Psychiatrie périnatale PDF

Psychiatrie périnatale Dr Aline Picard Psychiatre en périnatalité, CHU Lille « Les premières relations que les nourrissons développent avec leurs partenaires privilégiés, et principalement leur mère, sont les bases du développement d’une personnalité unique, avec ses capacités adaptatives comme ses vulnérabilités et ses résistances contre les formes particulières de pathologies futures » Allan Schore, 1994 Temporalité Anteconceptionnelle/PMA Pendant la grossesse Liaison maternité : autour de l’accouchement Dans l’année qui suit le post partum Psychiatrie périnatale : 3 missions Troubles mentaux sévères chez l’un ou les deux parents survenant durant la période périnatale Signes précoces de souffrance du bébé et troubles du développement affectif et cognitif des jeunes enfants Troubles des interactions parents-enfants OMS, 2008 Améliorer l’identification des troubles psychiques en période périnatale à l’aide d’outils de dépistage affinés et validés Proposer des interventions précoces Développer les compétences des professionnels de santé et les services de santé pour une réponse la plus appropriée possible Etudes Seuls 25% des femmes en souffrance rapporte avoir eu une consultation spécialisée (Bales M., Pambrun E., Melchior M., Glangeaud- Freudenthal N.-M., Charles M.-A., Verdoux H., Sutter-Dallay A.-L., “Prenatal psychological distress and access to mental health care in the ELFE cohort”, European Psychiatry, février 2015) Troubles psychiques complications importantes et fréquentes Suicide maternel dans les deux premières causes de mortalité maternelle dans la 1ère année : 20% 2007-2009 Conséquences à court, moyen et long terme sur la mère, les interactions et donc sur l’enfant Processus psychique grossesse 1er trimestre : labilit motionnelle importante, moments d’anxi t , irritabilit , v cu d pressif sans manifestation clinique de d pression. sous-tendus par la peur d’avoir un enfant anormal, de le perdre, « de ne pas tre la hauteur », de d cevoir. 2 me trimestre : diminution de l’ instabilit motionnelle et l’ angoisse, la r alit de la grossesse tant mieux per ue (mouvements foetaux, chographies). 3 me trimestre : peur de l’accouchement et de l’anormalit de l’enfant é é è è é ê é é à é é é é é ç é é é é é é Pathologie maternelle Pathologie aigue/chronique, ante/postnatal Dépression/ anxiété/PTSD Psychose puerpérale Troubles psychotiques Troubles de la personnalité : borderline Conduites addictives, TCA Question : séparation mère-enfant? Généralités En anténatal : Troubles psychotiques Troubles bipolaires Dépression Troubles anxieux : Attaque de panique ou TOC PTSD En post partum Psychose puérpérale : 1 à 2 pour 1000 Troubles psychotiques Troubles bipolaires Dépression : 13 à 16% Troubles anxieux : apparition ou aggravation PTSD : 2% lié à l’accouchement, sous estimé Addictions Dépendance aux substances Trouble du comportement alimentaire A risque en anténatal et en postpartum : rechute++ Troubles de la personnalité Personnalité borderline particulièrement En antenatal : risque de passage à l’acte auto agressif, conduites de mise en danger En post partum : troubles interactionnels FDR pour les patientes Population à risque Situation de couple instable, histoire de vie Idées sur les traitements Absence de suivi Idéalisation de la grossesse et de l’enfant Transmission Transmission génétique existante Notamment : schizophrénie (risque 2 à 20 fois sup), bipolarité (risque de 7%) (Bonnot, 2007; A-L Sutter Dallay, 2009, HAS 2014) PTSD : grandes études (R.Yehuda) Transmission hormonale : influence du stress en prénatal sur l’axe hypothalamohypohysaire du foetus Interactions gène-environnement Les modèles interactifs Un bébé seul n’existe pas. Winicott Les interactions précoces sont « l’ensemble des phénomènes dynamiques qui se déroulent dans le temps » entre le bébé et son partenaire. Lebovici et Lamour (1991, p. 180) Sa bonne mise en œuvre conditionne les relations interpersonnelles futures. Le concept de réparation. E. Tronick Attachement