Riabilitazione Ortopedica Sportiva PDF

RIABILITAZIONE ORTOPEDICA E SPORTIVA Libro: La riabilitazione in ortopedia, Brotzman LESIONI MUSCOLARI Costituiscono dal 10 al 30% di tutti gli infortuni sportivi, più frequenti sono dei muscoli ischiocrurali. Possono essere di 2 tipi:...

RIABILITAZIONE ORTOPEDICA E SPORTIVA Libro: La riabilitazione in ortopedia, Brotzman LESIONI MUSCOLARI Costituiscono dal 10 al 30% di tutti gli infortuni sportivi, più frequenti sono dei muscoli ischiocrurali. Possono essere di 2 tipi: - Lesioni muscolari da TRAUMA DIRETTO, che implicano esistenza di una forza agente direttamente dall’esterno (contusione). L’azione contusiva è sulle masse muscolari. Guariscono in tempi brevi (2-20 g) senza lasciare reliquati. Possono essere di: - Grado lieve - Grado moderato - Grado severo - Lesioni muscolari da TRAUMA INDIRETTO, che presuppongono meccanismi più complessi e chiamano in causa forze lesive intrinseche. L’azione contusiva è spesso in prossimità della giunzione muscolo-tendinea. Possono essere: - Contrattura - Stiramento - Strappo (3 gradi) Trauma diretto (contusione) Nasce per natura contusiva; dal punto di vista anatomo-patologico, la rottura muscolare prodotta non di erisce da altre lesioni da altri meccanismi. Classi cazione Vengono classi cate in 3 gradi: - Lieve: è consentito oltre la metà del range di movimento - Moderato: è consentito meno della la metà, ma più di un terzo del range di movimento - Severo: è consentito meno di un terzo del range di movimento Trauma indiretto In questo caso si parla di contrattura, elongazione o stiramento, distrazione o strappo e rottura o lacerazione; tali termini si riferiscono a diversi gradi di gravità. Classi cazione La suddivisione in tre livelli di gravità delle lesioni muscolari è proposta dall'American Medical Association (Craig, 1973): - Primo Grado: è dovuta allo stiramento dell'unità muscolo-tendinea, che provoca la rottura di solo alcune bre muscolari o tendinee - Secondo Grado: è più severa della precedente, ma non vi è interruzione completa dell'unità muscolo-tendinea - Terzo Grado: si con gura come una rottura completa dell'unità muscolo-tendinea A seconda dell’unità strutturale interessata si distinguono (classi cazione di Muller-Wolfart, 1992): - Stiramento muscolare - Strappo fascio muscolare - Strappo bra muscolare - Strappo muscolare La classi cazione attualmente più usata distingue i traumi muscolari che originano da un meccanismo indiretto in 5 livelli di gravità: - Contrattura - Stiramento o elongazione - Strappo o distrazione di 1°, 2°, 3° grado fi fi ff fi fi fi fi fi fi  Cause Le cause delle lesioni da trauma indiretto sono: - Difetti di postura e di essibilità - Fattori psicologici e articolari - Fatica - Condizioni del terreno e atmosferiche - Velocità del movimento NB: La di erenza tra stiramento e strappo è di tipo qualitativo: nello stiramento non c'è mai rottura, anche se piccola, di bre muscolari CONTRATTURA Il dolore insorge a distanza dell’attività sportiva (1-24 h). È mal localizzato e causato da un’alterazione di usa del tono dovuto ad a aticamento. Non vi è lesione anatomica. STIRAMENTO (O ELONGAZIONE) Il dolore è acuto e compare durante l’attività sportiva, tanto da costringere l’atleta a sospenderla. Non comporta necessariamente un’impotenza funzionale immediata. Il dolore è dovuto ad ipertono muscolare. Sono presenti lesioni sub-microscopiche a livello del sarcomero. STRAPPO (O DISTRAZIONE) Il dolore è acuto, violento ed insorge durante l'attività sportiva con impotenza funzionale immediata (sospensione dell’attività immediata). Il dolore è causato da marcato ipertono muscolare. È presente una lacerazione bre muscolari, sempre accompagnata da stravaso ematico. La distinzione in gradi viene riferita alla quantità di tessuto muscolare lacerato e comprende: - Strappo di 1° grado: lacerazione di poche mio brille all’interno di un fascio muscolare, ma non dell’intero fascio - Strappo di 2° grado: lacerazione di uno o più fasci muscolari, che coinvolge meno di 3/4 della super cie di sezione anatomica del muscolo in quel punto - Strappo di 3° grado: rottura muscolare, che coinvolge più di 3/4 di sezione anatomica del muscolo in quel punto; può essere parziale (lacerazione imponente ma incompleta) o totale (lacerazione dell’intero ventre muscolare) Diagnostica strumentale delle lesioni muscolari L’ecogra a va eseguita dopo 48-72 h dal trauma. Identi ca l’entità della lesione, cioè la distinzione tra strappo di 1°, 2° e 3° grado, ma è poco sensibile nel quanti care la gravità di una lesione intermedia che coinvolge più di un solo fascio muscolare ma meno dell’intero muscolo. Cause delle lesioni muscolari - Scarsa elasticità - Insu ciente riscaldamento - De cit di forza e sovraccarico - Inadeguato trattamento di una pregressa - Scarsa resistenza allo sforzo lesione Trattamento delle lesioni muscolari - FASE ACUTA, 24-48 h: - Protocollo PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, elevazione e compressione muscolare), con bendaggio compressivo con eparina gel, escina gel e ossido di zinco - Deambulazione con due stampelle antibrachiali no a scomparsa del dolore (fans, miorilassanti, antiedema e mesoterapia) - Recupero dell’articolarità attivo e graduale, associato a rinforzo attivo solo quando il dolore lo consentirà - FASE SUBACUTA, 3-10 gg: - Terapie antalgiche precoci, come laser e crioterapia - Eventualmente onde d’urto per migliorare essibilità tendinea durante lo stretching - Massaggio prossimalmente e distalmente alla sede di lesione (fans, miorilassanti, mesoterapia) fi ffi fi fi ff fi ff fi fl fi fi ff fl fi fi  - FASE DI GUARIGIONE, 10-60 gg (mesoterapia): - Attività aerobica, se non comporta dolore, attraverso esercizi in acqua e corsa lenta su tapis roulant o terreni morbidi - Rinforzo muscolare con progressivo allenamento concentrico ed eccentrico, in catena cinetica aperta e chiusa - Progressivamente attività più complesse no a giungere ai salti e al ritorno al gesto atletico, attività che richiedono forza esplosiva, coordinazione ed elevata essibilità NB. Farmaci - FANS: diclofenac - Miorilassanti: - Antiedema: - Mesoterapia (Voltaren), riocolchicoside, serratio piroxicam, piridinolo pepdidasi, ketoprofene, melisato, brinolitici, nimesulide tizanidina bromelina Tempi di recupero Variano in rapporto all’entità e alla sede di lesione. Si devono programmare tempi più lunghi per: - Lesioni di 2° grado del terzo prossimale del bicipite femorale, che di cilmente permettono ripresa agonistica prima di 2 mesi e statisticamente presentano maggior incidenza di recidive - Lesioni che si estendono per più del 50% della super cie di sezione anatomica, la riparazione non avviene in meno di 5 settimane *Il test isocinetico, accompagnato alla clinica, permette di iniziare la fase di recupero sul terreno di gioco quando la forza dell’arto leso raggiunge almeno 80% rispetto all’arto controlaterale Complicanze - Fibrosi post-traumatiche: è in fase di studio la brolisi diacutanea. Tale metodica, de nibile come trattamento parachirurgico, è basata sul principio dello scollamento delle aderenze o della frammentazione dei noduli brotici, sino al loro completo riassorbimento. Gli strumenti di applicazione sono i brolisori, strumenti di acciaio a forma curva ad uncino - Falde liquide - Cisti siero-ematiche - Miositi ossi canti e calci cazioni: si possono usare le onde d’urto, l’in ltrazione con farmaci e la ionoforesi *non ci sono evidenze scienti che di e cacia Prevenzione - Allenamento ad alte velocità angolari di movimento, che aumenta la essibilità muscolare - Valutazione chinesiologica, per escludere blocchi articolari dell’articolazione - Allungamento muscolare, settoriale e globale - Riscaldamento muscolare, che serve ad ottenere un maggiore a usso di sangue ai muscoli (vasodilatazione periferica e aumento FC), una liberazione di glucosio nel circolo sanguigno e una riduzione della viscosità interna del muscolo. In genere va dai 10 a 30 min. - Riscaldamento generale: comprende vari esercizi normalmente a carico naturale, tendenti a preparare tutto l’organismo - Riscaldamento speci co: segue quello generale e consiste nell’imitazione dell’esercizio o del gesto da eseguire, e ettuati con intensità progressiva e senza creare a aticamento. Protocollo riabilitativo per lesioni del muscolo tricipite surale Si divide in: - FASE 1, prime 2 settimane: - Limitare il danno e controllare l’emorragia e l’edema: riposo, ghiaccio, compressione e elevazione (RICE) - Alleviare il dolore e la contrattura muscolare: FANS, miorilassanti, massoterapia ri essa su aree circostanti, linfodrenaggio e terapia sica fi fi fi fi ff fi fi fi ffi fi fi fi fi ffl ffi fl fi fl ff fl fi  - Favorire la guarigione e ridurre la formazione di brosi cicatriziale: deambulare con 2 canadesi in scarico, introdurre cauti esercizi passivi di allungamento - FASE 2, dalla 3° settimana: - Recuperare la forza e l’elasticità muscolare: recuperare ROM, controllo neuromotorio e carico completo, esercizi isometrici e isotonici, esercizi propriocettivi, rieducazione del passo e quindi della deambulazione - Ritorno all’attività agonistica: recupero del gesto atletico, adeguata forza e resistenza TRAUMI SPORTIVI Gli elementi quali canti della preparazione atletica sono, in ordine di importanza: - Preparazione sica - Preparazione tecnica - Preparazione tattica - Preparazione psicologica Ogni sport è a rischio di trauma. Ogni individuo possiede fattori di rischio intrinseci di cui gli allenatori devono essere a conoscenza al ne di prevenire e trattare adeguatamente i traumi. Fattori di rischio intrinseci - Età - Atleti giovani: traumi della cartilagine di accrescimento, malattia di Osgood-Schlatter - Atleti adulti: osteoporosi, traumi da overuse - Sesso - Donne: triade dell’atleta femmina, caratterizzata da disturbi del comportamento alimentare, amenorrea e osteoporosi - Stato psicologico: uno stress psicologico può facilitare un trauma e viceversa i traumi possono portare a stress psicologico - Condizioni mediche generali Prevenzione dei traumi - Elasticità muscolare: riscaldamento e stretching. Bisognerebbe infatti: - Fare riscaldamento prima dello stretching - Fare stretching prima e dopo l’esercizio - Fare stretching dolcemente e lentamente - Fare stretching nel punto di tensione, senza indurre dolore - Allenamento speci co - Adeguato recupero dalla fatica - Scelta dell’equipaggiamento, ad es. calzature con rinforzi laterali, avampiede essibile e suola non troppo rigida né morbida - Super ci di gioco appropriate - Alimentazione - Massaggio, sconsigliato in fase in ammatoria acuta Gestione dei traumi minori Fondamentale è il protocollo PRICE: - Protezione, no a 3 g, con stampelle o altri sostegni, contenere edema - Riposo, non più di 1-5 g, lavoro muscolare isometrico, ridurre attività sica globale - Ice, in fase acuta, non più di 20-30 min ogni 2 h, evitare ustione da ghiaccio - Compressione, nelle prime 72 h, gradiente disto-prossimale, applicare minimo 15 cm sotto il punto di lesione, ridurre edema - Elevazione, nelle prime 72 h, se arto in elevazione ridurre compressione *Evitare nelle prime 24 h calore, alcool, attività moderata/intensa e massaggio energico È importante inoltre il trattamento delle vesciche, avere un kit di pronto soccorso e saper applicare bendaggi e fasciature. fi fi fi fi fi fi fi fi fi fl  ANCA Cenni di anatomia È un’enartrosi, ha un range di movimento minore della spalla ma è più stabile rispetto a questa. I movimenti permessi sono: - Flessione: - Attiva: 90° ginocchio esteso, 120° ginocchio esso - Passiva: > 120° sempre, > 140° ginocchio esso - Estensione: 20° ginocchio esteso, 10° ginocchio esso *compenso con basculamento in avanti del bacino - Abduzione: 45° max, limitata dagli adduttori, dai legamenti ileo e pubofemorali e dal contatto osseo femore-ciglio cotiloideo - Adduzione: 30° max - Rotazione - Esterna: 60° - Interna: 30° *l’ampiezza di rotazione dipende dall’angolo di antiversione del collo femore I muscoli dell’anca si suddividono in: Muscoli essori Muscoli estensori - Ileopsoas - Grande gluteo e fasci posteriori piccolo e - Sartorio medio gluteo - Retto anteriore - Bicipite femorale - Tensore della fascia lata - Semimembranoso - Accessori: adduttori, gracile, bre anteriori - Semitendinoso medio e piccolo gluteo - Accessori: grande adduttore Muscoli abduttori Muscoli adduttori - Medio gluteo - Grande adduttore - Piccolo gluteo - Gracile - Tensore della fascia lata - Ischiocrurali - Fasci superiori del grande gluteo - Grande gluteo - Quadrato del femore - Pettineo - Otturatore interno - Otturatore esterno Artrosi È una malattia reumatica cronica, caratterizzata da lesioni degenerative della cartilagine che coinvolge anche l’osso subcondrale, la membrana sinoviale, i legamenti, la capsula articolare e i muscoli peri-articolari. È la più comune delle malattie dell’apparato muscolo scheletrico (12% della popolazione in Italia) La prevalenza è maggiore nei soggetti in sovrappeso e obesi. L’artrosi di anca può essere di 2 tipi: - Artrosi anca PRIMITIVA: idiopatica, ma esistono fattori predisponenti come obesità, sesso femminile in età postmenopausale e maschile in età anziana, alterazioni metaboliche come diabete e gotta » persone di età superiore ai 55-60 anni - Artrosi anca SECONDARIA: cause note come displasia anca, con itto femoro-acetabolare, traumi, osteonecrosi testa del femore, infezioni, artriti in ammatorie croniche, malattie metaboliche o altre cause meccaniche. Classi cazione radiogra ca di Kellgren-Lawrence (artrosi) - Grado 0: non sono visibili modi cazioni artrosiche - Grado 1: dubbio restringimento di spazio articolare e minuta formazione di osteo ti - Grado 2: minime alterazioni, limitati osteo ti e possibile restringimento spazio articolare - Grado 3: moderati osteo ti, restringimento visibile e limitato e sclerosi non marcata - Grado 4: severo restringimento con marcata sclerosi ossea, deformazione e molti osteo ti fi fl fi fi fi fi fi fl fl fl fi fl fi fi  Protesi d’anca Lo scopo della protesi in elezione è eliminare il dolore e recuperare o comunque migliorare la funzione; comporta la sostituzione totale delle super ci danneggiate. Quando è necessaria una protesi? Al presentarsi dei seguenti sintomi e segni: Ci sono diversi tipi di protesi: - Deformazioni anatomiche - Protesi a stelo corto (artroprotesi) - Dolore articolare, anche a riposo - Protesi di rivestimento - Scrosci articolari - Emiprotesi (endoprotesi) - Rigidità articolare - Limitazione funzionale - Ipotro a muscolare Protesi classica (accesso postero-laterale, detta anche di Moore) Incisione di 8-15 cm con sezione di piriforme, gemelli e quadrato del femore. L’articolazione viene lussata, la testa e il collo vengono rimossi, viene preparato il canale femorale ed impiantato lo stelo (press- t o cementato). L’acetabolo viene fresato per accogliere la coppa acetabolare che viene ssata press- t o con viti. Criticità La resezione dei muscoli aumenta il rischio di lussazione della protesi, poi la posizione di decubito laterale durante intervento può provocare dolore. C’è inoltre il rischio di lesione del nervo sciatico (secondo il prof. Rossi dello SPE). Questa via di accesso è utilizzata per gli interventi di revisione di protesi d’anca e per gli interventi di prima intenzione più complessi (lussazione congenita grave) o pazienti problematici (obesità). *non esiste un impianto uguale per tutti i pazienti Metodi di ssazione dell’osso - Protesi cementata: si scava nel femore una cavità più grande della protesi che viene riempita con un cemento a base di polimetilmetacrilato. La protesi rimane stabilmente ancorata dopo la polimerizzazione del cemento. - Vantaggi: ridotti tempi post-operatori per muoversi e possibilità di intervenire anche su femori demineralizzati o fortemente traumatizzati - Svantaggi: il cemento rappresenta l’anello debole della catena «osso-cemento-impianto» a causa delle sue proprietà meccaniche Le protesi cementate sono quindi indicate soprattutto per persone anziane con scarsa massa ossea, soggetti che hanno subito fratture particolarmente gravi, oltre a coloro che subiscono una operazione di revisione protesica - Protesi non cementata: la protesi viene forzata nella cavità; la stabilità nelle prime ore post- intervento è minore, il mese successivo è critico perché l’osso deve ricrescere no a stabilire continuità con la protesi. - Vantaggi: durata maggiore - Svantaggi: corrosione; tutte le leghe impiegate per la costruzione degli steli tendono a rilasciare ioni metallici che possono essere dannosi per l’organismo. In caso di revisione, l’intervento è molto più semplice per l’assenza del cemento. CEMENTATA NON CEMENTATA Applicazione del carico Giorno successivo (c/ausili) Giorno successivo (carico s orante, 10% BW, poi si progredisce di settimana in settimana) Primi passi (stampelle) Alcuni giorni dopo l’intervento Alcuni giorni dopo l’intervento (dipende dal chirurgo) Assenza dolore 5 giorni dopo