Infermieristica Pediatrica PDF

INFERMIERISTICA PEDIATRICA 1) NEONATO SANO E PATOLOGICO CHI È IL NEONATO = bambino nei primi 28 giorni (4 settimane) di vita. Nei primi 28 giorni si registra il più alto tasso di mortalità rispetto a tutte le epoche successive della vita del bambino. Il neonato deve adattarsi alla vita extrauterina che è un processo molto complesso. CLASSIFICAZIONE DEL NEONATO Si classificano in base a 2 parametri: 1. Peso alla nascita (PN) 2. Età gestazionale (EG) Perché è importante classificare un neonato? Le varie classi di neonati così individuabili presentano un diverso rischio di mortalità e morbosità. Importante per programmazione assistenziale e terapeutica, formulazione prognostica immediata e a distanza. In base al peso alla nascita (PN): PESO NORMALE 2500 - 4199 g PESO BASSO (LBW= Low Birth Weight) 1500 - 2499 g PESO MOLTO BASSO (VLBW= Very Low Birth 1000 - 1499 g Weight) PESO ESTREMAMENTE BASSO (ELBW= 500 - 999 g Extremely Low Birth Weight) In base all’età gestazionale (EG): A TERMINE ≥ 37 e < 42 settimane PRE-TERMINE < 37 settimane POST-TERMINE > 42 settimane Se considerati singolarmente i due parametri non forniscono informazioni sulla correlazione tra accrescimento e maturazione fetale, ma ci sono delle carte antropometriche che mettono in relazione l’EG con il PN ed esprimono il valore in percentile. In base al rapporto PESO/EG: APPROPRIATO PER L’EG (AGA= Appropriate for Rapporto PESO/EG tra 10° - 90° percentile Gestational Age) PICCOLO PER L’EG (SGA= Small for Gestational Rapporto PESO/EG < 10° percentile Age) GRASSO PER L’EG (LGA= Large for Gestational Rapporto PESO/EG > 90° percentile Age) VITA INTRAUTERINA -> VITA EXTRAUTERINA Deve compiere una serie di adattamenti. 1. ADATTAMENTO RESPIRATORIO Periodo pre- natale Funzione respiratoria e sostanze nutritive attraverso la placenta (passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in senso opposto) Future vie aeree del neonato sono ripiene di liquido polmonare fetale, perché appunto riceve tutto dalla mamma tramite la placenta Nel corso dei 9 mesi si ha una maturazione morfologica e biochimica del polmone. Solo a partire da determinate settimane si inizia a produrre il surfactante Dalla 22°-24° settimana produzione di surfactante, ad azione tensioattiva (impedisce che gli alveoli collassino al termine dell’espirazione) Nel feto Dipendenza feto - placentare per gli scambi gassosi -> cir. feto-placentare Alveoli pieni di liquido polmonare Vasocostrizione delle arteriole polmonari perché non circola molto sangue Ridotto flusso ematico polmonare Flusso ematico viene deviato attraverso il dotto arterioso di Botallo e il forame ovale, non passa per i polmoni Nei primi secondi dopo la nascita si verificano cambiamenti fondamentali in quanto il neonato deve iniziare a respirare autonomamente e deve avere la parte di circolazione che prima non c’era: Il clampaggio dei vasi ombelicali (1 vena e 2 arterie ombelicali) determina un incremento significativo della pressione ematica a livello polmonare e si abbassano le resistenze; in questo modo, le arteriole polmonari si rilasciano (prima erano tutte vasocostrette) + il liquido intra- alveolare viene assorbito Periodo post-natale Aumento del flusso ematico polmonare -> + P clampando i vasi -> espansione del polmone -> diminuiscono le resistenza arteriolari polmonari -> aumenta il flusso polmonare. Quindi, tutta la parte che prima era deviata ora non c’è più. Polmoni e circolazione dopo la nascita I polmoni si riempiono d’aria e si espandono (prima della nascita i polmoni erano pieni di liquido) Il liquido polmonare fetale lascia gli alveoli Le arteriole polmonari si dilatano Il flusso ematico polmonare aumenta Con il clampaggio del cordone vi è un aumento delle resistenze a livello sistemico e delle pressioni a livello sistemico, in questo modo si ha la chiusura dei due cortocircuiti (forame ovale e dotto di Botallo) e così il sangue arriva ai polmoni. 2. ADATTAMENTO CIRCOLATORIO Nella placenta il sangue fetale viene depurato, si arricchisce di O2 e di nutrienti Attraverso la vena ombelicale raggiunge il corpo del nascituro Vena porta e vena cava Atrio dx Salta la circolazione polmonare attraverso due cortocircuiti (forame ovale e dotto di Botallo) Raggiunge direttamente la circolazione sistemica e viene immesso nell’aorta Dalle sue diramazioni si staccano le arterie ombelicali che chiudono il circolo raggiungendo la placenta Caratteristiche anatomiche della circolazione fetale Dotto venoso di Aranzio Foro ovale Dotto arterioso di Botallo Caratteristiche funzionali della circolazione fetale Perfusione preferenziale di fegato, cuore, encefalo Piccolo e grande circolo in parallelo Periodo post-natale Si ha una modifica radicale della circolazione: Clampaggio dei vasi ombelicali Chiusura del dotto di Arancio Chiusura del forame ovale, dotto di Botallo Aumento massivo della perfusione polmonare 3. ALTRI ADATTAMENTI 1. TERMOREGOLAZIONE = mantenere una T corporea costante. All’intero della pancia vi era una T di circa 37°C, quindi viene scaraventato in un mondo in cui la T e decisamente minore. Dispersione di calore= evaporazione, scarsità di pannicolo adiposo Produzione di calore= termogenesi attraverso il grasso bruno, termogenesi muscolare > attivazione muscolare Nel neonato è ritenuta normale una T compresa tra i 36,5°C e 37,5°C. È considerato termoneutrale un ambente in cui il consumo di energia per il controllo della temperatura corporea è minimo. Le condizioni di termoneutralità dipendono dalla temperatura ambientale e dall’umidità relativa e variano in base ll’EG/PN e all’età post-natale. Più un neonato è piccolo, avrà poco grasso; quindi andrà più incontro a ipoglicemia e avrà più diﬃcoltà a mantenere una T costante. Occorre una corretta assistenza infermieristica per evitare l’insorgenza di IPOTERMIA che può innescare 2 condizioni: Acidosi Ipoglicemia -> “sindrome da freddo”. Si realizza quando in risposta a una TC al di sotto dei limiti normali per lunghi periodi si attiva uno stato di ipermetabolismo. Ipotermia= rilevazione TR (t. rettale) < 36 in due controlli successivi a distanza di 1h. Sintomi= bradicardie, letargia, respiro superficiale, gemito espiratorio, ipoglicemia (per combattere il freddo, il neonato consuma), acidosi metabolica, oliguria, diﬃcoltà nell’alimentazione. 2. APPARATO URINARIO Anche se il neonato nasce bene a termine, gli organi devono ancora maturare bene (es. una maturazione completa dell’encefalo si ha a 11-12 anni). Il rene del neonato deve crescere e maturare come dimensioni. Il neonato ha un'insuﬃciente capacità del rene a concentrare le urine -> ecco perché fino a 2 anni hanno il pannolino Urina incolore e inodore Controllo emissione urine entro le prime 24h Se abbiamo dei dubbi per capire se ha urinato oppure no gli peso il pannolino Ci sta il fatto che possa urinare poco, perché se ciuccia dal seno poco allora urina poco 3. APPARATO GASTROENTERICO Capacità di digestione, assorbimento, metabolizzazione adeguate, ma limitate ad alcuni aspetti: competenza nella digestione proteine e carboidrati semplici, deficienza nell’assorbimento dei grassi saturi Fegato funzionalmente immaturo -> ittero Capacità gastrica limitata (90ml) -> pasti piccoli e frequenti. Lo stomaco di un neonato deve essere stimolato aumentando gradualmente la quantità di latte, se noi lo riempiamo di latte allora lo stomaco si riempirà troppo e comincerà a vomitare Ridotta capacità del colon -> feci frequenti - Meconio (entro le 24h, inodore, colorito nero verdastro, viscoso). Se non le emette entro le 24h di vita bisogna stimolarlo perché si può pensare altrimenti a occlusione intestinale o delle malformazioni a livello intestinale - Feci di transizione (dopo 3° giorno di vita). In terza giornata alla mamma è arrivata la montata lattea, quindi le feci hanno un’altra consistenza. Hanno un colore leggermente verdastro - Feci da latte materno (4° giorno, consistenza cremosa, odore acido, colore giallastro, aderiscono al pannolino) 4. METABOLISMO Gli aspetti più importanti sono rappresentati da: - Mantenimento della T corporea - Mantenimento adeguato dei livelli ematici di glucosio e calcio. Il primo latte non è molto significativo a livello di zuccheri e proteine, quindi nelle prime h non riceve nutrimento, ma solo perché la vera montata arriva al 3° gg circa. Più viene attaccato al seno, più si stimola la produzione di latte Metabolismo glucidico Fonte di energia del feto: glucosio che attraversa la placenta in modo regolare e continuo Brusca cessazione alla nascita Aumento del dispendio energetico per respirazione, attività muscolare -> ipoglicemia. Sintomi dell’ipoglicemia (< 40 mg/dl)= tremori e clonie (sintomo + comune), pianto acuto o flebile, crisi di cianosi, sudorazione, diﬃcoltà di suzione, letargia, movimenti rotatori degli occhi, alterazioni del respiro. Il controllo della glicemia si fa bucando il tallone. ! Bisogna fare un controllo della glicemia ai neonati a rischio ! - Neonati con peso inferiore ai 2500 g (hanno poco grasso, quindi potrebbero andare incontro a ipoglicemia) - Figli di madri diabetiche - Neonati ipotermici - Neonati con patologia respiratoria Metabolismo del Calcio Il Calcio è un elettrolita importante soprattutto per le cellule nervose, miocardiche e muscolari. Alla nascita: Brusca caduta dei livelli di Calcio Immaturità delle ghiandole paratiroidi Ipocalcemia= convulsioni neonatali. Sintomi meno gravi= irritabilità, ipertono muscolare, tremori. 