John Bowlby : post 2nde GM Favoriser la proximité de l’enfant avec sa figure adulte pour obtenir sécurité face à une situation stressante (interne ou externe) Système en place à partir de 7 mois Figure d’attachement Toute personne prenant soin de l’enfant : Physiquement Investi émotionnellement Présence régulière 4 styles d’attachement Sécurisant : L’enfant utilise sa figure d’attachement pour découvrir le monde. Il proteste lorsqu'elle est absente, et l'accueille à son retour avant de repartir explorer Evitant : L’enfant a peu d'échanges affectifs avec la personne qui lui donne les soins. Ne manifeste aucune inquiétude à son départ et l'ignore à son retour Ambivalent résistant : L’enfant utilise la personne qui s’occupe de lui comme figure d’attachement. Cependant il exprime de la colère à son retour, ou une résistance aux contacts Désorganisé : L’enfant ne manifeste aucune stratégie cohérente d'attachement et présente des comportements contradictoires Comportements d’attachement Pleurs, cris, sourire, vocalisations puis marche… Initialement indifférenciés puis orientés vers la FA Distinctions animé/inanimé Au RU : étude Bauer (2014) Coût très élevé des troubles psychiques en période périnatale 28% liés à la mère 72% liés aux complications chez l’enfant et soins nécessaires D’où une décision politique d’investissement dans les soins périnataux Troubles chez l’enfant Prématurité, mort subite du nourrisson Troubles de la régulation tonico émotionnelle Retrait relationnel Besoins éducatifs spéciaux, baisse de la réussite scolaire Troubles psychosomatiques et du comportement notamment liés à l’anxiété maternelle Troubles anxieux et dépression (jusque risque x2) Murray (1992,2010), O’Donnell (2014), Orr (2007) En Ccl Repérage et PEC des troubles psychiques périnataux : un enjeu majeur de SP Qui dépistent? Exemple DPP L’importance épidémiologique de la dépression postnatale 13% des accouchées, avec un pic d’incidence dans les 3 premiers mois, selon une méta-analyse portant sur 12 810 patientes O’Hara & Swain, Int. Rev. Psychiatry 1996 Une triple morbidité ❖pour la mère (risque thymique x2 dans les 5 années suivantes) ❖pour le couple ❖pour l’enfant MOCITRAINNING - 2016 La prévention: Anticiper les risques Prévention primaire Prévention secondaire Episode dépressif du post-partum Prévention tertiaire MOCITRAINNING - 2016 La prévention: Anticiper les risques Repérage des facteurs Prévention primaire de risque de DPN 1 en période périnatale Prévention secondaire Episode dépressif du post-partum Prévention tertiaire MOCITRAINNING - 2016 La prévention: Anticiper les risques Prévention primaire Détection des Prévention secondaire formes prodromiques 2 de DPN Episode dépressif du post-partum Prévention tertiaire MOCITRAINNING - 2016 La prévention: Anticiper les risques Prévention primaire Prévention secondaire Episode dépressif du post-partum 3 Prévention tertiaire MOCITRAINNING - 2016 La prévention: Anticiper les risques Prévention primaire Prévention secondaire Episode dépressif du post-partum Diminuer les risques Prévention tertiaire pour le développement 4 psycho-affectif du bébé MOCITRAINNING - 2016 JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Conséquences sur l’enfant Prématurité, mort subite du nourrisson Troubles de la régulation tonico émotionnelle Retrait relationnel Besoins éducatifs spéciaux, baisse de la réussite scolaire Troubles psychosomatiques et du comportement notamment liés à l’anxiété maternelle Troubles anxieux et dépression (jusque risque x2) Murray (1992,2010), O’Donnell (2014), Orr (2007) Des difficultés de deux ordres dans la mise en place du dépistage Pour la mère Pour les professionnels Ignorance de l’existence de Manque d’entraînement la DPN et des réseaux de dans la recherche des soins disponibles signes cliniques concernant la mère, le bébé ou Banalisation ou déni des l’analyse de l’interaction difficultés vécues Manque de disponibilité ou Crainte de la de supervision pour la stigmatisation, qu’on leur confirmation du trouble et retire