EPDS et Dépression Postnatale

Psychiatrie Périnatal

• Spécialité se concentrant sur les troubles mentaux au cours de la période périnatale, couvrant l'avant-conception, la grossesse, l'accouchement et la période post-partum.
• Le Dr Aline Picard, psychiatre en périnatalité au CHU Lille, est le présentateur.

Premières Relations et Développement

• Les premières relations d'un nourrisson, principalement avec sa mère, sont essentielles au développement de sa personnalité unique, de ses capacités d'adaptation, et de ses résistances face aux pathologies futures.
• Allan Schore (1994) a mis l'accent sur ce point.

Période de la Temporalité

• La période antéconceptionnelle/PMA
• La grossesse
• La période de la maternité autour de l'accouchement
• L'année qui suit le post-partum/période postnatale

Missions de la Psychiatrie Périnatal

• Identifier et traiter les troubles mentaux majeurs chez les parents pendant la période périnatale.
• Détecter les premiers signes de souffrance chez le bébé et les troubles du développement affectif et cognitif des jeunes enfants.
• Améliorer les interactions entre les parents et leurs enfants.

Objectifs OMS (2008)

• Améliorer l'identification des troubles psychiques en période périnatale grâce à des outils de dépistage précis et validés.
• Proposer des interventions précoces.
• Améliorer les compétences des professionnels de santé et les services de santé afin de proposer des solutions adaptées et appropriées.

Études et Données Cliniques

• Seuls 25% des femmes en souffrance rapportent avoir eu une consultation spécialisée pertinente (Bales et al., 2015).
• Les troubles psychiques, notamment le suicide maternel, sont des complications fréquentes et importantes au cours de la période périnatale (20% de mortalité maternelle entre 2007 et 2009).
• Les conséquences des troubles psychiques maternels se répercutent sur le court, moyen et long terme sur le couple et l'enfant.

Processus Psychiques au Cours de la Grossesse

• 1er trimestre : labilité émotionnelle, moments d'anxiété, irritabilité, vécu dépressif sans manifestation clinique. La peur d'avoir un enfant anormal, de le perdre ou de ne pas être à la hauteur est souvent présente.
• 2ème trimestre : diminution de l'instabilité émotionnelle et de l'angoisse, meilleure perception de la réalité de la grossesse (mouvements fœtaux, échographies)
• 3ème trimestre : peur de l'accouchement et de l'anormalité de l'enfant.

Pathologies Maternelles

• Troubles aigus/chroniques ante/postnataux
• Dépression/anxiété/PTSD
• Psychose puerpérale
• Troubles psychotiques
• Troubles de la personnalité (borderline)
• Conduites addictives (TCA)
• La question de la séparation mère-enfant est soulevée comme point crucial.

Chronologie des Troubles Péripartum

• Les blues maternels se présentent dans les 3 premiers jours (J3).
• La dépression post-partum survient en général après la première semaine (S2-M1), mais peut se manifester plus précocement.
• La psychose puerpérale affecte principalement la première semaine après la naissance.
• Les troubles anxieux et troubles de l'adaptation peuvent survenir pendant toute la période périnatale.

Troubles Psychiatrique Anténatal

• Troubles psychotiques
• Troubles bipolaires
• Dépression
• Troubles anxieux (attaques de panique, TOC)
• PTSD

Troubles Psychiatriques Post-Partum

• Psychose puerpérale (1 à 2 pour 1000)
• Troubles psychotiques
• Troubles bipolaires
• Dépression (13 à 16%)
• Troubles anxieux (apparition ou aggravation)
• PTSD (2% lié à l'accouchement, sous-estimé)

Addictions

• Dépendance aux substances
• Trouble du comportement alimentaire
• Risque accru en période anténatale et post-partum, notamment une rechute possible

Troubles de la Personnalité

• Personnalité borderline : risque de passage à l'acte auto-agressif et conduites de mise en danger, en particulier en période anténatale.
• Troubles interactionnels, apparentés à la période post-partum.

Facteurs de Risques pour les Patientes

• Population à risque (situation de couple instable, histoire de vie)
• Idées sur les traitements
• Absence de suivi
• Idéalisation de la grossesse et de l'enfant

Transmission Génétique et Hormonale

• Transmission génétique (schizophrénie, bipolarité, PTSD)
• Influence du stress prénatal sur l'axe hypothalamo-hypophysaire foetal
• Interactions gène-environnement

Modèles Interactifs

• Le bébé n'existe pas seul (Winnicott, 1965)
• Importance des échanges dynamiques entre le bébé et son partenaire au cours du temps.
• Le modèle interactif conditionne les relations interpersonnelles futures de l'enfant.