5. ORGANI DI SENSO 6. SISTEMA IMMUNITARIO Periodo intrauterino: si ha il passaggio delle IgG materne attraverso il circolo placentare. Molto spesso sono molto forti rispetto all’idea che noi abbiamo Apporto ulteriore di anticorpi e sostanze protettive durante l’allattamento Vi è una copertura e protezione per circa 3 mesi verso la maggior parte delle malattie infettive per le quali la madre risulta immunizzata 7. SISTEMA ENDOCRINO Il neonato può subire l’eﬀetto degli ormoni sessuali materni -> crisi genitali del neonato Sesso femminile= ipertrofia piccole e grandi labbra, pseudomestruazioni, secrezioni biancastre Sesso maschile= genitali esterni tumefatti, idrocele temporaneo 8. APPARATO TEGUMENTARIO Ghiandole sebacee immature -> milio sebaceo. Sono dei puntini 9. EQUILIBRIO IDRO-ELETTROLITICO Nel neonato l’acqua rappresenta il 75% del peso corporeo Particolarmente esposto a fenomeni di disidratazione Capacita di compenso deficitaria per tutto il periodo neonatale ASSISTENZA IN SALA PARTO La responsabilità dell’assistenza neonatale (sala parto) appartiene sia al personale ostetrico che infermieristico. DM 740 (Profilo : ………. ISOLA NEONATALE = area adiacente la sala parto dove vengono svolte attività assistenziali di routine o rianimatorie sul neonato. Deve essere sempre pronta per ogni eventualità e che sia sempre funzionante. Caratteristiche comuni: Fornisce calore, ossigeno puro o miscelato ad aria (con dispositivi automatici e manuali) Dotata di termometro cutaneo Dotata di piano rigido regolabile per altezza ed inclinazione su cui adagiare il neonato Dotata di luce diﬀusa e direzionale Dotata di luce per la fototerapia Dotata di allarmi sonori per controllo della termoregolazione. La imposto circa a 36,5°C, se c’è un malfunzionamento dell’isola allora si ha l’allarme Dotata di ruote per lo spostamento Adiacente alla sala parto è l’area attrezzata per le manovre assistenziali al neonato. L’isola deve essere sempre funzionante, fornita di lettino rigido e pannello radiante, sull’isola non devono mai mancare: biancheria pulita, aspiratore, flussometri per O2 miscelatore con concentrazione FiO2 regolabile, sistema di riscaldamento ed umidificazione, NEOPUFF, pallone ambu da 500 ml con reservoir e pallone va e vieni da 500 ml, tubi endotracheali dalla misura 2 alla 5, laringoscopio con lame rette/curve di diversa misura, sondini per aspirazione 6 ch -10 ch, morsetti ombelicali, siringhe di varia misura, fonendoscopio, aghicannula e butterfly, guanti monouso, guanti sterili, braccialetti identificativi, termometro, farmaci per le urgenze, soluzioni endovena di glucosio e Na Cl 0,9%, pile per laringoscopio cariche. Le dotazioni ambientali devono essere: - Vuoto centralizzato - Fonte di ossigeno e aria - Luce adeguata L’isola neonatale deve essere sempre funzionante, il materiale non deve mai mancare. Essenziale il controllo quotidiano dei sistemi elettrici con check list del materiale. ASSISTENZA AL NEONATO SANO IN SALA PARTO Posizionare il neonato sul lettino riscaldato, allontanare i panni bagnati e riavvolgerlo in panni caldi Eseguire il bagnetto del neonato, asciugarlo accuratamente con teli caldi Valutare rapidamente F.C., le caratteristiche del respiro il colorito ed il tono muscolare Applicare il braccialetto identificativo al neonato (nome e cognome del bambino e della madre, data e ora di nascita, numero progressivo) Aspirare delicatamente (! max 80-100 mmHg !) le mucosità dalla faringe e poi dalle cavità nasali. Eseguire la manovra con delicatezza (può provocare apnee/bradicardie da stimolazione vagale) SOLO se necessario ! Si aspira prima dalla bocca e poi dal naso per evitare ab ingestis. Assegnare il punteggio di Apgar Clampare il cordone ombelicale. Al suo interno ci sono i vasi ombelicali con 2 arterie e 1 vena. Asciugare il neonato, rimuovere residui di liquido amniotico, sangue, meconio o urine, asciugare bene la testa. Utilizzare panni caldi per evitare la termodispersione Sostituire i panni bagnati con altri asciutti e caldi -> queste manovre aiutano a stimolare il primo vagito laddove assente. APPLICAZIONE DEI BRACCIALETTI IDENTIFICATIVI Il neonato non deve uscire dalla sala parto senza braccialetto identificativo. I braccialetti in genere hanno un numero seriale in coppia con quello materno. Su ogni braccialetto viene riportato: Data di nascita Nome cognome della madre e del bambino Sesso Peso Tipo di parto Ora del parto Lo stesso braccialetto deve essere fatto indossare anche alla madre. BAGNETTO DI PULIZIA Asportare residui di sangue e meconio, non rimuovere la vernice caseosa che viene assorbita fisiologicamente ed ha funzione protettiva ed antibatterica per la cute. La cute del neonato è più sensibile ai detergenti rispetto a quella dell’adulto. Lo strato corneo è più sottile, impiega 8 settimane per garantire un’eﬃcace barriera. Film idrolipidico scarso, occorrono 3 settimane per passare da un ph di 6 a quello di 5 caratteristico della cute. Queste caratteristiche aumentano l’assorbimento cutaneo e quindi i detergenti devono essere specifici per i neonati. L’acqua deve avere una temperatura tra i 36 e i 37° C. Dopo il bagnetto il neonato va asciugato con teli caldi e morbidi. CLAMPAGGIO DEL CORDONE E PRELIEVO Una volta assicurati che il neonato non necessita di particolare assistenza si procede al secondo clampaggio del cordone, la pinza va applicata a 2- 3 cm dalla base del cordone, a quel punto si procede con il prelievo di sangue per il gruppo e laddove richiesto per l’EGA. Solo dopo si recide il cordone a 1 cm dalla pinzetta. Il cordone ombelicale è il collegamento tra feto e placenta, misura 50-60 cm, costituito da una sostanza gelatinosa (GELATINA DI WARTHON) costituita da un tessuto connettivo mucoso, distribuita in maniera irregolare tanto da formare alcune concrezioni che possono dare l’impressione di un nodo (nodo falso). All’interno della gelatina, quindi del cordone, ci sono tre vasi: due arterie ed una vena. Quando si va a recidere il cordone si vedono 3 buchini; può succedere che potremmo aver bisogno di un vaso da incannulare di facile utilizzo e subito pronto che è la vena ombelicale perché non va subito incontro a necrosi, quindi si può utilizzare. Una vena che trasporta il sangue ricco di ossigeno (che appare quindi rosso) e sostanze nutritive dalla placenta al bambino Due arterie che riportano alla placenta il sangue povero di ossigeno (che appare quindi bluastro) e ricco di prodotti di scarto, come l'anidride carbonica e l'urea, generati dal metabolismo del neonato. INDICE DI APGAR SEGNI CLINICI PUNTEGGIO 0 PUNTEGGIO 1 PUNTEGGIO 2 FC Assente < 100 bpm > 100 bpm Attività respiratoria Assente Debole - irregolare Regolare - buona Tono muscolare Assente Flessione delle estremità Motilità attiva Reazione agli stimoli Assente Scarsa - pianto debole Pianto valido Colorito cutaneo Pallido - cianotico Cianosi alle estremità Roseo ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL NEONATO SANO Il punteggio di Apgar al primo minuto è utile per individuare i neonati che necessitano di assistenza immediata. 1. Punteggio 7-10= normale 2. Punteggio 4-6= moderatamente a rischio, assistenza, controllo punteggio ogni 5’ 3. Punteggio < 4= gravemente depressi, assistenza rianimatoria primaria Il test viene eﬀettuato al 1’-5’-10’ minuto. Contatto madre-neonato subito dopo la nascita i primi 5 minuti Poi isola neonatale E appena il neonato è stabilizzato deve essere portato di nuovo alla madre Un contatto precoce e prolungato (almeno una o due ore) favorisce l’attaccamento madre- bambino ed il successivo adattamento al seno Successivamente il neonato potrà essere portato al nido per il completamento dei controlli, al termine resterà costantemente con la madre (assistenza “rooming-in”) Garanzia di massima tranquillità e privacy (favorisce il benessere psico-fisico di mamma e bambino) Saturimetro Rileva la saturazione dell’O2 nell’Hb attraverso il posizionamento di un sensore sulla cute del neonato. Si utilizza quando vedo un neonato che già sta un po’ male (es. è cianotico). Dà informazioni su: 1. Curva pletismografica 2. Frequenza cardiaca 3. Saturazione dell’ossigeno (SpO2) 4. Indice di perfusione Sono sensori adesivi posizionati intorno all’arto del neonato. Subito dopo la nascita va posizionato al polso e alla mano dx. Nelle ore successive può essere posizionato anche al piede. Consigli pratici per l’uso del saturimetro: Accendere il saturimetro Applicare il sensore sul polso o sulla mano dx Attaccare il sensore al cavo del saturimetro Proteggere il sensore dalla luce I valori di saturimetria pre-duttali, ottenuti con l’applicazione della sonda del saturimetro a livello del polso/mano dx, sono indicatori del livello di O2 che arriva al cervello. Questi sono più alti nei primi minuti di vita rispetto ai valori post-duttali che si ottengono posizionando la sonda a livello degli arti inferiori o del polso/mano sx -> quindi non ci danno questi ultimi (sensori posizionati a livello del lobo o arti inferiori) delle indicazioni attendibili. I piedi di un neonato sono poco perfusi, pallidi (condizione chiamata acrocianosi) e se quindi applico un sensore lì la perfusione fare schifo quindi non avrò valori attendibili. ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL NEONATO SANO AL NIDO Al nido neonatale: Misurazione di circonferenza cranica (33-37 cm), peso e lunghezza Parametri vitali: FR (30-60 atti/min), FC (alla nascita 170-180 battiti/min, in seguito si stabilizza 120-150 battiti/min circa) Saturazione O2 99-100% Valutazione delle caratteristiche fisiche 1. Eﬀettuare la medicazione del cordone ombelicale con garze sterili Il cordone ombelicale va trattato con estrema cura in quanto una scarsa pulizia e disinfezione può causare onfaliti e quindi sepsi del neonato. Il periodo di maggior rischio di contaminazione del moncone ombelicale, corrisponde ai primi tre giorni di vita. Il rischio diminuisce via via che il cordone mummifica per poi staccarsi. Tale rischio aumenta con la poca igiene durante il taglio, con l’applicazione di sostante non appropriate e soprattutto non sterili, aumenta con contatti continui con le urine e le feci del bambino o con altre fonti di umidità, questo determina anche variazioni di tempo dell’essicamento. Bisogna dire ai genitori di tenere il cordone al di fuori del pannolino per evitare la contaminazione con urine/feci e altre fonti di umidità. Le infezioni del moncone non devono essere sottovalutate in quanto le stesse possono rimanere localizzate o diﬀondersi all’interno a volte anche direttamente nella cavità peritoneale causando peritonite. I segni di infiammazione (eritema, edema) dei tessuti che circondano il moncone sono sospetto di onfaliti medie e vanno trattate con terapia antibiotica sistemica. L’onfalite è un’infiammazione ombelicale causata da patogeni che possono entrare nel circolo ematico attraverso i vasi ombelicali ancora pervi e portare a sepsi prima che il cordone stesso mostri segni di infezione. Grazie a trattamenti precoci con antibiotici sistemici le forme più gravi di onfalite sono diventate molto rare. Tra gli organismi che più comunemente causano infezioni abbiamo lo Stafilococco aureus, Escherichia Coli, Streptococchi del gruppo B. Presidi che possono essere utilizzati per la medicazione del cordone TINTURA TRIPLA triple dye tipica nei paesi anglosassoni (verde brillante, proflavina emisolfato, violetto di genziana) - gram negativi che positivi