Dispositifs médicaux PDF

04/09/20 – 10h-12h UE Prise de Fonction Hospitalière M. Jérôme Perrey LIEGEOIS Carla PAGES Lou Les Dispositifs Médicaux I- Introduction Il veut qu’à la fin du cours on sache quelles sont les activités que l’on peut avoir à faire autour du dispositif méd...

04/09/20 – 10h-12h UE Prise de Fonction Hospitalière M. Jérôme Perrey LIEGEOIS Carla PAGES Lou Les Dispositifs Médicaux I- Introduction Il veut qu’à la fin du cours on sache quelles sont les activités que l’on peut avoir à faire autour du dispositif médical (DM) à l’hôpital. Les grosses bêtises à ne pas dire sur le DM lorsque l’on sera en service. Donc savoir ce que sont les circuits… Le circuit du DM n’est pas réglementaire, sauf exception ? chaque établissement fait à sa sauce et met en place son organisation. Le rôle du préparateur, du pharmacien, de la prescription, est complétement différent de celui que l’on a pu apprendre pour le médicament. Tout d’abord, c’est sans doute dû au fait que l’on a 25/30 ans de retard par rapport au médicament sur la prise en charge par les institutions dans le domaine du DM. Puis, il y a aussi le côté réglementaire, qui va nous rendre compte de certaine crise des DM. Exemple avec l’affaire PIP ou une erreur d’appréciation sur une fraude d’un fournisseur a engagé toute une réflexion sur la place des organismes notifiés qui autorisent la mise sur le marché des produits de santé et sur la réglementation et le besoin de données cliniques. Ce qui est édifiant c’est qu’il n’y a que les scandales sanitaires et que les décès dans la population mondiale ou française, qui permettent de faire bouger les choses. Exemple avec l’affaire du médiator qui a fait évoluer les instances nationales au niveau médicamenteux ; on a changé l’Afssaps par l’ANSM. Il y a eu fraude, tromperie et mésusage, ce qui a donné lieu à un abus sur un produit de santé (ici médicament) et donc on change les agences et la réglementation. L’affaire PIP concerne les implants mammaires, la coque s’est rompue et a laissé écouler du silicone quand on a pris en charge les patientes on s’est rendu compte qu’elles déclaraient des lymphomes et il y a une corrélation (!! ne veut pas dire cause à effet !!) : une suspicion car les 2 courbes (lymphomes à grande cellule et les patientes avec les PIP principalement) augmentent de la même façon. Par la suite, le silicone est analysé, on se rend compte d’une tromperie par le fournisseur malgré son autorisation de mise sur le marché (= marque CE pour les DM). D’où le scandale du silicone qui provoque les lymphomes, donc on a tapé sur le fondateur des prothèses Jean-Claude Mas et les institutions. Par la suite on a fait des recherches, on s’est rendu compte en regardant la physiopathologie que ce n’était pas forcément le silicone de mauvaise qualité qui induit les lymphomes car d’autres patientes avec des prothèses contenant du silicone de qualité médicale en ont eu. C’est peut-être la texturation : on crée des granulosités sur la coque de la prothèse pour qu’elle puisse s’ancrer dans les tissus et ne pas bouger. Ceci provoquerait une inflammation qui serait responsable des lymphomes. Ainsi, à partir d’un scandale sanitaire, on évolue ! Au niveau français, le ministre de la santé a réclamé une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les DM, car le marquage CE ne suffit pas (c’est juste pour s’assurer d’un minimum de qualité). En effet, il faut 20-25 ans pour qu’un médicament ait une AMM alors qu’un DM peut être mis sur le marché au bout de 2ans max avec quelques études préliminaires, une analyse de cas, de risque sur le matériau, de fonctionnement et des tests pré-clinique sur l’animal et c’est bon. Cette évolution est nécessaire mais il ne faut pas qu’elle évolue trop car accéder à l’innovation c’est aussi accéder à la prise en charge d’un patient. En tant que pharmacien, nous allons toujours être dans la limite : est-ce que je dois faire suivre la réglementation au corps médical ? donc rester dans ce que l’on sait être valable ou est-ce que je dois autoriser et faciliter le hors marquage CE ? c’est-à-dire, le mésusage avec un risque. ➔ Donc en tant que pharmacien on doit faire des choix toujours selon la balance