L’organisation de la gestion des risques à l’hôpital PDF

UE Prises de fonctions hospitalières 08/09/20 – 10h-11h BILLUART Clara BEL BOSC Alizée L’organisation de la gestion des risques à l’hôpital I – Définition de la gestion des risques associés aux soins Un risque est un évènement indésirable potentiel pouvant, s’il n’est pas...

UE Prises de fonctions hospitalières 08/09/20 – 10h-11h BILLUART Clara BEL BOSC Alizée L’organisation de la gestion des risques à l’hôpital I – Définition de la gestion des risques associés aux soins Un risque est un évènement indésirable potentiel pouvant, s’il n’est pas anticipé et maitrisé, empêcher ou entraver de manière significative la marche d’un projet ou le déroulement d’une activité vers ses objectifs. C’est une éventualité qu’un évènement provoque un sinistre sur un objet. Quand on dit l’éventualité, on associe à la notion de risque une notion de fréquence et de probabilité. La gestion des risques va donc être les modalités d’analyse des risques : leur identification, leur analyse, leur évaluation en vue de leur hiérarchisation (ce que l’on va prioriser) et de leur traitement. Il y a 2 types d’approches dans la gestion des risques : - La gestion des risques a priori : On anticipe l’incident, l’accident : identification à priori des risques  aboutie à une cartographie des risque, notamment sur la prise en charge médicamenteuse (au niveau de chaque établissement) Recensement des risques Détermination de leur criticité (gravité x fréquence) Analyse de leur niveau de maitrise Hiérarchisation des risques (criticité x niveau de maitrise) Déterminer les niveaux d’action - La gestion des risques a postériori : On constate l’incident (et les presque incident), l’accident : identification a postériori des risques Recueil Traitement et analyse Elaboration de mesures correctives Manager les risques à l’hôpital, c’est mettre en place une organisation pour identifier, analyser et réduire les risques. L’approche doit etre transversale, basée sur la collaboration et l’échange d’informations entre tous les acteurs concernés par la sécurité. Cette démarche est guidée au moyen d’une politique institutionnelle et d’un programme d’actions évolutif, établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues. II – Contexte De nombreuses études montrent le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des évènements indésirables associés aux soins (pour la France, les enquêtes nationales ENEIS 2004 et 2009). Il y a des enquêtes qui sont en cours L’enquête ENEIS2 de 2009 évoque la survenue de 275 000 à 395 000 évènements indésirables graves (EIG) par an, soit 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (9,2 en chirurgie et 4,7 en médecine). On dit EIG quand il y a eu atteinte du patient 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits, un tiers d’entre eux étant considéré comme évitables. Les EIG sont plus souvent associés à des actes invasifs, ceux à l’origine d’hospitalisation étant le plus souvent associés aux produits de santé. La cause de ces évènements est rarement liée au manque de compétence technique des professionnels. (Gruyère de Reason) Ils sont le plus souvent secondaires à des défauts d’organisation, de coordination, de vérification ou de communication, en résumé le fait d’une insuffisance ou d’un manque de culture commune de sécurité. III - Objectifs Buts : assurer la sécurité du patient et des soins qui lui sont délivrés, diminuer le risque de survenue d’EI et la gravité de leurs conséquences « Identifier, analyser les incidents et les situations à risque, de façon à les corriger ou à prévoir des actions préventives » Ceci passe par : - La prévention : agir en amont pour diminuer la fréquence des évènements indésirables. On essaye d’identifier ces risques même s’ils ne se sont pas toujours produits et on essaye de voir avec quelle fréquence et quelle gravité ça aurait sur le patient - La protection : agir en aval pour diminuer la gravité potentielle des évènements indésirables par la mise en place de moyens de détection précoce du risque et de barrière effectives. La sécurité ne consiste pas à supprimer les erreurs, mais à les gérer de façon adaptée soit en : - Empêchant ou réduisant la fréquence de certaine erreurs en prenant des mesures ciblées. - Récupérant les erreurs commises : 85% des erreurs détectées sont récupérées en quelques secondes par le sujet qui les a commises tandis qu’un bonne fraction du reste des erreurs est