie pyramidale croisée) Certains noyaux gris: locus niger, pallidum, striatum 🡪 chaque hémisphère contrôle la motricité de l’hémicorps controlatéral Cervelet Intervention sur les ordres moteurs pour permettre: La coordination des mouvements Le maintien de l’équilibre et la marche La réalisation des gestes fins  Troubles de la fonction motrice Les troubles de la fonction motrice sont de trois grands types : ✔Les paralysies qui sont une diminution ou une abolition de la motricité volontaire. ✔ Les syndromes extra-pyramidaux au premier rang desquels se place le syndrome parkinsonien. ✔Les troubles moteurs divers dont la physiopathologie est encore obscure et qui réalisent des mouvements anormaux.  LES PARALYSIES La paralysie est une diminution ou une abolition de la motricité volontaire. Une paralysie peut être due soit à : ⮚une atteinte du système pyramidal,(paralysie centrale) ⮚une atteinte du neurone moteur périphérique,(paralysie périphérique ) ⮚une atteinte musculaire.(atteinte de la JNM, muscle lui méme)  Paralysie centrale ⮚Une lésion unilatérale siège le plus souvent sur le trajet intracrânien du faisceau pyramidal : elle réalise une hémiplégie située du côté opposé à la lésion (controlatérale)= ( paralysie contra lésionnelle ) Elle peut siéger au niveau de la moelle(rare) réalisant une hémiplégie située du même côté que la lésion (homolatérale)= (paralysie Ipsi lésionnelle) ⮚ Une lésion bilatérale : siégeant au niveau de la moelle qui entraîne une quadriplégie ou plus souvent une paraplégie.  Hémiplégie : est la paralysie d’un hémi corps, c’est la traduction d’une atteinte centrale = lésion de la grande voie motrice cortico- spinale à n’importe quel niveau (cortex, tronc cérébral, moelle épinière cervicale). Paraplégies : c'est la paralysie plus ou moins complète des deux membres inférieurs. Tétraplégie ou quadriplégie: conséquence d’une lésion de la moelle épinière au niveau cervicale entrainant un déficit partiel ou complet des fonctions motrices et/ou sensitives des quatre membres , auxquelles se rajoutent des troubles vésico- sphinctériens , neurovégétatifs , génito-sexuels ,respiratoires , des douleurs et des troubles associés.  Caractères communs I. Le déficit moteur : est de degré variable; la paralysie peut être complète mais en fait le plus souvent, elle est partielle. Elle respecte les muscles à action synergique : muscles du cou, du tronc, du larynx. le diaphragme et les oculomoteurs. Elle prédomine sur certains muscles au niveau de chaque segment du corps atteint : A la face: la paralysie prédomine sur le territoire facial inférieur. Aux membres supérieurs : elle intéresse essentiellement les extenseurs et les supinateurs. Aux membres inférieurs : elle atteint les raccourcissements et les abducteurs.  Les troubles du tonus sont habituels : ✔Soit hypotonie: correspond à une diminution ou abolition du degré de contraction des muscles au repos. ✔Soit hypertonie: correspond à l'inverse de l'hypotonie, il s'agit d'une augmentation de la contraction des muscles au repos. II. Les troubles des réflexes : ✔Les réflexes ostéo-tendineux ( contraction musculaire à la percussion du tendon d'un muscle (rotulien, achilléen): A. L'aréflexie ostéo-tendineuse( rupture arc reflexe) avec hypotonie B. L'hyper-réflectivité ostéo-tendineuse avec hypertonie ( signe de Hoffmann et le signe de Rossolimo) ✔ Les réflexes cutanés : A. Le signe de Babinski est le signe le plus caractéristique d'une atteinte du faisceau pyramidal, il se voit dans les formes hypotoniques et dans les formes hypertoniques. Réflexe cutané plantaire = flexion des orteils à stimulation de la plante du pied Signe de Babinski = extension lente et majestueuse du gros orteil à la stimulation de la plante du pied (= inversion du réflexe cutané plantaire, réponse anormale)  Les autres signes : Il n'existe pas d'amyotrophie; sauf l'amyotrophie globale qui peut être due à l'immobilisation prolongée. Les troubles sphinctériens sont seulement retrouvés dans les atteintes bilatérales. L'amyotrophie désigne une diminution du volume des muscles striés. Elle peut survenir lors de l'incapacité d'utilisation d'un muscle comme lors d'une paralysie ou sa mise au repos Hypertrophie musculaire = augmentation du volume musculaire (myopathies...).  Les paralysies de type périphérique sont en rapport avec une atteinte du motoneurone périphérique : corne antérieure de la moelle, racines rachidiennes, plexus ou nerfs moteurs. Caractére commun : Troubles moteurs: ⮚Paralysie flasque avec hypotonie. ⮚Abolition des réflexes ostéo-tendineux dans le territoire paralysé. ⮚Amyotrophie souvent associée à des fasciculations. ⮚Troubles vasomoteurs : cyanose, refroidissement et troubles sudoraux. Paralysie flasque: c'est une paralysie complète ou non, sans spasticité. La mobilisation passive se fait aisément sans résistance. Les muscles sont atrophiques "mous" : et on peut les étirer aisément. Les réflexes ostéotendineux sont abolis. Des fasciculations : au repos, contractions involontaires et brèves des fibres musculaires, visibles sous la peau, sans déplacement ; localisées, elles sont plus souvent observées dans les maladies de la corne antérieure de la moelle  Troubles sensitifs : ⮚Subjectifs à type de douleurs ou de paresthésies. ⮚Objectifs : anesthésie complète portant sur tous les modes de sensibilité. Les paresthésies sont des sensations anormales mais pas réellement douloureuses et habituellement non motivées par un stimulus extérieur. Le malade parle de fourmillements, de picotements, de courants d'air, de peau cartonnée, d'impressions d'eau chaude ou froide.. Les dysesthésies : sont des sensations anormales provoquées par un stimulus ou le contact. Elles peuvent être plus ou moins pénibles, ou franchement douloureuses.  Atteinte de la jonction neuro-musculaire ou myasthénie qui est une fatigabilité à l’effort répété, qui régresse au repos et après injection de Prostigmine. Elle porte essentiellement sur : — Les muscles oculomoteurs : responsable de diplopie et d'un ptosis. — Les muscles masticateurs : avec gêne à la déglutition. — Les muscles des racines des membres.  