Restaurations des dents dépulpées - PDF

**Restaurations des dents dépulpées** **Concepts et préceptes** **Préambule:** **Visionnage vidéo de l'axe de taille d'une prémolaire mandibulaire :** - 1,2 mm à réduire partout autour de la dent mais à la base, la dent n'est pas de dépouille. Il faut créer une dépouille de 8 ° dans l'...

**Restaurations des dents dépulpées** **Concepts et préceptes** **Préambule:** **Visionnage vidéo de l'axe de taille d'une prémolaire mandibulaire :** - 1,2 mm à réduire partout autour de la dent mais à la base, la dent n'est pas de dépouille. Il faut créer une dépouille de 8 ° dans l'axe de la dent afin d'insérer l'élément prothétique. Il faut bien réduire pour respecter l'épaisseur minimale du matériau afin de ne pas fragiliser l'élément prothétique. - La prémolaire mandibulaire a un axe de 20° en lingual. La fraise a une dépouille de 4° et 8° de convergence de partout si fraise garde le même axe de partout. - Si la position d'OIM est trop divergente par rapport à la relation centrée alors cela peut créer des tensions. Il est idéal que les deux soient confondues. - On cherche souvent (en TP) à avoir un maximum de contact avec la dent OR, cela a pour impact de dévier l'axe. - Il faut accepter que lorsque l'on fait un inlay ou RPCI, on sacrifie plus de tissu pour mettre une paroi de dépouille et pour insérer une pièce indirecte. Comme la canine est massive : tendance à moins tailler par peur mais il le faut pour rendre les axes opposés à 8°. - Le contrôle des parois parallèles ne peut pas être fait en dynamique à cause du brouillard du contre angle, il faut donc s'arrêter et sécher le modèle pour vérifier cet angle. Donc réduire beaucoup sur la canine et en plus, avoir une réduction de 1,2 mm de partout. #### Caractéristique d'une dent dépulpée Traitement ---------- #### Le choix du moyen de restauration dépend du niveau de délabrement, plus on enlève de substance, plus la dent est fragile. On doit toujours envisager quelques soit la dent la thérapeutique qui va générer le moins de délabrement et le moins de contraintes dans la dent Les différents types de traitements possibles que nous allons traiter aujourd'hui - Restauration corono radiculaire avec un tenon collé - Inlay core métallique Fragilité --------- - **Principale cause de fragilité de la dent (qu'elle soit vitale ou dépulpée) = perte de substance/tissulaire ** Simple cavité d'accès = -5% Type classe I de black = -20% Type classe II de black ([atteinte de crête marginale]) = -46% Perte de 63% si les [2 Crêtes marginales sont atteintes] (cavité MOD) ### Comment l'expliquer La fragilisation est liée à la **perte de substance** et à **la localisation**, surtout au niveau des crêtes marginales. image23.png - La perte tissulaire entraîne une déformation des cuspides sous les contraintes car la dent reste déformable. La continuité de la dent a été perdue. → application de force= flexion des cuspides = se déplacent, microfissures fracture. Occlusion appliquée sur les cuspides ; si plus de continuité : flexion des cuspides vers l'extérieur. Il manque un renfort périphérique autour de la dent : effet de cerclage **dentinaire** (ferule effet *: ne se dit pas en français, est un terme anglais )* ➔ cercle de résistance qui doit être préservé au niveau de l'intégralité dentaire. La perte de ce cercle favorise la déformation. Il permet de maintenir les structures et d'éviter la flexion des tissus résiduels. - Évaluer la quantité de tissu marginal altéré = perte de l'effet de cerclage. La perte de substance n'est pas à elle seule responsable des fractures dentaires, d'autres éléments sont présents : - Contraintes subies en intensité en nature et en durée = Histoire de la dent. (Les différents soins, les différentes thérapeutiques et traumatismes qui se sont succédé sur la dent : engendrent des contraintes thermiques, mécaniques : par l'occlusion, par la dépose de tel ou tel moyen de restauration, des problèmes de corrosion, des obturations à l'amalgame qui engendrent une pression sur les cuspides\...) *Rappel: Amalgame très étanche au niveau de la cavité d'obturation grâce à l'effet de corrosion avec la couche d'oxydation, qui va fermer le joint* - Impact du système de restauration (*sa possibilité d'adhérer à surface restaurée\...