Transsudate de cauză renală PDF

Volumul II C. Transsudate de cauz renal VMedio la pacientiicu sindrom nefrotic, fiind de obicei bilateral i în cantitate moderat; mecanismul este pierderea prot...

Volumul II C. Transsudate de cauz renal VMedio la pacientiicu sindrom nefrotic, fiind de obicei bilateral i în cantitate moderat; mecanismul este pierderea proteic masiv la nivel renal, asociat eventual cu retenia Sindromul nefrotic se asociaz cuo stare de hipercoagulabilitate i hidric. uneori etiologia pleurezii poate fi reprezentat de embolii pulmonare repetitive, chiar dac el este un transsudat; acest mecanism este frecvent la pacienii care asociaz o tromboz de ven renalä; nnanio pacienii cu glomerulonefrit acut pot avea pleurezii reduse cantitativ, de obicei, bilateral; mecanismul de apariie este reprezentat de retenia hidric important, majoritatea pacienilor având edeme sau obstrucia de tract urinar poate determina o trecere a urinei în afara cilor urinare, cu acumularea ei întâi retroperitoneal i apoi la nivel pleural (urinotorax); situaie întâlnit în urma puncilor cilor urinare pe cale translombar. Tipurispeciale de revrsate pleurale 1. Pleurezia cu eozinofile este o pleurezie cu minim 10-20% eozinofile. serofibrinoas, 2. Pleurezia cu colesterol apare ca un exsudat de culoare galben, cu aspect pseudochlilos, care conine mult colesterol (1000mg%). 3. Chilotorax este acumularea de limf în spaiul pleural, ca urmare a afectrii canalului toracic sau a colateralelor lui.  Tratat de îngrijiri medicale pentru asisteni medicali generaliti Diagnosticul pozitiv: date clinico-biologice (însumarea criteriilor lupus eritematos sistemic),pe examenul lichidului pleural i pe excluderea altor tipuri etiologice de pleurezii cu caractere asemntoare. Tratament este cel comun bolii lupice; corticoterapia sistemic în doze mari este medicaia de elecie. 2. Pleurezia din poliartrita reumatoid La majoritatea bolnavilor, pleurezia apare dup instalarea altor manifestri ale bolii de fond, dar la 5% din cazuri poate precede poliartrita, caz în care etiologia pleureziei este greu de precizat. Pleurezia este de volum mic/mediu, rar voluminoas, în majoritatea cazurilor unilateral (25% din cazuri au revrsat bilateral). Lichidul este exsudat serocitrin sau opalin, uneori chiar aspect chiliform (cantitate mare de colesterol), cu o citologie necaracteristic, în care predomin neutrofilele în faza acut i limfocitele/mezotelileîn fazele de cronicizare a revrsatului. Glicopleuria este foarte sczut (< 40 mg%), LDH crescut, pH sczut < 7,20, complementul sczut i factorul reumatoid mai mare de 1:320 în lichidul pleural. Biopsia pleural poate fi uneori patognomonic, dac fragmentul extras conine leziunea tipic: nodulul reumatoid, dar de cele mai multe ori este non-diagnostic. Diagnosticul pozitiv: criterii clinice i biologice de poliartrit reumatoid, pleurezie cu evoluie prelungit cu trsturile lichidului enumerate. Tratament: antinflamatorii steroidiene (rezultate modeste cu risc de empiem pleural)sau nonsteroidiene. Evacuarea complet a lichidului este obligatoriu, pentru a preveni pahipleurita extensiv i fibrotoraxul, care ar necesita decorticare pleuro-pulmonar. Spectrul etiologic al pleureziilor transsudative Dei spectrul etiologic al acestor pleurezii este relativ larg, marea lor majoritate sunt datorate urmtoarelor 3 patologii: - boli cardiovasculare în special insuficiena cardiac congestiv; - hepatic; ciroza – sindromul nefrotic. A. Pleurezii de cauze cardio-vasculare apar în general la un pacient cu istoric de insuficien cardiac, cu dispnee de efort ce se agraveaz progresiv, ortopnee, crize de dispnee paroxistice (astm cardiac) i edeme periferice; examen fizic: tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, zgomot de galop, jugulare turgescente,hepatomegalie cu reflux hepato-jugular; radiografia toracic arat pleurezie+cardiomegalie; pleureziile sunt de obicei bilaterale; când sunt unilaterale, de obicei apar pe dreapta; pericardita constrictivpoate da i ea pleurezii transsudative datorate creterii marcate a presiunii venoase; pleureziile sunt mai freCvent unilaterale, pe dreapta; o alt cauz cardiac o constituie supraîncrcarea hidric, în special la persoanele în vârst aflate în uniti de terapie intensiv. B. Transsudate de cauz hepatic este cunoscut faptul c în ciroza hepatic decompensat, cu ascit, se observ în 26% din cazuri i revrsate pleurale, mai frecvent pe dreapta, cu caractere de transsudat,abundente, cu refacere rapid dup evacuare; mecanismele patogenice pot fi hipertensiunea din sistemul venei azygos, hipoproteinemia, trecerea lichidului de ascit printr-o soluie de continuitate preexistent din cavitatea peritoneal în cavitatea pleural, - tratamentul este cel de fond a cirozei. 