l’intervento Dipende dal grado di stabilità fi fi fi fi fi fi fi fi  CEMENTATA NON CEMENTATA Camminata libera Deambulatore o bastoni no a 6 Questo tipo di protesi non settimane dall’intervento consente la sospensione dell’utilizzo del girello o delle stampelle prima di 12 settimane. Dopo si consiglia l’utilizzo di un bastone da passeggio dal lato non operato per 4-6 mesi Ripristino completo 6 mesi Fino a 2 anni Protesi con tecnica mini-invasiva (accesso anteriore) Vantaggi Svantaggi - Non comporta distacco di muscoli (ripresa - Tecnica più complessa della completa funzionalità articolare più - Rischio di lesione del nervo femoro-cutaneo rapida) laterale della coscia - Posizione supina del paziente durante operazione - Cicatrice ridotta - Meno dolore post-operatorio - Riduzione rischio lussazione - Minor perdita di sangue Le complicanze dell’impianto protesico sono: TVP, embolia polmonare, infezioni, reazioni allergiche, lussazione, lesioni nervo sciatico, eterometria. La durata della protesi dipende dalle condizioni siche del paziente, dall’età, dalle attività svolte, dal peso, dalla postura, da eventuali complicazione e dalla precisione del suo posizionamento nel corso dell’intervento. *Oltre 80% dura almeno 15 anni, il 70% superiore a 20 Anche dopo la completa guarigione del paziente dall’intervento vi saranno sempre delle limitazioni. Le normali attività quotidiane non comprendono sport a impatto elevato, come jogging, pallacanestro, squash, ginnastica o tutte quelle attività che determinano un carico eccessivo a livello delle articolazioni dell’anca. Attività più sicure sono camminare, giocare a golf, nuotare e andare in bici. Cause di revisione - Mobilizzazione asettica della protesi: le cause possono essere meccaniche per mancanza di osteointegrazione tra osso ospite e protesi biologiche per l’usura di una componente protesica, che provoca la formazione di un tessuto broso attorno alla protesi tale da erodere l'osso attorno all'impianto - Lussazione ricorrente della protesi: più lussazioni possono provocare l’instabilità dell’impianto o l’usura della componente cotiloidea e richiederne la sostituzione - Rottura di un componente della protesi: in seguito a trauma violento o per traumatismi minori ma ripetuti si può avere la rottura di un componente della protesi; in questo caso vengono sostituite solo le parti deteriorate - Frattura ossea: sia al cortile che, più frequentemente, al femore, l’osso sollecitato da un trauma può fratturarsi Riabilitazione dopo protesi d’anca Gli obiettivi della riabilitazione dopo la protesi (in generale e per tutte le protesi) sono: - Prevenire danni immobilizzazione (embolia, - Ripresa graduale carico piaghe decubito ecc.) - Indipendenza nelle ADL - Raggiungere un adeguato ROM - Deambulazione libera - Rinforzare la muscolatura a supporto dell’articolazione operata fi fi fi  Primi giorni post-intervento: obiettivi generali Dopo l’intervento l’arto va tenuto esteso no alla rimozione del drenaggio. Tenendo conto delle condizioni generali del paziente nel post-operatorio, la terapia può iniziare dopo la rimozione dei drenaggi, all’incirca in 2°-3° giornata Bisogna controllare l’in ammazione e il dolore con FANS. Si e ettua inoltre ginnastica respiratoria con l’aiuto degli arti superiori, per favorire l’espansione della gabbia toracica, per l’ossigenazione dei tessuti e per evitare complicanze polmonari (atelectasia o polmonite post-operatoria). In ne si fa prevenzione delle complicazioni vascolari e polmonari con calze elastiche ed eparina, che consentono di ridurre il rischio di TVP (eparine si continuano ad utilizzare per circa 35g dall’intervento). Protocollo riabilitativo post-intervento di protesi totale d’anca - 1° giorno: cauta mobilizzazione ed esercizi isometrici, importante posizionamento a letto con arti abdotti e rotazione neutra; si insegnano come eseguire i passaggi posturali letto-sedia e viceversa senza caricare sull’arto operato. Oltre al ripristino della mobilità è importante aiutare il drenaggio linfatico dei tessuti - 2° giorno: stazione eretta con sostegno e con carico a tolleranza; si continua il lavoro di recupero dell’articolarità progressiva e graduale e gli esercizi di stretching - 3°- 4° giorno: primi passi con carico s orante con deambulatore antibrachiale e terapista; si continua il lavoro di rinforzo - 4°- 20° giorno: si cammina con il deambulatore antibrachiale e si incrementa l’entità di carico in maniera progressiva; continuano gli esercizi di rinforzo, in particolare di medio gluteo, grande gluteo e quadricipite; si inseriscono esercizi propriocettivi - Dalla 3° settimana: il paziente comincia ad utilizzare le stampelle con incremento progressivo del carico, no a toglierne una tenendo sempre in considerazione un carico a tolleranza; cyclette - Dalla 4° settimana: il paziente inizia a fare le scale con una canadese e con l’appoggio al corrimano - Dalla 5° settimana: si concede un carico completo e si continua un lavoro di rinforzo, anche con pesati a cavigliera con aumento progressivo NB: Dopo l’intervento mantenere la gamba lievemente essa, evitare l’adduzione con un cuscino, arto in scarico e piede a 90°. Per i primi giorni dopo l’intervento chirurgico, ancora nel reparto di ortopedia, il pz deve essere posizionato a letto in maniera corretta: un cuscino sotto l’arto operato che mantenga l’anca leggera essione, per ridurre la tensione muscolare, il dolore e prevenire gli edemi da stasi e un cuscino posto sotto il gran trocantere che riduce l’atteggiamento in extrarotazione. Dopo l’operazione usare un cuscino tra le gambe no a 5-6 settimane mentre si dorme. Posizioni che provocano instabilità della protesi totale d’anca nella fase postoperatoria - Lussazione posteriore: essione, adduzione e intrarotazione - Lussazione anteriore: estensione, adduzione ed extrarotazione Esercizi - Piegare ginocchio e anca con tallone che striscia sul letto - Contrarre quadricipite e mantenere 4 sec - Contrarre i glutei e mantenere 4 sec - Muovere caviglia su e giù ripetutamente - Esercizi isometrici di abduzione senza resistenza in posizione supina. In seguito aggiungere una benda elastica attorno alle ginocchia ed eseguire abduzioni tendendola - Esercizio in 4 punti: sollevare il ginocchio esso in stazione eretta, estendere il ginocchio, ettere nuovamente il ginocchio e in ne riportare il piede nella posizione di partenza - Abduzione e adduzione d'anca da supino (da evitare in caso di osteotomia trocanterica inizialmente) con arto non extraruotato, altrimenti il gluteo medio non viene ra orzato Il carico è inizialmente s orato per protesi non cementate e totale precoce per protesi cementate (3°- 4°giorno) Salire scale con arto sano e scendere con arto operato (sale sana scende scema). fl fi ff fi fi fl fi fl fi fi fi fl fi fl ff  Nel salire, le stampelle stanno sul gradino inferiore nché entrambi i piedi non sono sul gradino superiore; per scendere, le stampelle si appoggiano sul gradino inferiore prima di scendere con l’arto malato. Esercizi di rinforzo dopo 5°- 6° settimana - Decubito su un anco, il pz abduce la gamba contro gravità *il pz dovrebbe girarsi leggermente verso la posizione prona di 30° per utilizzare il grande e il medio gluteo. Attenzione: La maggior parte dei pazienti tenderà a ruotare verso la posizione supina, utilizzando abduttore e tensore fascia lata - Esercizi con Theraband, corde sportive e step - Esercizi di estensione d’anca in posizione prona per ra orzare il grande gluteo: ginocchio esso per isolare gli ischiocrurali oppure ginocchio esteso per ra orzare ischiocrurali e grande gluteo. Nel post-operatorio attenzione a: - SEGNO DI TRENDELENBURG: ipostenia abduttori - RETRAZIONE FLESSORI ANCA: evitare cuscino sotto ginocchia dopo intervento e eseguire manovra di Thomas per lo stretching della parte anteriore della capsula, ovvero portare al petto l’arto sano e spingere giù quello malato Cose da NON fare con protesi di anca - Non stare in piedi con le punte dei piedi rivolte in dentro - Non chinarsi in avanti tenendo le gambe dritte - Non sedersi su piani troppo bassi o morbidi - Non accavallare le gambe - Non piegare troppo il busto in avanti quando vi alzate - E’ preferibile non fare il bagno se non assistiti - Non guidare no ad autorizzazione del medico - Non restare troppo in piedi per non a aticare l’articolazione - Non svolgere lavori pesanti Cosa fare per Sedersi - Indietreggiare verso la sedia, no a toccarla con la parte posteriore delle gambe - Appoggiarsi ai