Pediatría: Dolor Abdominal (PDF)

PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 TEMA 16: DOLOR ABDOMINAL. ESTREÑIMIENTO. ENCOPRESIS. MEGACOLON DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRÍA 1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO Se denomina abdomen ag...

PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 TEMA 16: DOLOR ABDOMINAL. ESTREÑIMIENTO. ENCOPRESIS. MEGACOLON DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRÍA 1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO Se denomina abdomen agudo a un cuadro de dolor abdominal de inicio súbito debido a inflamación, perforación, infarto o ruptura de vísceras intraabdominales. Estos cuadros pueden precisar una resolución quirúrgica, de ahí parte de su importancia. La mayoría de los abdómenes agudos en el niño son inflamatorios. ◼ ¿ES QUIRÚRGICO? * Es importante diferenciarlo del no quirúrgico, y la clave para ello es la defensa. La defensa es la resistencia que ofrece el paciente a la palpación por la contracción involuntaria y voluntaria para intentar evitar que el peritoneo se vea manipulado. Si en un niño encontramos que hay defensa probablemente estemos ante un problema quirúrgico. En cuanto a su origen, es muy importante considerar la edad. La causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en niños menores de 3 meses es la hernia inguinal incarcerada, entre los de 3 a 18 meses es la invaginación intestinal y en los mayores de 3 años es la apendicitis aguda. En cambio, si no encontramos defensa y el abdomen es depresible, la causa probablemente será no quirúrgica, siendo la primera en cualquier edad la infección digestiva, aunque otras opciones son la retención fecal, reacción adversa a alimentos, dolor abdominal funcional, infección de orina y neumonía de la base (por depresión del diafragma, el dolor se irradia hacia atrás y delante). ◼ ¿DÓNDE LE DUELE? Las vísceras tienen su área de dolor: En epigastrio tenemos el estómago, duodeno, esófago distal, páncreas (tiene una peculiaridad, se extiende hacia el hipocondrio izquierdo, por lo que según la localización dolerá un sitio u otro. Si es general será un dolor en cinturón). En hipocondrio derecho hígado y vesícula biliar, que al rozar con el diafragma derecho referirá el dolor a la escápula derecha. En hipocondrio izquierdo bazo. En el ombligo intestino delgado y grueso. En fosa iliaca derecha íleon, ciego y apéndice, uréter y ovario y trompa derechas. En fosa iliaca izquierda colon descendente, sigma, recto, uréter y ovario y trompa derechas. En hipogastrio útero y vejiga. En fosas lumbares riñones. 1 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 ◼ EXPLORACIÓN DEL DOLOR Se debe indagar sobre las características del dolor: Localización (limitado a una zona o difuso) Irradiación (del centro del abdomen a fosa iliaca derecha en apendicitis, en cinturón desde epigastrio a espalda en pancreatitis …) Intensidad (mejora al defecar como en la retención fecal, llanto seguido de notable decaimiento como en la invaginación…). Calidad (cólico en el que se dan contracciones de lucha; continuo y progresivo como en las inflamaciones; o sordo y continuo como en las distensiones por obstrucción…) Además del dolor debe preguntarse sobre la asociación con otros síntomas como vómitos, fiebre, cambios en el ritmo intestinal, retención fecal de larga duración, sangre en heces o vómitos, cefalea, tos… Es importante tanto su presencia como su momento de aparición respecto del dolor (por ejemplo, la fiebre suele ser posterior al dolor en las apendicitis mientras que en las gastroenteritis suele ser alta y casi simultánea en su aparición al dolor). En la exploración del abdomen se palpará y presionarán sistemáticamente todos los cuadrantes abdominales, empezando la exploración por los cuadrantes inferiores y lo más alejados del dolor. En el niño pequeño está exploración es muy difícil de realizar e interpretar. Debe valorarse la defensa abdominal o el aumento de la resistencia que notamos cuando presionamos en el área del abdomen que duele; por desgracia en el niño es raro el signo de vientre en tabla (signo característico del abdomen agudo). Algunos signos exploratorios son más característicos de ciertas entidades: la distensión con vómitos biliosos o fecaloideos en las obstrucciones intestinales distales. el signo de Blumberg en la irritación peritoneal (sensación de dolor a la presión del abdomen que aumenta al ceder esa presión). los fecalomas en ampolla rectal o en el abdomen en la retención fecal. la palpación de masas o visceromegalias. Además del abdomen debe valorarse otros signos que indiquen el estado general del paciente, como las constantes vitales, el estado de hidratación, la perfusión, el color, el grado de afectación, etc, siendo significativos para indicar la gravedad del cuadro (por ejemplo, en una hemorragia digestiva el paciente estará taquicárdico, pálido, frío y con un bajo nivel de conciencia). ◼ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Las exploraciones complementarias dependerán de la orientación inicial que hagamos del cuadro, siendo poco útil y poco rentable la aplicación de una batería de pruebas a modo de cribado. Buscarán dar información tanto de la causa como del estado general del paciente. La RX simple sigue teniendo utilidad para las obstrucciones donde aparecen las imágenes de asas dilatadas y niveles hidroaéreos en bipedestación y para detectar estructuras de densidad calcio como litiasis en vía urinaria o apendicolito en apendicitis. 2  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 La ecografía ha demostrado su rentabilidad diagnóstica en las invaginaciones, las colecciones intrabdominales de líquido, sangre o pus, las lesiones de vísceras macizas, la dilatación de vías biliares y vías urinarias… Además, pueden ayudar en el diagnóstico de otras entidades como apendicitis. Otras pruebas de imagen más complejas como TAC o RNM serán precisas sólo en circunstancias especiales en que la ecografía resulte insuficiente para la valoración del enfermo y se necesiten técnicas más rápidas (por ejemplo, traumatismos abdominales). Incluso habrá ocasiones en que el cirujano deba recurrir a la laparotomía con finalidad diagnóstica además de terapéutica. Las pruebas analíticas pueden mostrar: hallazgos más o menos específicos de un cuadro como leucocitosis con neutrofilia en una apendicitis, anemia en sangrados, amilasa elevada en pancreatitis aguda; el medio interno del paciente (glucosa, creatinina, iones o equilibrio ácido-base); datos que se precisan para una intervención quirúrgica urgente (coagulación, colinesterasa, plaquetas). ◼ TRATAMIENTO. El tratamiento dependerá de la entidad causante del problema. Como norma fundamental, hay que corregir el estado hemodinámico y electrolítico del paciente a la vez que se busca la causa, además deben evitarse el uso de analgésicos antes de la valoración del dolor en caso de que sospechemos que necesitará cirugía, para evitar encubrir cuadros graves como apendicitis. También se mantendrá al paciente en ayunas. No se usarán antibióticos en las gastroenteritis agudas salvo inmunodeprimidos o menores de 6 meses o asociar síntomas sugestivos de sepsis, asegurándose previamente de que no se trata de un abdomen quirúrgico. 2. DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO. Se considera dolor abdominal crónico al que dura más de un mes y dolor abdominal recurrente cuando aparecen al menos tres episodios que interrumpen la actividad cotidiana en un periodo de tres meses. En niños pequeños, el dolor no es verbalizado y muchas veces se manifiesta como rechazo de ingesta o llanto no justificado. El dolor funcional es la causa más frecuente del dolor abdominal crónico y recurrente, y es el dolor que no tiene causa ni orgánica ni psiquiátrica, aunque muchas veces se trata de un dolor mixto. *Entre las causas frecuentes de dolor abdominal crónico orgánico destacan: En niños pequeños son los parásitos intestinales, la alergia alimentaria, sobre todo la leche y la infección de orina En niños más mayores destaca la enfermedad inflamatoria intestinal En cualquier edad pueden ser causa el estreñimiento funcional, la enfermedad celiaca, la intolerancia a carbohidratos como lactosa (leche) y fructosa (fruta y azúcar), las alergias alimentarias, la infección por H. Pylori y las esofagitis por reflujo gastroesofágico y eosinofílica No debe olvidarse que el dolor abdominal crónico puede tener un origen psiquiátrico como la somatización, el maltrato infantil, el síndrome de Munchausen por poderes (cuando los padres provocan los síntomas en el niño, es una forma de maltrato) y el dolor abdominal simulado. Muchas veces el dolor abdominal crónico obedece a una mezcla de causas, que se retroalimentan. 3 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 Por ejemplo, un niño refiere cierta molestia tiempo después de tomar la leche del desayuno porque es intolerante a la lactosa. Los padres le cambian la leche por yogur, pero además le “libran” de ir al colegio. Esa “ventaja” le proporciona un nuevo “motivo” para quejarse. La preocupación paterna y un excesivo celo médico buscando enfermedades “apoyarán” la idea de que hay un proceso orgánico detrás del cuadro, alimentando un círculo vicioso de dolor-ventaja secundaria-dolor. La realización de estudios complementarios y el tratamiento debe basarse en la sospecha clínica, que debe indicarse en la primera visita a los padres. No hay datos patognomónicos que permitan fijar el origen del dolor abdominal, pero hay señales de alarma del dolor (tabla) que indican mayor posibilidad de organicidad. También debe tenerse cuidado en la valoración, pues la existencia de problemas familiares o escolares o un carácter nervioso del niño no son exclusivos de un origen funcional. Inicio del dolor antes de los 4 años Antecedentes Familiares con enfermedad orgánica (renales, inflamatoria intestinal, celiaca y úlcera péptica) Características del Localización lejos de la zona periumbilical dolor Despierta al niño Sangre en heces, en vómitos, en orina o genitales Disfagia Diarrea nocturna Síntomas asociados Pérdida de apetito no selectiva con repercusión ponderal Fiebre Disuria Amenorrea Pérdida de peso no voluntaria Dolor a la presión en hemiabdomen derecho Signos en el examen Dolor a la presión en la columna vertebral físico Masa abdominal Visceromegalias Lesiones perianales ◼ DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL. El dolor abdominal funcional es un dolor de origen desconocido, de tipo crónico o recurrente, en que se ha descartado causas orgánicas y psiquiátricas.La causa del dolor abdominal funcional es desconocida, aunque en su origen se mecanismo genético-ambiental multifactorial: Hiperalgesia visceral a estímulos fisiológicos como la distensión gástrica tras la ingesta, a estímulos nociceptivos como la infección intestinal y a la “tensión nerviosa” por conflictos escolares o familiares Rasgos personalidad como baja autoestima, perfeccionista, rigidez, ansiedad de separación. 4 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 Conflictividad escolar y/o familiar Ganancias secundarias que refuerzan el dolor. Tiene distintas formas de presentación con patrón definido o mixtas: dispepsia funcional, dolor en epigastrio relacionado con la ingesta; intestino irritable, dolor abdominal con cambios en el ritmo intestinal; migraña abdominal, episodios de dolor intenso con intervalos asintomáticos, que puede asociar vómitos y/o cefalea, fotofobia… en un ciclo repetitivo; dolor abdominal funcional de predominio matutino, muchas veces asociado a vómitos y relacionado con los ritmos circadianos; formas mixtas o sin patrón definido, que suele ser lo más frecuente. En la elaboración de la historia clínica debe conseguirse la mayor confianza posible de los padres y el niño con el médico, y debe indagarse: Antecedentes personales y familiares de enfermedades digestivas y funcionales Características del dolor y síntomas asociados Conflictos estresantes familiares o escolares, presentes o pasados Cambios del carácter del niño (ansioso, triste, irascible, autoestima) Ganancias secundarias al dolor El dolor abdominal crónico funcional exige para su diagnóstico descartar organicidad y dolor de origen psiquiátrico. Aunque hay muchos protocolos de cribado, aconsejo limitar los estudios a un estudio basal que incluya hemograma, VSG, perfil renal y general, retirada temporal durante cuatro semanas de leche con lactosa, ayudar con laxantes durante dos meses si hay asociado estreñimiento, y en niños pequeños realizar sistemático de orina y parásitos en heces. La ecografía abdominal, la serología a celiaca, el test para detección de Helicobacter Pylori o la valoración por Salud Mental se reservan a un segundo nivel, siempre que el dolor siga persistiendo y haya alguna sospecha de organicidad o de problemática escolar o familiar o trastornos afectivos. Hacer pruebas e interconsultas para buscar la tranquilidad de los padres no es eficaz, pues la normalidad de las pruebas en el dolor abdominal funcional puede llevar a pensar a los padres que la causa del dolor es algo más raro y por lo tanto grave que requiere más pruebas y más médicos que valoren a su hijo. En el tratamiento del dolor funcional debe identificarse los factores que precipitan el dolor, así como de los factores que ayudan a perpetuarlo, especialmente las ganancias secundarias no deseables. Tras ello debe explicarse a los padres que no hay ninguna enfermedad orgánica como origen del cuadro, siendo útil comparar el dolor con otros trastornos funcionales como la cefalea o la lumbalgia o el mareo, cuadros frecuentes y molestos pero que no se deben a enfermedades graves. Es aconsejable realizar correcciones de errores dietéticos