Psicologia Clinica e della Salute PDF

PSICOLOGIA CLINICA E DELLA SALUTE 1. INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA CLINICA ➔ Psicologia: Scienza che studia i fenomeni della vita affettiva e mentale dell'uomo (es. istinti, emozioni, sentimenti, percezioni, memoria, volontà, intelligen...

PSICOLOGIA CLINICA E DELLA SALUTE 1. INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA CLINICA ➔ Psicologia: Scienza che studia i fenomeni della vita affettiva e mentale dell'uomo (es. istinti, emozioni, sentimenti, percezioni, memoria, volontà, intelligenza) e il comportamento degli animali. ➔ Psicologia clinica: Disciplina applicativa che utilizza le leggi e le tecniche ottenute dalla ricerca sperimentale per spiegare comportamenti individuali, elaborare interventi curativi e valutare l'esito (Kendall e Norton- Ford 1991) → altre discipline collegate ad essa possono essere: psicologia evolutiva, psicometria, psicopatologia e psichiatria, psicofisiologia, psicofarmacología, psicosomatica, psicologia dinamica, psicologia sociale, psicologia della personalità Differenza tra psicologo e dottore in tecniche psicologiche: Laurea triennale con tirocinio 10 CFU e prova pratica → iscrizione ALBO B = Dottore in scienze psicologiche Laurea magistrale con 20 CFU di tirocinio e prova pratica → iscrizione ALBO A = Psicologo Gruppo Scientifico Disciplinare PSICOLOGIA CLINICA E PSICOLOGIA DINAMICA - PSI IV (SSD 07-08) Il GSD si interessa dell’attività SCIENTIFICA, FORMATIVA, di INTERVENTO, di DIVULGAZIONE scientifico-culturale e delle APPLICAZIONI relative alla Psicologia Clinica ed alla Psicologia Dinamica. Le competenze di studio, ricerca e insegnamento e si articolano nei campi della cura psicologica dei metodi e degli strumenti per la progettazione e realizzazione di studi clinici e la valutazione dei processi, inclusi quelli relativi alla relazione terapeutica, e degli esiti degli interventi psicologici anche integrati e multidisciplinari nello sviluppo di metodi e strumenti per la comprensione e l’assessment strutturale clinico e psicodinamico della persona, del suo funzionamento psichico e delle dinamiche relazionali nella promozione del benessere e della salute nello sviluppo di metodi e tecniche psicodinamici per la cura e la valutazione processo/esito dei relativi interventi. Il SSD eroga didattica negli ambiti sopra declinati nei vari livelli di formazione universitaria. ORDINE DEGLI PSICOLOGI Consiglio Nazionale Lo psicologo è il professionista che interviene all’interno dei contesti (individuali, interpersonali, sociali, istituzionali e in ambito lavorativo) tramite l’utilizzo di strumenti e tecniche che hanno il loro fondamento in teorie, costrutti e modelli psicologici condivisi dalla comunità scientifica. Lo psicologo è il professionista che interviene all’interno dei contesti (individuali, interpersonali, sociali, istituzionali e in ambito lavorativo) tramite l’utilizzo di strumenti e tecniche che hanno il loro fondamento in teorie, costrutti e modelli psicologici condivisi dalla comunità scientifica. PREVENZIONE - DIAGNOSI - ABILITAZIONE-RIABILITAZIONE - SOSTEGNO - CONSULENZA - PSICOLOGICA (O COUNSELING) - PSICOTERAPIA → ATTIVITÀ CARATTERIZZANTI LA PROFESSIONE DELLO PSICOLOGO (Legge 18/02/1989, n. 56) Differenti formazioni curriculari → Area di intervento: PSICOLOGO Lo psicologo clinico si occupa di effettuare la valutazione e l’inquadramento dei fattori psicologici, personologici, CLINICO famigliari, relazionali, ambientali e contestuali che generano e mantengono il disturbo o la difficoltà psicologica fornendo sostegno e supporto. E’ coinvolto in progetti di prevenzione primaria del benessere e della salute mentale e progetti riabilitativi in presenza di patologie mentali. PSICHIATRA Il medico psichiatra opera prevalentemente nel contesto di cura delle persone affette da psicopatologia. I suoi strumenti di intervento includono la psicofarmacologia, il colloquio e il ricovero in ambiente ospedaliero. PSICOTERAPEUTA Medico o psicologo che dopo la laurea si è formato presso una scuola quadriennale di specializzazione in psicoterapia e si occupa di fornire interventi altamente specializzati a pazienti affetti di disturbi o disagio psichico. Può applicare approcci diversi a seconda dell’orientamento teorico prescelto (es. cognitivo-comportamentale, sistemico, psicodinamico, ecc…) PSICANALISTA Lo psicanalista è uno psicoterapeuta che ha intrapreso un percorso molto strutturato di formazione e analisi personale e adotta un approccio di intervento basato sui concetti e i metodi propri della psicanalisi. Analisi personale: un soggetto che si prende cura della salute mentale altrui dovrebbe aver fatto un percorso personale di cura (Immagine) 3 assi: 1. Blu: nella parte alta le componenti sane del paziente e nella parte bassa le componenti di fragilità 2. Rossa: a sinistra sulla componente della vicinanza empatica e l’avvicinamento relazionale, a destra orientamento più sul conseguimento di specifici obiettivi terapeutici → più strategico 3. Giallo: sulla rielaborazione di componenti della storia di vita del soggetto, sul suo passato e nella parte alta più orientati a progettare obiettivi di vita futuri.  Coach: figura professionale con ambito di applicazione che prevede che il soggetto stia bene e sia senza disagio Counsellor: figura professionale che gestisce casi di non vera e reale psicopatologia, orientato alla progettazione Psicoterapia: ambito di riparazione del passato. OBIETTIVI DELLA PSICOLOGIA 1. Valutazione clinica della persona (colloquio, intervista, test, questionari) 2. Progettazione di un intervento } RELAZIONE TERAPEUTICA 3. Intervento clinico 4. Verifica dell’efficacia dell’intervento STRUMENTI DELLA PSICOLOGIA CLINICA: Relazione Osservazione Strumenti psico-diagnostici Colloquio clinico 2. STRUMENTI DELLA PSICOLOGIA CLINICA I RELAZIONE Relazione di aiuto: Relazione tra una persona che ha un bisogno ed un'altra che è in possesso degli strumenti e dei TERAPEUTICA mezzi per colmare o per alleviare la condizione di bisogno dell'altro. ○ «E’ una situazione in cui uno dei partecipanti cerca di favorire, una valorizzazione delle risorse personali del soggetto ed una maggiore possibilità di espressione.» (Rogers, 1970) ○ «Dimensione interattiva tra paziente e terapeuta riferita alla capacità di entrambi di sviluppare una relazione basata sulla fiducia, il rispetto e la collaborazione nel lavoro comune al fine di affrontare i problemi e le difficoltà del paziente.» (Lingiardi, 2003) → si sottolinea la dimensione interattiva e collaborativa in un lavoro comune. C’è un ampio accordo in letteratura e tra i clinici nel postulare che la relazione sia un elemento essenziale del processo terapeutico. Horvath e Symonds (1991) attraverso una meta-analisi evidenziano che l’alleanza terapeutica è un predittore dell’esito indipendente dall’orientamento terapeutico. IL VALORE La modalità relazionale adottata dal paziente nei confronti del terapeuta arricchisce e CONOSCITIVO completa le informazioni utili nel percorso valutativo/diagnostico (es. Analisi della DELLA RELAZIONE domanda; Carli et al,2004) Le reazioni del terapeuta all’assetto relazionale del paziente sono a loro volta elementi che possono guidare nel processo di conoscenza e inquadramento clinico (es. disturbi di personalità/cicli interpersonali; Di Maggio et al, 2007). IL VALORE La relazione terapeutica permette al paziente di confrontarsi con pattern relazionali più CORRETTIVO/ sani e trovare risposte coerente ai propri bisogni sviluppando nuovi schemi interpersonali. RIPARATORIO (Safran, 1990; Safran & Segal, 1990). DELLA RELAZIONE Permette di rivivere e rielaborare eventi e memorie traumatiche IL VALORE Il paziente attraverso l’osservazione e l’imitazione del terapeuta può trovare un modello e MOTIVAZIONALE/ apprendere e mettere in atto nuovi comportamenti o schemi di lettura (es. modeling; TRASFORMATIVO Bandura, 1961) DELLA RELAZIONE L’alleanza e la cooperazione con il terapeuta, facendo sentire il paziente supportano, lo stimolano nel percorso di cura. Rilevante è il concetto di crescita reciproca personale nella relazione paziente-terapeuta → COMPETENZE RELAZIONALI: La cura è il fine della presa in carico La relazione è il mezzo per giungere a tale fine La relazione è un incontro/scambio dinamico tra individui Il terapeuta è il mezzo della cura, la terapia è nelle sue mani Essenziale perciò apprendere e coltivare le proprie abilità comunicative/relazionali → empatia EMPATIA Il processo di empatia è il percepire lo schema di riferimento interiore di un altro con accuratezza e con le componenti emozionali e di significato ad esso pertinenti, come e una sola fosse la persona, ma senza mai perdere di vista questa condizione di «come se» Essere empatici significa percepire il mondo interiore dell’altro, come se fosse il nostro, mantenendo tuttavia la consapevolezza della sua alterità. La competenza emotiva è una capacità appresa, basata sull’intelligenza emotiva, che risulta in una prestazione professionale eccellente Intelligenza emotiva: Abilità di percepire ed esprimere le emozioni, integrandole nel proprio pensiero, comprendendo e ragionando sulle emozioni stesse, nonché regolandole in sé stessi e negli altri (Salovey et al., 2004) Sapere identificare le emozioni proprie ed altrui, impiegarle per facilitare il pensiero, riconoscerle ed etichettarle in modo corretto, saper gestire e regolare la loro manifestazione (Gerrig et al., 2013) «abilità di percepire, valutare ed esprimere le emozioni in maniera accurata e appropriata, abilità di usare le emozioni per facilitare il pensiero, abilità di capire e analizzare le emozioni e di utilizzare in modo efficace la conoscenza emotiva, abilità di regolare le emozioni per promuovere la crescita emotiva e intellettuale» (Mayer et al., 2008) OSSERVAZIONE Definizione Nel colloquio clinico è occasione di analisi del comportamento interpersonale del paziente Nella psicoterapia è uno strumento periodico di verifica cambiamenti (monitoraggio) Nell’ambito educativo/riabilitativo fonte di informazioni relative al contesto e al modo in cui il paziente si relaziona ad esso Nell’ambito della ricerca strumento per esplorare un fenomeno Applicazione nella clinica: Talvolta l’osservazione permette allo psicologo di riconoscere le contingenze che caratterizzano la comparsa dei comportamenti: i contesti tipici, gli antecedenti, le forme, le reazioni degli altri, i fattori che concorrono al mantenimento dei comportamenti ○ Focus su stile relazionale nelle terapie di coppia/famigliari ○ Role-playing per simulare un certo tipo di comportamento (il paziente interpreta se stesso) ○ Osservare e registrare il comportamento manifesto in modo sistematico/obbiettivo (richiede l’individuazione di unità/comportamenti identificabili facilmente in modo condiviso) Quali elementi possiamo osservare? Il non verbale (uso della distanza e vicinanza fisica, paraverbale può sottolineare una certa intensità emotiva) Silenzio (esitazione, timore, difficoltà) L’aspetto esteriore (come si presenta può indicare l’appartenenza ad uno status sociale, la congruenza con ciò che è verbalizzato o con le problematiche) Altri canali di osservazione possono essere la compilazione di griglie osservative, la tenuta di un diario (es. alimentare) che avvengono al di fuori dell’ambulatorio, oppure l’automonitoraggio: è il soggetto stesso che osserva i propri comportamenti Tecnica intermedia tra valutazione soggettiva e l'osservazione Tecnica d'elezione per quanto riguarda eventi interni: emozioni, pensieri Un sistema di registrazione accurato ma semplice Effetti di reattività: l’automonitoraggio di un comportamento indesiderato porta a una sua piccola riduzione Applicazione nella ricerca L’osservazione è uno dei canali attraverso cui raccogliere informazioni utili e si adotta quando raccolgo dei dati. Troviamo: Osservazione L'osservazione ha luogo in modo strutturato e sistematico scientifica Adottata una misurazione che registra un comportamento Impiego di tecniche non invasive Familiarizzazione con l’osservatore Mascheramento dell’oggetto di osservazione Osservazione L'osservazione ha luogo nell'ambiente naturale nel quale spontaneamente si verifica il naturalistica comportamento in esame. Si adotta questa metodologia quando si vuole osservare un comportamento SENZA mettere in atto interventi che ne alterino l’espressione. Osservazione L'osservazione ha luogo nell'ambiente naturale nel quale spontaneamente si verifica il partecipante comportamento in esame tuttavia per svolgersi è necessario che l’osservatore si inserisca in tale ambiente, divenendo parte del gruppo (es. Studi antropologici Margaret Mead). Osservazione L’osservatore non interviene direttamente sul comportamento, ma crea la condizione allo controllata scopo di favorire la produzione del fenomeno che si vuole esaminare. (es. The Strange Situation, Mary Ainsworth → analizza gli stili di attaccamento materno) Quali sono i rischi/errori dell'osservazione? Tendenza a confermare aspettative/dati che supportano ipotesi Possibili bias legati alla presenza dell’osservatore Limitata oggettività e standardizzazione (in quanto svolta da un altro umano portatore di limiti) 3. STRUMENTI DELLA PSICOLOGIA CLINICA II COLLOQUIO CLINICO Definizione SITUAZIONE dall’interazione fra almeno due persone A ed R delle quali A svolge una funzione CARATTERIZZATA professionale, R è un cliente/paziente in un luogo S proprio ad A (setting specifico e strutturato) o R (es. visita domiciliare) avendo sia A che R degli scopi e delle aspettative per questo incontro che è per R e per A non spontaneo, bensì artificiale PROCESSO DI La finalità del colloquio è l'esame completo del problema del paziente RICERCA ATTIVA IL COLLOQUIO materiale cognitivo-verbale: ciò che il paziente pensa e ciò che il paziente dice di sé CLINICO UTILIZZA: osservazione del comportamento del paziente Relazione: interazione tra paziente e psicologo Finalità del colloquio clinico: gli ambiti di competenza riguardano: l’intervento clinico per PREVENIRE l’insorgenza o il peggioramento di situazioni problematiche, La VALUTAZIONE e COMPRENSIONE dei disagi e delle difficoltà degli individui, per AIUTARE le persone a superare problemi già presenti. per FAVORIRE negli individui lo sviluppo di abilità personali e sociali al fine di POTENZIARE la qualità di vita o ADATTARSI meglio a condizioni attuali di vita,...dare un senso, di attribuire un significato alle  manifestazioni sintomatiche, di costruire una lettura del disagio o di una richiesta di aiuto (diagnosi, significati e interpretazione, conoscenza storico-motivazionale) (Rossi N., 2004) L’intervento di aiuto In funzione del contesto in cui opera lo psicologo clinico: pubblico o privato, ospedaliero o più in generale sanitario, aziendale di consulenza In funzione degli obiettivi d’intervento: psicoterapia, diagnosi, sostegno, intervento rivolto all’organizzazione... In funzione del modello teorico di riferimento che organizza e sostiene la prassi: psicoanalisi, cognitivismo, comportamentismo, gestalt... In funzione della metodologia e della tecnica: individuale, gruppale, familiare, organizzativa... Tipologie di colloquio: Interventi individuali Interventi di gruppo Coppie e famiglie (in modo congiunto, parallelo, individuale) Interventi sull’ambiente e sulla comunità si prefiggono di lavorare con un gruppo (comunità terapeutica, scuola) apportando cambiamenti, formazione, regole per creare un migliore ambiente di vita La richiesta di aiuto La decisione di rivolgersi ad uno psicologo clinico è in genere l’esito di un ragionamento fatto dall’individuo che si rende conto di non essere più in grado di individuare soluzioni che possano arrecare sollievo a una sensazione soggettiva di malessere. Oppure può essere frutto di pressioni ambientali (da parte di familiari o amici) più o meno assunte come proprie Oppure può essere l’accettazione passiva di un’indicazione proveniente dall’esterno e non riconosciuta congruente con i propri bisogni. Le richieste d’aiuto → MOTIVAZIONE: Motivus - mòtus (ciò che spinge, che suscita a fare) → uno stato interno che attiva, dirige e mantiene nel tempo il comportamento di un individuo in direzione di una meta → Attività – movimento verso qualcosa / Orientamento (scopo – obiettivo consapevole) La motivazione è uno stato dinamico dell’individuo → può modificarsi da una situazione all’altra ed è’ uno stato interno, influenzato da fattori esterni → Estrinseca (meta esterna –premi/punizioni) Intrinseca (meta stimolante di per sé) ➔ INTRINSECA: il colloquio viene richiesto dal “cliente” allo scopo di raggiungere un certo processo di conoscenza: intellettuale - cognitivo (es: colloquio di orientamento) affettivo – relazionale ➔ ESTRINSECA: il colloquio non è richiesto dal “paziente” ma da un’altra figura (altro professionista, parente, convivente...) CONSCIA ↔ INCONSCIA Insight completo: il soggetto espone liberamente i propri sintomi, in quanto li riconosce come egodistonici Insight parziale: il soggetto riconosce la presenza di un disagio ma la attribuisce a fattori esterni (es: pz psicotici affetti da schizofrenia, disturbo bipolare, abusatori di sostanze) Nessun insight: negazione completa dell’esistenza di un disagio (si presenta accompagnato, reagisce alle domande mostrando resistenza aggressiva, compliance passiva o mutacismo) MOTIVAZIONE e CONSAPEVOLEZZA → influenzano la costruzione della relazione e la riuscita del percorso → Esempio: Chi si rivolge allo psicologo per la prima volta: ○ Perplesso: non sa se sta chiedendo la cosa giusta alla persona giusta ○ Disorientato: dalla scoperto di soffrire di un problema psichico che non sa come trattare ○ Avvilito: perché deve chiedere aiuto a un’altra persona e deve ammettere che la «buona volontà» non basta ○ Colpevolizzato: dall’idea di aver fatto qualcosa di sbagliato, che lo ha ridotto in quelle condizioni ○ Disorientato: familiari e amici hanno tutti una propria idea su che cosa si dovrebbe fare (spesso contraddittoria) ○ Imbarazzato: nel raccontare le proprie sensazioni, perché è più abituato a comunicare un disagio fisico La richiesta di aiuto: quali fattori: ○ Precedenti esperienze (o di amici e parenti) con disturbo e il mondo ‘psi’ ○ Fattori socio-culturali (stereotipi) e credenze rispetto a malattia psicologica (paura dello stigma) ○ Stili e modelli familiari ○ Teoria del paziente rispetto al proprio disturbo (fisico o psicologico) ○ Conoscenze e timori (es. timori per farmaci o per terapie lunghe e con tempi non ben definiti) Cosa succede durante un colloquio clinico? Operatore sanitario e paziente si presentano all’incontro con una serie di obiettivi e di fattori interni, più o meno espliciti, che condizioneranno la loro interazione. L’insieme di tali elementi è definito AGENDA (Peter Tate - 1994) Quali sono gli elementi che compongono l’agenda del paziente e dell’operatore sanitario? Operatore sanitario = sintomi e funzionamento del paziente, diagnosi, prognosi, trattamento → AGENDA DEL CLINICO = è organizzato per sintomi e categorie diagnostiche Paziente = problema attuale, credenze, aspettative, teorie della malattia, emozioni, eventi di vita, impatto del sintomo → AGENZIA DEL PAZIENTE = è organizzato per problemi ed aspetti emotivi ⇨ CONTRASTO COGNITIVO → INTEGRARE LE AGENDE = All’operatore sanitario spetta il difficile compito di integrare la sua agenda professionale con quella personale e contemporaneamente integrare queste con l'agenda del paziente inteso come persona (malata)  Analisi della Domanda → Consiste nel formalizzare un disagio espresso, aiutando il paziente a individuare i suoi obiettivi e aspettative di soluzione. In questo processo non si considera solo il problema e la soluzione ma anche il modo in cui il soggetto si è approcciato nella richiesta di aiuto La struttura del colloquio SINGOLE FASI DELL’INTERVISTA 1. Iniziare l’incontro → ○ saluto ○ presentazione ○ identificare la ragione dell’incontro →Tecniche maggiormente utilizzate = domande aperte non direttive 2. Raccolta informazioni → raccogliere l’agenda del paziente: ○ esplorare i problemi del paziente ○ comprendere il punto di vista del paziente: Idee e preoccupazioni: il clinico elicita e avalla le idee del paziente e le sue preoccupazioni Effetti: il clinico determina quanto ciascun problema influisca sulla vita del paziente Aspettative: il clinico determina gli obiettivi del paziente e che tipo di aiuto si aspetta per ciascuno dei problemi presentati Emozioni e pensieri: il clinico ne incoraggia la espressione nel paziente Segnali (cues): il clinico raccoglie i segnali verbali e non verbali del paziente ○ strutturare l'intervista →Tecniche maggiormente utilizzate = domande aperte direttive e non direttive, chiarificazioni, verifiche, sintesi, commenti sulle emozioni (se emerse), facilitazioni, commenti, riflessivi 3. Esplorare i problemi → ○ Specificare meglio le informazioni emerse dal paziente → approfondire le informazioni rilevanti fornite dal paziente, andando ad indagare più nel dettaglio alcuni aspetti ○ Raccogliere informazioni importanti per l’agenda del medico → in conformità con gli obbiettivi del colloquio patient centered →Tecniche maggiormente utilizzate = domande aperte direttive e non direttive, chiarificazioni, verifiche, sintesi, domande chiuse, commenti sulle emozioni (se emerse) Processo diagnostico = Iter che il paziente percorre insieme al clinico allo scopo di: Rilevare e circoscrivere l’ampiezza e l’entità dei disturbi lamentati Attribuire loro un significato (diagnosi) Stabilire le strategia per ridurre, modificare o eliminare le fonti di sofferenza Raccolta informazioni con → test, questionari, osservazione, colloquio 4. Chiarire e pianificare → ○ Fornire informazioni in modo efficace e comprensibile → offrire la quantità e il tipo corretto di informazione favorire il riepilogo dei problemi all’interno di una comprensione accurata raggiungere una comprensione condivisa (shared understanding), integrando anche il punto di vista del paziente ○ Prendere decisioni condivise → pianificare e prendere decisioni in modo condiviso →Tecniche maggiormente utilizzate = domande aperte direttive, chiarificazioni, verifiche, sintesi, tecniche specifiche del dare informazioni, commenti sulle emozioni (se emerse) 4. STRUMENTI DELLA PSICOLOGIA CLINICA II LA DIAGNOSI TESTOLOGICA → La struttura formale del processo diagnostico è costituita da una sequenza sistematica e organizzata di approfondimenti successivi. L’utilizzo dei test fa parte di questo iter e non deve essere mai slegata dalle informazioni raccolte mediante gli altri strumenti (colloquio, osservazione, relazione col paziente). Inoltre: mai basarsi sul risultato di un singolo test.Un buon colloquio può sostituire un test, ma non il contrario. QUANDO e PERCHÉ si somministrano i test? Approfondimento mirato di un aspetto (es. memoria, pensieri ossessivi etc) Per produrre dati utili per la diagnosi (funzionale) Confronto con dati normativi (es. ritardo mentale) Per avere elementi utilizzabili come feedback per il paziente Indicazione o no al trattamento; monitoraggio trattamento N.B → I CONTESTI (clinico, forense, accertamento invalidità, ricerca ecc.) fanno cambiare gli SCOPI STRUMENTI Definizione → VALUTAZIONE quantitativa e qualitativa di CONDIZIONI momentanee o durevoli di PSICO-DIAGNOSTICI FUNZIONAMENTO psichico, o singole FUNZIONI, per rilevare TRATTI personologici, che perdurano e sono predittivi di comportamenti e/o sintomi futuri (Lang) “Un test è una situazione standardizzata in cui il comportamento di una persona viene campionato, osservato e descritto (Korchin, 1976), producendo una misura oggettiva e standardizzata di un campione di comportamento (Anastasi, 1976)” Caratteristiche generali: SITUAZIONE STANDARDIZZATA: si intende una situazione in cui tutto rimane costante, tranne il variare delle reazioni individuali → il test è una misura standardizzata: nella somministrazione, materiali usati, procedura di somministrazione, tempo utilizzato, disposizioni verbali impartite, dimostrazione preliminare tono di voce e mimica dell’esaminatore, ambientazione del test, nella attribuzione dei punteggi. MISURA: il prodotto dell’applicazione di regole per classificare o assegnare dei numeri a degli oggetti, in modo tale che il numero rappresenti la quantità degli attributi o il grado in cui una qualità è presente Misura (= oggettivazione) di: ○ differenze di comportamento tra gli individui - variazioni di comportamento di uno stesso individuo in condizioni diverse ○ OGGETTIVA: replicabile ○ STANDARDIZZATA: il singolo dato empirico è ricondotto ad un sistema di riferimento più generale, in modo che il significato di un numero sia costante (la prestazione del soggetto è confrontata con quella di individui posti nella stessa situazione). Test psicodiagnostici necessitano di: definizione TEORICA del fenomeno oggetto d’indagine definizione OPERATIVA che permetta l’identificazione di indicatori rilevabili che forniscono "misurazioni" di specifici costrutti (es. nella depressione: tono umore, ideazione suicidaria, qualità del sonno etc.) Caratteristiche che qualificano i test VALIDITÀ (capacità di rilevare gli aspetti della variabile in studio) ATTENDIBILITÀ (capacità di evidenziare gli aspetti del fenomeno con ridotte distorsioni tra un osservatore e l’altro o tra una misurazione e l’altra) SENSIBILITÀ (capacità di misurare la diversa intensità del fenomeno) es. Voglio trovare uno strumento atto a misurare il peso di una mela → L’INTERPRETAZIONE di un punteggio ottenuto da un test → il punteggio ottenuto da un soggetto cui è stato somministrato un test si chiama PUNTEGGIO GREZZO ed è costituito dal computo delle risposte individuali. I punteggi grezzi non sono direttamente interpretabili, ma vanno confrontati con i valori di riferimento previsti dal test (norme, o valori normativi) o trasformati (standardizzati) in valori direttamente interpretabili (punteggi ponderati). I più comuni valori di riferimento empirici sono la media, la deviazione standard e i percentili del campione di riferimento. I test mentali non sono assimilabili agli esami che vengono eseguiti negli altri campi della medicina in quanto nella loro raccolta È NECESSARIA LA PIENA COLLABORAZIONE E IL COINVOLGIMENTO DEL SOGGETTO DA ESAMINARE. Se una persona è confusa o si dimostra chiusa e ostile al colloquio, ben difficilmente fornirà materiale testale utile a una sua maggiore e più approfondita conoscenza → Peso di variabili di contesto, di relazione, di motivazione etc.. Le componenti di un test 1. MANUALE (presentazione generale del test, istruzioni per la somministrazione, istruzioni per l’assegnazione dei punteggi, storia tecnica del test, norme statistiche) 2. MATERIALE-STIMOLO (tavole, oggetti, fogli stampati...) 3. FOGLIO DI NOTAZIONE (su cui il soggetto o l’esaminatore segna le risposte) 4. GRIGLIA DI CORREZIONE / CHIAVE DI CODIFICA (per trasformare le risposte in punteggi o in sigle) STRUMENTI PSICO-DIAGNOSTICI Interviste Tecnica standard dove contenuto e modalità delle domande sono prestabiliti e che può strutturate essere utilizzata in fase avanzata dell’esame psicodiagnostico (tecnica a metà strada tra l’osservazione diretta e l'autovalutazione soggettiva) ✓ valuta un costrutto specifico ✓ dà luogo ad una classificazione o punteggio relativo a quel costrutto ✓ consente una riduzione della varianza di informazione, interpretazione e criterio Es. SCID - Structured Clinical Interview for DSM-5 PD → intervista diagnostica semistrutturata pensata per consentire ai clinici e ai ricercatori di valutare i 10 disturbi di personalità del DSM-5 1. questionario autosomministrato (ca 20 min.) 2. Intervista semi-strutturata  I criteri più complessi da indagare mediante l’intervista sono esaminati attraverso diverse domande, che riflettono aspetti dello stesso criterio Sono previste domande di approfondimento che hanno la finalità di stabilire attraverso un maggior numero di elementi se il criterio del disturbo di personalità è soddisfatto al livello di gravità-soglia Rating strumenti più standardizzati rispetto al colloquio/intervista, ma non ancora tarati e normati Scales e come un test psicologico Checklist AUTOVALUTATIVI Si basano sulle risposte che la persona fornisce relativamente ai suoi sintomatol comportamenti e alle sue caratteristiche psicologiche ogiche analisi ad ampio spettro o analisi di costrutti più specifici e mirati Es. Rating scales autovalutative per la presenza di SINTOMATOLOGIA Batteria Cognitive Behavioral Assessment (CBA) - Scale primarie e scale secondarie State –Trait Anxiety Inventory (STAI) → Ansia di stato: stato transitorio emozionale, condizione dell’organismo caratterizzata da sentimenti soggettivi di tensione, apprensione, aumentata attività del sistema nervoso. Ansia di tratto: caratteristica stabile di disposizione verso l’ansia. Symptom Check-list 90 – Revised (SCL-90-R; Derogatis et al., 1973) La SCL-90-R è un questionario autosomministrato che valuta un ampio spettro di problemi psicologici e di sintomi psicopatologici, misurando tanto i sintomi internalizzanti (depressione, somatizzazione, ansia) che quelli esternalizzanti (aggressività, ostilità, impulsività) di pazienti psichiatrici, di medicina generale e soggetti non clinici → 9 dimensioni: somatizzazione, ossessività-compulsività, sensibilità, depressione, ansia, ostilità, ansia fobica, ideazione paranoide, psicoticismo. Symptom Check-list 90 – Revised (SCL-90-R) → È UTILE PER Misurare il cambiamento del paziente Documentare e valutare gli esiti di trattamento (psicoterapia e farmacoterapia) e le tendenze di risposta Identificare precocemente i pazienti a rischio di suicidio Beck Depression Inventory (BDI) - Misura dell’intensità della depressione su 21 item, cut-off 16 Test di → Modalità strutturata di pensiero, sentimento e comportamento che caratterizza il tipo di personalità adattamento e lo stile di vita di un soggetto e che risulta da fattori costituzionali, dello sviluppo e dell’esperienza sociale (OMS,1992) I test di personalità sono nati allo scopo di migliorare l’attendibilità della diagnosi psichiatrica e sono stati strutturati per indagare sia le caratteristiche della personalità (tratti sociali, motivazioni, bisogni, adattamento all’ambiente, dinamiche profonde e meccanismi di difesa)......ma soprattutto per evidenziare eventuali disturbi psicopatologici PROFILAZIONE della Personalità: TRATTI NON PATOLOGICI = Big Five → Coscienziosità, nevroticismo, apertura all’esperienza, estroversione, amichevolezza TRATTI PATOLOGICI = assessment Clinico Il questionario clinico più utilizzato al mondo Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory – 2 (MMPI-2) è un test ad ampio spettro per valutare le principali caratteristiche strutturali di personalità e i disordini di tipo emotivo (n. 567 item) Scale di base e relative sottoscale, rilevano le dimensioni più significative della personalità: Hs (Ipocondria) riguarda problemi fisici caratteristici dei nevrotici ipocondriaci; D (Depressione) indica varie forme sintomatiche di depressione; Hy (Isteria) segnala problemi somatici e paure tipici di soggetti affetti da isteria di conversione; Pd (Deviazioni psicopatiche) riguarda personalità psicopatiche, sociopatiche, caratterizzate da carenza di controllo sulle risposte emotive; Mf (Mascolinità-femminilità) evidenzia l’insieme degli interessi mascolini o femminili; Pa (Paranoide) rileva i sintomi paranoidi (ideazioni deliranti, fragilità psicologica e manie di grandezza); Pt (Psicoastenia) individua le fobie e i comportamenti ossessivo-compulsivi; Sc (Schizofrenia) permette di valutare le esperienze insolite e le sensibilità particolari tipiche degli schizofrenici; Ma (Mania) evidenzia gli stati maniacali di moderata entità (idee di grandezza, alto livello di attività); Si (Introversione sociale) evidenzia le difficoltà sperimentate in situazioni sociali. Personality Assessment Inventory (PAI) Leslie C. Morey (n = 344 elementi; risposta Likert a 4 valori) → utile in un’ampia varietà di contesti clinici: screening diagnostico diagnosi psicopatologica valutazione della personalità (anche non patologica) identificazione del rischio suicidario valutazione di tratti comportamentali violenti progettazione del trattamento Tecniche proiettive Ipotesi proiettiva: le risposte di un individuo a degli stimoli ambigui, che gli vengono presentati, riflettono attributi significativi e relativamente stabili della sua personalità (Frank, 1939). Tali tecniche consistono nelle presentazione di stimoli poco strutturati o addirittura ambigui con la richiesta al soggetto in esame di "interpretarli" o dar loro una qualche strutturazione. Gli stimoli dei test proiettivi sono selezionati e validati in modo da toccare le variabili rilevanti dell'organizzazione della personalità: i rapporti con le figure parentali e gli altri membri del nucleo familiare, l'espansione affettiva, le modalità di controllo delle pulsioni, le costellazioni di interessi etc. I test proiettivi si propongono pertanto una valutazione globale della personalità; non presuppongono tratti da misurare, ma stili, modalità complessive di strutturazione della realtà da riconoscere. I test proiettivi, per la loro complessità, richiedono una grande esperienza e differiscono gli uni dagli altri sia per il materiale utilizzato che per i loro obiettivi. I test proiettivi sono raggruppabili a seconda di come lo stimolo viene strutturato: METODI COSTITUTIVI/STRUTTURALI (es. Rorschach) Il paziente deve assegnare una struttura ad un materiale non strutturato o poco strutturato. METODI INTERPRETATIVI/TEMATICI (es. TAT) Il paziente deve elaborare degli stimoli relativi ad un tema, dando loro un significato che deve esprimere un continuum passato-presente-futuro. METODI COSTRUTTIVI/GRAFICI Il paziente avvalendosi di un materiale definito per forma e grandezza, deve costruire un modello che abbia un significato compiuto (es. Wartegg) oppure deve rappresentare graficamente qualcosa (es. test dell’albero, test della figura umana). Esempi: METODI COSTITUTIVI/STRUTTURALI → TEST RORSCHACH (1921) 10 tavole, macchie di inchiostro → 5 tavole monocromatiche, 2 tavole bicolori, 3 tavole colorate → grazie all'ambiguità degli stimoli di cui è composto, evoca risposte e interpretazioni non correlati con ciò che si vede, ma col proprio modo di attribuire senso alla realtà. lo specialista presenta una alla volta le 10 tavole al soggetto, invitandolo a descrivere cosa vede, evidenziando le sensazioni, le immagini, le emozioni che la macchia di Rorschach evoca in lui l'inchiesta è una fase cruciale del processo di valutazione. Durante questa fase lo specialista pone delle domande dirette al soggetto per chiarire le motivazioni che lo hanno spinto a fornire la risposta allo stimolo La siglatura è la “traduzione” delle impressioni del soggetto in risultati: vengono raccolte tutte le risposte agli stimoli in sigle, le quali vengono opportunamente incasellate e tradotte in indici e rapporti. A seguito della siglatura del Test di Rorschach vengono condotte le ultime due fasi, quella del computo generale dei dati e quella dell'interpretazione. INTELLIGENZA non dice un quantum, ma una forma, una modalità di risolvere problemi, l’attitudine della persona Es. stile di affrontare l’esperienza, adeguatezza dell’esame di realtà, capacità di sintesi, creatività… AFFETTIVITÀ → Es. controllo emozionale, ansia, inibizione, shock… ADATTAMENTO SOCIALE → Es. adeguamento al pensiero comune, concretezza, realismo, adattamento superficiale... METODI INTERPRETATIVI/TEMATICI → TAT (Murray , 1943) Thematic Apperception Test 31 tavole rappresentanti foto, immagini e quadri dal significato ambiguo, di cui 11 tavole vengono usate per tutti i soggetti (tra cui 1 bianca) e 20 sono specifiche per categorie di età e genere sessuale Le tavole presentano varie situazioni di vita, con uno o più personaggi e con diversi gradi di strutturazione dell’immagine Si richiede di costruire una STORIA intorno alla figura presentata, con un passato, il presente, la conclusione, i sentimenti e i pensieri L’ipotesi centrale è che il soggetto si identifichi con il personaggio principale delle tavole, attribuendo così al personaggio sentimenti e bisogni che fanno in realtà parte del suo vissuto, e che sono espressione del suo mondo pulsionale (inconscio) METODI COSTRUTTIVI/GRAFICI → Test della Figura Umana di MACHOVER Per mettere in luce gli aspetti cognitivi, affettivi e dinamici. Il soggetto durante l’esecuzione mostra con modalità grafica come vive: l’immagine del sé, lo schema corporeo e i confini del corpo Può fornire informazioni relative a: autostima, organizzazione del sé, immagine sociale, vissuto corporeo, ideale dell’Io. L’immagine del corpo e quindi dell’Io, secondo la psicologia dinamica è una struttura dinamica che si evolve o può evolvere nel tempo, ne  consegue che anche il disegno della Figura Umana si evolve del tempo. Test di Evoluzione misurazione intelligenza intelligenza Nel 1905 lo psicologo francese Alfred Binet pubblicò il primo test di intelligenza moderno, la Scala Binet-Simon. Nel 1912 presso Università di Breslavia lo psicologo tedesco William Louis Stern coniò il termine I.Q. e lo definì come la risultante della formula (età mentale/età biologica)*100 Nel 1939 David Wechsler pubblicò il primo test d'intelligenza appositamente realizzato per la popolazione adulta, la Wechsler Adult Intelligence Scale (o WAIS). Successivamente nel 1949 Wechsler estese la sua scala includendo anche i bambini, creando la Wechsler Intelligence Scale for Children (o WISC). Intelligenze multiple - Gardner 1950: ➔ Intelligenza Linguistica: è l'intelligenza legata alla capacità di utilizzare un vocabolario chiaro ed efficace. ➔ Intelligenza Logico-Matematica: È l'intelligenza che riguarda il ragionamento deduttivo, la schematizzazione e le catene logiche. ➔ Intelligenza Spaziale: concerne la capacità di percepire forme e oggetti nello spazio. Chi la possiede, normalmente, ha una sviluppata memoria per i dettagli ambientali e le caratteristiche esteriori delle figure, sa orientarsi ➔ Intelligenza Corporeo-Cinestesica: Chi la possiede ha una padronanza del corpo che gli permette di coordinare bene i movimenti. ➔ Intelligenza Musicale: È la capacità di riconoscere l'altezza dei suoni, le costruzioni armoniche e contrappuntistiche. ➔ Intelligenza Intrapersonale: riguarda la capacità di comprendere la propria