Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters I - Spezielle Störungen PDF

Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters I - Spezi sche Störungen M10027 Learning Guide Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters I - Spezi sche Störungen M10027 Autor: Mirjam Ibold Modulverantwortung: Prof. Dr. Annette...

Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters I - Spezi sche Störungen M10027 Learning Guide Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters I - Spezi sche Störungen M10027 Autor: Mirjam Ibold Modulverantwortung: Prof. Dr. Annette Conzelmann Herausgeber: PFH Private Hochschule Göttingen Weender Landstraße 3-7 37073 Göttingen Tel.: +49 (0)551 54700-0 Impressum: www.pfh.de/impressum Datenschutz: www.pfh.de/datenschutz Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags / Herausgebers unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikrover lmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Coverbild: https://stock.adobe.com 2. Au age, Göttingen 2023 | PFH.FLB.574.2302 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis.............................................................................................................. 8 1 Einleitung....................................................................................................................................... 9 1.1 Thematische Einführung........................................................................................................ 10 1.2 Lernziele des Lehrbriefs........................................................................................................ 11 1.3 Wegweiser durch den Learning Guide............................................................................... 11 2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter..................... 14 2.1 Einleitung................................................................................................................................... 15 2.2 Darstellung der Störungen.................................................................................................... 15 2.2.1 Exzessives Schreien......................................................................................................... 15 2.2.2 Schlafprobleme................................................................................................................. 16 2.2.3 Fütterungs- und Essprobleme...................................................................................... 17 2.3 Verlauf........................................................................................................................................ 18 2.4 Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Störungskonzept.................................................. 18 2.5 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei exzessivem Schreien und Schlafproblemen............................................................................................................................ 19 2.6 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Fütterungs- und Essproblemen............................................................................................................................................................ 19 2.7 Zusammenfassung und Ausblick......................................................................................... 20 3 Bindungsstörungen.............................................................................................................. 22 3.1 Einleitung................................................................................................................................... 23 3.2 Klinische Beschreibung und Epidemiologie...................................................................... 23 3.2.1 Reaktive Bindungsstörung............................................................................................. 24 3.2.2 Bindungsstörung mit Enthemmung............................................................................ 24 3.2.3 Bindungsstörungen in Abgrenzung von organisierten Bindungsstilen und hochunsicherer Bindung.......................................................................................................... 25 3.2.4 Prävalenz, Komorbidität und Prognose...................................................................... 26 3.3 Ätiologie und Diagnostik........................................................................................................ 26 3.4 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................... 27 3.4.1 Eltern-Kind-Therapie: Förderung elterlicher Feinfühligkeit.................................... 28 3.4.2 Begleitende Elternarbeit und Kooperation der Eltern............................................ 28 3.5 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................... 28 4 Autismus-Spektrum-Störungen.................................................................................... 30 4.1 Einleitung................................................................................................................................... 31 4.2 Darstellung der Störung........................................................................................................ 31 4.3 Epidemiologie und Komorbidität......................................................................................... 33 4.4 Modelle zu Ätiologie und Verlauf......................................................................................... 33 4.5 Diagnostik.................................................................................................................................. 35 4.6 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................... 35  Inhaltsverzeichnis 5 4.7 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................... 36 5 Stottern......................................................................................................................................... 38 5.1 Einleitung................................................................................................................................... 39 5.2 Darstellung der Störung........................................................................................................ 39 5.3 Modelle zu Ätiologie und Verlauf......................................................................................... 40 5.4 Diagnostik.................................................................................................................................. 41 5.5 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................... 41 5.5.1 Einübung von Sprechtechniken.................................................................................... 42 5.6 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................... 43 6 Enuresis und Enkopresis................................................................................................... 44 6.1 Einleitung................................................................................................................................... 45 6.2 Enuresis und funktionelle Harninkontinenz..................................................................... 46 6.2.1 Enuresis nocturna............................................................................................................ 46 6.2.2 Dranginkontinenz............................................................................................................. 47 6.2.3 Harninkontinenz bei Miktionsaufschub...................................................................... 47 6.2.4 Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination.......................................................................... 48 6.3 Enkopresis................................................................................................................................. 48 6.4 Zusammenfassung und Empirische Belege..................................................................... 50 7 Lese-, Rechtschreib- und Rechenstörungen........................................................ 51 7.1 Einleitung................................................................................................................................... 52 7.2 Darstellung der Störung........................................................................................................ 52 7.3 Ätiologie und Verlauf.............................................................................................................. 54 7.4 Diagnostik.................................................................................................................................. 55 7.5 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................... 55 7.6 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................... 56 8 Hyperkinetische Störungen............................................................................................ 58 8.1 Einleitung................................................................................................................................... 59 8.2 Darstellung der Störung........................................................................................................ 59 8.3 Modelle zu Ätiologie und Verlauf......................................................................................... 60 8.4 Diagnostik.................................................................................................................................. 61 8.5 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................... 62 8.6 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................... 63 9 Störungen des Sozialverhaltens................................................................................... 65 9.1 Einleitung................................................................................................................................... 66 9.2 Darstellung der Störung........................................................................................................ 66 9.3 Modelle zur Ätiologie.............................................................................................................. 68 9.4 Diagnostisches Vorgehen...................................................................................................... 68 9.5 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................... 69 9.6 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................... 70 6 Inhaltsverzeichnis 10 Trennungsangst................................................................................................................... 72 10.1 Einleitung................................................................................................................................. 73 10.2 Darstellung der Störung...................................................................................................... 73 10.3 Modelle zur Ätiologie............................................................................................................ 74 10.4 Diagnostik................................................................................................................................ 