bénéfice/risque et donc ne pas refuser d’emblée le hors marquage car on va suivre les patients et si cela fonctionne on aura à terme une évolution de l’indication mais dans le cas contraire on sera fautif mais si on le fait c’est que sur le principe cela fonctionne. C’est aussi ce que tout le monde se disait à l’époque sur l’arrivée des DM : « qu’il n’y a pas de raison que cela ne marche pas » car c’est quelque chose d’inerte (qu’un grillage, tuyau et du plastique). Mais un DM est loin d’être inerte !! par exemple, au niveau métallique avec la stérilisation tubaire (=ressort au niveau des trompes peut créer une inflammation) cela a engendré des grossesses extra-utérines que l’on savait donc ici on faisait un choix selon la balance bénéfice/risque. Mais ce que le corps médical et les instances n’ont pas pris en compte c’est que le métal n’est pas quelque chose d’inerte ! Car dans le corps on à la température (37°C), le pH et du liquide qui entrainent la corrosion et donc va libérer des ions dans les tissus et créer des métalloses. Donc les DM ne sont pas anodins et peuvent faire du mal au patient ! II- Dispositif Médical : définition (Article L.5211-1, Code de la Santé Publique) Le DM c’est TOUT ce qui est destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales. Donc c’est la totalité de ce qui sert à la prise en charge d’un patient, sauf ce qui a déjà été réglementé et mis dans des cases. Et surtout ce n’est pas un médicament ! Bien sûr il y aura des DM considérés produits frontières car ils seront aidés par des médicaments (ex : stérilet dont l’action principale est mécanique : créer une inflammation et accessoirement on a les hormones qui peuvent aider).  III- Dispositif médical : utilisation (Article R.5211-1,1, Code de la Santé Publique) Exemples de DM pour « maitrise de la conception » on a le stérilet, le préservatif. Diagnostic : scanner car c’est un appareil à des fins médicale mais qui n’est pas pharmacologique, ni immunologique. On retrouve bien la définition du DM = TOUT sauf les médicaments donc c’est très large. Ceci a un impact fort sur le besoin de créer des catégories dans les DM car l’impact d’une prothèse de hanche, d’un scanner ou d’un pansement non stérile ne sera pas du tout le même sur la prise en charge du patient, donc forcément ce que l’on va demander en termes de qualité au produit va être différent aussi. Qu’est-ce qu’un dispositif médical implantable actif (DMIA) ? Est-ce qu’un ballon actif en est un ? Non mais c’est un DM car action mécanique par contre il n’est pas implantable (je le pose dans le corps puis le retire tout suite après). Par contre si j’avais un stent actif là se serai un DMI car je ne le retire pas au bout de 30j. →Donc on considère comme implantable avec une réglementation supérieure et une obligation de traçabilité d’implantation à partir du moment où dans le corps humain je laisse mon produit ≥ 30j. De plus, mon ballon actif n’est pas un DM actif. Il n’est pas actif car le terme actif pour un DMI est quand son fonctionnement ne dépend pas de la pesanteur ou l’énergie du corps humain. Le stimulateur cardiaque est un DMIA. Tout ce qui marche avec un potentiel d’action ça va être potentiellement activable/inactivable avec une pile et du fil électrique. Pas de classification « officielle » encore mais bientôt ! Car le nouveau règlement européen 2017-745, va introduire l’obligation d’une classification pour tous les DM.  Pour l’anecdote le premier produit qui a obtenu le marquage CE en Europe sont les ours en peluche à cause des yeux qu’avalaient les nourrissons. Nombre de référence en France, un peu moins de 20 milles références de médicament sur le marché en France et pour les DM on ne sait pas car à partir du moment où je suis dans le tout sauf les médicaments, que j’ai une action pour la prise en charge thérapeutique d’un patient, je peux mettre sur le marché un DM. Les entreprises du DM ne sont pas des entreprises pharmaceutiques, donc elles ne sont pas autant contrôlées mais par contre les circuits de principe actif sont les mêmes et ça c’est l’organisme typique qui le contrôle et la diff avec le médicament c’est que ce sont les instances nationales ou supra nationales le MEA pour