أساليب التغذية الأنبوبية PDF

‫به نام خدا‬ ‫روش هاي تغذيه لوله اي‬ ‫مدرس‪ :‬نجمه ابراهیمی‬  ‫اهداف آموزشی‪:‬‬ ‫آشنایی با‬ ‫‪ ‬انواع روش های تغذیه لوله ای‬ ‫‪ ‬مراقبت های پرستاری مرتبط با تغذیه لوله ای‬ ‫‪ ‬عوارض مرتبط با تغذیه ل...

‫به نام خدا‬ ‫روش هاي تغذيه لوله اي‬ ‫مدرس‪ :‬نجمه ابراهیمی‬  ‫اهداف آموزشی‪:‬‬ ‫آشنایی با‬ ‫‪ ‬انواع روش های تغذیه لوله ای‬ ‫‪ ‬مراقبت های پرستاری مرتبط با تغذیه لوله ای‬ ‫‪ ‬عوارض مرتبط با تغذیه لوله ای‬  ‫تغذيه لوله اي‬ ‫دادن مواد غذایی از طریق لوله بینی‪ -‬معده و بینی روده ای‬ ‫روش هاي تغذيه‬ ‫بستگي دارد به‪:‬‬ ‫‪ ‬محل قرار گيري لوله‬ ‫‪ ‬تحمل بيمار‬ ‫‪ ‬سهولت‬ ‫‪ ‬هزينه‬ ‫انواع روش هاي تغذيه‪:‬‬ ‫‪ ‬تغذيه متناوب‬ ‫‪ ‬تغذيه مداوم با استفاده از پمپ با سرعت ثابت‬  ‫تغذيه متناوب‬ ‫تغذيه با مقدار زياد در فواصل معين‬ ‫‪‬‬ ‫‪ cc200‬تا ‪ 350‬در عرض ‪ 10‬تا ‪ 15‬دقيقه هر ‪ 4‬تا ‪ 8‬ساعت يكبار‬ ‫‪‬‬ ‫ورود غذا به معده با نيروي جاذبه از طریق سرنگ‬ ‫‪‬‬ ‫روزانه‪3‬یا‪ 4‬نوبت‬ ‫‪‬‬ ‫تعیین سرعت ورود غذا بر اساس واکنش بیمار‬ ‫‪‬‬ ‫در صورت احساس پری‪ :‬سرعت کمتر‪ ،‬زمانطوالنی تر‪،‬‬ ‫‪‬‬ ‫حجم کم در دفعات بیشتر‬ ‫قبل از هر بار تغذيه ( هر ‪ 4‬تا ‪ 8‬ساعت يكبار) ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫اندازه گيري غذاي باقيمانده‪:‬‬ ‫بيش از ‪ : cc250‬نشانه عدم تحمل‬ ‫‪‬‬ ‫تأخير تغذيه وبررسي مجدد ‪ 1‬ساعت بعد‬ ‫‪‬‬ ‫اگر باز هم زياد بود‪ :‬گزارش شود‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫غذايي كه آسپيره مي شود مجددًا برگردانده شود‬ ‫‪‬‬ ‫تغذيه مداوم با استفاده از پمپ با سرعت‬ ‫ثابت‬ ‫‪ ‬مناسب جهت تغذيه روده اي‬ ‫‪ ‬گران قيمت‬ ‫‪ ‬استفاده از پمپ های تغذیه روده ای جهت تنظیم سرعت‬ ‫جریان (انفوزیون مداوم)‬ ‫مناسب جهت ‪:‬‬ ‫‪ ‬بيماران مستعد آسپيراسيون(ریفالکس شدید)‬ ‫‪ ‬بيماراني كه تغذيه با ‪‌NGT‬را تحمل نمي كنند‌‪،‬‬ ‫‪ ‬به دليل‪:‬‬ ‫نفخ‪ ،‬تهوع و استفراغ و اسهال‬ ‫باقي ماندن غذا در معده‬ ‫محلولهای تغذیه هایپرتونیک‬  ‫دليل ارجحيت اين روش به روش هاي‬ ‫ديگر‪:‬‬ ‫‪ ‬دادن غذا به مقدار كم در مدت زياد‪100 :‬تا ‪ cc 150‬در‬ ‫‪ 1‬ساعت‬ ‫‪ ‬كاهش خطر آسپيراسيون‬ ‫‪ ‬كاهش نفخ‬ ‫‪ ‬كاهش تهوع و استفراغ‬ ‫‪ ‬كاهش اسهال‬ ‫‪ ‬در اين روش انواع مختلف پمپ وجود دارد‬ ‫‪ ‬مي توان در طول شب نيز بيمار را تغذيه كرد‬ ‫‪ ‬حجم معده هر ‪ 4‬ساعت يكبار اندازه گيري شود‬  ‫اسموالريته مايعات بدن‪mosm/ lit 300 :‬‬ ‫اهمیت در تغذیه با لوله های روده ای‬ ‫دادن محلول غليظ‪:‬‬ ‫ورود مايعات خارج سلولي و عروق خوني به روده و معده و بروز عالئم‪:‬‬ ‫پري‪ ،‬دل درد‬ ‫‪‬‬ ‫تهوع‬ ‫‪‬‬ ‫اسهال‬ ‫‪‬‬ ‫گیجی و تعریق‬ ‫‪‬‬ ‫عوارض‪:‬‬ ‫كم آبي‬ ‫‪‬‬ ‫افت ‪BP‬‬ ‫‪‬‬ ‫تندي ضربان قلب‬ ‫‪‬‬ ‫مجموع اين عالئم‪ :‬سندرم دامپينگ‬ ‫‪‬‬  ‫مداخالت پرستاري در تغذيه روده اي‬ ‫‪ -1‬شستشوي لوله با ‪ 15‬تا ‪ 30‬سي سي ‪:‬‬ ‫زمان های شستشو؟؟‬ ‫‪ ‬قبل و بعد از هر بار تغذيه‬ ‫‪ ‬قبل و بعد از هر بار دارو دادن‬ ‫‪ ‬بعد از كنترل مقدار مايع باقيمانده در معده‬ ‫‪ ‬بعد از كنترل ‪ PH‬محتويات‬ ‫‪ ‬در تغذيه مداوم هر ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت‬ ‫‪ ‬در شرايطي كه لوله به هر علتي استفاده نشده باشد‬  ‫چرا شستشو؟؟؟؟‬ ‫اطمینان از صحت عملکرد لوله‬ ‫کاهش احتمال رشد باکتری ها‬ ‫کاهش احتمال انسداد لوله‬ ‫نکته‪:‬‬ ‫برای شستشوی لوله های روده ای‪ :‬آب مقطر یا سرم‬ ‫نمکی استریل در سایر لوله ها از آب گرم هم می توان‬ ‫استفاده کرد‬  ‫مداخالت پرستاري در تغذيه روده اي‬ ‫‪ -1‬حفظ بهداشت دهان و بینی‬ ‫‪ -2‬دادن دارو ها به صورت جداگانه و مخلوط نكردن آنها با محلول‬ ‫هاي غذايي‬ ‫‪ -3‬تعويض ظرف هاي غذايي هر ‪ 24‬تا ‪ 48‬ساعت يكبار‬ ‫‪ -4‬آماده كردن غذاها براي ‪ 4‬ساعت‬ ‫‪ -5‬درجه حرارت غذا برابر با درجه حرارت اتاق‬ ‫‪ -6‬بررسي محل قرار گيري لوله‬ ‫‪ -7‬قرار دادن سر در زاويه ‪ 30‬درجه‬ ‫‪ -8‬تعيين سطح تحمل بيمار نسبت به غذا‪:‬‬ ‫‪.1‬تهوع و استفراغ‬ ‫‪.2‬اسهال‬ ‫‪.3‬نفخ‬ ‫مداخالت پرستاري در تغذيه روده اي‬ ‫‪ -9‬بررسي هاي آزمايشگاهي‪:‬‬ ‫‪ Pr ‌.1‬سرم‬ ‫‪ BUN.2‬و ‪Cr‬‬ ‫‪.3‬قند خون و سطح الکترولیت ها‬ ‫‪ -10‬توجه به عالئم دهيدراتاسيون‪:‬‬ ‫‪.4‬خشكي مخاط‬ ‫‪.5‬تشنگي‬ ‫‪.6‬كاهش دفع ادرار‬ ‫‪ -11‬كنترل جذب و دفع‬ ‫مداخالت پرستاري در تغذيه روده اي‬ ‫‪-12‬دادن آب به طور مرتب‪ :‬هر ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت‪:‬‬ ‫‪ ‬حداقل ‪ 2‬ليتر در شبانه روز‬ ‫‪ ‬گزارش عالئم‪:‬‬ ‫‪.1‬كاهش دفع ادرار‬ ‫‪.2‬افزايش ناگهاني وزن‬ ‫‪.3‬تورم پلك ها و اندام تحتاني‬ ‫‪ ‬بررسي وزن ‪ 2‬تا ‪ 3‬بار در هفته‬  ‫تامین بهداشت دهان و بینی‬ ‫‪ ‬بخش اصلی و مهم مراقبت از بیمار دارای لوله های‬ ‫گوارشی‬ ‫‪ ‬کنترل روزانه بینی از نظر التهاب و خشکی‬ ‫‪ ‬تعویض چسب روی بینی هر‪ 3‬روز و درصورت نیاز زودتر‬ ‫‪ ‬در صورت خشکی مخاط ها‪ :‬بخور سرد یا گرم‬ ‫‪ ‬قرص های مکیدنی‪ ،‬جویدن آدامس و محدودیت در‬ ‫صحبت کردن باعث تسکین ناراحتی مربوط به لوله ها‬ ‫می شود‪.