Pediatría - Tema 7: El Recién Nacido, Curso 2020-2021 PDF

Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López TEMA 7: EL RECIÉN NACIDO...

Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López TEMA 7: EL RECIÉN NACIDO DRA. CONCHA ORTIZ BARQUERO 1. PERIODO NEONATAL El periodo neonatal es el que abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de vida, son las cuatro primeras semanas de vida. Es un periodo muy corto pero abarca hasta un 50% de la mortalidad infantil. Es un periodo muy importante, pues en él pueden acontecer una serie de sucesos que condicionan la vida del niño más adelante por la aparición de enfermedades que podrían tener complicaciones o secuelas en la edad infantil e incluso en la edad adulta. En este periodo neonatal, cuando se produce el nacimiento del bebé, tiene que haber una transición; el bebé, que hasta ese momento era dependiente de su madre, que recibía todo a través de la placenta, tiene que hacerse independiente en la vida extrauterina en la que aprenderá a respirar, pasará de una circulación fetal a pulmonar y a estar en un medio diferente al de los últimos, en teoría, 9 meses. Es por ello que este periodo tiene una alta tasa de morbimortalidad, y está relacionada tanto con la edad gestacional como con el peso al nacimiento, además de todo lo que pueda acontecer durante el embarazo y en el momento del parto. Cuanto menor EG y peso, mayor porcentaje de morbimortalidad. 1.1. EDAD GESTACIONAL (EG) La edad gestacional es el periodo transcurrido desde la fecha de la última regla hasta el momento de la valoración, bien sea de una gestante o bien el momento del nacimiento del niño. Hay veces que cuando nace el bebé, no tenemos datos de la fecha de la última regla, pero podemos calcular la edad gestacional por biometría, es decir, por las ecografías, principalmente las del primer trimestre. También puede ocurrir que ese embarazo no haya sido controlado y, además, no saber la fecha de la última regla. En este caso, para saber la edad gestacional del bebé, podríamos orientarnos por la maduración del recién nacido gracias a una serie de datos y valoraciones con ciertos test. Teniendo en cuenta la edad gestacional, podemos clasificar al recién nacido en: Pretérmino o prematuro: nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. A término: nace entre las 37 y las 41+6 semanas de edad gestacional. Lo habitual es que nazcan alrededor de la semana 40. Postérmino: nace más allá de las 42 semanas de edad gestacional. Página 1 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López Cuando decimos “es un neonato de 38 semanas de edad gestacional” puede ser 38+0, 38+1, 38+4… si llegamos a 38+7, sería un neonato de 39 semanas de edad gestacional. O sea, cuando se dice un valor en semanas, puede incluir varios días más. 1.2. PESO AL NACIMIENTO Otra forma de clasificar o de ver el estado del recién nacido es según el peso al nacer: Bajo peso (LBW): cuando se encuentra por debajo de 2500g. Dentro de este grupo, además, distinguimos dos subgrupos: o Muy bajo peso (VLBW): pesan menos de 1500g. o Peso extremadamente bajo (ELBW): pesa menos de 1000g. Peso adecuado: el peso oscila entre los 2500-4000g. Peso elevado: por encima de 4kg. El peso del recién nacido está condicionado por una serie de factores aparte de la edad gestacional: El peso puede ser más alto en los niños que en las niñas. En los meses de invierno, el peso es mayor. Depende también de la alimentación de la madre y de su situación de estrés. Existen una serie de factores que pueden influir en el peso del recién nacido, considerando un peso normal entre 2,5 y 4kg. Lo más importante es que haya una correlación entre la edad gestacional y el peso, como vamos a ver a continuación… Para un recién nacido a término, es decir, que nazca entre las 37 y las 41+6 semanas de edad gestacional: Lo normal es que tenga un peso adecuado para su edad gestacional, es decir, que su peso esté entre el P10 y el P90. (P=percentil) Si el peso se encuentra por debajo del P10, diremos que es un RN de bajo peso para su edad gestacional. El 50% de los recién nacidos a término pesan 3,250 kg. Si está por encima de P90, diremos que es un recién nacido de peso elevado para su edad gestacional, en este caso a término. Página 2 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López En el caso de un recién nacido de menos de 37 semanas de edad gestacional, es decir, un recién nacido pretérmino, podemos tener las siguientes situaciones: Si nace con un peso por debajo del P10, es un recién nacido pretérmino de bajo peso para su edad gestacional. Un recién nacido que nace antes de tiempo pero con un percentil de peso entre P10 y P90, sería un recién nacido pretérmino de peso adecuado para su edad gestacional. Por último, podemos encontrar un recién nacido que nace con menos de 37 de edad gestacional