l’Europe, quand on a une reconnaissance (AMM) centralisée ce sont eux qui contrôlent et qui disent on y va ! Quand il y a eu le souci avec le médiator on a transformé l’AFSSAP en ANSM. Quand on met sur le marché un DM, soit on est de classe 1 (très faible niveau de risque) comme les lunettes, l’argile de Yves rocher… on considère et c’est très Europe du nord et industriel comme vision que c’est la responsabilité du fabricant d’assumer ses erreurs et d’assurer qu’il respecte la loi. Donc c’est lui qui fait une auto certification (je vous dis, moi Yves rocher que mon argile satisfait les obligations réglementaires de l’Europe et donc je m’auto donne mon marquage CE). Puis quand on passe au niveau 2a, 2b et 3 on va devoir déposer un dossier devant un organisme notifié, qui n’est pas une instance nationale mais qui est notifié par l’organisme nationale (ex : moi l’ANSM s’assure que le GMED en France est apte à donner le marquage CE au DM car son système d’assurance qualité est fait de façon que si il y a un risque pour le patient, il le verra et retirera le produit du marché. Ceci dit c’est complétement privé, je ne suis pas obligé d’aller voir l’organisme notifié en France qui est le GMED si je veux je peux aller voir celui de l’Italie, Roumanie…. Et je vais à celui qui me propose le dossier le moins cher ! tous ces organismes sont agréés donc pas de soucis mais c’est l’autorité compétente de chaque pays, qui va agréer les organismes notifiés de son pays. En France on a que le GMED. Le marquage CE pour les DM en 1998 a été un cataclysme pour les industriels et les hospitaliers car du jour au lendemain il y avait 50 % des produits pour lesquels les producteurs n’avaient jamais déposé des dossiers pour avoir ce marquage CE. La réglementation évolue encore pour améliorer la prise en charge par le DM est très importante. De plus, aujourd’hui, un des rôles du pharmacien c’est d’ailleurs de donner toutes les informations au patient sur son DM.  IV- Ce qui n’est pas un DM Les produits frontières ? C’est tous les produits pour lesquels on ne sait pas si c’est d’abord un DM ou bien d’abord un médicament. Par exemple, pour une bouteille d’oxygène médical : l’oxygène médicale c’est un médicament, mais une bouteille vide c’est un DM. Une bouteille pré-remplie avec de l’oxygène médicale, c’est un médicament, car ce qui compte c’est d’abord l’oxygène qu’il y a dedans. Autre exemple, le stylo à insuline : quand il est pré-rempli c’est un médicament car ce qui compte c’est l’insuline à l’intérieur pour autant le stylo dans lequel on met des cartouches c’est un DM. Quand on a un doute sur un produit, il faut se demander, selon-nous, quelle est l’action. Est-elle d’abord mécanique ou bien pharmacologique ? Aussi il faut se référer à la notice d’instruction car deux documents sont réglementaires et opposables dans le DM c’est l’attestation du marquage CE (sans cela, la commercialisation n’est pas possible) et la notice d’instruction qui permet la bonne utilisation du DM. Ainsi, si on suit la notice d’instruction à la lettre et qu’il y a un problème avec le patient, c’est la faute de l’industriel. En revanche si la notice n’est pas suivie, il y a mésusage du DM, donc le fournisseur n’est pas responsable. V- Les missions de la pharmacie hospitalière Les DM, les objets de pansements et les articles conformes à la Pharmacopée sont du ressort du pharmacien et pas du ressort du prestataire d’à côté. La réglementation a donné ce pouvoir-là aux pharmaciens en France, contrairement à d’autres pays européens. Les règlementations de DM sont différentes entre les pays européens. Par exemple, en Allemagne, on a le droit de re-stériliser une prothèse que l’on n’a pas utilisé sur un patient alors qu’en France dès que l’on a ouvert un paquet, on a libéré la responsabilité du fabricant et on n’a pas le droit de re-stériliser derrière.  