récupérée par l’entourage, l’équipe ou des détrompeurs physiques. La démarche de gestion des risques en santé vise à réduire les risques à un niveau acceptable. IV – Réglementation et référentiels La gestion des risques est encadrée par une forte législation. Quelques référentiels généraux Loi HPST 2009 Focalise sur les compétences de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) recentrées sur la qualité politique d’amélioration continue de la qualité sécurité des soins, conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Ces objectifs impliquent que la démarche qualité et la politique de gestion des risques soient appréhendées dans leur globalité : risques médicaux, professionnels et techniques. Elles imposent une vision médico-administrative partagée. Décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé Pose le principe de la gestion globale des risques. Associée à la circulaire du 18 novembre 2011 en vue de l’application du décret, la CME et la direction doivent définir l’organisation de la gestion des risques, désigner un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, définir la formation des professionnels, définir le programme et le bilan des actions. Certification HAS Précise la qualité de l’organisation et du fonctionnement des établissement de santé. Améliorer la prise en charge des patients. C’est procédure d’évaluation externe de l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement appréciant aussi la dynamique d’amélioration. Tous les 4 ans, chaque établissement est visité par une équipe d’experts visiteurs d’un autre établissement, d’une autre région, pour évaluer un certain nombre de thématiques. 21 thématiques (5 obligatoires quel que soit le type d’établissement) - Management de la qualité et des risques - Gestion du risque infectieux (MCO) - Droit des patients - Parcours du patient - Dossier du patient - PEC médicamenteuse (la thématique qui génère le plus de réserves au niveau des établissements de santé)  - PEC des urgences et soins non programmés - PEC du patient au bloc opératoire - PEC dans les secteurs à risque - Processus logistiques (sauf hospitalisation à domicile) Quelques référentiels spécifiques de la prise en charge médicamenteuse (PECM) Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Ce texte insiste sur : - La formation, notamment les nouveaux arrivants - L’étude des risques encourus par le patient sur la PECM - La déclaration interne des EIM, leur analyse, les actions d’amélioration - Priorisation de situations spécifiques : patients à risque (ex : sujet âgé), identitovigilance (liste de tous les médicaments à risque d’un établissement), médicaments à risque (ex : anticoagulants) Principales étapes : - Art. 8 : Etudes des risques encourus par les patients lors de la PECM et dispositions prises pour réduire les événements jugés évitables. Une attention particulière est portée notamment sur : Les médicaments à risque et les patients à risque (comment l’établissement de santé les a identifier) Les traitements personnels des patients Les transfert du patient au sein de l’établissement ou dans un autre établissement Les risques lié à l’utilisation d’une démarche informatisée pour une ou plusieurs étapes du processus de la PECM - Déclaration interne des événements indésirables, des erreurs médicamenteuses ou des dysfonctionnements liés à la PECM en vue de leur analyse et de la détermination des actions d’amélioration (ce qui caractérise la faute, ce n’est pas de commettre la faute mais de ne pas déclarer la faute) - Formalisation de l’organisation adoptée pour traiter les déclarations internes en vue d’améliorer la qualité et la sécurité de la PECM Certification HAS V 2014 (20a, 20a bis et 20b) (le V 2020 va sortir qui sera le nouveau référentiel) 3 références sur la PECM : - 20a : Management de la PECM Définition d’une politique de la PECM, mise en œuvre, évaluation et amélioration Formalisation de la PECM (chaque étape doit être formalisée : dispensation, prescription …), recueil et analyse des EIM Projet d’informatisation engagé - 20a bis : PECM du patient Une processus de PECM défini, des règles et la traçabilité mises en œuvre et évaluées - 20b : PECM chez le sujet âgé Une politique de la PECM chez le sujet âgé définie, des outils mis à disposition et une PEC évaluée En V2014, un processus systématiquement investigué (par les experts-visiteurs) avec audit de processus et patient traceur : - E1 : Prévoir : Définir