Tema 1: Educación para la Salud (PDF)

TEMA 1 Educación para la salud: concepto de salud y enfermedad. Indicadores de salud. Prevención de la enfermedad. Programas de prevención de la salud: conceptos, objetivos generales, planificación de las etapas del programa. Estrategias y tecnología educativa. Promoción de la salud Índice 1. Edu...

TEMA 1 Educación para la salud: concepto de salud y enfermedad. Indicadores de salud. Prevención de la enfermedad. Programas de prevención de la salud: conceptos, objetivos generales, planificación de las etapas del programa. Estrategias y tecnología educativa. Promoción de la salud Índice 1. Educación para la salud: conceptos de salud y enfermedad 2. Indicadores de salud 3. Prevención de la enfermedad 4. Programas de promoción de la salud 5. La promoción de la salud en la Farmacia   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD 1. Educación para la salud: conceptos de salud y enfermedad 1.1. Concepto de salud El concepto de salud ha ido cambiando a lo largo de la historia de la humanidad de acuerdo con las condiciones de vida de los pueblos, las ideas preponderantes en cada época, la política, la economía, el saber científico, etc. Por tanto, son muchas las definiciones que han ido surgiendo sobre la salud, influen- ciadas por los avatares de cada momento histórico pero todas y cada una de ellas han con- tribuido de manera singular a que, desde el campo de las ciencias biomédicas y ciencias sociales, podamos comprender mejor la dimensión de un proceso mucho más complejo que hoy nos obliga a situar la salud y la enfermedad como partes de un proceso único. En el año 1946 la OMS definió la salud como «estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad» (OMS 1946). Esta definición abarca algunas de las características más relevantes de la salud: 1. La salud desde el punto de vista interno de la persona y desde el aspecto externo del medio que le rodea. 2. Recoge al individuo como un todo biopsicosocial. 3. Identifica la salud con la creatividad y la productividad (Pender 1987). Para conocer mejor el concepto de salud debemos entender la evolución histórica de la misma en la que cabe señalar cuatro momentos fundamentales: 1. Una concepción mágico-religiosa Desde la prehistoria la medicina empieza a considerarse como una ciencia, pero la fal- ta de explicaciones a la mayoría de los procesos relacionados con la salud, la influencia de ciertas creencias, etc., hacían pensar que la salud provenía de las influencias sobrenatu- rales o divinas. Vestigios de este enfoque se observan aún hoy en determinadas prácticas no profesionales relacionadas con la salud. Ya los egipcios tenían un profundo sentido de la higiene y la limpieza corporales, construyendo aljibes para su aseo y canales de desagüe para el encauzamiento de las aguas residuales. Los hebreos mejoran considerablemente sus prácticas de higiene y llegan a desarro- llar la conocida ley mosaica, denominada «levítico», que representa el primer código de higiene escrito hacia el 1.500 antes de nuestra era. En él se hace referencia al aseo perso- nal, la higiene de la embarazada, la protección del agua y de los alimentos y la elimina- ción de los residuos orgánicos, etc. En la cultura helénica, la dedicación al cuerpo toma especial importancia y la salud es uno de los pilares fundamentales a tener en cuenta en el culto al mismo. 12  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  Los romanos consideran el saneamiento del medio y los cuidados del cuerpo como un elemento importante que es necesario abarcar, para lo que desarrollan una política urbanística que incluye la construcción de termas, acueductos y cloacas. En definitiva, la concepción mágico-religiosa hace que el médico y el sacerdote no se diferencien. En las sociedades preestatales, la enfermedad estaba provocada por los malos espíri- tus y era el sacerdote el encargado de eliminar ese mal. Los griegos, hebreos, romanos, etc., adoptan un concepto de Salud más coherente que en la Edad Media donde hay un retroceso importante en este sentido. En esta época, la pérdida de salud viene precedida por un castigo divino debido a los pecados cometi- dos. La práctica sanitaria de la época se valora como una acción de características huma- nitarias. Como vemos, en la Edad Media la función del sacerdote se vuelve a confundir con la del sanitario, abandonándose algunos de los logros alcanzados. En la Edad Media, las ciudades estaban fortificadas, las personas vivían hacinadas, no exis- tían técnicas de saneamiento del medio y existían malos hábitos higiénicos. Como consecuen- cia de todo esto la salud estaba muy deteriorada (grandes epidemias de peste, cólera, etc.). 2. Una concepción miasmática y bacteriológica Este enfoque ha perdurado casi hasta nuestros días. Está basado en la necesidad de in- vestigar el origen de las enfermedades, ante la insatisfacción dejada por el enfoque anterior. Hacia finales del siglo XVIII la ciencia química cobra un gran desarrollo, por lo que diferentes campos de la ciencia la utilizan para dar explicaciones de diversos fenómenos. La medicina se relaciona con la química para explicar aspectos fisiológicos y/o patoló- gicos. Los inconvenientes de esta unión son: – La mayoría de las hipótesis se formulan con datos poco precisos y casi siempre con muy pocos casos. – Era muy difícil llevar a cabo experimentalmente las hipótesis. 13   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Ante todo esto, aparecen varias teorías sobre el comportamiento químico que consti- tuyen las llamadas hipótesis miasmáticas. Los miasmas eran sustancias imperceptibles de naturaleza desconocida, que mana- ban de los enfermos o se desprendían en el curso de la putrefacción y descomposición de los cadáveres, considerándose como el origen de enfermedades contagiosas y epidé- micas. La química no explica lo que son los miasmas, pero sí descubre sus componentes principales: carbono, hidrógeno y nitrógeno (emanaciones de la putrefacción). La solución que adoptaron ante esta situación fue la neutralización de los miasmas, utilizando para ello fumigaciones ácidas, fumigaciones alcalinas, etc. El descubrimiento de las bacterias y el de su relación con la aparición de enfermeda- des en los seres humanos, así como los tratamientos desarrollados para poner remedio a las mismas, caracterizan este enfoque. 3. Una concepción multicausal y ecológica Considera que la salud está influenciada por las condiciones del medio en que se ha- bita, entendiendo el medio ambiente en sentido amplio (medio natural, infraestructuras, estilos de vida, hábitos, cultura, etc.). Se trata de un enfoque actual y adecuado, con la salvedad de que no contempla al individuo globalmente en todos los aspectos que le caracterizan, sobre todo en lo social y relacional. Algunos autores, al referirse a este enfo- que, lo consideran excesivamente sanitarista. Es necesario hacer énfasis en la importancia del sanitario y su idea tradicional de la salud como la ausencia de enfermedad, de manera que se podrían considerar los profe- sionales sociosanitarios como «profesionales de la enfermedad», idea que todavía hoy sigue bastante arraigada en un porcentaje importante del personal sanitario y en la co- munidad en general. Es necesario trabajar en la modificación de esta idea, dado el interés social y las ven- tajas que tiene pensar en positivo sobre la salud, es decir, realizar mayores esfuerzos en la promoción de la salud. 4. Una concepción social Se debe entender como un proceso de adaptación-desadaptación al medio. Es consi- derada por muchos autores como la visión más completa y actualizada de la salud y toma en consideración tres tipos de variables a tener en cuenta: – Nivel biológico, considerando al individuo como un ser vivo que se alimenta, se nutre, deambula y desarrolla un complejo número de reacciones químicas. – Nivel histórico, considerando a la especie humana responsable de su propia cul- tura. Dicha cultura se expresa a través de la naturaleza transformada, obra de los seres humanos y de las distintas civilizaciones. 14  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  – Nivel social, en el que el individuo se relaciona con los demás, lo que implica un proceso de adaptación o desadaptación al medio en que vive. Si el medio le es hostil habrá un proceso de rechazo, y si, por el contrario, le es propicio, habrá un proceso de interacción y adaptación al mismo. 1.1.1. Modelos de Salud Teniendo en cuenta que el concepto de salud es muy complejo, han aparecido diver- sos modelos que explican de alguna forma sus relaciones con la enfermedad. Entre ellos destacan los siguientes: A) Modelo Médico La salud se considera como la ausencia de síntomas de enfermedad. En este modelo, lo contrario a la salud es la enfermedad. Siguiendo este enfoque, Dunn define la salud como «un estado relativamente pasivo de libertad de enfermedad... una condición de relativa homeostasis». B) Modelo Ecológico Según este modelo, la persona está íntimamente ligada al medio ambiente, interrela- cionándose con él. Por tanto, interactúan la persona, el medio interno o externo y el factor del miedo cuya ausencia o presencia provoca la enfermedad. C) Modelo de capacidad de trabajo de la persona Destaca en este modelo Parsons, que define a la salud como «el estado óptimo de un individuo que le permite llevar a cabo sus funciones de forma eficaz». 