‬‬  ‫عوارض تغذيه لوله اي‬ ‫معده روده‬ ‫مكانيكي‬ ‫اي‬ ‫پنوموني‬ ‫اسهال‬ ‫آسپيراسيون‬ ‫تهوع و‬ ‫جابجايي لوله‬ ‫استفراغ‬ ‫يبوست‬  ‫اسهال‬ ‫‪ ‬شايع ترين عارضه‬ ‫‪ ‬مدفوع آبكي حداقل ‪ 3‬بار در روز‬ ‫داليل‪:‬‬ ‫‪ ‬غذاهاي هايپراسموالر و سندرم دامپينگ‪ :‬شايع ترين علت‬ ‫‪ ‬كمبود روي ‪ :‬بايد ‪ 15mg‬به غذاي ‪ 24‬ساعته اضافه شود‬ ‫‪ ‬آلودگي مواد غذايي‬ ‫‪ ‬سوء‌تغذيه‪ :‬ناشي از اختالالت جذب روده اي‬ ‫‪ ‬درمان دارويي‪ :‬آنتي بيوتيك ها‬ ‫‪ ‬منیزیوم‬ ‫‪ ‬عدم تحمل الکتوز‬ ‫‪ ‬پرکاری تیروئید‬  ‫درمان اسهال ‪:‬‬ ‫‪.1‬كاهش سرعت مواد غذايي‬ ‫‪.2‬حفظ درجه حرارت در دماي اتاق‬ ‫‪.3‬استفاده از روش مداوم به جاي متناوب‬ ‫‪.4‬تا ‪ 1‬ساعت بعد غذا به صورت نيمه نشسته‬ ‫‪.5‬استفاده از حداقل آب جهت شستشوي قبل و‬ ‫بعد از غذا‬ ‫مانیتورینگ و اقدامات الزم در عوارض احتمالی‬ ‫‪ ‬عوارض احتمالی لوله گذاری‪:‬‬ ‫‪.1‬اشتباهات ناخواسته در اتصاالت و تجویزها‬ ‫‪.2‬کمبود حجم مایعات‬ ‫‪.3‬عوارض ریوی‬ ‫‪.4‬التهابات ناشی از لوله گذاری‬  ‫کمبود مایعات‬ ‫‪ ‬بررسی عالئم‪:‬‬ ‫خشکی پوست و مخاط‬ ‫کاهش برون ده ادراری‬ ‫افت فشار خون‬ ‫تاکی کاردی‬ ‫اقدامات الزم‬ ‫کنترل جذب و دفع در‪ 24‬ساعت و تشخیص تعادل منفی‬ ‫عوارض ریوی‬ ‫مختل شدن سرفه و پاک کردن ترشحات دهان‪ :‬پنومونی‬ ‫‪‬‬ ‫آسپیراسیون‬ ‫بیماران در معرض خطر اسپیراسیون‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫سالمندان‬ ‫‪.1‬‬ ‫افراد دچار اختالل هوشیاری‬ ‫‪.2‬‬ ‫افراد دچار اختالل نورولوژیک‬ ‫‪.3‬‬ ‫افراد دارای لوله معده یا روده‬ ‫‪.4‬‬ ‫عالئم‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫سرفه‬ ‫‪.1‬‬ ‫افزایش صداهای تنفسی‬ ‫‪.2‬‬ ‫تاکی پنه‬ ‫‪.3‬‬ ‫تب‬ ‫‪.4‬‬ ‫اقدامات الزم جهت پیشگیری از عوارض ریوی‬ ‫‪ ‬کنترل مرتب عالئم حیاتی‬ ‫‪ ‬سمع منظم صداهای ریوی‬ ‫‪ ‬کنترل محل قرار گیری لوله قبل از دادن غذا و دارو‬ ‫‪ ‬هنگام غذا دادن حداقل سر‪ 30‬درجه تا ‪ 45‬درجه باالتر‬ ‫باشد‬ ‫‪ ‬تا یک ساعت بعد غذا دادن همین پوزیشن حفظ شود‬  ‫تهوع و استفراغ‬ ‫داليل‪:‬‬ ‫‪ ‬محلولهاي غذايي هايپر اسموالر‬ ‫‪ ‬سرعت باالي ورود مواد غذايي‬ ‫‪ ‬تخليه ناكافي معده‬ ‫‪ ‬بوي نامطبوع مواد غذايي‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬كنترل ميزان غذاي باقيمانده به روش گفته شده‬  ‫يبوست‬ ‫داليل‪:‬‬ ‫‪ ‬كمبود مصرف فيبر‬ ‫‪ ‬كم آبي‬ ‫‪ ‬استفاده مداوم از مخدرها‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬بررسی عالئم کم آبی و کنترل ‪I/O‬‬ ‫‪ ‬كنترل ميزان فيبر غذا‬ ‫‪ ‬كنترل مايعات مواد غذايي‬ ‫‪ ‬تغيير در