independientemente de los cambios que se indiquen por sospechas de alergias y/o intolerancias. Por último, debe buscarse el alivio de los síntomas, aunque no hay un fármaco específico ni eficaz para este trastorno, con dieta, técnicas de relajación o normas de conducta. En la migraña abdominal y equivalentes ha demostrado eficacia aceptable la ciproheptadina, la amitriptilina y los antimigrañosos. Si asocia estreñimiento, usar laxantes 5 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 Los inhibidores de la secreción de ácido si asocia pirosis y más discutible en dolores en epigastrio Los espasmolíticos se usan si el dolor tiene características cólicas La amitriptilina se ha empleado como modulador del dolor crónico con resultados contradictorios La psicoterapia e incluso medicación psicotrópica han sido empleadas en unidades de salud mental en casos con gran componente psiquiátrico El pronóstico del dolor abdominal funcional a largo plazo indica que al menos un 25% de los casos presentan patología funcional en edad adulta, bien relacionado con la esfera digestiva o con otros sistemas (mareos, vértigos, cefaleas, palpitaciones, ataques de ansiedad, …). ◼ INVAGINACIÓN. Es un cuadro obstructivo debido la incarceración de un asa de intestino delgado o grueso que se desliza dentro de otra provocando su oclusión y a la vez la progresiva isquemia por estrangulación del asa atrapada. Inicialmente se producen fuertes contracciones de lucha para intentar resolver el cuadro de obstrucción, lo que provoca mucho dolor intermitente, y cuando el músculo intestinal se agota se produce un reposo con cese del dolor. A las sucesivas rachas de lucha-reposo se unen vómitos, notable decaimiento y palidez, y si el asa se va edematizando porque no puede salir notaremos una masa palpable. Cuando se alarga en el tiempo aparece la isquemia y la necrosis, apareciendo heces con sangre roja, desprendimiento y peritonismo si se llega a perforar la pared. Es más frecuente la causa idiopática en menores de dos años, tras un cuadro infeccioso en los días y semanas previos; pero debe sospecharse una causa orgánica grave en casos que ocurran en mayores de 4 años (Meckel, celiaca, linfoma). Se diagnostica con ecografía y suelen resolverse mediante enemas de alta presión, que consisten en introducir aire vía rectal a suficiente presión para que el asa incarcerada retroceda y se resuelva la oclusión. A veces se precisa cirugía porque el enema es ineficaz, la invaginación recurre precozmente o se sospecha que el asa atrapada se ha necrosado. ◼ APENDICITIS Es la inflamación del apéndice, una pequeña estructura tubular que comunica con el ciego, pero que no tiene salida distal, y que si no se resuelve acaba en su necrosis y perforación, con liberación del contenido a la cavidad abdominal provocando un cuadro gravísimo llamado peritonitis. El cuadro típico suele ser un niño de más de 3 años con dolor continuo y progresivamente más intenso e incapacitante, de inicio en epigastrio o periumbilical y que se va irradiar y fijar en fosa iliaca derecha (la inflamación ha llegado a la capa visceral o preparietal). En la exploración es característico el dolor con defensa en la fosa iliaca derecha con signos de irritación del peritoneo como Blumberg o vientre en tabla cuando se ha complicado con peritonitis generalizada, además de un shock séptico. Asocia vómitos, hipertermia, leucocitosis con neutrofilia y decaimiento, más intensos cuanto más complicada. La ecografía es la técnica diagnóstica más útil y frecuentemente usada, aunque la sospecha clínica puede prevalecer respecto a las pruebas complementarias. El tratamiento es quirúrgico junto a antibioterapia. 6 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 ◼ ENFERMEDAD CELÍACA. Es una reacción autoinmune multisistémica al consumo de gluten en individuos predispuestos genéticamente, siendo la mucosa intestinal la parte más dañada y lo que determina la enfermedad. Puede aparecer a cualquier edad. En el niño pequeño predominan cuadros malabsortivos con diarrea, falta de apetito, distensión abdominal y pérdida de peso. En el niño mayor predomina el dolor abdominal y la anemia ferropénica. Puede tener manifestaciones extradigestivas como la dermatitis herpetiforme, la osteopenia o la irritabilidad. Y puede haber formas silentes o asintomáticas, especialmente en familiares y pacientes con enfermedades autoinmunes como tiroiditis o diabetes tipo 1. Se diagnostica mediante serología y en ocasiones por estudio de la biopsia de la mucosa duodenal. El tratamiento es la retirada del gluten estricta y de por vida, que hace que desaparezcan la clínica, los Ac y las lesiones. ◼ INTOLERANCIA A LA DIGESTIÓN DE AZÚCARES. Cuando el consumo de ciertos azúcares como la lactosa de la leche o la fructosa de los alimentos azucarados supera la capacidad de digerirlos en nuestro intestino delgado, pueden llegar cantidades significativas a nuestro intestino grueso. En ese lugar la microbiota usará esos azúcares como fuente energética fabricando gases (de ahí el test de hidrógeno espirado a lactosa o fructosa) y ácidos que provocarán dependiendo de su cuantía distensión, dolor y diarrea por efecto osmótico de los ácidos, que además irritarán la región perianal. La intolerancia a lactosa suele precederse de una infección intestinal en el niño pequeño, pero en el niño mayor o el adulto es un fenómeno fisiológico por perdida por la edad de la actividad lactasa del borde en cepillo de la mucosa intestinal del intestino delgado. El diagnóstico y el tratamiento se basan en retirar de la dieta el azúcar sospechoso durante unas 4 semanas; pudiendo usarse en casos dudosos pruebas de malabsorción controlando glucemia o la producción de gases tras exposición a una cantidad de azúcar. El tratamiento implica la retirada completa o reducción de la ingesta del azúcar de forma temporal o permanente. ◼ ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Son cuadros inflamatorios crónicos y recurrentes del intestino de origen desconocido, con un mecanismo genético-ambiental, que suelen cursar en niños mayores y adolescentes con diarrea, dolor, sangrado en heces y repercusión en su peso y talla, siendo más grave incluso que en los adultos. Puede haber síntomas extradigestivos como fiebre y afectación articular, cutánea y ocular, entre otras. Los estudios analíticos muestran parámetros inflamatorios alterados (VSG; PCR y calprotectina fecal elevadas, y albúmina y hemoglobina bajas). El diagnóstico de confirmación y extensión requiere combinar pruebas de imagen (ecografía y enterorresonancia) junto a estudios endoscópicos con toma de biopsias. El tratamiento es complejo, combinando normas dietéticas junto a terapia antiinflamatoria e inmunosupresora, e incluso en las complicaciones puede requerirse cirugía. Se sospecha que los alimentos muy procesados pueden estar implicados en el cuadro. ESTREÑIMIENTO. El estreñimiento, entendido como el retraso en la evacuación de heces que acaba provocando molestias, es un problema frecuentísimo en pediatría pues supone 10% de las consultas de atención primaria. Los signos y síntomas son las heces duras y voluminosas, el dolor al defecar, que es el principal síntoma en los niños y la 7  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 retención por rechazo a defecar, que puede llegar a complicarse con una encopresis (el volumen es tan grande que el esfínter anal vence a las presiones y deja que haya pequeños escapes) y la obstrucción. 1. FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN. Gracias a la contracción de la capa muscular longitudinal del intestino, el contenido intestinal residual llega el recto. Cuando hay una cantidad suficiente, provoca la distensión del recto, estimulando los mecanorreceptores de la pared rectal. Estos receptores mediante los plexos nerviosos de la pared activan dos reflejos; el reflejo que provoca la relajación del esfínter anal interno (RIA), que es involuntario y que siempre está cerrado excepto cuando llega esté reflejo; y el reflejo de continencia, que asciende hacia la corteza cerebral y que hace consciente al individuo de la necesidad de defecar y provoca inicialmente la contracción del esfínter anal externo y del músculo puborrectal para ejercer continencia, es decir, están abiertos y voluntariamente los cerramos. Este reflejo ascendente no está presente en los lactantes por inmadurez de su sistema nervioso y lo irán adquiriendo a partir de los 2 años. Si el individuo no tiene opción de poder defecar en ese momento, se produce la acomodación, que consiste en que el efecto de la distensión irá desapareciendo, el esfínter anal interno se contraerá y cesará la sensación de necesitar ir al baño. Por el contrario, si el individuo desea y puede defecar en ese momento, se relajará el esfínter anal externo y el músculo puborrectal y ayudándose de la contracción de la musculatura abdominal, presionará el contenido del recto hasta expulsarlo. ◼ ESPIRAL DEL ESTREÑIMIENTO. El origen del estreñimiento está en el enlentecimiento en la progresión del contenido intestinal, a nivel del tramo distal o de toda la longitud del colon. Además, en el niño se añade el efecto del rechazo activo de la defecación por el dolor que provoca la expulsión. La espiral del estreñimiento consiste en que la retención fecal a largo plazo provoca la distensión crónica del recto. Esto a su vez reduce el efecto excitatorio, pues necesita heces más voluminosas para comenzar el reflejo. Las heces retenidas se deshidratan y se endurecen cada vez más y su expulsión provoca dolor, lo que lleva a conductas de rechazo. Esa negativa a defecar se traduce en mayor retención, lo que crea una espiral de distensión, dolor y rechazo a defecar. Además, en un intento de acomodarse a la situación, el colon se distiende y elonga, facilitando el acúmulo de heces por un lado y reduciéndose la fuerza de contractilidad por la sobre distensión de la pared muscular. 2. CAUSAS DE EXTREÑIMIENTO. EL ORIGEN FUNCIONAL ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ESTREÑIMIENTO EN LA INFANCIA en más del 90% de los casos. Hay un componente familiar en más del 50% de los casos, así como experiencias de defecación dolorosa en más del 75% de los pacientes. 8  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 En un pequeño porcentaje de casos el estreñimiento es secundario a causas no funcionales (tabla). La mayor frecuencia de casos de estreñimiento orgánico se concentra en pacientes cuyo estreñimiento comenzó con menos de 3 meses de edad. IMPORTANTE ESTA TABLA. *en mayores añadir también alergia a la proteína de la leche. 3. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES. En el estreñimiento funcional hay al menos 3 momentos de especial vulnerabilidad para la aparición del estreñimiento que son la retirada de la lactancia materna, la retirada del pañal y el inicio de la escolarización. La vida sedentaria y la ingesta baja de fibra también influyen en la aparición del estreñimiento, aunque son factores facilitadores, pero no determinantes. El síntoma principal del estreñimiento es el retraso en la expulsión de heces. Se considera normal desde tres deposiciones al día hasta una deposición cada tres días en niños de más de 4 años. En menores de 4 años, la frecuencia de deposiciones es mucho mayor, pues un lactante de menos de 6 meses es normal que haga deposición con cada toma, aunque puede haber casos en que haya retraso de varios días en niños con lactancia materna exclusiva y no presentar problemas. Al retrasarse la expulsión, el colon deshidrata más las heces apareciendo el otro rasgo característico, que son las heces voluminosas y duras. A veces por su gran tamaño se palparán en el abdomen o durante el tacto rectal como fecalomas, asociando distensión abdominal por dificultar el tránsito de gases y heces. Lo que más marca el carácter patológico del estreñimiento son las complicaciones que produce. La más frecuente es que las heces duras y voluminosas provocarán una defecación dolorosa asociada o no a fisuras, que provoca conductas retentivas de rechazo que cierran el círculo vicioso ya explicado. Otra complicación notable es la encopresis, que consiste en el escape involuntario de heces con manchado de la ropa interior a través del esfínter anal, que está hipotónico por un estreñimiento de larga evolución. Es un signo que casi permite descartar organicidad. Este problema tiene un efecto muy negativo en la dinámica familiar y social del paciente, pues el niño es culpado por sus padres y es rechazado en la escuela. La encopresis por el estreñimiento debe distinguirse de la incontinencia fecal funcional, que se debe a problemas psicológicos o conflictos y que responde a psicoterapia. Otras complicaciones que pueden aparecer son las fisuras anales, miedo al defecar, dolor abdominal recurrente, obstrucción por fecalomas, diarrea por sobrecrecimiento, prolapso rectal, pérdida de apetito y en niñas infecciones de orina de repetición. 4. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. EL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL NO PRECISA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA CONFIRMAR SU DIAGNOSTICO, se basa en la hª clínica y la exploración. 9 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 En todo estreñido la exploración física debe incluir el peso, la inspección y palpación del abdomen (distensión, fecalomas), el área lumbosacra (reflejos rotulianos y aquíleos, marcha, lesiones o nevus en región sacra), el ano (ano anterior, fisuras, manchado) y el tacto rectal (contenido de la ampolla, tacto adherente, expulsión explosiva de heces); el tacto rectal debe intentarse realizar siempre que no haya fisuras por ser una exploración ya de por sí molesta. Debe sospecharse una causa no funcional y solicitar estudios complementarios en los siguientes casos: Signos o síntomas que sugieren organicidad como: o Retraso en la expulsión de meconio (más de 24 horas), la más importante. o Fiebre o Distensión con ampolla rectal vacía o Náuseas y vómitos (por oclusión intestinal) o Deterioro de la ganancia ponderal Fracaso de la terapia tras 2-3 meses de tratamiento correctamente pautado y cumplido, especialmente cuando el inicio del cuadro fue antes de los 3 meses de edad. La principal exploración complementaria es la manometría anorrectal. Estudia la dinámica de presiones durante la defecación mediante sensores localizados en una sonda que se introducen en el recto, el EAI y el EAE. Explora la aparición del reflejo inhibidor del esfínter anal interno (RIA), el umbral de distensión necesario para despertar el reflejo y los cambios de presión en canal anal y ampolla rectal. La presencia de RIA indica los plexos nerviosos de la pared del recto están indemnes. En el Hirschsprung y algunos tipos de pseudobstrucción intestinal el RIA está ausente. La contracción del esfínter anal externo (reflejo de continencia) indica integridad de las vías aferentes recto-médula-cerebro. En la encopresis este reflejo está ausente y las presiones en general disminuidas. Otras exploraciones complementarias dependerán de la historia clínica y de la exploración física y de los resultados de la manometría. Dentro de los estreñimientos orgánico de manejo médico puede incluirse la prueba de exclusión durante 4 semanas de la leche de vaca en lactantes con sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca, la serología celiaca y la determinación de TSH y tiroxina 4 libre en niños que no crecen, pero tienen exceso de peso. La RX simple puede ser útil en obesos para valorar fecalomas o si se sospecha lesiones medulares (ausencia o defectos en el hueso sacro). El enema opaco debe realizarse SIN PREPARACIÓN PREVIA CON ENEMAS para mostrar el calibre del colon y el recto y ver la dinámica de expulsión del contraste (debe realizarse un última RX de control a las 48-72 horas si se observa que el contraste se elimina con dificultad). Esta prueba ha quedado relegada para el estudio de malformaciones, pero antes era básica para el estudio del Hirschsprung y otras patologías que impliquen los plexos nerviosos intramurales y la pared muscular del colon. 10  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 La biopsia rectal consiste en la toma de una porción de la pared del recto a través de la luz, que debe alcanzar la capa muscular. Sirve para visualizar los plexos nerviosos intramurales. Está indicada en principalmente en Hirschsprung y patología de plexos nerviosos intramurales. 5. TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL. Cualquier estreñimiento de más de 8 semanas de duración debe valorarse el inicio de terapia que incluirá normas de la ingesta de fibra, lácteos y líquidos, crear hábitos defecatorios adecuados y laxantes. Hay varios tipos de laxantes: Los laxantes osmóticos retienen agua en la luz intestinal que reblandece las heces y provoca una distensión de las asas que estimula la propulsión. El más potente es el polietilenglicol, pero también se usa la lactulosa, el lactitiol y el magnesio. Se administran por boca. No generan ninguna dependencia. Los laxantes lubricantes o parafinas son aceites que reblandecen la deposición y la lubrican facilitando la expulsión. Se administran por boca. No deben usarse en niños pequeños o vomitadores por el riesgo de neumonía aspirativa. Tampoco generan ninguna dependencia. Los laxantes estimulantes provocan la peristalsis del músculo intestinal a través de los plexos nerviosos. Son el bisacodilo, el picosulfato y los senósidos. Se usan en periodos cortos de tiempo, siendo discutible su uso en periodos prolongados, por el riesgo de provocar daño en las neuronas de los plexos. Los enemas de suero salino, glicerol, fosfato o contrastes yodados estimulan la peristalsis por distensión y/o irritación del recto y lubrican la salida de las heces. Los enemas de fosfato se deben dosificar con cuidado pues pueden provocar hipocalcemias severas por la absorción del fósforo por la mucosa rectal. Los contrastes yodados además del efecto señalado tienen un potente efecto osmótico que reblandece sustancialmente las heces. Hay nuevos laxantes con acciones diferentes como la lubiprostona, que aumenta la secreción de fluido intestinal, o el prucalopride, que es un procinético que actúa sobre receptores de serotonina. El tratamiento consta de una primera fase de desimpactación, luego una fase de mantenimiento y finalmente una fase de retirada. La desimpactación persigue el vaciado de heces retenidas para reducir la distensión de asas. De no lograrse el objetivo de esta etapa, el resto del tratamiento fracasará. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del estreñimiento. Se emplean polietilenglicol o parafinas a dosis altas, preferentemente orales, asociados o no a enemas y/o laxantes estimulantes. Durante el tiempo que dura la desimpactación la dieta será rica en líquidos y baja en fibra para evitar aumentar las heces retenidas. Se deben tratar las fisuras anales con pomadas con vasodilatadores como diltiazem o la nitroglicerina. En los últimos tiempos se está empleando el uso de toxina botulínica inyectada en el esfínter anal interno junto a los laxantes en los casos con fisuras anales o hipertonía del esfínter anal. El mantenimiento persigue mantener un ritmo defecatorio diario sin complicaciones. 11 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 En primer lugar y la parte más importante del tratamiento es crear el hábito de defecar diariamente con el uso de un calendario de registro y recompensas, además de recuperar la sensibilidad y propulsión. En segundo lugar, se debe animar para instaurar una dieta rica en fibra estimulando el consumo de fruta, verdura de hoja verde, legumbres y alimentos enriquecidos en fibra. Se limitará la ingesta de lácteos y se animará a aumentar el consumo de agua. Se debe animar al niño y los padres a un estilo de vida con importante actividad física, que fortalezca la prensa abdominal. Mientras estos objetivos se logran se mantendrá el apoyo con laxantes osmóticos o parafinas a dosis más bajas o suplementos de fibra para evitar recaídas, además de intentar que haya una buena adherencia. Si tiene recaídas, durante unos días se subirán a dosis altas los laxantes que esté tomando o se asociarán enemas o laxantes estimulantes. La mayoría de las recaídas se deben al abandono precoz de los laxantes, ya que los laxantes son caros. En algunos casos seleccionados de dieinergia anorrectal o anismo, que no responden a terapia, se puede intentar terapia rehabilitadora mediante biofeedback, que consiste en mediante la manometría hacer consciente al individuo de los cambios que experimenta cuando realiza la maniobra de defecación. En niños con limitaciones especiales como parálisis cerebrales o mielomeningocele, se usan dispositivos que permiten irrigaciones de gran volumen de suero salino por vía rectal o vía anterógrada para facilitar la limpieza. La retirada de los laxantes se empezará cuando lleve al menos 4 a 6 meses con ritmo defecatorio diario, tenga una dieta adecuada en fibra y los hábitos defecatorios correctamente adquiridos. Reducir mensualmente de un 25 a 50% de la dosis de laxante hasta suprimir. ◼ PRONÓSTICO A LARGO PLAZO. El desarrollo del sistema neuromuscular intestinal finaliza durante la pubertad. El pronóstico a largo plazo del estreñimiento suele ser bueno, pero un 10-25% de los niños seguirá con problemas de estreñimiento en la edad adulta, por lo que es importante insistir en las pautas dadas para crear los hábitos dietético-higiénicos adecuados y no suspender el tratamiento laxante antes de tiempo. 12  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG. MEGACOLON CONGÉNITO Conocida también como aganglionismo cólico, es una causa congénita frecuente de obstrucción intestinal del recién nacido. Afecta de 2 a 5 por 10.000 nacidos vivos, con predominio en varones. En el 5% de los casos existen familiares afectos y se han descrito varias alteraciones genéticas en estos pacientes. Es más frecuente en el síndrome de Down. Se debe a la ausencia de los plexos nerviosos de la pared intestinal, que no migraron desde la cresta neural. Afecta desde el límite más distal del recto a una extensión variable de tubo digestivo en sentido proximal (80% de los casos se limita a rectosigma, aunque puede alcanzar todo el tubo digestivo). La zona agangliónica está hipertónica y carece de peristalsis, lo que dificulta el paso de las heces, que se impactan en ella. Proximalmente el colon se hipertrofia y dilata (megacolon), formándose una zona infundibular, de transición entre el colon sano, dilatado, y el agangliónico, estrecho. Cuanto más largo es el segmento afecto más precoz y grave es la clínica. Suele haber retraso en la eliminación de meconio más de 24 horas y crisis oclusivas o suboclusivas durante el periodo de neonato y de lactante. También pueden aparecer episodios de enterocolitis, por inflamación de la pared del colon, que cursa con diarreas (IMP) con mal estado general y a veces llega a provocar sepsis o perforación. En su forma clásica típica se presenta en forma de estreñimiento pertinaz, distensión abdominal y retraso ponderal. 1. EXPLORACIÓN Al tacto rectal la ampolla está vacía y el dedo del explorador se “pega” o adhiere a las paredes del recto. En ocasiones, al sacar el dedo se produce una deposición explosiva de heces líquidas, malolientes y con mucho gas. En resumen, a la exploración observamos: Distensión abdominal. Malnutrición. Ampolla rectal vacía. Tacto rectal adherente. Expulsión con fuerza de heces y gas tras tacto rectal. 13  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 2. DIAGNÓSTICO La manometría anorrectal (PREGUNTA DE EXAMEN TEST) es la prueba diagnóstica más importante y muestra la ausencia de RIA (reflejo inhibidor del ano). Es una prueba en la que se introduce una sonda y mide las presiones en tres puntos distintos: ampolla rectal, esfínter anal interno y esfínter anal interno. La primera foto es de un paciente sano. Se infla la sonda en la zona de la ampolla rectal, baja la presión del esfínter anal interno (segunda gráfica) y directamente sube la del externo (tercera gráfica), para que no se escapen las heces. La segunda foto corresponde a un paciente con enfermedad de Hirschsprung, en la que no hay respuesta al inflado de la sonda en ninguna de las gráficas, al no haber neuronas en los plexos. La confirmación diagnóstica se obtiene por biopsia rectal, que demuestra la ausencia de células ganglionares en la pared del intestino afecto, así como la hiperplasia de fibras nerviosas parasimpáticas con hiperactividad acetilcolinesterasa (fibras colinérgicas) detectable mediante estudio histoquímico. Debe realizarse un enema opaco para mostrar la extensión, presentando una zona estrecha distal, seguida de una zona de transición, en embudo, y otra, proximal inmediata, de mayor calibre (megacolon), aunque durante el periodo neonatal es muy difícil distinguir las tres zonas. En la radiología simple pueden observarse las asas ditadas, aunque depende del tiempo de evolución. Si haces la placa muy pronto, no va a haber tiempo para que se dilanten. Por ello, tanto el enema opaco como la radiografía es conveniente hacerlo, si es posible, al segundo o tercer mes. 14  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 3. TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico. Se extirpa el segmento agangliónico (afecto) y se reconstruye descendiendo el intestino sano hasta el ano o parte del recto. En casos obstructivos de inicio precoz, puede ser necesaria una colostomía o enterostomía previa a realizar el procedimiento definitivo. Cuanto más extenso es el tramo afecto, precisará técnicas más complejas. PREGUNTA DE EXAMEN: Un cirujano estudiando esta enfermedad en dos gemelos les extirpó la zona DILATADA del colon, lo cual es un error, ya que es la parte sana. Debido a esto, los niños murieron. Lo importante es saber que la zona enferma es la ESTRECHA, y la sana la DILATADA. 4. PRONÓSTICO El pronóstico vital es bueno, pero no exento de complicaciones como persistencia de cierto grado de estreñimiento, diarrea y/o episodios de enterocolitis. RESUMEN 1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO La mayoría de los cuadros de dolor abdominal agudo en niño corresponden con cuadros de origen inflamatorio. La edad es muy importante de cara a la etiología. Respecto de cuadros de causa quirúrgica: Neonatos obstrucciones y malformaciones Menor de 3 meses hernia inguinal incarcerada Entre 3 a 18 meses invaginación Mayor de 3 años apendicitis aguda Traumatismos abdominales asocian a hemorragias y roturas viscerales Respecto de cuadros agudos de causa no quirúrgica, los procesos infecciosos gastrointestinales ocupan el primer lugar. No debe olvidarse cuadros abdominales crónicos que se agudizan como estreñimiento, vómitos cíclicos y dolor abdominal funcional. En las características del dolor abdominal agudo debe interrogarse sobre: Calidad del dolor: Cólico como obstrucción, continuo como procesos inflamatorios Localización del dolor (cuadrantes abdominales marcan localización) e irradiación (por ejemplo el apéndice viene del centro para fijarse en el cuadrante inferior derecho) Síntomas y signos asociados como vómitos, diarrea, fiebre, llanto seguido de decaimiento, signos de shock, signos de deshidratación 15  PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 1 Hipocondrio derecho: Vía biliar, hígado 2 Epigastrio: esófago distal, estómago, duodeno, hígado y páncreas, bazo 3 Hipocondrio izquierdo: Páncreas, bazo 4 y 6 Flancos derecho e izquierdo: Uréter 5 Umbilical o mesogastrio: Yeyuno, íleon, colon derecho y transverso 7 Fosa iliaca derecha: íleon terminal, apéndice, ovario derecho 8 Hipogastrio: Colon izquierdo, recto, vejiga, útero 9 Fosa iliaca izquierda: Colon izquierdo, ovario izquierdo. 10. Fosas lumbares: Riñones En la exploración física debe buscarse: Localización del dolor Defensa abdominal o resistencia involuntaria a la exploración de una zona del abdomen; su presencia orienta a causa quirúrgica Distensión orienta a íleo u obstrucción Signo de Blumberg en la irritación peritoneal (sensación de dolor a la presión que aumenta al ceder la presión) Masas, visceromegalias, fecalomas Signos de shock como taquicardia, frialdad, palidez, deterioro del nivel de conciencia Estado de hidratación como mucosas secas, fontanela u ojos hundidos, diuresis escasa No es útil aplicar un protocolo de pruebas sin una sospecha previa. La RX simple de abdomen es útil para valorar obstrucciones o presencia de litiasis. La ecografía es útil en invaginaciones, lesiones de vísceras macizas y vías urinarias y biliares y colecciones intraabdominales líquidas. El TAC abdominal constituye una prueba muy útil para la valoración de los traumatismos abdominales. Si se sospecha de un origen quirúrgico completar con hemograma, coagulación y bioquímica plasmática preoperatoria. El tratamiento dependerá del origen del cuadro; siempre debe estabilizarse las constantes y el medio interno del paciente y hasta tener claro el origen del cuadro, evitar la analgesia y los antibióticos y mantener en ayunas 2. DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO El dolor abdominal recurrente se define por un mínimo de 3 episodios que limitan la actividad cotidiana en 3 meses. Se considera dolor abdominal crónico a aquel que aparece de forma continuada durante un mes. En niños pequeños, el dolor no es verbalizado y muchas veces se manifiesta como rechazo de ingesta o llanto no justificado. La causa más frecuente es el dolor abdominal crónico es de origen funcional. Causas de origen Cualquier edad: En niños pequeños: En niños grandes: orgánico *Estreñimiento *Parásitos intestinales *Enfermedad inflamatoria intestinal *Intolerancia a azúcares *Alergia a la leche *Celiaca *Infección orina *H. Pylori *Esofagitis 16 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 Causas de origen Simulación Somatización Maltrato psiquiátrico Muchas veces el dolor abdominal crónico obedece a una mezcla de causas, que se retroalimentan por efecto de ganancias secundarias. No hay datos patognomónicos que permitan fijar el origen del dolor abdominal, pero hay señales de alarma del dolor abdominal crónico orgánico (PREGUNTA PROBABLE) Antecedentes Inicio del dolor antes de los 4 años Familiares con enfermedad orgánica (renales, inflamatoria intestinal, celiaca y úlcera péptica) Características del dolor Localización lejos de la zona periumbilical Despierta al niño Síntomas asociados Sangre en heces o en vómitos o en orina o en genitales Disfagia Diarrea nocturna Fiebre Disuria Amenorrea Pérdida de apetito no selectiva con repercusión ponderal Signos en el examen Pérdida de peso no voluntaria físico Dolor a la presión en hemiabdomen derecho Dolor a la presión en la columna vertebral Masa abdominal Visceromegalias Lesiones perianales Las exploraciones complementarias, las interconsultas a unidades especializadas y el tratamiento dependerán de la sospecha, siendo una medida útil exponer a los padres la sospecha diagnóstica y garantizar un seguimiento. ◼ DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL Es un dolor crónico y/o recurrente de origen desconocido, de mecanismo genético/ambiental, descartadas causas orgánicas y psiquiátricas, con diversas formas de presentación En el abordaje del paciente es fundamental: 17 PEDIATRÍA FALTANHIELOS 24/25 Crear un ambiente de confianza Abordar aspectos orgánicos (alimentos gatilllo, infecciones) como no orgánicos (colegio, familia, personalidad del niño, ganancias secundarias) Aplicar estudios y tratamientos conforme a sospecha, evitando exploraciones innecesarias para complacer las demandas de los padres No debe retrasarse la consulta a Salud Mental en aquellos casos en que no haya buena evolución, se haya descartado organicidad y se sospeche problemática escolar o familiar En el tratamiento del dolor abdominal funcional se debe: Tranquilizar a los padres de que no hay ninguna enfermedad orgánica Detectar los factores precipitantes y las ganancias secundarias Corregir errores dietéticos En la migraña abdominal es útil el uso de ciproheptadina y antimigrañosos Puede ser de ayuda aliviar síntomas como pirosis con inhibidores de la secreción de ácido, estreñimiento con laxantes o dolor cólico con espasmolíticos Si bien no hay complicaciones orgánicas, un alto porcentaje de los casos presentan patología funcional en edad adulta. OTRAS ENTIDADES QUE CURSAN CON DOLOR ABDOMINAL COMO SÍNTOMA ENTIDAD CLINICA PROTOTIPO PRUEBA PRINCIPAL TRATAMIENTO Invaginación Niño celulitis orbitaria), oído medio y estructuras linfáticas importantes para el correcto desarrollo de la inmunidad. Página 2 de 22 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Otro aspecto anatomofuncional importante es la menor capacidad de localización de la infección que puede extenderse de manera descendente (más en procesos inicialmente virales), o por contigüidad (más en procesos bacterianos). Debido a esto, en el niño lactante es raro encontrar una rinitis aislada, de modo que, prácticamente siempre se encuentra afectado todo el espacio rinofaríngeo. 2.2. LA INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR La inmunidad humoral y celular se desarrolla de manera progresiva en el niño; esto quiere decir que su capacidad de respuesta y defensa frente a las infecciones es tanto menor cuanto más pequeño es el niño. - Paso de IgG materna e hipogammaglobulinemia transitoria. El niño tiene una hipogammaglobulinemia transitoria hasta los 7 meses y las IgG maternas pasan a darle protección. - Por tanto, es muy importante el estado inmune de la madre frente a los gérmenes a los que va a estar expuesto el niño: sarampión, bordetella, varicela. - La respuesta inmune en el tejido linfoide - Variabilidad individual de cada niño en la respuesta a la infección. - Influencia positiva en la defensa: sexo femenino, lactancia materna, buen estado nutritivo. - Influencia negativa: atopia, lactancia artificial, tabaquismo, bajo higiénico social, escolarización precoz, Reflujo Gastro Esofágico (RGE). Página 3 de 22 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA 2.3. ETIOLOGÍA Desde el punto de vista etiológico general, las infecciones de VRS pueden ser virales, bacterianas, por hongos o protozoos. Las más frecuentes, del 80 al 90%, son las infecciones virales primarias. El niño RN, aunque posee IgG específica procedente de la madre, nace sin experiencia