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UFR SANTÉ · CEMU POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : Partie 1 Licence Sciences du Soin – UE 3 – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. CHRISTIAN MARCELLI - SERVICE RHUMATOLOGIE - CHU CAEN 1 Épidémiologie La PR est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. L’âge moyen du début est 50 ans; la PR est trois fois plus fréquente chez la femme. La PR, dont la cause précise est inconnue, est une affection multifactorielle relevant de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques. La synovite inflammatoire est la lésion élémentaire responsable de la destruction articulaire. 2 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 2 La PR débutante Le diagnostic de la PR doit être aussi précoce que possible. La PR est une polyarthrite inflammatoire chronique, bilatérale, symétrique, à prédominance distale, additive et destructrice. Les douleurs sont de rythme inflammatoire : réveils nocturnes et dérouillage matinal supérieur à 30 minutes. Le signe clinique à la palpation est la synovite : gonflement articulaire rénitent, parfois tendu. Certaines explorations complémentaires sont utiles : radiographies des mains, des pieds et des articulations douloureuses; échographie articulaire; biologie (VS, CRP, analyse du liquide articulaire, recherche de facteur rhumatoïde et d’anticorps anti-peptides citrullinés ou ACPA). 3 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 3 Évolution de la PR La PR tend à s’aggraver et à s’étendre à l’occasion de poussées évolutives ; en l’absence de traitement, le handicap va s’aggraver de façon progressive. À la phase d’état, l’atteinte des mains, des poignets et des pieds est caractéristique en raison des déformations articulaires, souvent invalidante. Toutes les articulations synoviales peuvent être touchées (atteinte des épaules, des hanches, du rachis cervical, arthrite temporomandibulaire, etc.) ; les ténosynovites sont pratiquement constantes. Les manifestations extra-articulaires de la PR sont relativement rares mais peuvent être graves. Un suivi étroit et une adaptation rapide du traitement en cas de persistance de l’activité de la maladie améliorent le pronostic. 4 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 4  Main de PR à un stade évolué: arthrites radiocarpienne, Pied de PR à un stade évolué: arthrites des MTP, et intracarpiennes, des MCP, et déformation de la main en déformation de l’avant-pied en « coup de vent » « coup de vent » 5 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 5 Traitement de la PR (1) La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. L’information puis l’éducation du patient sont fondamentales et nécessaires à tous les stades de la maladie. Le traitement de la PR a trois objectifs principaux : soulager les douleurs (traitement symptomatique), stopper l’évolution de la maladie, prévenir le handicap. Le traitement symptomatique peut associer le repos (lors des poussées), les antalgiques, les AINS, les injections locales de corticoïdes (ou « infiltrations ») et les techniques de rééducation fonctionnelle. 6 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 6 Traitement de la PR (2) Le traitement de fond est efficace sur les signes cliniques et biologiques et permet de stopper la progression radiologique ; il est prescrit précocement et poursuivi pendant toute la période où il apparaît efficace et bien toléré. Le méthotrexate (par voie orale ou sous-cutanée) est le traitement de fond de première intention car il a une action rapide avec une efficacité clinique et radiologique significative et un bon taux de maintien thérapeutique. Les traitements ciblés comprennent les biothérapies (anti-TNF , anti-IL6, anti-lymphocyte T, anti- lymphocyte B) et les traitements ciblés synthétiques (inhibiteurs de JAK). Ils sont proposés actuellement dans les PR sévères, en cas d’échec des autres traitements de fond, ou en première intention en cas de mauvais pronostic. 7 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 7 Traitement de la PR (3) Le traitement chirurgical vise surtout à soulager le malade en cas d’échec du traitement médical ; il peut faire appel à plusieurs techniques : synovectomie, arthroplastie (prothèse), arthrodèse. Une prise en charge psychosociale doit être proposée au malade ; les associations de malades peuvent jouer un rôle bénéfique important. La prévention, le dépistage et le traitement des comorbidités, en particulier du risque cardio- vasculaire, constituent une part importante de la prise en charge thérapeutique. L’éducation thérapeutique est aujourd’hui un élément fondamental du traitement de la PR, faisant du patient un acteur central dans la prise en charge de sa maladie. 