وضعيت بيمار‬  ‫عوارض مكانيكي‬ ‫پنوموني آسپيراسيون‬ ‫جابجايي لوله‬ ‫انسداد لوله‬  ‫پنوموني آسپيراسيون‬ ‫داليل‪:‬‬ ‫‪ ‬پس زدن محتويات معده به داخل راه هاي هوايي‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪.1‬اطمينان از قرار داشتن لوله در جاي خود‬ ‫‪.2‬قرار دادن در وضعيت نشسته‬ ‫‪.3‬در صورت شك به آسپيراسيون‪:‬‬ ‫توقف تغذيه‬ ‫‪‬‬ ‫ساكشن حلق و ناي‬ ‫‪‬‬ ‫خواباندن به پهلوي راست و سر پايين تر از‬ ‫‪‬‬ ‫بدن‬ ‫‪‬‬  ‫جابجايي لوله‬ ‫‪ ‬علت‪:‬‬ ‫‪ ‬سرفه زیاد‬ ‫‪ ‬کشیده شدن لوله‬ ‫‪ ‬ثابت نبودن لوله‬ ‫‪ ‬ساکشن نای‬ ‫‪ ‬اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬ثابت کردن لوله‬ ‫‪ ‬بررسي محل لوله قبل از شروع تغذيه‬  ‫گاستروستومي‬ ‫‪ ‬ايجاد سوراخ در معده با هدف رساندن غذا و‬ ‫مايعات به صورت موقت يا دائم‬ ‫‪ ‬اولین تغذیه‪ :‬بالفاصله پس از لوله گذاری‪cc 30:‬‬ ‫سرم نرمالسالین استریل یا اب استریل‬ ‫‪ ‬شروع تغذیه تکمیلی‪2:‬‬ ‫تا‪ 24‬ساعت بعد لوله گذاری‬ ‫‪ ‬نسبت به تغذيه از راه ‪:NGT‬‬ ‫كاهش خطر آسپيراسيون‬  ‫عوارض احتمالي‬ ‫‪.1‬عفونت زخم‬ ‫‪.2‬سلوليت‬ ‫‪.3‬آبسه ديواره شكم‬ ‫‪.4‬خونريزي از معده و روده‬ ‫‪.5‬خارج شدن قبل از موعد‬  ‫تشخیص های پرستاری در بیمار دارای‬ ‫گاستروستومی و ژژنوستومی‬ ‫‪ ‬عدم تعادل تغذیه‪ :‬کمتر از نیاز بدن‬ ‫‪ ‬احتمال خطر عفونت در ارتباط با وجود زخم و لوله‬ ‫احتمال آسیب به تمامیت پوستی در محل ورود لوله‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬اختالل در تصویر ذهنی در ارتباط با وجود لوله‬ ‫مراقبت هاي پرستاري در گاستروستومي‬ ‫‪ -1‬مراقبت از پوست اطراف لوله‪:‬‬ ‫‪.1‬شستشوي روزانه اطراف لوله با آب و صابون‬ ‫‪.2‬سپس آبكشي‬ ‫‪.3‬خشك كردن آن‪ :‬جلوگيري از آسيب پوستي‬ ‫‪.4‬قرار دادن پانسمان در پوست اطراف محل‬ ‫برش‪ :‬محافظت در برابر اسيد معده‬ ‫‪ -2‬دادن اطالعات كافي به بيمار و خانواده‬ ‫‪ -3‬بررسي عالئم عفونت‬  ‫‪ -4‬كنترل از نظر خونريزي با كنترل‪:‬‬ ‫‪Vs ‬‬ ‫‪ ‬ترشحات محل گاستروستومي‬ ‫‪ ‬استفراغ و مدفوع‬ ‫‪ ‬گزارش عالئم موجود‬ ‫‪ -5‬در صورت خروج تصادفي لوله‪:‬‬ ‫‪ ‬گذاشتن پانسمان استريل در محل‬ ‫‪ ‬اطالع فوري به پزشك‬ ‫در صورت عدم جايگذاري پس از ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت‬ ‫مسدود مي شود‬  ‫تغذيه كامل وريدي‪TPN :‬‬ ‫‪ ‬تغذيه براي تأمين نيازهاي غذايي از راه وريدي‬ ‫كاربرد باليني‪:‬‬ ‫از دست دادن ‪ % 10‬وزن بدن نسبت به قبل از بيماري‬ ‫‪.1‬‬ ‫ناتواني در دريافت مواد غذايي تا ‪ 7‬روز پس از جراحي‬ ‫‪.2‬‬ ‫افزايش