un politique, organiser une activité, définir le plan d’action, etc. - E2 : Mettre en œuvre : Réaliser une activité, respecter des exigences, mettre en œuvre un plan d’action, former, sensibiliser, etc. - E3 : Evaluer et améliorer : Evaluer l’activité, mettre en œuvre des actions d’amélioration, s’assurer de leur efficacité, etc. CAQES (Contrat d’Amélioration et de Qualité d’Efficience des Soins) Il a pour objectif d’améliorer le circuit du médicament des produits et prestations mentionnés dans le code de la Santé et garantir leur bon usage. V - Organisation de la démarche Manager les risques à l’hôpital revient à mettre en place une organisation pour identifier, analyser et réduire les risques qui pourraient compromettre la réalisation des objectifs de l’établissement. C’est une approche multidisciplinaire car le risque est une entité qui ne connait pas de frontières disciplinaires ou géographiques. La maitrise des risques est un pan de la démarche qualité (regarder les risques qui se sont déjà produits et ceux qui pourraient se produire). Organisation autour de 3 grandes fonctions : - Gouvernance (c’est la partie stratégie): une fonction de gouvernance ou de pilotage de la gestion des risques associés aux soins assurée conjointement par la direction de l’établissement et la CME. Cette fonction décide et initie, organise et pilote la démarche de gestion des risques associées aux soins. Elle définit les priorités, valide le programme d’actions, alloue les ressources adaptées, suit les actions en cours, évalue les résultats et adapte le programme en conséquence - Coordination/animation : une fonction de coordination dans le domaine des risques associés aux soins, assumée par une personne désignée conjointement par la direction et le président de la CME. Cette coordination met en œuvre et anime le programme d’actions. Elle s’assure de la bonne utilisation des ressources allouées. Selon un agenda établi, elle communique des résultats exploitables nécessaires à la prise de décisions de l’instance de pilotage. - Mise en œuvre opérationnelle : une fonction opérationnelle de mise en œuvre et de suivi des actions sous la forme de projets précis et structurés, qui mobilise les divers spécialistes de l’établissement et les professionnels concernés, conduits par des groupes de travail thématiques, par exemple issues des anciennes commissions (CLIN, CLUD, etc.), maintenant intégrées à l’édifice gestion des risques de l’établissement. VI - Mise en œuvre de la démarche de gestion des risques 1. Effectuer le bilan de l’existant : - Dresser la photographie de tous les résultats connus dans l’établissement sur les domaines de risques associées aux soins en rassemblant tous les résultats disponibles (certification, inspection, EI, IQSS = indicateur qualité et de sécurité des soins, EPP = évaluations de pratique professionnelle, …) 2. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination, l’analyse et le traitement des risques : - Mettre en place l’organisation, les groupes de travail thématiques et les ressources nécessaires, sur chaque thème prioritaire retenu - Désigner le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et des responsables thématiques - Définir les règles de fonctionnement pour la structure gestion des risques 3. Définir une politique de Qualité-Sécurité des soins et la décliner en programme d’actions - Installer l’instance de gouvernance/pilotage de gestion des risques - Etablir un inventaire actualisé des besoins - Définir des critères de priorité : choisir entre risque acceptables et risques inacceptables et prioriser - La priorisation Selon la gravité : repérer les évènements indésirables devant faire l’objet d’un traitement ciblé prioritaire Selon la fréquence : cas d’évènements peu graves mais dont la répétition pose problème : évènements annonciateurs possibles d’un évènement plus grave, impact sur l’organisation et les pratiques, coûts accrus Choix effectué selon criticité - Identifier les actions à mettre en œuvre et les indicateurs utiles 4. Développer la culture de sécurité et les pratiques de management associées - Définir les actions à conduire sur le long terme pour favoriser un renforcement de la culture de sécurité avec un engagement fort autour du collectif et du parcours du patient - Préciser des règles de fonctionnement favorisant l’adhésion à la démarche - Favoriser la démarche de retour d’expérience avec un compte rendu final structuré à cette fin - « Une