LES SYNDROMES EXTRA-PYRAMIDAUX Les lésions du système extra-pyramidal vont se manifester par des troubles de la motricité involontaire qui réalisent des mouvements anormaux (Dyskinésies) associés à des troubles du tonus à type d'hypotonie ou d'hypertonie avec conservation de la motricité volontaire. Les syndromes extra-pyramidaux sont dominés par le syndrome parkinsonien, les autres syndromes extra-pyramidaux sont plus rares, ce sont : les dystonies, la chorée….. Dyskinésie :sont des mouvements anormaux involontaires et incontrôlés, parasitant principalement le mouvement volontaire et pouvant apparaître au repos. On trouve : chorée , dystonie les dystonies: ▪ spasmes musculaires prolongés, provoquant soit des mouvements répétitifs, soit des troubles de la posture, souvent en torsion. ▪ Ces contractions concernent souvent les orteils, le pied, la cheville (contraction du pied gênant la marche, l'orteil se dresse dans la chaussure,...). ▪ Elles peuvent aussi concerner le visage et perturbent alors l'expression faciale (grimaces, mouvements des yeux, rotation du cou, rejet de la tête en arrière, etc..) Les chorées : mouvements rapides des pieds et des mains, pouvant évoquer une danse (d'où le terme de chorée). Ces mouvements ne sont pas répétitifs, ni rythmiques. Voir : La dystonie cervicale, Le Magazine de la Santé, France 5, novembre 2012  Les différents syndromes extra-pyramidaux Le syndrome parkinsonien : est en rapport avec des lésions du locus Niger , accessoirement du pallidum. Il est caractérisé par les signes suivants : le tremblement parkinsonien, l'akinésie et l'hypertonie et instabilité posturale L'akinésie : est caractérisée par la réduction et la lenteur des mouvements. Le malade est spontanément immobile, son expression gestuelle est appauvrie : ✔Au niveau du visage : on note une rareté du clignement et la réduction de la mimique qui donne au malade un masque, figé, inexpressif, ne reflétant plus les émotions ✔Lors de la marche, il existe une diminution du balancement des bras. Le malade a également des difficultés à exécuter de façon rapide les mouvements alternatifs : épreuve des marionnettes, mouvement doigt-nez.. Voir : http://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-urgences-a-quoi-sert-l-examen- neurologique-_8345.html  une hypertonie de type extra-pyramidal : elle est plastique et diffuse, elle ne s'accompagne pas de déficit moteur et les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. Les tremblements: des oscillations rythmiques involontaires que décrit tout ou partie du corps autour de sa position d'équilibre: Tremblement de repos (parkinsonien): ✔plastique: lorsque l'on déplace les divers segments de membre, ils gardent plus ou moins longtemps la nouvelle position. Instabilité posturale : Elle se manifeste par des troubles de l'équilibre qui provoquent des chutes de plus en plus fréquentes. Le tremblement parkinsonien : un tremblement de repos; c'est un mouvement rythmique régulier de fréquence modérée en moyenne six mouvements par seconde, l'amplitude variable le plus souvent modérée, prédomine aux extrémités distales : il débute à l'extrémité du membre supérieur où il réalise des mouvements alternés de flexion-extension des doigts et d'adduction-abduction du pouce, on dit que le malade « émiette du pain, roule une cigarette ou compte la monnaie ».  Au membre inférieur, il réalise un mouvement de flexion-extension du pied : classique mouvement de pédale. Ce tremblement apparaît au repos, il augmente d'amplitude avec les émotions, la fatigue et l'effort de concentration intellectuelle; disparaît lors du mouvement volontaire et pendant le sommeil  Les autres troubles moteurs flapping tremor (tremblement en battements d'ailes) ou astérixis:est un signe clinique observé en neurologie et caractérisé par la chute brutale et de brève durée du tonus des muscles extenseurs de la main myoclonie: sont des contractions musculaires brèves et involontaires génératrices ou non d'un déplacement segmentaire. Tics: Ce sont des mouvements involontaires qui se répètent à intervalle variable, sans motivation extérieure, habituellement selon le même type chez un sujet donné, mais variable d'un sujet à l'autre. Ils ne s'accompagnent ni de troubles du tonus, ni de troubles de la motricité. ex clin d’oeuil , haussement d’épaules, mouvements du cou et la tête Tics  Examen de la motricité 1. L’interrogatoire : recherche une douleur musculaire, une fatigabilité ou un déficit moteur. On précise le mode d’apparition du déficit, son siège et son caractère permanent ou intermittent. 2. L’Examen musculaire : comprend l’étude du : Volume musculaire Tonus musculaire Force musculaire Réflexes ostéo-tendineux et cutanéo- muqueux Coordination des mouvements  Volume musculaire inspection (amyotrophie, hypertrophie, fasciculations) palpation (rigidité, douleur,..) percussion (réflexe idio-musculaire contraction du muscle+décontraction ( = 0 en cas des affections musculaires..)  Examen du tonus musculaire Le tonus musculaire est normal, s’il est diminué : on parle d’hypotonie: atteinte du SNP, atteinte cérébelleuse , atteinte cérébrale (voie pyramidale) ou bien exagéré c’est l’hypertonie On apprécie le tonus de repos sur un patient allongé sur le dos, muscles relâchés. On fait une mobilisation passive (sans effort de la part du malade) des différentes articulations des membres. Au repos peu de résistances au mouvements passif: MS: rotation du poignet, supination , extension du coude MI: rotation de la hanche, flexion des genou  Examen de la force musculaire ⮚aux membres inférieurs : On l’apprécie par 2 manoeuvres : 1. Manoeuvre de Mingazzini : malade couché en décubitus dorsal, cuisses à la verticale, jambes à l'horizontale 2. Manoeuvre de Barré : malade couché en décubitus ventral, jambes à la verticale. ⮚aux membres supérieurs : épreuve des bras tendus : consiste à demander au patient de tendre les 2 bras à l’horizontale. En cas de faiblesse musculaire de l’un des membres ou des 2, le membre atteint tombe ou est incapable d’effectuer le mouvement. Il convient d'attendre 10 à 20 secondes avant de conclure quant à l'absence de déficit, lors de ces manœuvres. épreuve des bras tendus  L'examen des réflexes ostéo-tendineux et cutanés 1. réflexes ostéo-tendineux (ROT) Ils sont recherchés sur un patient bien relâché, par percussion d’un tendon à l’aide du marteau à réflexe. La réponse obtenue sous forme d’une contraction du muscle correspondant, sera analysée dans son amplitude et comparée au coté controlatéral, la symétrie est la règle chez le sujet normal Ex. reflexe rotulien , reflexe achilléen Les ROT sont exagérés dans le syndrome pyramidal (manœuvres de Hoffmann, Rossolimo)  Réflexe rotulien Réflexe stylo-radial Réflexe achilléen 2. Principaux réflexes cutanéo-muqueux Réflexe cutané plantaire Stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en avant Réponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils. Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil avec parfois écartement des autres orteils (voir Syndrome pyramidal)  Sémiologie de la sensibilité  Un examen sensitif recueille des données objectives et subjectives. Les signes fonctionnels sont les signes que décrit le patient (souvent subjectifs) Les signes physiques sont recueillis par le praticien à l’examen (souvent objectifs) Ensemble des informations sur: Les caractéristiques d’un objet La position de son corps dans l’espace La menace: la douleur Proviennent des récepteurs périphériques 3 types: ✔ Sensibilité superficielle (extéroceptive): tactil, algique.. ✔ Sensibilité profonde (proprioceptive): Musculaire, articulaire, osseuse la Sensibilité Proprioceptive Consciente qui renseigne sur la position d’un membre dans l’espace (par exemple, c’est grâce à elle que je peux joindre mes mains, même s’il fait tout noir) la Sensibilité Proprioceptive Inconsciente, destinée essentiellement aux informations pour le tonus (axial en particulier) du tronc, des membres… ✔ Sensibilité viscérale (intéroceptive): organes profonds La sensibilité proprioceptive est la sensibilité profonde, qui renseigne sur la position spatiale de chaque membre par rapport aux autres. Elle se fait donc par les grosses fibres myélinisées du système lemniscal Ex. Si en marchant on rencontre un obstacle, on va adapter spontanément son corps pour ne pas tomber (adaptation rapide). Voies de la sensibilité  La fonction sensitive permet à l’être humain d’être en contact étroit avec son environnement. Une altération de la fonction sensitive prend généralement l’une des trois formes suivantes signes subjectifs Une hyperesthésie: une augmentation de la sensation se traduisant souvent par une douleur Une paresthésie: une perversion de la sensation se traduisant par une perception anormale d’une sensation en l’absence de stimulus spécifique ( ex: perception d’une douleur intense au simple effleurement du pied chez une personne atteinte de diabète) Une hypoesthésie: diminution de la sensation ou une absence de sensation ( anesthésie)  RECHERCHER UN DEFICIT DE LA SENSIBILITE Il est souvent plus difficile de faire préciser par le patient l’existence d’un déficit de la sensibilité : Déficit de la sensibilité proprioceptive : troubles de l’équilibre apparaissant ou aggravés dans l’obscurité. Ou bien difficulté à reconnaître les objets dans la main (astérognosie) Déficit des sensibilités tactiles et proprioceptives par la sensation de marcher sur du coton, du gravier. Déficit des sensibilités thermo-algiques par l’absence de douleur à la brûlure ou la difficulté à différencier l’eau froide de l’eau chaude. (Astérognosie)= impossibilité d’identifier un objet à la palpation)  L’examen de la sensibilité Sensibilité tactile : le tact s’explore à l’aide d’un coton effleurant la peau. Sensibilité thermique : elle est explorée à l’aide de tubes chauds et froids. Sensibilité douloureuse : elle est étudiée à l’aide d’une piqûre d’épingle.  Exploration de la voie lemniscale La voie lemniscale sert à discriminer finement les sensations : On l’explore en demandant au sujet (les yeux fermés ) de : ⮚Percevoir et localiser précisément un stimulus tactile léger (attouchement de la peau, ou des poils) ⮚Différencier deux stimuli tactiles très voisins ⮚Reconnaitre un objet qu’on lui place dans la main ⮚Identifier une lettre ou un chiffre que l’on trace au doigt sur sa peau (graphesthésie) ⮚Chercher une Sensibilité vibratoire au diapason : pallesthésie (diapason sur main et sur crâne=> on "entend" la vibration). L’atteinte de cette voie se traduit par un signe principal :Ataxie Ataxie se traduit par difficulté à maintenir la station debout pieds joints.Dés que le sujet ferme les yeux , il oscille et éventuellement tombe (signe de Romberg) Signe de Romberg (debout, yeux fermés, pieds serrés ; test positif si la personne tombe ou oscille).  La graphésthésie : C’est la capacité d’identifier des chiffres ou des lettres tracés sur le revêtement cutané (habituellement la paume de la main). Pallesthésie: est l’étude de la perception du diapason appliqué sur des surfaces osseuses, et on demande au patient s’il ressent des vibrations. En cas d’atteinte on parle d’hypopallesthésie ou appallesthésie Test de Romberg  Exploration de la voie extra lemniscale Elle est explorée d’une manière plus simple en demandant au sujet s’il ressent normalement et symétriquement des sensations de toucher , de piqure, de chaud ou de froid. On mets ainsi en évidence les hypoesthésie, ou les anesthésie ,..) L’examen doit déterminer avec précision la topographie du trouble. Ex. l’atteinte du cordon antéro-latéral de la ME donne une anesthésie à la T° et à la douleur dans l’hémicorps opposé. L’examen des dermatomes permet de diagnostiquer une lésion au niveau d’une racine nerveuse précise Le dermatome est une zone cutanée (peau) innervée par les fibres nerveuses sensitives d’une seule racine nerveuse. Les sciatiques les plus fréquentes sont en L5 et S1=> une compression induit une douleur le long du dermatome correspondant, comme une décharge électrique qui se propage.  Sémiologie des reflexes  Les réflexes sont involontaires et inconscients. L’intensité du stimulus sensitif est variable, la force de la réponse motrice en est proportionnelle. Le temps de réponse réflexe à un stimulus dépend du nombre de synapses comprises dans l’arc réflexe. Deux grands types : Tendineux (myotatique, monosynaptique) Cutanés et muqueux (polysynaptiques) Rem: Dans ce 2e cas, il existe entre le neurone sensitif de l’arc et le neurone moteur un réseau d’un ou plusieurs interneurone(s). L’activité réflexe Un acte réflexe est une action indépendante de notre volonté L'acte réflexe a plusieurs intérêts: ⮚ Il peut nous permettre de nos tirer rapidement à un danger ⮚ régler automatiquement le fonctionnement de nos organes et l'équilibre du corps ⮚On observe une perte de reflexe quand il y a une lésion des nerfs sensitifs, des nerfs moteurs ou du muscle (ou aussi dans la moelle). l'excitant produit une excitation des fibres sensitives l'influx nerveux remonte ver la moelle épinière Il repart immédiatement par les fibres motrices vers l'organe moteur, le muscle de la main Arc reflexe polysynaptique Le reflexe myotatique ou monosynaptique  Sémiologie du reflexe monosynaptique: le Reflexe Ostéo- Tendineux ⮚Principe: - étirer le muscle en percutant son tendon avec un marteau reflexe - obtenir une contraction du même muscle. - La prise des R.O.T. est un examen objectif. ⮚Abolition d’un réflexe tendineux : absence de réponse musculaire après percussion du tendon correspondant.(atteinte du SNP) ⮚Exagération des ROT : les réflexes sont amples, vifs, polycinétiques et diffusés. ⮚ROT vifs : l’amplitude de la réponse obtenue est augmentée. (atteinte SNC) ⮚ROT polycinétiques : plusieurs réponses pour une stimulation. ⮚ROT diffusés : ou extension de la zone réflexogène = la réponse réflexe est obtenue même en stimulant plus loin que la zone réflexogène habituelle (exp: crête tibiale pour le réflexe rotulien).  