braccioli portando il peso sulle braccia e sull’arto sano - Allungare la gamba operata e sedersi lentamente, piegando il ginocchio e l’anca del lato non operato *Le anche si devono trovare più in alto delle ginocchia e l’altezza della sedia deve essere di circa 70 cm Dormire - Non dormire su anco lato operato Guidare - Solo su autorizzazione del medico, generalmente 6 settimane dopo l’intervento, quando non si avrà più bisogno dell’ausilio delle stampelle - Seguire le stesse indicazioni per sedersi ed alzarsi - Usare, se possibile, l’apposito cuscino per l’anca - Scivolare indietro sul sedile, in posizione semireclinata Vestirsi - Dopo essersi seduti a errare gli indumenti con il gancio del bastone, in lare i pantaloni partendo dalla gamba operata e s larli dalla gamba non operata - Per in lare le scarpe usare un bastone con gancio od un calza scarpe con manico lungo. fi fi fi fi ff fi fi ff fi ff ff fi fl  GINOCCHIO Cenni di anatomia L’articolazione del ginocchio può essere considerata una troclea le cui componenti ossee sono la troclea femorale (condilo mediale e laterale), la tibia (cavità glenoidea mediale e laterale) e la rotula (faccia posteriore). È costituita da 2 articolazioni: la femoro-tibiale, considerata una doppia condiloidea, e la femoro- rotulea considerata da alcuni un’artrodia. I menischi sono due, interno (mediale, ha rapporti con il legamento collaterale interno) ed esterno (laterale, ha rapporti con il legamento collaterale esterno). I legamenti collaterali si tendono in estensione e si detendono in essione; contribuiscono alla stabilità laterale (varo-valgo) del ginocchio insieme alle strutture muscolari. Il legamento crociato anteriore (antero-esterno, LCAE) si inserisce sulla spina tibiale anteriore e nella gola intercondiloidea femorale laterale, mentre il legamento crociato posteriore (postero- interno, LCPI) si inserisce sulla spina tibiale posteriore e nella gola intercondiloidea femorale mediale. Questi sono intraarticolari ed extrasinoviali. Si incrociano l’uno con l’altro ed hanno entrambi importanti rapporti con la capsula articolare. Sono incrociati anche rispetto al legamento collaterale dello stesso lato. Contribuiscono alla stabilità antero-posteriore del ginocchio insieme alle strutture muscolari (LCA: evita lo scivolamento anteriore della tibia in estensione. LCP: si tende in essione). Muscoli essori: Muscoli estensori: - Ischio-crurali (bicipite femorale, - Quadricipite femorale (vasti laterale, semitendinoso, semimembranoso) mediale e intermedio e retto femorale) - Muscoli della zampa d’oca (sartorio, gracile, semimembranoso) - Popliteo - Gemelli (gastrocnemio) *la potenza dei essori è un terzo di quella degli estensori Muscoli rotatori interni: Muscoli rotatori esterni: - Sartorio - Bicipite femorale - Semitendinoso - Tensore della fascia lata - Semimembranoso - Gracile - Popliteo Nel movimento di esso-estensione si ha una rotazione automatica della tibia: rotazione interna nella essione (20°) e una rotazione esterna nell’estensione (30°). Ciò avviene perché il condilo esterno ha dimensioni maggiori, per la di erente morfologia delle glene femorali e per il diverso orientamento dei legamenti collaterali. Lesioni traumatiche del ginocchio 1. ANAMNESI: caratteristiche del trauma (contusivo o distorsivo, come è avvenuto, tempo trascorso), caratteristiche del dolore, del gon ore, quali movimenti peggiorano i sintomi?, precedenti traumi, tipo di attività lavorativa-sportiva svolta, malattie concomitanti… 2. ESAME OBIETTIVO: tumefazione, gon ore, dolore scatenato da test speci ci, limitazioni del movimento articolare, valutazione del tono-tro smo muscolare 3. ESAMI RADIOLOGICI: RX, TC, RMN, artroscopia diagnostica Trauma contusivo: cosa escludere? - Fratture ossee (rotula, piatto tibiale, condili femorali) - Frattura rotula: trauma diretto nella regione anteriore del ginocchio o vigorosa contrazione del quadricipite » RX A-P, latero-laterale e infrapatellare (ginocchio esso a 45°) fl fl fl fl fl fi ff fi fi fl fl fi  - Frattura piatto tibiale: forze di compressione e/o forze in valgo » RX A-P e latero-laterale - Frattura condilo femorale: caduta dall’alto, caduta a ginocchio esso, incidente stradale » RX A-P e latero-laterale - Lussazione o sub-lussazione della rotula Trauma distorsivo: cosa escludere? - Lesione ai legamenti collaterali (LCM e LCL) - Lesione al legamento crociato anteriore (LCA) - Lesione al legamento crociato posteriore (LCP) - Lesioni meniscali Obiettivi del programma riabilitativo del ginocchio Gli obiettivi principali sono: gestione del dolore e del versamento, evitare complicanze da immobilità; poi recupero del tro smo muscolare, del ROM, della stabilità muscolare e del carico. In ne ripristinare lo schema del passo no al gesto funzionale speci co. PATOLOGIA TEMPI DI RECUPERO Meniscectomia 3-6 settimane Condropatie 4-8 settimane Riallineamento rotuleo 4-8 settimane Fratture 5-12 settimane Artroprotesi 3-5 mesi LCA ricostruito 4-6 mesi Nel percorso post-operatorio raggiungere l’estensione completa è il primo obiettivo, per permettere anche l’esecuzione degli esercizi. La essione è importante poi per il recupero delle ADL. La gestione del carico è fondamentale; bisogna valutare tutto, dal consolidamento osseo alla rigenerazione della cartilagine, no al tro smo muscolare e allo stato di salute di tutti i tessuti molli, comprese cicatrici. Secondo il principio di Archimede, un corpo immerso in acqua subisce una spinta verso l’alto pari al peso del volume spostato; quindi il corpo risulta tanto più leggero quanto più è immerso (immersione totale: 3% del peso). Lesione del legamento crociato anteriore Ricorda: - LCA: si inserisce su spina tibiale anteriore e nel condilo femorale laterale; evita lo scivolamento anteriore della tibia in estensione - LCP: si inserisce nella spina tibiale posteriore e nel condilo femorale mediale; evita lo scivolamento posteriore della tibia in essione Intervento chirurgico o trattamento conservativo? Dipende dalla valutazione clinica: - Grado di lesione legamentosa (rottura parziale o totale) - Età(40 anni) - Livello attività sica (agonista o amatoriale?) - Lesioni associate (cartilagini, menischi, legamenti collaterali) - Nuovi traumi distorsivi secondari a cedimento del ginocchio o gon ore - Precedenti interventi chirurgici (rottura del neolegamento?) fi fl fi fi fi fl fi fi fl fi fi Progetto riabilitativo lesione LCA Intervento chirurgico - FASE PRE-OPERATORIA, in regime ambulatoriale e/o palestra - FASE POST-OPERATORIA, in regime di degenza (4-6 giorni) - 1° giorno: ginocchiera bloccata in estensione per 24 h, poi indossata solo di notte e durante la stazione eretta; si consiglia crioterapia e posizione antideclive dell’arto - 2°- 5° giorno: mobilizzazione passiva e poi attiva tra 0° e 90°, esercizi isometrici, mobilizzazione attiva di caviglia, recupero stazione eretta con carico parziale progressivo - FASE POST-OPERATORIA, in regime ambulatoriale (2-3 mesi): - Controllo del dolore e del versamento: FANS al bisogno, crioterapia, terapia sica, massoterapia distrettuale - Recupero del ROM: - 1° settimana: estensione passiva dovrebbe essere completa, mobilizzazione passiva della rotula, scollamento tessuti cicatriziali - Fine 1° mese: 90° < essione < 120°- 130° - Fine 2° mese: essione completa - Stabilizzazione mediante rinforzo muscolare - 2°- 3° settimana: esercizi a bassa resistenza, esercizi propriocettivi, aumento del carico progressivo durante la deambulazione (carico totale in 3-5 settimane) - 3°- 4° settimana: cyclette con sellino alto e senza resistenza - 5° settimana: rinforzo con pesi per retto femorale, adduttori, abduttori, ischiocrurali - 6°- 8° settimana: esercizi contro resistenza, esercizi propriocettivi in scarico, inizio training della deambulazione - FASE DI RINFORZO MUSCOLARE, in palestra (2 mesi) - 3°- 4° mese: cyclette contro resistenza, leg extension con 5 kg, leg press con carichi crescenti, leg curl (adduttori e abduttori), corsa in linea retta - FASE DI RINFORZO MUSCOLARE, in ambulatorio (1 mese) - 5° mese: test isocinetico (in genere 20-30% prestazione in meno rispetto all’arto sano), training isocinetico, corsa a otto e a zig zag, allenamento al gesto sportivo - RITORNO ALLO SPORT - 6°- 7° mese, se il test isocinetico evidenzia una di erenza di prestazione retroposizione: - Muscoli ant: grande e piccolo pettorale, gran dentato - Muscoli retro: romboidi, trapezio, gran dorsale I muscoli coinvolti nei movimenti della spalla sono: - Abduzione 90°: deltoide (fascio acromiale), sovraspinoso, trapezio superiore - Flessione 140°(adduzione orizzontale, anteposizione-adduzione anteriore): deltoide (fascio clavicolare), sottoscapolare, grande e piccolo pettorale, gran dentato - Estensione 30°(abduzione orizzontale, retroposizione-abduzione): deltoide (fascio spinoso), sottospinoso, grande e piccolo rotondo, romboide, trapezio medio, gran dorsale I muscoli coinvolti nel movimento della scapola sono: - Elevatori e adduttori: trapezio, elevatore della scapola e romboidi - Abduttori: gran dentato e piccolo pettorale - Abbassatori: piccolo pettorale e succlavio Tempi della essione - Da 0° a 60°: deltoide (fascio clavicolare), coraco-brachiale, gran pettorale (fascio clavicolare); limitata da legamento coraco-omerale e muscoli grande e piccolo rotondo e sottospinoso - Da 60° a 120°: movimento della scapolo-toracica, basculamento della scapola (60°), intervento trapezio e gran dentato; limitato dal massimo basculamento della scapola e dalla tensione dei muscoli gran dorsale e grande pettorale (fasci sternali) - Da 150° a 180°: intervento del rachide (un arto in essione: inclinazione controlaterale; due arti in essione: iperlordosi lombare Estensione Movimenti su due articolazioni: - Retroposizione scapolo-omerale: grande e piccolo rotondo, gran dorsale, deltoide - Retroposizione scapolo-toracica: romboidi, fascio trasversale trapezio e gran dorsale (adduzione e stabilizzazione scapola) Tempi dell’abduzione - Da 0° a 90°: deltoide e sovraspinoso; termina con l’urto della grande tuberosità sul bordo superiore della glena *il blocco è ritardato da rotazione esterna e anteposizione - Da 90° a 150°: movimento della scapolo-toracica, basculamento della scapola (60°), intervento trapezio e gran dentato; limitato dal massimo basculamento della scapola e dalla tensione dei muscoli gran dorsale e grande pettorale (fasci sternali) - Da 150° a 180°: intervento del rachide (un arto in abduzione: inclinazione controlaterale; due arti in abduzione: iperlordosi lombare fl fl ffi fl fl  Adduzione Ci sono due coppie muscolari funzionali: - Romboidi + grande rotondo: si contraggono in maniera sinergica. Se ci fosse solo la contrazione del grande rotondo la scapola sarebbe portata verso l’alto; questo movimento è evitato dalla contrazione dei romboidi che ssano la scapola consentendo l’adduzione del braccio - Capo lungo del tricipite + gran dorsale: il gran dorsale farebbe sublunare verso il basso la testa dell’omero; a ciò si oppone il tricipite che la riporta verso l’alto Rotazione Due movimenti: - Scapolo-omerale: - Rotazione interna: gran dorsale, gran rotondo, gran pettorale e sottoscapolare - Rotazione esterna: sottospinoso e piccolo rotondo - Spostamento laterale della scapola - Rotazione interna » abduzione scapola: gran dentato e piccolo rotondo - Rotazione esterna » adduzione scapola: romboidi e trapezio Ciclo ergonomico L’omero può ruotare intorno al proprio asse longitudinale di 180°: - Rotazione congiunta: spiega il paradosso di Codman; è un movimento involontario che si veri ca nelle articolazioni con due gradi di libertà - Rotazione aggiunta: movimento volontario di rotazione dell’omero nelle articolazioni con tre gradi di libertà nell’esecuzione di un ciclo ergonomico Elementi di debolezza - Lassità capsulare - Fori della capsula, per capo lungo bicipite e foro di comunicazione con borsa sottoscapolare) - Incongruenza delle super ci articolari Elementi di rinforzo - Legamento coraco-omerale: dalla coracoide alla grande e piccola tuberosità dell’omero; è messo in tensione nei movimenti di esso- (fasci della grande tuberosità) estensione (fasci della piccola tuberosità) - Legamento gleno-omerale: è costituito da 3 fasci che nell’insieme disegnano una “Z”; è messo in tensione nell’abduzione (fascio medio e inferiore) e nella rotazione esterna (fasci superiore, medio e inferiore) - Legamento acromion-clavicolare - Legamento coraco-clavicolare: consento lo scarico del peso dell’arto superiore al tronco Il dolore localizzato alla spalla rappresenta la 3° causa, tra le patologie muscolo-scheletriche (dopo mal di schiena e dolore cervicale), ad indurre il paziente al consulto di uno specialista. In passato si usava il termine periartrite di spalla, termine generico che raggruppava tutta una serie di patologie extra-articolari relativa a situazioni dolorose regionali della spalla. Attualmente si preferisce parlare delle singole patologie della spalla! La struttura più frequentemente responsabile del dolore è la cu a dei rotatori, costituita da 4 muscoli (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) e le rispettive borse (sottoacromiale, sottocoraocoidea, sottoscapolare). Trattamento Gli obiettivi del trattamento delle patologie della spalla sono: - Risoluzione sintomatologia dolorosa - Recupero mobilità articolare (ROM) - Ripristino equilibrio funzionale e propriocettivo - Rinforzo muscolare, utilizzando elastici e manubri fi fi fl fi ffi Impingement Per favorire lo scorrimento dei piani muscolari (cu a rotatori nel piano profondo e complesso, deltoide-acromion nel piano super ciale) sono presenti 2 borse, la sub-acromiale e la sub- deltoidea. Quando il deltoide abduce il braccio, il piano muscolare profondo serra la testa omerale contro la glena. Normalmente la tendenza alla risalita della testa omerale per azione del muscolo deltoide è contrastata dalla cu a e dal tendine del sovraspinoso; tuttavia ripetuti movimenti causano urto grande tuberosità e dei microtraumi. In caso di lesione del tendine sovraspinoso, l’azione stabilizzante viene persa o fortemente compromessa ed il tendine del sovraspinoso si trova a so rire ulteriormente in quanto viene a trovarsi compresso tra la testa omerale, risalita maggiormente perché non più trattenuta, e la volta acromiale. Per testare alcuni muscoli della cu a: - Sovraspinato: abduzione contro resistenza del braccio a gomito esso - Sottospinato: rotazione esterna contro resistenza sulla faccia esterna del polso - Sottoscapolare: rotazione interna con resistenza alla faccia mediale del polso Fattori predisponenti: maggior usura nell’inserzione del sovraspinato e del tendine del capo lungo del tricipite, presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello dei due tendini Fattori determinanti: sollecitazioni iterative nell’arco di movimento tra 80° e 120° di abduzione e fattori che riducono lo spazio tra testa omerale ed arco coraco-acromiale (morfologia dell’acromion, calci cazioni tendinee, ispessimento della borsa acromion-claveare…) Tendinite calci ca Processo in ammatorio, acuto o cronico, di uno o più tendini della cu a dei rotatori, generalmente il sovraspinato. Nelle forme acute vi è dolore tra ttivo, che si esacerba alla mobilizzazione e costringe ad atteggiamento antalgico (braccio rigido contro il corpo), mentre nelle forme croniche il dolore è sordo (a carico della regione deltoidea) ma non è disabilitante; è comune il dolore notturno e la motilità del cingolo scapolare è normale. Borsite sottoacromiale Naturale evoluzione della tendinite calci ca, per svuotamento massivo del deposito calcico del tendine nella borsa subacromiale; spesso le due patologie sono concomitanti. Clinicamente si osservano dolore vivo spontaneo, esacerbato dal movimento e impotenza funzionale. Spalla nel paziente emiplegico Nel 38% degli emiplegici a 12 mesi dall’evento vi è dolore, sublussazione e perdita di attività muscolare e uso funzionale.I meccanismi eziopatogenetici sono perdita di controllo muscolare e sviluppo schemi di movimento anormali, alterazione dei tessuti molli e sublussazione gleno- omerale. fi fi fi ffi fi ffi fi fi ffi ff fl ffi  Spalla congelata E’ spesso una diagnosi policomprensiva: sono coinvolte diverse strutture, tipicamente la mobilizzazione passiva è dolorosa e limitata, con maggiore limitazione nell’extrarotazione, seguita dall’abduzione e dall’intrarotazione. Il quadro clinico esordisce e progredisce in modo insidioso: - Stadio 1: dolore solo dopo l’attività - Stadio 2: perdita dell’arresto elastico alla mobilizzazione passiva con rigidità - Stadio 3: dolore severo a riposo, incapacità di sdraiarsi di notte sul lato malato, impotenza funzionale grave, arresto rigido La progressione dei sintomi avviene in un tempo variabile da 2 a 10 anni. Altrettanto lento è il recupero. Patologie viscerali che riferiscono dolore alla spalla - Diaframma (attraverso il nervo frenico): dolore nell’angolo superiore della scapola, nella regione