15   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Como vemos, en este modelo la capacidad para desarrollar trabajo es lo más relevan- te, quitándole valor a los aspectos sociales de la persona. D) Modelo de Adaptación En este modelo destaca Dubos. Para él, la enfermedad aparece como consecuencia de la no adaptación del individuo al medio ambiente. Murray y Zentner definen la salud como «un estado de bienestar en el que la persona es capaz de analizar los procesos de adaptación, con fines determinados, de forma físi- ca, mental, emocional, espiritual y social, en respuesta a estímulos internos o externos (tensiones) para mantener su estabilidad relativa, comodidad y para conseguir lograr sus metas personales y culturales». E) Modelo de Evolución En este modelo, el fin último de la persona es evolucionar, es decir, alcanzar su máxi- mo desarrollo. En esta corriente se puede incluir a Maslow que jerarquiza las necesidades que tiene una persona. En 1954, Maslow afirmó que cada persona tiene necesidades humanas básicas vitales para la integración del sistema homeostático; estas necesidades son componentes esen- ciales y deben ser cubiertas para que exista un estado de salud. Este autor considera a la persona como un todo integrado y organizado, cuya motivación consiste en la satisfacción de sus necesidades básicas; sostiene que una necesidad humana o vital es aquella que precisa satisfacerse para garantizar la supervivencia de una persona o grupo, utilizando así una estructura jerárquica de cinco niveles para designar las necesidades humanas: Auto- realiza- ción Necesidad de estima y autoestima Necesidad de amor e integración Necesidad de seguridad Necesidad fisiológicas Estructura jerárquica de necesidad según Maslow (1987) 16  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  Según esta pirámide la prioridad más alta se asignó a las necesidades más importan- tes para mantener la vida: las necesidades fisiológicas (biológicas) y de seguridad. Por tanto, una vez cubiertas las necesidades más básicas, los seres humanos podían avanzar para cubrir sus necesidades de pertenencia, autoestima, valoración por parte de los de- más y autorrealización. También la teoría de Montagu (1975) y la de Kalish (1982) siguen esta misma estruc- tura jerárquica: AUTORREALIZAR ESTIMA AUTOESTIMA N. HUMANAS NO BÁSICAS AMOR PERTENENCIA CERCANÍA N. HUMANAS BÁSICAS SEGURIDAD FIRMEZA PROTECCIÓN EXPLORA- MANIPU- SEXO ACTIVIDAD CIÓN LACIÓN NOVEDAD ALIMEN- TEMPE- ELIMINA- MITIGACIÓN TACIÓN AIRE AGUA RATURA CIÓN DESCANSO DEL DOLOR Dentro del campo de la Salud, algunas enfermeras han aportado definiciones del con- cepto de salud. Algunos de estos conceptos se podrían incluir en los modelos anteriores: – Dorothy E. Johnson: «La salud es un estado dinámico y difícil de conseguir, influi- do por factores biológicos, psicológicos y sociales». – Imogene King: «La salud se identifica como un estado dinámico en el ciclo vital: la enfermedad es una interferencia de este ciclo». – Myra Levine: «La salud se determina socialmente». – Florence Nightingale: «La salud significa estar bien y utilizar las propias capacida- des para alcanzarla totalmente». – Dorothea Orem: «La salud es un estado de la persona caracterizado por el vigor o la totalidad del desarrollo de las estructuras humanas y del funcionamiento cor- poral y mental». – Sor Callista Roy: «La salud es un estado y un proceso de ser y llegar a estar inte- grado y completo». Algunas de las definiciones más importantes sobre la salud: a) «Estado de bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfer- medad» (OMS 1946). 17   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD b) «Aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y profundamente alegre» (Perpiñán 1976). c) «Capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma posi- tiva a los retos del ambiente». Se considera como un recurso para la vida, pero no como el objetivo de la vida (Glosario de promoción de la salud OMS 1985). d) «La salud es una aptitud óptima para la vida llena, fructífera y creativa» (Hoysman 1961). e) «La salud es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las res- ponsabilidades que la vida impone al individuo» (Sigerid 1941). 1.1.2. Enfoque dinámico-ecológico de la Salud Ha habido numerosas definiciones de ecología, entre las que hay que destacar la de Haeckel; la definió como «la ciencia que estudia las relaciones de los seres vivientes entre sí y de estos con el medio que les rodea». Está comprobado que la contaminación medio-ambiental –desencadenada por el sec- tor industrial y por la actividad diaria de cada persona–, entraña serios peligros para la salud. También hay una gran influencia de los contaminantes químicos y agentes físicos no- civos, como el monóxido de carbono expulsado de los coches cuyos motores trabajan con gasolina. Además de estos contaminantes hay que mencionar también el ruido, el cual, a largo plazo, produce una disminución de la agudeza auditiva pudiendo llevar a la persona a la sordera. Para evitar un deterioro en la salud humana como consecuencia de la influencia de es- tos contaminantes, hay que estudiar la generación y extensión de los mismos en el medio ambiente, hasta qué punto influyen en el individuo y qué medios hay para solucionarlos. En la actualidad, el nuevo concepto de salud se plantea desde un enfoque dinámico y ecológico. Se trata, pues, de un concepto en movimiento, y por tanto cambiante en el tiempo, que engloba aspectos subjetivos, objetivos y sociales. 1. Los aspectos subjetivos se refieren a: la percepción personal que cada uno tiene de su estado de salud, las vivencias, la alegría de vivir, el bienestar social, etc. Estos aspectos son difíciles de medir o cuantificar desde el punto de vista de las Ciencias Biomédicas y, por tanto, no contribuyen a definir estadios claros de salud o enfermedad, dado que resulta imposible establecer la frontera en la que acaba una y empieza la otra. 2. Los aspectos objetivos hacen referencia a: parámetros físicos, parámetros biológi- cos, capacidades. Son, por tanto, medibles o fácilmente cuantificables desde el punto de vista de las Ciencias Biomédicas. Mediante la exploración clínica, pruebas complementarias 18  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  de laboratorio, determinación de la capacidad funcional, etc., se ayuda a estable- cer el diagnóstico de las situaciones claras de enfermedad orgánica o biológica. Hay que señalar, además, que por sí mismas no permiten descartar la existencia de otros problemas o la ausencia de enfermedad. 3. Los aspectos sociales se refieren: al proceso de adaptación y desadaptación al me- dio, al trabajo social productivo y a la existencia o no de incapacidades o invalideces. Los procesos de adaptación y desadaptación al medio social y cultural en que nos desenvolvemos son considerados factores determinantes del estado de salud. Cier- tos comportamientos se van arraigando en la sociedad de tal forma que llegan a adquirir la categoría de norma, puesto que la presión social los convierte en hábitos culturales que definen y marcan los estilos de vida de cada pueblo o comunidad. Sin embargo, no siempre estas normas pueden ser consideradas como estilos de vida saludables o promotores de la salud. Cabe señalar, pues, que salud y enfermedad no pueden considerarse en la actuali- dad como estados diferentes y perfectamente diferenciados, sino que deben entenderse como parte de un proceso único, el proceso Salud-Enfermedad. Dentro del ámbito del concepto de salud dinámico destaca Terris, que define la salud como: «un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedad». Salud Enfermedad Subjetivo Bienestar Malestar Objetivo Funcionar Limitación de funcionar Una persona está sana cuando puede trabajar y participar en la vida social de la co- munidad donde vive. 1.2. Determinantes de la salud: influencia del medio físico, social y cultural Cuando se habla de salud y/o enfermedad no se pueden delimitar o acotar causas concretas de las que depende ese estado, sino que son múltiples los factores que de- terminan el mismo. Algunos de estos factores son de carácter interno, como el código genético, y otros son de carácter externo como la cultura, el medio ambiente, etc. Estos factores se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: 1. Medio ambiente. 2. Estilo de vida. 3. Genética y biología humana. 4. Sistemas de salud. 19   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Cada uno de estos grupos tiene una importancia relativa como factor determinante de la salud, lo que quiere expresar que su grado de influencia es diferente. Biología Sistema de Humana Medio Estilos Biología Asistencia Ambiente de vida Humana Sanitaria Medio Ambiente Sistema de Salud Asistencia Sanitaria Estilos de vida 1.2.1. Medio ambiente El medio ambiente afecta a la salud a través de diferentes mecanismos; así tenemos la contaminación del aire, del agua, de los alimentos, que hacen que la persona pueda sufrir una pérdida de salud. Los mecanismos de adaptación que tenga la persona a ese medio ambiente la ayuda- rán o le perjudicarán, según sean buenos o malos. Las variaciones de temperatura y los cambios estacionales pueden afectar al individuo. Ej.: insolaciones en verano, congela- ciones en invierno, etc. Un cambio en las creencias de la persona (cultura) puede provocar la aparición de enfermedad, ya que provoca una alteración de su estabilidad y su seguridad. El tipo de profesión que tiene la persona, el salario necesario para mantener a la fami- lia, y otras situaciones, pueden anteponerse a las necesidades de salud, es decir, que la persona sienta como más importantes los ingresos percibidos que el hecho de padecer una enfermedad. Atendiendo a lo anteriormente expuesto, podemos destacar una serie de factores que influyen en la persona a través del medio ambiente: a) Agentes biológicos: se refieren a bacterias (abscesos), virus (rabia), hongos (candidiasis), parásitos (tenia), etc., responsables de las llamadas enfermedades infecciosas o transmisibles. Una enfermedad infecciosa es la alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo causado por un agente infeccioso. Son la primera causa de muerte en los países subdesarrollados. Las situaciones de pobreza, el hacinamiento, etc., hacen de estos lugares un caldo de cultivo propicio 20  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  para el desarrollo de las enfermedades infecciosas. Existen enfermedades infeccio- sas que aparecen de igual forma tanto en países industrializados como en países no industrializados, entre ellas cabe destacar el Sida. b) Agentes físicos: provienen del medio natural o de la manipulación hecha por la industria. Tal es el caso de las radiaciones ionizantes, causantes de importantes problemas de salud pública en algunas regiones del mundo, debido bien a la exis- tencia de emanaciones naturales o, lo que es mucho más frecuente, a los escapes radiactivos de las centrales nucleares. La exposición a determinados materiales, como pueden ser el amianto, el sílice, el caucho, etc., aumentan el riesgo de ciertos tipos de cánceres. c) Agentes químicos: son aquellas sustancias químicas capaces de actuar sobre el organismo produciéndole diversas alteraciones. Tal es el caso del óxido de azufre, que es expulsado a la atmósfera a través de las chimeneas de los altos hornos de la siderurgia y que produce graves alteraciones en el funcionamiento del apara- to respiratorio (ej.: bronquitis, asma, cáncer, etc.). Igual ocurre con el plomo que desprenden los tubos de escape de los automóviles contaminando el aire de las grandes ciudades. 