8 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 8  9 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université Polyarthrite rhumatoïde – Partie 1 – Pr. Christian Marcelli 9 UFR SANTÉ · CEMU POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : Partie 2 Licence Sciences du Soin – UE – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. CHRISTIAN MARCELLI - SERVICE RHUMATOLOGIE - CHU CAEN 1 I. Épidémiologie et physiopathologie La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (prévalence estimée entre 0,3 et 0,8 % de la population adulte). L’âge moyen du début est 50 ans. La polyarthrite rhumatoïde est trois fois plus fréquente chez la femme à cet âge mais cette différence de sex-ratio s’atténue progressivement au-delà de 70 ans. La polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle relevant de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, neuropsychologiques et immunologiques. La synovite inflammatoire est la lésion élémentaire responsable de la destruction articulaire. Le mécanisme de déclenchement du processus pathologique reste inconnu. Le tissu synovial inflammatoire et prolifératif, ou « pannus », tend à recouvrir le cartilage articulaire et serait le siège de la production d’enzymes, responsables de la destruction du cartilage et de l’os. 2 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 2 II. Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce « urgent » Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être aussi précoce que possible car c’est au stade du début de la maladie que les traitements ont le plus de chance d’être efficaces. A. Les manifestations de la polyarthrite rhumatoïde débutante La polyarthrite rhumatoïde est une polyarthrite bilatérale, le plus souvent symétrique et « nue » (cela signifie qu’il n’existe aucun signe extra-articulaire ou axial associé) dans 70 % des cas. Elle touche les poignets et une ou plusieurs articulations métacarpophalangiennes (deuxième et troisième le plus souvent) ou interphalangiennes proximales. On note habituellement un respect des articulations interphalangiennes distales. Ces atteintes articulaires sont fixes et symétriques. Les douleurs sont de rythme inflammatoire : réveils nocturnes et dérouillage matinal supérieur à 30 minutes. À la phase de début, on observe fréquemment des métatarsalgies (douleurs des avant-pieds) bilatérales, apparaissant dès le premier pas le matin. Le signe clinique à la palpation est la synovite : gonflement articulaire rénitent parfois tendu. 3 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 3 II. Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce « urgent » Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être aussi précoce que possible car c’est au stade du début de la maladie que les traitements ont le plus de chance d’être efficaces. B. Diagnostic différentiel Pour confirmer le caractère « nu » de la polysynovite, il faut systématiquement éliminer une fièvre, une polyarthrite avec anomalies cardiologiques et une polyarthrite avec signes cutanés, digestifs, ophtalmologiques, neurologiques, ORL, uronéphrologiques ou axiaux. Ces signes extra-articulaires doivent font évoquer de nombreux autres diagnostics : endocardite infectieuse, polyarthrite septique, maladie lupique, connectivite… La présence d’une lombalgie inflammatoire ou de pygalgies (douleurs à la fesse) doit faire évoquer une spondylarthropathie. 4 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 4 II. Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce « urgent » Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être aussi précoce que possible car c’est au stade du début de la maladie que les traitements ont le plus de chance d’être efficaces. C. Explorations complémentaires Après l’interrogatoire et l’examen clinique, on peut dans la plupart des cas évoquer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante si la polyarthrite est bilatérale, symétrique et nue. Cependant, certaines explorations complémentaires sont utiles. 5 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 5 II. Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce « urgent » C. Explorations complémentaires 1. Explorations radiologiques On doit réaliser des radiographies des mains et poignets de face, des pieds (trois quarts et face) et une radiographie de thorax (face et profil) dans le but d’éliminer d’autres diagnostics, de rechercher la présence d’érosions caractéristiques des articulations des mains et des pieds (elles sont exceptionnelles à la phase de début, leur présence étant alors de mauvais pronostic) et de servir de référence pour la surveillance évolutive ultérieure. L’utilisation de l’échographie des mains ou des pieds et de l’IRM se développe actuellement dans le but de confirmer (ou de montrer précocement) l’existence d’une synovite, de confirmer ou d’infirmer l’existence d’érosions articulaires et de définir le siège précis de l’atteinte articulaire. 