erreur qui ne s’analyse pas est une erreur qui se reproduira » (cette erreur ne se reproduira pas avec le personnel présent lors de cette erreur, parce qu’ils l’ont faite une fois, il ne la referont plus mais 6 mois plus tard, si l’équipe a changée, cette erreur peut se reproduire si elle n’a pas été déclarée) 5. Obtenir un consensus pour le partage des méthodes et outils validés - Définir quelles méthodes sont pertinentes parmi un choix d’approches en matière de repérage des situations à risque et évènements indésirables, puis celles utilisables pour leur sélection et leur traitement (criticité, détectabilité, …) 6. Définir le système d’information des risques associés aux soins - Définir les outils et les informations à recueillir pour assurer le recueil et le suivi des données (support informatique, fiches, tableaux de bords, panneaux publics) Typologie des événements déclarées, répartition par pôle, par catégorie de professionnels déclarants, et leur évolution annuelle Délai de notification et de traitement (par ex : dans les 15 jours ; sinon les professionnels s’épuisent à déclarer s’ils n’ont aucune réponse) Tableau présentant les 10 évènements les plus graves de l’année Suivi de l’évaluation de conformité des RMM (Rayons Morbi-Mortalité) Nombre d’actions entreprises et leur taux de clôture 7. Rendre lisible le dispositif de gestion des risques - Définir quelle communication sur le risque, quels accès pour qui, avec quelle réactualisation, avec quelles données 8. Organiser l’accompagnement des professionnels (groupes de travail, équipes de soins) - Définir les feuilles de route, les moyens de formation et d’appui (cellule Qualité, …) l’agenda et la forme des livrables (il faut aussi mettre à disposition des psychologues pour les professionnels qui ont commis une erreur, car ça peut être difficile quand il y a eu une incidence patient) 9. Tracer les éléments d’identification des risques et les actions d’amélioration menées - Définir les modalités de la traçabilité (quoi, où, par qui, pour quel objectif et quel partage externe) 10. Alerter l’instance de pilotage des risques sur des valeurs de risques jugées inacceptables - Définir les modalités de l’alerte, qui, quoi, comment 11. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de réduction des risques - Comment analyser un EI - Comment conduire une démarche préventive 12. Suivre la mise en œuvre du programme d’actions et évaluer les résultats VII - Organisation au CHU Montpellier Une direction spécifique, Direction Qualité et Gestion des Risques (DQGR) met en œuvre de façon transversale et pluridisciplinaire la Politique Qualité Sécurité des Soins. Cette dernière est décidée, conjointement avec le président de la CME par le Directeur Général après avis de la CSIRMT (commission de tous les paramédicaux). La Direction de l’Amélioration Continue de Qualité et de la Sécurité des Soins (DACQSS) a pour objectif de prolonger la démarche d'accréditation en inscrivant la qualité dans un processus continu et d'amplifier le dispositif coordonné de gestion des risques. La DACQSS pilote et coordonne au sein de l’établissement, tous les 4 ans, la démarche de certification portée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en apportant des preuves tangibles aux experts sur les exigences de la certification. La qualité concerne toutes les fonctions de l’hôpital : activités médicales et soignantes, techniques, logistiques et managériales. La qualité du service global rendu aux patients repose sur l’amélioration permanente des pratiques et des organisations. La prise en charge Médicamenteuse est un des axes de la certification et la pharmacie est un maillon de ce processus. VIII - Place de la PECM dans le système Contexte Les médicaments peuvent améliorer la santé s’ils sont utilisés correctement et à bon escient mais ils peuvent également en cas d’erreur etre à l’origine de souffrances humaines et de surcouts financiers évitables. Utiliser des médicaments pour aider les patients n’est pas une activité sans risque. (se tromper de patient, se tromper de dose, se tromper de médicament) Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments sont la 3 ème cause d’événements indésirables graves (EIG) : 60 000 à 130 000 par an dont 15 à 60 000 sont évitables (2 ème enquête ENEIS) Certains EIG sont liés au produit : problèmes d’étiquetage ou de conditionnement notamment. D'autres sont liés aux pratiques ou à l'organisation du médicaments : erreurs lors de la prescription ou l’administration par exemple. Le plus souvent, différents facteurs s’intriquent pour conduire à l’événement indésirable. UN PROCESSUS COMPLEXE ET A RISQUES La PECM en établissement est un processus complexe comprenant de nombreuses étapes (prescription, dispensation, administration, information du patient…) sur des lieux géographiques différents, impliquant de nombreux acteurs interdépendants (médecins, pharmaciens, préparateurs, infirmier, coursiers…) sur des pathologies variées avec un nombre important de spécialités. Chacune des étapes comporte des risques pouvant engendrer des erreurs. La sécurisation de ce processus est une priorité partagée par tous avec un objectif commun : la qualité de la prise en charge globale des patients. Pourquoi l’accent sur les médicaments ? Car le nombre et la variété des médicaments ont augmenté ces dernières années - Des voies d'administration différentes et des actions variables (durée d'action longue ou courte, par exemple). - Des formulations commercialisées par plusieurs laboratoires Si les traitements pour les maladies chroniques s’améliorent au cours des années, le nombre de patients avec plusieurs comorbidités, nécessitant une polymédication augmente, ce qui accroît le risque d'interactions médicamenteuses, d'effets secondaires et d'erreurs d'administration. Approche La prise en charge thérapeutique du patient doit être appréhendée comme un processus, c’est-à-dire un « ensemble d'activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments d'entrée pour produire un résultat escompté » (d’après la norme ISO 9000 version 2015). Cette approche « processus » est une méthode d’amélioration de la qualité qui permet de travailler les interfaces organisationnelles ainsi que les pratiques professionnelles. Cette méthode peut s’appliquer à toutes les organisations et tous les processus ayant un impact direct ou indirect sur la prise en charge du patient au sein d’un établissement de santé. Ainsi, pour les établissements de santé, la mise en œuvre de cette démarche passe par : - La description de façon structurée des processus étudiés, - L’identification des points de dysfonctionnement ou à risque de dysfonctionnement, - La définition et la mise en œuvre des actions d’amélioration, - Et la mesure des améliorations obtenues.  Arrêté du 6 avril 2011 Saint Vincent de Paul : le décès d’un enfant à cause d’une erreur de livraison ? Le petit Ilyes, 3 ans, soigné pour une angine à l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris, mort d’un arrêt cardiaque à la suite d’une surdose de chlorure de magnésium Dans ce cas : - Le service n’avait pas commandé de chlorure de magnésium - Le chlorure de magnésium n’était pas à sa place au sein de la pharmacie et a été rangé à la place du sérum glucosé - L’infirmière a pris et administré du chlorure de magnésium au lieu d’un sérum glucosé destiné à le réhydrater En réponse à l’accident : publication de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la PECM et aux médicaments dans les établissements de santé. Il y a eu 3 condamnations : le pharmacien (erreur de dispensation), le cadre (qui n’avait pas organisé de contrôle à la réception), l’infirmière (elle n’avait pas contrôlé avant l’administration le médicament qu’elle avait choisi) Un texte structurant L'arrêté du 6 avril 2011 engage l'établissement dans l'amélioration de la qualité de la PECM. Il impose l'élaboration et la mise en œuvre, par les établissements de santé, d'une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi qu'une gestion avérée des risques Cet arrêté met l'accent sur : - L'engagement de la direction des établissements de santé dans le dispositif - L’élaboration du programme d'actions assortis d'indicateurs de suivi - La désignation d’un responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse par la direction après concertation avec le président de la commission médicale d’établissement (CME) (pour les établissements publics) ou la conférence médicale d’établissement (pour les établissements privés)  - La formalisation par la direction des responsabilités, autorités et délégations de responsabilité de son personnel à toutes les étapes du processus de la prise en charge médicamenteuse. Elle les communique à tout le personnel impliqué directement ou indirectement dans ce dispositif - La définition d’un plan de formation pluriannuel afin d'assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse - La mise en place du système documentaire relatif à l'assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse - La mise en œuvre d'une étude des risques encourus par les patients, donnant lieu à une analyse des risques et à des actions d’amélioration, avec notion de priorisation. (le plus important pour la prof) 1. Une définition des acteurs et des responsabilités Les responsabilités dans le circuit doivent être connues de tous notamment : - Direction de l’établissement et le président de la CME : valident la politique du management de la qualité de la PECM et notamment le responsable du système de management de la qualité de la PECM - Le responsable du management de la qualité : s’assure que le système de management de la qualité est défini, mis en œuvre et évalué, en fait le bilan et propose des améliorations - Les professionnels de santé : définissent les fonctions et les missions apparaissant dans l’organigramme au regard de la PECM 2. Une communication Afin d’impliquer tous les professionnels impliqués dans la PECM et la promotion du travail en équipe Décrire les moyens mis en place pour assurer la communication interne (dans le cadre de la PECM) : - Affichage - Intranet - Journal Qualité - Information organisée : info-flash, … - Intervention réunion de pôle - Notes d’informations, … 3. La formation des professionnels Afin d’assurer la qualité et la sécurité de la PECM, leur formation permanente doit être assurée Ainsi par exemple : Avant chaque mise en place de procédures et protocoles, un support de formation sera élaboré par le ou les responsables du contenu de ces documents, validé, présenté à chaque cadre de santé par le cadre de santé du pôle, et chaque cadre dans sa fonction de relai qualité, assurera la sensibilisation de son équipe, avec le même support et assurera l’émargement des membres de son équipe… 4. Etat des lieux C’est-à-dire la description du processus de prise en charge médicamenteuse existant dans son ensemble et à chaque étape, en s’appuyant notamment sur les méthodes d’étude des risques à priori et à posteriori. Ainsi toute analyse de processus débute par : - Une analyse à postériori des déclarations internes des événements indésirables, des erreurs médicamenteuses. - Une analyse des risques a priori, cartographie des risques sur l’ensemble du circuit du médicament, leurs probabilités de survenue et l’impact sur le patient. - Un bilan de la satisfaction des « clients » et des indicateurs de processus. Exemple : - Indicateurs dans le cadre des IPAQSS : conformité de la prescription pendant le séjour et la sortie, taux déploiement prescription informatisées, taux déploiement validation pharmaceutique - Indicateurs de suivi : suivi des périmés, suivi des retours médicaments - Indicateurs du CBUMP… Un programme d’actions par établissement en fonction de l’état des lieux, et de l’étude des risques qu’il aura établie. Au-delà de ces actions, la prévention d’évènements « qui ne devraient jamais arriver » liés à des médicaments et à des organisations, doit constituer une priorité pour les établissements. Pour aider les établissements, une liste des évènements qui ne devraient jamais arriver a été élaborée à partir de la démarche des « Never évents » du National Health Service en Grande-Bretagne ; l’AFSSAPS a participé à ce projet. Par ailleurs, certains médicaments doivent faire l’objet d’une surveillance rapprochée compte tenu de leur potentiel iatrogène identifié. Les évènements qui ne devraient jamais arriver : 1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants 2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable 3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque 4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse 5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale 6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie 7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie) 8. Erreur d’administration d’insuline 9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire 10. Erreur d’administration de gaz à usage médical 11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) 12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie Quelques risques liés à la principale Amélioration de la sécurité de l’utilisation des médicaments La démarche qualité va contribuer à maitriser la PECM et à renforcer les 5B : - Le bon médicament - Sur la bonne voie d’administration - Au bon moment - A la bonne dose - Au bon patient