21   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD d) Factores psicosociales y psicoculturales: tal es el caso del nivel cultural. La per- sona percibe, siente y experimenta la salud por medio de sus creencias. Una alte- ración de dichas creencias puede provocar una pérdida importante de salud. Otro factor a tener en cuenta es el poder adquisitivo de la persona, es decir, hay quien antepone la economía familiar a mantener su salud. Las relaciones interpersonales también pueden provocar alteraciones en la salud, debido a que la existencia de un apoyo inadecuado procedente de un ser querido hace que la persona no afronte la enfermedad en condiciones óptimas. El grado de adaptación o desadaptación de la persona al medio puede influir negativamente en la salud, generando estrés en el individuo e incapacidad para afrontar las situaciones. 1.2.2. Estilo de vida Es el que influye en mayor medida en el estado de salud. Los hábitos y costumbres van configurando en las personas estilos o formas de vivir saludables o nocivos, según los casos. Así, quien fuma o bebe alcohol en exceso adquiere un hábito poco saludable y por tanto nocivo para su propia salud. Una dieta rica en grasas puede provocar enfermedades cardiacas, el tabaco aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón, una nutrición escasa puede conducir a importan- tes deficiencias, la promiscuidad y los hábitos inadecuados en el campo de la sexualidad pueden aumentar la incidencia de las enfermedades transmisibles, el abuso de alcohol puede llevar a causar y sufrir accidentes, además de graves problemas físicos, etc. 22  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  En este sentido hay que plantearse que «la Salud es educable» y empezar a inculcar los principios de esta educación ya en edades muy tempranas en el seno de la propia familia. Se educa no solo a través de lo que se enseña, sino también a través de las actitudes y los hábitos de los otros miembros de la familia, que se van transmitiendo por mimetismo. Hablar de estilo de vida es referirse al modo concreto en el que una persona organiza el comportamiento cotidiano. Es el lugar donde se resuelve la relación de una persona consigo misma, con los demás, con el trabajo, con el ocio, con el consumo, etc. 1.2.3. Biología humana Este aspecto se refiere a la genética, es decir, a aquellas propiedades o características que son transmitidas a través de la herencia. Tiene influencia en la aparición de algunas enfermedades como la fenilcetonuria, que es debida a un trastorno enzimático transmiti- do a través de los genes. También algunas alteraciones en los cromosomas progenitores pueden dar lugar a enfermedades, como en el caso del síndrome de Down. Existen enfermedades que se relacionan en cierto aspecto con el código genético, que puede influir en la aparición o no de la misma, como es el caso de la diabetes o el cáncer de mama. Hay también determinadas razas humanas que son más propensas a padecer ciertas enfermedades, por ejemplo, la raza negra padece hipertensión arterial con mayor fre- cuencia que otras razas. El sexo femenino es más susceptible de sufrir ciertas enfermedades, tal es el caso de enfermedades degenerativas óseas y enfermedades del aparato inmunológico. En los hombres hay una mayor incidencia en padecer enfermedades respiratorias y digestivas (úlcera de estómago, EPOC, etc.). Biología: * Bacterias, virus, hongos, etc. Físicos: * Residuos, gases, radiaciones, polvo, etc. Medio Ambiente Químicos: * Plomo, hidrocarburos, óxido de azufre, etc. Psicosociales y socioculturales: * Estrés, violencia, competitividad, dependencias, etc. Consumo de drogas. Sedentarismo. Estilo de Vida Estrés. Preferencias alimentarias. Hábitos higiénicos. Utilización de los servicios sanitarios..../... 23   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD.../... Genética. Biología Humana Envejecimiento. Calidad. Sistema Sanitario Cobertura. Gratuidad. Factores determinantes de la salud 1.2.4. Sistema sanitario Influye en todo el ámbito de la salud, dependiendo de si es capaz de dar una cober- tura mayor o menor de todo tipo de enfermedades, su gratuidad o no, así como por la calidad de los servicios ofertados. Aquellos sistemas de salud que priorizan la prevención y la promoción de la salud a través de la educación frente a lo meramente asistencial, mejoran considerablemente los indicadores de salud de la comunidad (estos indicadores nos permiten llegar a medir el estado de salud). Es el determinante de la salud al que se destina mayor dotación económica. – Indicadores de Mortalidad (global, específica por edad o grupo, infantil, Ín- dice de Swaroop). – Natalidad. – Carga global de morbilidad. – Esperanza de vida al nacer. – Crecimiento vegetativo. – Etc. Indicadores indirectos de salud según OMS 24  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  1.3. Concepto de enfermedad, efectos generales del hecho de enfermar Gran cantidad de autores han descrito las diferentes fases de la enfermedad, entre ellos hay que destacar a Suchman que define varias etapas en el proceso de desarrollo de la enfermedad: – Aparición de los síntomas. Tiene lugar cuando la persona percibe que su estado físico está alterado. Aparecen los primeros síntomas, en definitiva, se da cuenta de que algo va mal. En muchas ocasiones las personas buscan soluciones a través de la automedicación. – Aceptación de la enfermedad por parte de la persona. En esta fase la persona busca apoyo a nivel de su entorno confirmando la pérdida de su estado de salud. En el caso de que el núcleo familiar, amigos, etc., confirmen sus sospechas, la per- sona busca ayuda profesional. – Búsqueda de expertos sanitarios. La persona demanda la ayuda de expertos en la materia, y esta decisión la toma la propia persona por sí misma o convencida por su entorno. En esta fase una de las características principales es el grado de ansiedad que ma- nifiesta el paciente, por lo que continuamente solicita información, al pensar que su enfermedad se está agravando. Asimismo el paciente demanda la confirmación del diagnóstico, la explicación de por qué han aparecido en él esos síntomas, y pretende que le garanticen su curación. – El enfermo dependiente. La mayoría de las personas aceptan ponerse en ma- nos de los especialistas sanitarios dejándoles ejercer cierto control sobre su propia vida. Cuando las personas pretenden mantener su total independencia la rehabi- litación resultará más dificultosa. – Recuperación. A partir de esta fase el paciente vuelve a su actividad normal re- nunciando a la enfermedad. Dependiendo de la gravedad del proceso, esta recu- peración se hará en mayor o menor tiempo. 1.3.1. Concepto de signo y síntoma Ya se ha considerado la enfermedad como parte integrante de un proceso único, el proceso Salud-Enfermedad. Cuando se rompe el equilibrio de ese estado, y la balanza se inclina claramente hacia el lado negativo, aparecen manifestaciones subjetivas y objeti- vables de enfermedad. La enfermedad es por tanto una alteración del estado y/o funcionamiento que se ma- nifiesta por signos y síntomas. Signo: es toda evidencia objetiva de enfermedad, y como tal puede ser medida. Ej.: fiebre, tensión arterial elevada, lesión pulmonar visualizada a través de una radiografía de tórax, etc. 25   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Ejemplos: – Inflamación local, taquipnea, pérdida funcional, fiebre, taquicardia, etc. Síntoma: es toda manifestación subjetiva de enfermedad, y no puede ser medida. Ej.: dolor. El dolor es una manifestación subjetiva de la enfermedad Algunos síntomas son a la vez signos. Tal es el caso de la fiebre que, siendo un signo de fácil medida, es además un síntoma porque causa una alteración y malestar en el organis- mo del enfermo que es percibido de distinta manera por cada persona. Síndrome: se llama así al conjunto de signos y síntomas que caracterizan y definen a una determinada enfermedad o entidad nosológica. 1.3.2. Clasificación de las enfermedades Son múltiples las clasificaciones que se pueden hacer de las enfermedades. Así se pueden clasificar en función de diversos criterios: a) La edad en que aparecen (infantiles, del adulto, de la vejez). b) Por su localización: – Localizadas: están perfectamente delimitadas a una parte del organismo. Afectan a una estructura u órgano determinado y a veces al conjunto de ór- ganos de ese aparato (aparato respiratorio, aparato digestivo, etc.). Cuando la enfermedad se extiende a todos los órganos de un mismo aparato o sistema (aparato circulatorio, sistema nervioso, etc.), se habla de enfermedad sistémica. – Generales: afectan a todo el organismo. Ej.: intoxicación por agentes extra- ños, etc. 26  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  c) Por su duración: – Agudas. Son aquellas que aparecen bruscamente y se caracterizan por su es- casa duración (de días a unas pocas semanas). – Crónicas. Empiezan a manifestarse lentamente y se caracterizan por su larga duración, meses, años y en muchas ocasiones no llegan a curarse nunca. d) Por su etiología (estudio de las causas): – Hereditaria: se transmite a través de los progenitores, es decir, de padres/ma- dres a hijos/as a través de los genes. Hay que diferenciar entre una enfermedad hereditaria y una enfermedad congénita: * Enfermedad hereditaria: aparece en el momento del nacimiento o en edades posteriores. * Enfermedad congénita: ya existía antes del nacimiento y suele aparecer en el periodo embrionario o fetal. – Enfermedades por agentes físicos y/o químicos: * Agentes físicos: calor, frío, radiaciones, ruido, etc. * Agentes químicos: gases, hidrocarburos, etc. – Enfermedades por agentes biológicos: son las llamadas enfermedades in- fecciosas o transmisibles. Debidas a bacterias, virus, hongos, parásitos, etc. – Enfermedades psicosociales: estrés, depresiones, etc. e) Por su patogenia: (patogenia: parte de la patología que estudia los mecanismos por los que el agente agresor produce y desarrolla la enfermedad en el organismo humano). – Enfermedades inflamatorias: el organismo responde al agente agresor me- diante la inflamación de la zona agredida, para defenderse. El agresor puede ser un agente biológico (bacteria, virus, etc.) o bien un agente físico, químico, etc. – Enfermedades inmunológicas: el sistema inmune del individuo reacciona de manera anormal ante ciertos estímulos normales o bien la agresión de deter- minados agentes es mayor que la capacidad de respuesta del sistema inmune para vencerlos. – Enfermedades metabólicas: aparecen cuando se producen alteraciones del metabolismo, tanto de las reacciones anabólicas como catabólicas. * Reacciones anabólicas: conjunto de reacciones constructivas. Forman la materia que constituye nuestro cuerpo. Las células vivas son capaces de tomar sustancias simples y convertirlas en compuestos más complejos. * Reacciones catabólicas: conjunto de reacciones de las células vivas que convierten las sustancias complejas almacenadas en otras de estructura molecular más simple. Son reacciones productoras de calor y energía, la necesaria para mantener todas nuestras actividades. 