*) : En fonction du matériau, présence de tenon, matériau qui constitue le tenon, son risque de transmettre les contraintes et les concentrer à divers endroits de la dent. Le matériau reçoit les contraintes et les transmet, selon la nature, la répartition/concentration de ces contraintes est variable. Ex de l'amalgame et des ancrages à l'intérieur de la dent. Exemple de fracture des parois : *Si la fracture est au-dessus de la gencive et donc pas dans la racine, on peut sauver la dent.*  But des traitements ------------------- = Restaurer la continuité, la cohésion des cuspides les uns par rapport aux autres; c'est-à-dire restaurer les tissus perdus pour retrouver une cohésion dans l'ensemble de la dent et de la préparation = permet ainsi de limiter la flexion des cuspides **[But]** : rétablir l'effet de cerclage et l'intégrité de la dent (*ressemble à la dent initiale*) → Ce cercle permet de connaître les capacités de résistance de la dent et de voir le meilleur moyen de restauration. Traitement en fonction de la perte de substance : quelle restauration adaptés, étendues de la perte de substance coronaire et contraintes fonctionnels + contexte clinique ( chaque patient est diff) Arbre décisionnel de réhabilitation ----------------------------------- ####  #### Recommandation thérapeutique (D'après Dietschi 2008) On prend en compte tous les paramètres de fragilité mais dans un premier temps, on choisit la thérapeutique qui induit le moins de réduction tissulaire. **L'arbre décisionnel** tient compte de plusieurs paramètres et permet de: - Définir le type de restauration - Statuer sur la nécessité d'ancrage radiculaire ? Les paramètres sont : 1. **Étendue** de la **perte de substance coronaire **: - Si les parois résiduelles sont **solides** et dans un **[bon contexte occlusal]** -\> on restaure la dent directement avec des **matériaux insérés en phase plastique : restauration directe ou composite** - Si la **perte de substance est importante/[mauvais contexte occlusal]** -\> on met un **RPCI** (inlay-onlay)= le but du collage est de recréer une unité biomécanique = créer une cohésion des structures = limite la flexion des cuspides Attention dans le cas sur les **[dents dépulpées]** on perd le plafond pulpaire quand on fait la cavité d'accès - Les parois sont plus hautes et plus fines = fléchissent plus - Il faut recouvrir la cuspide pour éviter d'avoir une force directe sur la cuspide qui la fait plier - Choix donc de recouvrement cuspidien : **[onlay ou overlay]** On pense toujours en premier aux restaurations collées avant des RCP car génèrent des pertes de substance trop importante 2. Les **[contraintes fonctionnelles]** et le **[contexte clinique]** de la dent (ex, une dent isolée n'aura pas les mêmes contraintes qu'une dent au milieu d'une arcade). 3. **Avenir fonctionnel de la** **dent** dans le plan de TTT (*isolée ou parmi d'autres dents, peu sollicitée ou porteuse de crochets*) : quel est le rôle stratégique de la dent et quelles sont les contraintes qu'elle aura subies après le traitement (*préparation, restauration...*). Exemple en cas clinique : La dent avait une carie proximale, TTT par cavité par tunnélisation (pour empêcher l'effondrement des CM), sauf qu'une corne pulpaire a été touchée, TTT endo, obturation à la résine composite. Pourquoi la résine composite n'a pas assuré la pérennité ? La perte de substance était modérée (1 seule CM). Les matériaux adhésifs recréent la cohésion mais il faut que la résine puisse adhérer. Au niveau de la préparation, beaucoup de débris gutta + ciments présents ; la chambre n'avait pas été nettoyée. Il faut nettoyer la chambre pulpaire !!! Donc, un composite a été collé sur des débris d'obturation : pont créé mais pas de rétablissement de la cohésion des structures l'unité biofonctionnelle n'est pas recréée pas de rétablissement pérenne de la dent. **[NB]** : pâte eugénol inhibiteur du collage. Il faut une surface dentaire apte au collage, hors l'eugénol qui [inhibe le collage]. Pour mettre en œuvre le collage afin de recréer **une seule