è ancora largamente usato ma ineﬃcace contro le spore e contro lo Stafiloccocco del gruppo B. ALCOOL DENATURATO AL 70% uccide rapidamente la maggior parte dei batteri, poco eﬃcace nel controllo della colonizzazione batterica ed inoltre mantiene più a lungo il moncone umido prolungandone la separazione ARGENTO SULFADIAZINA eﬃcace sulfamidico attivo contro gram positivi, Pseudomonas, Gonococchi e Streptococchi del gruppo B, ineﬀficace contro lo S. Aureo. CLOREXIDINA eﬃcace su gram positivi e negativi, ma scarsamente virucida, non ha eﬀetto sulle spore e sui funghi, lunga durata e bassa tossicità. POLVERI o SPRAY ALL’OSSIDO DI ZINCO rapida essiccazione, associati con un disinfettante sono un ottimo trattamento. PEROSSIDO DI IDROGENO (acqua ossigenata), blando antisettico ha un’eﬃcace detersione meccanica con rimozione di piccoli detriti e tessuti necrotici. Attivo contro gram positivi e negativi, ma non su spore virus e miceti viene inoltre inattivata in presenza di ioni metallici, dalla luce e dal calore. MEREBROMINA derivato organico del mercurio, azione batteriostatica su gram negativi e positivi il suo colore però può nascondere arrossamenti cutanei, sconsigliata l’associazione con acqua ossigenata e iodiopovidone Eﬀetti neurotossici come atassia, insonnia, parestesie, disartrie ed anche alcuni scompensi metabolici, hanno convinto la Food & Drug Administration che nel 1998 ne ha vietato la distribuzione negli Stati Uniti ZUCCHERO SALICILATO miscela di zucchero ed acido salicilico, in concentrazione del 3%, ottimo antisettico. Lo zucchero viene applicato dopo il bagnetto e dopo disinfezione con alcool denaturato al 70%, le applicazioni successive non prevedono la rimozione dello strato esistente creando così una barriera. Maggiore frequenza di sanguinamento EOSINA di colore rosso (importante colorante citoplasmatico), viene utilizzata come disinfettante in soluzione al 2% con eﬀetti antimicotici ed antisettici. CORDONE ASCIUTTO - Una revisione di vari studi clinici indica che, in ambienti puliti è il trattamento che più di tutti accelera la mummificazione e il distacco del moncone, occorre tenerlo asciutto e pulito, coperto da una garza. L’OMS raccomanda la cura del cordone asciutto nei paesi in via di sviluppo, ma nota che gli antisettici potrebbero avvantaggiare i neonati nelle aree dove la tradizione richiede l’applicazione di sostanze nocive come il fango o gli escrementi animali. Anche le linee guida della WHO (World Health Organization) concordano nel raccomandare la cura asciutta del cordone. Tutti i presidi vanno bene, cambiano solo i tempi di mummificazione. Medicazione Materiale: guanti monouso, soluzione fisiologica, garze sterili, clorexidina quando necessario (se cordone è pieno di schifezze), contenitore per rifiuti. Attività: Lavaggio mani Predisporre il materiale Scoprire il moncone Indossare i guanti Inumidire le garze sterili con SF Detergere il cordone (dalla base verso la periferia) Valutare le condizioni del moncone Inumidire la garza sterile con l’antisettico ed eﬀettuare la disinfezione del moncone Avvolgere con una garza sterile il moncone (laccetto) e ribaltarlo ove possibile verso l’alto (addome) Posizionare il pannolino con il bordo addominale ripiegato al fine di favorire l’aerazione della zona ombelicale Quando va fatta? Non c’è una regola precisa. Alla nascita dopo il posizionamento della clamp Ogni volta che vi sia una palese o supposta contaminazione con feci e urine Medicazione visibilmente sporca 2. Eﬀettuare profilassi congiuntivale antiblenorragia: obbligatoria per legge (la maggior parte dei centri neonatali utilizza colliri/pomate oftalmiche antibiotiche eﬃcaci anche su Chlamydia trachomatis oltre che sul gonococco). 3. Eﬀettuare profilassi antiemorragica: per prevenire la malattia emorragica del neonato legata a carenza di vit. K. Si fa somministrazione di vit. K per OS (1-2 mg) integrata con una seconda dose a 2 settimane di vita per la MEN tardiva oppure per via IM (0,5-1 mg) in sede vasto laterale/retto femorale (coscia. Si buca qui perché il gluteo è ancora piccolo, si sviluppa quando inizia a camminare; sulle cosce i muscoli sono già ben sviluppati, quindi anche i vaccini che eﬀettuano vengono fatti qui). ITTERO NEONATALE (dopo 24-48 h) = condizione giallastra della cute e delle sclere, più o meno intensa causata dall’aumento della bilirubina indiretta. Comparsa dopo 24-48h. La bilirubina, da livelli inferiori a 1 mg/dl può salire a valori superiori 8-10 mg/dl. Cause: emolisi dei GR eccedenti. Il feto ha una bassa % di O2 -> aumento dei GR per miglior utilizzo di O2 disponibile (spesso i neonati sono “poliglobulici”) Subito dopo la nascita la circolazione non è più fetale, quindi i GR in eccesso non sono più utili, ma vengono distrutti e quindi si ha la liberazione di Hb con degradazione di Hb= bilirubina indiretta nel sangue aumentando i suoi livelli Esami per la valutazione della bilirubina Prelievo capillare da tallone -> prelievo centrale da vena periferica o tallone o modalità transcutanea (sembra un termometro. Questo strumento ha una membrana applicata sulla fronte o all’interno dell’inguine) L’iperbilirubinemia deve essere curata in quanto può essere causa di danni neurologici, in questo caso prende il nome di ittero nucleare. I segni di soﬀerenza neurologica sono caratterizzati da apatia, disturbi della suzione, pianto stridulo, vomito e convulsioni. Come curiamo il neonato con ittero? Tramite la fototerapia. FOTOTERAPIA Eﬃcace, provoca pochi eﬀetti collaterali. Funzionamento: la bilirubina assorbe le radiazioni luminose provenienti da una sorgente e viene trasformata in composti idrosolubili che vengono trasportati nel sangue e successivamente eliminati ed escreti con la bile, feci e urine. Aiuta ad espellere la bilirubina in eccesso. Possibili eﬀetti collaterali: aumento della T corporea, aumento di consumo di O2, aumento della FC, perdita di liquidi con perspiratio insensibilis, feci verdastre, danni oculari. Il neonato viene collocato nudo (solo con pannolino) in isolette fornita di lampade apposite per fototerapia, con protezione oculare (mascherine). Cambiare frequentemente la posizione del neonato Controllare le lampade (tempo di utilizzo) Spegnere le lampade durante assistenza al neonato SCREENING NEONATALI Lo screening neonatale è obbligatorio in Italia dalla Legge 104/1992 e Legge 548/1993 per tutti i neonati a termine e pre-termine. - Deliberazione della Giunta Regionale 26 giugno 2003 “Screening metabolici neonatali” - Deliberazione della Giunta Regionale 13 febbraio 2017 “Screening neonatale esteso per la diagnosi precoce di malattie metaboliche ereditarie: ulteriore sviluppo del programma di screening” Tutti i nuovi nati sono sottoposti a controllo obbligatorio gratuito per l’accertamento di circa 40 malattie metaboliche ereditarie (prima erano più ristretti a determinate patologie). Lo screening serve perché determinate patologie, se prese in tempo, possono essere curate e non provocano esiti gravi a distanza. Ripetizione dello screening Nati pretermine il test deve essere ripetuto a 15 gg dalla nascita Nati con peso non adeguato all’EG o in NP il test deve essere ripetuto a 15 gg dalla nascita Madre in terapia cortisonica il test deve essere ripetuto a 15 gg dalla nascita Nati trasferiti i dismetti usciti prima delle 48h il test deve essere ripetuto in 3-5^ giornata Nati da sottoporre a terapia trasfusionale il prelievo va eﬀettuato prima della terapia trasfusionale (es. neonati che nascono per distacco di placenta, perdono sangue e devono essere subito trasfusi. Lo screening deve essere eﬀettuato prima dell’emotrasfusione per avere valori attendibili e non sfalsati dalla terapia trasfusionale) L’attuazione pratica degli screening avviene mediante un prelievo di sangue capillare dal tallone del neonato Viene eﬀettuato fra le 48 e le 72h di vita Le gocce di sangue, assorbite su carta bibula (Guthrie card) e lasciate seccare all’aria, assumono una caratteristica del tutto particolare: i componenti del sangue acquisiscono stabilità per parecchie settimane a T ambiente e per parecchi mesi in frigorifero Materiale occorrente Carta bibula, lancetta pungidito (tipo tenderfoot), garze sterili, guanti monouso, soluzione antisettica per la cute, eventualmente un guanto con acqua calda (lo si applica quando i piedi dei neonati sono freddi perché se lo buchiamo da freddo non esce sangue), cerotto medicato, saccarosio. Es. Malattie metaboliche ereditarie testate: fenilchetonuria, FC, ipotiroidismo congenito, galattosemia. Procedura - Verificare la corretta compilazione dello screening - La puntura del tallone avviene abitualmente sulla porzione mediale o su quella laterale del tallone stesso, utilizzando una lancetta “pungidito” (per evitare danni all’arteria calcaneare). La disinfezione avviene mediante l’utilizzo di soluzioni antisettiche per la cute - Occorre lasciare asciugare completamente la cute prima di pungere il tallone ed eliminare con garza sterile la prima goccia di sangue, al fine di evitare commistioni di sangue e disinfettante che possono interferire con le determinazioni analitiche - Applicare una leggera pressione, intermittente con il pollice man mano che si forma la goccia - La carta bibula deve essere ben imbevuta di sangue (la macchia deve essere visibile anche sul retro) - Firmare lo screening dall’operatore che lo eﬀettua e porre in cartella l’apposito codice identificativo - Se lo screening è negativo, non verrà comunicato nulla nei 15 gg successivi; se invece è positivo per una delle malattie, il centro screening chiama in poco tempo la famiglia e l’ospedale IL NEONATO CON TRAUMATISMI DA PARTO Parto diﬃcile, travaglio prolungato, presentazione anomala, LGA. Traumi della nascita 1. Caput succedaneum (tumore da parto) = edema compreso fra sottocutaneo e periostio, causato da prolungato impegno del capo nel canale del parto. È presente fin dalla nascita e si assorbe spontaneamente in pochi giorni. 2. Cefaloematoma = raccolta di sangue fra periostio ed osso, secondario a rottura dei vasi durante il travaglio prolungato o in seguito ad applicazione di ventosa. La cute sovrastante è edematosa, ma a diﬀerenza del C.S. compare dopo la nascita e forma una tumefazione con limiti netti. La regressione è più lenta. In genere si risolve in qualche mese. 3. Ematoma dello sternocleidomastoideo = spesso conseguenza di parto distocico (presentazione di spalla o podice). Evidente dalla seconda settimana come una tumefazione dura nella parte centrale del muscolo. Il bambino presenta diﬃcoltà nei movimenti del capo che si presenta inclinato dalla parte della tumefazione. La risoluzione è in genere spontanea (poche settimane) da non confondere con torcicollo congenito. 4. Fratture Frattura di clavicola: la più frequente – diﬃcile disimpegno di spalla – Può passare inosservata e mostrarsi solo in un secondo momento con la formazione del callo osseo o può associarsi a ipomobilità dell’arto omolaterale. Si vede l’arto gonfio, ipomobile (non lo muoverà) e dolore quando lo si tocca. Frattura dell’omero / femore: possono interessare l’epifisi o la diafisi. Può capitare nel caso di bimbo podalico. Le diafisarie sono più evidenti già dalla nascita – diagnosi confermata dalla RX. Quelle dell’epifisi hanno una diagnosi clinica. Si presentano con edema, crepitio e dolore ai movimenti. La Rx non è di aiuto in quanto le epifisi prossimali di femore ed omero sono cartilaginee e quindi non sono visibili le fratture. La conferma si ha solo dopo una settimana con la formazione del callo osseo visibile all’RX 5. Paralisi 6. Anomalie della regione ombelicale Patologie congenite - Ernia ombelicale: incompleta chiusura dei muscoli retti addominali si ha protrusione delle anse addominali. Il rigonfiamento alla base dell’ombelico è facilmente riducibile, risoluzione spontanea entro il primo anno di vita grazie alla crescita, altrimenti si provvede con trattamento chirurgico - Onfalocele: erniazione di parte dell’intestino ed altri organi addominali all’interno dell’ombelico, caratterizzata dalla mancanza di muscoli e cute in quella sede dell’addome. Di ampiezza variabile, solitamente > 4cm, la cute non riveste la parte erniata, che è ricoperta solo da una sottile membrana trasparente. In genere associata ad altre malformazioni. Nel 50% dei casi sono presenti anomalie associate. In particolare meritano d’essere menzionate: cromosomopatie (20-50%), le più frequentemente associate sono la trisomia del cromosoma 13 (Sindrome di Patau), del cromosoma 18 (Sindrome di Edwards) e del cromosoma 21 (Sindrome di Down); malformazioni cardiache (45%), le più frequenti sono la tetralogia di Fallot e i difetti settali; difetti di rotazione intestinale (anomala fissazione dell’intestino), tale anomalia non richiede trattamento, in quanto asintomatica nella quasi totalità dei casi - Gastroschisi: difetto della parete addominale situato solitamente alla destra del cordone ombelicale; non vi è membrana o suoi residui a ricoprire i visceri (intestino, stomaco, vescica, utero e annessi) fuoriusciti dalla cavità addominale. La dimensione del difetto è solitamente c’è una modifica dei PV -> aumento del rischio neurologico a furia di modificare. ALLODINIA = stimoli non dolorosi vengono percepiti come tali. Il neonato ha un’alterata eccitabilità anche in momenti normali es. gli sto cambiando il pannolino. Il neonato è stato così stressato da stimoli dolorosi non trattati che non riesce a distinguere quali sono gli stimoli dolorosi veri e quelli falsi. Nell’ambiente uterino il neonato ha tranquillità, semibuio, ha stabilità posturale data dall’utero che lo avvolge e gli dà un confine, la T è stabile, c’è una forza di gravità ridotta. Quando viene scaraventato fuori tutto ciò cambia. COME VIENE MISURATO IL DOLORE? 1. Scale di autovalutazione (non nel neonato) 2. Scale di eterovalutazione 3. Scale che utilizzano metodi fisiologici 4. Scale che utilizzano metodi comportamentali Tra le scale algometriche proposte in letteratura è opportuno che vengano scelte quelle: validate e semplici (facilità di somministrazione e comprensione). Se applico uno strumento molto laborioso, non va bene in questo contesto operativo. Le scale possono essere: 1. Soggettive (self- report) 2. Oggettive (valutano le risposte comportamentali e i parametri fisiologici) I metodi di valutazione delle scale oggettive si basano sulla descrizione verbale che il paziente riesce a dare del proprio dolore, i limiti pertanto sono posti soprattutto dalle capacità cognitive e comunicative e dall’età del paziente. Le scale oggettive valutano specifici indici comportamentali e fisiologici in risposta ad uno stimolo doloroso derivandone un punteggio secondo l’intensità del dolore. Scale di autovalutazione Costituiscono in gold standard, si basano sulla descrizione che il bambino riesce a dare del proprio dolore. I limiti sono posti dall’età del paziente e dalle sue capacità cognitive e comunicative. Si usano sopra i 4 anni di età. Gli strumenti sono molteplici e aiutano il bambino attraverso immagini, disegni o griglie predefinite a quantificare l’entità del dolore percepito. Scale di eterovalutazione Persone diverse dal bambino valutano e quantificano il dolore provocato dal bambino stesso (genitori, operatori sanitari). Si usano al di sotto dei 4 anni d’età, bambini con gravi ritardi e deficit neurologici importanti che non riescono ad esprimere il loro dolore. Metodi fisiologici Valutano l’eﬀetto del dolore sui PV (FC, FR, PAOS, sudorazione palmare, riduzione della saturazione transcutanea di ossigeno). Risposte mimiche/comportamentali Sopracciglia corrugate, occhi stretti, labbra aperte o increspate, lingua tesa a coppa, mento con tremori -> tutte espressioni mimiche facciali che indicano che il neonato ha dolore. Movimenti globali dei quattro arti Inarcamento del dorso Frenesia motoria Tremori Ipertono in iperestensione SCALE DEL DOLORE NEONATALE Le scale validate per il neonato aﬃdabili e di facile uso sono: la PIPP - Premature Infant Pain Profile (per i neonati pretermine) per valutare il dolore procedurale o acuto, la EDIN per il dolore prolungato o cronico (dura nel tempo), la scala DAN (nei neonati a termine) per il dolore acuto. PROCEDURE DOLOROSE IN TIN - Manipolazioni - Applicazione-rimozione dei sensori - Applicazione-rimozione dei cerotti - Posizionamento sondino nasoorogastrico - Aspirazione delle vie aeree - Intubazione endotracheale - Ventilazione meccanica - Puntura con lancetta su tallone - Iniezione sottocutanea o intramuscolare - Inserzione di cateteri ombelicali - Prelievo venoso - Prelievo arterioso - Posizionamento di drenaggio toracico - Puntura lombare - Inserzione di catetere venoso centrale percutanea ! Vanno eﬀettuate in stati di veglia attiva ! 1. EDIN Scala unidimensionale che valuta il dolore prolungato 5 indicatori comportamentali punteggio da 0 a 3 Il punteggio totale > 7 indica dolore È unidimensionale perché valuta solo la dimensione comportamentale PUNTEGGIO 0 1 2 3 Espressione facciale Movimento corporeo Qualità del sonno Contatto con infermiere Consolabilità 2. PIPP - NATI PRETERMINE DOLORE ACUTO È una scala multidimensionale: valuta parametri fisiologici, comportamentali, l’EG e lo stato comportamentale Include 7 parametri a cui viene dato un punteggio da 0 a 3 2 fisiologici: aumento FC e diminuzione SpO2 3 della condotta: ciglia prominenti, occhi aperti, solco naso-labiale marcato. 2 E.G. e livello di coscienza sono variabili che possono modificare la risposta al dolore. Il punteggio totale > 12 rivela dolore moderato o severo. Dopo aver bucato il neonato devo capire di quanto aumenta la FC e di quanto diminuisce la SpO2 e valutare tutte le risposte comportamentali nel tempo 3. DAN - NATI A TERMINE DOLORE ACUTO TERAPIA DEL DOLORE Interventi non farmacologici: In letteratura sono riportati numerosi interventi non farmacologici ritenuti eﬃcaci per il trattamento del dolore nel neonato.Tra questi, gli interventi sull’ambiente (macro e micro –ambiente), il contenimento motorio, la somministrazione di saccarosio, il contatto skin to skin. Il trattamento non farmacologico del dolore del neonato pretermine si avvale di un altro strumento prezioso rappresentato dal NIDCAP, un programma di assistenza personalizzata allo sviluppo neurocomportamentale del neonato pretermine. Saccarosio Saccarosio (preparazione galenica): bust. Polv 1,2 e 2,4 gr; fl sol 12% e 24%. Meccanismo d’azione: assorbimento transmucoso orale del saccarosio. Il neonato oltre a piangere, succhia sempre o il ciucco o la tetta della mamma, quindi si mette a succhiare queste gocce di zucchero e non percepisce lo stimolo doloroso. Tramite SNG va bene lo stesso? No, non risolvo nulla. Le evidenze in letteratura suggeriscono che, se somministrato 2 minuti prima della procedura, riduce le manifestazioni comportamentali del dolore (pianto, agitazione) e gli score di dolore, anche se non sembra avere eﬀetto sull’aumento della FC e sul consumo di O2. Farmacocinetica: inizio d’azione in 10 sec, eﬀetto max dopo 2 minuti, durata d’azione 5-10 minuti, se è somministrato per via transmucosa (non ha eﬀetto se somministrato per gavage). Indicazioni: analgesia non farmacologica, associato a suzione non nutritiva e ad adeguato contenimento, per il controllo del dolore nelle procedure minori (prelievo capillare, posizionamento sondino naso-gastrico, esame del fondo oculare, medicazioni) nel pretermine e nel neonato a termine nel 1° mese di vita. Analgesia, in associazione ad interventi farmacologici, per il controllo del dolore nelle procedure maggiori (drenaggio pleurico, CVC). Posologia: - 12%: per OS 1-2 ml (0,12-0,24 gr) nel neonato a termine e 0,2-0,3 ml (0,024-0,036 gr) nel pretermine - 24%: per OS 0,5-1ml (0,12-0,24 gr) nel neonato a termine e 0,05-0,1ml (0,012-0,024 gr) nel pretermine Velocità e modalità di somministrazione: circa 2 minuti prima della procedura dolorosa. Somministrare sulla lingua con succhiotto, siringa o a gocce. Attenzioni particolari: - Il latte materno ha pari eﬃcacia e quindi è di prima scelta; se non abbiamo saccarosio, anche il glucosio si è dimostrato eﬃcace, ma con un livello di evidenza più basso - Nei neonati intubati somministrare a gocce sulla lingua per evitare l’inalazione - Conservazione: a temperatura ambiente. Utilizzare la soluzione entro 24 h per il rischio di contaminazione batterica NIDCAP Heidelise Als ha sviluppato nel 1982 la “Teoria sinattiva dell’organizzazione comportamentale neonatale”. Modello per la valutazione dello sviluppo neurocomportamentale nel nato pretermine. Ha elaborato il Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Programme per il programma di assistenza personalizzata allo sviluppo Neurocomportamentale del neonato (in TIN). H.Als aﬀerma, attraverso la Teoria Sinattiva, che il corretto funzionamento dell’organismo del neonato dipende dalla maturazione e interazione di 5 sottosistemi: 1. SISTEMA NEUROVEGETATIVO Osservabile attraverso: Respirazione Colorito cutaneo Segni viscerali SN (segni motori) Es. Cambiamenti del colorito cutaneo, variazione dei segni vitali (FC, FR, SaO2), instabilità viscerale (singhiozzo, rigurgito, movimenti intestinali), instabilità motoria (tremori, startles, clonie),sbadigli, sospiri, starnuti. 2. SISTEMA MOTORIO Osservabile attraverso: Modulazione posturale Qualità dei movimenti Qualità e variabilità del tono Es. Flaccidità/rigidità, apertura a ventaglio delle mani e dei piedi, iperestensione capo/tronco/arti. 3. SISTEMA DEGLI STATI DI SONNO E DI VEGLIA Sonno profondo - Attività motoria assente, eccetto sussulti o movimenti a scatti e salve ritmiche di suzione; facies rilassata, scarsi movimenti mimici - Respiro regolare, ampiezza costante - Occhi con palpebre chiuse, non movimenti oculari - Cute pallida o rosea chiara Sonno leggero - Attività motoria con movimenti generalizzati degli arti, occasionali stiramenti di tronco, capo, arti; periodi di riposo/movimento; facies rilassata, movimenti mimici (sorrisi, corrugamento fronte, movimenti della bocca) - Respiro irregolare, brevi periodi di apnea - Occhi con palpebre chiuse, movimenti oculari rapidi - Cute pallida o rosea con “vampate” nelle salve di attività Sonnolenza (dormiveglia) - Attività motoria con reattività agli stimoli sensoriali, ma risposte ritardate - Respiro più irregolare dello stato I, meno dello stato II - Occhi con palpebre aperte o chiuse; occhi inespressivi o con le palpebre pesanti Veglia calma - Attività motoria con arti e tronco a riposo (rari movimenti occasionali), facies rilassata - Respiro abbastanza regolare con ampiezza e frequenza di solito costanti - Occhi aperti: sguardo vivo, movimenti oculari di esplorazione dell’ambiente - Cute pallida o rosea chiara Veglia agitata - Attività motoria di considerevole attività motoria con movimenti di estensione estremità - Respiro irregolare - Occhi aperti Pianto - Attività motoria diﬀusa o parziale estensione del tronco,“kicking”; aumentata resistenza ai movimenti passivi degli arti - Respiro correlato al pianto - Occhi con palpebre chiuse, corrugate - Cute arrossata nelle fasi di pianto energico 4. SISTEMA DELL’ATTENZIONE ED INTERAZIONE > 33 sett Osservabile attraverso: Qualità dello stato di allerta (vigilanza) Capacità di mantenere tale stato per la relazione con l’ambiente esterno Es. Iper/ipo allerta, mimica dell’attenzione povera, non attenzione uditiva/visiva. 5. SISTEMA DI AUTOREGOLAZIONE > 36 sett Osservabile attraverso: Capacità e strategie del neonato nel: mantener uno stato di integrazione dei sottoinsiemi e ritornare a tale stato dopo uno stress Quantità e qualità delle facilitazioni necessarie dall’esterno per raggiungere uno stato di integrazione I 5 sottosistemi interagiscono continuamente e si sviluppano in modo: Indipendente Allo stesso tempo interdipendente Costantemente interattivo con l’ambiente FASI DELLO SVILUPPO NEUROCOMPORTAMENTALE NEI NEONATI PRETERMINE 1. I fase: 23-29 settimane -> stabilizzazione dei sottosistemi Sistema neurovegetativo molto instabile: respirazione spesso assistita, colorito instabile, T instabile, alimentazione non autonoma con suzione non nutritiva. Sistema motorio molto instabile Sviluppo posturo-motorio fetale: ambiente liquido, c’è un confine costante ai movimenti (utero), forza di gravità 1/3 di quella extrauterina, promozione di schemi flessori e organizzazione sulla linea mediana. In ambiente extrauterino si ha una marcata ipoposturabilità e rapida esauribilità dei movimenti, autostabilizzazione in schemi prevalentemente estensori, apertura dei cingoli, diﬃcoltà a mantenere capo e arti sulla linea mediana, scarse competenze antigravitarie. Stati comportamentali non definibili. 23-27 settimane: stato unico, non ben definibile. 28-30 settimane: iniziale diﬀerenziazione del sonno leggero; brevi episodi di sonno profondo; diﬀerenziazione più chiara tra sonno e veglia; inizio ciclicità. Sistema attenzione-interazione competenze interattive: sensibilità tattile, propriocettiva, termica, dolorifica, vestibolare; linguaggio motorio (neurovegetativo e senso-motorio); scarsa propositività Sistema dell’autoregolazione. Capacità di autoregolazione molto scarsa 2. II fase: 30-35 settimane -> organizzazione dei sottosistemi Sistema neurovegetativo più stabile: respirazione spesso autonoma, segni viscerali di coordinazione e suzione-deglutizione Sistema motorio più stabile. Inizio delle competenze antigravitarie e, con facilitazioni, di organizzazione sulla linea mediana; organizzazione prevalentemente estensori Stati comportamentali. 32 settimana: inizia veglia attenta più prolungata, inizia possibilità di interazioni visive, ma facile esauribilità; diﬀerenziazione sonno leggero e sonno quieto; pianto variabile, facile esauribilità. 34 settimana: stati di sonno più stabili; ciclicità sonno-veglia; maggiore energia nel pianto Competenze interattive: capacità di brevi momenti di attenzione (uditiva, visiva); brevi interazioni sociali (“una cosa per volta”); maggiore propositività Capacità di autoregolazione: accenno, necessità di facilitazioni 3. III fase: 36-40 settimane -> integrazione dei sottosistemi Sistema neurovegetativo ancora più stabile: respirazione autonoma e alimentazione autonoma Sistema motorio ancora più stabile. Controllo posturale e maggiori competenze antigravitarie Stati comportamentali. Definiti, organizzazione ciclica (sonno-veglia/pianto-consolabilità) Competenze interattive: maturazione attenzione uditiva e visiva; interazioni sociali più stabili; linguaggio corporeo più ricco; maggiore propositività Capacità di autoregolazione: minore necessità di facilitazioni FACILITAZIONI = sono idee, procedure, modalità organizzative finalizzate al rispetto della fragilità del neonato ed alla promozione dello sviluppo neurocomportamentale (vedi anche sotto nelle prassi organizzative). Noi possiamo aiutare i neonati pre termine mediante diversi metodi: 1. Metodo marsupio (MM) 2. Holding= uso delle mani e del corpo dell’adulto per la stabilizzazione posturo-motoria del neonato PRASSI ORGANIZZATIVE Per una corretta programmazione: Ridurre al minimo indispensabile gli interventi Programmare i tempi e le sequenze delle manovre assistenziali. Non lo disturbo mentre dorme Raggruppare le manovre assistenziali Distribuire le manovre assistenziali in modo equo nell’arco della giornata Intervenire sul macro ambiente: rumore, luce, traﬃco. Luce Proteggere gli occhi del bambino dalla luce diretta, usare correttamente i copri-incubatrice, usare le luci singole e non l’illuminazione generale della stanza, mantenere una corretta alternanza luce- buio. Regole per un corretto uso dell’incubatrice: - Lasciarlo sempre sopra la termoculla - Dalle ore 23 circa creare un ambiente di completa oscurità - Di giorno comunque lasciare le fasce laterali abbassate dal lato maggiormente esposto alla luce (es. fototerapia, finestra a lato) Rumore L’eccessiva esposizione al rumore durante la gravidanza può provocare disturbi dell’udito al feto, prematurità e ritardato accrescimento. L’eccessiva esposizione al rumore del neonato può provocare danno cocleare ed interferire con la crescita e lo sviluppo. Evitare quindi di superare i 45 dB usando tutte le precauzioni per ridurre le sorgenti di rumore. I rumori all’interno della termoculla sono importanti paragonati ai rumori della vita quotidiana. - Non tenere la radio accesa accanto ai neonati - Non discutere in prossimità delle incubatrici o lettini, se non a bassa voce - Non conversare da stanza a stanza - Chiudere dolcemente gli oblò dell’incubatrice - Non appoggiare oggetti sull’incubatrice - Liberare frequentemente i tubi del ventilatore dall’acqua di condensa - Regolare l’intensità dell’allarme sonoro dei monitor - Sensibilizzare tutti gli operatori ad un tono di voce moderato Traﬃco Organizzare gli spazi del reparto cercando di posizionare i neonati lontano da porte, lavandini, scrivanie. Dare i “posti” più tranquilli ai bambini più instabili. Come suggerimento generale cercare di immaginare l’area intorno alla termoculla come zona “protetta” riservata ad un bambino molto sensibile. Nido, vello, telini Esistono dei presidi per contenere il neonato e dargli una giusta postura sulla linea mediana. Es. - Contenimento cutaneo: vestire correttamente il neonato (Body/Completino, Calzini, Cuﬃetta) o vestirlo appena possibile - Wrapping: stabilizzare il neonato attraverso l’utilizzo di un telino che viene piegato come se fosse un triangolo, non deve essere strettissimo, ma devono potersi muovere. - Metodo marsupio (MM): tenere il proprio bambino nudo, a contatto pelle a pelle tra i propri seni per oﬀrire calore, aﬀetto, stabilità e conforto. 3) GESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA L’infermiere è responsabile: Garantire una giusta e corretta applicazione delle procedure terapeutiche in base al DM 739/94 art. 3 Della somministrazione della terapia Conversazione dei farmaci Preparazione della terapia Rilevazione dell’eﬃcacia Rilevazione degli eventi avversi e segnalazione Educazione all’autosomministrazione Rilevazione dell’aderenza terapeutica e della compliance del pz Approvvigionamento Controllo del microclima dell’ambiente in cui si conservano i farmaci Adverse drug event = evento avverso dovuto a un errore di terapia, che si può presentare in qualsiasi momento del processo. Evento sentinella = è definito come un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al soggetto e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Gli errori di terapia che coinvolgono più direttamente l’infermiere riguardano: L’interpretazione della prescrizione. Può esserci un errore di prescrizione del medico La somministrazione di farmaci non prescritti o sospesi La mancata identificazione del paziente L’anticipo o il posticipo della somministrazione L’omissione della somministrazione Le somministrazioni ripetute La via di somministrazione diversa da quella prescritta. Es Paracetamolo le prescrizioni variano Il dosaggio La velocità di infusione errata L’uso inadeguato di dispositivi per la somministrazione REGOLA DELLE 10G 1. Giusto paziente 2. Giusto farmaco 3. Giusta dose 4. Giusta via di somministrazione 5. Giusto orario 6. Giusta informazione/educazione del paziente 7. Diritto di rifiutare la terapia 8. Giusta valutazione: valutare la sicurezza e l’appropriatezza del farmaco 9. Giusta valutazione del paziente 10. Giusta documentazione