27   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD – Enfermedades constitucionales: desencadenadas por factores hereditarios, que son predisponentes o determinantes de una enfermedad. * Factor predisponente: favorece la aparición de la enfermedad, pero no es el responsable directo o último de su aparición. * Factor determinante: es causante o responsable de la aparición de la enfer- medad. – Alteraciones celulares: por alteraciones en las células de los tejidos. * Atrofia: disminuye el volumen de las células, mueren y desaparecen. * Hipertrofia: aumenta el volumen de las células por encima de lo normal. * Tumores o neoplasias: alteración de la morfología y crecimiento incontrolado de las células. f ) Enfermedades degenerativas: (producidas por alteraciones en la composición quí- mica de las estructuras que forman los tejidos. Alteran los tejidos estructuralmen- te y afectan a las funciones de los aparatos o sistemas). 1.3.3. Historia natural de la enfermedad A la afectación de la salud (enfermedad), que se desarrolla en los individuos de un modo continuo y mantenido, la consideramos, sin embargo, según unas fases arbitrarias que constituyen su historia natural, pues nos serán útiles para su estudio, prevención y tratamiento. Una vez que se decide el estudio de una determinada enfermedad se re- curre a la patocronia que no es más que el estudio de la forma de evolución de dicha enfermedad en el tiempo. 1.3.3.1. Estado de salud La OMS define a esta situación como el «Estado de bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad», por tanto es un estado donde existe un equi- librio entre el ser humano y el medio. 1.3.3.2. Periodo prepatogénico El individuo está sano, pero es más susceptible debido a su propia constitución (facto- res endógenos) o bien porque sobre él están operando agentes externos (factores exóge- nos), que facilitan la aparición de una patología, teniendo así una mayor probabilidad de desarrollar enfermedad que otros que no sufren dichos factores de riesgo. Los factores pueden ser (siguiendo a Piédrola): genéticos (el material hereditario de los progenitores, alterado o no, puede dar lugar a un fenotipo predispuesto a enfermar), físicos (presión, humedad, temperatura, luz, ruidos, radiaciones, etc.), químicos (conta- 28  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  minantes ambientales, productos industriales, aditivos alimentarios, fármacos, hábitos tóxicos –alcohol, tabaco, drogadicción–, etc.). – Biológicos: los microorganismos, que son indispensables para el desarrollo de las enfermedades infecciosas. – Económicos. – Sociales. – Culturales. Hay factores (factores secundarios) que no actúan directamente, sino que lo hacen a través de otros (factores primarios) cuya aparición favorecen. Algunos factores de riesgo pueden llegar a ser necesarios para la aparición de una patología, pero por sí solos no son capaces de originarla, no son suficientes, sino que necesitan la concomitancia de otros factores. En este periodo se realiza prevención primaria, intentando actuar sobre los factores de riesgo que sean modificables, o generando una mayor resistencia a enfermar median- te la estimulación de la inmunidad (vacunación). 1.3.3.3. Periodo patogénico subclínico Ya existe patología (cuyo daño puede ser tanto anatómico como funcional), pero en cuantía insuficiente para ser percibido por el individuo y, por lo tanto, sin producirle sin- tomatología (o, al menos, la suficiente para hacerle consultar a su médico). Podemos descubrirlo mediante pruebas de detección (“screening”). Se actúa en la prevención secundaria, para reducir la prevalencia de los procesos que la prevención primaria no ha conseguido evitar que se desencadenen, con el fin de normalizar la pérdida de salud o, al menos, enlentecer su evolución, a través de: – Medidas conservadoras y, tal vez, farmacológicas. – Educación sanitaria, para modificar las conductas que impiden que mejore la sa- lud de los distintos individuos. 1.3.3.4. Periodo patogénico clínico (enfermedad declarada) La enfermedad está establecida pues el daño es ya suficiente para provocar síntomas que se encuadran dentro de un síndrome reconocible por el médico, y que le permite orientar las pruebas diagnósticas necesarias para concretar el proceso patológico e in- dicar un tratamiento, generalmente farmacológico (o más intervencionista), tratando de que la curación sea lo más precoz, completa y definitiva posible: prevención terciaria, que intenta evitar que el proceso desemboque en la muerte o en la invalidez. 29   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD 1.3.3.5. Periodo de invalidez o de secuelas Como su nombre indica, el paciente ha acabado sufriendo algún déficit que la prevención secundaria no logró evitar. En este caso actúa la rehabilitación (y, si es necesario, la reeducación). El conjunto de las actuaciones en la prevención primaria, secundaria y terciaria, y la rehabilitación constituyen la globalidad del desempeño profesional del médico, conside- rando la historia natural de la enfermedad. Otra forma muy extendida de desarrollo de las fases de la enfermedad es la que sigue: 1. Periodo de incubación o fase de latencia: se llama así al periodo de tiempo en que el agente agresor actúa sobre el organismo pero todavía no han aparecido síntomas y/o signos de la enfermedad. Es un periodo silencioso, que pasa desaper- cibido, de ahí su nombre de «periodo de latencia». La enfermedad está presente pero sin manifestarse todavía. 2. Fase prodrómica: empiezan a aparecer las primeras manifestaciones o síntomas, pero aún son escasos. 3. Periodo de estado: los síntomas y signos son ya manifiestos y alcanzan la máxima expresión. 4. Fase de resolución: la enfermedad evoluciona hacia la curación total, parcial o hacia la muerte. Los síntomas y signos disminuyen hasta desaparecer por muerte, por curación, o parcialmente dejando secuelas. 2. Indicadores de salud Los indicadores de salud sirven de base para la distribución y asignación de los re- cursos sanitarios disponibles y para la elaboración de los programas de salud correspon- dientes (son el método más empleado en el diagnóstico de salud). Los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de una condición. Los indicadores pueden ser directos, cuando se obtienen en encuestas (fuente de infor- mación más relevante a la hora de identificar los estilos de vida y los factores de riesgo de una población), preguntando a los individuos, o bien indirectos, cuando se obtienen de fuentes es- tadísticas o registros demográficos. También existen indicadores positivos que miden la salud de una manera positiva, por ejemplo, calidad de vida, capacidad funcional, ausencia de consumo de servicios sanitarios, e indicadores negativos que miden la salud de forma indirecta, es decir, de for- ma negativa, por ejemplo, la morbilidad. Otra clasificación altamente extendida es aquella que diferencia indicadores simples (tasa de mortalidad, de natalidad, etc.) e indicadores compuestos. Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez (debe medir real- mente lo que se supone debe medir), confiabilidad (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador), sensibi- lidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar solo cambios ocurridos en una determinada situación). 30  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  2.1. Mortalidad Las fuentes de datos para calcular las tasas de mortalidad serán los Registros Civiles mediante los Certificados de defunción. En estos se codifican las causas de muerte según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). 2.1.1. Medidas de mortalidad TASA DE MORTALIDAD BRUTA (CRUDA) ANUAL Llamada así por considerar en el denominador a toda la población. Expresa el número de fallecimientos a lo largo del año considerado por cada 1000 habitantes vivos. Número de defunciones en1 año (TBM) = x 1000 Población total en ese año La población total se refiere a la estimada a mediados del año de estudio (1 de julio), y las defunciones a todas aquellas referidas a personas residentes en la zona geográfica cuya mortalidad valoramos. TASA DE MORTALIDAD ESPECÍFICA La tasa de mortalidad bruta tiene un valor limitado, por cuanto deben considerarse las influencias que sobre el valor de esta tiene la estructura por edad de la población con- siderada. Para corregir este aspecto se realizan las tasas «específicas» en las que se incluye algún atributo más, por ejemplo la edad, o edad y sexo. La tasa puede ser tan específica como sea necesario para los fines perseguidos. Las tasas de mortalidad específicas más utilizadas son las relativas a la edad –Tasa de Mortalidad Específica por Edad (TMEE o TMEedad) –. Habitualmente esta se calcula para intervalos de 5 años. Número de defunciones de una edad en1 año (TMEE) = x 1000 Población de esa edad en ese año Otra tasa muy utilizada es la relativa a Tasa de Mortalidad Específica por causas, la cual se realiza en función de una causa o patología que provoca el fallecimiento. Esta tasa expresa el riesgo que tiene una población de morir por esa causa. Número total defunciones por una causa al año (TMEcausa ) = x 1000 Población total en ese año 31   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Cuando en la TME por causa el denominador es el número de personas que padecen la enfermedad, esta tasa se denomina letalidad, y mide el riesgo de morir entre los en- fermos de esa patología en forma de porcentaje: Número de defunciones por una patología LETALIDAD = x 100 Número de enfermos de esa patología Las tasas de mortalidad general por sexos son aquellas en las que aparece en el numerador solo una parte de las defunciones, clasificada según el criterio sexo. En el de- nominador aparece el total de la población de ese sexo. Número de defunciones de un determinado sexo TEM sexo = x 100 Población de ese sexo ÍNDICE DE MORTALIDAD PROPORCIONAL. ÍNDICE DE SWAROOP Mide el número de defunciones de personas de 50 o más años entre el total de defun- ciones. Es un indicador del nivel de vida, pues proporciona información de si la población muere precoz o tardíamente. Cuanto más desarrollado, la población vive más y el índice se aproxima más a 100. Defunciones de 50 o más años índice de Swaroop = x 100 Total de defunciones 2.1.2. Esperanza de vida al nacer Este indicador positivo presenta el número de años que se espera que viva una persona que nace en una población, según los niveles de mortalidad que estén en vigencia. Es de difícil realización, pero muy útil para conocer, en tanto por ciento, la mortalidad de cada lugar, siendo, incluso, un indicador mejor para saber el nivel de vida y desarrollo de un país. Un ejemplo de ello son los informes de la ONU, en los que se señalan las esperanzas de vida mundiales: para el total mundial, 69,2 años, para países desarrollados (ponemos como ejemplo Canadá): 81,2 años y para países en vías de desarrollo (ponemos como ejemplo Costa de Marfil): 58 años. En general, en la mayoría de los países hay una diferencia favorable hacia las mujeres (en España para el 2019 se prevé 80,393 años para hombres y 85,738 años para mujeres). 2.1.3. Años potenciales de vida perdidos. Mortalidad evitable Relaciona la esperanza de vida al nacer con el momento de la muerte. Así, es la dife- rencia entre lo que debería haber vivido y lo que realmente ha estado vivo (índice eleva- do implica un indicador negativo). 32  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  Aquí entra otro nuevo concepto que es el de Mortalidad Evitable, entendiendo esta como las muertes que se podrían haber evitado si la atención o prevención hacia la enfer- medad causal de la muerte hubiese sido la correcta. También se denomina Mortalidad In- necesariamente Precoz y Sanitariamente Prevenible, constituyendo los indicadores MIPSE. La existencia de un número excesivo de estos acontecimientos considerados evitables es un indicador de deficiencias en el sistema sanitario, y justificaría una investigación para ver dónde se ha producido el fallo, pues no debemos olvidar que son muertes causadas por enfermedades que son sensibles a la atención médica, tanto a nivel preventivo como de diag- nóstico precoz y terapéutica. Entre estos indicadores de MIPSE tenemos los accidentes de trá- fico, el cáncer de mama (máxima incidencia ente 45 y 50 años), el cáncer de pulmón (tabaco primera causa de muerte evitable en países desarrollados), suicidios y sobre todo VIH o Sida. 2.2. Mortalidad materno-infantil Entre las tasas de mortalidad específicas por edad (TMEE) están las que se refieren a los nive- les de atención sanitaria en el periodo embarazo/parto/1.er año de vida. Las tasas de mortalidad infantil son indicadores muy sensibles del nivel de salud y desarrollo socioeconómico de un país. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (TMI) Unas tasas elevadas reflejan deficiencias en el sistema sanitario o bien en el entorno físico y socioeconómico. Se calcula: Número de nacidos vivos fallecidos antes de 1año en 1año (TMI) = x 1000 Total de recién nacidos vivos del año Hasta el año 1975, en España no se incluían los fallecidos antes de 24 horas por no considerarlos legalmente nacidos vivos, a partir de esta fecha el INE incluye estos falleci- mientos en sus estadísticas, ya que la mortalidad en las primeras 24 horas es un compo- nente muy importante de la mortalidad infantil. Al analizar las TMI se observa que la distribución de la mortalidad a lo largo del perio- do estudiado (primer año de vida) no es uniforme, por lo que se configuran otras tasas dentro de este periodo como subdivisiones de la TMI, siendo indicadores específicos de circunstancias sanitarias particulares. Estas son las tasas de Mortalidad Neonatal, Posneo- natal, Neonatal Precoz, Neonatal Tardía y Perinatal. TASAS DE MORTALIDAD NEONATAL Y POSTNEONATAL Se considera periodo neonatal al comprendido entre el nacimiento y el 1.er mes de vida, entendiendo este como mes lunar de 28 días que es como se mide la gestación. El periodo posneonatal abarca desde el día 28 (1.er mes, 4. ª semana) hasta el primer año 33   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD de vida. A su vez el periodo neonatal se subdivide en dos: periodo neonatal precoz, que comprende la 1.ª semana de vida, y periodo neonatal tardío, que abarca desde la 1.ª se- mana a la 4.ª semana de vida. Con estos periodos se obtienen las tasas siguientes: TMN-N: Tasa de Mortalidad Neonatal TMPN-N: Tasa de Mortalidad Posneonatal TMN-NP: Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz TMN-NT: Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía Número defunciones en nacidos vivos antes de 28 días, en1 año (TMN - N) = x 1000 Total de recién nacidos vivos en1 año Núm. fallecidos entre 28 días y 1 año de vid, en1 año (TMPN - N) = x 1000 Número nacidos vivos en1 año Núm. defunciones necidos vivos menores de1 semana, en1 año (TMN - N) = x 1000 Número nacidos vivos en1 año Núm. muertos en nacidos vivos antes entre1ª semana y el 1er mes de vida (TMN - NT) = x 1000 Número nacidos vivos en1 año La TMN-N es un indicador del riesgo congénito, que resulta difícil situar por debajo de ciertos límites, aun en países desarrollados. Los progresos en neonatología consiguen retrasar parte de la mortalidad neonatal precoz al periodo neonatal tardío. La TMPN-N nos orienta hacia la patología infecciosa y las carencias nutricionales. Es este el componente de la TMI que más ha incidido en la bajada producida en los países desarrollados. A medida que los países mejoran sociosanitariamente, el primer indicador que se afecta es la TMPN-N. Cuando posteriormente mejora el nivel de atención sanitaria perinatológico, se reduce la TMN-N. MORTALIDAD PERINATAL Esta tasa engloba a otras, indicadoras, a su vez, de la atención al embarazo y periodo neonatal. Estas son: Núm. de fetos viables muertos antes del parto, al año TM Prenatal = x 1000 Número nacidos vivos en1 año Núm. de fetos muertos intraparto, al año (TM Intranatal) = x 1000 Número nacidos vivos en1 año TM PERINATAL: TM PRENATAL + TM INTRANATAL + TMN-NP 34  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  Tradicionalmente el límite de viabilidad era de 28 semanas de gestación. Hoy en día este límite está en función del peso, siendo este de 1000 gramos; con ello se evitan los errores cuando no se conoce la edad de gestación. En España, la TM Perinatal es un problema importante de salud, siendo un indicador sensible de la atención al embarazo y al periodo neonatal; entre las causas principales se destaca como más frecuente la asfixia perinatal seguida de las anomalías congénitas en su conjunto. Entre los factores que van a estar implicados se pueden señalar dos como los más influyentes: edad materna (tasas más bajas entre los 20 y 30 años) y paridad (in- cremento en la mortalidad a partir del 2.º hijo). TASA DE MORTALIDAD MATERNA Es el indicador del riesgo de fallecimiento que tiene una mujer durante el embarazo, parto o puerperio. Se calcula: Núm. mujeres fallecidas en embarazo, aborto, parto o puerperio (TM Materna) = x 1000 Número total nacidos vivos Según la CIE, defunción materna es la que se produce mientras la mujer está embarazada o en las 42 primeras horas siguientes al fin de la gestación, independientemente de la dura- ción y del sitio del embarazo, y que sea debida a cualquier causa relacionada con el embarazo o agravada por este o por su atención, pero no por causas accidentales o incidentales. Esta tasa está influenciada por varios factores, de los cuales los que más nos interesan son: edad de la mujer (las tasas más bajas en nuestro país están entre los 20-30 años) y los abortos y circunstancias en las que estos se producen. Mortalidad Mortalidad infantil Mortalidad perinatal Mortalidad neonatal Mortalidad postneonatal precoz tardía 28 semanas 0 7 días 28 días 1 año de gestación nacimiento 35   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD 2.3. Morbilidad Según el diccionario de epidemiología se define la morbilidad como toda separación subjetiva u objetiva del estado de bienestar psicológico o fisiológico. De esta definición podemos deducir que este estado de «no salud» puede ser percibido y no demandar atención de salud (morbilidad percibida), puede ser no percibido (morbilidad no senti- da), que solo es reconocida a partir de métodos de diagnóstico precoz, o bien ser percibi- da y requerir asistencia sanitaria (morbilidad diagnosticada). A diferencia de las fuentes para los estudios de mortalidad, los datos sobre morbilidad son mucho más difíciles de obtener, puesto que no existe un sistema de información espe- cífico para ello. Las fuentes actuales de datos son, según el tipo de morbilidad antes vista: – Morbilidad diagnosticada: las fuentes serán los registros de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), los registros hospitalarios y los registros de Incapa- cidades Temporales (IT). – Morbilidad percibida: solo es posible conocerla preguntando a la población me- diante encuestas de salud. – Morbilidad no sentida: solo detectable a partir de programas de detección pre- coz como es el caso de los Exámenes de Salud Escolar, o con programas de preven- ción del niño y del adulto (PAPPS). Se mide a través de la prevalencia y de la incidencia. La incidencia se refiere a la apa- rición de una enfermedad; son los casos nuevos. La prevalencia se refiere a la presencia de la enfermedad; son todos los casos. El denominador de la tasa de incidencia es la población expuesta. En general, se utiliza la población media, dividiendo entre dos la población al principio y al final del período. Aun siendo diferentes tipos de medidas, existe una evidente interrelación entre ambas. La pre- valencia de un problema de salud depende, por un lado, de la mayor o menor incidencia (aparición de nuevos casos) en esa población y, por otro lado, de su duración promedio (tiem- po durante el que los individuos permanecen afectados hasta que el problema desaparece). Cabe resaltar que estas medidas sirven a propósitos diferentes. Los datos sobre prevalencia son más útiles para conocer el impacto de los distintos problemas que afectan a la salud y poder predecir necesidades de atención. Además, las enfermedades consideradas «crónicas» ven mejor reflejado su impacto sobre la población si se maneja la información sobre su pre- valencia. En el otro extremo, la incidencia permite una mejor aproximación a la magnitud del daño a la salud que representan las enfermedades consideradas como «agudas». Clasificación de indicadores de salud (OMS) Indicadores de recursos para la salud y política financiera. Presupuestos Generales del Estado para Sanidad. Indicadores sociales y económicos. Relacionados con el nivel de alfabetización, renta per cápita, PIB, etc. Indicadores de prestación de salud (de actividad). Aquí se valora la disponibilidad de servicios sanitarios, accesibilidad, etc. La ausencia de consumo de servicios sanitarios constituye un indicador positivo de salud. Indicadores del Estado de Salud. Son los más utilizados e incluyen: natalidad, mortalidad, calidad de vida, morbilidad. 