Anatomie du Rétropéritoine PDF

III. Mise en place du rétropéritoine, du pelvis et du périné 1) Rétropéritoine a) Situation Le rétropéritoine (zone en rouge pour la ronéo couleur) se situe en arrière du pé...

III. Mise en place du rétropéritoine, du pelvis et du périné 1) Rétropéritoine a) Situation Le rétropéritoine (zone en rouge pour la ronéo couleur) se situe en arrière du péritoine pariétal, il contient les gros vaisseaux tel que l’aorte ainsi que l’appareil rénal et urétéral. Attention, le schéma est faux, le duodénum est bien intra-péritonéal ! ! Lorsque l’on retire toute la cavité péritonéale, on accède à cette vue (schéma de droite) sur le rétro-péritoine. b) Limites Le rétropéritoine est limité : - En avant par le péritoine pariétal postérieur, - En haut par le diaphragme, - En arrière par la paroie ostéo-musculaire qui comprend la colonne vertébrale, le sacrum et l' os iliaque mais aussi de nombres muscles (le muscles grand psoas, petits psoas et le carré des lombes dans le plan antérieur, les muscles spinaux dans le plan moyen et pour finir le grand dorsal dans le plan superficiel). En bas, il est en continuité avec l’espace sous-péritonéal pelvien. Page 7 sur 23  2) La paroi supérieure du rétropéritoine = Diaphragme a) Forme générale Le diaphragme forme une double coupole à concavité inférieure qui est sous aponévrotique et qui sépare la cavité thoracique et la cavité abdominale. Il est composé de muscles digastriques avec une zone centrale composée par les tendons de ces muscles appelée “Centre tendineux du diaphragme”. Ce centre tendineux est qualifié de trifolié (par rapport à sa forme) et il contient le Hiatus de la Veine cave inférieur. Comme le hiatus de l’aorte, le hiatus de la VCI est fibreux ce qui permet de maintenir un écartement fixe malgré les contractions du diaphragme. En périphérie, la zone musculaire s’insère au niveau du sternum (de la xyphoïde), des 6 dernières côtes et des vertèbres lombales. Cette zone musculaire contient le hiatus oesophagien (participe au mécanisme anti-reflux) et en arrière le hiatus aortique (avec un anneau fibreux). Concernant les insertions lombales, nous retrouverons : - Le ligament arqué médian (trait en pointillé) qui possède 2 piliers, un à droite qui descend jusqu’en L3 et un à gauche qui descend jusqu’en L2. Ce ligament permet le passage de l’Aorte. - Les ligaments arqués médiaux (trait en gras) du corps de L2 au processus costiforme de L1. En dessous passe le muscle psoas et le système azygos. - Les ligaments arqués latéraux (trait en bleu, le plus latéral) du processus costiforme de L1 jusqu’à l’extrémité de la 12ème côte. En dessous duquel passera le carré des lombes. b) Hiatus Pour rappel, le hiatus de la veine cave inférieure (fibreux) est en regard de T9, celui de l’oesophage (musculaire) en regard de T10 et celui de l’aorte (fibreux) en regard de T12. c) Innervation Elle est faite par les nerfs phréniques qui viennent de la région cervicale (C3, C4 et C5). PS : Cela explique la projection aux épaules de la douleur en cas de lésion au niveau diaphragmatique. d) Vascularisation Par les pédicules phréniques supérieurs et inférieurs qui proviennent également de la région cervicale. e) Fonction principale C’est le muscle inspiratoire principal. Page 8 sur 23 PS : la prof rappelle que l'inspiration est active et l'expiration est passive sauf en expiration forcée. 