كاتابوليسم مثل عفونت همراه با تب‬ ‫‪.3‬‬ ‫سوختگي هاي شديد‬ ‫‪.4‬‬ ‫سوء تغذيه‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪AIDS‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫عفونت خون‪‌،‬سرطان ها‪‌،‬فلج ايلئوس‪‌،‬بيماري كرون‬ ‫‪.7‬‬ ‫همراه با انسداد‬ ‫استفراغ شديد حاملگي و پانكراتيت حاد‬ ‫‪.8‬‬ ‫اهداف تغذیه کامل وریدی‬ ‫‪ ‬برقراری تعادل نیتروژنی مثبت‬ ‫‪ ‬حفظ توده عضالنی‬ ‫‪ ‬کمک به حفظ وزن‬ ‫‪ ‬تسریع فرایند بهبودی‬  ‫‪‬‬ ‫سرم های معمولی نمی تواند کالری یا پروتئین کافی برای فرد‬ ‫را تامین کنند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫در صورت عدم تامین کالری مورد نیاز بیمار‪ ،‬بدن از امینواسیدها‬ ‫برای سنتز پروتئین استفاده میکند( به جای تامین انرژی)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اضافه کردن الکترولیت ها به محلول تغذیه کامل وریدی جهت‬ ‫حفظ تعادل صحیح الکترولیت ها و عبور گلوکز و اسیدهای امینه‬ ‫از غشای سلول ها‬ ‫‪‬‬ ‫حجم مایع الزم برای تامین کالری باال بیش از حد تحمل بدن‬ ‫است‬ ‫‪‬‬ ‫این حجم مایع منجر به ادم ریوی و نارسایی احتقانی قلب می‬ ‫شود‬ ‫‪‬‬ ‫لذا برای تامین کالری موردنیاز‪:‬‬ ‫افزایش غلظت مواد و کاهش حجم آن‬ ‫‪.1‬‬ ‫ورید بزرگ با جریان خون باال‪ :‬به سرعت مواد غذایی ورودی را‬ ‫‪.2‬‬ ‫متناسب با سطح تحمل بدن رقیق سازد‬ ‫انواع محلول هاي غذايي‬ ‫‪ ‬تركيبات اسيد آمينه‬ ‫‪ ‬دكستروز هايپرتونيك‪:‬‬ ‫‪ ‬امولوسيون چربي ها‬ ‫‪ ‬ويتامين ها‬ ‫‪ ‬الكتروليت ها‬  ‫آماده كردن محلول هاي ‪TPN‬‬ ‫‪ ‬گرم كردن محلول فقط قبل از استفاده در دماي‬ ‫اتاق‬ ‫‪ ‬نگهداري تا قبل از استفاده در يخچال‬ ‫‪ ‬تزريق با استفاده از ست فيلتردار‬ ‫‪ ‬كنترل از نظر شفافيت و عدم رسوب‬ ‫‪ ‬كنترل برچسب محلول و تاريخ مصرف‬ ‫‪ ‬می توان امولوسيون هاي چربي را همزمان با‬ ‫رابط ‪ Y‬شكل با اسيد آمينه يا دكستروز تزریق‬ ‫نمود‪.‬‬  ‫‪ ‬شروع محلولهاي ‪ TPN‬با مقدار كم‬ ‫‪ ‬افزايش غلظت به تدريج‬ ‫‪ ‬ميزان دريافت امولوسيون هاي چربي‪:‬‬ ‫‪ cc 500 ‬امولوسيون ‪ %10‬یا ‪ 250‬سی‬ ‫سی محلول ‪ 20‬درصد‬ ‫‪‌ ‬در مدت ‪ 6‬تا ‪ 12‬ساعت‬ ‫‪ 1 ‬تا ‪ 3‬بار هفته‬  ‫‪ ‬محلول سه در یک یا تغذیه کامل ترکیبی‬ ‫‪ ‬استفاده از فیلتر جهت جلوگیری از رسوبات که به علت‬ ‫کدر بودن محلول دیده نمی شوند‪ :‬مثل کلسیم و فسفر‬ ‫مزایا‪:‬‬ ‫‪ ‬صرفه جویی در هزینه تجهیزات‬ ‫‪ ‬کاهش خطر آلودگی محلول یا کاتتر‬ ‫‪ ‬کاهش زمان پرستاری‬ ‫‪ ‬افزایش راحتی و رضایت بیمار‬  ‫روش تزريق محلول هاي ‪TPN‬‬ ‫‪-1‬روش وريد