Attachement

• John Bowlby : importance de la proximité de la figure d'attachement pour apporter sécurité lors des moments de stress
• Système d'attachement en place à partir de 7 mois
• Figure d'attachement : personne investissant physiquement et émotionnellement dans la prise en charge de l'enfant

4 Styles d'Attachement

• Sécurisant : L'enfant utilise la figure d'attachement pour explorer le monde.
• Evitant : L'enfant manifeste peu d'échanges affectifs.
• Ambivalent-résistant : L'enfant utilise la figure d'attachement mais exprime de la colère.
• Désorganisé : L'enfant ne manifeste aucune stratégie cohérente et présente des comportements contradictoires.

Comportements d'Attachement

• Pleurs, cris, sourire, vocalises, puis marche
• Initialement indifférenciés, puis orientés vers la figure d'attachement
• Distinction entre animé et inanimé

Conséquences sur le Développement de l'Enfant

• Lien entre troubles maternels, interactions précoces et troubles du développement, de l'attachement et émotionnels chez l'enfant.
• Facteurs environnementaux, génétiques et physiologiques influent également sur le développement de l'enfant.

Coût des Troubles Psychiques Périnatals

• Coût important des troubles psychiques en période périnatale
• 28% liés à la mère et 72% aux complications et aux soins chez l'enfant.

Troubles chez l'Enfant

• Prématurité, mort subite du nourrisson
• Troubles de la régulation tonico-émotionnelle
• Retrait relationnel
• Besoins éducatifs spéciaux
• Troubles psychosomatiques et du comportement
• Troubles anxieux et dépression (risque multiplié)

Repérage et Prise en Charge

• Repérage des troubles psychiques périnataux, enjeu majeur pour les services de santé.
• Identification des personnes responsables du dépistage.

Importance Epidemèiologique de la Dépression Postnatale

• 13% des accouchées avec un pic d'incidence les 3 premiers mois (étude de 12810 patientes).
• Triple morbidité pour la mère, le couple et l'enfant.

Prévention

• Prévention primaire
• Prévention secondaire
• Episode dépressif du post-partum
• Prévention tertiaire

Difficultés en Matière de Dépistage

• Pour la mère : Ignorance, banalisation, crainte de stigmatisation
• Pour les professionnels : Manque d'entraînement, de disponibilité, de supervision

Facteurs de Risques de la DPN (Dépression Post-Partum)

• Antécédents de troubles de l'humeur
• Episode dépressif et troubles anxieux anténatals
• Âges extrêmes et grossesse multiple
• Insécurité de la santé du bébé
• Événements de vie stressant
• Faible étayage familial
• Difficultés socio-économiques
• Grossesse non planifiée
• Bébé irritable

Symptômes de la DPN

• Pics de symptômes autour des 4 à 8 semaines puis 6 mois
• Aggravation vespérale
• Tristesse, asthénie, ralentissement psychomoteur
• Anxiété centrée sur l'enfant
• Troubles du sommeil et de l'appétit
• Difficultés à prendre plaisir
• Culpabilité
• Phobie d'impulsion
• Idées suicidaires

Dérèglements Hormonaux

• Modifications de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien impactant la progestérone, l'œstrogène, la prolactine et les hormones thyroïdiennes
• Augmentation du cortisol au 3eme trimestre
• Chute brutale de sérotonine et dopamine à l'accouchement
• Système GABA affecté

Alloprégnanolone

• Hormone diminuant dans les cas de dépression
• Diminue à l'accouchement
• Hormone exerçant des effets sur l'activité cérébrale (récepteur GABA)

Interoception

• Théorie bayesienne des prédictions sur l'état du corps
• Erreurs de prédiction intéroceptives qui influencent les émotions (agréables ou non)
• Troubles des interactions entre le corps et le cerveau en cas de dépression

Lien avec Dépression Post-Partum (DPP)

• Transformations corporelles dues à la grossesse et donc modifications intéroceptives
• Adaptation progressive des prédictions intéroceptives
• Perturbations de l'interoception à l'accouchement
• Adaptation du cerveau à la nouvelle situation (baby blues et DPP)

Echelle de Dépression Post-Partum (EPDS)

• Auto-questionnaire à 10 items pour dépister les symptômes de la DPN.
• Validé internationalement mais des variations culturelles peuvent exister
• Seuil à 10 ou plus : orientation vers une consultation spécialisée
• Possibilité de répéter la mesure.

Prise en Charge

• Support et écoute des professionnels de première ligne.
• Accompagnement du réseau (PMI).
• Psychothérapie.
• Prise en charge spécialisée par une équipe de psychiatrie périnatale.
• Traitement médicamenteux.
• Hospitalisation conjointe mère-enfant.
• Hospitalisation individuelle en psychiatrie.

Projet Arbre Décisionnel

• Objectif de prévention et d'accompagnement en matière de dépression postnatale (DPN).
• Comprend le tableau clinique, les facteurs de risques et les échelles de dépistage (EPDS).
• Intègre des éléments pour identifier les signes de sévérité.

Traitements Antidépresseurs et Grossesse

• IRSS (sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram, fluoxétine)
• IRSNA (venlafaxine, duloxétine)
• Tricycliques (amitriptyline, clomipramine)
• Autres (mirtazapine)

Antidépresseurs et Allaitement

• Sertraline et paroxétine sont les seuls antidépresseurs autorisés pendant l'allaitement.

Anxiolytiques

• Oxazepam et hydroxyzine comme anxiolytiques
• Clorazepate, diazepam, nordazepam, prazepam et temesta avec prudence
• Oxazepam (30mg/j maximum) autorisé pendant l'allaitement.

Traitement Outre Atlantique

• Brexanolone : traitement spécifique de la DPN, identique à l'alloprégnanolone.
• Autorisation récente en comprimés, hors allaitement.
• Efficace en quelques jours.

Évolution

• Favorable avec guérison
• Risque de récurrence (50-60%) lors d'une nouvelle grossesse
• Dépression ou autres troubles anxieux possibles
• Risque d'évolution vers un trouble bipolaire ou psychotique

Conclusions

• Prévention essentielle en matière de dépression post-partum.
• Nécessité de repérer, de diagnostiquer et d'orienter les femmes concernées.
• Destigmatiser la dépression post-partum
• Prendre en compte l'ensemble de la famille dans l'accompagnement.

Troubles Psychotiques

Schizophrénie

• 1% de la population générale
• Fréquence de grossesse similaire.
• 3500 enfants nés de femmes psychotiques par an en France.
• 48% des femmes avec schizophrénie deviennent mères.

Facteurs de Risque Périnatal

• Risque de suivi précaire durant la grossesse
• Reconnaissance tardive
• Précarité sociale/affective
• Comportement sexuel à risque

Différents Tableaux Cliniques

• Versant productif
• Versant déficitaire
• Altération de la réalité
• Schizoaffectif, paranoïaque

Comorbidités

• Consommation de tabac/alcool
• Consommation de cannabis

Complications Obstétricales

• Prééclampsie
• Retard de croissance fœtale
• Malformations congénitales
• Mortinatalité
• Apgar bas
• Complications liées au mode de vie

Avec la Grossesse

• Délire (inclus bébé)
• Baisse d'efficacité des traitements (métabolisme, hémodilution)
• Confrontation au réel à l'accouchement.

Évolution Périnalale

• Préservation de la pathologie, adaptation nécessaire en vie quotidienne
• Décompensation possible 9 mois après la naissance.

Transmission

• Héréditaire (risque accru quand les deux parents sont scz)
• Environnement du bébé (importance du rôle paternel, de la gravité de la maladie maternelle)

3 Risques pour le Bébé

• Hérédité
• Développement (échanges asynchrones, défauts d'accordage)
• Souffrances liées à l'incertitude et à l'imprévisibilité (violence)

Soins et Prévention

• Importance de la prévention et de l'alliance thérapeutique.
• Lien avec les services de santé (secteurs).
• Bénéfice et risque des antipsychotiques.

Traitements

• Médicaments (antipsychotiques, anxiolytiques, antidépresseurs)
• Prise en charge psychothérapeutique
• Rééducation
• Sociothérapie

Antipsychotiques et Allaitement

• Directives sur les doses et l'utilisation pour la sécurité du nourrisson

Troubles Bipolaires

• Risque élevé de rechute post-partum (50-70%) entre J10 et J19, premiers symptômes parfois dès les premiers jours.
• 27% des mères bipolaires réadmises dans l'année suivant la naissance.