unité biofonctionnelle (RPC)**, il faut recréer le système de cerclage, afin d'empêcher la flexion des parois et assurer une surface stable. Une image contenant texte, terrain, extérieur Description générée automatiquement **[But]** : recréer une **unité biomécanique**, unité des structures par l'**adhésion**, par l'**hybridation** ce qui permet de rétablir la continuité des structures dentaires et limiter la flexion de ses cuspides. En premier on envisage d'abord restauration collée plutôt que RCP (qui entraîne plus de perte de substance). **Occlusion favorable**: on veut retrouver la fonction canine **Occlusion défavorable** : attention fonction de groupe ou parafonction, cerclage plus important, prendre en compte l\'occlusion et l\'épaisseur de la paroi \> plus c'est défavorable et accompagnement d'une grande perte de substance: s'orienter vers overlay ou couronne \> le problème fonctionnel dent dépulpées: effondrement du plafond pulpaire, perte de matière ### Quand mettre un ancrage radiculaire (tenon) La question qu'il se pose lorsqu'on a une dent dépulpée c'est de savoir à quel moment on a besoin de mettre un ancrage radiculaire = notion de reconstruction corono-radiculaire avec ancrage radiculaire Premièrement, nous devons comprendre le rôle du tenon. **[Son seul objectif : ]** -**Assurer la rétention du matériau de reconstruction qui reconstruit le pilier** ! **= aller chercher de la rétention quand on en a plus assez au niveau coronaire** (Quand il n'y a plus assez de structure dentaire au niveau coronaire pour avoir un pilier -\> on va chercher la rétention nécessaire dans la racine) [ ] **- Ne renforce pas la dent =\> il transmet les contraintes** **- Est un facteur de fragilisation de la dent dans tous les cas** **- Mise en place risquée (ci dessous : tenon qui a transpercé la racine)**  2. Point de vue biomécanique image44.jpg  [Différentes règles à respecter pour l'ancrage] (que ce soit un tenon fibré, collé ou une restauration métallique) = idéal à obtenir pour avoir le max de rétention dans la racine et pour nuire le moins à la dent. 1. Rapport entre partie intra-radiculaire et la partie coronaire : - **1/3** en coronaire = pour la RCP - **2/3** dans la racine 2. L'ancrage du tenon dans la racine doit fait minimum **8 mm,** 3. Le tenon doit atteindre plus de **½** (entre 1/2 et 2/3) **de la racine intra-osseuse** = os alvéolaire 4. On doit préserver au moins **1 mm de dentine péri-radiculaire** 5. Conserver **5mm (*en apical*) d'obturation endodontique** = 5mm de gutta condensée à l'extrémité́ de la dent (*éviter contamination péri radiculaire*). Plus le tenon s'éloigne de la gutta, moins on a d'étanchéité. 6. *Son diamètre ne doit pas dépasser le **1/3 largeur radiculaire*** 7. *Préserver 1mm de dentine circonférentielle autour du tenon pour résister aux contraintes* → C'est rare de respecter tout ce cahier des charges!!! Compromis nécessaire par rapport à l'idéal*.* Si on ne réussit pas à avoir suffisamment de rétention avec les tissus restants, on va venir chercher de la résistance dans la racine avec le tenon. 3. Forme du tenon **Forme idéale = forme cylindro-conique à extrémité effilée** Le but du tenon = assurer la rétention du faux moignon qui est coronaire, et pour avoir de la rétention il faut de la **friction.** **Forme cylindro-conique** : donne la rétention, parois parallèles donc les forces de frictions sont importantes, on limite la quantité de dentine péri-canalaire, sinon risque d'effraction latérale de la dent, respecte la forme fine et conique de la racine vers l\'apex - **Rétention dans le sens axial** **Extrémité effilée** : n'est pas rétentive. - **Elle lutte contre les contraintes transversales** (venant latéralement) **+ permet la stabilisation** **[Il y a des forces : ]** **Axiales** : **rétention** pour contrer ça = parois rétentives parallèles du tenon. Au bout du tenon c'est effilé donc plus de rétention en axiale mais en **transversale**, c'est toute la longueur du tenon qui s'appuie sur la paroi pour contrer cette force. Toute la longueur du tenon va jouer sur la stabilisation et c'est principalement la partie coronaire du tenon qui participe à la rétention primaire. **Transversales** : toute la longueur du tenon s'oppose à ces forces de désinsertion.\ Le fait d'avoir une extrémité́ effilée limite l'introduction du tenon dans la dentine péri-radiculaire. Faire attention de ne pas se fier qu'à l'axe de la dent mais de l'axe général de la racine. RCR foulée ou RCR coulée ? On va regarder le nombre de parois résiduelles *Le prof a fait une analogie de Klaus Barbie avec l\'inlay-core : pas encourageant de défendre un inlay core qui crée beaucoup de contraintes et qui fracture.* 4. Quand doit-on envisager ce type de thérapeutique ? \- plus de solution coronaire pour coller une pièce ou pour reconstituer un moignon \- pas d'autre solution ### Choix de la manière dont on va reconstruire ce moignon ### Pourquoi inlay-core est controversé ? #### III. Le tenon fibré  [Principe] : tenon fibré collé par de la résine composite = il est entouré de résine composite [La résine composite sert à : ] 1. Tenir le tenon fibré 2. Reconstruire le moignon/ le pilier - L'ensemble crée la restauration corono radiculaire - Mais ce système à [certaines limites :] Les conditions doivent être réunies pour mettre en place ce système d'adhésion =\> nécessité de champs opératoire pour isoler la dent lors du collage [Étapes de traitement] : 1. Isoler la dent, mise en place du champ opératoire 2. Nettoyer la surface= propre pour être apte au collage 3. Désinfection de l'endodonte 4. On essaye le tenon fibré, on le coupe à la bonne hauteur 5. Hybridation de la surface de collage (aussi dans la racine) (SAM ou mordançage acide) 6. Mise en place de l'adhésif 7. Injection de la résine composite fluide 8. Mise en place du tenon fibré 9. Mise en forme d'un moignon avec un matériau polymère avec un module d'élasticité proche de la dentine + offre une surface apte au collage Bien éliminer tous les débris d\'eugénol car c'est un inhibiteur de polymérisation. [Problématique ]: - On ne voit pas bien ce qu'on fait = difficile de bien placer le tenon dans le canal - Beaucoup de bulles dans la restauration à cause du composite - Tenon fibré= fibre de verre, si on appui dessus, ça plie (un peu comme la perche des perchistes), et si déformation = favorise son arrachement donc descellement. [Avantages] : - Substrat collable, même en restauration orono-périphérique - Besoin d'aller moins loin dans la racine grâce au collage [Quand-est ce qu'on envisage ce type de thérapeutique ? ] [Quand on a plus assez de surface dentaire = quand la hauteur résiduelle est \< ½ hauteur initiale (occlusion défavorable): ] - On envisage un tenon fibré avec du composite injecté -\> module d'élasticité plus proche de la dentine = moins de contraintes rigides - Parois suffisamment hautes pour qu'elles évitent de fléchir #### IV. Inlay-core = reconstitution corono-radiculaire indirect Quel est le cahier des charges  ------------------------------- **Rôle : Reconstitution d'un pilier qui va offrir la rétention suffisante pour la restauration corono périphérique RCP** (Donc on le fait quand on a perdu les tissus coronaires qui permettent de constituer ce pilier), 8° d'angle de convergence pour permettre la rétention. Différent de la RCPI (=perte de substance qui guide la forme de la préparation) Alors qu'en RCP (=restaurer le standard du pilier, sa hauteur suffisante, paroi à 8\*, espace nécessaire pour mettre la couronne\....) **2eme objectif = si tissu coronaire ne permette pas d'avoir la matière suffisante pour reconstituer ce pilier il faut chercher la rétention dans la racine** Le but est d'avoir de la RÉTENTION là ou on peut la trouver dans la racine (pour reconstituer un pilier qui va avoir ttes les qualités pour recevoir une RCP) PÉRENNITÉ ne pas nuire, ne pas casser la racine ni fragiliser la racine Connaître anatomie racine À CONNAÎTRE  -------------------------------------- On met l'ancrage sur la racine qui va être le plus rectiligne **Molaires maxillaires : racine palatine** (la seule rectiligne) **PM max** 🡪 **LA 1^ère^ PM, racine palatine** qui va être la plus rectiligne, dans l'immense majorité des cas **M mand** 🡪 **racine distale** qu'il faut choisir comme racine privilégie. Séquence de forage /désobturation IMPORTANT ------------------------------------------- -Contrôler la désobturation de la racine (suivre une séquence bien particulière): -Cône progressif entre le plancher de la chambre pulpaire et le canal. C'est le cône d'accès à l\'endodonte ; Forêt de largo (pour éliminer la gutta) ne sont pas des forêts travaillants, pas perforants, ils ont une pointe mousse (=pointe de centrage), commencer avec le plus fin = le numéro 1, **sans spray,** le piquer sur notre entrée canalaire, le faire tourner vite, il va par friction faire fondre la gutta percha, et le foret va guider l'axe du tenon. \- Désobturer toute la gutta pour que l'ancrage, l\'inlay core soit directement appuyer contre les parois dentinaires. Forêt num 2 ou 3 **sous spray** (car si on touche la dentine, elle ne sera pas brûler et fragilisée) Foret largo = longueur d'ancrage = 8 mm. **Le but de la désobturation :** commencer avec un foret largo n\*1 (le plus fin) et de le piquer sur la gutta percha, le faire tourner vite (sans spray) par friction il fait fondre la gutta (il désobstrue). Et le foret va être guidé par la gutta pour au fur et à mesure que la gutta fond, le foret va trouver sa place dans le canal sans perforation Puis élargir pour enlever toute la gutta et avoir une rétention de l'inlay core sur dentine Avec foret n\*2 voir 3 (**SOUS SPRAY** car sans si on touche la dentine on peut la fragiliser) Il faut faire un cône d'émergence progressif dans le canal, qui permet la transmission progressive des forces vers le tenon. *Comment faire pour mesurer 8mm (=ancrage idéal) ?* *-\> Avec un foret largo car la partie travaillante =8mm*  Stabilisation  -------------- Lorsque l'on fait un tenon scellé et notamment un Inlay core =\> risque de descellement Qd on a quelque chose de scellé ce sont les contraintes mécaniques qui vont bouger l'inlay core ce qui va fragmenter le ciment La pièce tient grâce au **ciment** qui crée un **complément de friction** entre la friction des parois de friction. Il faut **empêcher la pièce de bouger de haut en bas et de tourner**. La plupart des dents ont des chambres pulpaires anti-rotationnels (IC= triangle\...) mais il y a les incisives latérales qui ont une chambre pulpaire ronde donc on aménage la chambre pour qu'elle soit **anti rotationnelle (avec un méplat)** Choisir taille tenon/inlay core ------------------------------- Il faut que l'inlay-core soit adapté à la fois à l'endodonte désobstrué et au mur dentinaire. Et pas l'inverse (on adapte pas les murs dentinaires) **Il faut qu'il soit anatomique ça veut dire qu'il exploite l'anatomie de l'endodonte désobstrué (IMPORTANT)** F) Comment on crée un inlay core ? ---------------------------------- Si la racine n'est pas dans le même axe de désinsertion du matériau, avec la plasticité du matériau le tenon va rester dans la racine. Repositionner dans l'empreinte et il se remet exactement à la même place. Pour faire une empreinte de la situation clinique pour préparer l'inlay core de manière indirecte, on peut utiliser la pierre rouge qu'on insère dans la cavité qui permettra de connaître la situation clinique, et de permettre au prothésiste de préparer l'inlay, il faut bien penser à lisser le tout (*voir photo*). Ou alors on fait une empreinte double mélange avec un tenon métallique dans la cavité, puis on ressort le tout avec le tenon dans l'empreinte. Le tenon a une forme particulière (à double tête) à l'extrémité pour pouvoir le remplacer s'il ne reste pas dans l'empreinte. On évite qu'il y ait trop de frictions pour pas que le tenon reste dans la cavité au moment de l'empreinte. Le prothésiste fait la prothèse avec un tenon calcinable **identique** au tenon utilisé que l'on donne au prothésiste. **Un inlay core doit être retiré sans contrainte. ( très important !!! )**  En bouche quand on essaye des inlay-core, ils doivent rentrer sans aucune friction dans la dent.  Quel est l\'intérêt de faire ces inlay-core ? --------------------------------------------- C'est principalement la recherche d'un **[intérêt]** **[biomécanique]** et en particulier la **[résistance intrinsèque des matériaux]**. AU S2 on en fera, quand on prépare des dents pour des prothèses fixées plurales avec ancrage de part et d'autre de l'arcade, on va avoir des axes coronaires qui ne correspondent pas à l'axe radiculaire. Donc le pilier a un axe différent de la racine, cela signifie qu'il va recevoir beaucoup de contraintes de flexion, donc c'est pour cela qu'il faut qu'on ait un matériau rigide, qui résiste à ces forces de flexion. Le polymère souvent ne résiste pas assez en fonction des parois. Autre situation très fréquente 🡪 le patient n'a plus de M1 mandibulaire Très fréquent car la 1^ère^ molaire mandibulaire 🡪 1ere dent permanente qui pousse et souvent la 1ère à se carier, 1ère dent le plus souvent perdue également. On voit qu'avec la courbe de Spee, on a une dérive mésiale des dents, en occlusion, souvent quand on a perdu la M1, la M2 a tendance à se mésialer. Et si on veut faire un bridge pour remplacer cette dent, on va être obligé de redresser l'axe, donc il faut un matériau suffisant pour résister à cette contrainte, avec un axe de pilier qui n'est pas le même que l'axe de l'ancrage ; ainsi on va préparer nos dents avec des axes parallèles et ainsi avoir un bon axe d'insertion. Quand on a un grand édentement antérieur 🡪 travée importante mais attention car quand le patient va mordre sur cette travée, elle avoir tendance à fléchir et elle tire sur les piliers qui sont en bordure d'édentement, ces piliers reçoivent des fortes contraintes de pression. Il faut qu'ils soient suffisamment rigides intrinsèquement pour résister à ces contraintes de flexions. C'est ce qui fait que l'on cherche un matériau qui est **[rigide]**. Pour une incisive 🡪 il faut réduire suffisamment de place devant et suffisamment derrière, elles sont très fines, quand on va faire une RCR, on se retrouve avec une très fine épaisseur. Le matériau qui peut être rigide en si fine épaisseur 🡪 métal. Problème de l'inlay-core ------------------------ Mais problème de l'inlay-core, c'est une pièce indirecte, donc pour pouvoir s'insérer dans la dent, il [faut que la chambre soit de dépouille]. Les contraintes ne sont pas transmises de la même façon : - Avec un **[tenon fibré]**, on a des contraintes qui sont plus importantes, elles vont se transmettre sur une surface plus grande et un à niveau plus coronaire. - Avec un **[inlay-core métallique]**, on a plutôt une concentration de contrainte qui va se faire plus vers l'apex, il faut un inlay core le plus anatomique possible, pour exploiter au maximum les parois et essayer de transférer un maximum de contraintes sur un maximum de surface. #### V. Murs dentinaires Inlay core il est rigide, donc est-ce qu'on a encore besoin de parois dentinaire ? ---------------------------------------------------------------------------------- 🡪 Si on peut préserver des murs dentinaires c'est toujours mieux, en effet l'Inlay-core reçoit les contraintes de la couronne et il va les dissiper dans la dent, et dans la racine où c'est fragile Plus il va les dissiper au fond de la racine (là où les parois sont étroites) plus ça risque d'exploser la racine. Et une fracture à ce niveau-là radiculaire, c'est toute la dent qui est perdue. Si on a une pièce entrée coronairement comme un inlay ou onlay si ça fracture, on pourra encore exploiter ce qu'il y a en dessous. **Effet Ferule** 🡪 importance déterminante d'un effet de cerclage dentinaire Cette dentine résiduelle au niveau des murs dentinaire quand on peut la préserver, il faut le faire. a. Pourquoi préserver la dentine résiduelle ? Elle est déterminante. On a inlay-core et il reste des murs dentinaires. Quand les contraintes s'appliquent sur la couronne, elles sont transmises par la couronne sur le pilier. Une partie est des contraintes est transmise au niveau des mur dentinaires résiduels et la partie résiduelle des contraintes est transmise à l'inlay-core ; qui va ensuite les répercuter au niveau radiculaire. **Le fait de préserver ce mur dentinaire 🡪 absorbe une partie des contraintes.** Mais le problème c'est que pour garder ces murs dentinaires c'est compliqué car il faut [insérer l'inlay-core] et il faut donc [mettre la chambre de dépouille]. De dépouille par rapport à l'axe du canal. Adjonction 🡪 Utilisation de verre ionomère (substitut dentinaire) et création d'une paroi de ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine et remettre de dépouille cette parois. Grâce à ce substitut dentinaire on arrive à mettre la chambre de la dépouille et ainsi conserver cette paroi qui est très importante. Ménager la surface de ces parois, en créant un léger biseau externe. Ainsi la résultante des forces va avoir tendance à resserrer les parois vers l'inlay-core. Impact biomécanique important. **Quand on n'a plus de parois du tt** (situation fréquente malheureusement), **c'est l'inlay-core qui reconstitue le moignon et toutes les contraintes sont transmises dans la racine.** b. Conclusion sur les murs dentinaires  **[\ ]**Le mur dentinaire **absorbe une partie des contraintes de la couronne**, d'où l'importance de préserver ces murs dentinaires lors de la réalisation d'une restauration coulée. Le **problème** est que l'inlay-core est une pièce coulée donc non plastique. Pour sortir la pièce, il faut abattre la paroi qui gêne la mise de dépouille, ce qui implique une perte tissulaire supplémentaire Si on souhaite , on peut **utiliser un substitut dentinaire** afin de combler partiellement la chambre et créer une paroi de dépouille en préservant le mur. Il faut aussi biseauter légèrement vers l'extérieur les parois des murs dentinaires qui ont été préservés pour resserrer les parois vers l'intérieur de l'inlay-core lorsque la force s'applique.\--\> Un biseautage externe des parois transmet les forces occlusales vers le centre de la dent. #### VI. CHOIX DES MATÉRIAUX : - Alliage Co-Cr - Titane - Alternatives A. **Alliage Co-Cr** L'alliage principalement utilisé c'est **[cobalt-chrome]**. En 2017 : Mais le problème du Co 🡪 réglementation européenne, il **est classé CMR II** (cancérigène, mutagène, reprotoxique), on est encore autorisé utiliser le cobalt dans l'alliage Co-Cr mais jusqu'en 2025 car il sera ensuite interdit à cette date.(étendue jusqu'au 31 décembre 2028) Il faut donc informer le patient ! Certains patients peuvent être allergiques au Nickel. (7% de la population) B. **Titane** - Alternative 🡪 le **[Titane]**, il est moins dur que le Co-Cr, on a moins de contraintes dans la racine C. **Alternatives** Il existe des alternatives : - ITENA matériau usinable, qui est une très forte densité de fibres de verre enrobées dans une résine époxy (chimiquement neutre), 80% environ de fibres de verres. On peut donc les concevoir par CFAO= résistance mécanique très forte mais pas beaucoup de recul clinique. Ce matériau est collable contrairement au métal ; de plus il peut être retouché. Blanc on peut le corriger avec des fraises → il reste blanc même après avoir été retouché. Le silane présent dans le produit peut se lier aux fibres de verres, il a une dualité de liaison. - Aspect rétentif - Matériau collable - Faible recul clinique On peut faire des inlay-core céramiques, couche de céramique opaque que met le prothésiste sur la surface de l\'inlay-core quand il est fini. Seulement une fois qu'il a été scellé, on ne peut plus le retoucher car à la fraise on va éliminer la couche de céramique. **[Aparté Méta-analyses:]** La méta-analyse est une démarche statistique qui commence par : se poser une question précise sur un sujet et rechercher des articles qui correspondent à ce sujet. On choisit ensuite des critères de sélection qui vont réduire le nombre de recherches. A la fin on se retrouve avec, par exemple, 5 articles correspondant à nos critères de sélection. Au lieu de commenter on reprend les résultats de chacun et on les mixe afin de faire une étude statistique pour voir s'il y a une différence significative à la question de départ. **CONCLUSION :** page18image38438320 Inlay-core - sujet d'actualité, certes ils transmettent des contraintes au niveau radiculaire mais lorsque les autres matériaux ont atteint leurs limites de capacité, ça reste fiable. - restent quand même bien résistants. Les 2 systèmes sont fiables. Condition d'application : qualité de mise en œuvre, choix établi en fonction de la situation, toujours garder l'esprit de préservation tissulaire mais dans la limite de cette thérapeutique.