50 Volumul II semne tipice: durere toracic brusc, uneori foarte intens, cu expectoraie hemoptoic, dispnee marcat, astenie, la un pacient cu condiii favorizante (semne de tromboz venoas profund, cel mai des la membrele inferioare, sau insuficiena venoas profund, imobilizare prelungit la pat, intervenii chirurgicale în special în zona pelvin, neoplazii, fracturi): semne atipice: accese de dispnee i/sau tahiaritmii neexplicate,hemoptizii mici cu/fr dispnee, insuficien cardiac congestiv recent sau agravarea inexplicabil a unei insuficiene cardiace,subfebrilitate. Examene paraclinice: 1. radiologic: pot fi vizibile semne de infarct pulmonar asociate pleureziei (opaciti triunghiulare,situate subpleural, în special la baze, uneori multiple; atelectazii liniare bazale), sau nu. Pleurezia este frecvent unilateral, de volum mic-mediu. 2. examenul lichidului pleural: nu are nimic caracteristic; el este fie exsudat, fie transsudat. Macroscopic poate fi serohemoragic sau serocitrin. Citologic prezint numeroase hematii (10000-100000/mm3),iniial cu multe polimorfonucleare, ulterior i limfocite sau eozinofile, cu LDH crescut. Diagnostic de certitudine: scintigrafie de perfuzie,cel mai bine asociat cu scintigrafia de ventilaie. Acestea trebuie fcute dup evacuarea complet a lichidului pleural. Când exist dubii de diagnostic, se recomand angiografia pulmonar. Tomografia computerizat spiralat, cu injectarea de substan de contrast, poate repera trombusuri de dimensiuni relativ mici, situai în vasele segmentare, chiar subsegmentare; un examen CT normal nu exclude tromboembolismul pulmonar. Tratament: este de fapt tratamentul tromboembolismul pulmonar; prezena lichidului pleural hemoragic nu contraindic administratrea heparinei; sau, dac este indicat, terapiatrombolitic; medicaia anticoagulant (initial heparin, apoi anticoagulante cumarinice) trebuie administrate minímum 3 luni, în raport cu evoluia bolii tromboembolice i persistena g factorilor de risc trombogeni. Bolile autoimune i Pleurezii secundarecolagenozelor colagenozele au o contribuie modest la or incidena pleureziilor; dintre acestea, lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoid i scleroza sistemic dau cel mai frecvent afectri inflamatorii pleurale. 1. Pleurezia din lupus eritematos sistemic Rareori, pleurezia este manifestarea inaugural a lupusului eritematos eistemic, situaie în care diagnosticul etiologic al revrsatului este greu de stabilit. Mai frecvent,aceasta apare în evoluia unui lupus eritematos sistemic diagnosticat, dup alte manifestri: articulare, cutanate, renale. Pleurezia poate s apar, de asemenea la lupusul indus medicamentos (hidralazina,procainamida, izoniazida, fenitoina, clorpromazina). Lichidul pleural este de volum mic/mediu, unilateral sau bilateral; este un exsudat serocitrin, rar serohemoragic, cu o celularitate mixt i nespecific (neutrofile în faza acut, limfocite în etapele ulterioare). Clinic: debut acut, febril, de regul la femei tinere, iar acumularea exsudatului pleural coincide cu perioade de exacerbare a boli. Investigaii mai puin utilizate de rutin: dozarea complementului în lichidul pleural, care este sczut, evidenierea anticorpilori a celulelor lupice în lichid, confirm diagnosticul. 