FARMACI STUPEFACENTI (DPR n°09/10/1990) - Uso di un registro di carico/scarico delle sostanze; - Conservati in armadio chiuso a chiave, separati dagli altri farmaci; - L’infermiere è responsabile della loro somministrazione; - L’infermiere coordinatore è responsabile della tenuta, conservazione del registro e dell’approvvigionamento. - Anche se sono scaduti, vanno tenuti sempre in cassaforte e li separiamo dagli altri in uso + biglietto con scritto che sono scaduti AREE PIÙ A RISCHIO Le aree considerate più a rischio e di conseguenza più studiate, dal punto di vista epidemiologico e della prevenzione degli errori di terapia sono: la pediatria e la geriatria. Il maggior rischio per l’ambito pediatrico è dato dai seguenti fattori: Dosi farmacologiche correlate al peso, dove la prescrizione prevede molti più calcoli rispetto al paziente adulto Le soluzioni spesso devono essere diluite Il bambino non riesce, spesso, a comunicare eventuali eﬀetti avversi SOLUZIONI Una soluzione è una miscela omogenea di due o più sostanze. Qualsiasi soluzione è costituita da un liquido (solvente) in cui è disciolta uniformemente un’altra sostanza (soluto). Soluzione= soluto + solvente. UNITÀ DI MISURA 1. Grammo (g) 2. Milligrammo (mg) 3. Microgrammo (mcg) 4. Nanogrammo (ng) 5. Litro (L) 6. Millilitro (ml) 1 g=1000 mg (10^3) 1 mg= 1000 mcg (10^3 ) 1 g= 1000000 mcg (10^6 ) 1l= 1000 ml (10^3) Viceversa 1 mg= 0,001 g (10^-3) 1 mcg= 0,001 mg (10^-3) 1 mcg= 0,000001 g (10^-6) 1 ml= 0,001 l (10^-3) PROPORZIONI Soluto (mg/g): solvente (ml)= dose prescritta (mg/g): X X= (dose prescritta x solvente) : soluto (Dose prescritta : dose disponibile) x quantità di solvente PERCENTUALI Alcune soluzioni utilizzate sono disponibili in percentuale. Esempio: glucosata al 5%, lidocaina al 1%... Cosa significa? 1% significa 1 g ogni 100 ml 5% significa 5 g in 100 ml Quindi: 1% 1000 mg in 100 ml 5% 5000 mg in 100 ml 1% 10 mg in 1 ml 5% 50 mg in 1 ml VELOCITÀ DI INFUSIONE Per infondere le terapia EV in pediatria, gli standard di buona pratica clinica richiedono che venga sempre utilizzata una pompa di infusione. La velocità di infusione è espressa solitamente in ml/h. Esempio: devo infondere 280ml in 24h -> 280/24=11,6 ml/h Devo infondere 126 ml in 12 h -> 126/12= 10,5 ml/h E se dovessi infondere 8 ml in 20 minuti? Se nelle prescrizioni il tempo è espresso in minuti e non in ore bisogna: 1. Dividere i minuti per 60 (ovvero i minuti presenti in 1h) in modo da ottenere le ore nel nostro caso 20/60= 0,33 2. Dividere i millilitri indicati nella prescrizione per il risultato del punto n.1 nel nostro caso 8ml/0,33= 24,2 ml/h Es. 500 ml di Elettrolitica in 10 ore 50 ml di SF in 40 minuti 75 ml di SG 5% in mezz’ora PREPARARE FARMACI IN POLVERE Alcuni farmaci sono disponibili solo in polvere e devono essere ricostituiti con un diluente. Il quantitativo di polvere, anche se piccolo, aggiunge un po’ di volume al liquido utilizzato per la diluizione. Questo volume in più è detto “scostamento” e dovrebbe essere sempre tenuto un considerazione quando si fa il calcolo della frazione da somministrare. Il volume di scostamento dovrebbe essere indicato dalla farmacia o nel bugiardino. Se ciò non avviene occorre determinarlo empiricamente. Iniettare una quantità precisa e nota di solvente (es:SF) nel flacone con la polvere, lasciare che la polvere si diluisca completamente nel liquido, poi riaspirarla nella siringa e verificare la diﬀerenza di volume rispetto a prima. UNITÀ Tre sono i farmaci misurati in unità: 1. Eparina (anticoagulante) 2. Penicillina (antibiotico) 3. Insulina (ormone) È importante precisare che una unità di insulina non equivale a una unità di eparina o di penicillina. Il dosaggio calcolato per l’insulina corrisponde a unità per millilitro (U/ml). Insulina 100 U= 1 ml. 4) TRIAGE - PS PEDIATRICO ORIGINI Il termine triage deriva dal francese trier che significa scegliere, venne utilizzato per la prima volta durante le guerre napoleoniche. Il chirurgo capo dell’armata francese Jean Dominique Larrey organizzò i soccorsi ai soldati feriti sul campo e scelse di soccorrere per primi quelli che avevano subito lesioni meno gravi poiché più rapidamente recuperabili per la battaglia. OBIETTIVI È un processo molto complesso e articolato di attività infermieristiche che hanno lo scopo di attribuire un codice di gravità (decisione di triage), identificando immediatamente i pazienti in pericolo di vita. Gli obiettivi della valutazione di triage sono: 1. Identificare le persone che necessitano di cure immediate e garantirne il tempestivo trattamento 2. Ridurre il tempo libero da trattamento per tutte le patologie tempo-dipendenti 3. Creare dei percorsi dedicati a pazienti cronici e/o soggetti fragili 4. Attribuire a tutti i pazienti un codice di priorità di accesso alla visita medica e alle cure in relazione alla criticità delle loro condizioni ed al possibile rischio evolutivo 5. Sorvegliare i pazienti in attesa e rivalutarne periodicamente le condizioni 6. Gestire e modificare le priorità clinico-terapeutico- assistenziali sulla base di risorse, contesti e necessità contingenti 7. Garantire l’adeguata presa in carico dei bambini e degli accompagnatori in attesa attraverso la rivalutazione e il corretto uso della comunicazione Noi prendiamo in carico bambino + famiglia. SISTEMI DI TRIAGE Ce ne sono tanti a livello internazionale: 1. Manchester Triage System (MTS) - Inghilterra 2. Emergency Severity Index (ESI)- Stati Uniti 3. Canadian Triage and Acuity (CTAS) 4. Australasian Triage Scale (ATS) 5. Ramathibodi Triage System (RTS) In Italia utilizziamo il sistema codice colore. LE FASI Dal punto di vista metodologico il processo di triage si articola in 4 fasi: 1. FASE DELLA VALUTAZIONE IMMEDIATA (EFFETTUATA SULLA PORTA) L’infermiere deve valutare entro 5 minuti dall’accesso in PS l’aspetto generale del bambino, individuando eventuali problemi che richiedono interventi immediati. Strumento di valutazione PAT (Pediatric Assessment Triangle): fornisce informazioni generali sulle condizioni del bambino e indirizza l’operatore sulla presenza o meno di una condizione di urgenza e sugli interventi immediati. PAT Le componenti sono: aspetto generale, in particolare lo stato di coscienza, il lavoro respiratorio e il colorito cutaneo. Si avvale dell’osservazione. Il lavoro respiratorio descrive quanto il bambino deve utilizzare i muscoli accessori per respirare. Per valutare questa funzione è necessario ascoltare attentamente se sono presenti rumori respiratori (stridore, grunting, wheezing) e guardare se vi sono segni di sforzo respiratorio (alitamento delle pinne nasali, rientramenti al giugulo). Il colorito della cute rappresenta lo stato generale di perfusione. È necessario valutare se presente pallore, cianosi o cute marezzata. 2. FASE DELLA VALUTAZIONE SOGGETTIVA E OGGETTIVA Valutazione soggettiva Si basa sull’intervista, l’infermiere pone alcune domande chiave, attraverso le quali raccoglie il maggior numero di informazioni utili ed identifica il sintomo principale, la sintomatologia associata e la storia medica del bambino. Le domande iniziali devono essere aperte, per poter favorire risposte complete, ma appena identificato il problema principale, vanno riformulate per ottenere risposte precise. L’intervista deve essere breve, coincisa e mirata all’identificazione del sintomo principale, le possibili cause e la sintomatologia. Bisogna tenere in conto la preoccupazione dei genitori che può amplificare la sintomatologia del bambino oppure il contrario, che non si rendono conto della gravità della sintomatologia. Valutazione oggettiva Si compone dell’esame fisico mirato e della rilevazione dei PV e consiste quindi in dati osservati e misurati. L’infermiere di triage deve potersi avvalere di griglie di riferimento e di protocolli elaborati e condivisi dagli operatori del servizio e validati dai dirigenti. L’esame fisico comincia spogliando il paziente, viene eseguito un esame distrettuale in riferimento al sintomo principale e alla storia dell’evento. Rilevazione PV: FC, FR, T, SpO2, refill capillare, GCS o AVPU, dolore con apposite scale e PAO. 3. FASE DELLA DECISIONE DI TRIAGE Attribuzione del codice di priorità che determinerà i tempi di accesso alla visita medica. Non necessariamente il codice di priorità assegnato al triage corrisponde alla gravità del paziente, ma soltanto l’integrazione con la successiva fase di valutazione, eﬀettuata in sede medica, permetterà di disporre degli elementi essenziali per la corretta formazione del giudizio di gravità. Nuovo sistema di codifica Sono sistemi numerici a cui può essere attribuito un colore. I codici di priorità non sono più 4, ma 5. 4. FASE DELLA RIVALUTAZIONE Dopo aver assegnato il codice di priorità, nella maggior parte dei casi i pazienti attendono in sala d’attesa di essere chiamati per la visita medica. La rivalutazione rappresenta una fase importante del processo e viene definita come l’attività professionale mirata a consentire il monitoraggio clinico dei pazienti in attesa, mediante il rilievo periodico dei parametri soggettivi e/o oggettivi che consentiranno di cogliere tempestivamente le variazioni. In base a cosa andiamo a rivalutare il paziente? In base alle LG e di conseguenza al codice che abbiamo assegnato. CODICE ROSSO Paziente critico (immediato pericolo di vita). Viene assegnato ai bambini con una grave compromissione di almeno una delle funzioni vitali (respiratoria, circolatoria, neurologica). Tutti gli Operatori sono al servizio del paziente con tutta la tecnologia a loro disposizione; la restante attività è ridotta all’indispensabile. CODICE GIALLO Paziente acuto (potenziale pericolo di vita). Viene assegnato ai bambini con sintomi o lesioni per i quali può essere presente alterazione delle funzioni vitali. La valutazione medica deve avvenire nei tempi più rapidi possibili (entro 5 minuti). CODICE VERDE Paziente urgente. Viene assegnato ai bambini con parametri vitali nella norma, ma con sintomatologia rilevante a insorgenza acuta che necessita di rapido inquadramento. La valutazione medica deve avvenire possibilmente entro 30 minuti. CODICE BIANCO Paziente non urgente. Viene assegnato ai bambini con parametri vitali nella norma e sintomatologia non rilevante e/o a insorgenza non acuta che potrebbero essere valutati anche in servizi diversi, anche extraospsedalieri. La valutazione medica avviene appena possibile. ANATOMIA E FISIOLOGIA PECULIARI Calibro ristretto