75 10.5 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................. 75 10.6 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................. 76 11 Selektiver Mutismus.......................................................................................................... 78 11.1 Einleitung................................................................................................................................. 79 11.2 Darstellung der Störung...................................................................................................... 80 11.3 Modelle zu Ätiologie und Verlauf...................................................................................... 81 11.4 Diagnostik................................................................................................................................ 82 11.5 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................. 83 11.6 Empirische Belege, Ausblick und Zusammenfassung.................................................. 84 12 Ticstörungen........................................................................................................................... 86 12.1 Einleitung................................................................................................................................. 87 12.2 Darstellung der Störung...................................................................................................... 87 12.3 Epidemiologie......................................................................................................................... 89 12.4 Ätiologie und Verlauf............................................................................................................ 89 12.5 Diagnostik................................................................................................................................ 90 12.6 Therapeutisches Vorgehen................................................................................................. 90 12.7 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick.................................................. 91 13 Depression/ Suizidalität.................................................................................................. 92 13.1 Einleitung................................................................................................................................. 93 13.2 Darstellung der Störung...................................................................................................... 93 13.3 Diagnostik................................................................................................................................ 95 13.4 Therapie................................................................................................................................... 96 13.5 Empirische Belege, Ausblick und Zusammenfassung.................................................. 97 14 Anorexia Nervosa................................................................................................................ 99 14.1 Einleitung.............................................................................................................................. 100 14.2 Darstellung der Störung................................................................................................... 100 14.3 Modelle zu Ätiologie und Verlauf.................................................................................... 102 14.4 Diagnostik............................................................................................................................. 102 14.5 Therapeutisches Vorgehen.............................................................................................. 103 14.6 Zusammenfassung, empirische Belege und Ausblick............................................... 103 15 Substanzkonsumstörungen...................................................................................... 105 15.1 Einleitung.............................................................................................................................. 106 15.2 Darstellung der Störung................................................................................................... 106 15.3 Modelle zu Ätiologie und Verlauf.................................................................................... 107 15.4 Diagnostik............................................................................................................................. 109  Inhaltsverzeichnis 7 15.5 Therapeutisches Vorgehen.............................................................................................. 109 15.6 Empirische Belege, Ausblick und Zusammenfassung............................................... 110 16 Neurodermitis..................................................................................................................... 113 16.1 Einleitung.............................................................................................................................. 114 16.2 Darstellung der Störung................................................................................................... 114 16.3 Epidemiologie und Verlauf............................................................................................... 115 16.4 Störungskonzepte.............................................................................................................. 116 16.5 Diagnostik............................................................................................................................. 117 16.6 Therapeutisches Vorgehen.............................................................................................. 117 16.7 Empirische Überprüfung, Ausblick und Zusammenfassung................................... 118 17 Zusammenfassung.......................................................................................................... 120 17.1 Zusammenfassung............................................................................................................. 121 Anhang............................................................................................................................................ 123 8 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Häu gkeitszunahme von ASS-Fällen in 34 Prävalenzstudien per 10.000 Kinder nach Jahr der Erhebung. Au ällig ist der Anstieg nach der Publikation zum Asperger-Syndrom von Wing im Jahr 1981. (L. Poustka et al., S.337)............... 33 Abbildung 2: Phasischer Verlauf von Tics und Problematik der Einschätzung von Therapiee ekten (Döpfner, M., S.664)...................................................................... 89 Kapitel 1 Einleitung 10 1 Einleitung 1.1 Thematische Einführung In einer Erhebung von Ste en et al. (2018), die sich auf Leistungen der Krankenkassen stützt, traf im Jahr 2017 auf 28% der Kinder und Jugendlichen in Deutschland bis 18 Jahre mindestens die Diagnose einer psychischen Störung zu (23% im Jahr 2009). Dabei bildeten Entwicklungsstörungen die häu gste Diagnose. Von ihnen werden im vorliegenden Learning- Guide exemplarisch die autistischen Störungen (F84.0, F84.1 und F84.5) sowie die Lese-, Rechtschreib- und Rechenstörung F81.0-F81.3) behandelt. Hingegen nahmen die a ektiven Störungen über den Zeitraum von 2009 bis 2017 am stärksten zu. Aus dieser Gruppe nden sich die depressiven Störungen (F32-F34) unter den hier ausgewählten Störungen. Die Studie zeigt, dass insgesamt von einem Anstieg der Belastung der Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen auszugehen ist. Dies tri t umso mehr zu, seit ab 2020 der Alltag von Kindern und Jugendlichen durch die Corona-Pandemie stark betro en war. In akademischen Lehrveranstaltungen zur klinischen Psychologie wird meist ein Schwerpunkt auf Störungen im Erwachsenenalter gelegt. Es wird implizit davon ausgegangen, dass dadurch auch Wissen über Störungen bei Kindern und Jugendlichen vermittelt wird. Dabei ist es lohnenswert, sich die Situation von Kindern und Jugendlichen im Besonderen anzuschauen. Nicht nur zeigen manche Störungen wie Depressionen bei Kindern teilweise ein anderes und sogar konträres Symptombild als bei Erwachsenen oder treten Störungen wie Anorexia nervosa, Tic-Störungen oder Neurodermitis in der Regel im Kindes- oder Jugendalter erstmalig auf. Auch die Behandlungsmethoden unterscheiden sich und sind in viel stärkerem Maße auf die gesamte Familie bezogen als bei Erwachsenen. Im vorliegenden Learning-Guide ist darauf geachtet worden, vor allem diese Besonderheiten in der Diagnostik und Therapie von Kindern und Jugendlichen deutlich zu machen. Da Krankenkassenleistungen in Deutschland nur im Rahmen einer Diagnose nach dem Diagnose-Manual ICD-10 abgerechnet werden können, beziehen sich auch die meisten Kapitel im vorliegenden Learning-Guide auf dieses System. Wo es besonders interessant ist, wird auf das amerikanische DSM-5 oder das 2022 in englischer Sprache erschienene ICD-11 verwiesen. An einigen Stellen nden sich Verweise bspw. auf vertiefte Fallbeispiele oder konkrete diagnostische Instrumente wie Fragebögen, die im Learning-Guide nur gestreift werden können. Darüber hinaus wurde versucht, in den Zusatzinformationen immer wieder auch psychodynamische (psychoanalytische und tiefenpsychologische) Perspektiven auf Störungsbilder darzustellen. Jedes einzelne störungsspezi sche Kapitel beginnt mit einem kleinen Fallbeispiel. So soll die besondere Situation von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen deutlich werden, die anders unter ihren Belastungen leiden als Erwachsene, mit anderen sekundären Schwierigkeiten (wie in der Schule) konfrontiert sind und andere, altersentsprechende Erklärungen des Geschehens benötigen. Deshalb soll auch der Learning-Guide als Ganzes mit einem Fallbeispiel beginnen. Es geht dabei um vier Kinder, die in einer psychiatrischen Klinik in Marburg behandelt werden, und um Johannes, der in der Sendung mit der Maus Kindern erklärt, was es bedeutet, psychisch erkrankt zu sein.  1 Einleitung 11 VIDEO Das Video mit dem Fallbeispiel nden Sie unter folgendem Link: Die unsichtbare Krankheit (Quelle: Youtube, Die Maus, 2021) https://go.pfh.de/2424 1.2 Lernziele des Lehrbriefs Aus den vermittelten Inhalten dieses Learning Guides leiten sich die folgenden Lernziele ab: Sie können die dargestellten Störungen in ihrer Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen beschreiben. Sie können Subkategorien der Störungen voneinander unterscheiden. Sie können die dargestellten Störungen bei Kindern und Jugendlichen hinsichtlich ihrer Prävalenz vergleichen. Sie können häu g gemeinsam auftretende Störungen zueinander in Beziehung setzen. Sie können für die dargestellten Störungen Vulnerabilitäts-Stress-Modell entwickeln. Sie können beurteilen, worauf bei der Diagnostik jeweiligen Störungen bei Kindern und Jugendlichen besonders zu achten ist. Sie können erklären, welche verhaltenstherapeutischen Methoden bei der Behandlung der jeweiligen Störung bei Kindern und Jugendlichen Verwendung nden. Sie können Stellung zur Wirksamkeit spezi scher Interventionen nehmen. 