individualità, di saperla inserire nel contesto sociale per ottenere risultati migliori nella vita personale, e anche di sapersi immedesimare in persone diverse dalla propria. ➔ Intelligenza Interpersonale: Riguarda la capacità di comprendere gli altri, le loro esigenze, le paure, i desideri nascosti, di creare situazioni sociali favorevoli e di promuovere modelli sociali e personali vantaggiosi. ➔ Intelligenza Naturalistica: consiste nel saper individuare determinati oggetti naturali, classificarli in un ordine preciso e cogliere le relazioni tra di essi. ➔ Intelligenza Esistenziale o Teoretica: rappresenta la capacità di riflettere consapevolmente sui grandi temi della speculazione teoretica, e di ricavare da sofisticati processi di astrazione delle categorie concettuali che possano essere valide universalmente. Utili per valutare se disfunzioni di un individuo siano associate a una debolezza intellettiva complessiva (difficoltà riferite a ritardo mentale o demenza, o ricercate in fattori specifici) Diverse definizioni di intelligenza (modelli che definiscono diversamente il costrutto), abilità e competenze molto diverse: ➔ fluida (Gf), cristallizzata (Gc) (Cattel 1963) ➔ 8 intelligenze (logico-matematica, linguistica, musicale, spaziale, procedurale, interpersonale, intrapersonale) (Gardner, 1999, 2006) ➔ intelligenza emotiva (Mayer 2008) Es. Wechsler Adult Intelligent - Scale WAIS (1955) Emotional Quotient Inventory (EQ-i) → composto da 133 item suddivisi in 15 sottoscale raggruppate in 5 scale principali, Si ottiene anche un Quoziente Emotivo (QE) totale. L'EQ-i misura il Quoziente Emotivo e valuta quelle dimensioni psicologiche non strettamente legate all’intelligenza cognitiva ma orientate al benessere psicologico e al successo nella vita. L'adattamento italiano ha dimostrato la bontà delle sue proprietà psicometriche, oltre che la validità del costrutto teorico dell'intelligenza emotiva. È UTILE PER In ambito organizzativo l'EQ-i può essere utilizzato in fase di selezione, per la valutazione del potenziale, per la pianificazione delle carriere. Inoltre, è utilizzabile in ambito formativo per migliorare il livello di esercizio del ruolo della leadership da parte dei manager, analizzare e incrementare il livello di efficienza relazionale e organizzativa, rafforzare il senso di appartenenza da parte delle risorse e infine per valutare il clima aziendale. Si presta alla valutazione di gruppi di lavoro permettendo di potenziare l'efficacia del team attraverso la parametrizzazione del punteggio QE Totale. È un valido supporto anche per le attività di counseling e coaching. In ambito scolastico e di orientamento l'EQ-i permette di identificare negli studenti problemi di coping e di combattere il drop-out scolastico. In psicologia della salute e clinica, è un valido ausilio per la valutazione del successo e del fallimento nell'affrontare una condizione medica grave e il trattamento. 5. LA PSICOLOGIA CLINICA IN AMBITO OSPEDALIERO Ambiti di intervento dello psicologo clinico in Ospedale PSICOLOGIA DELLA SALUTE La psicologia della salute è l'insieme dei contributi specifici (scientifici, professionali, formativi) della disciplina psicologica alla promozione e al mantenimento della salute; alla prevenzione e al trattamento della malattia; all'identificazione dei correlati eziologici, diagnostici della salute, della malattia e delle disfunzioni associate; all'analisi e al miglioramento del sistema di cura della salute e di elaborazione delle politiche della salute" (Matarazzo, 1980) → è l'insieme dei contributi specifici (scientifici, professionali, formativi) della disciplina psicologica: alla promozione e al mantenimento della salute alla prevenzione e al trattamento della malattia all'identificazione dei correlati eziologici, diagnostici della salute, della malattia e delle disfunzioni associate all'analisi e al miglioramento del sistema di cura della salute e di elaborazione delle politiche della salute Le premesse evidence based - Documento di Consenso Italiano sulla Psicologia Ospedaliera, 2013 Una elevata percentuale (tra il 30 ed il 46%) di persone con patologie fisiche ha problemi di tipo psicologico (depressione, ansia, stress) che comportano ricadute negative sulla risposta e aderenza alle cure, nel fronteggiamento della malattia, nel decorso, nei costi (Naylor et al. 2012). La presenza di un problema psicologico – indipendentemente dalla gravità della patologia - aumenta i costi, a seconda dei casi, tra 33% e il 169%, come dimostra una indagine sui dati di 9 milioni di cittadini USA (Melek e Norris 2008). Il fattore psicologico interagisce per vie neuro-endocrine-immunitarie e comportamentali con il problema fisico, esacerbandolo, e con la sua gestione, che diviene meno efficace e funzionale (Bosch et al. 2007; Gouin et al. 2007). Gli interventi psicologici anche brevi nei bambini e negli adulti, che riducono stress, ansia e depressione, sono in grado di migliorare non solo il vissuto della persona ma l’efficacia delle cure e il decorso della malattia (Lazzari D. 2011), di accelerare la guarigione delle ferite (Broadbent et al. 2012), di accorciare la degenza ospedaliera (Bartoli S. 2012). Queste problematiche psicologiche trovano negli psicofarmaci da soli una risposta spesso inappropriata o inefficace, in molti casi dannosa. Perché molti di questi aspetti richiedono non la soppressione di un sintomo ma l’empowerment dell’utente e lo sviluppo di nuove risorse (Kirsch 2012). Analoghe evidenze esistono in relazione all’incidenza dei fattori psicologi sul personale ospedaliero, sul burn-out, sullo stress lavoro-correlato, sui climi organizzativi, nella relazione medico-infermiere-utente, sull’umanizzazione dell’ospedale. Attività dello psicologo clinico in Ospedale (Lazzari 2011) ➔ aspetto psicologico nell’autogestione della salute e della malattia fisica (convinzioni, atteggiamenti e comportamenti della persona verso la propria salute e la malattia, i fattori psicologici che promuovono o alterano la salute, che contribuiscono alla malattia fisica e disabilità, e quelli che ne condizionano l’autogestione ed il rapporto con le cure, qualità della vita legata alla salute ed alle cure) ➔ aspetto psicopatologico in persone con problemi fisici (disagio psicologico subclinico, disturbi psichici presenti nella persona e correlati in vario modo alla malattia fisica, ovvero premorbosi o secondari alla stessa) ➔ aspetto psicologico negli operatori sanitari (relazione, comunicazione e comportamenti, implementazione conoscenze aspetti psicologici degli atti sanitari e lettura aspetti soggettivi, lavoro di gruppo, gestione delle emozioni, dello stress e dei conflitti, ecc.) ➔ aspetto psicologico nei caregiver e nei volontari (sostegno psicologico, relazione con le persone malate, gestione dello stress, delle emozioni e dei conflitti) ➔ aspetto psicologico nei contesti ed organizzazioni sanitarie (fattori psicologici nei processi di diagnosi, cura e riabilitazione, appropriatezza psicologica e livello di integrazione degli interventi, apporto al governo clinico, a protocolli e linee-guida, customer satisfaction, qualità e rischio clinico, climi e salute organizzativa, ecc.) ➔ aspetto psicologico nei sistemi e le politiche sanitarie (contributo delle competenze psicologiche alla definizione degli obiettivi, dei programmi, dei modelli organizzativi e delle politiche sanitarie) Livelli di intervento assistenziale formativo organizzativo Esempi di intervento dello psicologo clinico in Ospedale → identificare le cause del malessere e studiare il funzionamento psicologico del paziente → Cartella clinica, raccordo con colleghi, test psicodiagnostici, relazione, osservazione, colloquio clinico (es. motivo e modalità di invito, esame obiettivo, inquadramento psicologico, indicazione su intervento) Favorire l’adattamento alla malattia e promuovere salutari stili di vita (Vedi lezioni precedenti e future) Favorire lo scambio tra operatore sanitario e paziente nella comunicazione di cattive notizie (es. diagnosi infauste, aventi avversi ecc.) o in altre situazioni critiche (es. conflitti) 6. IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE L’APPROCCIO CLINICO CENTRATO SUL PAZIENTE e LA MEDICINA NARRATIVA APPROCCIO Il modello tecnocratico: TECNOCRATICO si fonda sulla separazione del corpo, vissuto come una “macchina da riparare”, dalle altre dimensioni segue la logica stringente della linearità causa-effetto e, sebbene abbia favorito e tutt’ora consenta il progredire delle conoscenze e una sempre più elevata specializzazione e affidabilità delle cure presenta il rischio di incorrere in un'eccessiva frammentazione e di perdere quella visione di insieme che è essenziale per comprendere realmente il fenomeno di malattia. Un’altra conseguenza di una concezione dualistica corpo-mente, è la progressiva alienazione della  relazione medico-paziente, intese non come due persone che si relazionano nella loro interezza ma come individui solo parzialmente coinvolti nella loro multidimensionalità di essere umani. Il paziente viene infatti vissuto dal professionista principalmente come corpo da curare, le cui emozioni non sono mai parte integrante del processo terapeutico e le sue funzioni cognitive e metacognitive hanno importanza, nella misura in cui servono a recepire e mettere in pratica le prescrizioni dell’operatore sanitario. Dall’altro lato il clinico, è inteso come detentore del sapere oggettivabile, deve dunque essere primariamente in grado di attingere lucidamente alle proprie conoscenze, per determinare cosa è meglio fare per gestire la malattia. In tale ottica la