pero con un peso por encima del P90, lo que sería un RN pretérmino de peso elevado para la edad gestacional. Y lo mismo ocurriría en el caso de los bebés postérmino, es decir, los recién nacidos que nacen más allá de las 42 semanas de edad estacional los clasificaremos también en peso adecuado, bajo o elevado para su edad gestacional en función del percentil en el que se encuentren. Tampoco tiene mucha ciencia… Lo ideal es que el recién nacido se encuentre entre el P10 y el P90 para su edad gestacional. Página 3 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López Para saber si el peso es adecuado o no, tenemos unas gráficas de percentiles al nacimiento, de manera que en la línea horizontal tenemos las semanas de edad gestacional y en vertical tenemos el peso. Si el percentil se encuentra dentro del área entre las dos curvas, significa que el RN tiene un peso adecuado para su edad gestacional. Por ejemplo, un RN que tiene 28 semanas de edad gestacional y pesa 1100g aproximadamente, tiene un peso adecuado para la edad gestacional (pretérmino de peso adecuado para la edad gestacional). 2. RECIÉN NACIDO NORMAL El recién nacido tiene una serie de características normales que debemos conocer para saber qué es lo patológico. Es importante recordar que el recién nacido normal va a variar en función de la raza. Un recién nacido normal es aquel que: Nace entre las 37 y 41+6 semanas de edad gestacional. Habitualmente, suelen pesar alrededor de 3250g, lo que sería su p50, pero su peso puede estar entre 2500g (p10) y 3800g (p90). La longitud de un recién nacido a término y normal suele estar en torno a los 50cm (p50), entre 47 (p10) y 53cm (p90). Los niños miden algo más que las niñas. En cuanto al perímetro cefálico, el p50 está en 34cm, pero también puede ser que un recién nacido a término y normal tenga un perímetro entre 32 (p10) y 36cm (p90). Menos de 32 cm sería microcefalia y por encima de 36 cm, macrocefalia. Para hacernos una idea, el recién nacido es barrigón, cabezón y paticorto. Es decir, tiene un perímetro abdominal prominente, una cabeza grande y extremidades cortas. A la hora de explorar al recién nacido: El neonato tiene una taquicardia fisiológica, su frecuencia normal oscila entre 120-160 lpm. Vamos a auscultar soplos, ritmos de galope… Su frecuencia respiratoria normal es de 30-60 rpm (mejor 45-60, pero desde 30 se considera normal). Nosotros, los adultos, respiramos de 12-15 rpm. Tanto la FC como la FR irán disminuyendo a medida que aumenta la edad del niño. 2.1. TEST DE APGAR Cuando el recién nacido sale por el canal del parto, se le da una valoración, que es el test de APGAR, con el cual valoramos la adaptación del RN a la vida extrauterina. Está compuesto por los siguientes ítems: Actividad cardíaca (frecuencia cardíaca). Tono muscular. Respiración. Color de la piel Presencia de reflejos. Página 4 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López Este test se realiza en todos los partos y consiste en valorar cada ítem entre 0 y 2, de forma que la puntuación global se encontrará entre 0 y 10, tal y como se indica a la derecha de la tabla. La primera valoración se hace al minuto de vida, posteriormente se repite a los 5 minutos y otra vez a los 10 minutos. - En el caso de la actividad cardíaca, consideramos una puntuación de 1 cuando se encuentra entre 60- 100 lpm. La frecuencia cardíaca es el mejor indicador de cómo se encuentra el bebé. - Los niños nacen generalmente llorando con una postura de flexión de miembros, lo que sería una puntuación de 2 en el tono muscular. - Respecto a los reflejos, los niños suelen nacer con alguna mueca o bien tosen al estimularle las fosas nasales, lo que sería un 2 en reflejos. - En el caso del color de la piel, si es acrocianosis (solo manos o pies, cianosis típica del RN) le daríamos un 1, si es completa, un 0. Cuando el cuerpo esté todo azul o blanco, es un 0. Nos orienta principalmente a los 5 y 10 minutos. Con una puntuación 20 seg). Una frecuencia respiratoria por encima de 60 (taquipnea) o por debajo de 30(bradipnea). Un quejido respiratorio, que sería distrés respiratorio. Gasping, que son como bocanadas, algo muy patológico. 3.4. TÓRAX Y ABDOMEN 3.4.1. TÓRAX El tórax del recién nacido es acampanado (un poquito más estrecho por arriba). Las costillas suelen estar horizontalizadas, no inclinadas como ocurre en la infancia o en las personas mayores. Página 10 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López Es importante explorar los pectorales, pues tienen poco tejido adiposo, lo que nos permite tocar el pectoral mayor y descartar el síndrome de Poland. Mirar dónde están las mamilas y ver si existen mamilas supernumerarias; las areolas mamarias normalmente están en el tercio medio de las clavículas. En un recién nacido a término las podemos tocar, suelen medir 1cm. En el pretérmino prácticamente ni se tocan. Generalmente, en la segunda semana o en los recién nacidos postérmino, podemos encontrar una ingurgitación mamaria, tanto en niños como en niñas. No se deben tocar, pues podemos producir una mastitis; es lo que llamamos “leche de bruja”. 