Pediatría (5) PDF

PEDIATRIA ECO Neonatos: recién nacidos - 1 mes de vida Lactantes: 1 mes de vida - 12 meses de vida Niños: de 1 - 12 años Adolescentes: 12 - 18 años Conceptos básicos Información adecuada: padres, tutores, niños mayores Sala de espera agradable, con juguetes…etc Ambiente apacible en la sala d...

PEDIATRIA ECO Neonatos: recién nacidos - 1 mes de vida Lactantes: 1 mes de vida - 12 meses de vida Niños: de 1 - 12 años Adolescentes: 12 - 18 años Conceptos básicos Información adecuada: padres, tutores, niños mayores Sala de espera agradable, con juguetes…etc Ambiente apacible en la sala de exploración, buena temperatura…etc Personal entrenado en el trato de niños y ser impecable con las palabras Poner al niño y a la familia en el centro de nuestro trabajo Técnicas y recursos La relación del técnico con niño/padres es mayor que con adultos: -Crear un ambiente de empatía, paciencia, profesionalidad y comunicación -Explicaciones a los padres y a los niños, búsqueda de colaboración Incapacidad de cooperar: -Distraer: menos intimidación y más fácil cooperación -Vídeos, CD-Ambiente sosegado y amigable Particularidades en pediatría: -Mayor proporción de agua que en el adulto - mejor transmisión del sonido -Menos grasa - imágenes de mayor resolución -Si tiene más exploraciones, la ecografía primero -Preparación: variable, dependiendo de la edad -Técnica: ecógrafo, sondas de distinta frecuencia El equipo Protocolos adaptados a uso pediátrico Buena calidad de imagen y alta velocidad de fotogramas Transductores: Lineales o curvos, alta frecuencia y tamaño adecuado ECOGRAFÍA TRASFONTANELAR Técnica de elección para el estudio del cerebro del RN Utilidad: -Seguimiento de la maduración cerebral en neonatos pre y postérmino -Detección y control evolutivo de las lesiones cerebrales  -Pronóstico neurológico -Ayuda en la toma de decisiones -Optimizar tratamientos Ventajas: -No irradiación -Portátil y repetida cuantas veces sea necesario por bajo caste -Estudio estático y dinámico -Desde el nacimiento hasta los 12 meses Desventajas: -Técnico - dependiente -Ecógrafo - dependiente Aspectos técnicos: -Tamaño apropiado, de cabeza plana y de pequeña superficie que se adapte a la fontanela -Transductores: 5-7, 5-10 MHz, en niños mayores, mucho pelo 6-3 MHz Anatomía ecográfica normal Plano coronal: -Se palpa la fontanal anterior y se coloca el transductor en el centro y con movimientos suaves se angula hacia delante y hacia atrás -Valoración de estructuras supratentoriales -La marca del transductor se coloca a la derecha del paciente 1. Lóbulo frontales, cisura interhemisférica, seno venoso longitudinales y cavidades orbitarías 2. Astas frontales, cavum septum pellucidum (frecuente), cuerpo calloso, lóbulos temporales y polígono de Willis con ambas arterias cerebrales medias 3. Ventrículos laterales, cisura de Silvio y tercer ventrículo 4. Plexos coroideos, ganglios de la base, cuarto ventrículo y tienda del cerebelo con ambos hemisferios cerebelosos 5. Trígonos y lóbulos occipitales 6. Lóbulos occipitales y sustancia blanca periventricular Plano sagital La parte anterior del cerebro se proyecta a la izquierda del monitor y la parte posterior a la derecha - 5 cortes sagitales: A. Hacia afuera observamos el lóbulo temporal con la cisura de Silvio y la arteria temporal anterior B. Hacia la derecha, se ve el plexo coroideo, surco caudotalámico, el ventrículo lateral y trigonometría C. En línea media del cuero calloso, arteria pericallosa y sus ramas, cuarto ventrículo y fosa posterior Doppler Exploramos la arteria cerebral anterior, el patrón espectral debe estar siempre por encima de línea base y los índices de residencia normales deben de estar comprendidos entre 0,6 y 0,8 Ventanas acústicas complementarias Fontanela posterior: Entre los huesos parietales y occipital, es la primera en cerrarse (2 mese aprox) aunque algunos ya nacen con ella cerrada. Se hacen los planos coronales y sagitales Se evalúan los lóbulos occipitales, ventrículos laterales y fosa posterior Ventana temporal: Plano transverso, la sonda se coloca 1cm del meato auditivo externo con la marca horizontal hacia delante La visión depende del grosor del hueso para ver el polígono de Willis y para descartar hemorragia cerebelosa Ventana mastoidea: En la unión de huesos temporal, occipital y