Le pharmacien a un rôle à jouer d’accompagnement pour le DM : rôle de conseil, d’aide, de recherche pour aider à bien l’utiliser. Le pharmacien participe donc au bon usage. Le pharmacien fait aussi des interventions pharmaceutiques, car pour les quelques produits qui sont en prescriptions nominatives, il essaye d’avoir un impact positif sur le patient. Le pharmacien fait aussi des essais dans les unités de soin, c’est un des rôles importants en tant qu’expert dans les services. Le pharmacien encadre, approvisionne et achète. Il fait de plus en plus de recherche clinique car cela donne des données cliniques. Le budget est de 50 millions d’euros annuel au niveau du CHU de Montpellier, tout comme pour les médicaments. En intra hospitalier, on a les mêmes dépenses pour les DM que pour les médicaments. Un DM peut valoir quelques centimes d’euros (pour la première compresse), jusqu’à 85 000 euros (DMI le plus onéreux = un cœur artificiel). Il n’a pas parlé sur cette diapositive. VI – Mise sur le marché d’un DM Trois choses sont importantes : certificat marquage CE, tests de performances et respect de la réglementation. On prouve ainsi que le produit satisfait la base. Pour ce qui est des directives européennes, on est dans une période de transition. Donc retenir que la directive 93/42/CEE c’est la directive de base actuellement, c’est celle qui gère la totalité des DM sauf les implantables et les techniques in-vitro. Cette directive devait être transposée en droit français, on avait 5 ans pour le faire. Finalement, à cause du Covid, le règlement 2017-745 sera mis en application en Avril 2021, cette directive annule et remplace la totalité des directives précédentes. Ce sera seulement le 2017-745 qui sera le règlement opposable et qui n’aura pas besoin d’être transposé en droit français, car il est automatiquement opposable à la date d’application. Mais comme le marquage CE est obtenu pour 5 ans, pour les DM qui l’ont reçu avant, une période de grâce est mise en place : ainsi jusqu’en 2024, les deux réglementations vont potentiellement se superposer. Il est ainsi possible d’avoir, dans cette période, des fournisseurs qui auront réalisé un marquage CE selon le règlement 2017-745, et des fournisseurs ayant obtenu le marquage CE par la directive 93/42/CEE. Cela n’a aucun impact pour les pharmaciens. A partir du moment où le marquage CE est présent c’est bon, c’est réglementaire. En ce qui concerne les données cliniques : c’est quoi ? C’est une observation sur un patient, ou bien sur une cohorte de patient. Cette observation peut être rétrospective ou bien prospective. Une donnée clinique peut être ou non, issue d’une étude clinique. Le gold standard d’une étude clinique c’est être randomisée, contrôlée, double aveugle… Il n’y a pas beaucoup d’études cliniques dans le DM car d’une part la réglementation n’obligeait pas à inventer des études cliniques (depuis 2017 il va y en avoir de plus en plus), et d’autre part le DM est très hétérogène. Aussi, certains DM évoluent très vite, donc le temps de mettre en place une étude clinique pour un DM de cycle de vie court, c’est impossible. Par exemple, en rythmologie, on change quasiment tous les ans de gamme. Donc on n’a pas le temps d’avoir des études cliniques sur ce type de DM. Important, quand on va être en STAFF labo à l’hôpital, il ne faut pas laisser le labo passer très rapidement sur les résultats. Chaque figure doit être analyser, bien regarder les abscisses et les ordonnées, car certains résultats peuvent paraitre incroyables sur le papier à première vue, alors que ceux-ci sont en fait ridicules si on analyse bien. On a, en tant que pharmaciens, la capacité scientifique d’analyser le dossier dans les détails. Il faut bien être attentif à ce qu’on compare. Bien vérifier s’il y a un p de significativité (car bien souvent, les dossiers présentés n’ont pas de p de significativité !). Ne laissez pas un représentant vous présenter des résultats cotes-à-côtes issus de trois publications différentes (ça ne veut pas dire que la population initiale de ces trois publications était identique) donc les résultats ne sont pas comparables ! Pour les DM c’est difficile de choisir un comparateur. L’évaluation à l’aveugle est difficile pour l’opérateur. Les DM sont opérateurs dépendants, contrairement à la plupart des médicaments. Ainsi la manière dont on va utiliser un DM va complètement changer les choses (être droitier ou gaucher va changer l’utilisation pour l’opérateur). Les DM peuvent ainsi être très bien utilisés dans une ville, et très mal dans une autre, en fonction des écoles de chirurgie par exemple.  