delle vie aeree, gabbia toracica più elastica, muscoli respiratori meno sviluppati e meno resistenti alla fatica (insuﬃcienza respiratoria) Incompleta maturazione immunologica (infezioni) Maggiore contenuto percentuale corporeo di acqua, quindi maggiore perdita di fluidi ed elettroliti per perdita di peso corporeo (disidratazione) Sviluppo incompleto del SNC (convulsioni febbrili) Ridotta consistenza della scatola cranica, ridotta muscolatura del collo e dimensione grossa del capo in proporzione al corpo (trauma cranico) TRIAGE PEDIATRICO COME NELL’ADULTO? La patologia del bambino, specie se piccolo, può essere di diﬃcile interpretazione. Il bambino spesso non sa comunicare correttamente la sua sintomatologia e il peggioramento delle condizioni cliniche. I PV sono da riferire in base all’età del bambino (es. i neonati hanno una FC molto alta). Il quadro clinico può variare in tempi brevi. Necessità di frequenti rivalutazioni. EMERGENZA = un’evenienza clinica improvvisa che evolve precipitosamente verso uno scadimento delle condizioni generali dell’assistito. Vi è un’alterazione dei parametri vitali con compromissione di almeno una delle funzioni vitali (respiratoria, cardiaca, neurologica) più o meno grave, ma comunque sempre in grado di mettere in pericolo, in tempi rapidi la vita del bambino. L’emergenza si caratterizza dall’improcastinabilità del trattamento e richiede l’utilizzo di tutte le risorse di base e specialistiche a disposizione. URGENZA = una situazione grave senza alterazione dei parametri vitali, che richiede interventi per evitare il peggioramento clinico: il soggetto con un quadro sintomatologico “urgente”, pur avendo funzioni e parametri vitali nella norma, non è a priori esente dal pericolo, ma può giungere a questa eventualità in un tempo successivo. FORMAZIONE DI ACCESSO AL TRIAGE Prevede i seguenti prerequisiti: 1. Titolo di studio ed abitazione alla professione di infermiere, infermiere pediatrico 2. Esperienza lavorativa in PS (una volta assolto il periodo di prova di 6 mesi) di almeno 6 mesi 3. Titolo certificato alle manovre di Supporto Vitale di Base nell’adulto e nel bambino 4. Corso teorico di almeno 16h e un periodo di aﬃancamento di durata non inferiore a 36h, con un tutor esperto con almeno 2 anni di esperienza Abbiamo anche una formazione permanente: formazione che fanno già gli infermieri che lavorano in triage. La devono fare perché devono mantenere adeguate le performance. Viene fatta su un livello aziendale e regionale. EVENTI PIÙ COMUNI E CARATTERISTICI DELL’ETÀ PEDIATRICA CHE ACCEDONO AL PS Trauma cranico Avvelenamenti Febbre Crisi convulsive Ustioni Malattie respiratorie (bronchite asmatica, bronchiolite) Gastroenterite Cefalea Stroke acuto Sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS) Maltrattamenti ARRESTO CARDIORESPIRATORIO L’arresto cardiaco per fibrillazione o tachicardia ventricolare è un evento raro che interessa bambini con malformazioni congenite o cardiopatie. Può capitare più frequentemente, invece, come conseguenza di traumi: shock settico, shock ipovolemico, inalazione di corpi estranei, ustioni, annegamento, SIDS. 5) BRONCHIOLITE FISIOPATOGENESI È un’infezione virale che coinvolge i bronchioli. Si manifesta come ostruzione acuta delle vie respiratorie e diminuzione dello scambio gassoso negli alveoli. Tale disturbo è provocato al RVS (virus respiratorio sinciziale), si osserva nei bambini dai 2 ai 18 mesi di vita, l’andamento è epidemico stagionale: inverno e inizio primavera. L’infezione è caratterizzata da edema delle mucose e aumento delle secrezioni mucose. Il virus restringe il calibro dei bronchioli, riducendo il flusso di aria nei polmoni e provocando diﬃcoltà respiratorie, i bimbi spesso hanno una ARDS. SpO2 bassa, pCO2 alta. Essendo malattia virale, andiamo ad alleviare i sintomi. SINTOMATOLOGIA 1. Respiratorio= tachipnea, dispnea, retrazioni costali, respiro aﬀannoso, tosse, crepitii, aumento delle secrezioni nasali 2. Cardiovascolare= tachicardia 3. Gastrointestinale= diﬃcoltà di alimentazione 4. Tegumentale= T elevata, cianosi DIAGNOSI INFERMIERISTICA 1 = alterazione degli scambi gassosi dovuta all’edema dei bronchioli e all’aumento di muco. Obiettivo: miglioramento degli scambi gassosi. Interventi 1: Somministrare O2 con maschera di Venturi, cannule nasali, ventilazione non invasiva con alti flussi. Gli alti flussi applicano una pressione positiva così da mantenere gli alveoli aperti. Motivazioni: l’O2 aiuta ad attenuare la diﬃcolta respiratoria e l’ipossia. Interventi 2: Posizionare il bimbo semiseduto con lieve estensione del capo Motivazioni: questa posizione mantiene pervie le vie aeree e facilita la respirazione. Interventi 3: Somministrare broncodilatatori (Adrenalina) e cortisonici per via aerosolica Motivazioni: curare l’infiammazione e l’edema dei bronchioli. Interventi 4: Eseguire broncoaspirazione, quando necessario, per rimuovere le secrezioni Motivazioni: l’eliminazione delle secrezioni aiuta a liberare i bronchioli, migliorando così lo scambio gassoso. Interventi 5: Rilevare i PV (FC, FR, SpO2) Motivazioni: la tachicardia può essere causata dall’ipossia, il controllo della FC ci assicura che ci sia una funzionalità respiratoria adeguata. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 2 = nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno dovuta all’aumento delle necessità metaboliche. Obiettivo: l’apporto dietetico sarà aumentato. Interventi 1: Somministrare pasti leggeri e frequenti Motivazioni: pasti leggeri e frequenti richiedono minore consumo di energia e minori atti respiratori. Interventi 2: Fornire una dieta ad elevato contenuto di calorie e proteine Motivazioni: una dieta ipercalorica e ad elevato contenuto proteico è indispensabile per far fronte alle aumentate necessità metaboliche. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 3 = ipertermia da infezione. Obiettivo: saranno assenti segni di febbre. Interventi 1: Tenere un ambiente fresco, far indossare ai bambini indumenti di cotone Motivazioni: un ambiente fresco contribuisce ad abbassare la temperatura corporea. Interventi 2: Somministrazione di antipiretici Motivazioni: farmaci eﬃcaci per ridurre la febbre. Interventi 3: Somministrare antimicrobici Motivazioni: per il trattamento di sovrainfezioni. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 4 = rischio di deficit di volume di liquidi, dovuto alla perdita d’acqua secondaria a espirazione e minore assunzione di liquidi. Obiettivo: il bilancio idrico del bambino sarà mantenuto nella norma (1- 2ml/Kg/h). Interventi 1: Somministrare liquidi per via EV Motivazioni: i liquidi somministrati per via EV servono per idratare il bambino. Interventi 2: Monitorare i liquidi assunti ed escreti (bilancio introdotti/eliminati). Motivazioni: un monitoraggio attento garantisce un’idratazione adeguata, se la diuresi diminuisce il bambino potrebbe aver bisogno di ulteriori liquidi. Interventi 3: Verificare la presenza di segni di disidratazione (pallore, perdita di peso, mucose secche) Motivazioni: tali segni indicano che il bambino non sta immettendo liquidi a suﬃcienza. Come viene calcolato il bilancio idrico VN: 1-2 m/kg/h? Calcolo delle entrate e delle uscite eliminate. Faccio le uscite eliminate ml : peso del bambino in kg : 24h. Il pz ha urinato 240 ml, pesa 7,4 kg. Calcolo= 240 : 7,4 : 24h= 1,3 -> bilancio nella norma, ciò che gli sto dando va bene. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 5 = ansia del bambino e dei genitori. Obiettivo: lo stato di ansia del bambino e dei genitori dovrà risultare attenuato. Interventi 1: Verificare la comprensione da parte dei genitori della malattia e del regime terapeutico prescritto Motivazioni: impartire istruzioni ai genitori. Interventi 2: Permettere ai genitori di rimanere con il bambino Motivazioni: rimanendo con il bambino i genitori possono fornirgli conforto e sostegno. Interventi 3: Spiegare tutte le procedure utilizzando termini semplici Motivazioni: l’ansia legata a cattive interpretazioni o a mancanza di conoscenze può venire attenuata se le spiegazioni avvengono in anticipo e in modo semplice Interventi 4: Sostegno psicologico Motivazioni: l’ospedalizzazione rappresenta una situazione di crisi. Ascoltare le preoccupazioni e le ansie dei genitori è un modo per aiutarli ad aﬀrontarle. 5) SONDINO NASO-GASTRICO (SNG) È un tubo flessibile in materiale sintetico utilizzato per la nutrizione enterale, per l’idratazione dei bambini (disidratati) aﬀetti da gastroenterite e per la somministrazione di farmaci nei soggetti incoscienti o che hanno disturbi della deglutizione. Può essere utilizzato per allontanare dallo stomaco sostanze tossiche e indesiderate (cibo, farmaci o sostanze nocive ingerite) o a scopo decompressivo per prevenire il vomito e trattare la distensione gastrica nelle persone con occlusione intestinale. Il posizionamento di dispositivi per la nutrizione enterale (NE) è raccomandato per quei neonati che non possono alimentarsi per os pur in presenza di un tratto gastrointestinale funzionante. - Nella chirurgia addominale l’uso di routine del SNG non è sostenuto da evidenze e dovrebbe essere abbandonato in favore di un uso più selettivo in presenza di sintomatologia intestinale (nausea, vomito, distensione addominale). Le sonde gastriche vengono principalmente utilizzate per: Decomprimere lo stomaco e l’intestino tenue prossimale Evacuare sangue, secrezioni, farmaci o tossine ingerite Somministrare farmaci, liquidi o nutrienti Prelevare campioni di contenuto gastrico Eseguire irrigazioni o lavande gastriche SCELTA DEL SODINO Cosa considerare per la scelta del presidio da utilizzare? Scopo della procedura per cui viene inserito Durata della permanenza in situ del presidio Caratteristiche del paziente (neonato prematuro, a termine, pz chirurgico) Tipologia di «alimento» da somministrare (densità) La scelta del SNG dipende dallo scopo della procedura e dal tempo di permanenza in situ del presidio; se devo utilizzarne uno per eﬀettuare un transito esofageo (metto-tolgo), se devo tenerlo per max 24h oppure se devo alimentare un pz (sondino non deve usurari dopo 24h, ma può rimanere lì per 20-30 gg). TIPI DI SONDINO Se viene utilizzato per NE sono indicate sonde in silicone o poliuretano (morbide, flessibili, elevata biocompatibilità, permanenza in situ sino a 30 gg). Le sonde in PVC sono più rigide, meno confortevoli e causano più frequentemente lesioni da decubito sulla mucosa delle prime vie aeree e dell’esofago. La loro permanenza non deve superare le 24h poiché rilasciano sostanze dannose all’organismo POSIZIONAMENTO Valutare correttamente la lunghezza della porzione di SNG o SOG (sondino ogo-gastrico. Viene inserito quando il naso è occupato da altri dispositivi o chi ha problemi a carico del naso es. ossigenoterapia con occhialini) da introdurre è estremamente importante: è stato infatti dimostrato che un mal posizionamento di questo presidio può danneggiare gravemente il bambino e aumentare la morbilità fino a causare la morte stessa del paziente. Il SNG è posizionato impropriamente se l’estremità inserita su trova nelle vie respiratorie, in esofago o se oltrepassa il piloro (può essere o troppo corto o troppo lungo o andare in una sede diversa). Esistono 3 metodi per la determinazione della lunghezza della porzione di SNG da inserire: 1. Metodo Narice-Orecchio-Processo Xifoideo (NEX) = la lunghezza è determinata dalla somma della distanza tra narice e lobo dell’orecchio e della distanza di quest’ultimo dal processo xifoideo. 2. Metodo Narice-Orecchio-Punto mediano tra Xifoide ed ombelico (NEMU) = la lunghezza è determinata dalla somma della sostanza tra narice e lobo dell’orecchio e dalla distanza di quest’ultimo del punto mediano del tratto che va dal processo xifoideo all’ombelico (andiamo a inserito un po’ più profondamente). 3. Metodo correlazione età-altezza (ARHB) = la lunghezza della porzione da introdurre è determinata dall’applicazione delle formule riportate in tabella, derivate da specifici algoritmi di regressione. Sono delle tabelle standardizzate. STUDIO RCT I risultati di questo studio dimostrano che il metodo NEX sarebbe da evitare in pediatria. Meglio gli altri 2 metodi. 89% raccomandato metodo ARHB, mentre 86% raccomandato metodo NEMU. KEY POINTS DA TENERE IN CONSIDERAZIONE - Il metodo NEX non dovrebbe essere utilizzato per valutare la misura della lunghezza di inserimento del sondino naso/oro gastricO - Il metodo NEMU, anche se presenta un’elevata variabilità, risulta essere quello maggiormente evidenziato per essere riprodotto nella pratica clinica - Equazioni che utilizzano la lunghezza e il peso sembrano riprodurre risultati aﬃdabili ma mancano studi sperimentali - Per la popolazione di neonati con peso inferiore a 1.500 g, può essere utilizzata come riferimento la tabella della lunghezza minima, ma solo per sondino orogastrico - Nella pratica clinica utilizzare la combinazione del metodo NEMU con le equazioni che utilizzano la lunghezza o il peso. VERIFICA DEL POSIZIONAMENTO Prima: cartina tornasole (per misurare il pH gastrico), auscultazione, bolle dall’estremità del SNG, colore ristagno. Ora si fa non più così. Flow chart per il posizionamento: Iniettare 3-5 ml di aria perché potrebbe essere a parete come una vena e quindi spesso insuﬄando un po’ di aria lo si toglie dalla parete. Cut oﬀ del PH 5.5 e non 5 Mai somministrare seppur piccole quantità di liquidi prima di aver accertato che il PH del ristagno gastrico sia in PS pediatrico possono arrivare bambini disidratati perché la superficie corporea di un neonato/lattante/bambino è costituita per la maggior parte da acqua e quindi vanno più facilmente incontro a disidratazione. LA DISIDRATAZIONE = un’eccessiva perdita di acqua e di elettroliti dall’organismo. Si distingue in base alla perdita del peso in: 1. Lieve= perdita del peso inferiore al 5% 2. Moderata= perdita del peso tra il 5-10% 3. Grave= perdita del peso superiore al 5% I segni di disidratazione sono: cute pallida, fredda e ipoelastica, labbra e lingua secca, irritabilità, oliguria/anuria, nei casi più gravi stupore/coma. Nelle forme lievi il segno più frequente è la sete. In base ai valori della perdita del Na si distingue in: 1. Ipotonica= le perdite di sodio sono superiori a quelle di acqua 2. Isotonica= perdite equilibrate di sodio e acqua 3. Ipertonica= perdite di acqua maggiori a quelle di sodio ASSISTENZA INFERMIERISTICA Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi, dovuto a vomito/diarrea. Obiettivo: sarà mantenuto un adeguato volume idrico nel neonato (mucose umide, turgore cutaneo normale, diuresi valida, elettroliti appropriati per l’età del pz). Interventi 1: Monitorare i liquidi assunti ed escreti dal bambino. Motivazioni: il monitoraggio delle entrate e delle uscite rivela lo stato di idratazione del paziente e la necessità di intervenire con una terapia reidratante Interventi 2: Pesare il bambino Motivazioni: il peso è un indicatore dello stato di idratazione. Interventi 3: Monitorare il peso corporeo del bambino Motivazioni: il monitoraggio quotidiano del peso è il principale indicatore dello stato di idratazione del bambino Interventi 4: Osservare il colore, il turgore della cute, le fontanelle craniche e le mucose. Motivazioni: pallore, turgore cutaneo ridotto, fontanelle craniche infossate e mucose secche sono sintomi di disidratazione Interventi 5: Monitorare i livelli degli elettroliti sierici Motivazioni: livelli anomali degli elettroliti sono segno di squilibri idrici che richiedono un trattamento immediato Interventi 6: Somministrare se necessario una soluzione di elettroliti per via orale Motivazioni: reperire un accesso venoso e somministrare liquidi per via endovenosa Interventi 7: Può essere necessario somministrare liquidi per via EV se il bambino è disidratato o a rischio d disidratazione Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata inferiore al fabbisogno dovuta a vomito/diarrea. Obiettivo: sarà mantenuto un adeguato apporto nutritivo nel bambino. Interventi 1: Pesare il bambino ogni giorno, monitorare attentamente incrementi e perdite di peso Motivazioni: il monitoraggio del peso è necessario per determinare lo stato nutrizionale del pz Interventi 2: Sospendere la somministrazione per via orale fino a che non cessa il vomito, successivamente introdurre cibi liquidi o semiliquidi Motivazioni: l’interruzione della somministrazione di cibo e liquidi per os consente al sistema gastrointestinale di riposarsi e riduce gli episodi di vomito. I cibi liquidi o semiliquidi irritano meno il tratto gastrointestinale rispetto ai cibi solidi e aiutano a reintegrare i liquidi perduti Interventi 3: Per ridurre la diarrea dieta BRAT (banane, riso, mele, tè e pane tostato) Motivazioni: una dieta del genere aiuta a contrastare gli eﬀetti della diarrea ( banane reintegrano il potassio, il tè i liquidi, il riso la consistenza delle feci, il pane tostato l’irritazione) Le fontanelle craniche si chiudono con il tempo, fino ai 18 mesi circa e sono depresse in caso di disidratazione (invece, se il nostro pz ha ipertensione le fontanelle sono bombate). Se dobbiamo somministrare gli elettroliti per via orale bisogna dare piccoli cucchiaini freddi, così da evitare il vomito successivo. Se disidratazione è importante, allora accesso venoso. Quando poi inizia a star bene bisogna fare un’introduzione graduale di cibo e liquidi e bisogna eseguire una dieta BRAT (banane per introdurre elettroliti, riso per dare consistenza alle feci, mele, the per i liquidi e pane tostato per l’irritazione). 7) ALIMENTAZIONE MODALITÀ DI NUTRIZIONE 1. NUTRIZIONE PARENTERALE NPT (PER VIA ENDOVENOSA) 2. NUTRIZIONE ENTERALE EN (ATTRAVERSO IL TRATTO GASTROINTESTINALE) Come può essere somministrata? Boli intermittenti. Da 10 - 20min. (con una durata non superiore a 60 minuti) ogni 3-4-6 ore in pompa di alimentazione (pompa siringa) Gavage. Per piccole quantità di latte MEF O COLOSTRO, in 4-10 minuti tramite una siringa a caduta (per gravità) o a spinta (piccoli volumi di latte possono essere spinti più volte quindi la velocità è controllata dall’operatore o caregiver). Continua (gastroclisi): attraverso il sondino il latte può essere somministrato goccia a goccia, tramite una pompa meccanica per 24 ore al giorno. La siringa deve essere orientata con la punta in posizione verticale; il deflussore di alimentazione deve essere accorciato, evitando così la perdita di grasso sulle superfici dei tubi; la siringa deve essere svuotata completamente alla fine dell'infusione. 3. ALIMENTAZIONE ORALE OF (ASSUNZIONE AUTONOMA DEL LATTE) LE COMPETENZE ALIMENTARI DEL NEONATO PRETERMINE: LE TAPPE 11° AG: inizia la competenza alimentare già nel corso della vita intrauterina, appaiono i primi atti di deglutizione 18° AG: stati documentati i primi atti di suzione 28°AG: la deglutizione e la suzione iniziano ad essere coordinati 32° AG: attivazione del riflesso di suzione che in quanto tale è spontaneo e non controllabile rispetto alla deglutizione e vera e propria 32°AG e 34 °AG: coordinamento tra suzione deglutizione e respirazione, diventa eﬃciente dalla 36a settimana. VALUTAZIONE DELLE ABILITÀ ORO-ALIMENTARI: SUZIONE Il neonato possiede due modalità di suzione: nutritiva e non nutritiva. 1. Suzione non nutritiva= pattern regolare di scariche di suzione e pause, si verifica in tutti gli stati di sonno e di veglia 2. Suzione nutritiva= lunghe scariche di suzione con bassa frequenza, prevalente quando il neonato è sveglio e aﬀamato. STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLE COMPETENZE ALIMENTARI METODO SOFFI (da una sequenza di valutazioni). = algoritmo caratterizzato da risposte negative e positive a cui corrispondono decisioni e azioni precise. Valuta: La stabilità dei parametri vitali e lo stato di veglia (qualora ci si trovasse di fronte a casi di instabilità dei parametri vitali, è opportuno interrompere l'alimentazione e stabilizzare il neonato, concludendo magari il pasto oﬀrendo il gavage) Segnali di fame ( mani vicine alla bocca, suzione non nutritiva) Segni di desaturazione, stress o soﬀocamento La qualità della suzione ( il neonato deve mantenersi sveglio e succhiare in modo attivo dal biberon, senza sbrodolarsi e compiendo al massimo 3-5 suzioni prima di compiere un atto respiratorio), fino al termine del pasto Diﬃcoltà da parte del neonato durante l’alimentazione Facilitazioni, come il cambio della postura, della tettarella o la determinazione di pause nella suzione per permettere al prematuro di respirare. = algoritmo (TEORIA SINATTIVA) caratterizzato da una sequenza di valutazioni che richiedono delle risposte aﬀermative o negative, che conducono a decisioni e ad azioni conseguenti. ES. Il neonato è sveglio? Presenta tosse o segni di soﬀocamento? La suzione è ritmica 3-5 suzioni e un atto respiratorio? 8) MANUALE PBLSD Manuale pdf.

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