sua intelligenza emotiva e capacità empatica risultano di scarsa utilità, finanche potenzialmente rischiose nel caso in cui influenzino il suo processo di ragionamento razionale. Il paziente rimane quindi pressoché estraneo sia al processo di definizione diagnostica (cui partecipa solo in quanto portatore di informazioni sui sintomi fisici dei quali soffre) che al progetto terapeutico (cui partecipa in quanto esecutore di prescrizioni ritenute scientificamente valide – evidence based). Il modello tecnocratico cura (nel senso di to cure, curare/guarire) o cerca di curare un paziente standard (“paziente medio”) e fa della tecnologia, della Medicina Evidence-based, della standardizzazione delle cure, del potere della scienza, della guarigione dei sintomi (con un evidente effetto nel breve termine) i suoi strumenti di battaglia. Il modello biomedico e l’approccio centrato sul medico che da esso ne deriva, sono alla base del paradigma tecnocratico APPROCCIO In questo modello l’accento è posto sulla relazione e l’interdipendenza delle diverse dimensioni che UMANISTICO compongo l’essere umano, in particolare sull’influenza reciproca tra mente e corpo La malattia non può essere vista semplicemente come un guasto del sistema corpo-macchina, ma identifica ➔ la medicina una risposta, a suo modo unica e irripetibile, frutto della persona protagonista dell’evento. In altre parole il centrata sul corpo riflette e risponde a quanto ci succede a livello mentale e viceversa. Ne deriva che non è possibile paziente, curare realmente una malattia se non si cerca di curare la persona che manifesta quella stessa malattia. Per modello bio poter curare il malato (nel senso di to care, prendersi cura) si deve quindi poter spostare il focus dalla psico sociale macchina-corpo alla persona e porre attenzione agli aspetti psicologici, emotivi e sociali tanto quanto agli ➔ concetto di aspetti fisici salute La relazione tra professionista e malato acquisisce in tale paradigma un potere curativo essenziale. La cura si fonda dunque sulla qualità della interazione tra le persone: la capacità di ascolto empatico, la capacità di ➔ la medicina accogliere e gestire l’emotività del paziente, rappresentano uno strumento d’intervento. centrata sulla Il programma terapeutico non mira più unicamente alla standardizzazione ma alla personalizzazione, diviene persona e la così “a misura della persona e della sua unicità” e mira a tenere in considerazione i bisogni, le aspettative, le medicina credenze sulla malattia e il contesto sociale in cui vive il soggetto. narrativa Corollario essenziale del paradigma umanistico è anche la necessità di promuovere un approccio in grado di coinvolgere attivamente il paziente. soluzioni univocamente corrette o scorrette. Venendo a descrivere i modelli teorici e i derivati orientamenti clinici che sottendono l’approccio umanistico, va premesso che esiste una notevole eterogeneità tra le teorizzazioni esistenti in letteratura. Due filoni, a seconda di quanto il concetto di cura sia primariamente declinato 1. in una prospettiva clinico/terapeutica → LA MEDICINA CENTRATA SUL PAZIENTE L’approccio centrato sul paziente trova suo fondamento teorico nel modello Biopsicosociale di Engel In quest’ottica, fattori quali le precedenti esperienze di vita, la rete di supporto sociale, l’impatto dei sintomi sulla qualità di vita, le preferenze del paziente, intese come sue teorie, credenze e aspettative in merito alla propria salute, sono identificati da Tate come una parte altamente informativa dell’”agenda” del paziente. Ai fini di un colloquio clinico efficace, è compito del medico integrare tra i punti della propria agenda, tali priorità del paziente. MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE → La malattia e la salute di ogni individuo fondano su aspetti biologici, psicologici e sociali, interagenti tra loro → componente: biologica = salute fisica (p.d.v. organico e funzionale), sesso, età, sonno, alimentazione, stile di vita psicologica = emozioni, preoccupazioni, credenze, teorie, aspettative sociale = famiglia, disposizione economica, cultura, amicizie, hobbies, lavoro PsicoNeuroEndocrinoImunologia (PNEI) → Disciplina che studia le relazioni BIDIREZIONALI tra psiche e sistemi biologici. Nella PNEI convergono, all’interno di un unico modello, conoscenze acquisite, a partire dagli anni Trenta del 20° sec., dall’ENDOCRINOLOGIA, dall’IMMUNOLOGIA e dalle NEUROSCIENZE Nel 1936, H.H.B. Selye dimostrò che la REAZIONE DI STRESS È INDIPENDENTE DALLA NATURA DELLO STIMOLO. Ricerche successive rafforzarono il concetto dimostrando che LO STRESS PUÒ ESSERE ATTIVATO DA FATTORI FISICI, INFETTIVI, PSICHICI. Indipendentemente dal tipo di agente stressante, si attiva una cascata chimica che libera ormoni e neurotrasmettitori dalle surrenali A metà degli anni Settanta del secolo scorso, Hugo Besedovsky dimostrò che LA REAZIONE DI STRESS, con l’aumento della produzione del cortisolo da parte delle surrenali, CAUSA UNA SOPPRESSIONE DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA. Fu stabilito così il primo collegamento biologico tra cervello, stress e immunità. Nella seconda metà degli anni Ottanta Edwin Blalock dimostrò che i linfociti hanno recettori per gli ormoni e per i neurotrasmettitori prodotti dal cervello e che, al tempo stesso, producono ormoni e neurotrasmettitori del tutto simili a quelli cerebrali. → È stato dimostrato che le FIBRE NERVOSE PERIFERICHE, quelle che innervano l’insieme dell’organismo, rilasciano sostanze (neuropeptidi) che possono attivare o sopprimere la RISPOSTA IMMUNITARIA. Al tempo stesso è ormai chiaro che le citochine rilasciate DALLE CELLULE IMMUNITARIE nel sangue possono interagire con i neuroni afferenti dei grandi nervi cranici (come il nervo vago) e SONO IN GRADO di inviare segnali al cervello e quindi DI INFLUENZARE SIA LE ATTIVITÀ BIOLOGICHE (febbre, fame, sazietà, ecc) SIA QUELLE PSICOLOGICHE (ansia, depressione). Gli anni Novanta hanno visto una crescita significativa degli studi sulla NEUROBIOLOGIA DELLE EMOZIONI. La disregolazione del sistema dello stress da parte di emozioni, traumi ed eventi stressanti in  genere, altera potentemente l’assetto e il funzionamento del sistema immunitario. Se nel BREVE PERIODO il cortisolo, l’adrenalina e la noradrenalina (catecolammine) hanno un effetto potenziante la funzionalità immunitaria, in situazioni di STRESS CRONICO, queste sostanze collocano la risposta immunitaria su una posizione inadatta a combattere virus e tumori: in tali casi, infatti, s’instaura un’ infiammazione inefficace che non consente l’eliminazione di cellule infettate da virus o trasformate. Al tempo stesso, la disregolazione dell’asse dello stress può favorire lo sviluppo di malattie autoimmuni di vario tipo. Sul finire degli anni Novanta, i lavori del neurologo statunitense Robert Sapolsky hanno dimostrato che l’alterazione del sistema dello stress e la sovrapproduzione di cortisolo possono causare atrofia dell’ippocampo, area cerebrale deputata alla formazione della MEMORIA A LUNGO TERMINE. Studi a cavallo del 21° sec dimostrano che anche patologie come l’ATEROSCLEROSI e le CARDIOPATIE in genere sono fortemente condizionate dall’umore: la depressione, con la sovrapproduzione di cortisolo e catecolammine, contribuisce ad alterare la parete interna dei vasi, favorendo la formazione della lesione aterosclerotica. Così, taluni infarti e altri eventi cardiaci acuti, in presenza di disturbi dell’umore, possono trovare spiegazione nelle alterazioni vascolari prodotte dalle catecolammine e dallo squilibrio nel sistema della serotonina, la cui concentrazione diminuisce nel cervello, con effetti depressivi, mentre aumenta nel sangue con effetti di incremento della aggregazione Piastrinica (effetti protrombotici Infine, ricerche del primo decennio del 21° sec. a opera soprattutto dello psichiatra belga Michael Maes e del neurobiologo francese Robert Dantzer hanno dimostrato che una disregolazione immunitaria in senso infiammatorio può essere responsabile della sintomatologia che tradizionalmente viene riferita ai ‘DISTURBI DI SOMATIZZAZIONE’ nonché ai tipici SINTOMI ‘PSICOSOMATICI’, che accompagnano sia disturbi di cui si occupano la psicologia e la psichiatria (ansia, depressione, sindrome da fatica cronica), sia disordini di carattere più propriamente medico (malattie autoimmuni, cancro). La ricerca nel campo mostra quindi la possibilità di riconsiderare la storica separazione tra mente e corpo in un quadro unitario per la PREVENZIONE e la TERAPIA Bottaccioli AG, Bottaccioli F, Minelli A, Stress and the psyche–brain–immune network in psychiatric diseases based on psychoneuroendocrineimmunology: a concise review → IL CONCETTO DI SALUTE Cambio di paradigma nel concetto di SALUTE → Il concetto di salute adottato dall'OMS nella sua carta fondativa del 1948 definisce la salute come: uno stato di COMPLETO BENESSERE FISICO, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia o infermità Il concetto di COMPLETO BENESSERE è critico perché: Implica un concetto di salute difficilmente raggiungibile una buona condizione di salute può comprendere sia stati di benessere che di malessere la salute è un processo dinamico ed in continuo e mutevole divenire Non riconosce la dimensione soggettiva (autopercezione del singolo soggetto sul suo stato) ”…la capacità di adattamento e di autogestirsi di fronte alle sfide sociali, fisiche ed emotive” 2. in una prospettiva umanistico/ermeneutica → LA MEDICINA CENTRATA SULLA PERSONA E LA MEDICINA NARRATIVA Questo approccio, declina il concetto di multidimensionalità della persona in una prospettiva più spiccatamente orientata alla componente umanistico-esistenziale. L’elemento della continuità e della globalità della relazione di cura sono aspetti cardine di questo approccio che concepisce la cura come un rapporto di crescente conoscenza tra due persone che trascende la specifica singola visita, o la gestione dell’aspetto strettamente clinico legato alla patologia in atto. Una delle derivazioni di questo modello è la medicina narrativa. ➔ Medicina narrativa è termine coniato da Charon, in cui la malattia, soprattutto se grave e invalidante, è concepita come una "rottura biografica”, ovvero una frattura nella esistenza di un individuo che ne condiziona radicalmente la quotidianità. ➔ I cambiamenti imposti dalla nuova condizione di salute sullo stile di vita, sui sistemi di valori e di riferimento, sui ruoli sociali rappresentano un cambio esistenziale che divide nettamente un “prima” da un “dopo” ➔ Nascono così due segmenti temporali ed esistenziali disgregati e scollegati, che generano inevitabilmente malessere nel soggetto e che necessitano quindi di essere integrati tra loro attraverso una nuova riattribuzione di significato ➔ In tale ottica, la narrazione, intesa come dispositivo conoscitivo ed ermeneutico, diventa uno strumento prezioso per ridare un nuovo significato alla esperienza di vita. ➔ Nell’ambito di intervento della medicina narrativa rientra anche l’operatore sanitario, che similmente al paziente attraverso il metodo della narrazione può comprendere e affrontare i vissuti emotivi, le attitudini e le criticità legate al suo ruolo di delatore di cura. Medical Humanities → un campo interdisciplinare in cui le conoscenze e gli strumenti dell’area umanistica (letteratura, filosofia, etica, storia e religione) delle scienze psicosociali (antropologia, psicologia, sociologia) e  delle arti (teatro, film e arti visive) sono messe a servizio della formazione e della pratica medica In tema di umanizzazione delle cure → Patto per la salute 2014-2016* all’articolo 4 che recita “nel rispetto della centralità della persona nella sua interezza fisica, psicologica e sociale, le Regioni e le Province Autonome si impegnano ad attuare interventi di umanizzazione in ambito sanitario che coinvolgano aspetti strutturali, organizzativi e relazionali dell’assistenza”. Sempre l’articolo 4 sottolinea l’importanza di predisporre “un programma annuale di umanizzazione delle cure che comprenda la definizione di un’attività progettuale in tema di formazione del personale e un’attività progettuale in tema di cambiamento organizzativo indirizzato soprattutto all’Area critica, Pediatria, Comunicazione, Oncologia, Assistenza domiciliare”. L’Atto di indirizzo per il 2017* riprende quanto esposto nel suddetto patto sottolineando come “si dovrà proseguire nel percorso di umanizzazione delle cure, attraverso una compiuta analisi dei reali bisogni delle persone, dei contesti, delle relazioni tra persone e ambienti, dei processi cognitivi ed emotivi individuali e di gruppo, in modo da individuare i bisogni latenti e di contestualizzare le richieste esplicite” → significa in primis considerare il fattore umano (paziente e operatore sanitario) come risorse essenziali per la resilienza del sistema 7. PATIENT ENGAGEMENT Il concetto di EMPOWERMENT → processo finalizzato a riconoscere, promuovere e «usare» l’abilità delle persone nel soddisfare i propri bisogni, risolvere i loro problemi e mobilizzare tutte le risorse necessarie per assumere il controllo della propria vita. Nel contesto della salute ha a che fare con l’assumere il controllo della propria salute al fine di massimizzare il potenziale livello di benessere di ciascuno RICONOSCERE Il paziente/cittadino «vuole» partecipare alla promozione della propria salute? Fino a che punto e in quali contesti? Il paziente/cittadino «è in grado» di partecipare alla promozione della propria salute? Fino a che punto e in quali contesti? PROMUOVERE «Processo che consente ad un individuo o ad una comunita’ di raggiungere le conoscenze, abilita’ ed attitudini - ATTIVARE (knowledge, skills and attitude) ○ necessarie per promuovere la propria salute, ○ effettuare una decisione (in merito alla propria salute) ○ e partecipare alla propria cura» Come favorire l’attivazione? L’empowerment del paziente inizia con l’informazione e l’educazione Health Literacy → «La motivazione e il livello di abilità nell’accedere, capire ed usare le informazioni inerenti la salute così da promuovere e mantenere uno stato di benessere» UTILIZZARE KNOWLEDGE (CONOSCENZE del paziente) SKILLS (ABILITA’ PRATICHE) ATTITUDINE: paziente possa comprendere e «accettare» il ruolo di co-produttore di salute (responsabilizzazione, non delega) AMBIENTE FACILITANTE: quanto i professionisti sono preparati e in grado di «lavorare con» un paziente «empowerizzato»? PRESUPPOSTI → Cambiamento nell’atteggiamento e nel comportamento per tutti gli stakeholders: PROFESSIONISTI ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI PAZIENTE/UTENTE Detentori del sapere → Proteggere → aiutare l’utente a creare le abilità per Recipiente passivo → partner attivo Informatori, Educatori contribuire a gestire la propria salute/sicurezza (esperto e responsabile ) del team di cura Verso una nuova definizione di paziente → chi è affetto da una malattia e si sottopone alle cure di un medico (“A person who is receiving medical care”) → EMPOWERMENT = una persona co-produttrice di salute in grado di contribuire a prevenire, gestire e curare la propria malattia PATIENT ENGAGEMENT → concetto di ENGAGEMENT = “L’engagement è funzione della capacità, della volontà e della scelta graduale delle persone di assumere un ruolo proattivo nella gestione della propria salute..” “dalla combinazione di diverse dimensioni e fattori di natura individuale, relazionale, organizzativa, sociale, economica e politica che connotano il contesto di vita della persona» Ma la relazione con i pazienti non si costruisce solo nel contesto della cura, ma anche nel processo di costruzione della conoscenza La RICERCA PARTECIPATIVA Dal fare ricerca PER al fare ricerca CON i pazienti ovvero lo sviluppo di studi in partnernariato con i pazienti, nel ruolo di co-ricercatori → Es. PROGETTO ESPRIMO → esplorare, supportare e promuovere la resilienza in giovani adulti con sclerosi multipla 1. Co-creazione ○ Survey on line con Persone con SM (n 121) ○ Focus Group con Persone con MS (n 13) Per stabilire come sviluppare l’intervento in termini di: Tematiche da affrontare Modalità di intervento Luogo, frequenza e orario incontri Potenziali criticità e strategie Benefici legati al coinvolgimento dei pazienti nel ruolo di ricercatori Tematiche di ricerca maggiormente basate sui bisogni dei pazienti Maggiore attenzione agli aspetti etici Migliore allocazione di risorse economiche per la ricerca Utilizzo di stili comunicativi e linguaggio più centrati sul paziente Promozione del patient/public engagement Aumento della trasparenza nel processo di ricerca 8. IL PROCESSO DI ADATTAMENTO ALLA MALATTIA L’ ADATTAMENTO ALLA MALATTIA È un processo o un'interazione complessa e continua tra l’individuo ed il suo ambiente. Consiste nella massima mobilizzazione possibile delle forze per fronteggiare, superare, ridurre, minimizzare, o tollerare le richieste imposte dalla malattia che vengono valutate penose o comunque eccessive rispetto alle risorse personali e sociali disponibili COMPITI dell’adattamento Affrontare la malattia (il dolore, l'inabilità, un futuro incerto) Affrontare il trattamento e le terapie Sviluppare rapporti soddisfacenti con l'équipe curante Accettare i cambiamenti nella vita personale che la malattia ha provocato Mantenere l’autostima e l’identità personale, fiducia e speranza Mantenere un ruolo (familiare, lavorativo, sociale) Mantenere rapporti interpersonali gratificanti L’adattamento alla malattia è un processo influenzato da: FATTORI DI Malattia (es. gravità, diagnosi, disabilità) RISCHIO Variabili psicosociali (es. eventi di vita) → Fattori PSICOSOCIALI di RISCHIO → Eventi di vita recenti che inducono dei cambiamenti nella vita personale e sociale dell’individuo es. eventi di vita = discussioni, licenziamento, fallimento, divorzio, trasloco, multa, gravidanza, morte ecc. Problemi sociali → (circostanze, condizioni di vita avverse che perdurano nel tempo) → es. abitazione, lavoro, problemi legali, situazione economica, relazioni sociali e familiari, vivere solo, matrimonio e relazioni sentimentali, vita domestica (convivenze, divisione dei compiti, problemi con i figli), salute (malattie croniche, disabilità) Patologie somatiche con associazione ad eventi e condizioni di vita stressanti → es. asma, diabete, amenorrea legata a disfunzioni dell'asse ipotalamo-ipofisi, cistite, malattie gastrointestinali, malattie autoimmuni FATTORI DI Valutazione e significato personale → processo mediante il quale si dà un significato personale ad un MEDIAZIONE determinato evento valutando la minaccia per il proprio benessere e i mezzi disponibili per affrontare e  modulare questo senso di pericolo. La valutazione si accompagna sempre ad uno stato emotivo ed è influenzata da fattori situazionali e personali. Risorse personali (es. autostima, personalità, luogo di controllo) Risorse sanitarie e sociali Strategie di adattamento (coping skills) LUOGO DEL CONTROLLO (LOCUS OF CONTROL) E’ il modo in cui gli eventi vengono percepiti dal soggetto: dipendenti dalla propria volontà (luogo interno) indipendenti dalla propria (luogo esterno) Health Locus of Control La convinzione che la salute è più (interno) o meno (esterno) determinata dal proprio