Sémiologie du reflexe poly synaptique: le reflexe cutané (nociceptif et de retrait) ⮚Abolition d’un reflexe cutané: peut traduire une atteinte périphérique radiculaire ou tronculaire et une atteinte centrale. ⮚ - Libération des reflexes anormaux: signe de Babinski, Réflexes cutanés abdominaux (Ils se recherchent en stimulant la paroi abdominale dans le sens transversal à l’aide d’une pointe mousse, ce qui entraîne une contraction des muscles sous jacents.)= ABSENT du côté d’une lésion pyramidale. RCA: On peut le faire de chaque coté pour vérifier une réponse cohérente, similaire des 2 cotés. Ce signe a une grande spécificité : s’il y a abolition unilatérale d’un réflexe cutané abdominal, ça a presque valeur d’un signe de Babinski  En bref …………..  Sémiologie de la marche et de l’équilibre  Lire et analyser l’article : Benatru,I. Troubles de la marche et de l’équilibre Orientation diagnostique. L A R E V U E D U P R A T I C I E N , V O L.57,15JANVIER2007 Expliquer : 1. La marche parétique 2. La marche Ataxique 3. La marche parkinsonienne 4. Astasie-Abasie  Troubles de l'équilibre (ataxie) ATAXIE Aggravée à l’occlusion des yeux Non aggravée par l’occlusion des yeux Syndrome Syndrome frontal Ataxie Syndrome cérébelleux proprioceptive vestibulaire L'ataxie est un trouble de la coordination des mouvements volontaires souvent dû à une atteinte du système nerveux, lieu de cette coordination  Ataxie proprioceptive ▪ Marche talonnante Au pire, ataxie tabétique = maintien impossible , ne perçoit plus la position de ces membres Romberg positif majoré par l'occlusion des yeux incoordination à l'épreuve talon-genou ou doigt nez Troubles de la sensibilité profonde : − altération de la sensibilité positionnelle segmentaire − astéréognosie, agraphesthésie − altération de la pallesthésie Signes subjectifs : sensation de marcher sur du coton, paresthésies Sensibilité positionnelle segmentaire, en demandant au malade dont les yeux sont fermés d’indiquer le sens du déplacement passif que l’on fait subir à son gros orteil ou à son index  Syndrome vestibulaire ▪ Vertige rotatoire (+ signes végétatifs) Déviation des index Marche en étoile ( en zig zag) (quand il fait 3 pas en avant, 3 pas en arrière, le patient ne reste pas sur la même ligne.) Romberg : chute latéralisée, aggravation les yeux fermés (quand le patient marche, il a l'impression d'être attiré d'un côté(ou de tomber vers un côté) Nystagmus : horizonto-rotatoire  Ataxie cérébelleuse ⮚ élargissement du polygone de sustenstation(écarte les jambes pour marcher ), comme une personne ivre = démarche ébrieuse ⮚ Danse des tendons(on voit les tendon des jambier antérieur et achilléen qui se contracte en alternance), mais pas de signe de Romberg. ⮚ Adiodococinésie ⮚ Dychronométrie :le retard à l’initiation et à l’arrêt des mouvements (manœuvre doigt-nez) L’adiadococinésie : est définie par la difficulté ou l’impossibilité à effectuer rapidement des mouvements alternatifs, au mieux mise en évidence par la manœuvre des marionnettes. (incoordination dans le temps)  Ataxie du Syndrome frontal ▪ Apraxie à la marche : phénomène d'astasie abasie trépidante. ▪ L'astasie-abasie se définit comme l'instabilité à la station debout avec rétropulsion spontanée (astasie) et l'incapacité de marcher en dehors de la présence de tout syndrome pyramidal ou parkinsonien (abasie) Rétropulsion (Tendance à la chute en arrière en position debout ) Apraxie : est un trouble de la réalisation du geste volontaire, en l’absence de paralysie ou d’un autre trouble moteur élémentaire « le malade perd sa capacité à faire des gestes quotidiens : ranger des objets, s’habiller, dessiner » Rétropulsion  Sémiologie de l’atteinte des nerfs crâniens et périphériques  Nerf olfactif (I) ▪ = nerf de l’odorat, qui permet la perception des odeurs des corps volatiles arrive dans la cavité nasale ▪ tache olfactive- informations au bulbe olfactif pour se projeter ▪ au niveau Troubles des Aires quantitatifs olfactives. : Anosmie (Absence de perception d’odeur) Hyposmie (Diminution de la perception d’odeur) Hyperosmie: (exagération des odeurs) Troubles qualitatifs :La perversion de l’odorat s’appelle la parosmie : il s’agit d’une perception qui ne correspond pas à la stimulation. Le sujet confond les odeurs, percevant par exemple une odeur fétide alors qu’on lui présente un parfum. Etude qualitative Les yeux fermés : - Tester alternativement chaque narine (l’autre bouchée par compression digitale) - Identification de substances odorantes (kits) et pas irritantes (ex : javel : ce n’est pas le nerf I qui est testé mais, dû à la douleur provoquée, ça sera la sensibilité du V qui sera testée)  II- LE NERF OPTIQUE = constitué de cellules sensorielles qui se branchent sur la rétine en communication avec les photorécepteurs (cônes et bâtonnets). Les axones arrivent au niveau de la papille (qui correspond à la tache aveugle) et forment le nerf optique. L’amblyopie correspond à une diminution de l’acuité visuelle pouvant aller au maximum à une amaurose Amaurose: perte complète, transitoire ou définitive de la vue d’un œil, lésion se situant avant le chiasma optique Hémianopsie bitemporale : atteinte du chiasma optique, on ne voit plus sur les cotés. Hémianopsie latérale homonyme : lésion se situant après le chiasma optique, on ne voit plus ce qu’il se passe sur un même coté.  LES NERFS OCULOMOTEURS: III, IV, VI ⮚ Moteur oculaire commun (III), le nerf trochléaire (IV), moteur oculaire externe (VI) ⮚Une diplopie :c’est la vision double, horizontale, verticale ou oblique, s’exagérant quand l’œil est maintenu dans une direction où le muscle atteint est en action. ⮚Un Strabisme : c’est la perte du parallélisme des globes oculaires. Déviation en dehors (strabisme divergent) ou en dedans (strabisme convergent). ⮚Un ptosis= chute de la paupière supérieure convergent (déviation en dedans) Strabisme divergent (déviation en de Atteinte du III ▪ ptosis ▪ Strabisme divergent  Atteinte du IV Diplopie verticale Déviation de la tête Fléchie en avant Inclinée vers l’épaule saine Atteinte du VI Diplopie horizontale Déviation de la tête vers le coté atteint Strabisme convergent  Troubles de la motilité pupillaire mydriase une dilatation pathologique de la pupille et myosis un rétrécissement Mydriase paralytique : la pupille ne réagit pas quelle que soit la stimulation (réflexe photomoteur direct aboli), en revanche la stimulation rétinienne du côté paralysé entraîne une réaction de constriction controlatérale pupillaire (réflexe photomoteur consensuel conservé). Une mydriase bilatérale non réactive est souvent due à une atteinte rétinienne ou du nerf optique. Dilatateur de l’iris Sphincter de l’iris PARA SYMPATHIQUE  L’examen des pupilles  NERF TRIJUMEAU (V) : ⮚Névralgie du Trijumeau : Salves douloureuses très brèves, en éclair, séparées par un intervalle non douloureux de quelques secondes. ⮚Déclenchées par l’attouchement d’une zone limitée du V ou zone gâchette. Douleur souvent limitée au V 2. Pas de déficit moteur ou sensitif associé. Bilan étiologique souvent négatif. ⮚Anesthésie cornéenne importante à rechercher, et constitue un excellent signe d’atteinte du V (l’attouchement de la cornée avec une mèche effilée de coton, provoque normalement un clignement des paupières, qui disparait en cas d’atteinte du V) NERF FACIAL (VII) : Paralysie faciale périphérique  Physiopathologie de la paralysie faciale périphérique et centrale Le faisceau pyramidal naît au niveau du cortex moteur primaire, descend au niveau de la capsule puis dans le tronc cérébral et la moelle. Il commande les nerfs moteurs du nerf facial. Il y a deux principaux noyaux du nerf facial: supérieur et inférieur. Le noyau supérieur innerve la motricité de la partie supérieure du visage (front + orbiculaire). Le noyau inférieur innerve les joues et la bouche. Le noyau supérieur reçoit des ordres des deux cortex moteurs alors que le facial inférieur reçoit uniquement les commandes contro-latérales, ce qui explique la sémiologie qui en découle.  la paralysie faciale périphérique au repos, l'asymétrie est La paralysie faciale périphérique est une atteinte du nerf facial à proprement dit(souvent origine virale ) au repos, l'asymétrie est frappante, les rides du front et le pli naso-génien sont effacés; la commissure labiale est abaissée du côté paralysé, la bouche déviée du côté sain; la fente palpébrale est largement ouverte et le clignement est aboli La fermeture des paupières est impossible du côté paralysé tandis que le globe oculaire se déplace en haut et en dehors: c'est le signe de Charles Bell. Le réflexe cornéen est aboli, mais la sensibilité cornéenne est normale.  Physiopathologie de la paralysie faciale centrale Elle se distingue de la paralysie faciale périphérique par le fait qu'elle respecte dans une large mesure le territoire facial supérieur. Paralysie faciale centrale contro-latérale: Rides symétriques, les yeux se ferment, la bouche est déviée du côté sain et tombante du côté pathologique. signe de Charles Bell.  LE NERF AUDITIF OU VIII Nerf cochléaire : Audition et Le nerf vestibulaire: Contrôle de l’équilibre 1. Atteinte du nerf cochléaire L’atteinte nerveuse se manifeste par une surdité ou une hypoacousie dites de perception par opposition aux surdités de transmission dues à une atteinte de l’oreille moyenne ou externe. Surdité : est l'abolition complète de l'ouïe Hypoacousie : Une baisse partielle de l'audition Acouphénes :sont des bruits surajoutés, le plus souvent des bourdonnements. Ils sont parfois associés à la surdité 2. Atteinte du nerf vestibulaire - Le principal symptôme est le vertige Vertige :Il s’agit d’une sensation de déplacement, en règle rotatoire, des objets environnants par rapport au sujet ou du sujet par rapport aux objets. La rotation peut se faire dans un des trois plans de l’espace, le plus souvent horizontal. Des nausées et des vomissements peuvent y être associés. Troubles de la marche :typiquement avec déviation latérale (latéropulsion), plus rarement en avant ou en arrière (anté ou rétropulsion) mais toujours dans une même direction. Elle peut être pseudo-ébrieuse. Le nystagmus : c’est une oscillation rythmique et conjuguée des globes oculaires. Il comporte deux secousses : l’une rapide, l’autre lente. En médecine, le sens du nystagmus est défini par celui de la secousse rapide. Le plan dans lequel s’effectue le nystagmus peut être horizontal, vertical, rotatoire, multiple.  LE NERF GLOSSO-PHARYNGIEN (IX) Il s’agit d’un nerf mixte, possédant des fonctions motrices, sensitivo-sensorielles et végétatives. Motrice: car il innerve le muscle stylo-pharyngien, les muscles des piliers antérieur et postérieur du voile, et le constricteur supérieur du pharynx, dont la contraction constitue une phase essentielle de la déglutition. sensitive : sensibilité générale du 1/3 postérieur de la langue et du pharynx. sensorielle : sensibilité gustative du 1/3 postérieur de la langue. végétative : innerve la parotide (nerf de Jacobson), d’où son rôle dans la sécrétion salivaire.  Signes moteurs ✔dysphagie non douloureuse:C'est une difficulté à initier la déglutition et à propulser les aliments dans l'œsophage. Le blocage est ressenti au niveau du cou ✔ les troubles de déglutition sont fréquents, responsables de quinte de toux. Si l’atteinte est bilatérale. ces troubles sont beaucoup plus importants et peuvent entraîner un reflux des liquides par le nez. A l’examen : ✔ Le signe le plus important est le signe du rideau dû à la paralysie du constricteur supérieur du pharynx. Examen : Quand on demande au malade de prononcer les lettres a ou é, la paroi postérieure du pharynx se déplace en masse vers le côté sain comme un rideau qui se ferme. le réflexe nauséeux est aboli du côté paralysé.  Signes sensitivo-sensoriels: la névralgie du nerf glosso-pharyngien (rare): crises douloureuses provoquées essentiellement par les mouvements de déglutition hypoesthésie ou une anesthésie unilatérale du 1/3 postérieure de la langue, des faces latérales et postérieures du pharynx agueusie (l'absence du sens du goût) unilateral du 1/3 postérieur de la langue  LE NERF PNEUMOGASTRIQUE (X) C’est un nerf mixte : moteur, sensitif et surtout végétatif. - Motrices: assure la motricité du voile du palais et du larynx. Il intervient dans la réalisation du troisième temps pharyngien de la déglutition (innerve une partie des muscles de la déglutition). - Sensitives : sensibilité du larynx, d’une partie du pharynx, de l’épiglotte, et de la partie adjacente de la base de la langue. Par le rameau auriculaire, il innerve un territoire situé dans la conque de l’oreille, la paroi postérieure du conduit auditif externe. - Végétatives : sont essentielles. Il est hypotenseur et cardio modérateur. Il intervient dans l’innervation des muscles de l’appareil digestif, dans la régulation de certaines glandes digestives et endocriniennes notamment la thyroïde, le pancréas et les glandes surrénales.  