3) La paroi postérieure du rétropéritoine Elle est composée du muscle grand psoas, petit psoas et du carré des lombes qui correspondent au plan antérieur de la paroi musculaire. Ce plan musculaire est parcouru par les nerfs du plexus lombal ; le nerf ilio-hypogastrique et ilio-inguinal (L1), le nerfs cutané latéral de la cuisse et génito-fémoral (L2) et enfin les nerfs fémoraux et obturateurs (L2, L3 et L4). Il peut donc y avoir des symptômes de perte de sensibilité au niveau de la racine de la cuisse et des organes génitaux en cas de pathologie expensive au niveau du rétropéritoine. a) Muscle psoas iliaque Le psoas iliaque est composé de 2 chefs, le Grand psoas et le muscle iliaque. Le grand psoas va s’insérer sur la colonne vertébrale de T12 à L4 et le muscle iliaque au niveau de la crête iliaque et de la fosse iliaque interne, les deux se rejoignent pour se terminer sur le petit trochanter. L’innervation provient du plexus lombaire qui traverse le muscle psoas et en particulier le nerf fémoral pour le muscle iliaque. Il est fléchisseur de la cuisse, adducteur et rotateur externe. En position debout, il va permettre la flexion de la colonne vertébrale sur le bassin. b) Le carré des lombes Le carré des lombes s'insère sur le bord inférieur de la 12ème côte ainsi que sur les processus transverses L1 à L4 puis se termine sur le bord supérieur de la crête iliaque. L’innervation provient du premier nerf intercostal (n. Subcostal) et de la branche antérieure des 3 premiers nerfs spinaux lombaires. Il permet l’inclinaison latérale de la colonne vertébrale et l'abaissement de la 12ème côte. 4) Le contenu du rétropéritoine Au centre nous trouverons les gros vaisseaux (aorte et VCI), le système lymphatique (très riche) qui draine les organes pelviens et les plexus nerveux. Latéralement nous retrouverons les reins, les surrénales et les uretères. 5) Le pelvis Le pelvis est séparé en deux zones par le détroit supérieur : le pelvis major en haut (appartient à la cavité abdominale donc contient les viscères digestifs) et le pelvis minor en bas (= petit bassin). Le détroit supérieur est situé entre la symphyse pubienne, le promontoire et les ailerons sacrés. Page 9 sur 23 Dans ce cours, nous nous intéresserons plus particulièrement au pelvis minor. Le pelvis minor est limité en bas par le diaphragme pelvien qui est un ensemble de muscle et de fascia en dessous duquel nous retrouverons le périné. Au niveau du pelvis nous aurons un espace intra péritonéal et sous péritonéal dans lequel se trouvent les organes génitaux internes, l’appareil urinaire et le rectum. Le pelvis est fermé par le sacrum en arrière, les os iliaques latéralement et la symphyse pubienne en avant. Entre le sacrum et les os iliaques on retrouve deux ligaments : le ligament sacro-épineux (sacrum-épine ischiatique) et le sacro-tubéral (sacrum-tubérosité ischiatique) qui délimitent le petit et grand foramen ischiatique. La membrane obturatrice ferme le canal obturateur sauf à sa partie supérieure laissant passage au pédicule obturateur. Nous retrouvons également des muscles : le piriforme, l’obturateur interne, le coccygien et l'élévateur de l’anus qui constituent le diaphragme pelvien. (Mme. Weil considère que nous connaissons déjà le m. Obturateur interne et l’élévateur de la cuisse donc nous verrons que l’élévateur de l’anus). a) Présentation du diaphragme pelvien Le diaphragme pelvien est un ensemble de muscles plutôt plats, qui a une forme d’entonnoir et qui ferme caudalement le pelvis. En dessous de ce dernier, se trouve le périnée. Page 10 sur 23 Comme nous l’avons vu précédemment ; les muscles principaux du diaphragme pelvien sont l’EA et le muscle coccygien. Les organes génitaux externes de la femme (vulve) se situent dans la loge périnéale superficielle sous le fascia superficielle. b) Le muscle élévateur de l’anus (EA) La vulve ici est laissée apparente sur une patiente qui se situe en position de consultation gynécologique. On a ici la symphyse pubienne en haut, le coccyx en bas. Le muscle élévateur de l’anus va se positionner en entonnoir, très concave vers le haut. Il va être constitué de plusieurs faisceaux : pubo-rectal (s’insère du pubis jusqu’au rectum logik), pubo-coccygien (s’insère du pubis jusqu’au coccyx) et ilio-coccygien (plus latéral, s'insère de l’iliaque jusqu’au coccyx). On va avoir l’insertion du muscle élévateur de l’anus qui va se situer au niveau de l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus. Cette arcade correspond à l’épaississement longitudinal