محيطي‪:‬‬ ‫‪ ‬غلظت محلول كم‪ :‬دكستروز ‪%10‬‬ ‫‪ ‬طول مدت استفاده از ‪ 5‬تا ‪ 7‬روز بيشتر نباشد‬ ‫‪-2‬روش وريد مركزي‪:‬‬ ‫‪ ‬از طريق كاتتر وريد تحت ترقوه اي‬ ‫‪ 4 ‬نوع ابزار دستیابی به ورید مرکزی‪:‬‬ ‫‪.1‬کاتترهای مرکزی بدون تونل(زیر پوستی)‬ ‫‪.2‬کاتترهای مرکزی کاشته شده در عروق محیطی‬ ‫‪.3‬کاتترهای تونل دار‬ ‫‪.4‬پورت های کاشتنی‬  ‫وريد مركزي‬ ‫درمان طوالني مدت درمان كوتاه مدت‬ ‫از طريق پوست(بدون‬ ‫از راه عروق محيطي(تا‬ ‫تونل)‬ ‫چند ماه) میان مدت‬ ‫كمتر از ‪ 30‬روز‬ ‫کاتتر مرکزی بدون تونل‬ ‫کاتترهای پورت (طوالنی‬ ‫مدت) برای سال ها‬  ‫كاتتر وريد مركزي پوستی‬ ‫بهترين سوند‪ :‬سوند سه راه‬ ‫‪ ‬جهت تزريق‪:‬‬ ‫‪.1‬خون‬ ‫‪.2‬محلول هاي غليظ‬ ‫‪.3‬دارو‬ ‫‪ ‬در سوند تك مجرايي نبايد اقدامات زير انجام شود‪:‬‬ ‫‪.1‬كشيدن يا تزريق خون‬ ‫‪.2‬تزريق دارو‬ ‫‪ ‬تزريق انسولين اشكالي ندارد‪.‬‬ ‫‪ ‬مناسب ترين مسير‪:‬‬ ‫‪ ‬وريد تحت ترقوه اي‬ ‫‪ ‬در موارد اورژانس‪ :‬وريد ژوگوالر‬  ‫مراقبت هاي پرستاري قبل از ورود كاتتر وريد مركزي‬ ‫( کاتتر پوستی مرکزی)‬ ‫‪ -1‬توضيح روش كار به بيمار‬ ‫‪ -2‬قرار دادن به پشت در حالي كه سر پايين تر از بدن‬ ‫باشد‪.‬علت‪:‬‬ ‫‪.1‬اتساع عروق گردن وشانه‬ ‫‪.2‬ورود راحت تر سوند‬ ‫‪.3‬جلوگيري از آمبولي هوا‬ ‫‪ -3‬تراشيدن موهاي ناحيه و پاك كردن چربي با الكل و‬ ‫استون‬ ‫‪ -4‬ضد عفوني با يد و الكل‬ ‫‪ -5‬تأكيد بر لزوم بي حركتي حين پروسيجر و چرخاندن سر‬ ‫به سمت مخالف‬  ‫‪-6 ‬از زمان ورود سوزن تا زمان کار گذاشتن کاتتر انجام‬ ‫مانور والسالوا توسط بیمار‪ :‬نفس عمیق بکشد‪ ،‬نفس را‬ ‫نگه دارد و با دهان بسته به آرامی فوت کند‪ :‬کاهش‬ ‫خطر آمبولی هوا‬ ‫‪ -7 ‬پانسمان استریل آغشته به کلرهگزیدین در محل ورود‬ ‫کاتتر‬ ‫‪ -8 ‬کنترل موقعیت نوک کاتتر با اشعه ‪X‬‬ ‫جهت رد شدن خطر احتمالی پنوموتراکس حاصل از‬ ‫سوراخ شدن پرده جنب‬  ‫مراقبت هاي پرستاري پس از ورود كاتتر‬ ‫وريد مركزي‬ ‫شستشوي هر كدام از مسيرها با نرمالسالین یا با‬ ‫‪‬‬ ‫هپارين رقيق پس از هر بار تزریق متناوب یا خونگیری‬ ‫شستشوی روزانه در صورت عدم استفاده از کاتتر‬ ‫‪‬‬ ‫عدم اعمال فشار حين شستشو‬ ‫‪‬‬ ‫در صورت احساس مقاومت‬ ‫‪ ‬مکش‬ ‫‪ ‬استفاده از فعال کننده پالسمینوژن بافتی با دوز کم‬ ‫مثل اوروكيناز جهت‪ :‬حل لخته‬ ‫‪ ‬در صورت عدم موفقیت تعویض کاتتر‬  ‫کاتتر مرکزی کاشته شده در عروق محیطی‬ ‫‪ ‬برای تزریق وریدی میان مدت‬ ‫‪ ‬مسیرهای دستیابی‪:‬‬ ‫ورید بازیلیک‬ ‫سفالیک‬ ‫براکیال‬ ‫عبور کاتتر تا ورید اجوف فوقانی‬ ‫از خونگیری و کنترل فشار خون از دستی که از طریق آن‬ ‫کاتتر کار گذاشته شده خودداری شود‪.