49 din România  Tratat de îngrijiri medicale pentru asisteni medicali generaliti Etiologie: pneumocococul i alte tipuri de streptococci piogeni, stafilococul auriu, Klebsiella pneumonia,Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa, germenianaerobi, dar i diferite virusuri,Mycoplasma,Chlamydia, Rickettsia, paraziti, fungi. Patogenie: revrsatele parapneumoniceparcurg 2 stadii successive: stadiul exsudativ, caracterizat de acumularea unei cantiti reduse de lichid serocitrin pleural steril, pe partea procesului pneumonic, ca urmare a trecerii exsudatului acumulatîn interstiial pulmonarprin pleura visceral; cât i pleurezia de vecintate se resoarbe, fr trecere în stadiul fibrinopurulent. Pleureziile paraneumonice dinpneumoniile bacteriene Simptomatologie: pleurezia parapneumonic apare de regul dup constituirea procesului pneumonic; persistena febrei sau subfebrilitate; - durere de tip pleural; – tuse seac, iritativ. Examenul clinic deceleaz concomitena unui sindrom de condensare i unui sindrom lichidianpleural. Examene paraclinice: radiologic: imagine de condensare parechimatoas i revrsat pleural adiacent; când pleurezia este voluminoas, mascheaz procesul pneumonic,care poate fi evideniat doar dup evacuarea lichidului prin puncie; examenul lichidului pleural: lichid serocitrin, limpede, uor turbid (datorit cantittii mari de proteine i celule inflamatorii), cu caractere de exsudat, cu predominena net a polimorfonuclearelor neutrofile; indicatorii unei evoluii nefavorabile ctre transformarea în empiem pleural sunt: un numr mare de polimorfonucleare neutrofile, majoritatea degradate, ph-ul lichidului 30 g/1 (exsudat); glicopleuria se înscrie între 0,40-0,90 g/1 (imite valabile i pentru pleurezii neoplazice, bacteriene, cardio-vasculare); Adenozin deaminaza (ADA), în lichidul de puncie, crescut are o valoare diagnostic cu sensibiliate i specificitate mare; examenul citologic al lichidului: limfocie > 80%; examenul bacteriologic poate oferi elementul de certitudine etiologic, prin evidenierea bacililor tuberculoi. Diagnostic pozitiv: confirmare bacteriologic i histopatologic; argument mai important pentru etiologia tuberculoas pot fi: a) vârsta sub 35-40 ani; b) lichid sero-citrin cu predominena limfocitelor; c) proteine în lichidul pleural >30 g/1 i glicopleurie < 0,80 g/1; d) IDR pozitiv la tuberculin sau care se pozitiveaz dup 4-6 sptmâni de tratament tuberculostatic;erni ) e) g) ADA evoluie crescut în lichidul vindecare cu sechele; favorabil pleural; subtratament tuberculostatic. toaelo, Evoluie: Poate evolua spontan favorabil, de obicei, lsând sechele de tipul simfizelor sau pahipleuritelor fibroase sau fibrocalcare. Sub tratament tuberculostatic, evoluia este în general favorabil, cu resorbia total a lichidului în 2-3 sptmâni. Pleurezia netratat sau tratat incorect prezint un risc ftiziogen mare, unii pacieni fãcândo tuberculoz pulmonar în urmtorii 2 ani. Tratament: 1. tratament tuberculostatic; tratamentul pleureziilor autohtone cu tripla asociere: rifampicin, hidrazid, pirazinamid, primele luni, zilnic, urmat de 4 luni cu asociere rifampicin, hidrazid în administrare 3/7; asocierea pleureziei tuberculoase cu determinri pulmonare sau în alte organe W istenti: necesit 4 tuberculostatice: rifampicin, hidrazid, streptomicin, pirazinamid timp de 2 luni, urmat de rifampicin, hidrazid 3/7 timp de 4 luni; durata tratamentului este 6 luni. 2. Kineziterapia; 3. tratamentul simptomatic: antinflamatorii, analgezice, antitusive; 4. dispneea nu poate fi combtut decât de puncia evacuatorie ce trebuie efectuat cât mai precoce,pentru scoaterea lichidului. Pleurezii neoplazice maligne- mezoteliomul malign Definiie. Mezoteliomul pleural reprezint tumora primitiv a pleurei care se dezvolt din celulele mezoteliale. Etiologie. Au fost descrise dou forme: mezoteliomul pleural benign i mezoteliomul pleural malign. Mezoteliomul malign reprezint unul din cancerele pentru care s-a dovedit relaia dintre expunerea la un agent extern, de regul profesional - azbest- i producerea bolii. 46 Volumul I 3. Cauze circulatorii oprirea cardio-respiratorie; - strile de oc; - sepsis sever. 4. Alte cauze recuperarea postoperatoriei postanestezic prelungit; hipertensiuneaintracranian, cu necesitatea hiperventilaiei terapeutice; transportul unui pacient instabil cu risc de deteriorare pe parcursul transportului. Decizia de iniiere a suportului ventilator se face cel mai adesea pe criterii clinice, indicaiile cupinzând: frecvena respiratorie > 35 resp/min sau < 8resp/min; travaliul respirator crescut; alterarea pattern-ului respirator: balans abdomino-toracic,volet costal mobil; încrcare traheo-bronic semnificativ, persistent; stare de contien alterat cu hipoxie cu SpO, 50 mmHg sau