parietal posterior que permite la visualización de la fosa posterior en la mitad del cerebro. Detecta anomalías congénitas, hemorragias y dilatación del 3 y 4 ventrículo. Sonda en vertical obtenemos plano coronal y sonda en horizontal plano sagital, la marca hacia arriba. Esta ventana no se fusiona hasta los dos años PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Prematuro: Hemorragias 1. Hemorragia de la matriz germinal (HMG) Grado 1: coronal: lesión hiperecogénica inferolateral al suelo del asta frontal y medial a la cabeza del núcleo caudado y sagital: anterior a la hendidura caudotalámica. Grado 2: la sangre entra a los ventrículos Grado 3 Grado 4: la presión del ventrículo comprime el parénquima y produce un infarto hemorrágico venoso 2. Leucomalacia periventricular: necrosis coagulativa de la sust blanca periventricular, dorsal y lateral de los ángulos ext de los VL , 25-75% Grado 1: hiperecogeneidad periventricular Grado 2: evolucionar quística localizada en ángulo externo del VL Grado 3: quistes que se extienden a región fronto-parieto-occipital Grado 4: quistes que se extienden a la región cortico-subcortical. Infarto hemorrágico - lesión en la sustancia blanca Lesión hipóxico-isquémica Hidrocefalia Abombamiento de los ángulos superolaterales de las astas frontales y dilatación astas occipitales. Clínica: Perímetro cefálico aumentado y signos de PIC aumentada Obstructiva/No comunicante: estenosis del acueducto de Silvio No obstructiva/comunicante: secundaria a hiperproducción de LCR por infecc, hemorragia. Traumatismo del parto RN a término Hemorragia parenquimatosa La hemorragia parenquimatosa sin hemorragia de la matriz germinal es más frec en niños a término que pretérminos. Causa más frec: parto traumático. Otros factores: Diátesis hemorrágicas, hipoxia Lesiones isquémicas: Lesiones hiperecogénicas en parénquima cerebral Otras patologías Quiste aracnoideo: 1% de las masas intracraneales de la infancia, son lesiones anecoicas con paredes indistinguibles que desplazan estructuras adyacentes Infecciones neonatales: La mayoría son debidas a un paso transplacentario de estos organismos desde la madre al feto durante el embarazo -Calcificaciones en tálamos y periventriculares: vasculopatía mineralizante Variantes de la normalidad: Asimetría ventricular: Los ventrículos laterales suelen ser asimétricos, sin existir patología subyacente Calcificación arteriaslenticuloestriadas: Asociado a infecciones, exposición a drogas o desórdenes cromosómicos ECOGRAFÍA ABDOMINAL Preparación: generalmente no es necesario. -Estudio de reflujo gástroesofágico: a la hora de la toma. Realizar exploración pre y postrandial. -Estudio de maduración puberal: vejiga a media repleción. Mejor controlar/monitorizar llenado en sala de espera El neonato La eco debe ser segura para el bebé Cuidar medidas de asepsia Vigilar pérdida de calor: gel templado y tiempo de incubadora abierta Manipular con cuidado: dispositivos, tubos, catéteres y compresión abdominal Abdomen normal Estudio sistemático y meticuloso Hígado y vía biliar: visualización de vena umbilical y ductus venoso Sistema genito-urinario: paciente en supino y/o prono, en cortes longitudinales y transversales, en abordaje anteroposterior, posteroanterior o donde flancos. EMPEZAR SIEMPRE POR VEJIGA, sin quitar del todo el pañal Riñones neonatos: -Cortical iso o hiperecogénica (6 meses) -Pirámides medulares prominentes e hipoecogénicas. Prematuros: hiperecogenicidad (2 semanas): aumento de proteínas Tamm-Horsfall en túmulos renales -Papilas renales hiperecogénicas y prominentes (prematuros y primeros días de vida) -Hiperecogenicidad de las arterias intralobulillares y arcuatas Glándulas suprarrenales Tracto gastrointestinal Apariencia de intestino delgado normal y del meconio con un grosor de l apared de 1,1-2,6mm Unión gastroesofágica Canal pilórico: estenosis hipertrófica de píloro en nios de 1 mes con vómitos proyectivos Sistema genital Útero neonatal: prominente. ¡Cuidado con los quistes ováricos en el neonato! Cuello > fundus y endometrio visible, línea ecogénica Útero y ovarios aumentados de tamaño por estímulo estrogénico materno. 