3.4.2. ABDOMEN Son niños barrigones que suele sobresalir del tórax. Con mirarlo suele verse todo. Un abdomen distendido o brillante seria patológico. Un abdomen normal es muy blandito, se pueden tocar hasta los riñones y verse las asas intestinales. Palpación. Buscamos masas o megalias. Es normal encontrar una hepatomegalia fisiológica aproximadamente a 2-3 cm bajo el reborde costal derecho. Descartar hepatoblastoma congénito. Exploración del cordón umbilical: tiene dos arterias y una vena. Hay veces que tiene una arteria y una vena, lo cual no quiere decir que sea patológico, pero con más frecuencia tienen asociadas algunas malformaciones renales pequeñas, no importantes. 3.5. GENITALES Y ANO 3.5.1. ANO Es importante vigilar que esté perforado y en normoposición. Hay niños en los que el ano no está perforado. 3.5.2. GENITALES MASCULINOS Generalmente, los testículos están descendidos, aunque a veces nos los encontramos en el canal (criptorquidia). Ver también bolsa escrotal; en el pretérmino suele ser lisa y en el RN a término arrugada. Mirar el pene, comprobando que el meato urinario del pene esté centrado, que no esté ni ventral ni dorsal (hipospadia/epispadia). Puede existir una fimosis fisiológica. 3.5.3. GENITALES FEMENINOS Los labios mayores suelen cubrir a los menores. Es frecuente que tengan una secreción blanquecina mucosa a través de la vagina, lo cual es normal. En algunas ocasiones pueden tener como una falsa regla que también es normal, es una especia de pseudomenstruación. Informar de que esto es normal. 3.5.4. ORINA La primera micción del recién nacido suele realizarse en las primeras 24h de vida, igual que la primera emisión de meconio. El meconio es la deposición inicial de un recién nacido, aunque en los prematuros puede retrasarse hasta las 48h de vida. Es negro verdoso, pegajoso, como alquitrán. Está constituido por bilis principalmente, así como Página 11 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López algunos restos epiteliales y líquido amniótico. Si la expulsión no ocurre en 24-48h, debemos pensar en una obstrucción intestinal. 3.6. EXTREMIDADES Son cortas y generalmente tienen unas extremidades cortas con incurvación de las tibias (con forma de arco). Descartar algunos efectos de posición fetal que pueden producir pequeñas deformidades en las extremidades o en los pies del recién nacido, descartando un metatarso varo (lo más frecuente) o valgo, los cuales generalmente son reductibles en las primeras semanas de vida con ciertos ejercicios. Patológicos serían aquellos que no se reducen, como el pie zambo. ¡REGLA NEMOTÉCNICA! Es importante la exploración de la cadera, pues de ello depende que si no las exploramos bien, una persona pueda quedar con problemas en la Consonante con consonante, vocal edad adulta. Muy importante para descartar la displasia de cadera. Para con vocal: Barlow – Saca ello tenemos estas maniobra: Ortolani - Entra 1. Barlow: la cadera que está dentro, la saca. Para su exploración, el explorador pone el pulgar en la cara interna de las extremidades. El resto de los dedos se ponen en el trocánter mayor. Con la cadera en flexión, se aprieta hacia abajo con el fin de sacar la cadera, en el caso de sea luxable. Si no la sacas, quiere decir que el Barlow es negativo. 2. Ortolani: la cadera que está fuera, luxada, la entra. La cadera está fuera y la queremos meter. 3. Galeazzi: se colocan ambas piernas en flexión de cadera y de rodillas y miramos que la altura de las rodillas sea normal, que no haya asimetría. En el caso de la imagen hay simetría de piernas (no Galeazzi). Maniobra de Barlow. Maniobra de Ortolani. Es importante descartar también una parálisis braquial, pues por efecto del parto se ha podido dañar. El brazo estará en aducción y rotación interna. Suelen ser transitorias. Página 12 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López Además, debemos explorar la espalda y la columna vertebral. Es muy importante para descartar espina bífida y defectos de línea media. También las escápulas: mirar a los niños boca abajo, pues podemos encontrar defectos en línea media que pudieran ser un mielomeningocele. 3.7. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Es muy importante realizar la exploración neurológica del recién nacido. El recién nacido a término normal habitualmente toma una actitud en flexión de extremidades, tanto superiores como inferiores. Además, responde a estímulos, suele buscarte y es importante la simetría. Si hay alguna asimetría en los movimientos, deberíamos pensar en una paresia braquial. Es importante el perímetro cefálico, cómo se encuentran las fontanelas y las suturas. Los niños tienen que llorar, es un llanto fuerte pero al mismo tiempo tiene que consolarse. No debe ser un llanto agudo ni que se calle enseguida. Cuando llora, tenemos que mirar la simetría de la cara para descartar una paresia facial. También es importante que no haya excesiva irritabilidad. Buscar el tono muscular así como sostén cefálico. Importante valorar diferentes tipos de reflejos: Reflejo de Landau: se coge al niño por el abdomen y se le deja caer. El niño normal trata de subir las piernas y los brazos. También se hace cogiéndolo por la espalda y hará lo mismo, tratará de subir piernas y brazos. Reflejos arcaicos: reflejo del moro, presión palmar, presión plantar, succión, búsqueda y marcha. o Reflejo del moro: cogemos al bebé, lo sentamos y lo dejamos caer. En ese momento, el bebé hará como un abrazo. Tiene dos componentes: uno braquial y otro crural. Si alguno de los componentes es asimétrico, tenemos que pensar que hay una parálisis. - El componente braquial consiste en abrir las extremidades superiores como si el bebé quisiera coger algo. - En caso del componente crural, extiende las piernas y encoge los dedos de los pies. Del mismo modo, el reflejo del moro es patológico más allá de los 6 meses (MIR). o Reflejo de búsqueda o de puntos cardinales: si le tocamos, nos sigue, nos busca. o Reflejo de succión: si le metemos el dedo en la boca, empieza a succionar. No significa que tenga hambre, es un reflejo arcaico. o Reflejo de presión palmar: en el momento que le ponemos el dedo en la mano, lo agarra. La presión plantar es igual, poniéndole el dedo en la planta y encoge los dedos. o Reflejo de incurvación del tronco: lo ponemos boca abajo, le damos en la zona paravertebral y se encoge el culete hacia el lado que le estamos tocando. o Reflejo de marcha primaria o automática: ponemos boca arriba al bebé, le apoyamos una planta y se echa a andar. o Reflejo tónico-extensor del cuello: cuando le ponemos al niño la cabeza hacia un lado de forma más o menos brusca, extiende las extremidades de ese lado y las del contrario las flexiona. Página 13 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 4. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO Una vez hecha la exploración del recién nacido, sabemos o creemos que todo está bien. Ahora tenemos que cuidar a ese recién nacido. Es muy importante saber que hay que hacer una serie de profilaxis de enfermedades: Prevención de conjuntivitis: principalmente la gonocócica. Se hace en todos los partos, pero sobre todo en aquellos partos que nacen de cara. Hay que aplicar una pomada o un colirio de eritromicina o terramicina, pero la mayoría de hospitales utilizan aureamicina. Prevención de onfalitis (infección del cordón umbilical): se hace manteniendo siempre el cordón limpio y seco, por eso muchas veces se pone el pañal por debajo del cordón para que si hacen pipí, no se moje. Es muy importante lavarlos con agua y jabón, aunque a algunas madres les da miedo porque no saben secar bien el cordón. En ese caso, se puede curar con clorhexidina o con alcohol de 70. Está demostrado que lavándolo con agua y jabón y manteniéndolo seco, es suficiente. Nunca debemos usar Betadine ni mercromina, por el paso de metales pesados al RN. Profilaxis enfermedad hemorrágica del recién nacido (muy importante): los recién nacidos tienen tendencia a la hemorragia porque tienen un déficit de vitamina K, por lo que hay que administrársela. Las recomendaciones son administrar una dosis única de 1 mg de vitamina K intramuscular (IM) al nacimiento. Hay algunas madres que no quieren pinchar a sus niños, por tanto, en ese caso se le da vitamina K vía oral 2mg el día del nacimiento, 2mg a la semana y otros 2mg a las 4 semanas, sobre todo los que son lactados al pecho, pues tienen menos vitamina K. Screening neonatal de errores innatos del metabolismo: en los primeros días de vida, cuando tienen más de 48h de vida, se hace la prueba del talón. Consiste en hacer una punción en el talón y tomar una muestra de sangre. De esta forma, determinamos la existencia de las siguientes enfermedades (en nuestra comunidad): o Fenilcetonuria. o Hemoglobinopatías. o Hipotiroidismo. o Aminoacidemias y aminoacidurias o Hipoplasia suprarrenal congénita. o Fibrosis quística. Screening auditivo: potenciales auditivos automáticos. Nutrición: desde el momento que el bebé nace, hay que ponérselo al pecho, hay que fomentar la lactancia materna, pues es la mejor alimentación que se le puede dar a un bebé. Lo ideal sería siempre con leche materna. Página 14 de 21 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 5. RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO Por definición, es el que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. En función de su peso, se clasifica en: RN bajo peso: