Angsttilstande PDF

# Angsttilstande ## Charlotte Ulrikka Rask og Mikael Thastum Angsttilstande er nogle af de hyppigst forekommende børne- og ungdomspsykiatriske lidelser. Op til hvert tiende barn og ung har så store problemer med angst og bekymring, at det er pinefuldt for dem og griber forstyrrende ind i deres og...

# Angsttilstande ## Charlotte Ulrikka Rask og Mikael Thastum Angsttilstande er nogle af de hyppigst forekommende børne- og ungdomspsykiatriske lidelser. Op til hvert tiende barn og ung har så store problemer med angst og bekymring, at det er pinefuldt for dem og griber forstyrrende ind i deres og deres families dagligdag. De typiske angsttilstande i barndommen er generaliseret angst, social angst eller fobi, separationsangst og specifikke fobier, og de optræder ofte komorbidt med hinanden. Angstproblemerne viser sig f.eks. ved, at barnet eller den unge stiller mange spørgsmål og ustandselig skal beroliges, har lavt selvværd og præstationsangst eller har svært ved at blive afleveret i skolen, være alene hjemme eller sove ude. Hos mange børn og unge viser angstproblemerne sig også ved fysiske symptomer som svimmelhed, hovedpine og ondt i maven eller i form af tristhed, adfærdsproblemer og humørsvingninger. Ubehandlet kan angsttilstande få store konsekvenser for de ramte børn og unge som f.eks. faglige og sociale problemer, og de kan ofte have et kronisk forløb ind i voksenalderen. Endvidere er der øget risiko for udvikling af anden psykopatologi som depression og misbrug, hvilket understreger behovet for tidlig intervention. Behandlingsmæssigt er der bedst evidens for kognitiv adfærdsterapi, eventuelt suppleret med medicinsk behandling i form af SSRI. ## Definition og afgrænsning Angst er en naturlig følelse og livsvigtig for at kunne overleve og begå sig i forskellige situationer. Mange børn vil naturligt i perioder af deres opvækst have symptomer på angst og bekymring, hvor de tjener et relevant formål. For eksempel kan børn i de første leveår være følsomme for adskillelse fra deres forældre eller tætteste tilknytningspersoner, hvilket er hensigtsmæssigt i forhold til deres sikkerhed. Ældre børn kan være optaget af, hvad andre tænker om dem, hvilket kan være naturligt i en periode i livet, hvor jævn-aldrende og gruppetilhørsforhold begynder at spille en større og større rolle. Sådanne normale bekymringer og angstreaktioner går som regel over af sig selv, men hos nogle børn manifesterer angsten sig i overdreven grad. Hvis angsten overstiger det, der er almindeligt for alderen, eller er så kraftig og omfattende i sin intensitet, at den forhindrer barnet i at gøre ting, som andre jævn-aldrende kan, karakteriseres den som en angsttilstand. Et barn med en angsttilstand gør ofte alt for at undgå at komme i de situationer, som udløser angst og ubehag, og bruger megen tid på at bekymre sig. Alle angsttilstande indebærer således en form for undgåelsesadfærd, og det er denne adfærd, som er central i forhold til at forstyrre barnets normale funktion. ## Forekomst Epidemiologiske undersøgelser har fundet forskellig hyppighed af angsttilstande hos børn og unge, afhængig af hvilke målemetoder der er brugt, hvilke populationer der er undersøgt, og om der er inkluderet et mål for funktionsnedsættelse. Samlet set er prævalensen for sværere angsttilstande hos børn og unge mellem 5 og 10%, og de er dermed de hyppigste psykiske lidelser hos børn og unge. Piger har en dobbelt så høj forekomst som drenge. I Danmark anslår Sundhedsstyrelsen, at 40-48.000 børn og unge i alderen 6-18 år har behandlingskrævende angst. Den angstrelaterede lidelse selektiv mutisme (hvor barnet trods normale talefærdigheder er stumt i bestemte situationer) er sjældnere, med en prævalens på ca. 0,7-2%. Lidelsen er hyppigere hos tosprogede, og som ved de øvrige angsttilstande ses en højere forekomst hos piger (ratio ca. 2:1). ## Årsagsforhold Vi kender endnu ikke de specifikke årsager til, at