comportamento → condiziona i comportamenti del soggetto rispetto a: ○ Salute (prevenzione) ○ Sintomi ○ Cura e trattamento successivo alla diagnosi Caratteristiche del locus of control: INTERNO ESTERNO Adottare comportamenti che favoriscono la salute Sentire gli eventi come imprevedibili Attivarsi prontamente quando ci si sente male Dipendere dagli altri (es.:"come si fa...") Ricercare attivamente strumenti, conoscenze e skills che anziché attivarsi nella ricerca autonoma di permettono di affrontare al meglio le situazioni e i soluzioni problemi Ritenere che le variabili esterne da controllare Informarsi sulla propria malattia, e collaborare siano eccessive e opprimenti rispetto alle attivamente al trattamento e alla cura. proprie capacità Ritenere che ciascun problema possa essere risolto o Percepire un senso di impotenza rispetto agli perlomeno analizzato, che ciascun obiettivo sia eventi; raggiungibile (con le risorse adeguate), senza darsi per Attribuire i risultati negativi sempre e vinti comunque al destino o agli altri Perdere Credere nei propri potenziali, attivarsi per aumentarli e rapidamente la motivazione, a fronte di svilupparli ostacoli e difficoltà  9. STRATEGIE DI COPING E MECCANISMI DI DIFESA - fattori di mediazione nell’adattamento alla malattia COPING → l’insieme degli sforzi comportamentali e cognitivi, volti alla gestione di specifiche richieste esterne e/o interne, valutate come situazioni che mettono alla prova o che in ogni caso eccedono le risorse di una persona» Lazarus e Folkman (1984) LE STRATEGIE DI COPING ➔ La GRAVOSITÀ DEI COMPITI DI ADATTAMENTO VARIA con la presenza di fattori di rischio e con la presenza di fattori che mediano gli effetti dei fattori di rischio sull’adattamento finale, aumentandone o riducendone l’impatto ➔ Le RISPOSTE all’evento stressante hanno a che fare con quella particolare persona alle prese con quel problema e che si sono evolute nel corso degli anni quale risultato delle influenze familiari, degli eventi dell’infanzia, dei rinforzi in età adulta e così via ➔ Le STRATEGIE possono essere più o meno efficaci → e quindi L’ADATTAMENTO FINALE in termini di salute fisica e mentale e di funzionamento sociale, sarà più o meno soddisfacente Le strategie di coping possono avere una funzione AUTOREGOLATIVA delle emozioni o della situazione problematica FOCALIZZATA SUL PROBLEMA (problem focused), comprende strategie ed azioni il cui scopo è ridurre l’impatto negativo della situazione tramite un cambiamento della situazione stessa (piano d’azione, comportamento) FOCALIZZATA SULL’EMOZIONE (emotion focused), per cui le strategie messe in atto sono tese alla modificazione dell’esperienza soggettiva spiacevole e delle emozioni negative che la accompagnano (come valuto il problema) FOCALIZZATA SULL’EVITAMENTO (avoidance focused) le strategie messe in atto mirano ad ignorare il problema/evento stressante o le emozioni che ne derivano LE PIÙ COMUNI STRATEGIE DI COPING (ADATTIVE E NON ADATTIVE) COPING Include atteggiamenti combattivi o apertamente ostili volti a fronteggiare in maniera direttiva la situazione CONFRONTAZIONALE stressante. Tramite questa strategia l’individuo da soggetto passivo che subisce una situazione diventa soggetto attivo che la fronteggia e converte un senso di vulnerabilità e impotenza in un’esperienza di maggior controllo e padronanza AUTOCONTROLLO Corrisponde allo scegliere consapevolmente di sopprimere sentimenti o pensieri che se espressi potrebbero rivelarsi inopportuni o controproducenti. Può essere utile per raccogliere la lucidità necessaria a fronteggiare le conseguenze dell’errore. RICERCA DI La richiesta di aiuto riguarda sia il bisogno di supporto emotivo che pratico. Il supporto e la fiducia altrui a SOSTEGNO SOCIALE seguito di un errore sono essenziali nel sostenere il senso di autoefficacia e l’autostima. Inoltre poter parlare con qualcuno ha un effetto di per sé “catartico” e aiuta a contenere vissuti emotivi intensi o percepiti come inaccettabili. STRATEGIE DI Poter valutare in maniera accurata il problema a monte dell’errore e ragionare sulle diverse possibilità di PROBLEM SOLVING soluzione al fine di elaborare strategie efficaci di intervento è ovviamente fondamentale nella gestione dell’errore stesso e si rivela un mezzo indispensabile per minimizzarne le conseguenze POSITIVE APPRAISAL Il ricorso alla fede in una istanza superiore (non esclusivamente di carattere mistico/religioso) che ci guida e ci perdona per i nostri errori può essere d’aiuto per sostenere il senso di autoefficacia e ricevere il necessario supporto emotivo. FUGA/EVITAMENTO Volontà di accantonare il pensiero relativo all’errore, interrompendo la rimuginazione che accompagna la presa di coscienza, può aiutare a dominare il senso di disorientamento e il panico che comporta l’assumersi la responsabilità dei propri errori, se protratto nel tempo ostacola la rielaborazione. MECCANISMI DI DIFESA ➔ i meccanismi di difesa sono fenomeni psicologici protettivi per lo più inconsci deputati al mantenimento di un equilibrio intrapsichico attraverso la riduzione di conflitti interni ed esterni. ➔ Regolano l’autostima e modulano l’angoscia ➔ Sono evolutivamente necessari e possono essere considerati come delle strategie di coping. ➔ Tutti abbiamo delle difese preferenziali che corrispondono al nostro modo abituale di confrontarci con le situazioni problematiche I meccanismi di Difesa sono utili? I meccanismi di difesa divengono DISADATTIVI quando applicati: PERVASIVAMENTE, RIGIDAMENTE e INDISTINTAMENTE I meccanismi di difesa: Difese di ACTING OUT = reazione ad una frustrazione direttamente con un’azione, senza lasciare il tempo per il pensiero ACTING OUT AGGRESSIVITA’ PASSIVA = meccanismo attraverso il quale un soggetto, esercita una forma di aggressivita' celata, che non si esprime con un atteggiamento di aperto contrasto, bensi' con comportamenti che producono un danno indiretto (non collaborazione, riluttanza nell'eseguire le richieste altrui, scarsa disponibilita’cc → esempio = Un operatore sanitario sottoposto ad uno stress eccessivo o ad aspettative irrealistiche da parte di pazienti o colleghi, che invece che verbalizzare o affrontare questo disagio in modo aperto e assertivo metta in atto (anche inconsapevolmente) degli atteggiamenti celatamente ostili o non collaborativi. Es. essere sistematicamente in ritardo, non fornire indicazioni chiare a pazienti o colleghi, utilizzare terminologie complesse o troppo tecniche, ecc… Difese BORDERLINE Difese DI NEGAZIONE = Il soggetto nega l’esistenza in lui di una certa emozione o stato d’animo, quando in realtà tale DINIEGO emozione è presente. Il soggetto può arrivare a negare anche il fatto che si sia verificato un certo evento → esempio = Un familiare di una persona molto anziana e che non accetta che il proprio caro non possa essere operato e insiste con gli operatori sanitari perché intervengano PROIEZIONE = attribuzione all’altro di un proprio sentimento che viene così completamente disconosciuto dal soggetto anche dopo la proiezione RAZIONALIZZAZIONE = il soggetto sostituisce alla reale motivazione che lo ha spinto a tenere un certo comportamento una motivazione più accettabile → esempio = Un medico che nel giustificare la sua decisione di non informare mai i pazienti della loro diagnosi quando infausta o invalidante, apponga come giustificazione il fare questo «per il  bene del paziente» (senza ammettere mai che invece a volte tale scelta è più rivolta a tutelare se stessi nell’affrontare una situazione emotivamente stressante). Difese SVALUTAZIONE = il sogg. per crescere la sua autostima svaluta e denigra gli altri e le loro azioni NARCISISTICHE IDEALIZZAZIONE = meccanismo attraverso cui il soggetto ripone aspettative irrealistiche in sè, nei colleghi e nella struttura dove opera al fine di sostenere la propria autostima e senso di efficacia. Spesso questo meccanismo è seguito dal processo opposto di svalutazione → esempio = Un paziente che idealizza il proprio medico attribuendogli capacità, competenze ed esperienze che non possiede o non può possedere. ONNIPOTENZA = meccanismo attraverso il quale un soggetto, per difendere la propria autostima è portato a negare i propri limiti e a sentirsi potenzialmente in grado di raggiungere qualsiasi obiettivo → esempio = Un operatore sanitario che: ○ non sia in grado di rivedere le sue azioni terapeutiche alla luce di fallimenti ○ assuma atteggiamenti superbi o usi termini volutamente tecnici e specializzati nel parlare con il paziente al fine di sottolineare la propria superiorità ○ sia incapace di delegare ad altri le responsabilità confidando nella loro capacità ○ sia incapace di condividere fallimenti e successi con i colleghi Difese RIMOZIONE = Il sogg. sposta nell’inconscio un determinato evento e sentimento che nutre perché vissuto da lui NEVROTICHE come troppo traumatico, lo rende così inaccessibile al ricordo DISSOCIAZIONE = si ha un’alterazione della coscienza del sogg., un evento viene rimosso ma l’emozione legata ad esso continua ad agire nella vita del soggetto al di fuori della sua coscienza Difese INTELLETTUALIZZAZIONE = meccanismo in cui il soggetto si sofferma nel descrivere un evento traumatico solo OSSESSIVE sul piano cognitivo, l’emozione non è rimossa o negata, ma viene ignorata il più possibile. il soggetto discute, astrattizza, riflette sul problema ma non si permette di viverlo emotivamente perché ciò lo farebbe stare troppo in ansia → esempio = Un operatore sanitario che raccontando del decesso di un proprio paziente non faccia trasparire il minimo trasporto emotivo per l’evento (es. rammar