2-9 AÑOS (prepuberal): Fundus = cuello y endometrio no visible (hipoecoico). Longitud uterina < 4 cm AP < 1,5 cm. Volumen ovárico < 2cc con folículos < 9 mm. Ovarios homogéneos o paucicísticos. > 9 AÑOS (puberal): Fundus > cuello y endometrio ecogénico. Longitud 5-8 cm. AP hasta 3 cm Volumen ovárico 2-4 cc premenarquia y > 4 cc postmenarquia. Ovarios multiquísticos o macroquísticos Pubertad precoz: Ecografía testicular: Valorar tamaño testículo, vascularización y tumores Ecografía pélvica: morfologñia y volumen, relación fundus/cuello y ovarios Áreas suprarrenales Ecocistografía: Estudio del reflujo vésico-ureteral mediante ecopotenciadores, sustancias que aumentan la ecogenicidad del contenido líquido de la vía excretora. 1976: primer trabajo de estudio del RVU con ecografía. 1992: Agentes ecopotenciadores producidos a partir de una suspensión de galactosa, Echovist ( gadoxetato disódico) y Levovist. 2001: microburbujas de hexafluoruro de azufre (SF6) estabilizadas mediante fosfolípidos (Sonovue) Técnica y material: Contraste ecográfico, suero, esfingomanómetro-, sonda vesical-, guantes estériles, lubricante, paño estéril, gasas y desinfectante Grados de RVU Grado 1: uréter exclusivamente Grado 2: uréter, pelvis renal y cálices: sin dilatación y fórnices caliciales normales Grado 3: ligera dilatación y tortuosidad del uréter y ligera dilatación de la pelvis renal Grado 4: moderada dilatación y tortuosidad y moderada dilatación de la pelvis renal y los cálices, se mantienen las impresiones papilares en la mayoría de los cálices Grado 5: abombamiento de la mayoría de los fórnices caliciales, impresiones papilares borradas en la mayoría de los cálices, importante dilatación y tortuosidad del uréter, de la pelvis y de los cálices Patología Malrotación: alteración relación anatómica entre vena y arteria mesentérica superior Apendicitis aguda: Método de Puylaert (compresión gradual) o apéndice engrosado (>6 mm) y no compresible. Apendicolito Invaginación intestinal: Un segmento de intestino se prolapsa en el interior de un segmento distal, desde 5 meses-2 años. Se reduce mediante enema de seuro Idiopática/ Secundaria (divertículo de Meckel, quiste de duplicación,linfoma…) Casos Colescistitis aguda: -Mucho menos frecuente que en adultos 1,3/1000 casos -En pediatría, causas de engrosamiento de la pared vesicular no asociada a colecistitis auda o colelitiasis: Sobrecarga cardiaca, hepatitis, hipoproteinemia, síndrome hemofagocítico Apendicitis neonatal: Excepcionalmente rara Quistes de ovario en el neonato: -En 3º trimestre del embarazo -Quistes de gran tamaño: incidencia aumentada en niñas de madres con toxemia, diabetes..etc -Diagnóstico diferencial: quistes masentéricos, omentales, uracales y duplicaciones intestinales TAC PEDIATRICO Depende de la cantidad de energía de los fotones emitidos (kw y filtros): a menor energía, mayor diferencia de atenuación y mayor contraste. La resolución espacial es inversamente proporcional a la cantidad de ruido. Justificación, alternativas y método ALARA: usar la menos dosis posible Posición del paciente: En el isocentro, espacio de intersección de los ejes de rotación del gantry. Localizador: mejor PA en tiroides y mamas Filtros adicionales: Una baja energía media del rayo, sube el contraste y baja la radiación Hélice: Overbeaming: -Radiación adicional en cada rotación -Menor al aumentar el número de detectores y grosor de estos (pacientes pediátricos) Overranging / Overscanning: -Sobreexposición en los bordes -Radia sin aportar información -Aumenta con el Pitch y en estudios pequeños CAE: -Dosis según los datos obtenidos en el scout -X, Y, Z -Reducción dosis 20-40% Grosor de corte: radiación (penumbra) y 60kg – 120Kv 6. Modulación de la dosis: control automático de la exposición 7. Grosor de corte 8. Angulación Gantry 9. Protocolos 10. Protectores 11. Reducción de dosis en el seguimiento RM Antes de empezar el estudio Anestesia: ayunas mínimo de 6 horas -6 años: sin sedación Bobina que vamos a usar Secuencias y en qué orden Uso de GD - valoración de la relación riesgo/beneficio, especialmente en niños comprendidos entre recién nacido y dos años por la inmadurez Tener todo el material preparado Fetal US vs RM Cuando se ve algo que no son capaces de distinguir en la us lo envían a rm para examen más completo Pautas embarazo: Momento del embarazo para la rm : no se debe realizar en el primer trimestre Entre 18 y 24 semanas el principal objetivo es de detección de malformaciones 3 