1.3 Wegweiser durch den Learning Guide Der Learning Guide bildet ein zentrales Lernmedium Ihres Moduls und führt Sie durch ausgewählte Kapitel in eBooks, Studien, Überblicksartikel und andere Dokumente. Der Learning Guide gibt Ihnen einen Überblick über das Material (eBooks, Lehrbriefe, Studien, Artikel etc.), welches Sie sich selbstständig in dem Fach erarbeiten. Neben dem Learning Guide stehen Ihnen weitere Medien wie Lernvideos, SpeedLearnings sowie ergänzende Materialien zur Verfügung, die Sie im zugehörigen Modul im E-Campus nden. Passend zu den Inhalten des Learning Guides sind dort zu jedem Kapitel kurze Lernvideos hinterlegt, die zentrale Begri e, Theorien oder Konzepte erläutern. Sie können so Ihren individuellen Lernmix zusammenstellen und sich damit die Inhalte in Ihrem eigenen Tempo aneignen. Mit dem Learning Guide und den weiteren Medien haben Sie alle notwendigen Lernmittel in der Hand, um alle erforderlichen Inhalte und Konzepte eines Themas zu erfassen und sich auf die Prüfung vorzubereiten. Ein Fernstudium bedeutet eigenverantwortliches Lernen. Für ein optimales Gelingen ist dieser Learning Guide in abgeschlossene thematische Kapitel aufgeteilt, die inhaltlich aufeinander aufbauen. Die einzelnen Kapitel sind versehen mit De nitionen, Übungen, 12 1 Einleitung Praxisbeispielen und bei Bedarf mit weiterführenden Links und Videos. Auf diese Weise können Sie neuen Lernsto schnell und e ektiv zu Ihrem bereits vorhandenen Wissensgrundstock hinzufügen. Wenn Sie ein Aspekt oder Thema besonders interessiert, lesen Sie gerne noch die weiterführende Literatur. Jedes Kapitel schließt mit Fragen zur Selbstkontrolle ab. Mithilfe dieser Re exionsaufgaben können Sie eigenständig Ihren Wissensstand abprüfen und re ektieren, ob Sie die neuen Inhalte schon verinnerlicht haben. Im Rahmen von Online-Self-Assessments können Sie Ihr Wissen zu einem Themenkomplex abprüfen und erhalten unmittelbar Feedback zu Ihrem Lernfortschritt. Die Online-Tests können Sie beliebig oft wiederholen. Damit Sie sich im Learning Guide schnell und einfach zurecht nden und besonders wichtige Inhalte auf einen Blick erkennen, haben wir im Text Icons für Sie platziert. Diese weisen Sie auch auf weiterführendes Material hin, das für Sie von Interesse sein kann. Halten Sie einfach Ausschau nachfolgenden Icons:  1 Einleitung 13 Das in diesem Learning Guide gewählte generische Maskulinum wird aufgrund der besseren Lesbarkeit verwendet. Entsprechende Begri e gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter. Die verkürzte Sprachform hat nur redaktionelle Gründe und beinhaltet keine Wertung. Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lernen! Kapitel 2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter Lernziele des Kapitels Nach der Lektüre dieses Kapitels werden Sie... die frühen Regulationsstörungen benennen und entwicklungsbedingtes Verhalten von pathologischem Verhalten unterscheiden können, die „Dreier-Regel des Kolikenschreiens“ erklären können, die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) bzgl. Ein- und Durchschlafstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter zusammenfassen können, Erscheinungsformen von Fütter- und Essproblemen benennen können und entscheiden können, ob diese als pathologisch einzustufen sind, erklären können, welche Risikofaktoren sich aus frühen Regulationsstörungen ergeben, Methoden wiedergeben können, um Eltern mit Kindern mit frühen Regulationsstörungen zu unterstützen, beurteilen können, welche Methoden der Behandlung von Kindern mit frühen Regulationsstörungen ab welchem Alter eingesetzt werden können.  2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter 15 2.1 Einleitung Wenn Kinder schlecht essen, schlecht schlafen oder exzessiv schreien, wird dies von den primären Bezugspersonen oft als sehr belastend erlebt. Neben einem erhöhten Risiko für die psychische Gesundheit von Eltern und Kind liegt hierin die Hauptursache für Schütteln (Barr et al. 2006) sowie andere Misshandlungen bis hin zu Tötungen von Kleinkindern (Barlow und Minns 2000; National Center on Shaken Baby Syndrome: http://www. dontshake.org). In diesem Abschnitt sollen zunächst frühe Regulationsstörungen von Kindern und im zweiten Schritt das diagnostische und therapeutische Vorgehen dargestellt werden. Zu den frühen Regulationsstörungen gezählt werden exzessives Schreien und Schlafprobleme sowie Ess- und Fütterstörungen. Frühkindliche Regulationsstörungen treten insgesamt bei etwa 2-8 % aller Kinder im Alter von 4-12 Monaten auf (Papoušek et al. 2008) und gehen in der Regel mit Belastungen oder Störungen der frühen Eltern-Kind-Beziehungen einher. VIDEO Was tun, wenn das Baby nicht schläft? Das Fallbeispiel der kleinen Paula für die thematische Einführung nden Sie hier: Das Baby, der Schlaf und die Sorgen der Eltern (Quelle: Youtube, Quarks, 2018) https://go.pfh.de/2425 2.2 Darstellung der Störungen 2.2.1 Exzessives Schreien Ob ein Kind exzessiv schreit, wird häu g über die „Dreier-Regel des Kolikenschreiens“ (3x3x3) de niert: Ein Kind in den ersten drei Monaten schreit „exzessiv“, wenn es über mindestens drei Wochen an mindestens drei Tagen in der Woche länger als drei Stunden am Tag nörgelt oder schreit. Häu g wird exzessives Schreien auch als Schreidauer über dem 90. Perzentil der jeweiligen Altersgruppe bestimmt. Dabei ist zu beachten, dass die Schreidauer bis zur 6. Lebenswoche von 1,75 auf 2,5 Stunden ansteigt und dann bis zum 4. Lebensmonat auf etwa eine Stunde pro Tag sinkt. Das Schreien tritt überwiegend in den Abendstunden und zumeist anfallsartig auf. Auch, wenn die Dreier-Regel nicht erfüllt ist, ist jedoch die Belastung der Eltern durch das Schreien unbedingt ernst zu nehmen (St. James-Roberts 2012). Die Lebenszeitprävalenz von exzessivem Schreien im Säuglings- und Kleinkindalter wird mit 16,3% angegeben (Von Kries et al. 2006). 16 2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter VIDEO Im Übrigen gilt es heute als widerlegt, dass das Schreien des Säuglings auf Koliken zurückzuführen ist. Ein kurzes Erklärvideo dazu nden Sie hier: Wie du dein Schreibaby beruhigen kannst und warum Dreimonatskoliken ein Mythos sind (Quelle: Youtube, AOK - Der Gesundheitskanal, 2020) https://go.pfh.de/2426 2.2.2 Schlafprobleme Da nächtliches Aufwachen bei Säuglingen Teil der normalen Entwicklung ist, handelt es sich bei Schlafproblemen in der Regel eher um Belastungen der Eltern als der Kinder. Einschlafprobleme treten bei ca. 12%, Durchschlafprobleme bei ca. 20-25% der Kinder auf (Stores 2006). Eine klinisch bedeutsame Schlafstörung ist erst ab einem Alter von sechs Monaten zu diagnostizieren, da das Kind erst dann aufgrund seiner Reife in der Lage wäre, einen Schlaf-Wach-Rhythmus zu entwickeln. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) liegen Einschlafprobleme vor, wenn: Einschlafen nur mit elterlicher Einschlafhilfe erfolgt, Einschlafen länger als 30 Minuten dauert. Durchschlafstörungen liegen vor, wenn: das Kind mindestens 3mal pro Nacht in mindestens 4 Nächten der Woche aufwacht, wobei es ohne elterliche Hilfe nicht wieder einschlafen kann, die Aufwachdauer länger als 20 Minuten anhält, eine Verschiebung der zirkadianen Schlaf-Wach-Organisation auftritt, die Be ndlichkeit der Kinder durch die Schlafsituation tagsüber beeinträchtigt ist. Von den ersten Lebenswochen bis zum ersten Geburtstag nimmt das Schlafbedürfnis der Kinder von 16 bis 18 Stunden täglich auf 12 bis 13 Stunden ab und verlagert sich auf die Nacht. Zwischen den einzelnen Schlafphasen, die etwa 45 Minuten andauern, wachen die Säuglinge häu g auf und sind dann auf externe Einschlafhilfen angewiesen. Ab einem Alter von drei Monaten können sich viele Säuglinge jedoch bereits selbst beruhigen.  2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter 17 2.2.3 Fütterungs- und Essprobleme Fütterstörungen und Essprobleme bei Säuglingen und Kleinkindern können sehr vielgestaltig sein. In den ersten sechs Lebensmonaten stellen tägliches Erbrechen (3–6 %), Essverweigerung (2 %), Verweigerung jeglicher fester Nahrung (4–5 %), geringer Appetit (1–2 %) und Schluckprobleme (ca. 1 %) die häu gsten Probleme dar. Ab dem sechsten Lebensmonat nden sich insbesondere Verweigerung jeglicher Nahrung (ca. 3 %), Verweigerung fester Nahrung (ca. 4 %), geringer Appetit (ca. 3 %). Laut DSM-5 liegt eine Ess- oder Fütterstörung vor, wenn ein anhaltendes Unvermögen besteht, den Bedarf an Nahrung und/oder Energie zu decken, und eines der folgenden Merkmale vorliegt: Bedeutsamer Gewichtsverlust (oder Unvermögen, die erwartete Gewichtszunahme zu erreichen) oder vermindertes Wachstum bei Kindern. Bedeutsame ernährungsbedingte Mangelerscheinungen. Abhängigkeit von enteraler Ernährung (künstliche Ernährung über den Magen-Darm-Trakt) oder oraler Nahrungsergänzung. Deutliche Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus. Dabei darf die Ess- oder Fütterstörung nicht auf einen Mangel an verfügbarer Nahrung oder ein kulturell akzeptiertes Verhalten zurückzuführen sein und sie darf nicht als Folge einer körperlichen oder anderen psychischen Erkrankung auftreten, die so schwer ist, dass eine alleinige Betrachtung der Ess- und Fütterstörung nicht zu rechtfertigen wäre. Schätzungen zufolge liegen bei etwa 1,4 % der Kinder schwere Fütterprobleme vor. Bei mehr als 50% der Kinder besteht gleichzeitig eine Gedeihstörung, also eine Wachstumsretardierung bzw. geringere Gewichtszunahme als bei normalessenden Kindern). VIDEO Nora ist 16 Monate alt und isst nicht genug. Schließlich sucht die Familie Rat in einer besonderen Ess-Lern-Klinik in Graz. Hier soll Nora Spaß am Essen entwickeln und spielerisch neue Erfahrungen machen. Auch ein Selbsterfahrungsteil für die Eltern gehört dazu. Das Video zu diesem besonderen Therapieprogramm nden Sie hier: Baby Nora hat eine Essstörung - kann eine Therapie das Kleinkind retten? (Quelle: Youtube, Akte, 2020) https://go.pfh.de/2427 ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 1. Fassen Sie stichwortartig die diagnostischen Kriterien für exzessives Schreien, Schlafstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter sowie Fütterstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter zusammen. 18 2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter 2.3 Verlauf Exzessives Schreien in den ersten drei Lebensmonaten ist von Eltern und Kindern meist gut zu bewältigen und hat keine langfristigen Auswirkungen auf die Entwicklung (Lehtonen 2001). Bei Kindern, die nach dem vierten Lebensmonat exzessiv schreiben, treten jedoch auch Schlaf- und Fütterprobleme im Entwicklungsverlauf auf (von Kries et al. 2006; Schmid et al. 2010). Kinder, die in den ersten zwei Lebensjahren Durchschlafprobleme entwickeln, haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, auch im Vorschulalter an Durchschlafproblemen zu leiden (Wolke et al. 1995). Bei den Fütter- und Essstörungen zeigt sich allgemein eine hohe Kontinuität. Bei 10 % der Kinder mit frühkindlicher Fütter- und Essstörung besteht auch im Alter von acht Jahren eine Problematik in Form von mittelschwerer Unterernährung und dysfunktionalem Essverhalten (Ammaniti et al. 2012). Darüber hinaus wird der Gewichtsverlust mit plötzlichem Kindstod und der Entwicklung von kognitiven Einschränkungen in Verbindung gebracht (Corbett und Drewett 2004). Frühe Regulationsprobleme gelten beispielsweise als Prädiktoren für verminderte soziale Fähigkeiten und eine reduzierte kognitive Leistungsfähigkeit im Vorschulalter (Sidor et al. 2013; Wolke et al. 2009) und ADHS (Hemmi et al. 2011; Sivertsen et al. 2015). ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 2. Samira ist vier Monate alt und weint und quengelt viele Stunden am Tag. Beide Eltern sind erschöpft und wirken verzweifelt. Samiras Großmutter jedoch rät entschieden von dem Besuch einer spezialisierten Beratungsstelle für Säuglinge ab, die familiären Belastungen gingen niemanden etwas an. Arbeiten Sie heraus, was aus wissenschaftlicher Sicht für die Inanspruchnahme professioneller Hilfe spricht. 2.4 Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Störungskonzept In den ersten Lebensmonaten sind die klassischen lerntheoretischen Modelle nur eingeschränkt anwendbar, da das Erkennen von Kontingenz eine kognitive Reife voraussetzt, die vor dem dritten bis vierten Lebensmonat noch nicht erreicht ist. Auf Elternebene können jedoch schon in diesem Alter konditionierende Bedingungen wie Über- und Unterstimulierung des Säuglings besprochen werden. LESELINK Um die hier vorgestellten therapeutischen Methoden zu verstehen, ist es notwendig, dass Sie die verhaltenstherapeutischen Grundbegri e „klassische Konditionierung“, „operante Konditionierung“, „Verstärkung“ und „Extinktion“ bzw. „Löschung“ verstanden haben. Grundlagenliteratur hierzu nden Sie auch im Kapitel „Verfahren“ ab S. 181 im vorgestellten Lehrbuch. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer.  2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter 19 2.5 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei exzessivem Schreien und Schlafproblemen Grundsatz einer Therapie früher Regulationsstörung ist, dass sie individuell auf die behandelnde Familie zugeschnitten und dem Entwicklungsstand des Kindes angepasst ist sowie die Entwicklung der internen Verhaltenskontrolle des Kindes unterstützt. Bei Säuglingen bis zum sechsten Lebensmonat zielt die Therapie insbesondere auf die Entlastung und Information der Eltern, auf die Einführung eines regelmäßigen und vorhersehbaren Tagesablaufes, auf feinfühliges Beobachten und situationsangemessenes Reagieren sowie auf Vermeidung von Überstimulation und „überlistender“ Methoden. Ab dem sechsten Lebensmonat kann in der Therapie mit klassischen verhaltenstherapeutischen Methoden wie der Extinktion oder der graduierten Extinktion gearbeitet werden. Hierbei werden Eltern bspw. instruiert, bei nächtlichem Schreien des Kindes keine tröstenden Maßnahmen zu ergreifen, um die positive Verstärkung „Schreien führt zu Trösten“ zu unterbrechen und das erlernte Verhalten zu löschen. Da es vielen Eltern schwerfällt, überhaupt nicht auf das Schreiverhalten ihres Kindes zu reagieren, wird häu g mit dem sogenannten Checking als Form einer graduierten Extinktion gearbeitet: Hierbei erhalten die Babys eine kurze verbale Versicherung der Eltern: „Ich bin da. Du kannst wieder einschlafen“, jedoch keine Berührung oder andere Beruhigungsmaßnahmen. Das schrittweise Einführen solcher, auf Extinktion abzielender, Interventionen wir als „Camping- Out“ bezeichnet. Weiterhin hat die Anpassung von Umweltbedingungen wie die Unterstützung von Tages- (Ess-, Einschlaf-) Routinen einen hohen Stellenwert. 2.6 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Fütterungs- und Essproblemen Die Diagnostik von Fütterungs- und Essproblemen erfolgt anhand einer klassischen Anamneseerhebung (Erfassung der aktuellen Problematik, der Psychopathologie der Eltern, der Abklärung organischer Probleme) sowie von Videoaufzeichnungen, Diättagebüchern/Nahrungsfrequenzbögen und spezi schen Tests (Entwicklungstest und Testverfahren bei oral-motorischen Problemen). Als verhaltenstherapeutische Methoden bei Essverweigerung sind insbesondere Exposure (Darbietung zunächst kleiner Mengen der verweigerten Nahrung) und Desensibilisierung (bspw. in Bezug auf Berührung im Mundbereich) zu nennen. Eine Desensibilisierung im Mundbereich könnte bspw. von Berührungen in anderen Körperregionen hin zu Berührungen im Gesicht, an den Lippen und schließlich im Mundbereich gesteigert werden. LESELINK Mehr zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen nden Sie im Lehrbuch ab S. 306. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. 20 2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter LESELINK Weitere Verhaltensprobleme im Kleinkindalter bestehen in anklammerndem sowie trotzendem Verhalten. In Kap. 19 im vorgestellten Lehrbuch nden sich ab S. 311 hierzu Informationen. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. 2.7 Zusammenfassung und Ausblick Als frühe Regulationsstörungen werden Schrei-, Schlaf-, Ess- und Fütterstörungen beschrieben, im Kleinkindalter kommen exzessives Anklammern und Trotzverhalten dazu. Für die Therapieindikation ist nicht nur die standardisierte Diagnostik, sondern auch die häu g erhebliche Belastung des Familiensystems zu beachten. Frühe Regulationsstörungen stellen einen Risikofaktor für frühkindliche Misshandlungen sowie Verhaltensau älligkeiten in der späteren Kindheit dar. Therapeutische Maßnahmen zielen in den ersten Lebensmonaten v.a. auf Verhaltensmodi kationen der Eltern, da für das Kontingenzerleben des Kindes kognitive Reifungsprozesse notwendig sind. Ab dem sechsten Lebensmonat können klassische kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden zur Anwendung kommen. LESELINK Eine psychodynamische Perspektive der Behandlung früher Regulationsstörungen wurde maßgeblich von den Autorinnen Selma Fraiberg, Edna Adelson und Vivian Shapiro geprägt. In ihrem Artikel "Ghosts in the Nursery. A Psychoanalytic Approach to the Problems of Impairmed Infant-Mother-Relationships" (1975) stellen die Autorinnen anhand von Behandlungsbeispielen dar, wie die Biogra en der Eltern die Entwicklung von Kindern in den ersten Lebensmonaten beein usst. Ein Beispiel hierfür nden Sie auch im Interview mit Manfred Cierpka unter folgendem Link: https://go.pfh.de/2428 Während manche frühen Regulationsprobleme wie häu ges Schreien in den ersten Lebenswochen oder frühe Ein- und Durchschlafschwierigkeiten als Teil der normalen Entwicklung zu betrachten sind, legen aktuelle Überblicksarbeiten und Langzeitstudien einen Zusammenhang von Schrei- und Schlafproblemen mit späteren De ziten in der Verhaltensregulation (insbesondere ADHS und antisoziales Verhalten) sowie sozialen und kognitiven Einschränkungen nahe. Die frühe Behandlung von Schrei,- Schlaf- und Fütterproblemen ist e ektiv und kann als auch als Prävention von Störungen in der späteren Kindheit betrachtet werden.  2 Verhaltensau älligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter 21 REFLEXIONAUFGABEN 1. Erläutern Sie, inwieweit sich die Behandlung von Säuglingen mit Schrei- oder Schlafproblemen vor und nach dem sechsten Lebensmonat unterscheidet und warum das so ist. 2. Robin (4 Monate) wird in Ihrer Sprechstunde aufgrund exzessiven Schreiens und einer Fütterproblematik vorgestellt. Die alleinerziehende Mutter berichtet, dass Robin sich einerseits von ihr in seinem Weinen nicht beruhigen lasse, sie andererseits sehr beunruhigt darüber sei, dass Robin so selten Hunger und Freude an der Nahrungsaufnahme zeige, sich beim Anblick der Flasche häu g wegdrehe und zu weinen beginne. Sie selbst leidet an einer Anorexie. Die Verhaltensbeobachtung zeigt, dass die Mutter jedes Weinen des Kindes mit dem Geben der Flasche beantwortet, auch dann, wenn Robin müde oder verängstigt wirkt. Entwickeln Sie Hypothesen, inwiefern die psychische Störung der Mutter die Regulationsstörungen des Säuglings bedingen könnte. 3. Beurteilen Sie vor dem Hintergrund der Störung des kleinen Robin die Möglichkeiten und Grenzen einer behavioralen Therapie des Säuglings. 4. Erörtern Sie, welche Auswirkungen die Corona-Pandemie und die damit einhergehenden Kontaktbeschränkungen auf die frühe Eltern-Kind-Dyade hat. SELF-ASSESSMENT Testen Sie in einem Online-Quiz Ihr Wissen zu diesem Kapitel und erhalten Sie unmittelbar Feedback zu Ihrem Lernfortschritt. https://go.pfh.de/2523 Kapitel 3 Bindungsstörungen Lernziele des Kapitels Nach der Lektüre dieses Kapitels werden Sie... die reaktive Bindungsstörung und die Bindungsstörung mit Enthemmung voneinander unterscheiden und beschreiben können, Bindungsstörungen und Bindungsstile unterscheiden und in ihrer pathologischen Bedeutung einordnen können, zur Prävalenz, zur Prognose und zum Zusammenhang mit komorbiden Erkrankungen Stellung nehmen können, den „Stranger-at-the-Door“-Versuch und die „Warteraumsituation“ erklären können, Interventionsmethoden in Bezug auf die elterliche Feinfühligkeit erklären können, beschreiben, welche Herausforderungen sich in der Elternarbeit ergeben und wie Sie diesen begegnen können.  3 Bindungsstörungen 23 3.1 Einleitung „In einem Raum einer kinderpsychiatrischen Ambulanz steht ein 12 Monate altes Mädchen neben dem Stuhl der Mutter. Die Untersucherin betritt den Raum und nimmt gegenüber der Mutter am Tisch Platz. Das Mädchen reagiert deutlich verunsichert auf die neue Person, es schaut ängstlich und stößt einen wimmernden Laut aus. Mit ängstlichem Gesichtsausdruck und ohne die Mutter anzusehen, entfernt es sich von ihr und der Untersucherin. Es lehnt die Stirn an die Wand und reißt die Augen dabei weit auf. Ein 4-jähriger Junge wird wegen eines Sturzes in die Notaufnahme der Kinderklinik gebracht. Dort wird er medizinisch versorgt und zur weiteren Abklärung stationär aufgenommen. Er fügt sich ohne Protest und reagiert beim Abschied nicht auf die Umarmung der Mutter. Auch danach fragt er nicht nach ihr. Er fasst aber sehr schnell Vertrauen zu der Krankenschwester, die ihn auf der Station versorgt. Er lächelt sie an und umarmt sie.“ (Lehrbuch, S. 318) Bei den beiden hier dargestellten Fallbeispielen handelt es sich um zwei unabhängige Störungsbilder in Bezug auf das Bindungsverhalten von Kleinkindern: die „reaktive Bindungsstörung“ und die „Bindungsstörung mit Enthemmung“. Im folgenden Kapitel sollen diese beiden Störungsbilder dargestellt und von nicht-pathologischer Bindungsentwicklung abgegrenzt werden. Ätiologie, Diagnostik und Therapie von Bindungsstörungen werden dargestellt. HINWEIS Podcast Auch die psychoanalytische Forschung und Theoriebildung hat sich intensiv mit dem Thema Bindung befasst. Warum Bindung so wichtig ist und was passiert, wenn sie nicht ausreichend Halt gibt, darüber hören Sie mehr unter folgendem Link: https://psy-cast.org/de/folge-21-bindung-der-sto -aus-dem-die-seele-ist/ 3.2 Klinische Beschreibung und Epidemiologie Als Bindungsstörung wird ein Krankheitsbild bei Kindern und Jugendlichen bezeichnet, das im Zusammenhang mit schwerer Vernachlässigung sowie körperlicher Misshandlung entsteht. Klinisch unterschieden wird zwischen einem gehemmten und emotional zurückgezogenen einerseits (reaktive Bindungsstörung) und einem sozial undi erenzierten Verhalten andererseits (Bindungsstörung mit Enthemmung). 24 3 Bindungsstörungen 3.2.1 Reaktive Bindungsstörung Die ICD-10 charakterisiert die reaktive Bindungsstörung anhand au ällig ängstlichem und wachsamem Verhalten sowie anhand widersprüchlicher Reaktionen in unterschiedlichen sozialen Situationen. So scheint das Kind im ersten Fallbeispiel durch das Anlehnen an die Wand beispielsweise ein Bedürfnis nach Schutz auszudrücken, es entfernt sich jedoch gleichzeitig von den schützenden Erwachsenen. Auch eine verminderte Ansprechbarkeit sowie aggressives Verhalten gegenüber sich selbst oder anderen kann im Rahmen einer reaktiven Bindungsstörung beobachtet werden (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2007). Die Interaktion mit Gleichaltrigen ist häu g vermindert. Obwohl ein Zusammenhang mit Erfahrung von Vernachlässigung oder Misshandlung in der Vorgeschichte noch nicht ausreichend nachgewiesen werden könnte, sollten diese im Rahmen der Diagnosestellung explizit erfragt werden (AACAP 2016). 3.2.2 Bindungsstörung mit Enthemmung Die Bindungsstörung mit Enthemmung zeigt sich klinisch in wenig moduliertem und distanzlosem Verhalten mit unvertrauten Personen. So fasst das im zweiten Fallbeispiel vorgestellte Kind schnell Vertrauen zur ihm unbekannten Krankenschwester, während es die Beziehung zur Mutter nicht als exklusiv haltgebend erlebt. Darüber hinaus treten eine ausgeprägte Suche nach Aufmerksamkeit sowie anklammerndes Verhalten auf. Auch bei dieser Bindungsstörung treten aggressive Verhaltensweisen gegen sich und andere, eine eingeschränkte Interaktion mit Gleichaltrigen sowie eine eingeschränkte soziale Spieltätigkeit auf. LESELINK Einen tabellarisch-übersichtlichen Vergleich über die beiden Störungstypen nden Sie im Lehrbuch auf S. 319. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. HINWEIS Eine erweiterte Klassi kation von Bindungsstörungen schlagen Brisch et al. (1999) vor, indem sie die Bindungsstörung in die Subtypen (1) Bindungsstörung ohne Zeichen von Bindungsverhalten, (2) Bindungsstörung mit undi erenziertem Bindungsverhalten, (3) Bindungsstörung mit gesteigertem Bindungsverhalten, (4) Bindungsstörung mit gehemmtem Bindungsverhalten, (5) Bindungsstörung mit aggressivem Beziehungsverhalten, (6) Bindungsstörung mit Rollenumkehrung und (7) Bindungsstörung mit Rollenumkehrung untergliedern. Brisch et al. (1999) argumentieren für eine stärkere Berücksichtigung der Bindung und dem „therapeutic bond“ in Psychotherapien (Brisch et al. 1999).  3 Bindungsstörungen 25 ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 3. Benennen Sie die zentralen Unterschiede zwischen einer reaktiven Bindungsstörung und einer Bindungsstörung mit Enthemmung. 3.2.3 Bindungsstörungen in Abgrenzung von organisierten Bindungsstilen und hochunsicherer Bindung Aus der Bindungsforschung sind die Bindungsstile „sicher“, „unsicher-vermeidend“ und „unsicher-ambivalent“ bekannt, die alle drei als normale Entwicklungsvarianten und nicht als pathologisch anzusehen sind. Anders verhält es sich mit dem hochunsicheren bzw. atypischen Bindungsstil, der in sich einen pathologischen Umgang mit verunsichernden Situationen zeigt (Main und Solomon 1990; Cassidy und Marvin 1992; Crittenden 1994; Ziegenhain und Fegert 2012). Am bekanntesten ist hier der hochunsicher-desorganisierte Bindungsstil, bspw. der Bindungsstil Typ D (Main und Solomon 1990), bei dem es nicht mehr zu einer sinnvollen Reaktion auf Belastung kommt. Die zuvor genannten drei normalen Bindungsstile werden überlagert von kon ikthaftem Verhalten gegenüber der Bindungsperson wie bspw. körperliches Erstarren über mehrere Sekunden oder Furchtreaktionen („freezing“; Main und Solomon 1990). Als Entstehungsbedingung für eine hochunsichere Bindung wird Furcht als übergreifende Beziehungserfahrung angenommen, entweder in Form von Furcht vor der Beziehungsperson oder von Furcht der Beziehungsperson selbst (als Auswirkung bspw. traumatischer Erfahrungen des Elternteils; Main und Hesse 1990). Während empirisch ein Zusammenhang zwischen fehlendem Beziehungsverhalten im Fremde-Situations-Test und einer reaktiven Bindungsstörung nachweisbar ist (vgl. Zeanah und Gleason 2015), gilt dies nicht für die Bindungsstörung mit Enthemmung (BEIP, Gleason et al. 2011; van den Dries et al. 2012). VIDEO Wie war das noch mal mit den Bindungsstilen? Ein kurzes Video zu den vier Bindungsstilen sicher, unsicher-ambivalent, unsicher-vermeidend und desorganisiert nden Sie unter folgendem Link: Bindungstheorie - Wie Deine Kindheit Dein Leben Beein usst (Quelle: Youtube, Sprouts Deutschland, 2019) https://go.pfh.de/2430 ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 4. Ihr Kollege erklärt Ihnen „Das Kind hat laut Fragebogen einen unsicher-ambivalenten Bindungsstil. Ich habe ihm also eine reaktive Bindungsstörung gegeben. Eine Psychotherapie sehe ich daher als indiziert an.“ Beurteilen Sie diese Aussage mit Bezug auf die Ergebnisse der Bindungsforschung. 26 3 Bindungsstörungen 3.2.4 Prävalenz, Komorbidität und Prognose Mit einer Prävalenz von weniger als 1% in Normalstichroben handelt es sich bei der Bindungsstörung um ein eher seltenes Störungsbild (O’Connor 2002). Zu beachten ist jedoch, dass diese Prävalenz in Stichproben von Heim- und P egekindern mit 10-25% deutlich erhöht ist (Fegert 1998). Häu ge Begleiterscheinung bei misshandelten und vernachlässigten Kindern sind somatische Erkrankungen, im frühkindlichen Alter nichtorganische Gedeihstörungen und der psychosoziale Minderwuchs. Kinder mit Misshandlungserfahrungen zeigen häu g aggressives Verhalten (O’Connor 2002), während sich Kinder mit früher Institutionalisierung eher passiv zeigen (Tizard und Hodges 1978; Smyke et al. 2002). Für die Bindungsstörung mit Enthemmung deutet sich eher ein Zusammenhang mit externalisierendem Verhalten an, während Kinder mit einer reaktiven Bindungsstörung eher eine internalisierende Symptomatik aufwiesen. Allerdings lassen die empirischen Befunde noch keine gesicherten Aussagen zu diesem Zusammenhang zu (Zeanah und Gleason 2015). Insgesamt ist die Prognose einer Bindungsstörung als ungünstig zu bewerten, wobei Kinder mit reaktiver Bindungsstörung deutlich besser von emotionaler Fürsorge pro tieren (Chisholm 1998; O’Connor et al. 2003). Klinisch besteht ein Zusammenhang zwischen einer Bindungsstörung im Kindesalter und der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im späteren Jugend- oder Erwachsenenalter (Ziegenhain und Fegert 2012). 3.3 Ätiologie und Diagnostik Aufgrund einer noch unzureichenden empirischen Datenlage stützen sich die Befunde zu Ätiologie und Verlauf von Bindungsstörungen überwiegend auf klinische Beobachtungen. Als Ursache für die Bindungsstörung mit Enthemmung werden massive Deprivationserfahrungen und häu g wechselnde Bindungspersonen angenommen, während die reaktive Bindungsstörung eher Kinder mit massiven Misshandlungserfahrungen betri t (O’Connor 2002). Insofern hier ein ätiologischer Unterschied besteht, lassen sich beide Syndrome als unabhängige Störungen klassi zieren. VIDEO Im Zusammenhang mit der Erforschung von Bindungsstilen werden häu g Kinder aus rumänischen Waisenheimen aus dem Jahren 1970 bis 1990 genannt. Was damals geschah und wie ein betro enes Kind dies erlebte, erfahren Sie unter folgendem Link: Vernachlässigung - Das Leben der vergessenen Kinder (Quelle: Youtube, Sprouts Deutschland, 2022) https://go.pfh.de/2429 Zum diagnostischen Vorgehen gehört die Erfassung des allgemeinen Entwicklungsverlaufs des Kindes, seines Bindungsverhaltens und seiner Betreuungsgeschichte. Danebenstehen als Screening-Verfahren verschiedene Tests und Fragebögen zur Verfügung, von denen zwei exemplarisch vorgestellt werden sollen. Beim „Stranger-at-the-Door“-Versuch fordert die untersuchende Person das Kind an der Haustür auf, mit ihr mitzukommen. In der  3 Bindungsstörungen 27 „Warteraumsituation“ als standardisiertem Untersuchungsverfahren wird dokumentiert, wie das Kind in einem Warteraum auf eine fremde Person reagiert und Bindungsverhalten gegenüber seiner Bezugsperson zeigt. ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 5. Die Annahmen zur Ätiologie von Bindungsstörungen stützen sich bisher vorwiegend auf klinische Beobachtungen. Entwickeln Sie eine Forschungshypothese zur Ätiologie der reaktiven Bindungsstörung LESELINK Eine übersichtliche Tabelle dazu, wann Verhalten als angepasst und wann als fehlangepasst zu werten ist, nden Sie im Lehrbuch auf S. 325. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. 3.4 Therapeutisches Vorgehen Ziegenhain und Steiner konstatieren mit Blick auf verschiedene Metastudien, dass sich bisher kein Verfahren und kein therapeutisches Vorgehen hinsichtlich der Behandlung von Bindungsstörungen als erfolgreich erwiesen habe. Sicher ist, dass betro ene Kinder eine verlässliche, stabile und vorhersagbare Umwelt sowie eine zuverlässige und konstante Bindungsperson benötigen. Hieraus ergibt sich ein besonderer Fokus auf die Elternarbeit bei Kindern mit Bindungsstörungen. LESELINK Wie werden die Erkenntnisse aus der Bindungsforschung in psychodynamische Psychotherapien eingebunden? Mit dieser Frage hat sich der Bindungsforscher K.-H. Brisch beschäftigt. Ein Interview mit ihm aus dem Ärzteblatt nden Sie unter folgendem Link: https://www.aerzteblatt.de/archiv/181080/Interview-mit-Prof-Dr-med-Karl-Heinz-B risch-Bindungsforscher-Kinder-und-Jugendpsychiater-und-Psychotherapeut-Trotz-t oben-schreien-oder-bruellen 28 3 Bindungsstörungen 3.4.1 Eltern-Kind-Therapie: Förderung elterlicher Feinfühligkeit Trainings elterlicher Feinfühligkeit werden häu g videogestützt durchgeführt und können entweder auf der Ebene mentaler Bindungsrepräsentation oder auf der Verhaltensebene der Eltern (oder auf beiden) ansetzen. Ein bekanntes Beispiel für die Bearbeitung der mentalen Bindungsrepräsentationen ist das Säuglings-Eltern-Programm (Lieberman et al. 2000). Hierbei wird angenommen, dass ungelöste Kon ikte aus der Kindheitsgeschichte der Eltern sich in (Re-)Inszenierungen der aktuellen Eltern-Kind-Beziehung zeigen. Auf der Verhaltensebene wird die elterliche Feinfühligkeit unterstützt und die vorhandenen Kompetenzen der Eltern und Kinder gezielt gestärkt. Es kommen Umdeutungstechniken („Refraiming“) zum Einsatz. Auf die Aussage „Es klebt in fremder Umgebung total an mir, das ist lästig“ könnte ein*e Therapeut*in bspw. zurückmelden „Es drückt sein Bedürfnis nach Sicherheit und Schutz deutlich aus und kann sich an Sie wenden“. Ein bekanntes Programm aus diesem Ansatz ist das Programm „Interaction Guidance“ (McDonough 2000). 3.4.2 Begleitende Elternarbeit und Kooperation der Eltern In der Elternarbeit sollen die Bindungspersonen darin begleitet werden, das Verhalten des Kindes und gleichzeitig eigene Gefühle wie Angst, Frustration oder Ärger zu regulieren. Ziel ist, dass Therapeut*innen nicht als weitere Bindungspersonen zur Verfügung stehen müssen, sondern die Eltern gestärkt werden, diese Aufgabe zu übernehmen (AACAP O cial Action 2005). Häu g geht es darum, nicht-intrusive Reaktionen auf aggressive oder bizarre Verhaltensweisen des Kindes zu entwickeln, bei denen klare Grenzen gesetzt und gleichzeitig Sicherheit und Verlässlichkeit vermittelt wird. Leider steht bei Kindern mit Bindungsstörungen häu g die Frage im Raum, ob das Kind in der Herkunftsfamilie bleiben kann oder in einer P egefamilie oder einem Heim fremduntergebracht werden muss. Diese Entscheidung obliegt dem Jugendamt. Für die Elternarbeit erschwert sie jedoch den Aufbau von Vertrauen und Kooperation. Darüber hinaus beein ussen drohende Beziehungsabbrüche durch Veränderungen in der Unterbringung die therapeutische Beziehung. Für die Therapien ist es daher wichtig, die Voraussetzungen für eine langfristig angelegte Therapieplanung abzusichern. Zu erwähnen ist auch, dass viele P egeeltern mit den schweren Bindungsstörungen der P egekinder überfordert sind. Hier wird eine regelmäßige fachliche Supervision der P egeeltern empfohlen (Pfei er und Lehmkuhl 2003). 3.5 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick Bindungsstörungen sind als pathologische Reaktionen auf Belastungen von den normalen Bindungsstilen abzugrenzen. Unterschieden werden die reaktive Bindungsstörung, die ätiologisch häu g auf Misshandlungserfahrungen zurückgeht, und die Bindungsstörung mit Enthemmung, die mit massiven Deprivationserfahrungen und häu g wechselnden Bezugspersonen in Verbindung gebracht wird. Vielfach fehlt es noch an empirischen Belegen zur Diagnostik und Behandlung von Bindungsstörungen. Dies gilt insbesondere für die Bindungsstörung mit Enthemmung. In einer Metaanalyse über 70 Interventionsprogramme wurden zeigten sich vor allem zeitlich begrenzte, klar verhaltensbezogene und auf die  3 Bindungsstörungen 29 Verbesserung elterlicher Feinfühligkeit abzielende Programme als wirksam. Zukünftige Forschung könnte sich auch auf den Verlauf von Bindungsstörungen im Weiteren Schul- und Jugendalter beziehen. REFLEXIONAUFGABEN 5. Die siebenjährige Sabine kommt wegen störendem Verhalten in der Schule zur Diagnostik. Sie unterbreche die anderen Kinder, rede, ohne sich zu melden und stelle sich und ihre Erlebnisse in aufdringlicher Weise in den Mittelpunkt. Laut Eltern sei Sabine tagsüber meist unterwegs und frage die wenig bekannten Nachbarn auch, ob sie bei ihnen übernachten könne. Sabine berichtet, in der Schule viele Freundinnen zu haben, kann jedoch auf Nachfrage keinen Namen nennen. Nach der ersten Diagnostiksitzung gibt Sabine an, sie wolle am liebsten bei Ihnen bleiben, es habe ihr noch nie so viel Spaß gemacht. In der darau olgenden Woche geht Sabine versehentlich mit Ihrer Kollegin mit. Sie hat vergessen, wer ihre Therapeutin ist. Ordnen Sie die Symptomatik einer ICD-10-Diagnose zu. 6. Entwickeln Sie einen möglichen Behandlungsplan. 7. Nehmen Sie Stellung zur Prognose. SELF-ASSESSMENT Testen Sie in einem Online-Quiz Ihr Wissen zu diesem Kapitel und erhalten Sie unmittelbar Feedback zu Ihrem Lernfortschritt. https://go.pfh.de/2524 Kapitel 4 Autismus-Spektrum-Störungen Lernziele des Kapitels Nach der Lektüre dieses Kapitels werden Sie... die ICD-Begri e „frühkindlicher Autismus“, „Asperger-Syndrom“ und „atypischer Autismus“ und den Begri des „high functioning autism“ unterscheiden können, die Symptomtrias der Autismus-Spektrum-Störungen benennen und Beispiele für die drei Symptomcluster benennen können, die Entwicklung der Prävalenz für die Autismus-Spektrum-Störungen wiedergeben und mögliche Gründe hierfür erörtern, typische komorbide Störungen einordnen können, verschiedene ätiologische Faktoren einordnen, die zu einer ASS führen können, und die Theorie der schwachen zentralen Kohärenz (Happé 1999) erklären können, frühwarnsymptome für eine ASS benennen können, diagnostische Messinstrumente für die ASS benennen können, die Ziele von Therapien bei einer ASS und deren Möglichkeiten und Grenzen einordnen können, die Wirksamkeit verschiedener therapeutischer Angebote einschätzen können.  4 Autismus-Spektrum-Störungen 31 4.1 Einleitung Die ersten Beschreibungen der Autismus-Spektrum-Störung stammen von Leo Kanner aus dem Jahr 1943 mit einer Falldarstellung von 11 Kindern und Hans Asperger aus dem Jahr 1944 mit einem Essay über vier Kinder. Bereits zuvor gab es allerdings Berichte über Kinder, die im Alter von drei bis vier Jahren plötzlich einen starken Verlust an motorischen und psychischen Fähigkeiten zeigen. Nach heutiger Kenntnislage tri t diese Regression, also der Rückschritt in der Entwicklung, auf etwa 30 % der Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) zu. HINWEIS Die diagnostische Einordnung des Störungsbildes ist, vielleicht aufgrund seiner sehr heterogenen Ausprägung, wiederholt geändert worden. Wurden Autismus-Spektrum- Störungen im DSM-I noch als „Kindliche Schizophrenie“ klassi ziert, sind sie im ICD-10 als „frühkindlicher Autismus“ (F84.0), „Asperger-Syndrom“ (F84.5) und „atypischer Autismus“ (F84.1) zu nden. Erst das ICD-11 folgt der seit langem diskutierten Empfehlung, die Diagnose als Spektrum-Störung zu stellen. Auch der Begri „high functioning autism“ wird ino ziell häu g verwendet, er entspricht jedoch keinem o ziell anerkannten Diagnoseschlüssel. Gemeint sind Störungen, bei denen Kinder nach zunächst hoch au älliger Sprachentwicklung eine Intelligenz im Normalbereich erreichen. Die autistische Störung müsste dann aufgrund ihres frühen Beginns als frühkindlicher Autismus klassi ziert werden, zeigt jedoch eher das Bild eines Asperger- Syndroms. VIDEO Was bedeutet es für eine Familie, wenn ein Kind eine Autismus- Spektrum-Störungen hat? Ein einleitendes Fallbeispiel nden Sie unter folgendem Link: Jason (12) ist Autist! Wie gehen seine Eltern damit um? (Quelle: Youtube, Akte, 2020) https://go.pfh.de/2431 4.2 Darstellung der Störung Klassischerweise wird die Diagnose einer ASS anhand der Symptomtrias „qualitativen Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion“, „qualitativen Beeinträchtigungen der Kommunikation und Sprache“ sowie „restriktive, repetitive, stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten“ vergeben. Innerhalb dieser Symptomcluster sind jedoch erhebliche Variationen möglich. Eine Beeinträchtigung der sozialen Interaktion ist bspw. an 32 4 Autismus-Spektrum-Störungen verminderter sozio-emotionaler Gegenseitigkeit, wenig Blickkontakt, Missverständnissen in der Interaktion, aber auch in distanzlosen Annäherungen aufgrund fehlenden Verständnisses der Interaktion zu beobachten. Auch die Sprachfähigkeit ist innerhalb der ASS sehr variabel. Häu g dient sie vor allem dem Informationsaustausch. Etwa ein Drittel der von ASS- Betro enen entwickelt keine verständliche Sprache. Stereotype und repetitive Verhaltensmuster zeigen sich bspw. am rigiden Festhalten von Themen und Details, in motorischen Manierismen, wie Wedeln, Hüpfen oder Jaktieren, aber auch im Spiel, wenn Spielzeuge nicht kreativ genutzt, sondern bspw. nach bestimmten Eigenschaften sortiert werden. HINWEIS In seiner Autobiogra e „Buntschatten und Fledermäuse“ beschreibt Axel Brauns (2004) sein Leben mit einer Autismus-Spektrum-Störung aus der Perspektive eines Betro enen. Die Lektüre hilft, nicht nur die Symptomatik besser einordnen zu können, sondern auch eine Sensibilität dafür zu entwickeln, mit welchen Mismatches autistische Menschen in einer von neurotypischen ("neurologisch typischen" bzw. "neurologisch normalen") Menschen geprägten Umgebung konfrontiert sind. Entscheidend für die Klassi zierung von Autismus als Spektrum-Störung ist die Annahme, dass einzelne autistische Symptome als subklinische Ausprägungen kontinuierlich in der Bevölkerung verteilt sind. Für die ASS werden im DSM-5 und ICD-11 drei Stufen dimensionaler Schweregrade de niert. LESELINK Weitere Ausführungen zu subklinischen Formen der ASS und Erklärungen zu den drei Schweregraden nden Sie ab S. 338 im Lehrbuch. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. VIDEO Video: Eine zusammenfassende Darstellung des Störungsbildes nden Sie auch unter folgendem Link: Autismus - alles, was Du wissen musst (Teil 1) (Quelle: Youtube, psychologeek, 2020) https://go.pfh.de/2432  4 Autismus-Spektrum-Störungen 33 ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 6. Benennen Sie die drei Cluster der Symptomtrias der Autismus-Spektrum-Störungen. Nennen Sie für jedes Cluster mindestens zwei Beispiele. 4.3 Epidemiologie und Komorbidität Seit den 1970er und 1980er Jahren ist die Prävalenz der ASS stark angestiegen, sodass heute mindestens 1 von 160 Kindern betro en ist (Elsabbagh et al. 2012). Die Gründe hierfür werden kontrovers diskutiert und liegen wahrscheinlich in der erhöhten Sensibilität in Bezug auf die Störung sowie verbesserter diagnostischer Instrumente. Abbildung 1: Häu gkeitszunahme von ASS-Fällen in 34 Prävalenzstudien per 10.000 Kinder nach Jahr der Erhebung. Au ällig ist der Anstieg nach der Publikation zum Asperger-Syndrom von Wing im Jahr 1981. (L. Poustka et al., S.337) Bei 70-80% der mit ASS-Diagnostizierten liegt mindestens eine komorbide psychische Störung vor (Gjevik et al. 2011; Leyfer et al. 2006; Simono et al. 2008). Beispiele für häu ge komorbide Störungen sind soziale Ängste/soziale Phobien, ADHS sowie oppositionelle Störungen mit jeweils ca. 30 %. (Simono et al. 2008). Darüber hinaus besteht bei etwa 90% der Betro enen auch eine neurologische Störung (Ste enburg 1991). Bei ca. 30–55 % der betro enen Kinder liegt eine Intelligenzminderung vor (Baird et al. 2006). 4.4 Modelle zu Ätiologie und Verlauf Derzeit wird angenommen, dass es sich bei der ASS um eine heterogene Gruppe von neuronalen Entwicklungsstörungen handelt, die zu einem ähnlichen Störungsbild führen (Geschwind 2009). Dabei ist es wahrscheinlich, dass eine gestörte Vernetzung von Gehirnregionen einen wesentlichen Beitrag in der Ausprägung der Störung hat. Möglicherweise spielt auch der Neurotransmitter Serotonin eine Rolle in der Entwicklung der Störung. Entgegen früheren Annahmen haben auch Umweltein üsse neben der Genetik bei der Entstehung einer ASS durchaus einen relevanten Ein uss. Hierzu zählen bspw. höheres 34 4 Autismus-Spektrum-Störungen Alter der Eltern, Infektionen und Medikamenteneinnahme während der Schwangerschaft oder Immundysregulationen. Auch die genetischen Ursachen für ASS sind vielfältig und in der Regel durch das Zusammenspiel mehrerer Gene bedingt (Freitag et al. 2010). Neuropsychologisch ist insbesondere eine gestörte Theory of Mind (ToM) hervorzuheben, die zu De ziten im Verständnis von A ekten und sozialen Situationen führt. Als derzeit fruchtbarster psychologischer Ansatz zur Erklärung von ASS wird die Theorie der schwachen zentralen Kohärenz angenommen (Happé 1999). Diese bezieht sich darauf, dass Menschen grundsätzlich dazu tendieren, die Bedeutung eines Umweltreizes aus dem Bezugssystem heraus („zentral kohärent“) zu interpretieren. Bei Menschen mit ASS scheint dieses Verhalten gestört, d.h. sie verstehen Bedeutungen einzelheitlich und fragmentiert, also „schwach zentral kohärent“. LESELINK Mehr zur Neuropsychologie und intellektuellem Verhalten bei ASS erfahren Sie im Lehrbuch ab S. 343. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. Frühwarnsymptome für eine ASS sind häu g bereits bei Kleinkindern beobachtbar. Hierzu zählen fehlender Blickkontakt (Klin und Jones 2008), mangelnde Orientierung am eigenen Namen oder unspezi sche Symptome wie Schlaf- und Fütterstörungen. Somit kann bereits am dem 18. Lebensmonat bei starker Symptomausprägung ein Überwachungs- oder Behandlungsbedarf bestehen. Obwohl bisher nur in Einzelfällen eine Heilung der ASS beobachtet werden konnte, können die Symptome durch Trainings langfristig deutlich verbessert werden. Als prognostisch günstig sind diesbezüglich eine gute Intelligenz und gutes Sprachvermögen zu bewerten (Howlin et al. 2004). HINWEIS Podcast Was kann die Psychoanalyse zum Verständnis der Autismus-Spektrum-Störung beitragen? Eine Annäherung an ein psychodynamisches Verständnis des Störungsbildes nden Sie unter folgendem Link: https://psy-cast.org/de/folge-27-autismus-halt-im-haltlosen/ ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 7. Erläutern Sie die Theorie der schwachen zentralen Kohärenz.  4 Autismus-Spektrum-Störungen 35 4.5 Diagnostik Als Goldstandard werden in der Diagnostik einer ASS derzeit Fragebögen als Vorschalt- Screenings und Interviews zur Kodierung der Kernsymptome sowie standardisierte Beobachtungsinstrumente wie der ADOS bzw. ADOS 2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Lord et al. 2000 2012; Rühl et al. 2003; Poustka L. et al. 2015) verwendet. Aufgrund der hohen Komorbiditätsraten müssen körperlich-neurologische sowie organische Erkrankungen und grob- und feinmotorischer Schwierigkeiten miterfasst werden. LESELINK Eine nähere Beschreibung des ADOS sowie des Diagnostischen Interviews für Autismus (ADI-R) nden Sie im Lehrbuch ab S. 346. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. 4.6 Therapeutisches Vorgehen Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ASS ist symptomorientiert ausgelegt und soll die Familien im Alltag unterstützen. Dabei setzt sie am individuellen Entwicklungsstand der Betro enen an. Als Ziele können bspw. der Aufbau sprachlicher, kognitiver und sozialer Fertigkeiten, die Reduktion von Rigidität und Stereotypien oder der Aufbau von angemessenen Verhaltensweisen (z. B. Blickkontakt, angemessenes Kontaktverhalten) formuliert werden. Familien werden darin unterstützt, eine strukturierte Umgebung für die Kinder und Jugendlichen herzustellen. Dabei ist es wichtig, die Grenzen des erreichbaren mit den Familien zu besprechen und keine Ho nung auf eine Heilung der ASS zu wecken. In der Elternarbeit soll Entlastung von Schuldgefühlen gescha en und ein Verständnis für den Zusammenhang elterlichen Stresses und Verhaltensproblemen der Kinder entwickelt werden. Viele Eltern emp nden auch den Austausch mit anderen Eltern von Kindern mit ASS als hilfreich. In Bezug auf komorbide Störungen kann auch ergänzend eine medikamentöse Behandlung sinnvoll sein, um die Ansprechbarkeit auf die ASS-Therapie zu verbessern. Die autistische Kernsymptomatik ist medikamentös jedoch nicht e ektiv behandelbar (Jobski et al. 2017). LESELINK Mehr zu den therapeutischen Interventionsmöglichkeiten erfahren Sie im Lehrbuch ab S. 348. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. 36 4 Autismus-Spektrum-Störungen Leider kursieren eine Vielzahl von pseudowissenschaftlichen Therapiemethoden wie „Tomatis-Therapie“, „Gestützte Kommunikation“ und „Delphintherapie“, für die keine wissenschaftliche Erklärung und keine Wirksamkeitsnachweise vorliegen (Mostert 2001; Schlosser et al. 2014). Allgemeine Entwicklungsförderungen wie in Ergo-, Physio- und Musiktherapie verbessern zwar nicht die autistische Kernsymptomatik, können jedoch durchaus zum Wohlbe nden der Betro enen beitragen. 4.7 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick Bei der ASS handelt es sich um ein Störungsbild, dessen Beschreibung im Verlauf der Zeit viele Wandlungen durchlaufen hat. Im ICD-10 wird noch die Unterteilung in den frühkindlichen Autismus, das Asperger-Syndrom und den atypischen Autismus verwendet. Aufgrund der Erkenntnis, dass die Symptomtrias - „qualitativen Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion“, „qualitativen Beeinträchtigungen der Kommunikation und Sprache“ sowie „restriktive, repetitive, stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten“ – auf einer kontinuierlichen Skala variiert und in subklinischer Ausprägung in großen Teilen der Bevölkerung zu nden ist, verwenden sowohl ICD-11 als auch DSM-5 den Begri der Autismus-Spektrum-Störung (ASS). Die Ursachen der Störung sind vielfältig und reichen von multigenetischen Bedingungen über Umweltfaktoren v.a. in der Schwangerschaft hin zu hirnorganischen Störungen (v.a. die Vernetzung von Hirnregionen) und psychischen Erklärungen wie die der Theorie der schwachen zentralen Kohärenz angenommen (Happé 1999). Die besten Wirksamkeitsnachweise erbringen die sogenannten EIBI: früh beginnende, intensive und individualisierte verhaltenstherapeutische Interventionen. Werden die Eltern in EIBI einbezogen, steigert dies die Wirksamkeit der Behandlung zusätzlich (Oono et al. 2013; Strauss et al. 2013). Moderate bis gute Ergebnisse sowohl im sozialen Bereich als auch bei der Reduktion unangemessenen Verhaltens ließen sich mit dem TEACCH-Ansatz erzielen (Virues-Ortega et al. 2013). Zukünftige Forschung könnte sich der Identi zierung von Subgruppen widmen, die sich in Bezug auf die Wirksamkeit therapeutischer Interventionen unterscheiden (Lord und Bishop 2015). Auch durch die Verbesserung der Früherkennung und die Erforschung von frühen Risikomarkern für ASS und komorbide Störungen könnten Interventionen früher, e ektiver oder auch gezielt präventiv eingesetzt werden. REFLEXIONAUFGABEN 8. Vergleichen Sie, anhand welcher Kriterien im ICD-10 und im ICD-11 jeweils verschiedene Autismusdiagnosen unterschieden werden. Hierzu ist eine, über den vorliegenden Text hinausgehende, Recherche notwendig. 9. Im ICD-10 wird zwischen dem frühkindlichen Autismus, dem Aspterger-Syndrom und dem Atypischen Autismus unterschieden. Das ICD-11 nimmt eine dimensionale Diagnostik der Autismus-Spektrum-Störung vor. Diskutieren Sie die Vor- und Nachteile dieses neuen Diagnose-Systems. 10. Bei einem Kind werden Frühwarnsymptome für eine ASS festgestellt. Nehmen Sie Stellung dazu, welche präventiven Maßnahmen nun sinnvoll sind.  4 Autismus-Spektrum-Störungen 37 SELF-ASSESSMENT Testen Sie in einem Online-Quiz Ihr Wissen zu diesem Kapitel und erhalten Sie unmittelbar Feedback zu Ihrem Lernfortschritt. https://go.pfh.de/2552 Kapitel 5 Stottern Lernziele des Kapitels Nach der Lektüre dieses Kapitels werden Sie... das Stottern von anderen sprach- und sprechbezogenen Störungen abgrenzen können, die drei Kernsymptome des Stotterns sowie Verhalten zu deren Vermeidung erkennen können, ätiologische Faktoren benennen und das „Demands-Capacities-Model“ (Starkweather 1987) erklären, die zwei Ziele der Stottertherapie erläutern können, verschiedene Sprechtechniken unterscheiden können, die in der Stottertherapie erlernt werden können. eine Stottersymptomatik in Hinblick auf ihren zu erwartenden Verlauf und die Wahrscheinlichkeit von Spontanremissionen bewerten können, verschiedene Therapieformen in Hinblick auf ihre Wirksamkeitsnachweise bewerten können.  5 Stottern 39 5.1 Einleitung Stottern, also das unfreiwillige Stocken im Rede uss, wird im Allgemeinen oft als Zeichen von Nervosität und Unsicherheit gedeutet und als solches Stigmatisiert. Eine sozialphobische Symptomatik ist häu g die Folge. Dabei ist bisher nicht bekannt, warum manche Kinder im Entwicklungsverlauf für einige Wochen oder Monate stottern, während andere lebenslänglich unter der Störung leiden. Logopädische Stottertherapien setzen leider zuweilen falsche Schwerpunkte und führen oft nur zu einer kurzfristigen Symptomverbesserung. VIDEO Ein einleitendes Fallbeispiel über Yannick und das Stottern nden Sie unter folgendem Link: Die Sendung mit der Maus: Stottern (Quelle: Youtube, Nils Martin, 2016) https://go.pfh.de/2433 5.2 Darstellung der Störung Unter Stottern versteht man eine Störung der Sprech üssigkeit, deren Beginn meist in der frühen Kindheit liegt (Bloodstein und Bernstein Ratner 2008; Bosshardt 2008; von Tiling et al. 2014). Abzugrenzen ist das Störungsbild von De ziten der Sprechplanung und von allgemeinen Aussprachestörungen wie Lispeln. Beim Stottern treten (1) Repetitionen auf, also Wiederholungen von Lauten, Silben oder Wörtern („Ich heiße K-K-Karsten.“, „Ich bin Jan Jan Jan Müller.“), (2) Prolongationen, also Lautdehnungen („Ich heiße Wwwwwilhelm“) und (3) Blocks, also stimmlose Unterbrechungen des Rede usses („Ich hätte gern drei B-___- rötchen“). Hinzukommen sekundäre Symptome als Bewältigungsversuche, wie das Einschieben von Lauten oder Silben („Hallo, ich bin ähh-Karsten“), das Einsetzen von Pausen oder die Vermeidung gefürchteter Wörter („Hallo, Schmidt mein Name“). Für viele Betro ene führt die Symptomatik zu sozialem Rückzug. VIDEO Beispiele für die beschriebene Symptomatik sowie ein Hinweis, wie man sich einer stotternden Person gegenüber (nicht) verhalten sollte, nden Sie unter folgendem Link: Stottern - Warum "einfach mal ruhig durchatmen" nicht die Lösung ist (Quelle: Youtube, wir stottern, 2020) https://go.pfh.de/2434 40 5 Stottern Die meisten Kinder sprechen zunächst üssig, bevor sich nach und nach die oben beschriebenen Symptome entwickeln. Tatsächlich zeigen viele Kinder im Laufe ihrer Entwicklung übergangsweise eine Stottersymptomatik. Bei etwa 5% der Kinder liegt diese sogar länger als drei Monate vor. Trotzdem kommt es selbst hier in etwa Dreiviertel der Fälle zu Spontanremissionen. Hinzukommt, dass sich Phasen mit hoher Symptomausprägung mit Phasen geringer Symptomausprägung abwechseln können. Je später die Symptomatik in der Entwicklung persistiert, desto schlechter ist die Prognose: in der Regel lässt sich das Stottern bei Erwachsenen auch mit intensiven Therapien nicht mehr vollständig heilen. Wie bei anderen Sprach- und Sprechstörungen auch sind deutlich mehr Jungen als Mädchen von Stottern betro en. 5.3 Modelle zu Ätiologie und Verlauf Aufgrund der Beobachtung, dass Stottern familiär gehäuft auftritt, wird eine starke genetische Komponente bei der Entstehung der Störung angenommen. Häu g, gleichwohl nicht immer, können bei Betro enen neurologische De zite in der Koordination ihrer Sprechbewegungen festgestellt werden (vgl. Bloodstein und Bernstein Ratner 2008). Folgt man dem „Demands-Capacities-Model“ (Starkweather 1987), entwickelt sich eine Stottersymptomatik stets vor dem Hintergrund einer Überforderung der Sprechmotorik: die Fähigkeiten zur Artikulation entwickeln sich bei den Kindern langsamer als die kognitiven Fähigkeiten. So sprechen sie bspw. schneller und komplexer, als ihre motorische Entwicklung dies zulässt, und „stolpern“ über ihren eigenen Rede uss. Verlieren Kinder nach bereits vorangeschrittener Reifung ihre Sprechfähigkeiten wieder, so kann man vor dem Hintergrund biopsychosozialer Lerntheorien annehmen, dass Angst und Anspannung als Reaktion auf negative Rückmeldungen, Kritik oder Hänseleien zu Symptomatik beitragen (Fiedler und Standop 1994). Die Koordination von Muskelgruppen, die zum Sprechen verwendet werden, wird durch körperliche Anspannung erschwert. Zusätzlich wird die kognitive Kapazität durch Angst und Anspannung beeinträchtigt. LESELINK Mehr zu den auslösenden Faktoren erfahren Sie im Lehrbuch ab S. 386. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 8. Erläutern Sie das „Demands-Capacities-Model“ (Starkweather 1987).  5 Stottern 41 5.4 Diagnostik Das Stottern selbst zu diagnostizieren, ist in den meisten Fällen anhand der oben genannten Kriterien trivial. Schwieriger ist es, vorherzusagen, bei welchen Kindern sich die Symptomatik entwicklungsbedingt wieder zurückbilden wird. Di erentialdiagnostisch ist Stottern (F98.5) von Poltern (F95.6) abzugrenzen, welches durch eine hastige, undeutliche Sprechweise mit Repetitionen auf Silben- und Wortebene charakterisiert ist. Tritt das Stottern erst im Erwachsenenalter erstmalig auf, ist es als eine (bekannte oder unbekannte) neurologische Störung zu bewerten. Auch bei sozialer Angststörung kann eine Störung des Rede usses auftreten. Als Maß für den Schweregrad der Stottersymptomatik kann der Prozentsatz der gestotterten Silben herangezogen werden. 5.5 Therapeutisches Vorgehen Die Behandlung einer Stottersymptomatik verfolgt in der Regel zwei Ziele: Einerseits soll die emotionale Belastung reduziert werden, die durch die Symptomatik entsteht; andererseits soll das Stottern selbst abgemildert werden. Für das erste Ziel sind verhaltenstherapeutische Methoden wie Verhaltensexperimente, kognitive Umstrukturierung und das Training sozialer Kompetenz das Mittel der Wahl. Teil der verhaltenstherapeutischen Arbeit ist auch, mit den Familien ein realistisches Therapieziel zu entwickeln. Entgegen der Befürchtung, Familien könnten die Therapie abbrechen, wenn sie erfahren, dass das Stottern möglicherweise nicht komplett heilbar sein wird, zeigt die klinische Erfahrung eher das Gegenteil. Entmutigungen, die erst im Verlauf der Therapie auftreten, führend zu dem Gefühl von Scheitern und zu Rückfällen, die wiederum mit Selbstvorwürfen und depressive Reaktionen einhergehen. Zur Reduzierung des Stotterns an sich kommen sprachtherapeutische Methoden zu Anwendung. Die Rückmeldung geschieht in Form von täglichen Übungen zu Hause mit dem Kind. Die Erfahrung mit sprachtherapeutischen Methoden zeigt, dass das reine Anwenden von Sprechtechniken häu g zu einer unnatürlich klingenden Sprache führt. Auch zeigt sich, dass die Wirksamkeit von Sprechtechniken oft kurzfristig hoch, langfristig jedoch stark nachlassend ist. Die Ursache für diesen Befund ist nicht bekannt. Beim Einüben von Sprechtechniken ist darauf zu achten, dass diese nicht dazu führen, dass Betro ene ihr Stottern vor ihrem Mitmenschen verbergen lernen. Dies würde als Vermeidungsverhalten die soziale Angst eher verstärken. Auch die Eltern werden in die Behandlung von Kindern im Vorschulalter mit eingebunden: Im Lidcombe-Programm (Onslow et al. 2003; Lattermann 2010) wird ihnen beigebracht, wie sie üssiges und un üssiges Sprechen unterscheiden und verbal an das Kind zurückmelden. In einer Stotter-Therapie geht es also stets sowohl um das Akzeptieren als auch um das Behandeln. Die Diskussion der zur Verfügung stehenden Methoden – dem spontanen, aber stockenden Sprechen, dem kontrollierten Sprechen und schließlich dem Umgeben der Symptomatik mittels Vermeidungsverhalten – sollte deshalb als ein Schwerpunkt in die Therapieplanung integriert werden. 42 5 Stottern VIDEO Teilweise werden Stottertherapien auch als Teletherapien von zu Hause über den Computer angeboten. Wie das gehen kann, erfahren Sie unter folgendem Link: Teletherapie Stottern (Quelle: Youtube, Die Techniker, 2020) https://go.pfh.de/2435 5.5.1 Einübung von Sprechtechniken Bei sprachtherapeutischen Methoden kann in globale und lokale Sprechtechniken unterschieden werden. Bei der „Fluency Shaping“ genannten globalen Sprechtechnik soll das gesamte Sprechmuster der stotternden Person verändert werden. Sie soll lernen, verlangsamt, mit weichen (leisen) Stimmeinsätzen und einer möglichst kontinuierlichen Phonation (Silbenbildung) zu sprechen. Das Ergebnis ist eine, individuell unterschiedlich stark ausgeprägte, verwaschene und monotone Sprechweise, die jedoch weitgehend frei ist von Stottern. Im Gegensatz zu diesem Vorgehen zielen lokale Sprechtechniken (auch „Blocklösetechnik“ oder „Stottermodi kation“ genannt) gezielt auf die Veränderung der Laute und Silben, die vom Stottern betro en sind. LESELINK Im Lehrbuch ab S. 388 wird noch näher auf das therapeutische Vorgehen in Abhängigkeit des Alters des Kindes eingegangen. Auch mögliche pharmakotherapeutische Behandlungen werden dort diskutiert. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. VIDEO Videomaterial mit Fallbeispielen für Sprechtechniken und Therapieerfolge nden sich auf der Webseite der Bonner Stottertherapie (Zugri : 06.07.2022) https://go.pfh.de/2436 ÜBUNGS- UND TRANSFERAUFGABEN 9. Erklären Sie den Unterschied zwischen globalen und lokalen Sprechtechniken.  5 Stottern 43 5.6 Zusammenfassung, Empirische Belege und Ausblick Bei einer Vielzahl von Kindern zeigt sich im Entwicklungsverlauf eine temporäre Stottersymptomatik. Selbst, wenn das Stottern länger als drei Monate lang persistiert, ist die Wahrscheinlichkeit einer Spontanremission mit 75% immer noch hoch. Stottern, dass bis ins Erwachsenenalter besteht, ist hingegen in der Regel nicht mehr vollständig heilbar. Als Ursache für die Symptomatik werden genetische Komponenten, das „Demands-Capacities- Model“ sowie biopsychosozialer Lerntheorien diskutiert. In Verbindung mit Stigmatisierung und Hänseleien entsteht häu g ein Teufelskreis aus sozialer Angst und Nervosität, die an sich das Stottern begünstigt, sodass die Angstsymptomatik für sich genommen behandlungsbedürftig wird. Eine Stotter-Therapie stützt sich in der Regel auf zwei Säulen: Einem verhaltenstherapeutischen Teil, der mittels Verhaltensexperimenten, kognitive Umstrukturierung und dem Training sozialer Kompetenz zu emotionaler Entlastung führen soll, sowie einem sprachtherapeutischen Teil, der über lokale oder globale Sprechtechniken auf die Reduktion des Stotterns abzielt. Während für operante Verfahren wie das Lidcombe-Programm bereits gute empirische Belege vorliegen (vgl. den Überblick bei Onslow 2017), fehlt es im Bereich der sprachtherapeutischen Methoden bisher an kontrollierten Wirksamkeitsstudien. Es zeichnet sich ab, dass das Erlernen von globalen Sprechtechniken kurzfristig gute Erfolge erzielen kann (vgl. die Metaanalyse von Bothe et al. 2006 sowie die S3-Leitlinie zusammengefasst in Neumann et al. 2017), die jedoch teilweise nicht langfristig anhalten. Auch Atemtechniken können nicht als wirksame Behandlungsmethode angesehen werden. Aufgrund der insgesamt geringen Studienanzahl zu lokalen Sprechtechniken (vgl. als Ausnahme z. B. Natke et al. 2010) kann zu ihrer Wirksamkeit derzeit keine Einschätzung erfolgen. REFLEXIONAUFGABEN 11. Schauen Sie sich folgendes Video: https://www.youtube.com/watch?v=wBbBaEh5TU4 an und arbeiten Sie die folgenden Symptome: 1. Repetitionen, 2. Prolongationen, 3. Blocks heraus. 12. Luna (3 Jahre), Maja (10 Jahre), Ben (33 Jahre) und Ingo (54 Jahre) haben alle die gleiche Symptomatik: Sie stottern. Bei Luna und Ben hat die Symptomatik etwa im dritten Lebensjahr begonnen, während sie bei Maja und Ingo vor ein paar Monaten erstmalig auftrat. Diskutieren Sie, inwiefern eine Diagnose F98.5 laut ICD-10 (Stottern) bei den einzelnen Personen wahrscheinlich ist. 13. Beurteilen Sie anschließend die Prognose. SELF-ASSESSMENT Testen Sie in einem Online-Quiz Ihr Wissen zu diesem Kapitel und erhalten Sie unmittelbar Feedback zu Ihrem Lernfortschritt. https://go.pfh.de/2553 Kapitel 6 Enuresis und Enkopresis Lernziele des Kapitels Nach der Lektüre dieses Kapitels werden Sie... die Begri e Enkopresis, Enuresis und funktionelle Harninkontinenz erklären können, zwischen einer Enuresis bzw. Enkopresis nocturna und diurna unterscheiden können, zwischen einer primären und einer sekundären Form der Störung unterscheiden können, die Subformen der funktionellen Harninkontinenz - die Dranginkontinenz, die Harninkontinenz bei Miktionsaufschub und die Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination – erklären und di erenzialdiagnostisch unterscheiden können, benennen können, welche Untersuchungen durchgeführt werden müssen, um eine Enuresis oder Enkopresis zu diagnostizieren, die ätiologischen Ursachen und Interventionsmöglichkeiten für eine Enuresis nocturna, die Dranginkontinenz, die Harninkontinenz bei Miktionsaufschub und die Detrusor-Sphinkter- Dyskoordination erklären können, verschiedene Formen der Enkopresis (Enkopresis mit und ohne Obstipation, Stuhlretention und „Überlau nkontinenz“) unterscheiden können, die Enkopresis mit Obstipation erklären können, ätiologische Faktoren, die diagnostische Vorgehensweise sowie Therapiemöglichkeiten bei einer Enkopresis benennen können.  6 Enuresis und Enkopresis 45 6.1 Einleitung Enuresis und Enkopresis, also das Einnässen und Einkoten, gehören zu den besonders tabuisierten psychischen Symptomen. Nicht selten sind die Betro enen Hänseleien und Stigmatisierungen ausgesetzt. Dabei gehören sie zu den häu gsten Störungen im Kindesalter. Bei 7-jährigen Kindern sind etwa 10% von Einnässen und 1-3% von Einkoten betro en. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen beziehen sich nicht nur auf eine Reduktion der Ausscheidungssymptomatik, sondern auch auf eine Steigerung des Selbstwertgefühls sowie einer Reduktion von komorbiden Symptomen. FALLBEISPIEL „Emily wurde zur Mitbehandlung ihrer Einkot- und Einnässsymptomatik vorgestellt. Sie war bereits in der Klinik für Urologie und in der Klinik für Kinderchirurgie in Behandlung. Emily ist noch nie sauber gewesen, was sie sehr quälte und z. T. zu „verstocktem“ Verhalten führte. Die Mutter berichtete, dass die Einnässsymptomatik unter Stress schlimmer sei. Emily kotete 2- bis 3-mal pro Woche, vor allem nachmittags, ein. Es handelte sich teils um Stuhlschmieren, teils um Stuhlmassen fester Konsistenz. Das Einkoten passierte zu Hause, im Streit und unterwegs. Sie konnte den Stuhlgang für kurze Zeit zurückhalten. Emily hatte täglich Stuhlgang wechselnder Konsistenz. Die Mutter forderte ihr Kind zum Toilettengang auf, woraufhin Emily wütend reagierte und sich verweigerte. Sie nahm sich für den Toilettengang keine Zeit und presste beim Stuhlgang. Emily versuchte, das Einkoten zu verbergen. Sie versteckte ihre Unterhosen, zeigte keinerlei emotionale Reaktion. Emily nässte fast jeden Tag ein. 2-mal pro Woche nässte sie auch nachts ein. Miktionsau älligkeiten wie Miktionsaufschub bei Spiel, Fernsehen, Drangsymptomatik und Haltemanöver wurden bejaht. Emily hatte unzählige Harnwegsinfektionen durchgemacht.“ LESELINK Das ausführliche Fallbeispiel der 12-jährigen Emily ndet sich auf Seite 408 des Lehrbuchs. eBook: Petermann, F. & de Vries, U. (2019) Psychoedukation. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3 (2.Au.). Berlin: Springer. Im Folgenden sollen die unterschiedlichen Formen von Enuresis und Enkopresis vorgestellt und in ihrer Diagnostik, dem Verlauf und der Therapie beschrieben werden. 46 6 Enuresis und Enkopresis 6.2 Enuresis und funktionelle Harninkontinenz Von einer Enuresis wird gesprochen, wenn unwillkürlicher Harnabgang besteht, organische Ursachen ausgeschlossen werden können und die betro ene Person mindestens fünf Jahre alt ist. Die Symptomatik muss dabei mindestens für drei Monate bestehen. Dabei wird die Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen) von der funktionellen Harninkontinenz (Einnässen tagsüber) unterschieden. Diese Unterscheidung inklusive ihrer Subformen ist wichtig, da aus ihr unte