Une paralysie vélo-palatine. Dans les atteintes unilatérales: troubles modérés de la déglutition, les liquides ayant tendance à refluer par le nez, la voix est nasonnée. une paralysie laryngée : dysphonie avec voix bitonale quand l’atteinte est unilatérale, aphonie quand l’atteinte est bilatérale L’aphonie (perte totale de la voix) et la dysphonie (perte partielle de la voix, avec des variations de ton, de volume et de qualité)  Signes sensitifs : ⮚Hypo ou une anesthésie du voile du palais d’une partie la plus basse du pharynx et du larynx. ⮚Cette anesthésie peut notamment provoquer la perte du réflexe tussigène avec donc risque majeur de fausses routes alimentaires. Signes végétatifs : ⮚Ils sont difficiles à apprécier. ⮚L’accélération du pouls, avec une instabilité lors des changements de position, est le signe le plus frappant, mais on peut noter une gêne respiratoire, une diarrhée et une dilatation oesogastro- intestinale. LE NERF SPINAL (XI) Atteinte du nerf spinal externe : Se traduit par une paralysie du SCM (sternocléidomastoïdien) et du trapèze. L’atteinte unilatérale du SCM entraîne peu de signes fonctionnels (compensée par les autres muscles rotateurs de la tête notamment le splénius). si on demande au patient de tourner la tête du côté atteint, on constate l’absence de contraction du muscle et son aspect hypotonique. (atrophie du SCM) La paralysie unilatérale du trapèze entraîne une chute de l’épaule du côté paralysé. Le moignon de l’épaule se porte en avant et le bord spinal de l’omoplate est dévié en dehors. Le malade n’arrive pas à surélever l’épaule. Atteinte de la branche interne: La sémiologie est identique à l’atteinte du pneumogastrique dans son contingent vago-spinal avec atteinte vélopalatine et laryngée A) Lésion du nerfs spinal gauche (vue de face) : l’atrophie du chef supérieur du trapèze accentue le creux sus- claviculaire et rend plus saillant le relief de la clavicule ; B) B) Lésion du SA droit (vue de dos) : le déficit du muscle trapèze est responsable d’une chute de l’épaule et d’une bascule de l’omoplate vers le bas et en abduction. On étudie les mouvements contrariés de flexion et de rotation de la tête en regardant et palpant la corde SCM  Le nerf (grand) hypoglosse (XII) ⮚Ce nerf est responsable de l’innervation motrice de la langue. ⮚La paralysie unilatérale : pas de gêne importante mais on note une hémilangue homolatérale paralysée qui se traduit par une déviation du raphé médian dont le sens varie selon que la langue est au repos ou projetée en avant  La paralysie bilatérale : ⮚une gêne +++ avec motilité abolie, mastication et déglutition perturbées +++, phonation gênée +++. La langue est complètement atrophiée et plissée.  Sémiologie des troubles du langage  L’aphasie est une pathologie acquise du langage suite à une lésion cérébrale dont l’origine peut être: ⮚Vasculaire (AVC, hémorragique ou ischémique), ⮚Traumatique, ⮚ Tumorale, ⮚Infectieuse, ⮚Dégénérative un ou plusieurs des versants langagiers sont altérés, en fonction de la localisation et l’importance de la lésion : ⮚Expression orale: parler ⮚Expression écrite: écrire ⮚ Compréhension orale ⮚Compréhension écrite par exemple, l’expression orale peut être sévèrement touchée alors que la compréhension orale sera préservée  Les troubles aphasiques sont variés: un grand nombre de classifications des formes cliniques Benson 1967 ; Howes et Geschwind 1964 divisent les aphasies en deux groupes: Les aphasies fluentes Les aphasies non fluentes La fluence: nombre de mots émis par minute en situation de langage spontané (notion quantitative) + nombre d’éléments syntaxiques (notion qualitative). La fluence restent un des critères les plus fréquent pour la classification des aphasies  Le discours des aphasies non-fluentes (ex: Broca): latences, des hésitations , des pauses. Le discours de aphasies fluentes (ex: Wernicke): quantité d’émissions sonores de normale à augmentée, pouvant aller jusqu’à la logorrhée La logorrhée​ fait partie des perturbations du langage dans sa dynamique, se caractérisant par un flux de paroles débitées rapidement pendant un long moment.  Aphasie de BROCA  un mutisme initial: absence totale de toute production linguistique orale voire de tout son. Evolution du mutisme pour certains vers une réduction de l’expression du discours spontané Manque du mot, défaut d’initiation de la parole: phrase avortées , Trouble arthrique souvent associé: désintégration phonétique (paraphasies phonétiques) Exagération de la gesticulation bucco-faciale Le trouble arthrique : la prononciation des sons est anormale; elle peut être molle ou trop rigide. La personne qui a un trouble arthrique parle plus lentement. La paraphasie : quand la personne aphasique se trompe de mot (ex. : « passe-moi mon manteau » — quand elle veut dire « chapeau » ) ou qu'elle déplace les sons dans un mot (ex. « culvitateur » pour « cultivateur »), on dit qu'elle fait des paraphasies.  Répétition et lecture à haute voix perturbées Compréhension est facilitée quand il y a un référent visuel (image) Agrammatisme: (à l’oral comme à l’écrit) Patient conscient du trouble Exemple : Vous allez me parlez un peu de vous, de votre famille, de vos proches : « OK, euh bah euh je m’appelle F…… euh…… ma fille euh… j’ai…ma fille euh….une fille…j’ai une fille voilà, j’ai une fille, j’ai une fille j’ai 40 ans quarante…quatre quarante.. quarante six ans ….euh…je suis dentiste….euh…euh… Léa euh. a l’ a aéroport enfin à Orly euh…euh..en fait à en fait c’est en fait les b.. enfin c’est en fait les..pas les bagages mais c’est j’enregist..euh euh c’est enregistrement quoi Léa… le public en fait c’est pas le public mais c’est l..euh..elle enregistre les bagages »  Aphasie de wernick de type I  Parlez moi de votre famille : « je suis seter enfin seterba c’est mwa qui passe le spi j’ai deux franzo et pakri, et ossi un nambo. » « Je suis tombé comme ça brètekalman. Alors c’est drelabas c’est plus jeune. Nous devons être le 28 parefini pour lakéachesiks démuchante mais là je suis tombé dans le sion de mon frère m’a emmené ici. » (Ducarne)  Aphasie fluente Patient non conscient des troubles, compréhension perturbée mais orale > écrite, Expression orale et écrite (la jargonagraphie) ✔Incanalisable ✔Non informatif ✔ Paraphasies phonémiques et logatomes ( monosyllabe ou polysyllabes sans signification) : déficit lexique phonologique de sortie ✔ Absence de troubles arthriques Répétition et lecture à haute voix pertubées Parfois associée une dyssyntaxie Le jargon : on parle de jargon quand la personne aphasique déforme et mêle ses mots, ou même en invente de nouveaux, à tel point qu'il devient impossible de la comprendre. Dyssyntaxie : présence d’anomalies dans la construction des phrases (emplois d’un mot grammatical à la place d’un autre, perte des rapports grammaticaux entre les mots…)  Aphasie globale ex: Bonjour Mr P « ça va.. très bien..ouais ouais » Comment allez vous aujourd'hui «ouais ouais très bien très bien » vous allez travailler sur l’ordinateur « ça va ouais ouais très bien »  Aphasie non-fluente Patient conscient des troubles Compréhension orale et écrite perturbées Expression orale : stéréotypies Expression écrite : persévérations Persévérations : ce sont des mots, des phrases ou des expressions qui viennent d'être utilisés, et qui reviennent hors de propos perturber le discours présent. La stéréotypie : parfois, une personne aphasique parle très peu, et les seuls mots qu'elle arrive à produire, quelle que soit la situation, sont toujours les mêmes (ex. : « mon dieu, mon dieu » ou « ta ta ta » ). Même si on essaie de lui faire dire autre chose, ce sont toujours les mêmes mots ou syllabes qui reviennent.  Sémiologie de l’atteinte des fonctions supérieures du cerveau.  Mémoire à court terme: MCT Activée par la mémoire sensorielle Capacité limitée (empan de 7 ± 2 items) Disponibilité temporaire (1 min) Permet l’oubli physiologique Passage non obligatoire pour la mémoire à long terme Mémoire de travail Manipulation des informations stockés dans MCT Localisation: Cortex préfrontal Mémoire à court terme  Mécanisme neurobiologique de la mémoire Les lobes temporaux interviennent dans la consolidation des souvenirs et dans la mémoire à long terme, grâce au circuit de Papez. Une information reçue va alors transiter tour à tour par l'hippocampe, le fornix, les corps mamillaires, l'hypothalamus, le noyau antérieur du thalamus, le cortex cingulaire, le cortex entorhinal pour au final, revenir à l'hippocampe.  Troubles de la mémoire ⮚ les amnésies, ⮚ les libérations mnésiques ⮚ les paramnésies. L’amnésie est une difficulté, voire une impossibilité pour un sujet d’acquérir (mémorisation), de conserver (stockage), et ou d’utiliser (rappel) des expériences ou des événements constituant des informations.  L’amnésie est dite : d’évocation quand le rappel des souvenirs antérieurement fixés est impossible ; systématique lorsqu’elle concerne un groupe d’idées ; localisée ou lacunaire lorsqu’elle se rapporte à une période de temps donnée ; (portion limitée du passé) parcellaire quand elle apporte sur des faits fragmentaires très localisés.  Amnésie Retrograde ou d’évocation C’est une impossibilité de restituer un souvenir qui a été normalement fixé. Elle est rarement isolée, souvent associer à une amnésie antérograde. les faits les plus anciens sont les plus longtemps conservés Amnésie antérograde(mémoration /intégration C’est une incapacité à fixer de nouveaux souvenirs avec conservation des informations anciennes.  Parmi les types d’amnésie antérograde est constitué par l’ictus amnésique : c’est une installation brutale des troubles mnésiques pour une durée de quelques minutes à quelques heures, chez des sujets âgés de plus de 50 ans.  Libérations mnésiques Ecmnésie ou hallucination du passé C’est une réminiscence intense d’une situation passée avec les propos et les gestes correspondants. Les souvenirs anciens sont convertis en expérience vécue. Le passé est vécu comme présent Hypermnésie C’est l’exaltation incoercible des souvenirs avec réactualisation d’évènements passés.  Les paramnésies sont des productions imaginaires plus ou moins riches, prises pour des souvenirs. Ce sont des falsifications de la mémoire où le présent est pris pour le passé (contrairement à l’ecmnésie).  Vigilance et attention ✔Vigilance : état d’activation du système nerveux central ✔État de réactivité à l’environnement dans lequel on se trouve quand on est éveillé. ✔Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez, vous regarde et répond de façon appropriée aux stimuli (conscience normale) ✔La vigilance est une fonction du tronc cérébral, de la formation réticulaire activatrice. ✔Au début : troubles de l’attention, lenteur d’idéation, apathie et indifférence ✔Puis : obnubilation croissante, confusion, somnolence ✔Les troubles de la vigilance, dont l’expression la plus sévère est le coma, résultent de l’atteinte du système réticulé activateur ascendant (SRAA).  Le coma est un trouble de la vigilance non réversible par les stimulations. Il comporte plusieurs stades depuis le coma léger jusqu’au coma profond. L’obnubilation est un état ressemblant à celui du sujet en train de s’endormir : il peut être réveillé transitoirement et incomplètement par des stimulations auditives ou nociceptives fortes; il peut produire quelques réponses verbales rares et imprécises. La stupeur est plus sévère: les réponses verbales sont impossibles mais on peut obtenir l’exécution de quelques ordres simples Le coma est une perte des fonctions de la vie de relation avec une conservation au moins partielle des fonctions de la vie végétative; il existe une réponse uniquement lors des stimulations douloureuses, mais il n’y a parfois pas de réponse. La gravité du coma provient de l’association fréquente de troubles respiratoires qui mettent en jeu le pronostic vital  Le syndrome confusionnel est caractérisé par l’association d’une baisse de la vigilance, d’une désorientation temporospatiale, d’un ralentissement et d’une perturbation diffuse des activités intellectuelles, avec souvent illusions ou hallucinations et perturbations du cycle veille-sommeil, des troubles du comportement (activité générale, état affectif, conduites sociales) Lorsque la confusion mentale s’accompagne de troubles perceptifs, illusions ou hallucinations, on parle de délirium.  Attention : capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité (l’interrogatoire par exemple…) Le malade est-il capable de se concentrer sur ce que vous lui dites et lui demandez de faire ou bien son attention est-elle distraite par des stimulations intercurrentes (distractibilité)? D’après son discours, le patient est-il capable de suivre une idée ou bien saute-t-il d’un sujet à l’autre sans cohérence apparente (incohérence idéique) ? De façon plus formelle, évaluez les capacités de mémoire à court terme : énoncez une liste de 6 noms communs ; le sujet normal est capable de les répéter immédiatement. L’empan verbal est normalement supérieur ou égal à 6. Appréciez les capacités de concentration : demandez au malade d’épeler un mot de 5 lettres à l’envers ou d’effectuer mentalement une série de 5 soustractions (« enlevez 7 de 100 puis 7 du nombre obtenu et ainsi de suite 5 fois »).  Hyperprosexie : augmentation et polarisation de l’attention sur un sujet précis avec souvent une diminution dans d’autres domaines. Hypoprosexie : diminution de l’attention avec distractibilité. Se traduit cliniquement par des difficultés de concentration. Aprosexie : perte de l’attention avec distractibilité extrême et impossibilité de se concentrer de façon durable  Gestes Praxie : Capacité à exécuter des mouvements de façon volontaire dans le but d’accomplir une tâche donné. Apraxie (tr. Dextérité) : Trouble acquis de l’exécution intentionnelle d’un comportement moteur finalisé, consécutif à une lésion cérébrale focale ou diffuse en l’absence d’atteinte motrice, sensitive ou intellectuelle » (Signoret &North, 1979) - Apraxie idéatoire = se manifeste lors de l’utilisation d’objets (ne sait plus à quoi ça sert) ex. amener une cuillère à la bouche - Apraxie idéomotrice = se manifeste lors de gestes symboliques , gestes sont maladroits , (faire « au revoir » de la main, gestes de la main signifiant son refus de faire quelque chose) - Apraxie d’habillage = est incapable d’orienter ses vêtements (pantalon sur le dos) -Apraxie constructive: C’est un trouble des capacités spatio- constructives se manifestant dans le domaine graphique et dans le maniement des relations spatiales (dessin de cube, écriture). Elle se traduit par une difficulté à définir les relations des objets entre eux et dans le domaine graphique à dessiner des formes en 3D -Apraxie bucco faciale se traduit par une incapacité à siffler, souffler, tirer la langue ou réaliser un mouvement mobilisant les muscles de la face alors que les gestes réflexes comme la mastication ou la déglutition sont conservés.  L’examen des praxies comporte : la réalisation successive par le patient de gestes uni- ou bimanuels l’étude de 4 grandes variétés de gestes : gestes sans signification (boucles entrecroisées avec le pouce et l’index, index et majeur écartés en V les autres doigts repliés dans la main), gestes symboliques du type « montrez moi comment on fait » : un salut militaire, un pied de nez, un au revoir, un applaudissement, gestes transitifs figurés du type « imaginez que : vous avez un peigne dans la main, une brosse à dents, une clé, un clou et un marteau, un tire-bouchon et une bouteille, faites semblant », gestes transitifs avec objets réels : « prenez un objet et utilisez le » (un peigne, une gomme, des ciseaux, un pinceau). On parle de dextérité si le geste atteint son but, dans un temps raisonnable, suivant une exécution harmonieuse, dans un espace minimum (sans à-coups, oscillation ou changement de trajectoire). L’apraxie mélokinétique est un symptôme qui se caractérise par une perte de la réalisation harmonieuse de la succession de gestes rapides et fins comme par exemple taper sur un clavier, jouer du piano ou de la guitare.  Gnosies ⮚C’est la faculté permettant de reconnaître par l’un des sens (toucher, vue, …) la forme d’un objet, de se le représenter et d’en saisir la signification. ⮚Agnosie : Trouble de la reconnaissance des objets, qui n’est pas lié à un déficit sensitif ou sensoriel, et qui survient en l’absence d’un affaiblissement intellectuel important  Raisonnement ⮚Le jugement est la capacité d’affirmer des rapports, d’évaluer des résultats, de discerner le vrai du faux, la justesse de l’erreur. ⮚l’autocritique est une forme de jugement ⮚Raisonnement : Capacité d’ordonner les pensées , d’utiliser les concepts, d’articuler un jugement à un autre.  Carences du jugement Passagères et réversibles (Dans la confusion mentale) ✔la perturbation porte sur la possibilité de discrimination, de choix entre différentes données ; les synthèses mentales sont engourdies car raisonnement, réflexion et concentration sont insuffisants. ✔La pensée est ralentie. ✔Souvent le sujet conscient de l’incoordination de ses idées, de ses propos, de ses actes, fait effort pour les maitriser, mais n’y parvient que par des phrases courtes.  Progressives, définitives et globales( Dans les processus démentiels ) ✔ les troubles du jugement sont précoces, masqués parfois par la persistance d’automatismes. ✔Les troubles du jugement dans les états démentiels avancés sont massifs : incohérence, illogisme, absurdité. La démence est un syndrome dans lequel on observe une dégradation de la mémoire, du raisonnement, du comportement et de l’aptitude à réaliser les activités quotidiennes.  Céphalée = douleur ressentie au niveau de la boite crânienne L’extrémité céphalique est très richement innervée, principalement par les nerfs trijumeaux et des nerfs issus des premières racines cervicales L’atteinte de nombreuses structures crânio-faciales peut être source de céphalées On distingue : ❖les céphalées primaires, c’est-à-dire sans lésion causale sous- jacente : très fréquentes ; évoluant de façon récurrente et chronique dans la très grande majorité des cas ; de diagnostic uniquement clinique (pas d’examens complémentaires) ; ❖les céphalées secondaires, c’est-à-dire associées à une lésion sous- jacente locale ou générale : généralement responsables de céphalées récentes et inhabituelles ; dont la cause doit absolument être identifiée (nécessité d’examens complémentaires).  Classification internationale des céphalées IHS (International Headache Society) Céphalées primaires : Migraine sans et avec aura, céphalées de tension, algie vasculaires de la face… Céphalées secondaires : Liées à une pathologie acquise, parmi lesquelles urgences diagnostiques potentielles Hémorragie méningée, Méningite infectieuse, Hypertension intra-crânienne … Névralgies crâniennes : Névralgies essentielles du trijumeau…  C.de tension D’abus médicamenteux C.de tension  Quatre questions clés pour déterminer le degré d’urgence « Comment a débuté le mal de tête actuel ? » (céphalée soudaine ou progressive). « Depuis quand avez-vous mal à la tête (heures, jours, mois, années) ? » (céphalée aiguë ou chronique). « Avez-vous déjà eu ce mal de tête ? » (céphalée aiguë inhabituelle ou nouvelle crise chez un patient ayant des céphalées chroniques). « Comment évolue la douleur depuis son installation ? » (aggravation, stabilité, amélioration spontanée suivie ou non de récurrence).  Examen neurologique  L’interrogatoire L’interrogatoire est fondamental en neurologie et doit être mené avec soin. , il permet souvent d’entrevoir le diagnostic. Il s’attache à préciser: Les signes fonctionnels : diplopie, faiblesse musculaire, paresthésies, algies faciales douleurs radiculaires etc.… Les antécédents personnels : on appréciera en particulier : les antécédents récents d’infection virale, antécédents d’épilepsie, la notion d’épisodes neurologiques, les facteurs de risque cardio- vasculaires,, de prise médicamenteuse … Les antécédents familiaux : surtout la notion d’un mariage consanguin, s’il existe des cas similaires à celui du patient dans la famille. (Oriente vers les maladies dégénératives héréditaires) L’histoire de la maladie : en décrivant les symptômes par ordre chronologique, leur mode d’installation et d’évolution (un événement aigu : oriente vers un mécanisme vasculaire alors qu’une évolution progressive est plutôt d’origine dégénératives, une évolution subaiguë indiquera un processus inflammatoire on infectieux).  L’examen physique : Doit toujours être réalisé de façon systématique selon un ordre bien établi. On étudiera : 1. La marche et la station debout 2. La motricité : a. Le tonus musculaire b. La force musculaire c. La coordination motrice 3. Les réflexes 4. La sensibilité 5. Les nerfs crâniens 6. La Vigilance et fonctions cognitives  Un marteau à réflexe. Une pointe mousse. Un morceau de coton ou de compresse. Une épingle. Un diapason. Un tube (éprouvette) de verre rempli d'eau froide. Un tube de verre rempli d'eau chaude.