trimestre objetivo es valorar el crecimiento fetal Indicaciones: Historia de una enfermedad cerebral grave en un embarazo anterior con un estudio de us normal Alteración identificada en US parece aislada - Alteración diagnosticada en el estudio con eco, cuando la reso no se puede completar - Riesgo elevado de anomalías del desarrollo cerebral especialmente en casos de infección fetal o daño isquémico Realización Mayor dificultad, poder a primera hora después de ayuno, 3-4 horas para evitar peristaltismo Estudios RM: cráneo columna tórax abdomen... Posición en decúbito supino, pies primeros y cuña en las piernas después pondremos decúbito lateral izquierda cuando es demasiado grande la tripa o no aguanta por la presión de la vena cava Bobinas utilizadas son las 18 canales y 24 canales (manta), se suele utilizar la de 18 No se usa contraste Protocolo Haste (rápidas, útiles en el estudio de anatomía) sangre negra y truffi sangre blanca En el haste es imp que el GAP este a 0 Espesor de corte: lo ideal sería que fuese lo más pequeño, pero depende de la edad del feto puede afectar al ruido asique hay que compensar el ruido y la resolución con el grosor Tamaño de la matriz: El tamaño de la matriz y del vóxel se ajuste a la cabeza del feto, mayor número de pixeles más grande El centro de la zona que quede a estudiar esta en el centro de la antena Pasa sacar sagital centramos en línea media en coronal y axial Para sacar coronal en sagital centramos en perp línea rodilla rodete y en axial en cais Para sacar axial centramos sagital rod rod y en coronal en los cais Neuro T1: Los tejidos patológicos suelen tener una mayor proporción de agua libre y por tanto se muestran hipointensos en las imágenes potenciadas en T1 Las lesiones pueden ser hiperintensas en T1: sangre en fase subaguda, grasa, líquido hiperproteico, melanina y contraste T2: Los tejidos patológicos suelen se hipertensos en T2 Las lesiones pueden ser hipointensas sin presentan: sangra muy aguda o crónica, líquido con alto contenido en proteínas y lesiones fibrosas con alto contenido celular RAD CONVENCIONAL Inmovilización y protección Después de haber desnudado la zona procederemos a su inmovilización: -1º la zona que no vamos a radiografiar -2º la zona a radiografiar Diferencias entre proyecciones adultas y pediátricas Al nacimiento el esqueleto de los niños presenta una gran diferencia respecto al de los adultos Todas las diáfisis están osificadas mientras que la mayoría de las epífisis son cartilaginosas Tras el nacimiento las epífisis se van osificando gradualmente siguiendo un patrón bastante predecible desde la infancia que está condicionada por factores genéticos, ambientales (nutricionales) u hormonales Telerradiografías: Medición de la curva mediante el método de Cobb (PA), en escoliosis clara se realiza también la proyec. Lateral ¿Por qué debemos incluir en una tele de columna total las crestas iliacas?: La posibilidad de progresión de la curva es mayor cuanto mayor sea el potencial de crecimiento del paciente. se podrá hacer el test de Risser que valora la osificación de la apófisis de la cresta iliaca Columna Dorso Lumbar: Siempre que se pueda haremos la columna dorso lumar en un disparo Cráneo: -AP (PA) y Lat -A veces en decúbito supino para facilitar la inmovilización y tranquilizar al niño -La lateral en traumas habrá que hacerla con rayo horizontal, en caso o peligro potencial a la inmovilización (trauma cabeza y/o cuello) Senos paranasales: -Waters: decúbito supino angulando el tubo caudocraneal y sujetandolo como en una AP de cráneo Lateral de cuello "cavum": -Valoración de la vía área superior -En supino con rayo horizontal, con el cuello extendido, para ello ponemos al paciente una almohadilla debajo de los hombros -Boca cerrada y durante la inspiración por la nariz Pelvis - Caderas: -Indicaciones: cojera y malformaciones -Cojera: axial de ambas caderas, en un solo disparo -Malformaciones: AP de pelvis y axial a petición del médico Miembro superior e inferior - Edad ósea: valoración de la maduración ósea y PA de la mano que el paciente no usa -Proyecciones: AP bilaterales y simétricos en 1 sólo disparo de las articulaciones pares: hombros, clavículas, escápulas, caderas, rodillas y tobillos (no brazos, codos, antebrazos y manos) y Lateral del lado afectado Pies: Se hacen en