leur enfant l’orientation Dennis C.L. et al., Birth 2006 MOCITRAINNING - 2016 Les facteurs de risque de DPN: Un modèle multifactoriel ATCD de trouble de l’humeur (notamment en PP) Épisode dépressif et troubles anxieux anténatals Âges extrêmes et grossesse multiple Inquiétudes liées à la santé du bébé Événements de vie stressant Faible étayage familial, conflit ou absence de conjoint Difficultés socio-économiques Grossesse non planifiée Nourrisson irritable MOCITRAINNING - 2016 Symptômes Pic autour entre 4 et 8 semaines puis 6 mois Aggravation vespérale Tristesse, asthénie, ralentissement psychomoteur, labilité émotionnelle Anxiété centrée sur l’enfant Troubles du sommeil et de l’appétit Difficultés à s’occuper de son enfant, à prendre plaisir Culpabilité Phobie d’impulsion Idées suicidaires JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Dérèglements hormonaux Modifications de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien Progestérone, œstrogène, prolactine et hormones thyroïdiennes 3ème trimestre grossesse : œstrogènes et progestérone élevées entraînant une augmentation du cortisol Chute brutale à l’accouchement déclenchant une carence en sérotonine et dopamine et affectant le système GABA JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Alloprégnanolone De façon générale : diminue dans la dépression, stress et isolement entraînent une diminution de Alloprégnanolone Produite à partir de la progestérone, Diminue en même temps qu’elle en post partum Neurostéroïde : hormone exerçant des effets sur l’activité cérébrale agissant sur les récepteurs GABA JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Interoception : Dans le cerveau des mamans Dr Hugo Bottemanne et Lucie Joly Théorie bayesienne Le cerveau fournit des prédictions sur l’état de notre corps, mises à jour par les erreurs de prédiction intéroceptives Emotions quand les prédictions ne correspondent pas Les prédictions intéroceptives à l’origine de la valence affective : ce qui est agréable ou pas Dépression = trouble des interactions entre corps et cerveau JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Lien avec DPP Transformation corporelle lors de la grossesse et donc modifications intéroceptives massives Adaptation progressive des prédictions intéroceptives avec un couplage entre le mère et le foetus Brisée à l’accouchement Perturbation de l’interoception et incapacité du cerveau à s’adapter : baby blues et DPP? EPDS Autoquestionnaire Sur les 7 derniers jours 10 items Le dernier sur le passage à l’acte autoagressif++ Seuil à 11 ou 12 : consultation spécifique L’EPDS comme aide au dépistage? Auto-questionnaire à 10-items [0-30], simple et accessible Internationalement validé, même si des fluctuations culturelles existent Question du seuil ? Possibilité de répéter la mesure (var. min. +/- 4) Cox et al, Brit. J. Psychiatry 1987 Guedeney et al, Eur Psychiatry 1998 MOCITRAINNING - 2016 L’EPDS comme aide au dépistage? 3ème 6 semaines trimestre de post- grossesse partum 11,5/ 30 11,5/ 30 Variation des seuils de positivité de l’EPDS en période J3-J5 post- périnatale partum 9,5/ 30 Adouard et al., Arch W. Ment. Health 2005 Jardri et al., J. Affect. Disord. 2006 Guedeney et al., Eur. Psychiatry 1998 MOCITRAINNING - 2016 JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Prise en charge Soutien, écoute des professionnels de première ligne Accompagnement du réseau et notamment PMI Psychothérapie Prise en charge spécialisée par une équipe de psychiatrie périnatale Traitement médicamenteux Hospitalisation conjointe mère-enfant Hospitalisation en psychiatrie individuellement JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Projet « Arbre décisionnel de la dépression post-natal» Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Origine du projet : L’arbre décisionnel a été élaborée en 2014 par le Docteur Marie ANTOINE dans le cadre de sa Thèse de Médecine Générale intitulée « Etats des lieux de la prise en charge de la DPN sur la ville de Lille par les professionnels de premiers recours » sous la direction du Dr P. DO DANG. Dans le cadre du groupe de travail « prévenir et accompagner la DPN » du CLSM, l’arbre décisionnel a été validé par l’ensemble des psychiatres en périnatalité de la ville de Lille ( 59I04 EPSMAL, 59I05 CHU, GHICL, CAMPS Lebovici) puis présenté en décembre 2014, aux professionnels du territoire lors de la journée « prévenir et accompagné la DPN » organisée par l’EPSMAL et le CLSM. La version 2022 de ce document a été retravaillée en collaboration avec le groupe projet OREHANE intitulé « Prévenir les troubles de Santé Mentale en périnatalité » sous la supervision du Dr P. DO DANG. Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Objectif du projet L’arbre décisionnel régional a pour objectif de prévenir et accompagner les femmes souffrant de Dépression Postnatale (DPN) par les professionnels de premier recours Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 L’arbre décisionnel comprends : - Les éléments du tableau clinique de la DPP - Les facteurs de risques de la DPP - L’auto-questionnaire : EPDS (Echelle de Dépression Post-natale d’Edimbourg) - Les signes de sévérité de la DPP Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Eléments du tableau clinique : Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Les facteurs de risques : Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Les signes de sévérité de la DPP : Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Les signes de sévérité de la DPP : Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Projet « Arbre décisionnel» JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Traitement antidépresseurs et grossesse IRSS : sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluoxetine IRSNA : venlafaxine, duloxetine Tricycliques : amitriptyline (laroxyl), clomipramine(anafranil) Autres : mirtazapine (norset) Antidépresseurs et allaitement Uniquement Sertraline Paroxetine Anxiolytiques Oxazepam Hydroxyzine Possible : clorazepate, diazepam, nordazepam, prazepam Temesta : plus de prudence Avec allaitement : uniquement oxazepam 30mg/j maximum JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Traitement utilisé outre atlantique Brexanolone : identique à allopregnanolone Traitement spécifique de la DPP Autorisation récente en per os : interdiction consuite et allaitement Evolution favorable en qq jours Action par activation des récepteurs GABA-A JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 Evolution Favorable, guérison Risque de récurrence de 50 à 60% à la prochaine grossesse Risque de dépression ou trouble anxieux Entrée dans un trouble bipolaire Entrée dans un trouble psychotique possible notamment avec un tableau de mélancolie délirante JOURNEE SCIENTIFIQUE – 19 OCTOBRE 2023 conclusion Prévention essentielle Repérer, diagnostiquer, orienter Poursuivre la destigmatisation Prendre en compte la famille dans son ensemble Troubles psychotiques Schizophrénie 1% de la population générale Même fréquence de grossesse 3500 enfants nés de femmes psychotiques par an en France 48% des femmes scz deviennent mères Facteur de risque en périnatalité Risque de suivi précaire pendant la grossesse Reconnaissance tardive Précarité sociale et affective Comportement sexuel à risque multipartenaire Différents tableaux Versant productif Versant déficitaire Altération de la réalité Les + à risque : schizo affectif (part thymique) et paranoïde comorbidités Consommation de tabac/alcool Consommation de toxiques autres notamment cannabis Complications obstétricales Prééclampsie Retard de croissance du foetus, faible poids de naissance Malformations congénitales Morts nés, mort subite du nourrisson Apgar bas, prématurité Complications liées au mode de vie et difficultés d’accès aux soins Avec la grossesse Délire pouvant inclure le bébé Baisse de l’efficacité des traitements : métabolisme modifié, hémodilution À l’accouchement : confrontation au réel Évolution périnatale Pas d’aggravation de la pathologie , mais la pr sence de l’enfant n cessite des adaptations psychiques et dans la vie quotidienne =facteur de d compensation (souvent dans les 9 mois apr s la naissance) é è é é Transmission Héréditaire : risque plus important chez les apparentés, notamment quand les deux parents sont scz (40%) Premier environnement du bébé : importance du rôle paternel, degré de sévérité de la scz maternelle. 50% au moins des enfants élevés par d’autres au moins à un moment. 3 risques pour le bébé Hérédité Développement : pauvreté des échanges, asynchrone, défaut d’accordage Souffrances diffuses liées au décalage avec la réalité: violence, incertitude, rupture ou s’adapter à l’imprévisibilité Et donc réaction adaptative : retrait/hypervigilance/ desorganisation Soins et prévention Importance de la prévention et de l’alliance thérapeutique Lien avec le secteur++++ Bénéfice/risque des antipsychotiques Traitements Traitement médicamenteux: antipsychotiques, tous pour grossesse. Traitement adjuvants symptomatiques par sédatifs anxiolytiques, antidépresseurs Attention TERCIAN CI Prise en charge psychothérapeutique rééducationnelle Sociothérapie et prévention de la désinsertion Antipsychotiques et allaitement Olanzapine inférieur à 10mg/j Chlorpromazine inf à 200mg/j Haloperidol inf à 10mg/j Risperidone inf à 6mg/j Quetiapine poso minimum efficace Attention surveillance sédation, agitation, mouvements anormaux Attention signes sevrage. Troubles bipolaires Maternité+TB Risque très élevé de rechute en post partum : 50 à 70% Particulièrement entre J10 et J19 mais souvent les premiers signes dès les premiers jours 27% des mères bipolaires réadmises dans l’année qui suit la naissance Clinique Tableaux cliniques d’hypomanie ou de manie Tableaux cliniques de dépression ou mélancolie Attention aux conséquences médicolégales et aux consommations possibles Conséquences sur les interactions avec l’enfant Essentiel+++ Première démarche préventive : favoriser le sommeil (Sharma 2004) Allaitement parfois incompatible du fait du risque de restructuration du sommeil Traitement article 2016 Am J Psychiatry Wesseloo : bipolaire avec traitement pendant la grossesse moins de risque de rechute Balance bénéfice risque à discuter avec la patiente et le couple Thymorégulateurs Antipsychotiques : aripiprazole, lamotrigine, olanzapine, quetiapine, risperidone, oxcarbazepine Teralithe : à partir de 10SA, avant risque malformation cardiaque Carbamazepine à partir de 10SA. Pas d’allaitement possible le plus souvent Prévention++ Nécessité de consultation préconceptuelle Nécessité de mobiliser l’entourage/réseau Surveillance accrue en postpartum immédiat Proposer hospitalisation dès que nécessaire Séparation mère-enfant? Psychose puerperale Généralités Incidence : 1 à 2 pour mille Étude plus récente 2009 : 50% des patientes hospitalisées n’ont pas d’atcd psy Contexte de survenue spécifique : J5-J21 Risque de PAA Évolution à long terme? Spectre du trouble de l’humeur Inaugural dans 25% des cas d’un trouble bipolaire Les rechutes de trouble bipolaire sont assez similaires cliniquement Grande fréquence de psychose puerpérale avec un tableau maniaque, mélancolique ou mixte Sémiologie Phase prodromale : troubles du sommeil, manifestations anxieuses croissantes centrées sur le bébé, plaintes somatiques maternelles Phase d’état : brutalement 6ème j, monothématisme centré sur l’enfant et la période d’accouchement, idées délirantes, agitation, tristesse, parfois négation du mariage, de la maternité Risque de passage à l’acte auto et sur le bébé. Diagnostics différentiels Thrombophlébites cérébrales Rétention placentaire Causes infectieuses Toute cause organique avec tableau confusionnel FDR 70 % de primipares (Kendell) Ages extrêmes Antécédents familiaux de troubles bipolaire de l’humeur Antécédent de Psychose puerpérale:30 à 50 % Post partum blues prolongé et sévère FDR(2) Facteurs obstétricaux: problèmes obstétricaux et césariennes plus fréquents Facteurs Biologiques: hypothèses hormonales, oestrogéniques, thyroïdiennes Facteurs environnementaux et stress: ? Facteurs génétiques: Bipolarité spécifique ? Facteurs psychopathologiques: rôle des traumatismes sexuels et de la maltraitance: hostilité inconsciente contre l’enfant Evolution Episode unique dans 30% Trouble thymique dans 60 % des cas 10% schizophrénie Répercussions sur la relation souvent moindre que dans la dépression Si atcd de psychose puerpérale : traitement dès l’accouchement serait de meilleur pronostic. Risque x3 de rechute Risque x9 de développer un TB PEC Le plus souvent : hospitalisation en psychiatrie adulte dans un premier temps. La place des unités mère bébé Importance de l’environnement et notamment du père. Traitements Thymorégulateurs notamment Lithium Antipsychotiques atypiques ECT ADDICTOLOGIE ET PÉRINATALITÉ Substances et TCA GÉNÉRALITÉS Précarité, violence Grossesse non planifiée, déni de grossesse Contexte d’intoxication et/ou de sevrage Rechutes possibles Attention au post partum Tabac Environ 30% des femmes en âge de procréer fument. Seulement 1/3 d’entre elles arrêtent durant leur grossesse. Mais nombreux risques pendant la grossesse : Baisse de la fertilité (délai allongé de 9/12 mois) Grossesse extra-utérine, fausse couche (risque multiplié par 1,5 à 2) Prématurité (fois 2) Mort fœtale in utéro Hématome rétro placentaire (fois 2), placenta bas inséré Petit poids pour l’âge gestationnel et retard de croissance intra-utérin Et risques postnataux : Syndrome de sevrage Difficultés liées au petit poids : thermique, alimentation, infections les premiers mois de vie, développement neurologique à long terme ? Tabac (2) Déconseillée pendant la grossesse Surtout risque de RCIU important Traitement substitutif nicotinique pendant la grossesse Tabac ou traitement substitutif : CI pendant l’allaitement. Si impossible 2h avant la tétée. Cannabis « Drogue » la plus consommée en France Composé nocif connu : THC ou tétrahydrocannabinol Pourcentage variable selon les préparations (herbe, huile,…) Très liposoluble : cerveau, foie, lait maternel Concentration sanguine fœtale au moins égale à celle de la mère Avec une redistribution tardive du produit dans l’organisme Effets du cannabis durant la grossesse Comme le tabac : fausse couche, MFIU, RCIU, prématurité,… Spécifiques : Majoration du retard de croissance in-utéro Pas de malformation mais moindre développement cérébral : baisse du QI à 5 ans Effets maternels avec syndrome de sevrage cannabique ( agitation anxieuse, insomnie, irritabilité, agressivité, troubles digestifs) ou ivresse cannabique. Perception atténuée des contractions utérines qui entraîne un retard dans la prise de décision de la future mère et sa prise en charge en cas de complications. Effets du cannabis après la naissance Syndrome de sevrage Contre-indication à l’allaitement : risque de déficience intellectuelle, impulsivité, trouble de l’attention, troubles des conduites Consommation connue comme facteur de risque de mort subite du nourrisson Syndrome d’alcoolisation fœtale (S.A.F.) Connaître - Informer - Dépister Accompagner 1968. LEMOINE P. et al Les enfants de parents alcooliques. Anomalies observées à propos de 127 cas. Ouest Médical, 1968 ; 25 , 476 – 82 1973. JONES KL et al. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers.Lancet, 1973, i, 1267 - 71. 1991. STREISSGUTH A et al. Fetal alcohol syndrome in adolescent and adults. JAMA, 1991 ; 265 : 1961-7. 1992. LEMOINE P. Devenir des enfants nés de mères alcooliques (étude de 105 cas suivis à l’âge adulte). Ann Pediatr. 1992;39:226-35. L’alcool SAF : 1,3 naissance pour 1 000 en France (chiffres Santé Publique France) Nombreuses conséquences : Fausses couches spontanés Dysmorphie faciale « caractéristique » Malformations diverses dont cardiaques ++ (avec risque de FCS et MFIU) RCIU Retard psychomoteur de sévérité variable mais constant Trouble des relations sociales dès la petite enfance : irritabilité, trouble du sommeil et de l’alimentation, impulsivité à un âge plus avancé Syndrome de sevrage Cocaïne Consommation rarement isolée Entraine des vasospasmes : Risques vitaux maternels (AVC, infarctus,…) FCS, MFIU, anomalies placentaires dont HRP RCIU Malformations notamment viscérales et des membres Cerveau : AVC anténataux, lésions des noyaux gris centraux,… Cœur : infarctus anténataux Risque de sevrage néonatal Risques maternels associés selon la galénique Opiacés Origine médicamenteuse : morphiniques et substitution Drogue : héroïne et ses dérivés A la naissance : Initialement risque de syndrome d’imprégnation : apnées voire coma, difficultés alimentaires, constipation voire syndrome occlusif Puis syndrome de sevrage classiquement après 48 heures de vie Morphiniques Dépendance iatrogène, faisant souvent suite à un usage médical dépassé Exemple des douleurs chroniques : drépanocytose, douleurs neuromusculaires Ou aigues (plus rares) avec difficultés au sevrage Classiquement contexte à part sans comorbidités (psycho-)sociales, projet de grossesse anticipé avec inquiétude sur la dépendance et questions sur la meilleure façon de prendre en charge l’enfant à venir Désireux d’un sevrage ou d‘une substitution mais peur de la douleur… Agonistes partiels Méthadone ou Buprénorphine En sevrage d’une consommation d’opiacés Pouvant avoir été initié à l’occasion de la grossesse S’inscrivant dans un projet d’accueil de l’enfant Effets sur l’enfant moins forts mais présents ! Pas de CI à l’allaitement Héroïne Paradoxal : Presque pas de risques fœtaux (FCS, MFIU) Sauf complications maternelles Risques postnataux plus importants : Accouchement à domicile (prématuré !) Souffrance fœtale et néonatale aigue Sevrage +++ Trouble de la relation mère-enfant (bilatéral) Susceptibilité aux addictions, trouble de l’impulsivité Risques maternels : coma, infections (endocardite, abcès,…), IST TCA Réactivation possible en prénatal ou post partum Toujours demander la transition à l’adolescence Post partum à risque Attention vomissements/hyperémèse gravidique Attention allaitement/ anorexie De façon générale : CAT avant grossesse évaluer la pathologie présentée s’inquiéter de l’existence d’épisodes précédents (ou de l’absence d’anamnèse possible) s’assurer d’un suivi régulier, travailler avec le réseau tenir compte des souhaits du patient (parfois en conflit interne avec la femme qu’elle est) ; informer de façon équitable, en l’état actuel des connaissances, des risques liés à l’absence comme à la présence des prescriptions associer les différents moyens thérapeutiques privilégier les prises en charge non médicamenteuses seules ou associées favoriser la plus petite dose efficace réévaluer régulièrement la situation, pour adapter le traitement tout au long de la grossesse et de la période postnatale Si traitement Apprécier le rapport bénéfice/risque pour la mère, pour le fœtus et pour le nourrisson Soins gradués Exemple : CHU Consultations anteconceptionnelle, PMA Liaison maternité, néonat, post partum Equipe mobile/VAD Hopital de jour Hospitalisation mère-enfant : temps plein. Equipe pluridisciplinaire++ CCL Action de prévention au quotidien Y penser aux urgences Travail de réseau Le site du crat++ Connaître le réseau périnat RESEAU Partenaires indispensables Psychiatrie adulte/enfant et adolescent Psychiatrie périnatale si existante PMI : SF, puericultrice, médecin, psychologue, AS Médecin traitant, obstétricien, pédiatre Si nécessité de protection de l’enfance : CRIP, JDE Staff médico social 3 missions Coordination du suivi anténatal des patients souffrant de pathologies mentales Coordination du projet de soins et d’accompagnement social du RAD Réunion de concertation pluridisciplinaire Les sites/réseaux Dans la région Réseau Orhéane Alliance francophone pour la santé mentale en périnatalité : https://alliance-psyperinat.org 1000ers jours : https://www.1000-premiers-jours.fr/ fr et application Conclusion Le dépistage, les soins au plus tôt pour la mère L’étayage pour l’enfant Travail de réseau indispensable pour accompagner au mieux les familles en devenir. La psychiatrie périnatale comme partie de la médecine périnatale MERCI

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