‬‬  ‫کاتترهای مرکزی تونل دار‬ ‫‪ ‬برای درمان دراز مدت‬ ‫‪ ‬تا سال ها باقی می ماند‬ ‫‪ ‬این کاتترها کاف دارند‬ ‫‪ ‬تک مجرا یا دو مجرا‬ ‫‪ ‬نمونه های این کاتتر‪ :‬هیکمن‪ ،‬گروشونگ‪ ،‬پاورالین‬ ‫‪ ‬از طریق جراحی کار گذاشته می شود‬  ‫کاتترهای پورت‬ ‫‪ ‬تزریقات وریدی دراز مدت‬ ‫‪ ‬پورت های کاشتنی‪ :‬پورت ای‪ -‬کات‪ ،‬میدپورت‪ ،‬پورت‬ ‫هیکمن‬ ‫‪ ‬پر هزینه تر از کاتترهای خارجی‬ ‫‪ ‬نیاز به حداقل مراقبت‬ ‫‪ ‬انتهای کاتتر به جای خروج از پوست به محفظه کوچکی‬ ‫که زیر پوست قرار دارد وصل می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬مسیر ورود برای شروع درمان داخل وریدی مستلزم‬ ‫ورود یک سوزن مخصوص از طریق پوست به سمت‬ ‫محفظه است‪.‬‬  ‫شرايط قطع ‪TPN‬‬ ‫‪ ‬قطع تدريجي‪ :‬جلوگيري از افت قند‬ ‫‪ ‬استفاده از سرم قندي ايزوتونيك تا چند ساعت‬ ‫بعد‬ ‫‪ ‬توجه به عالئم هايپوگليسمي‪:‬‬ ‫‪.1‬ضعف‬ ‫‪.2‬حالت غش‬ ‫‪.3‬تعريق‬ ‫‪.4‬لرزش‬ ‫‪.5‬احساس سرما‬ ‫‪.6‬گيجي‬ ‫‪.7‬تاكيكاردي‬  ‫مراقبت هاي پرستاري در ‪TPN‬‬ ‫‪ -1‬بررسي مؤثر بودن تغذيه كامل وريدي‪:‬‬ ‫‪ ‬تغذیه مداوم یا دوره ای‬ ‫‪ ‬كنترل وزن روزانه يا ‪ 3- 2‬بار در هفته در شرايط مشابه‬ ‫روز اول‬ ‫‪ ‬كنترل ‪IO‬‬ ‫‪ ‬افزودن مواد معدني مورد نياز طبق دستور ‪:‬‬ ‫‪.1‬مس‬ ‫‪‌.2‬روي‬ ‫‪.3‬منگنز‬ ‫مراقبت هاي پرستاري در ‪TPN‬‬ ‫‪ -2‬پيشگيري از عفونت‪:‬‬ ‫‪ ‬علت عفونت‪:‬‬ ‫‪.1‬غلظت باالي گلوكز‬ ‫‪.2‬وجود كاتتر وريد مركزي‬ ‫شايع ترين عامل عفوني ‪ :‬كانديدا آلبيكنز‬ ‫‪‬‬  ‫مراقبت هاي پرستاري در ‪TPN‬‬ ‫تعويض پانسمان محل سوند به روش كامًال استريل‬ ‫‪‬‬ ‫استفاده از ماسك حين پانسمان‬ ‫‪‬‬ ‫استفاده از دستكش استريل حين پانسمان‬ ‫‪‬‬ ‫پانسمان شفاف‪ :‬تعویض هر‪7‬روز‪ ،‬امکان برررسی مداوم محل کاتتر‬ ‫‪‬‬ ‫پانسمان با گاز‪ :‬تعویض هر ‪ 48‬ساعت‬ ‫‪‬‬ ‫در صورت استفاده از کلر هگزیدین‪ :‬کامال خشک شود‪،‬سپس پانسمان‬ ‫‪‬‬ ‫شود تا از التهاب جلوگیری شود‪.‬‬ ‫ثبت مشخصات روي پانسمان‬ ‫‪‬‬ ‫بررسي محل سوند از نظر‪:‬‬ ‫نشت‬ ‫‪‬‬ ‫ترشح خوني‬ ‫‪‬‬ ‫واكنش هاي پوستي‬ ‫‪‬‬ ‫تعويض ست سرم و فيلترها هر ‪ 72‬ساعت‬ ‫‪‬‬  ‫مراقبت هاي پرستاري در ‪TPN‬‬ ‫‪ -3‬برقراري تعادل مايعات‪:‬‬ ‫‪ ‬تنظيم سرعت ورود محلول هر ‪ 3‬تا ‪ 4‬ساعت یکبار‬ ‫‪ ‬سرعت قطرات نباید کمتر یا بیشتر از حد معمول باشند‬ ‫‪ ‬در صورت تمام شدن محلول ‪ TPN‬تا دریافت نوبت بعدی‬ ‫سرم قندی ‪ % 10‬وصل شود‬ ‫‪ ‬کنترل ‪ IO‬و عالئم کم آبی و گزارش موارد غیر طبیعی‬ ‫بررسی روزانه سطح گلوکز خون‬ ‫هایپر گلیسمی سبب‪:‬‬ ‫‪ ‬دیورز‬ ‫‪ ‬دفع مایع‬  ‫سرعت قطرات‬ ‫سرعت باال‪:‬‬ ‫‪ ‬دیورز هایپر اسموالربا عالئم‪:‬‬ ‫‪.1‬سردرد‬ ‫‪.2‬تهوع‬ ‫‪.3‬تب ولرز‬ ‫‪ ‬سرعت پایین‪:‬‬ ‫‪.1‬مانع جذب پروتئین ونیتروژن کافی‬ ‫عوارض احتمالی تغذیه ‪TPN‬‬ ‫پنوموتوراکس‬ ‫‪.1‬‬ ‫آمبولی هوا‬ ‫‪.2‬‬ ‫تشکیل لخته‬ ‫‪.3‬‬ ‫جابه جا شدن سوند‬ ‫‪.4‬‬ ‫عفونت خون‬ ‫‪.5‬‬ ‫هایپرگلیسمی‬ ‫‪.6‬‬ ‫افزایش حجم ادرار‬ ‫‪.7‬‬ ‫هایپوگلیسمی برگشتی‬ ‫‪.8‬‬  ‫پنوموتوراکس‬ ‫وجود هوا در فضای جنب می‌باشد که مانع باز شدن کامل‬ ‫ریه می‌شود‬ ‫علت ‪ :‬جایگذاری نامناسب سوند و سوراخ شدن پلور‬ ‫اقدامات پرستاري‪:‬‬ ‫‪ ‬قرار دادن بیمار در وضعیت نشسته‬ ‫‪ ‬بررسی مداوم عالئم حیاتی‬ ‫‪ ‬آماده نمودن جهت توراسنتز‬  ‫آمبولی هوا‬ ‫علت‪:‬‬ ‫‪ ‬جدا شدن لوله ها از یکدیگر‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬استفاده از نوار چسب محکم برای رابط ها‬ ‫‪ ‬قرار دادن سریع درپوش‬ ‫‪ ‬اطالع به پزشک‬  ‫تشکیل لخته‬ ‫علت‪:‬‬ ‫‪ ‬شستشوی ناکافی و نامرتب با هپارین‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬شستشوی مسیر با هپارین روزی ‪ 2‬بار‬ ‫‪ ‬کنترل سرعت جریان هر ‪ 1‬ساعتیکبار‬ ‫جابه جا شدن سوند‬ ‫علت‪:‬‬ ‫‪ ‬حرکات زیاد‬ ‫‪ ‬ثابت نبودن کاتتر‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪.1‬قطع ورود جریان محلول‬ ‫‪.2‬اطالع به پزشک‬  ‫عفونت خون‬ ‫علت‪:‬‬ ‫‪ ‬آلوده بودن محلول‬ ‫‪ ‬عفونت محل ورود کاتتر‬ ‫‪ ‬جدا شدن پانسمان‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬کنار گذاشتن محلول و اطالع به داروخانه‬ ‫‪ ‬قرار دادن پانسمان استریل‬ ‫‪ ‬اطالع به پزشک‬ ‫‪ ‬تعویض محل سوند هر ‪ 4‬هفته یکبار‬  ‫هایپرگلیسمی‬ ‫علت‪:‬‬ ‫‪ ‬عدم تحمل گلوکز‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬بررسی سطح گلوکز خون وادرار‬ ‫‪ ‬بررسی دفع ادرار‬ ‫‪ ‬مشاهده بیمار از نظر گیجی و خواب آلودگی‬  ‫افزایش حجم مایع‬ ‫علت‪:‬‬ ‫‪ ‬سرعت زیاد ورود محلول وریدی‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬کاهش سرعت محلول‬ ‫‪ ‬اطالع به پزشک‬ ‫‪ ‬بررسی ‪vs‬‬ ‫‪ ‬قرار دادن در وضعیت نشسته‬ ‫‪ ‬تجویز اکسیژن طبق دستور‬  ‫هایپوگلیسمی برگشتی‬ ‫علت‪:‬‬ ‫‪ ‬توقف ناگهانی جریان محلول تغذیه وریدی‬ ‫اقدامات‪:‬‬ ‫‪ ‬بررسی عالئم ‪:‬‬ ‫‪.1‬ضعف‬ ‫‪.2‬لرزش‬ ‫‪.3‬تعریق‬ ‫‪.4‬سردرد‬ ‫‪.5‬گرسنگی‬ ‫‪ ‬اطالع به پزشک‬ ‫‪ ‬قطع تدریجی تغذیه وریدی‬ ‫‪ ‬دادن سرم قندی ایزوتونیک تا چند ساعت پس از قطع ‪TPN‬‬