36  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  2.4. Análisis de la mortalidad por causas en España Fuente: Instituto Nacional de Estadística INE (21 de diciembre de 2017). En el año 2016 se produjeron en España 410.611 defunciones, 11.957 menos que en el año anterior (un 2,8 % menos). Por sexo, fallecieron 208.993 hombres (un 2,0 % menos que en 2015) y 201.618 mujeres (un 3,7 % menos). La tasa bruta de mortalidad se situó en 884,0 fallecidos por cada 100.000 habitantes, con un descenso del 2,9 %. La masculina fue de 916,4 fallecidos por cada 100.000 hom- bres (con un descenso del 2,0 % ) y la femenina de 852,7 (un 3,8 % inferior). El 96,2 % de las defunciones se debieron a causas naturales (enfermedades). En 2016, fallecieron 394.943 personas por estas causas, un 3,1 % menos que en 2015. 2.4.1. Principales causas de muerte por grupos de enfermedades El grupo de Enfermedades del sistema circulatorio se mantuvo como la primera causa de muerte en 2016 (con una tasa de 257,9 fallecidos por cada 100.000 habitantes), segui- da de los Tumores (243,1) y de las Enfermedades del sistema respiratorio (100,8). Respecto al año anterior, los fallecimientos debidos a Enfermedades del sistema circu- latorio y del sistema respiratorio descendieron un 3,6 % y un 9,7 % , respectivamente. En cambio, los fallecimientos por tumores aumentaron un 1,4 %. Por sexo, los Tumores fueron la primera causa de muerte en los hombres (con una tasa de 300,9 fallecidos por cada 100.000) y la segunda en mujeres (con 187,4). Por su parte, las Enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de mortalidad femenina (272,7 muertes por cada 100.000) y la segunda entre los varones (242,5). Por edad, la principal causa de muerte entre los menores de un año fueron las Afeccio- nes perinatales y malformaciones congénitas (79,4 % del total de ese grupo). En los grupos de edad entre uno y 14 años y entre 40 y 79 años, las causas principales de muerte fueron los Tumores (28,4 % y 44,5 % del total, respectivamente). Y entre los mayores de 79 años, las enfermedades del sistema circulatorio (33,6 % del total). Por su parte, las causas externas fueron el principal motivo de muerte entre las perso- nas de 15 a 39 años (39,4 % del total). 2.4.2. Enfermedades más frecuentes como causa de muerte De forma más detallada, dentro de las enfermedades circulatorias, las isquémicas del corazón (infarto, angina de pecho…) y las cerebrovasculares volvieron a ocupar el primer y segundo lugar en número de defunciones. En ambos casos, se produjo un descenso de muertes respecto al año anterior (del 5,1 % y 4,6 % , respectivamente). 37   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Por sexo, las enfermedades isquémicas del corazón fueron la primera causa de muer- te en los hombres, aunque causaron un 2,5 % menos de muertes que en 2015. Entre las mujeres fueron las enfermedades cerebrovasculares (con una disminución del 4,8 % ). Entre los tumores, los responsables de mayor mortalidad volvieron a ser el cáncer de bronquios y pulmón (con un 2,6 % más de fallecimientos que en 2015) y el cáncer de colon (con un incremento del 2,2 % ). Estos tipos de cáncer fueron los más frecuentes entre los hombres (el de bronquios y pulmón registró un aumento de muertes del 2,1 % y el de colon, del 3,4 % ). Por su parte, entre las mujeres el cáncer con mayor mortalidad fue el de mama (con un aumento de defunciones del 2,4 % ), seguido del cáncer de colon (un 0,6 % más). Entre las causas más frecuentes, los mayores descensos de defunciones respecto a 2015 se produjeron en la diabetes (8,8 % menos en hombres y 11,8 % menos en mujeres) y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores –que comprende, entre otras, la bronquitis crónica, enfisema y EPOC– (11,0 % menos en hombres y 7,5 % menos en mujeres). 2.4.3. Causas externas En el año 2016 se produjeron 15.668 fallecimientos por causas externas (9.807 de hombres y 5.861 de mujeres), con un incremento del 3,9 % respecto al año anterior. El suicidio se mantuvo como la primera causa de muerte externa, con 3.569 falleci- mientos (un 0,9 % menos que en 2015). Por detrás se situaron las caídas accidentales (con 3.019 muertes y un aumento del 8,5 % ) y el ahogamiento, sumersión y sofocación accidentales (con 2.732 y un incremento del 2,2 % ). Por accidente de tráfico fallecieron 1.890 personas (1.448 hombres y 442 mujeres), lo que supuso un 1,3 % menos que en 2015. Por sexo, el suicidio fue la primera causa de muerte externa en los hombres (con 11,7 fallecidos por cada 100.000 habitantes) seguida de las caídas accidentales (7,0) y los acci- dentes de tráfico (6,3). Por su parte, las caídas accidentales fueron la primera causa exter- na en las mujeres (con una tasa de 6,0 por cada 100.000 habitantes) seguida del ahoga- miento, sumersión y sofocación (5,6) y de los suicidios (3,8). 2.4.4. Causas múltiples de defunción Para interpretar los resultados sobre causas múltiples de defunción, que por primera vez difunde el INE, se debe partir de la definición de causa básica de defunción: enferme- dad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron direc- tamente a la muerte. Estos acontecimientos patológicos son los que se denominan causas múltiples y se refieren, por tanto, al conjunto de enfermedades que se describen en el certificado médi- co de defunción y que contribuyen o están asociadas al fallecimiento. En el año 2016 se informaron 3,6 enfermedades de media en cada certificado. 38  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  La causa múltiple más frecuente fue la enfermedad hipertensiva, que contribuyó en el 14,5 % de las defunciones siendo solamente en el 3,0 % de los casos la causa desenca- denante, es decir, la causa básica. Las enfermedades isquémicas del corazón y la insuficiencia renal aparecieron como segunda y tercera causas múltiples más frecuentes, contribuyendo al fallecimiento en un 12,2 % y un 11,9 % de los casos, respectivamente. Las enfermedades isquémicas del corazón fueron causa básica en el 7,8 % de los casos, mientras que la insuficiencia renal en un 1,5 %. Entre las causas múltiples más frecuentes, las enfermedades que presentaron ma- yor diferencia entre su contribución como causa múltiple y como causa básica fueron la enfermedad hipertensiva, la insuficiencia renal y la diabetes. Esta última aparece in- formada como causa múltiple en un 9,3 % de las defunciones y como causa básica en un 2,2 %. 2.4.5. Tasas de mortalidad de las principales causas por comunidades autónomas Las tasas brutas más elevadas de fallecidos por cada 100.000 habitantes en 2016 correspondieron a Principado de Asturias (1.273,3), Galicia (1.170,5) y Castilla y León (1.163,5). Por su parte, las más bajas se dieron en las ciudades autónomas de Melilla (573,8) y Ceuta (599,6) y en Illes Baleares (694,4). Las tasas brutas de mortalidad fueron más elevadas en los territorios envejecidos, ya que normalmente hay más defunciones por el efecto de la estructura de la población por edad. Para corregirlo, se calculan las tasas de mortalidad estandarizada que representan la mortalidad de la comunidad autónoma si todas tuvieran la misma composición por edad. En este caso, las regiones con las tasas estandarizadas más elevadas fueron las ciu- dades autónomas de Melilla (977,8) y Ceuta (977,2) y Andalucía (942,4). Por su parte, las tasas estandarizadas más bajas se dieron en Comunidad de Madrid (710,1), Castilla y León (761,4) y La Rioja (770,8). Las mayores tasas de defunciones por Tumores se dieron en Principado de Asturias (354,6 fallecidos por 100.000 habitantes), Castilla y León (321,5) y Galicia (320,9). Por su parte, las mayores tasas de mortalidad estandarizadas debidas a tumores se registraron en Cantabria (277,1), Principado de Asturias (269,9) y Extremadura (261,7). Las enfermedades del sistema respiratorio se situaron como tercera causa de muerte en todas las comunidades. Las tasas brutas de mortalidad más elevadas debido a estas enfermedades se dieron en Castilla y León (143,9 fallecidos por 100.000 habitantes), Prin- cipado de Asturias (140,0) y Extremadura (139,3). Por su parte, Extremadura registró la mayor tasa estandarizada de mortalidad debido a enfermedades del sistema respiratorio (116,5), seguida de Canarias (115,3) y Región de Murcia (113,0). 