6 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 6 II. Polyarthrite rhumatoïde débutante : un diagnostic précoce « urgent » C. Explorations complémentaires 2. Explorations biologiques devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde débutante a. Biologie usuelle Il faut effectuer : numération-formule sanguine, VS, CRP, bilan hépatocellulaire (ASAT, ALAT, -GT, phosphatases alcalines), créatinémie, bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie. Un syndrome inflammatoire biologique (augmentation de la VS et de la CRP) est présent dans 90% des cas. b. Examen du liquide synovial Tout épanchement intra-articulaire accessible doit être ponctionné pour une analyse bactériologique, cytologique et pour la recherche de microcristaux. La ponction soulage la douleur et l’analyse oriente le diagnostic. Il s’agit, au cours de la polyarthrite rhumatoïde, d’un liquide inflammatoire non spécifique, riche en cellules, à majorité de polynucléaires neutrophiles. 7 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 7 III. Autoanticorps A. Facteur rhumatoïde Le facteur rhumatoïde (FR) est une immunoglobuline. Au début de la polyarthrite rhumatoïde, la recherche de FR est positive dans 50 à 60 % des cas environ. La présence d’un taux significatif de facteur rhumatoïde dès le début de la maladie est un élément de mauvais pronostic. 8 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 8 III. Autoanticorps B. Anticorps anti-peptides citrullinés Les anticorps anti-peptides citrullinés (ou anti-CCP ou, selon la dénomination internationale, ACPA) sont très intéressants pour le diagnostic précoce de polyarthrite rhumatoïde. Lorsque ce dosage est positif, il permet de prédire avec une spécificité supérieure à 95 % le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. De plus, la présence d’anti-CCP ou ACPA est prédictive d’une maladie persistante et érosive. 9 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 9 III. Autoanticorps C. Anticorps antinucléaires On les retrouve dans environ 15 à 30 % des cas et à titre généralement assez faible. Les anticorps anti- ADN natif ne sont pas retrouvés au cours de la polyarthrite rhumatoïde ; leur présence doit faire évoquer le diagnostic de lupus érythémateux disséminé (LED). 10 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 10 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde La polyarthrite rhumatoïde, une fois installée, tend à s’aggraver et à s’étendre. Cette extension se fait le plus souvent à l’occasion de poussées évolutives au cours desquelles les articulations, jusqu’alors indemnes, sont atteintes. Les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des deux premières années. En l’absence de traitement, le handicap va s’aggraver de façon progressive tout au long de l’évolution. Cependant, la maladie est très hétérogène, avec des formes sévères d’emblée (10 à 20 % des polyarthrites rhumatoïdes) et des polyarthrites bénignes entraînant peu ou pas de gêne fonctionnelle et peu ou pas de lésions radiographiques et de déformations. La majorité des formes sont en fait des formes de sévérité intermédiaire. 11 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 11 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde A. Manifestations articulaires à la phase d’état 1. Aspect clinique L’atteinte des mains, des poignets et des pieds est caractéristique en raison des déformations articulaires, souvent invalidante. Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, toutes les articulations synoviales peuvent être touchées (atteinte des épaules, des hanches, du rachis cervical, arthrite temporomandibulaire, etc.). Les autres atteintes sont représentées par les ténosynovites, qui sont pratiquement constantes à la phase d’état de la polyarthrite rhumatoïde. Elles siègent essentiellement à la main et vont favoriser les déformations, et peuvent également se compliquer de rupture tendineuse. 12 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 12 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde A. Manifestations articulaires à la phase d’état 1. Aspects radiographiques a. Intérêt diagnostique Les signes caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde apparaissent souvent après 6 mois à 1 an d’évolution. Il faut donc systématiquement et régulièrement pratiquer des radiographies des mains et poignets, des radiographies des pieds de face et trois quarts, complétées si nécessaire de la radiographie des articulations douloureuses. Les signes élémentaires caractéristiques sont la déminéralisation des épiphyses osseuses, puis l’apparition d’érosions osseuses, de géodes intraosseuses juxta-articulaires et, secondairement, l’apparition d’un pincement articulaire traduisant la destruction cartilagineuse. 