du fascia du muscle obturateur interne. Il va ensuite se porter en bas et en arrière jusqu’à la région ano-coccygienne. Les 2 grandes parties de l’EA sont : l’ilio-coccygien et le pubo-coccygien. L’ilio-coccygien est la partie statique, il va être large, plat et mince, va s’insérer de l’arcade tendineuse à la face postérieure du pubis jusqu’à l’épine sciatique et il va se terminer au niveau du corps ano-coccygien. Il va se diriger en bas et en arrière (voir schéma page précédente !). Le pubo-coccygien lui va être plus étroit, plus épais et dynamique. Il enveloppe les différents éléments qui traversent le diaphragme pelvien et va s’insérer à la face postérieure du pubis, proche de la symphyse ou il donnera les muscles : Page 11 sur 23  - Pubo-rectal constitué de 3 faisceaux : latéro-rectal, rétro-rectal, coccygien. - Pubo-vaginal. Ils vont se terminer tous les 2 au-dessus du muscle ilio-coccygien. Sur le schéma, on voit le diaphragme pelvien constitué ici par les muscles ilio-coccygiens de l’arcade tendineuse jusqu’au corps ano-coccygien. Au-dessus le muscle pubo-coccygien qui va du pubis en avant jusqu'au niveau du coccyx en arrière avec ses différents faisceaux qui enveloppent les éléments qui traversent ce diaphragme. On a aussi les muscles pubo-rectal et pubo-vaginal ou élévateur de la prostate chez l’homme, latéro-rectale, rétro-rectal et coccygien. Ici en vue supérieure, on voit bien ce muscle pubo-coccygien qui va se situer au-dessus de l’ilio-coccygien et qui va venir cravater le muscle ilio-coccygien. On voit bien que le muscle pubo-coccygien donne le pubo-vaginal et le pubo-rectal avec ses 3 faisceaux. L’EA va être traversé par 2 hiatus : - Uro-génital en avant - Ano-rectal en arrière L’EA est innervé par le nerf du muscle EA et par le nerf rectal inférieur (vient du nerf pudendal). Sa fonction est la statique pelvienne. Il est important de le connaitre car cette fonction est assurée chez la femme seulement par ce muscle. Au repos il va être tonique, sa disposition en hamac va permettre le maintien des organes. Lors d’une contraction, on va avoir une accentuation des angles viscéraux. On a toujours un angle au niveau du vagin, de la vessie, de l’urètre et du rectum (angles ano-rectal, vaginal et urétro-vésical). Lors d’une contraction de ce muscle, on accentue les angles et donc on favorise la continence. On va aussi avoir une diminution de la taille du hiatus uro-génital. En poussée on aura un relâchement de l’EA, un effacement des angles, un déplacement des viscères (en arrière et en bas sur le diapo mais non dit à l’oral) et cela va permettre la défécation, la miction correctement. Ce muscle se teste soit avec le testing du muscle élévateur de l’anus ou soit chez la femme on peut mettre les doigts au niveau du vagin, et on lui demande de contracter son plancher pelvien. Ainsi on pourra coter la force de ce muscle, c’est important notamment en rééducation. En cas de problème on peut avoir des prolapsus (descente d’organes) génitaux-urinaires ou recto. Cela va correspondre à la hernie des organes notamment la vessie et le rectum à travers le hiatus uro-génital. Page 12 sur 23  Ici (image de droite) dro ce sera une cystocèle = vessie qui va venir ven bomber dans le vagin et s’invaginer à travers le hiatus uro-génital du muscle EA. Il y aura une boule vaginale que la patiente va décrire plus ou moins gênante. L’utérus peut aussi descendre par ce hiatus et peut venir se prolaber au niveau du vagin. Cela s’appelle une hystérocèle. On peut enfin avoir une rectocèle, c’est-à-dire la paroi antérieure du rectum qui va venir faire hernie dans la paroi vaginale. On peut avoir aussi un prolapsus rectal cette fois et le rectum qui va venir s’invaginer en doigts de gants par l’anus. C'est un problème majoritairement retrouvé chez les femmes puisque les hommes n'auront pas ce hiatus génital aussi développé et donc cette zone de faiblesse au niveau du diaphragme pelvien. Page 13 sur 23