39   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD 3. Prevención de la enfermedad 3.1. Concepto La Organización Mundial de la Salud, en el año 1978, en su Conferencia de Alma-Ata, al definir la “Atención Primaria”, considera que uno de los aspectos esenciales que la debe ca- racterizar y que, por tanto, debe abordar, es la promoción de la salud. Posteriormente, en el año 1981, la misma OMS, al presentar su estrategia de “Salud para Todos en el año 2000”, dejó claro que “la promoción de estilos de vida saludables junto a la prevención de enfermedades evitables y la rehabilitación de aquellas personas cuya salud se haya deteriorado, ocuparían un importante papel en el objetivo de conseguir un nivel mínimo de salud para la población”. En el año 1986, la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, desa- rrollada en Ottawa, define, de forma sintetizada, la promoción de la salud como “el proce- so de capacitar a la población para que aumente el control sobre su propia salud y la mejo- re” y señala una serie de acciones específicas y varias líneas de actuación (Carta de Ottawa): – Acciones específicas: abogar a favor de la salud, capacitar a los individuos para que elijan las opciones más saludables y mediar a favor de la salud entre intereses divergentes. – Líneas de actuación: desarrollo de políticas públicas de salud, creación de entornos salu- dables, apoyo de la acción comunitaria, desarrollo de habilidades de salud individuales y reorientación de los servicios de salud (cambio de actitud de los profesionales). La prevención se ha definido de muchas formas. Una de las definiciones más com- pletas es la de la Canadian Task Force, que considera prevención “cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad o bien inte- rrumpir o aminorar su progresión”. Así, pues, la promoción de la salud centra su tarea en el aspecto positivo del proceso salud-enfermedad, en tanto que procura que las personas desarrollen las capacidades necesarias para adoptar hábitos de vida saludables, que promuevan el bienestar y una mejor calidad de vida. Por su parte, la prevención de enfermedades se centra en el aspec- to negativo del proceso salud-enfermedad, desarrollando medidas y técnicas que pue- dan evitar la aparición de la enfermedad. En la actualidad, las actividades de prevención y promoción de la salud suelen plan- tearse como un conjunto que se engloba dentro de la Medicina Preventiva. En cualquier caso, y aun siendo esto así, es también evidente que: – La prevención se centra preferentemente en los individuos y está circunscrita casi en exclusiva al campo sanitario, siendo competencia de los servicios de salud. – La promoción se dirige preferentemente al conjunto de la población y va más allá de lo estrictamente sanitario, siendo competencia, además de los servicios de sa- lud, de otros organismos: * De forma particularmente importante, del sistema educativo, tanto es así que la educación para la salud (EPS), en los sistemas educativos de los países desa- rrollados, como el nuestro, se incluye como parte de la “educación en valores”, 40  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  tratándose de esta manera de promover actitudes favorables al cuidado de la salud, de modo que, a través de dicha sensibilización, se puedan generalizar conductas y comportamientos saludables. * De los que se ocupan de las condiciones medioambientales, de las infraestruc- turas disponibles, de los servicios prestados a la comunidad, etc. En este sentido tiene importancia capital la cobertura, calidad y gratuidad de los servicios de salud que ofrecen este tipo de actividades, así como la legislación existente. La Atención Primaria de salud es el nivel de atención que más posibilidades tiene de influir en los cambios de actitudes en las personas, a través del contacto directo y conti- nuo de sus médicos y enfermeros con los pacientes, lo que les posiciona estratégicamen- te muy bien de cara a desarrollar actividades preventivas y de promoción de la salud. 3.2. Niveles de prevención La prevención no incluye exclusivamente acciones para evitar las enfermedades (con- cepto clásico), sino también medidas que eviten o retarden la progresión de la enfermedad. La clasificación de las diferentes actividades preventivas puede hacerse según diver- sos criterios: – En función del momento de la historia natural de la enfermedad en el que se ponen en práctica las distintas actuaciones, se distingue entre: * Prevención Primaria: tiene como objetivo disminuir la probabilidad de apa- rición de afecciones y enfermedades; esto supone que puede aminorar la inci- dencia de estas enfermedades. * Prevención Secundaria: tiene como objetivo la interrupción o enlentecimien- to de la progresión de la enfermedad, después de que esta se ha originado como consecuencia de la actuación de los estímulos que la provocan y mien- tras la enfermedad está aún en una etapa subclínica; esto solo puede conse- guirse con el diagnóstico precoz y el tratamiento precoz y tiene como meta la disminución de la prevalencia de la enfermedad. * Prevención Terciaria: tiene como objetivo retrasar el curso de la enfermedad y las discapacidades que pueden derivar de ella, de modo que se lleva a cabo cuando la enfermedad está ya bien establecida y existen lesiones patológicas irreversibles, con o sin secuelas. – En función del tipo de acción a desarrollar se diferencia entre: * Cribaje (screening): que es una actividad de prevención secundaria, consistente en la aplicación de procedimientos de detección a una determinada población. * Educación para la salud: con el objetivo de promover en los individuos la adop- ción de estilos de vida saludables, el uso adecuado de los servicios de salud y la participación activa en la mejora del propio estado de salud y del entorno. 41   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD * Inmunización o quimioprofilaxis: también como actividad de prevención primaria. La inmunización frente a agentes infecciosos es una de las estrate- gias preventivas más eficaces, de forma que la vacunación sistemática del niño y del adulto siguen siendo actividades preventivas básicas. * Legislación y control de riesgos ambientales. – En función de la edad y el sexo de los sujetos receptores de las medidas de prevención: programa del niño, programa del adolescente, programa de la mujer, programa del adulto, programa del anciano… – En función de otros criterios; como son el tipo de patologías o problemas a prevenir (cardiovascular; oncológico, etc.) o el tipo de población al que se dirige (población general, grupo poblacional seleccionado o sujetos individuales). En la actualidad, las recomendaciones para desarrollar prácticas preventivas se establecen en función de investigaciones clínicas que tienen presente la eficacia, la efectividad y el coste de las actuaciones, así como el resultado de experiencias previas, con revisión sistemática de la evidencia científica disponible y uso de criterios explícitos para las diversas recomendaciones. En estos términos se vienen produciendo las recomendaciones de la Canadian Task Force, iniciadas en 1979 y de la US Preventive Services Task Force, iniciadas en 1989. En nuestro país, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria puso en mar- cha, a finales de 1988, su Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Sa- lud en Atención Primaria que se ha ido implantando progresivamente en un gran núme- ro de centros de salud del país y que contempla, no solo recomendaciones concretas sobre actividades preventivas y de promoción de la salud, sino también mecanismos de evaluación que posibilitan conocer el grado de cumplimiento en las recomendaciones. 3.2.1. Prevención primaria Desde la publicación del informe Lalonde, en 1974, se está de acuerdo en la importancia que, de cara a la preven- ción primaria de enfermedades, tiene la actuación sobre el estilo de vida (modificación de las conductas con repercu- sión sobre la salud –esto es, conductas insanas– mediante la educación sanitaria) y sobre el medio ambiente (elimina- ción de los agentes nocivos del medio ambiente y evitación de la exposición de las personas a dichos agentes). En el adulto, la prevención primaria pasa por: – Modificación de conductas insanas: mediante la educación para la salud centrada, por ejemplo, en la alimentación y nutrición (prevención de la cardiopa- tía isquémica y del cáncer colorrectal) y la lucha an- titabáquica (prevención de la cardiopatía isquémica, de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de la isquemia crónica de miembros inferiores). 42  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  – Control de los agentes nocivos del medio ambiente: mediante medidas enca- minadas a disminuir la emisión de estos agentes (v. gr. generalización del uso de combustible sin plomo) o a prevenir los accidentes (v. gr. eliminación de puntos críticos en las carreteras; medidas de incremento de seguridad en los automóviles y en los lugares de trabajo, etc.). – Evitación de la exposición a factores nocivos: mediante medidas de instaura- ción en el medio de trabajo (protección individual frente a las enfermedades pro- fesionales) o en otros medios (v. gr. prohibición de fumar en lugares públicos). – Aumento de la resistencia de los individuos a agentes nocivos: mediante me- didas como la fluoración de las aguas o la vacunación. Con estas actividades se pretende disminuir la probabilidad de (o impedir la) apari- ción de afecciones y enfermedades; con ello se disminuirá el número de casos nuevos que aparecen en un periodo de tiempo determinado, esto es, la incidencia de estas en- fermedades. La prevención primaria se lleva a cabo en el periodo prepatogénico de la historia na- tural de la enfermedad. 3.2.2. Prevención secundaria Dado que la prevención primaria es muy difícil en el caso de las enfermedades cróni- cas, debe insistirse en su diagnóstico precoz, que suele llevar aparejado un beneficio im- portante en el tratamiento y en el pronóstico de cada enfermedad. En el adulto, las estrategias más comunes dirigidas a esto son: Autoexamen: de recomendación en el caso del cáncer de mama. Información a la población general sobre sínto- mas y signos precoces: por ejemplo, de los síntomas que permiten el reconocimiento rápido de un infarto agudo de miocardio o de un ataque cerebral, los cam- bios en el aspecto de un lunar, bulto o cicatriz, la apa- rición y persistencia de tos y ronquera, el cambio en el hábito intestinal o la pérdida de peso injustificada. Cribaje o cribado poblacional (screening): con- siste en la aplicación de procedimientos de detección a poblaciones sanas, enfermas o sometidas a algún factor de riesgo concreto. Estos procedimientos úni- camente sirven para seleccionar a sujetos que pueden estar enfermos o en riesgo de estarlo, y que deberán, posteriormente, someterse a estudios de confirmación Autoexploración mamaria para que establezcan, o descarten, el diagnóstico de forma detectar el cáncer de mama definitiva. 43   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD La ejecución de test de cribaje exige considerar los costes que implica en términos de: 1. Inversión en recursos humanos, materiales y organizativos. 2. Repercusión económica negativa en los sujetos en los que se establece un diag- nóstico de enfermedad. 