soprascapolare e trapezio superiore, esacerbazione con respirazione profonda, tosse e starnuto - Tumore di Pancoast: dolore di uso e sordo alla spalla, edema al braccio, sollievo nella posizione di anco sulla spalla interessata - Pneumoperitoneo: irritazione del diaframma - Esofago (attraverso nervi toracici): dolore alla spalla, retrosternale, al collo e al dorso; esacerbazione dopo i pasti - Cuore: dolore alla spalla sinistra, al torace, al collo e al braccio, parestesie alla mano sinistra Lussazione articolazione acromion-claveare Consiste nella rottura più o meno completa di fasci legamentosi, che ha come conseguenza la dislocazione verso l’alto della clavicola. Se la lesione non è completa si ha una sublussazione. Trattamento riabilitativo post-operatorio - FASE 1 ( no alla 3°- 4° settimana): articolazione protetta da tutore tipo Desault o a braccio abdotto di 20°, rimosso solo per la sioterapia; mobilizzare piano la spalla evitando di superare i 45°, soprattutto in abduzione ed extrarotazione; esercizi isometrici e idroterapia; micromobilizzazioni evitando la rotazione interna; esercizi ssatori della scapola e mobilizzazione passiva autoassistita in essione ed extrarotazione; pendolo di Codman per ricreare lo spazio scapolo-omerale; crioterapia dopo gli esercizi *sedute quotidiane **vietati movimenti attivi se non quelli ssatori della scapola - FASE 2 (4°- 8° settimana): riabilitazione propriocettiva; abbandono del tutore; continuano le micromobilizzazioni per detendere la capsula e i tessuti molli e recuperare gradi articolari; mobilizzazioni autoassistita sempre più attiva (carrucole, skateboard); esercizi con elastici per i ssatori della scapola (trapezio, romboidi e gran dentato) e stretching; esercizi isometrici per intra- ed extra-rotatori (dalla 6° settimana anche isotonici) *evitare di eccedere nelle ripetizioni, poiché notevolmente irritanti per la cu a operata - FASE 3 (8°- 12° settimana): recupero globale con rinforzo muscolare; continua mobilizzazioni e i carichi muscolari aumentano progressivamente; si aggiunge l’abduzione attiva; destabilizzazioni ritmiche (per la propriocezione); rinforzo completo della muscolatura della spalla - FASE 4 (12°- 16° settimana): ripresa delle normali attività quotidiane; lo sport riprende dopo 6 mesi Test muscolari Si possono e ettuare test per veri care la funzionalità della spalla: - Test di Gerber / Lift o : de cit del sottoscapolare (rotazione interna attiva) - Palm-up test: de cit del bicipite - Segno di Yergason: de cit del bicipite - Manovra di Jobe: de cit del sovraspinoso - Segno di Patte: de cit del sottospinoso fi fi fi ff fi fi fi ff fi fi ff fi fi fi fl fi ffi  Obiettivi del trattamento riabilitativo - Eliminare il dolore: utile l’integrazione con terapia farmacologica per via sistemica o locale, crioterapia e terapia sica (ultrasuoni, laser terapia) - Recupero della mobilità: all’inizio della seduta e sopratutto nelle fasi iniziali quando è ancora presente dolore, sono indispensabili tecniche di rilassamento, seguite da esercizi di stretching per i vari gruppi muscolari e tecniche di decoaptazione, soprattutto in caso di rigidità; si passa poi gradualmente ad esercizi di mobilizzazione passiva, attivo-assistita ed attiva - Recupero della forza: è una condizione indispensabile per impedire la risalita della testa omerale e di conseguenza evitare il dolore da con itto. Nessun esercizio deve avere componenti di abduzione per evitare l’utilizzo del deltoide, al contrario vanno ripetuti più volte movimenti di stretching in adduzione forzata, con l’aiuto della mano sana. Per rinforzare la cu a senza intervenire sul deltoide è necessario lavorare con il gomito al anco: attenzione però al tendine del capo lungo del bicipite che può essere spinto fuori dalla sua doccia; in realtà la posizione migliore è con il braccio leggermente abdotto. Finché c’è dolore il rinforzo deve essere ottenuto solo con esercizi isometrici. Superata la fase acuta si deve insistere sul rinforzo dei muscoli con esercizi che escludono l’abduzione e gli stabilizzatori della scapola - Prevenire l’instaurarsi di rigidità articolare - Ripristinare il corretto “ritmo” scapolo-omerale Protesi di spalla Obiettivi: - Eliminare dolore - Migliorare la capacità motoria - Recupero dell’attività funzionale, specie nelle comuni attività quotidiane L’attuale modello protesico è semivincolato e rovescia il disegno tradizionale: la componente convessa è posta a livello della glena e quella concava a livello dell’omero. È formata da 4 elementi principali: si ha un inserto in polietilene legato ad uno stelo omerale, che si articola con la glenosfera ancorata alla sua metaglena. Con questa protesi vi è una medializzazione e un abbassamento del centro di rotazione dell’articolazione gleno-omerale, che comporta un aumento del braccio di leva del deltoide, permettendo il sollevamento dell’arto anche in assenza della cu a dei rotatori. Indicazioni - Osteoartrosi eccentrica - Osteoartrosi primitiva (con lesione massiva della cu a) Anamnesi: assenza di traumi importanti della spalla, spesso di sesso maschile, arto dominante Esame obiettivo: limitazione dell’extrarotazione e dell’elevazione, ipotro a di sovra- e sottospinoso, crepitio osseo Quadro radiogra co: restringimento della rima articolare, sclerosi peri articolare, risalita della testa per insu cienza della cu a, osteo ti peri articolari - Artropatia da lesione inveterata della cu a dei rotatori (cu tear arthropathy) Anamnesi: paziente di sesso femminile, dolore, impotenza funzionale Esame obiettivo: atro a di sovra- e/o sottospinoso, motilità notevolmente ridotta, posizione più craniale della testa, scrosci articolari Quadro radiogra co: notevole risalita della testa, acetabolarizzazione dell’acromion, collasso subcondrale - Artrite reumatoide (stadio IV e V di Larsen) Anamnesi: diagnosi di artrite reumatoide confermata Esame obiettivo: atro a e ipostenia muscolare, motilità e funzione limitate, crepitio osseo Quadro radiogra co: riduzione dello spazio articolare con osteopenia, assenza di osteo ti e sclerosi peri articolare e usura mediale della glena - Patologia traumatica - Acuta: frattura dell’elisi prossimale dell’omero con più frammenti e cu a irreparabile - Cronica (esiti): artrosi secondaria, lussazioni inveterate, pseudoartrosi - Osteonecrosi Anamnesi: assenza di traumi di rilievo, presenza di fattori di rischi (steroidi, alcolismo…) fi ffi fi fi fi ffi fi fi fi ffi fi ffi fl ffi ff ffi ffi fi fi  Esame obiettivo: funzionalità limitata, crepitio osseo Quadro radiogra co: sclerosi interna alla testa omerale, con collasso dell’osso subcondrale, assenza di altre patologie (es. tumori) - Revisioni Tecnica chirurgica Possono essere utilizzate due vie di accesso: - Transdeltoidea: incisione longitudinale laterale al deltoide con divaricazione; possibili danni al deltoide, ma buona esposizione dell’articolazione e della glena - Deltoideo-pettorale: anteriore, divaricando il setto intermuscolare tra deltoide e pettorale; permette una buona esposizione ed è la più usata L’intervento prevede la lussazione dell’omero e l’osteotomia della testa omerale; successivamente si preparano l’epi si omerale e la glena. Si posizionano quindi metaglena e glenosfera, poi lo stelo omerale previa cementazione e in ne l’inserto in polietilene; in ne si riduce la protesi. Complicanze - Precoci: dislocazioni 4-5%, ematomi 4%, infezioni 3%, fratture intraoperatorie 90 g) - Ottimizzazione recupero articolare e stenico - Aumento forza e resistenza - Esercizi rinforzo anche in extra- e intrarotazione sul piano scapolare - Esercizi rinforzo da supino con pesetti fl fi fi fi fi fi fi fl fi fi fi fi fi fi  COLPO DI FRUSTA Tipo di trauma che provoca la lesione dei tessuti molli del tratto cervicale della colonna, escludendo lesioni ossee. Whiplash: "meccanismo di accelerazione-decelerazione con trasferimento di energia al rachide cervicale con lesione dei tessuti molli e/o ossei” 1. Parte inferiore del corpo bruscamente proiettata in avanti mentre la testa rimane stabile temporaneamente, portando alla perdita della naturale lordosi cervicale 2. La testa si piega all’indietro sul collo e i muscoli essori si contraggono 3. La testa rimbalza in avanti comprimendo le strutture del collo Meccanismi lesivi - Infortunistica stradale - Traumi sportivi (tu , boxe…) La distorsione può essere favorita durante l’evento traumatico da: - Vita sedentaria - Ipotro a muscolare e ipomobilità articolare - Uso di mezzi di