børn udvikler behandlingskrævende angst. Der er dog generel enighed om, at en central komponent er en hæmmet temperamentsmæssig disposition, hvor interaktion med opvækstmæssige betingelser kan lede til en senere udvikling af en angsttilstand. ### Prædisponerende faktorer * Genetisk disposition: køn, høj negativ affektivitet, fysiologisk hyperarousal (ængsteligt temperament) * Påvirkninger gennem barndommen: Tiltagende sårbarhed med emotionel labilitet og undgående mestringsstil ### Udløsende faktorer * Belastende hændelser (f.eks. mobning, skilsmisse, fysisk traume): Katastrofetanker, kropslig reaktion med fysiologisk arousal, angst, udløsende neutral situation, undgåelse/forventningsangst, sikkerhedsadfærd * Forældres emotionalitet (angst/depression) * Modelindlæring af frygt og undgåelse * Omgivelsers støtte af undgående adfærd ved oplevelse af stress og angst/ubehag * Faktorer, der påvirker omgivelsernes betydning (f.eks. familiær dysfunktion og konflikter) * Forældre og øvrige omgivelsers opfattelse af barnet som skrøbeligt * Forældres og øvrige omgivelsers vedvarende forstærkning af barnets undgående adfærd * Manglende udvikling af adaptive mestringsstrategier hos barnet * Neurobiologiske forandringer i bl.a. amygdala ### Vedligeholdende faktorer * Genetik og familiemæssige faktorer: Angsttilstande har en tendens til at gå igen i familier, og tvillingestudier viser en genetisk komponent. Nyere forskning tyder på, at det er interaktionen mellem gener og miljøet, der er af betydning for senere udvikling af angst. Det giver derfor bedst mening at tale om en medfødt sårbarhed. Ca. 15-20% af alle børn fødes med en tendens til at være ængstelige som småbørn og sky og generte i børnehavealderen. Denne temperamentsmæssige stil, ofte kaldet adfærdshæmning, er formentlig en risikofaktor for senere udvikling af en angsttilstand, især social angsttilstand i barndommen og/eller social fobi. * Kognitive og adfærdsmæssige faktorer: Børn med angst har typisk en selektiv opmærksomhed overfor mulige truende eller farlige situationer samt en overdreven opmærksomhed på kropslige fornemmelser, som tolkes som smerter, ubehag eller tegn på sygdom. De har ligeledes en tendens til at tolke flertydige hændelser som faretruende samt til i særlig grad at huske dårlige ting, der er sket i fortiden. Denne selektive opmærksomhed og fortolkning indlæres muligvis af barnet gennem opvæksten. * Negative livsbegivenheder: De få foreliggende studier tyder på, at der er en sammenhæng mellem udvikling af angsttilstande hos børn og lav socioøkonomisk status samt dysfunktion i familien, herunder fysisk og seksuelt misbrug. Disse er dog også risikofaktorer for udvikling af mange andre psykopatologiske tilstande hos børn (se kapitel 2). Muligvis kan negative livsbegivenheder, som f.eks. at forældrene bliver skilt, dødsfald i familien, mobning i skolen, at blive bidt af en hund eller udsættelse for et trafikuheld bidrage til at udløse angsttilstande. * Neurobiologiske faktorer: Neurobiologiske teorier betragter angst som en forstyrrelse i den hypothalamiske/hypofysære akse med involvering af neurotransmittere som noradrenalin, serotonin og GABA. Brain imaging-studier har påvist ændringer af amygdala. Hvorvidt disse forstyrrelser er primære eller sekundære i forhold til symptomerne, er ikke klarlagt. ## Klinisk billede Angsttilstande hos børn og unge er på mange måder de samme, som man ser hos voksne. Det er dog særligt typisk, at barnet kan frembyde fysiske reaktioner som for eksempel mavepine, hovedpine, hjertebanken, svimmelhed og åndenød. Tilstandene kategoriseres i ICD-10 under emotionelle lidelser opstået i barndommen (F93) og under voksenalderens diagnoser, dvs. under de nervøse og stressrelaterede tilstande med fobiske tilstande (F40) og forskellige angsttilstande som generaliseret angst og panikangst (F41) (se tabel 10.1). ## Abnorm separationsangst (F93.0) Angst for adskillelse fra forældre eller andre tilknytningspersoner er almindelig hos børn fra omkring 6-månedersalderen og i førskoleårene, indtil barnet er i stand til at fastholde et indre billede af tilknytningspersonerne, når de ikke fysisk er til stede. Abnorm separationsangst karakteriseres ved, at barnet har en usædvanlig og urealistisk stor frygt for at blive adskilt fra forældrene eller en anden vigtig primær omsorgsperson, og ved, at angsten strækker sig ud over den almindelige aldersperiode for dette. Barnet er bange for, at forældrene under adskillelsen skal komme til skade eller blive dræbt, eller at det bliver adskilt fra forældrene på anden ubehagelig vis, f.eks. ved, at det bliver kidnappet eller farer vild. Derfor undgår barnet alle situationer, der medfører adskillelse og vil eksempelvis ikke i skole, lege hjemme hos andre, deltage i lejrskole eller lignende. Bekymringerne kan vise sig som temaer i mareridt om natten, hvor barnet kan vågne mange gange for at tjekke, at forældrene er til stede, ligesom det typisk ikke vil sove alene i sin seng eller overnatte uden for hjemmet. Det er karakteristisk, at jo længere tid, der går, og jo mere fastlåst barnet bliver i sin separationsangst, desto vanskeligere er det for barnet at bryde mønsteret. Dette ses især efter weekender eller skoleferier, hvor barnet kan have ekstra svært ved at komme af sted hjemmefra og i skole. I familier præget af et problematisk forhold mellem forældrene kan barnet have bekymringer om, at forældrene vil komme op at skændes, hvis barnet ikke er der. I nogle tilfælde kan en udløsende faktor være truende skilsmisse, sygdom eller dødsfald i familien. * **Hovedsymptomer:** Bekymring for adskillelse fra tilknytningsperson * **Diagnostiske kriterier:** Vedvarende urealistisk frygt for, at noget slemt vil ske med barnet selv eller tilknytningspersonen (typisk en forælder), når de er adskilt. Op til adskillelse ses fysiske symptomer (mavepine, hovedpine, opkast). Overdreven følelsesmæssig reaktion som raseriudbrud og gråd ses før, under og efter adskillelse. * **Gennemsnitligt debuttidspunkt:** 6-12 år/13-18 år (ca. 7-8 år) * **Prævalens %:** 3,9/2,3 ## Fobisk angsttilstand i barndommen (F93.1) og enkeltfobi (F40.2) Specifik angst for særlige objekter eller stimuli er meget almindeligt forekommende i barndommen, hvor forskellige former for frygt har deres maksimum i forskellige aldre. For eksempel er frygt for dyr meget almindelig i 2-4-årsalderen, frygt for mørke og monstre eller overnaturlige væsener hyppig i 4-6-årsalderen, mens frygt for døden ofte ses senere i ungeårene. For at frygten skal klassificeres som en fobi, skal den fremstå intens, overdreven og vedvarende og føre til forventningsangst og undgåelsesadfærd. Eksempelvis kan angst for hunde føre til en fobi-diagnose, hvis barnet nægter at gå udenfor af frygt for at møde en hund eller modsætter sig at besøge venner, hvis de har en hund derhjemme. Hyppigt forekommende fobier hos børn og unge er angivet i tabel 10.1. * **Hovedsymptomer:** Fobi for bestemte objekter eller situationer * **Diagnostiske kriterier:** Hyppige genstande for frygt er: højder, dyr som hunde og fugle, insekter eller edderkopper, mørke, lukkede rum som elevatorer, uvejr med torden og lyn, vand, klovne eller udsædvanligt udseende mennesker, læger/tandlæger, blod, nåle, sygdom. Barnet erkender, at frygten er overdreven/urimelig. * **Gennemsnitligt debuttidspunkt:** 6-7 år * **Prævalens %:** 6,7/6,7 ## Social angsttilstand (F93.2) og social fobi (F40.1) Social angsttilstand i barndommen kan ses som en overdreven og langvarig præsentation af den normale fase, hvor børn er bange for fremmede, som typisk er dominerende frem til 30-månedersalderen. Børn med social angsttilstand i barndommen udviser gode sociale relationer og normal adfærd i familien og til andre velkendte personer, men virker overdrevet generte overfor fremmede. Deres angst fører derfor til usædvanlig stærk frygt og ubehag, når de skal være sammen med fremmede, eller i sociale situationer uden for hjemmet, som de derfor forsøger at undgå. Evnen til at fungere socialt med både andre børn og voksne uden for hjemmet vil derfor være tydeligt påvirket. Ofte vil barnet eksempelvis ikke i skole om morgenen og undgår fritidsaktiviteter og børnefødselsdage. Der kan være fysiske symptomer som mave- og hovedpine forud for de frygtede sociale situationer. Mange børn med social angsttilstand i barndommen kan have svært ved at turde udtrykke deres følelser, meninger og behov og kan være socialt hæmmede indtil ungeårene. Det diskuteres, om de bedre kan forstås som børn, der grundlæggende er udtalt generte eller sky, frem for at de har en egentlig angsttilstand. Selv om social angsttilstand i barndommen ikke er den samme lidelse som klassificeres under voksendiagnosen social fobi, ses det, at lidelsen kan videreudvikle sig til en social fobi senere i livet, dvs. ofte i løbet af ungdommen. Karakteristisk for social fobi er angsten for at blive genstand for andres kritiske blikke eller opmærksomhed. Den unge er overdrevet bekymret for, hvad andre tænker om ham/hende og oplever derfor angst ved samvær med andre mennesker. Typisk retter den unge i sociale situationer opmærksomheden indad og bliver derved meget optaget af egne kropslige reaktioner og eget udseende, hvorved han/hun hindres i at få et realistisk billede af andres vurdering og i stedet bliver bekræftet i sin egen negative selvopfattelse. Eksempler på angstprovokerende situationer kan være at skulle tage ordet i en gruppe, at spise eller drikke på et offentligt sted, at udføre bestemte handlinger, mens nogen ser eller hører på, eller at henvende sig til fremmede, tale i telefon osv. Angsten fører typisk til autonome fysiologiske reaktioner som rødmen, sveden, rysten, tørhed i munden, hjertebanken og en følelse af at skulle besvime, som den unge er bange for, at andre bemærker. Den unge vil ofte gennemgå en overstået social situation med et selvkritisk fokus på alt det, han/hun ikke gjorde godt og eventuelle tegn på andres misbilligelse. Dette kan føre til, at han/hun ikke magter at være sammen med andre mennesker og tanker om, at alt alligevel kommer til at gå galt. Typisk undlader den unge at fortælle andre om sin angst, fordi han/hun føler skam og frygt for ikke at blive taget alvorligt. I stedet prøver den unge at undgå belastende situationer og udebliver derfor fra sociale sammenhænge og større arrangementer, hvilket kan føre til ensomhed og dårlige muligheder for uddannelse og arbejde. Unge med social fobi finder også sjældnere en kæreste, hvilket kan medføre modløshed og depression. De har endvidere øget risiko for udvikling af misbrug af alkohol eller medicin i et forsøg på lindring af deres tilstand. * **Hovedsymptomer:** Angst for fremmede og/eller sociale situationer * **Diagnostiske kriterier:** Social angst i barndommen viser sig ved overdreven generthelhed overfor fremmede og nedsat evne til at fungere socialt, med begrænset social udfoldelse. Social fobi karakteriseres ved en erkendt urimelig angst for sociale situationer af frygt for andres kritik eller for at skulle opføre sig pinligt, specielt ved at rødme, kaste op eller få vandladnings- og/eller afføringstrang. Hyppige bekymringer hos børn og unge er: at skulle præsentere foran klassen, at møde nye børn, at tale til en autoritet som en lærer, at date andre (unge). Der er normale sociale relationer til velkendte personer. * **Gennemsnitligt debuttidspunkt:** For social angsttilstand i barndommen skal debut være før 6-årsalderen. For social fobi er det de tidlige unge år, dvs. ca. 11-13 år * **Prævalens %:** 2,2/5,0 ## Generaliseret angsttilstand i barndommen (F93.80) og generaliseret angst (F41.1) Børn og unge med generaliseret angst udviser en overdreven ængstelse og bekymring, som de ikke kan beherske, hvorfor de ofte søger gentagen beroligelse hos deres forældre eller andre voksne. Typisk centrerer bekymringerne sig om tidligere opførsel, fremtiden samt om personlige kompetencer og fremtræden. Eksempelvis om de har sagt noget forkert til andre, om de kan finde ud af skolearbejdet, om de når toget eller bussen, om nogen i familien bliver syge eller kører galt, om der kommer krig eller naturkatastrofer, eller om de selv får en kæreste eller familie, når de bliver voksne. De kan være meget påvirkelige af, hvad de ser og hører i deres omgivelser, i fjernsynet eller på nettet, hvilket kan give ophav til nye bekymringer. Ofte ledsages bekymringerne af fysiske symptomer som hovedpine, mavesmerter, muskelspændinger og træthed. Børn med generaliseret angst har svært ved at slappe af og kan virke urolige og rastløse med irritabilitet og koncentrationsbesvær. Hyppigt ses også problemer med søvnen på grund af ængstelse eller bekymring. Symptomerne skal være til stede de fleste dage i ugen, over en periode på flere uger, være betydeligt belastende og funktionshæmmende samt være debuteret før 18-årsalderen, før diagnosen generaliseret angst i barndommen anvendes. Kriterierne er lettere modificeret i forhold til voksendiagnosen for generaliseret angst, således at der kræves færre fysiske autonome symptomer. Lidelsen persisterer som regel i mange år og kan fortsætte ind i voksenlivet, ofte med udvikling af komorbid depression. * **Hovedsymptomer:** Ængstelse og bekymring på flere områder og over almindelige gøremål de fleste dage i min. 6 mdr. * **Diagnostiske kriterier:** For børnediagnosen kræves mindst 3 ledsagende angst-/spændings-symptomer og debut før 18-årsalderen. Autonome symptomer er mindre fremtrædende. For voksendiagnosen kræves mindst 4 ledsagende angst/ spændings-symptomer, heraf mindst 1 autonomt. * **Gennemsnitligt debuttidspunkt:** 10-12 år * **Prævalens %:** 1,7/1,9 ## Panikanfald * **Hovedsymptomer:** Oplevelse af og frygt for uventede panikanfald * **Diagnostiske kriterier:** Involverer som regel flere somatiske symptomer som hjertebanken, åndenød, svimmelhed, rysten og brystsmerter. Ledsages ofte af frygt for at dø eller at blive sindssyg. Mindst 4 panikanfald over 4 uger. Mindst 4 angstsymptomer, heraf 1 autonomt symptom. * **Gennemsnitligt debuttidspunkt:** 22-24 år * **Prævalens %:** 1,5/1,1 ## Angst for "agorafobiske" situationer * **Hovedsymptomer:** Erkendt urimelig angst eller undgåelse af mindst to af flg.: menneskemængder, offentlige steder, færden alene eller uden for hjemmet. * **Diagnostiske kriterier:** Undgåelsen hænger ofte sammen med frygt for at få panikanfald i de situationer og ikke kunne slippe væk eller kunne få hjælp. Hyppige angstudløsende situationer kan være åbne pladser med mange mennesker, steder med megen trafik, transportmidler, lukkede rum, biografer, supermarkeder. * **Gennemsnitligt debuttidspunkt:** Som for panikangst * **Prævalens %:** Som for panikangst ## Situationsspecifik stumhed * **Hovedsymptomer:** Manglende tale i bestemte sociale situationer, selvom sprogfunktionen er intakt. Barnet har tilstrækkeligt kendskab til det talte sprog. Nedsat social og faglig funktion. Fravær af fysisk tilstand eller andre psykiske lidelser, herunder autisme, som kan forklare mutismen. * **Gennemsnitligt debuttidspunkt:** 3-6 år * **Prævalens %:** 0,7-2,0/? ## Panikangst (F41.0) med eller uden agorafobi (F40.0) Panikangst forekommer meget sjældent før pubertetsalderen og debuterer typisk først i den sene ungdom / tidlige voksenalder. Det centrale er tilbagevendende panikanfald. De første anfald kommer tit som et lyn fra en klar himmel, uden en klar udløsende årsag, og er meget alarmerende med multiple fysiske angstsymptomer, hyppigst kraftig hjertebanken og åndedrætsbesvær, men også andre autonome symptomer som svimmelhed, svedtendens, rysten, mundtørhed og åndedrætsbesvær, ofte ledsaget af uvirkelighedsfølelse, hvor omverdenen opleves mærkelig, fjern og fremmed. Anfaldene varer typisk et par minutter, hvor den unge kan være bange for besvime, dø, miste kontrollen eller blive sindssyg. Typisk vil der opstå undgåelse i forhold til adfærd, der kan udløse kropslige symptomer, f.eks. fysisk aktivitet og hård træning. Det skal understreges, at selv om mange børn og unge i relation til deres angsttilstand vil opleve større angstanfald og forskellige grader af kropslige/autonome symptomer, vil de sjældent opfylde de diagnostiske kriterier for panikangst. Agorafobi er angst for at være alene på offentlige steder. Agorafobi udvikles ofte efter, at personen har oplevet panikanfald på offentlige steder. Disse uforudsigelige panikanfald får personen til at blive bange på forhånd og til at frygte, at anfaldende kan komme igen i de samme situationer eller i andre situationer, hvor det kan være vanskeligt at slippe væk eller få hjælp, eller hvor anfaldet vil virke særligt pinligt. Det ender derfor ofte med, at personen undgår at færdes alene, undgår at komme i større forretninger eller at køre alene med offentlig transport. Angsten kan medføre betydelig livsindskrænkning og i ekstreme tilfælde betyde, at personen slet ikke tør forlade hjemmet. ## Angstrelaterte lidelser ### Selektiv mutisme (F94.0) Selektiv eller elektiv mutisme er en lidelse, hvor barnet udviser normal talefærdighed i visse situationer, men er stum i andre, relativt veldefinerede situationer. Debut er typisk før 5. leveår, hvor forældrene kan fortælle, at deres barn taler højt og frit derhjemme, men slet intet siger i børnehaven eller skolen. Omfanget af barnets aktive tale er dog meget varierende. Det karakteristiske er, at barnet taler frit derhjemme, og nogle taler endvidere i særlige og vante sociale situationer. Oftest taler barnet ikke uden for hjemmet og heller ikke derhjemme, når familien får besøg af fremmede. Nogle børn med selektiv mutisme kan tale med fremmede i telefonen, men ikke, når de er i direkte kontakt med dem. Børn, som har overvundet deres selektive mutisme, fortæller ofte, at de kan huske, at de har været bange for at tale offentligt, eller for at andre skulle høre deres stemme. Tidligere forklarede man selektiv mutisme som en manifestation af forstyrrede psykodynamiske forhold i familien eller som barnets forsøg på at undgå at afsløre visse "familiehemmeligheder". I dag anses den for at være multifaktorielt betinget. Forældre til børn med lidelsen har en øget forekomst af social fobi, og ifølge ICD-10 ledsages selektiv mutisme typisk af særlige personlighedstræk hos barnet som social hæmning og tilbagetrækning, overdreven generthed eller modstand i sociale relationer. Selektiv mutisme kan derfor opfattes som en angsttilstand med ligheder særligt i forhold til social angst/fobi. Ud fra et andet perspektiv kan der lægges vægt på de tvangstræk og tvangssymptomer, der ofte ses i forbindelse med selektiv mutisme, eller der kan lægges vægt på den empatiforstyrrelse og manglende evne til socialt samspil, som også ses hos visse børn med selektiv mutisme. Lidelsens placering i det diagnostiske klassifikationssystem er således ikke endeligt afklaret. ### Obsessiv-kompulsiv tilstand (F42), tilpasningsreaktioner og reaktion på alvorlig belastning (F43) Obsessiv-kompulsiv tilstand (obsessive-compulsive disorder, OCD) samt tilpasningsreaktioner og reaktion på alvorlig belastning er andre angstretaterede lidelser, som omtales i separate kapitler (kapitel 11 og 18) og derfor kun kort omtales her. Ved OCD er de dominerende symptomer tilbagevendende tvangstanker og tvangshandlinger. Angst er i en vis grad ofte til stede, men det er karakteristisk, at angsten først bliver særlig fremtrædende, hvis barnet eller den unge forsøger at undertrykke de pinagtige symptomer og/eller hindres i at udføre tvangshandlingerne. ## Komorbiditet og differentialdiagnoser De vigtigste komorbiditeter og differentialdiagnoser er angivet i faktaboks 10.1 Angsttilstande optræder komorbidt med hinanden og med andre internaliserende lidelser, særligt depression, men også funktionelle lidelser (se kapitel 13 og 15). Ca. 40-60% har mere end én angsttilstand, og 10-30% opfylder også kriterierne for en depression. Endvidere vil ca. 25% have en samtidig adfærdsforstyrrelse, mens udvikling af et komorbidt misbrug sjældent ses før den tidlige voksenalder. Differentialdiagnostisk kan det være vanskeligt at skelne mellem angst og depression. Børn med angst udviser primært bekymringer om fremtiden frem for ruminationer, hvor man grubler igen og igen over de samme negative tanker om fortiden, som det ses ved depression. Børn med angst vil også typisk have flere symptomer på fysiologisk arousal og en højere grad af positive emotioner. I forhold til belastnings- og tilpasningsreaktionerne skal der være et klart traume forud for symptomudviklingen, og her er symptomerne mindre udtalte og ikke tilstrækkelige til at opfylde kriterierne for specifikke angsttilstande. Angste børn kan fremstå anspændte, irritable og med koncentrationsbesvær, hvilket fejlagtigt kan tolkes som en opmærksomhedsforstyrrelse. Billedet kompliceres af, at mange børn med en opmærksomhedsforstyrrelse som hyppig følgelidelse har angst. Også børn med en autismespektrumforstyrrelse udvikler ofte behandlingskrævende angst. Cirka 40 % af børn med en autismediagnose har således mindst én komorbid angsttilstand. Endelig kan angst ses som det første symptom på og som en del af en psykotisk tilstand. ## Faktaboks 10.1 **Vigtigste komorbiditeter og differentialdiagnoser til børn og unge med angst** * Depression (ofte komorbid tilstand til angstlidelse) * OCD (ofte komorbid tilstand til angstlidelse) * Funktionel lidelse * Autismespektrumforstyrrelse * Opmærksomhedsforstyrrelse (med og uden hyperaktivitet) * Tilpasningsreaktion * Posttraumatisk stresstilstand * Psykotisk tilstand Specifikt i forhold til selektiv mutisme er det vigtigt at skelne lidelsen fra tilstande, hvor mutisme optræder som et sekundært fænomen. Eksempelvis forekommer mutisme hos en del børn med autismespektrumforstyrrelser og i visse tilfælde hos børn med skizofreni. Det er ligeledes vigtigt ved den børnepsykiatriske undersøgelse at vurdere barnets sproglige evner og udelukke impessive og ekspressive dysfatiske vanskeligheder samt at udelukke somatiske årsager som døvhed og afoni. ## Udredning indgår behandling I udredningen indgår en grundig undersøgelse af barnets totale situation. Er der reelle grunde til barnets angstsymptomer, f.eks. at det bliver mobbet eller holdt uden for det sociale fællesskab i skolen? Har der været udløsende og/eller komplicerende faktorer som dødsfald i familien, tabsoplevelser eller belastende sociale situationer? Hvilke faktorer er medvirkende til at vedligeholde barnets angstsymptomer? Har barnet komorbide lidelser, som der skal tages højde for i behandlingen? Ved den børnepsykiatriske undersøgelse kan der med fordel benyttes et semistruktureret diagnostisk interview som f.eks. Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS) for at få en grundig forståelse af barnets angstsymptomer og deres sværhedsgrad samt af eventuelle komorbide symptomer. Det kan desuden være hensigtsmæssigt at lade barnet og forældrene udfylde validerede spørgeskemaer om graden af barnets angstsymptomer og påvirkning af funktionsniveau, som f.eks. Spence Children's Anxiety Scale (SCAS) og Child Anxiety Life Interference Scale (CALIS). Spørgeskemabesvarelserne kan gentages under og efter behandling med henblik på at få et indtryk af behandlingseffekten. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er den bedst undersøgte behandling til angsttilstande hos børn og unge og anbefales af Sundhedsstyrelsen som på nuværende tidspunkt den eneste psykoterapiretning med dokumenteret effekt. Metaanalyser har vist, at 55-60% af børn med angst i KAT-behandlingsprogrammer bliver diagnosefri efter behandlingen sammenlignet med 16% i kontrolhandlinger.