carga excepto en traumas y malformaciones Pies en carga: -Niños pequeños o no colaboradores, la proyección AP se consigue sentándolos o tumbándolos en la mesa, colocando la planta del pie pegada a la placa y sujeta con una banda de sujeción plástica. Los padres sujetan al niño por las rodillas -En la lateral colocaremos un soporte rígido en la planta del pie y sujetaremos la rodilla Series óseas: Series por Displasia o Disostosis 1. Cráneo AP/Lateral 2. CT AP: incluyendo parrilla costal, columna y pelvis 3. CT Lateral 4. Miembro sup. en 1 sola proyección (brazos en supino, articulaciones y falanges 1 disparo) 5. Miembros inferiores con pies en reposo (oblicuos) Fracturas específicas en pediatría: 1. Plásticas con curvatura o arqueo de un hueso largo: no hay ninguna línea visible de fractura, pero existen numerosas microfracturas a lo largo de la superficie externa del hueso curvado 2. Tallo verde: visibles por un lado de la corteza, la fractura es incompleta y coexiste curvatura 3. Torus, toro o bocer "impactadas": con abultamiento de la corteza 4. Fisarias de Salter Harris: compromete a la físis que está sin consolidar Naturalmente, en los niños también se producen las típicas fracturas diafisarias centrales, transversas, espirales, oblicuas... Tórax: -1 sola proyección: La lateral por indicación médica -Siempre que se pueda en Bipe, en niños pequeños o no colaboradores en decúbito supino 1. Forma más cilíndrica 2. Campos pulmonares más pequeños 3. Diafragmas elevados y simétricos 4. Carina más alta 5. Silueta cardiaca más grande 6. Timo Tórax en inspiración: para conseguir una buena inspiración en niños pequeños o no colaboradores debemos fijarnos en su respiración. Cuando el abdomen esté inflado haremos la exposición Tórax en espiración: la espiración la conseguiremos presionando su abdomen en el final de la espiración. En niños colaboradores podemos decirles que soplen como si fueran a apagar una vela Cuerpo extraño: -En este caso no es necesario hacer las proyecciones en decúbito lateral con rayo horizontal, porque el cuerpo extraño está localizado, el problema es cuando el objeto es radiotransparente -La localización de los cuerpos extraños dentro del cuerpo del paciente pediátrico se hacen a través de una placa de Tórax-Abdomen -Por ello la importancia de desvestir al paciente a la hora de hacerla, porque podría llevar a error -En el caso de que fuera una niña no pondríamos protector gonadal PR Retirar parrilla antidifusora Colocar siempre que sea posible en PA en vez de AP Utilizar Kv altos NO protectores gonadales en Rad. Conv. PRUEBAS ESPECIALES EN NEONATOS Y LACTANTES Medios de contraste Contrastes yodados hidrosolubles Contraindicado neonatos: Sulfato de bario Hidrosolubles hiperosmolares Dosis La mínima posible para cada uno CUMS (cistouretrografía miccional seriada) Estudio del aparato genitourinario mediante el uso de contraste yodado a través de la uretra. Indicaciones: reflujo y sospecha patología uretral Preparación: antibiótico y realizar una toma Contraste: por goteo 1. Rad simple de abdomen para sondar 2. Durante llenado, si presenta reflujo se hará una oblicua 3. Rad postmiccional 4.Procesamiento EED (Estómago –esófago -duodeno) Estudio del aparato digestivo superior con medios de contraste por vía oral. Indicaciones: reflujo gastroesofágico, úlcera, malrotación Contraste: yodado hidrosoluble, no iónico, de baja osmolaridad vía oral Preparación: hasta 6 meses ayuno de 3h, que coincida con la toma Movimientos peristálticos muy rápidos 1. Rad simple de tórax 2. Escopias de la introducción del contraste 3. OAD decúbito prono 4. AP (ángulo de Treitz) y AP (esófago a repleción) TGI (tránsito gastrointestinal) 1. Abdomen completo decúbito prono 2. Series del colon terminal y válvula ileocecal Enema opaco Estudio en los pacientes con sospecha de obstrucción baja en radiografía simple de abdomen. Indicaciones: obstrucción intestinal baja Contraste: yodado hidrosoluble, no iónico, de baja osmolaridad vía rectal Sin preparación 1. Rad simple de abdomen decúbito supino para sondaje 2.Lateral de la ampolla rectal Importante: Cambiar posición del paciente para asegurar el llenado de todo el marco cólico. 3. AP de abdomen completo: colon ascendente y ciego llenos de contraste 4. AP de abdomen completo postevacuación y puede que una latral