trasporto responsabili di micro-traumi - Squilibri posturali - Spondilosi da deterioramento strutturale del disco - Spondiloartrosi interapo sarie In genere nei colpi di frusta si ha iperestensione ed iper essione. A volte al momento dell’incidente si ha anche un movimento di inclinazione laterale o la testa è leggermente ruotata; il tutto va a complicare gli e etti del colpo di frusta. Classi cazione temporale - Fase acutissima: 4 giorni - Fase acuta precoce: 4-21 giorni - Fase acuta tardiva: 22-45 giorni - Fase subacuta precoce: 45-90 giorni - Fase subacuta tardiva: no a 6 mesi - Fase cronica: oltre i 6 mesi Classi cazione QTF (Quebec Task Force) - Grado 0: - Nessun sintomo cervicale - Nessun segno clinico - Grado 1: - Sintomi cervicali: dolore e rigidità - Nessun segno clinico - Grado 2: - Sintomi cervicali - Segni muscolo-scheletrici: ridotto range di movimento e dolorabilità localizzata - Grado 3: - Sintomi cervicali - Segni muscolo-scheletrici - Segni neurologici: riduzione o assenza di ROT, riduzione della forza muscolare, alterazione della sensibilità - Grado 4: - Sintomi cervicali e frattura o lussazione fl fi fi fi ffi fi fi ff fl  Si possono inoltre distinguere: - Grado 2A: - Sintomi cervicali - Segni muscolo-scheletrici - Alterazioni sensitive: iperalgesia meccanica cervicale locale - Grado 2B - Sintomi cervicali - Segni muscolo-scheletrici - Alterazioni sensitive - Disturbi psicologici: elevato stress - Grado 2C - Sintomi cervicali - Segni muscolo-scheletrici - Alterazioni sensitive - Disturbi psicologici: elevato stress post-traumatico Sindrome da colpo di frusta e trattamento Si hanno diversi sintomi: - Breve termine: dolore cervicale, limitazione funzionale, irradiazioni algo-parestetiche radicolari o tronculari, vertigini, lombalgia, disfunzioni dell’articolazione tempero-mandibolare - A lungo termine: dolore cervicale, cefalea (frontale e/o occipitale), dolore alla spalla, dolore toracico, disturbi visivi (“blurred vision”), disturbi uditivi, vertigini, disfagia Spesso alcuni sintomi si manifestano alcune ore dopo l'incidente: dolori o indolenzimento del collo, a volte anche mal di testa, oppure indolenzimento e formicolii tra le scapole, nel braccio e nella mano. Alcune persone possono avere acufeni (ronzii e rumori nelle orecchie) o vertigini e nausea, visione disturbata, fotosensibilità, dolori retrorbitali. Alcuni riferiscono nei giorni seguenti insonnia, depressione, irritabilità e nervosismo. Possono essere avvertiti anche molti mesi o anni dopo l’incidente! Da studi è emerso che il metilprednisolone è più e cace del placebo nella riduzione del dolore a una settimana e dell’assenza da lavoro, ma non risulta e cace nella riduzione del dolore a 6 mesi. È emerso inoltre che a 6 mesi di distanza non si riscontrano di erenze tra 2 gruppi a cui è stato consigliato di usare collari cervicali morbidi e astenersi da lavoro (gruppo A) e continuare le attività precedenti al trauma (gruppo B). È stato invece provato che i pazienti sottoposti a sioterapia presentavano una riduzione del dolore signi cativamente maggiore. In particolare i pompages, ideati da Bienfait, favoriscono un bene co rilassamento muscolare opponendosi alle contratture ri esse. Si dovrebbe poi iniziare in un secondo momento la rieducazione motoria con integrazione di mobilizzazioni vertebrali passive e attive, allo scopo di riacquistare la naturale lordosi cervicale. Pertanto: - Collare vs sioterapia » sioterapia - Fisioterapia vs riposo » sioterapia - TEMP (Terapia ElettroMagnetica Pulsatile) vs placebo » TEMP Il riposo è consigliato per almeno 2 settimane, durante le quali si devono limitare i movimenti di collo e testa; evitare però un protratto periodo di riposo, che favorisce la cronicità. fi fi fi fi fl fi ffi ffi ff fi  LOMBALGIA È la più comune causa di diminuita capacità sica; colpisce circa il 40% della popolazione tra i 30 e i 50 anni. De nizione La lombalgia è una sindrome clinica di rilevante importanza sociale caratterizzata da dolore lombare o sacrale ad esordio acuto o a crisi durante o dopo l’a aticamento. È sintomo di a ezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare *Quando si veri ca irradiazione all’arto inferiore si parla di lombosciatalgia Sintomi - Dolore - Contrattura muscolare - Rigidità, prevalentemente mattutina Esordio nell’adolescente/giovane adulto (24 a); il dolore è mal localizzabile, può essere unilaterale o bilaterale, può scendere in profondità nel gluteo, può manifestarsi prima intermittente e poi continuo, ma migliora con una doccia calda e facendo attività sica, mentre peggiora con l’inattività. È necessario saper: - Riconoscere ed escludere condizioni a rischio di evoluzione negativa: - Fratture: anamnesi di trauma, sforzo massivo, osteoporosi, RX - Tumore o infezione: febbre, calo ponderale, infezioni recenti, anamnesi di neoplasia - Sindrome della cauda: anestesia a sella, disturbi s nterici, de cit neurologico agli arti inferiori Diagnosi strumentale: RX, TC/RMN, se il dolore persiste a 1 mese - Riconoscere ed escludere condizioni prive di correlato organico SINTOMI PATOLOGIA ORGANICA PATOLOGIA NON ORGANICA Dolore Distribuzione anatomica Intero arto Parestesia Dermatomerica Intero arto Ipostenia Metamerica Cedimento dell’arto Cronologia Varia con l’attività Costante nel tempo Risposta alla terapia Bene cio variabile Refrattario/ Ricorso al PS SEGNI PATOLOGIA ORGANICA PATOLOGIA NON ORGANICA Dolorabilità Distribuzione anatomica Super ciale e di usa Carico posturale Dolore lombare Non dolore Rotazione simulata Non dolore Dolore lombare Laségue Positivo Migliora dopo distrazione De cit sensitivo Dermatomerico Regionale De cit motorio Metamerico Regionale fi fi fi fi fi ff ff fi fi fi fi fi ff  Classi cazione - Lombalgia di origine meccanica (80%): è dovuta alla compressione, alla dislocazione, allo schiacciamento o allo spostamento di una delle strutture della colonna vertebrale - Lombalgia di origine non meccanica: patologie reumatologiche (AR, spondilite anchilosante, artrite psoriasica…), patologie settiche (malattia di Pott, discute, osteomielite vertebrale, ascesso epidurale), morbo di Paget - Lombalgia da malattie viscerali: patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale), patologie del pancreas (neoplasie, pancreatine), patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi, brosi), patologie renali (neoplasie, calcolosi, pielonefriti…), patologie dell’apparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa), patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina, prostatite) In base alla sua storia naturale distinguiamo: - Forma acuta: sintomi persistenti no a 6 settimane - Forma subacuta: sintomi persistenti in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane - Forma cronica: sintomi persistenti oltre le 12 settimane Cause del dolore lombare - Traumatiche: ernia del disco, fratture da compressione, frattura-lussazione, spondilolisi traumatica - Atraumatiche: patologia degenerativa del disco, stenosi vertebrale (diminuzione del calibro del canale vertebrale; claudicatio e atteggiamento antalgico in essione), artriti in ammatorie, spondilolisi e spondilolistesi (scivolamento anteriore di una vertebra rispetto alla sottostante, L5 più frequente), neoplasie, artrosi lombare, lombalgia comune su base muscolare Fattori di rischio - Fattori biologici: sesso femminile (F/M : 2/1), fattori genetici, obesità, statura, forza dei muscoli addominali e lombari, alterazioni del rachide (scoliosi, iperlordosi…) - Fattori lavorativi/ambientali: intensa attività, atteggiamenti posturali statici, frequenti essioni o torsioni, sollevamento di pesi, movimenti ripetitivi, sollecitazioni da parte di vibrazioni (guida di veicoli), fumo - Fattori psicosociali: scarsa soddisfazione lavorativa, stress mentale, depressione, somatizzazione, dipendenza L’80% dei pazienti con dolore radicolare migliora in assenza di approccio chirurgico! Prevenzione - Attività sica n dall’età infantile - Posture e comportamenti corretti - Controllo del peso - Controllo odontoiatrico della occlusione dentaria Terapia conservativa - Antin ammatori e analgesici: i FANS contengono il dolore a breve termine, più e caci del paracetamolo - Riposo funzionale: nella lombalgia acuta il graduale ritorno alle normali attività è più e cace del prolungato riposo (>4 giorni), che porta decondizionamento - Terapia sica: TENS non adatta al trattamento della lombalgia acuta - Corsetti lombari - Massoterapia: facilita il rilassamento, promuove