3. “Efectos secundarios” (Sackett), tanto del tipo de “falsos positivos” que generan gran ansiedad en sujetos que realmente están sanos, como derivados del fe- nómeno de “etiquetado” de enfermedad en sujetos que aparentemente están sanos. 3.2.3. Prevención terciaria En determinadas enfermedades, la prevención primaria y la secundaria pueden ser inútiles o ineficaces. En dichos casos, cabe aún la puesta en práctica de medidas encami- nadas al tratamiento y la rehabilitación, de forma que se consiga retardar la progresión del proceso y, con ello, la aparición o agravamiento de determinadas complicaciones, recaídas, secuelas e invalideces derivadas del mismo. Mediante esta actuación, la prevención terciaria procura conseguir una mejor calidad de vida del paciente. La prevención terciaria se pone en práctica en el periodo patogénico, en sus estadios clínicos, y en el período de resultados de la historia natural de la enfermedad. 3.2.4. Prevención cuaternaria La prevención cuaternaria es el conjunto de intervenciones que intentan evitar, redu- cir y paliar el daño provocado en los pacientes por la intervención sanitaria. Este concepto se basa en los principios que rigen la seguridad del paciente (incluyen- do los efectos adversos y las prácticas de los profesionales) y en el denominado primun non nocere (lo primero es no hacer daño). 44  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  Lo ejemplos o procedimientos que se le atribuyen a este tipo de prevención serían: – No realizar actividades innecesarias. – Limitar el impacto dañino a los pacientes. – Subsanar esos efectos secundarios surgidos como consecuencia de una actividad médica. – Prevenir el efecto cascada tanto diagnóstica como terapéutica. – Evitar chequeos o pruebas complementarias innecesarias. 3.3. Problemas de salud en la población española Fuente: Instituto Nacional de Estadística INE (19 de diciembre de 2018) En el año 2017 se produjeron en España 424.523 defunciones, 13.912 más que en el año anterior (un 3,4 % más). Por sexo, fallecieron 214.236 hombres (un 2,5 % más que en 2016) y 210.287 mujeres (un 4,3 % más). La tasa bruta de mortalidad se situó en 912,3 fallecidos por cada 100.000 habitantes, con un aumento del 3,2 % respecto al año anterior. La tasa masculina fue de 938,4 falleci- dos por cada 100.000 hombres (con un incremento del 2,4 % ) y la femenina de 887,2 por cada 100.000 mujeres (un 4,0 % más). El 96,3 % de las defunciones se debieron a causas naturales (enfermedades). En 2017, fallecieron 408.686 personas por estas causas, un 3,5 % más que en 2016. 3.3.1. Principales causas de muerte por grupos de enfermedades El grupo de enfermedades del sistema circulatorio se mantuvo como la primera causa de muerte en 2017 (con 263,2 fallecidos por cada 100.000 habitantes), seguida de los tumores (243,4) y de las enfermedades del sistema respiratorio (110,9). Respecto al año anterior, los fallecimientos debidos a enfermedades del sistema res- piratorio aumentaron un 10,3 %. Por su parte, los debidos a enfermedades del sistema circulatorio aumentaron un 2,2 % y los originados por tumores un 0,3 %. Por sexo, los tumores fueron la primera causa de muerte en los hombres (con 300,1 fa- llecidos por cada 100.000) y la segunda en mujeres (con 188,8). El número de fallecimien- tos por esta causa descendió un 0,2 % en los hombres respecto a 2016 y se incrementó un 1,0 % en el caso de las mujeres. Por su parte, las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de mortalidad femenina (279,7 muertes por cada 100.000) y la segunda entre los varones (246,1). Los fallecimientos por estas causas aumentaron un 2,8 % en las mujeres y un 1,6 % en los hombres. 45   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD 3.3.2. Principales causas de muerte por edad Entre los menores de un año, el 78,9 % de las defunciones se debieron a afecciones perinatales y a malformaciones congénitas (55,9 % y 23,0 % , respectivamente). Los tumores fueron la principal causa de muerte en los grupos de edad entre uno y 14 años (30,2 % del total) y entre 40 y 79 años (44,3 % ). El segundo motivo en el grupo de uno a 14 años fueron las causas externas (22,4 % del total), mientras que en el de 40 a 79 años fueron las enfermedades del sistema circulatorio (22,2 % ). Por su parte, las principales causas de muerte entre las personas de 15 a 39 años fue- ron las causas externas (41,1 % del total) y los tumores (23,8 % ). Por último, en los mayores de 79 años las enfermedades del sistema circulatorio (33,1 % del total) y los tumores (16,9 %) fueron los principales motivos. 3.3.3. Enfermedades más frecuentes como causa de muerte De forma más detallada, dentro de las enfermedades circulatorias, las isquémicas del corazón (infarto, angina de pecho…) volvieron a ocupar el primer lugar en número de defunciones con un incremento del 0,8 % respecto al año anterior. Le siguieron las enfer- medades cerebrovasculares, que descendieron un 0,7 %. Por sexo, las enfermedades isquémicas del corazón fueron la primera causa de muerte en los hombres, causando un 0,3 % más de muertes que en 2016. Entre las mujeres fue- ron las enfermedades cerebrovasculares (con una disminución del 1,2 %). Los tumores responsables de mayor mortalidad volvieron a ser el cáncer de bron- quios y pulmón (aunque produjo un 0,3 % menos de fallecimientos que en 2016) y el cáncer de colon (que causó un 3,2 % menos). Por sexo, estos tipos de cáncer fueron los más frecuentes entre los hombres. Y, en ambos casos, ocasionaron menos fallecimientos que en el año anterior (el de bronquios y pulmón bajó un 2,0 % y el de colon un 4,4 %). Entre las mujeres el cáncer con mayor mortalidad fue el de mama (con un 1,6 % más de defunciones que en 2016), seguido del cáncer de bronquios y pulmón (con un 6,4 % más). Este último se sitúa, por primera vez, en segundo lugar entre las mujeres. Entre las causas más frecuentes, el mayor incremento en el número de defunciones respecto a 2016 se produjo en la neumonía (10,7 % más en hombres y 12,5 % más en mujeres). 3.3.4. Causas externas En el año 2017 se produjeron 15.837 fallecimientos por causas externas, 169 más que en el año anterior (un 1,1 %). Por sexo, fallecieron por estas causas 9.923 hombres (un 1,2 % más que en 2016) y 5.914 mujeres (un 0,9 % más). 46  EDUCACIÓN PARA LA SALUD: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD  El suicidio se mantuvo como la primera causa de muerte externa, con 3.679 falleci- mientos, un 3,1 % más que en 2016. Por detrás se situaron el ahogamiento, sumersión y sofocación (con 3.116 muertes y un aumento del 14,1 %) y las caídas accidentales (con 3.057 y un incremento del 1,3 %). Por accidente de tráfico fallecieron 1.943 personas, lo que supuso un 2,8 % más que en 2016. Entre las personas que murieron por accidente de tráfico 406 fueron peatones (de ellos, el 51,7 % tenían 70 o más años). Por sexo, las principales causas de muerte externa en los hombres fueron el suicidio (con 2.718 fallecidos), las caídas accidentales (1.603) y los accidentes de tráfico (1.507). Y en las mujeres las caídas accidentales (1.454 fallecidas), el ahogamiento, sumersión y sofocación (1.450) y los suicidios (961). 3.3.5. Causas múltiples de defunción Para interpretar los resultados sobre causas múltiples de defunción se debe partir de la definición de causa básica de defunción: enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte. Estos acontecimientos patológicos son los que se denominan causas múltiples y se refieren, por tanto, al conjunto de enfermedades que se describen en el certificado médi- co de defunción y que contribuyen o están asociadas al fallecimiento. En el año 2017 se informaron 3,6 enfermedades de media en cada certificado. La causa múltiple más frecuente fue la enfermedad hipertensiva, que contribuyó en el 14,3 % de las defunciones, aunque solamente en el 3,0 % de los casos fue la causa des- encadenante, es decir, la causa básica. Por detrás se situaron la insuficiencia renal y las enfermedades isquémicas del cora- zón como causas múltiples más frecuentes, contribuyendo al fallecimiento en un 12,0 % y un 11,8 % de los casos, respectivamente. La insuficiencia renal fue causa básica en el 1,6 % de las muertes y las enfermedades isquémicas del corazón en el 7,6 %. Entre las causas múltiples más frecuentes, las enfermedades que presentaron mayor diferencia entre su contribución como causa múltiple y como causa básica fueron la en- fermedad hipertensiva, la insuficiencia renal y la diabetes. Esta última aparece informada como causa múltiple en un 9,1 % de las defunciones y como causa básica en un 2,3 %. 3.3.6. Tasas de mortalidad de las principales causas por comunidades y ciudades autónomas Las tasas brutas más elevadas de fallecidos por cada 100.000 habitantes en 2017 correspondieron a Principado de Asturias (1.277,0), Castilla y León (1.195,8) y Galicia (1.182,3). Por su parte, las más bajas se dieron en las ciudades autónomas de Melilla (582,5) y Ceuta (658,9) y en Canarias (705,2). 47   TÉCNICO/A EN FARMACIA DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Las tasas brutas de mortalidad fueron más elevadas en los territorios envejecidos, ya que normalmente hay más defunciones por el efecto de la estructura de la población por edad. Para corregirlo, se calculan las tasas de mortalidad estandarizadas que representan la mortalidad de la comunidad autónoma si todas tuvieran la misma composición por edad. En este caso, las regiones con las tasas estandarizadas más elevadas fueron las ciuda- des autónomas de Ceuta (1.020,4) y Melilla (986,9) y Andalucía (951,9). Por su parte, las tasas estandarizadas más bajas se dieron en Comunidad de Madrid (718,9), Castilla y León (761,8) y La Rioja (769,8). Atendiendo a las principales causas de muerte, las mayores tasas brutas de mortali- dad por enfermedades del sistema circulatorio se registraron en Principado de Asturias (385,5 fallecidos por 100.000 habitantes), Galicia (358,0) y Castilla y León (349,6). Si se consideran las tasas estandarizadas, la ciudad autónoma de Melilla registró la mayor tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio (342,4), seguida de Andalucía (309,9) y Región de Murcia (273,1). Las mayores tasas de defunciones por tumores se dieron en Principado de Asturias (352,1 fallecidos por 100.000 habitantes), Galicia (321,5) y Castilla y León (319,6). Por su parte, las mayores tasas de mortalidad estandarizadas debidas a tumores se registraron en Principado de Asturias (262,9), ciudad autónoma de Melilla (257,6) y Extremadura