Le marquage CE est inscrit sur l’emballage de manière indélébile, il doit être visible et lisible. Selon la réglementation européenne, il doit se trouver sur le dernier conditionnement a minima, et la loi française dit qu’il doit être gravé sur le DM (dans la mesure du possible). C’est la réglementation européenne qui est valable. Il est délivré pour 5 ans, et renouvelable. Le DM n’est pas obligatoire sur les DM sur mesure car le marquage CE est obtenu pour un dossier de fabrication, ainsi si on fabrique un produit pour un patient donné, il n’y a pas de dossier. Donc on est en auto-certification, on demande en tant qu’hospitalier une attestation spécifique de conformité qui permet de savoir que le fournisseur s’engage à avoir respecté la réglementation lors de la fabrication de ce produit, pour ce patient-là. Pas de marquage CE non plus pour les DM destinés à des investigations cliniques, car le CE valide le produit et l’indication. Or si on recherche une indication non reconnue par l’investigation clinique, forcément on ne peut pas utiliser le marquage CE car l’indication n’est pas encore validée par le marquage CE. Le fabricant est LE responsable de la mise sur le marché. C’est lui qui choisit l‘organisme notifié lui-même, c’est lui qui appose le marquage CE une fois qu’il l’a obtenu par l’organisme certifié. L’organisme notifié c’est lui qui évalue la conformité de la procédure et qui délivre le certificat CE. L’autorité compétence désigne et inspecte les organismes notifiés, elle surveille le marché, c’est elle qui est responsable de la matériovigilance après la mise sur le marché, elle autorise les essais cliniques, elle communique la liste des DM.  On classe les DM pour y appliquer des réglementations différentes. Ainsi on détermine si le niveau de risque est élevé ou pas. Par exemple : les lunettes de vue, les compresses stériles non tissées, le stent actif, la prothèse implantable n’ont pas les mêmes niveaux de risques d’utilisation. Plus la durée d’utilisation est longue, plus le produit est sensible, car l’usure agit sur lui. Le type de dispositif est important aussi, est-ce que c’est un implantable ou pas ? Est-ce qu’il est stérile ou pas ? La sphère d’intervention aussi est importante, ainsi si le DM touche le SNC il est plus sensible que s’il touche l’épiderme du patient, ou bien si on touche le cœur, on est plus sensible que si on touche un autre muscle… Ainsi, en autocertification, le degré de risque est faible. Et plus le niveau de risque est élevé, plus il faut de niveau de preuves pour obtenir le marquage CE. Un DM de risque I (ex : l’argile de Yves Rocher) est autocertifié. Pour un DM IIa, l’organisme certifié vérifie l’assurance qualité du fabriquant autrement dit la fabrication et le contrôle des produits finis. Quand on passe au IIb, on vérifie la même chose mais on regarde aussi à la manière dont on l’a conçu. Quand on passe en classe III, comme les implantables actifs par exemple, on demande en plus du reste des études cliniques. N’a rien dit sur cette diapo.  Il faut savoir, quand on est dans le service de soin, vers qui se tourner quand il y a un défaut sur un DM. Il faut donc se renseigner, suivant les établissements dans lesquels nous serons, sur qui est le pharmacien responsable médicament du secteur et qui est le pharmacien responsable du DM dans le secteur dans lequel on est. Car nous serons là pour accompagner les soignants qui ne vont pas forcément savoir. Notre rôle est de les orienter vers la pharmacie centrale donc dépend le service. Bien connaître le chemin ascendant et descendant de la matériovigilance. Tout évènement indésirable lié à l’utilisation d’un DM doit être déclaré ! Il y a tout de même une sous déclaration pour les DM… car on pense très souvent qu’on a mal manipulé et qu’on va se faire réprimander. Or si on ne déclare pas, et qu’il y a réellement un défaut de qualité ou un incident réel, si on ne déclare pas, il n’y a pas de statistiques donc pas de retrait de lots… Il faut communiquer pour qu’il y ait de l’évolution. Et on a la capacité en tant qu’externes en pharmacie de faire évoluer les choses !  Pour info. Pour info. Pour info.