sensazioni di benessere e produce la sensazione di essere preso in cura. È però meno e cace della TENS nel ridurre il dolore - Chinesiterapia e programma di esercizi speci ci (McKenzie): gli esercizi in estensione sono più e caci di quelli in essione; un programma di esercizi gradualmente intensi cati sono più e caci nel ridurre l’assenteismo dal lavoro rispetto altre terapie in fase subacuta, mentre gli esercizi di potenziamento sono poco più e caci di altri trattamenti nel ridurre il dolore e migliorare le performances in fase cronica; gli esercizi aerobici a basso dispendio energetico possono prevenire durante il 1°mese le riacutizzazioni, mentre il programma di esercizi aerobici fi ffi ffi fi fi fi fi fi fl fi ffi fi ffi fl fi fi ffi ffi fl  di resistenza, che stressano poco la schiena (passeggiate, cyclette, nuoto), per la maggior parte dei pazienti con lombalgia acuta può essere cominciato già dalla 2°settimana; gli esercizi di potenziamento dei muscoli del tronco, in particolare degli estensori, gradualmente intensi cati, possono aiutare i pazienti con la lombalgia acuta, soprattutto quelli in cui persiste la sintomatologia *durante le prime 2 settimane questi ultimi esercizi di potenziamento possono aggravare la sintomatologia, poiché determinano uno stress meccanico sulla schiena maggiore degli esercizi di resistenza - Back school: appropriata solo in soggetti a etti da lombalgia ricorrente ed esposti a rischio professionale. Appare preferibile un setting intensivo al ricorso a sessioni sporadiche Perciò: - È corretto prescrivere FANS per ridurre il dolore in fase acuta come prima scelta - Il riposo a letto per 2-4 g è opzionale in pazienti con sintomi non severi - Non c’è evidenza scienti ca che sostenga l’impiego del massaggio nel trattamento della lombalgia - L’evidenza scienti ca esclude inoltre un vantaggio prodotto dall’uso di esercizi speci ci nella gestione della lombalgia acuta - L’evidenza scienti ca esclude un vantaggio prodotto dall’uso di chinesiterapia nella gestione della lombalgia acuta. - Sono raccomandabili esercizi aerobici a basso carico (passeggiate, cyclette, nuoto) entro le prime due settimane da un episodio acuto NB. La gestione del paziente lombalgico cronico deve essere mirata al recupero funzionale e alla correzione di comportamenti patologici: gli esercizi speci ci non hanno motivo di essere prescritti al di fuori di questo obiettivo clinico. Approccio chirurgico - Ernie discali: l’intervento ha come obiettivo quello di liberare la radice nervosa dalla compressione dovuta all’ernia. Si distinguono diverse tipologie di intervento: chemionucleolisi, discectomia a cielo aperto, microdiscectomia, discectomia percutanea e laserdiscectomia. l’intervento ha esito favorevole nel 60-90% dei casi; la recidiva è del 9-12% e prevalentemente entro 6 mesi. Non è controindicata la ripresa dell’attività sica in fase post-chirurgica immediata - Spondiloartrosi: l’intervento ha come obiettivi la decompressione delle strutture nervose e la stabilizzazione del rachide. Gli interventi sono di laminectomia, laminotomia e fusione. *Le in ltrazioni non sono raccomandate come trattamento della lombalgia acuta Presa in carico del paziente con lombalgia - Identi care variabili interferenti - Educare in merito al processo morboso e alle opzioni terapeutiche Informare il paziente su: - Sintomatologia lombare e back school - Uso di metodi di controllo del dolore: terapia farmacologica e sica - Modi care le proprie attività: bed rest e esercizi* - Piani care obiettivi funzionali/sociali - Esaltare le capacità di adattamento - Promuovere consapevolezza/problem-solving - Stimolare un condizionamento positivo ( tness) - Eliminare obesità e abusi (alcol, fumo) - Ripristinare ritmo sonno-veglia - Educazione/consulenza familiare I pazienti con lombalgia acuta possono trovare sollievo se limitano o evitano temporaneamente quelle attività che aumentano lo stress meccanico a livello della colonna vertebrale, soprattutto la vita molto sedentaria, lavori pesanti o movimenti di essione o torsione del tronco durante le proprie attività. Le attività raccomandate devono tenere conto dell’età e dello stato di salute del paziente, nonché degli sforzi sici richiesti dall’attività lavorativa svolta. fi fi fi fi fi fi fi fi fi ff fl fi fi fi fi fi  *Gli esercizi sono utili a: - Migliorare essibilità della schiena e rinforzarne la muscolatura - Ridurre intensità del dolore (10-50% in meno dopo il trattamento) - Ridurre la disabilità correlata al dolore Programma di attivazione motoria Prevede due fasi - FASE 1 (2 mesi e mezzo): articolato in 10 sedute monosettimanali di gruppo, con esercizi attivi su addominali, glutei, dorsali e cosce. Gli esercizi attivi hanno come obiettivo il raggiungimento di un e ciente e coordinato supporto muscolare che riduca il carico sulla colonna e dunque protegga i segmenti spinali da stress cronici ripetitivi. Rinforzo: - Glutei: pz a 4 zampe estende una gamba alla volta indietro e contemporaneamente estende il capo - Dorsali: pz in ginocchio seduto sui talloni con la fronte appoggiata a terra; si chiede l’estensione delle braccia in avanti e il mantenimento della posizione per alcuni secondi - Obliqui: pz in posizione supina con ginocchia piegate e braccia tese lateralmente all’altezza delle spalle; si chiede al pz di piegare le ginocchia al petto e poi di ruotare e spingere le ginocchia contro il suolo, il più vicino possibile al braccio teso - Anteriori coscia: pz in piedi contro il muro, con la schiena aderente ad esso, con le cosce e le gambe ad angolo retto e le braccia lungo i anchi; il pz deve mantenere questa posizione più tempo possibile Distensione - Dorsali: pz a partire dalla posizione seduta abbandona le braccia tra le gambe lasciandosi lentamente cadere in avanti a partire dalla testa no a toccare terra con il dorso delle mani. Deve restare in tale posizione per qualche istante e poi risalire con il rachide lombare, poi col dorso, le spalle e in ne la testa - Posteriori coscia: pz seduto con un arto inferiore esso e l’altro esteso; a questo punto ripetutamente, il pz porta in avanti il tronco, tentando di abbracciare l’arto esso - Flessori anca: pz in posizione supina con un arto inferiore esteso e arto controlaterale che viene forzato ritmicamente in essione a portare il ginocchio contro il torace - Polpaccio: pz compie una serie di essioni sulle ginocchia con i piedi aderenti al pavimento e moderatamente extraruotati; durante l’esecuzione bisogna evitare che il rachide vada in lordosi. Il pz può aiutarsi appoggiando le mani contro il muro - FASE 2: Consigli ergonomici - Se il pz è costretto a letto è generalmente più comodo supino o disteso su un anco con le anche esse; per alzarsi è consigliabile che prima si giri su un anco e poi si aiuti con gli arti superiori - Se il pz non è costretto a letto: - La posizione eretta è migliore di quella seduta - Evitare i movimenti di essione e di rotazione del tronco (ci si gira muovendosi con i piedi, ovvero ruotando tutto il corpo, e si raccolgono gli oggetti da terra con uno squat) - Non stare con la pancia in fuori - Non incurvare le spalle - Non stare a testa inclinata - Per porre un oggetto in alto evitare di inarcare la schiena: usare una scaletta o sgabello - Quando si trasportano pesi evitare di portare tutto il peso con un solo braccio ma suddividerlo in 2 pesi da tenere ognuno con una mano. - Quando si devono spostare mobili o una grossa cassa far aderire la schiena al grosso oggetto da spostare spingendolo da dietro. - Quando si deve lavorare a lungo in piedi evitare d’incurvare le spalle ma alzare il piano di lavoro in modo che i gomiti siano ad un angolo retto - Quando si deve stare seduti a lungo evitare di stare con la schiena incurvata, evitare di usare un tavolo senza spazio per le gambe ed evitare sedili senza schienale. ffi fl fl fl fi fl fl fi fi fl fi fl fi - Quando ci si siede in poltrona non sprofondare in una poltrona troppo morbida: cercare di tenere schiena ben appoggiata - Quando si guida non inclinare troppo o schiena o cercare di appoggiare bene la schiena e il collo. Se si viaggia per un lungo periodo fare delle pause ogni ora per sgranchirsi la schiena - In scrivania: sedia con sedile e schienale regolabile in modo da mantenere gomiti appoggiati sul tavolo ad angolo retto, ginocchia ad angolo retto, piedi e schiena ben appoggiati - Quando si è a letto non usare una rete o un materasso che si deformino, evitare la posizione prona