Clinique

• Tableaux cliniques d'hypomanie ou de manie
• Tableaux cliniques de dépression ou mélancolie
• Conséquences médicolégales
• Interaction avec l'enfant

Essentiel

• Favoriser le sommeil (Sharma 2004)
• Allaitement (possibilité d'incompatibilité)

Traitements (article 2016)

• Traitement bipolaire pendant la grossesse, équilibrer bénéfices et risques

Thymorégulateurs

• Aripiprazole, lamotrigine, olanzapine, quetiapine, risperidone, oxcarbazepine
• Teralithe, carbamazépine à partir de 10SA (risques malformations cardiaques)
• Pas d'allaitement souvent possible

Prévention

• Consultation préconceptionnelle
• Mobilisation de l'entourage
• Surveillance accrue en post-partum immédiat
• Hospitalisation si nécessaire
• Séparation mère-enfant

Psychose Puerperale

• Incidence : 1 à 2 pour 1000 naissances
• 50% des patientes hospitalisées n'ont pas d'atcd psy
• Contexte de survenue spécifique : J5-J21
• Risque de PAA (passage à l'acte)
• Évolution à long terme à surveiller

Spectre du Trouble de l'Humeur

• Inaugural dans 25% des cas de trouble bipolaire
• Les rechutes sont assez similaires cliniquement
• Grande fréquence de psychose puerpérale avec des tableaux maniaques, mélancoliques ou mixtes

Sémiologie

• Phase prodromale (troubles du sommeil, anxiété)
• Phase d'état (monothématisme enfant, idées délirantes, agitation, tristesse, négation du mariage)
• Risque d'acte suicidaire et violence

Diagnostics Différentiels

• Thrombophlébites cérébrales
• Rétention placentaire
• Causes infectieuses
• Troubles organiques avec confusion

FDR

• 70% des primipares (Kendell)
• Âges extrêmes
• Antécédents familiaux de trouble bipolaire de l'humeur
• Antécédent de psychose puerpérale (30-50%)
• Post-partum blues prolongé et sévère
• Facteurs obstétricaux
• Facteurs biologique (hormones, thyroïde)
• Facteurs environnementaux
• Facteurs génétiques
• Facteurs psychopathologiques (traumatisme sexuels)

Évolution

• Episode unique dans 30% des cas
• Trouble thymique dans 60% des cas
• Risque schizophrénie 10%
• Répercussions sur la relation mère-enfant
• Risque de rechute x3 avec atcd psychose puerpérale
• Risque x9 développement trouble bipolaire

PEC

• Hospitalisation en psychiatrie adulte 1er temps
• Place des unités mère-bébé
• Environnement, importance du père

Traitements (bipolaires)

• Thymorégulateurs (notamment Lithium)
• Antipsychotiques atypiques
• ECT

Addictologie Périnatal

• Questions et risques de sevrage/ intoxications/ rechutes liés à la grossesse, à l'allaitement et aux TCA

Recherche des facteurs de risques de DPN dès la Grossesse

• (Entretien prénatal, visite à domicile, entretiens post-nataux)

Recherche de signes de sévérité

• Dépistage par l'EPDS
• Impact sur la relation mère-enfant et sur le bébé
• Facteurs de risques associés
• Absence de facteurs protecteurs

Soins gradués

• Différents niveaux d'hospitalisation selon la gravité de la situation.

Exemple: CHU

• Consultations anteconceptionnelles, PMA
• Liaison maternité, néonat et post-partum
• Equipe mobile, VAD
• Hôpital de jour
• Hospitalisation mère-enfant en temps plein
• Equipe pluridisciplinaire.

CCL (Conclusions)

• Priorité du dépistage et des soins pour la mère et l'enfant
• Soutien et implication réciproque
• Importance du travail de réseau et la connaissance du réseau périnatal

Réseau

• Alliance francophone pour la santé mentale en périnatalité
• 1000 premiers jours

Partenaires indispensables

• Psychiatrie adulte/enfant et adolescent.
• Psychiatrie périnatale.
• PMI (SF, puéricultrice, médecin, psychologue, AS)
• Médecin traitant, obstétricien, pédiatre
• Services CRIP ou JDE

Staff médico social

• 3 missions (coordination du suivi anténatal, coordination projet soins RAD, réunion de concertation)

CAT

• Évaluer la pathologie présentée
• Établir l'existence et l'historique d'épisodes précédents
• Assurer un suivi régulier, travailler avec le réseau.
• Comprendre les souhaits du patient.
• Informer équitablement sur les risques liés à la présence et l'absence de prescriptions.
• Prioriser les prises en charge non médicamenteuses.
• Posologie minimale efficace.
• Réévaluer régulièrement la situation pour adapter le traitement.

Si traitement.

• Évaluer les bénéfices et les risques pour la mère, le fœtus et le nourrisson.