13 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 13 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde A. Manifestations articulaires à la phase d’état 1. Aspects radiographiques b. Intérêt pronostique L’évolution radiographique est relativement linéaire mais progresse très rapidement pendant les deux ou trois premières années. L’exploration radiographique standard doit être effectuée au diagnostic puis de façon régulière : il s’agit d’un élément pronostique et de suivi évolutif. 14 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 14 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde B. Manifestations extra-articulaires à la phase d’état : la maladie rhumatoïde Les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde traduisent le caractère systémique de la maladie rhumatoïde. 1. Altération de l’état général Elle est observée chez 20 à 25 % des patients, surtout lors des poussées évolutives, avec une fébricule, une asthénie parfois très marquée et un amaigrissement. 15 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 15 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde B. Manifestations extra-articulaires à la phase d’état : la maladie rhumatoïde Les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde traduisent le caractère systémique de la maladie rhumatoïde. 2. Nodosités sous-cutanées ou nodules rhumatoïdes Rares au début de la maladie, ils sont retrouvés chez 10 à 20 % des patients. Il s’agit de nodules fermes, mobiles et indolores, siégeant au niveau des crêtes cubitales, des tendons extenseurs des doigts et également au niveau du tendon d’Achille. Ces nodules sont très évocateurs de la polyarthrite rhumatoïde. 16 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 16 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde B. Manifestations extra-articulaires à la phase d’état : la maladie rhumatoïde Les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde traduisent le caractère systémique de la maladie rhumatoïde. 3. Adénopathies Retrouvées dans 20 à 30 % des cas, elles sont superficielles, mobiles, en général infracentimétriques. 17 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 17 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde B. Manifestations extra-articulaires à la phase d’état : la maladie rhumatoïde Les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde traduisent le caractère systémique de la maladie rhumatoïde. 4. Syndrome sec Il est présent dans 20 à 25 % des cas. Il se traduit par une sécheresse oculaire (xérophtalmie) et buccale (xérostomie). 18 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 18 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde B. Manifestations extra-articulaires à la phase d’état : la maladie rhumatoïde Les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde traduisent le caractère systémique de la maladie rhumatoïde. 5. Autres atteintes D’autres atteintes, cardiaques, rénales, pulmonaires, oculaires…, sont possibles. L’anémie est fréquente et corrélée le plus souvent à l’intensité du syndrome inflammatoire. La vascularite rhumatoïde est rare et concerne moins de 1 % des cas, essentiellement au cours des polyarthrites « anciennes ». Il s’agit de lésions cutanées associant un purpura vasculaire, des nécroses digitales ou des orteils, des ulcères profonds. 19 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 19 IV. Évolution d’une polyarthrite rhumatoïde C. Évolution et mortalité au cours de la polyarthrite rhumatoïde La diminution de l’espérance de vie de la polyarthrite rhumatoïde par rapport à la population générale de même âge varie en moyenne de 5 à 10 ans (essentiellement pour les formes sévères). Il s’agit donc d’une maladie potentiellement grave, handicapante et pouvant conduire à un décès prématuré. Des facteurs pronostiques de sévérité de la maladie ont été identifiés : début aigu polyarticulaire, existence d’atteinte extra-articulaire, apparition précoce d’érosions radiologiques, existence d’un syndrome inflammatoire élevé (en particulier la CRP), précocité de l’apparition du facteur rhumatoïde et surtout son titre élevé et la présence d’anti-CCP, mauvaise réponse au traitement de fond (persistance de synovite à 3 mois sous traitement), statut socioéconomique défavorisé. 20 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 20 V. Suivi et surveillance d’un malade atteint d’une polyarthrite rhumatoïde Il est maintenant démontré qu’un suivi étroit et une adaptation rapide du traitement en cas de persistance de l’activité de la maladie améliorent le pronostic du malade. L’évaluation doit être fondée sur les éléments cliniques d’activité de la maladie qu’il convient, autant que possible, de quantifier par l’utilisation d’échelles numériques ou d’échelles visuelles analogiques (EVA) : l’évaluation de l’opinion globale du malade sur son état général, sur l’évolution de sa polyarthrite ; l’asthénie ; le caractère inflammatoire des douleurs (présence de réveils nocturnes, durée du dérouillage matinal quantifiée en minutes) ; le nombre d’articulations douloureuses soit spontanément, soit à la pression ; le nombre d’articulations fluxionnaires (ou synovites) ; l’évaluation du retentissement fonctionnel ; la recherche de manifestations extra-articulaires (examen clinique, TA, etc.). Le suivi régulier comprend de plus le recueil des résultats d’examens complémentaires : l’évaluation du syndrome inflammatoire (VS, CRP et taux d’hémoglobine) ; les radiographies standard des mains, poignets et pieds et leur comparaison avec les radiographies initiales (évolutivité dans le temps des lésions radiologiques). Certains scores composites d’activité de la maladie reprennent ces critères d’évaluation. L’indice DAS 28 (Disease Activity Score) prend en compte le nombre d’articulations douloureuses (sur 28 articulations), le nombre d’articulations gonflées, l’appréciation globale du malade sur l’évolution de sa polyarthrite et la vitesse de sédimentation. 21 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 21 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui peut faire intervenir, outre le médecin généraliste et le rhumatologue, le chirurgien orthopédiste, l’infirmière, le psychologue, l’assistante sociale, l’ergothérapeute, le kinésithérapeute, le médecin de rééducation fonctionnelle. 22 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 22 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux A. Information et éducation du patient L’information puis l’éducation du patient sont fondamentales et nécessaires à tous les stades de la maladie. Souvent, dans les services hospitaliers de rhumatologie, des infirmières animent les activités d’éducation thérapeutique. 23 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 23 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 1. Soulager les douleurs (traitement symptomatique) a. Repos Il est préconisé uniquement en cas de poussée inflammatoire de la maladie. 24 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 24 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 1. Soulager les douleurs (traitement symptomatique) b. Antalgiques de niveau I ou les associations de niveau II Le recours aux antalgiques morphiniques est exceptionnel au cours de la polyarthrite rhumatoïde. 25 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 25 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 1. Soulager les douleurs (traitement symptomatique) c. AINS La toxicité digestive, mais également rénale, de tous les AINS justifie une surveillance étroite sur le plan clinique et biologique (mesure de la tension artérielle, contrôle de la fonction rénale). 26 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 26 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 1. Soulager les douleurs (traitement symptomatique) d. Anti-inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes La corticothérapie par voie orale ne doit être utilisée qu’en alternative ou en complément des autres traitements. On recourt habituellement à une posologie inférieure à 10 mg par jour d’équivalent prednisone. Les injections intra-articulaires (infiltrations) de dérivés cortisoniques ont un effet local important pour compléter le traitement général. 27 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 27 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 1. Soulager les douleurs (traitement symptomatique) e. Orthèses d’ergothérapie La réalisation d’orthèses posturales limitant la déformation articulaire, en particulier aux mains, doit être discutée, de même que la prescription d’orthèses plantaires. 28 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 28 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 1. Soulager les douleurs (traitement symptomatique) f. Physiothérapie et rééducation Elles permettent de réduire les phénomènes inflammatoires locaux (physiothérapie, application de glace sur les grosses articulations). La rééducation doit être douce et prudente lors des phases inflammatoires, à l’inverse, lors des phases d’accalmie, il faut insister sur une kinésithérapie active de manière à redonner un tonus musculaire et une force musculaire suffisante. 29 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 29 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 2. Réduire l’activité de la maladie a. Traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde Ils sont efficaces sur les signes cliniques et biologiques de la maladie et permettent de stopper la progression radiologique. Le traitement de fond sera prescrit précocement et poursuivi pendant toute la période où il apparaît efficace et bien toléré. Il faut noter que les traitements de fond ne sont pleinement efficaces qu’après plusieurs semaines. 30 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 30 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 2. Réduire l’activité de la maladie b. Choix du traitement de fond Le choix et l’adaptation des traitements de fond doivent être faits par le rhumatologue. Actuellement, le traitement de fond le plus fréquemment prescrit lors d’une polyarthrite rhumatoïde débutante est le méthotrexate administré par voie orale (Novatrex®) ou sous-cutanée (Métoject®). Le méthotrexate est le traitement de fond de première intention car il a une action rapide avec une efficacité clinique et radiologique significative et un bon taux de maintien thérapeutique. La sulfasalazine (Salazopyrine®) et le léflunomide (Arava®) font également partie des traitements de fond « classiques ». Les traitements ciblés sont proposés dans les polyarthrites sévères, réfractaires (échec des autres traitements de fond), mais également en première intention en cas de mauvais pronostique. Ils comprennent les biothérapies et les traitemenst ciblés synthétiques. Les biothérapies comprennent les anti-TNF (infliximab, étanercept, adalinumab, certolizumab, golimumab), le rituximab (anticorps anti-CD20 agissant sur les lymphocytes B), l’abatacept (CTLA4-Ig inhibant la voie de la costimulation des lymphocytes T) et les anticorps anti-IL6 (tocilizumab et sarilumab). Les traitements ciblés synthétiques sont représentés aujourd’hui par les inhibiteurs de la voie cellulaire JAK de stimulation de la synthèse des protéines inflammatoires (baricitinib, tofacitinib, upadacitinib, filgotinib). 31 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 31 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux B. Traitements médicamenteux Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie, afin de prévenir le handicap. 2. Réduire l’activité de la maladie c. Traitements locaux Les infiltrations locales sont particulièrement utiles lorsqu’une ou deux articulations restent actives et inflammatoires malgré un traitement général globalement efficace. Il s’agit des infiltrations cortisoniques et des synoviorthèses isotopiques. 32 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 32 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux C. Traitement non médicamenteux 1. Rééducation Lors des phases inflammatoires, la physiothérapie antalgique, en particulier par le froid (vessie de glace), est indiquée, ainsi que la prévention des attitudes vicieuses (attelle de repos) ; à distance des poussées, le renforcement musculaire vise à récupérer les amplitudes articulaires ; dans la polyarthrite rhumatoïde évoluée, une attention particulière sera accordée aux préventions des déformations et à l’adaptation du geste, des ustensiles et du domicile par l’ergothérapie. 33 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 33 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux C. Traitement non médicamenteux 2. Traitement chirurgical Il vise surtout à soulager les malades. Il peut faire appel à plusieurs techniques : a. La synovectomie (excision du pannus synovial) Arthroscopique ou chirurgicale, elle est indiquée en cas de synovite persistante malgré le traitement médical général et local. 34 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 34 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux C. Traitement non médicamenteux 2. Traitement chirurgical Il vise surtout à soulager les malades. Il peut faire appel à plusieurs techniques : b. L’arthroplastie (remplacement de l’articulation par une prothèse, le plus souvent totale) Elle permet d’apporter l’indolence et de rendre la fonction à une articulation détruite, telle que la hanche, le genou ou l’épaule. 35 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 35 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux C. Traitement non médicamenteux 2. Traitement chirurgical Il vise surtout à soulager les malades. Il peut faire appel à plusieurs techniques : c. L’arthrodèse (blocage de l’articulation) Arthroscopique ou chirurgicale, elle permet d’apporter l’indolence et la stabilité à une articulation détruite lorsqu’une arthroplastie est difficilement réalisable (poignet, cheville, arrière-pied). 36 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 36 VI. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux C. Traitement non médicamenteux 3. Aide psychosociale Une prise en charge psychosociale doit être proposée au malade. De même, les associations de malades peuvent jouer un rôle bénéfique important. 37 Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 37  38 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université Polyarthrite rhumatoïde – Partie 2 – Pr. Christian Marcelli 38