inmunopatológica frente a distintos virus y debe adquirirla en los primeros años, desarrollando una respuesta inmune frente a ellos. Se calcula una media de una infección de VRS al mes, durante los tres primeros años de vida. Las infecciones por bacterias pueden ser primarias o bien aparecen como complicación de una infección viral previa (es lo que ocurre más frecuentemente). - Cuanto más pequeño es el niño, más predominan las infecciones virales primarias con expresión clínica. - A medida que el niño avanza en edad aumenta la frecuencia de la etiología bacteriana primaria. Las infecciones micóticas son raras y cuando se presenta son consecuencia de un tratamiento antibiótico o de la administración de corticoides o de ambos asociados. Las infecciones micóticas rebeldes o recurrentes nos deben hacer pensar en una situación de inmunodeficiencia congénita o adquirida, o inducida por medicación inmunosupresora persistente. Las infecciones por protozoos de las VRS son muy raras. Viral Bacteriana Rinovirus (200 serotipos). Estreptococo -hemolítico grupo A. Coronavirus. Arcanobacterium haemoliticum. VSR. Clamidias. Página 4 de 22 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Metapneumovirus Humano. Micoplasmas. Adenovirus. Estafilococos. Herpes simplex 1 y 2. Neumococos. Parainfluenza 1-4 Haemophilus influenzae. Influenza A y B Anaerobios de la boca. Coxsackie A (2,4-6,8,10). Meningococo Bocavirus. Neiserias EBV, CMV, HIV. 2.4. CLÍNICA Las infecciones virales (si bien tienen una clínica de predominio de manifestaciones en las VRS) pueden ser: Infecciones sistémicas, es decir generalizadas, por paso del virus a la sangre, con posibles manifestaciones en otros órganos y estructuras: digestivo, corazón, hígado, riñón, SNC, etc. Esto guarda relación con el agente etiológico ya hay procesos de etología bien definida en los que lo habitual o frecuente es que se den estas manifestaciones sistémicas. Infecciones locales, ya que en otras etiologías predominan los síntomas locales. En otras circunstancias depende de la capacidad del sujeto en su respuesta para limitar o localizar la infección. Las infecciones bacterianas suelen ser localizadas; aunque, a veces, se pueden acompañar de bacteriemia. NO es habitual la infección generalizada, pero cuando aparece puede ser GRAVE. En todas las infecciones de VRS —bacterianas y víricas— puede haber manifestaciones infecciosas generales (fiebre, anorexia, decaimiento, etc.) y es frecuente que haya manifestaciones digestivas (vómitos y diarrea) puesto que en el niño pequeño, aunque no haya una afectación directa de esta estructura por el agente causal, el aparato digestivo es “la caja de resonancia” en la patología del organismo. No todos los niños infectados van a expresar manifestaciones clínicas; cuanto más pequeño es el niño en el momento de la infección es más probable que aparezcan estas manifestaciones. Entre un 50 y un 75% de las infecciones son asintomáticas, en relación con la existencia de factores favorecedores o de prevención en el niño, como veremos más adelante. En relación con el contacto con el agente microbiológico podemos considerar cinco circunstancias: 1. Exposición sin contagio. 2. Contagio e infección sin manifestaciones clínicas y con una adecuada respuesta inmune. 3. Infección con sintomatología leve a moderada, de breve duración, que le permite una vida prácticamente normal. 4. Infección con sintomatología grave. 5. Generalización de la infección y afectación sistémica grave. Página 5 de 22 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Junto a estas cinco, pueden ocurrir las siguientes. 6. Sobreinfección bacteriana de estructuras de la vía respiratoria. 7. Repercusión importante sobre otras funciones como puede ser la aparición de convulsión febril, o vómitos y diarrea con deshidratación, insuficiencia respiratoria, cardiaca, etc. ➔ Las infecciones agudas de las vías respiratorias en general constituyen aproximadamente el 50% de las consultas pediátricas por enfermedad en atención primaria; de estas, 4 de cada 5 corresponden a infecciones de las VRS. ➔ Del 20 al 30% de los ingresos hospitalarios urgentes en Pediatría se deben a estas afecciones. 2.5. PATOGENIA La vía de transmisión puede ser por gotitas de Pflügge tras la tos o los estornudos; sin embargo, la forma más frecuente es de persona a persona a partir objetos contaminados: compartir el chupete, o tocar con las manos ropa, juguetes, muebles, etc. y llevándose luego las manos a la nariz, a los ojos o a la boca. El periodo de incubación es de 2 a 5 días, pudiendo durar de uno hasta ocho días. Las manifestaciones clínicas más llamativas se producen en los 3-4 primeros días. Tras el contagio se produce la siguiente secuencia de acontecimientos: Una primera fase en la que el virus se replica en el epitelio respiratorio de la nariz y de la faringe. En una segunda fase los virus replicados se diseminan por contigüidad al resto de la vía respiratoria y las estructuras paranasales. En una tercera fase se inicia una reacción inflamatoria con producción inicial de interleucinas responsables de la sensación de sequedad, del dolor local y de un cierto grado de edema, y del comienzo de la fiebre y de los síntomas generales. En la cuarta fase hay una producción de cininas con congestión vascular y exudado de proteínas y plasma, estimulación de las células y glándulas productoras de moco con aumento de la secreción, y también se estimulan terminaciones nerviosas que pueden ser origen de reflejos como los estornudos y la tos. En algunas infecciones, tras la puerta de entrada y replicación puede haber una viremia local que quede confinada a los ganglios linfáticos regionales, o bien que los supere y haya una viremia generalizada primaria o secundaria con manifestaciones clínicas peculiares: exantemas, afectación predominante de otros órganos (hígado, SNC, corazón, etc). Página 6 de 22  Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA 3. CUADROS CLÍNICOS 3.1. RESFRIADO COMÚN O NASOFARINGITIS Es la enfermedad más prevalente en la infancia. Los niños suelen tener de 3 a 8 episodios clínicos al año. Representan el 10% de las consultas pediátricas en atención primaria En los países templados, son más frecuentes en los meses de otoño invierno, no solo por la temperatura más baja sino también por el predominio de la escolarización. (Incidencia estacional). 3.1.1. ETIOLOGÍA Cuando se han hecho estudios precisos, bien por identificación directa del virus, bien por seroconversión, se ha encontrado que: Los más frecuentes son rinovirus humanos, con más de 200 serotipos, y cada uno de ellos puede dar lugar a la aparición de enfermedad, por no existir inmunidad cruzada, representando del 35 al 50% de los casos. Son también frecuentes los Coronavirus. Son ocasionales: VSR (causa de bronquiolitis), Metapneumovirus humano. Infrecuentes: influenza y Parainfluenza, Adenovirus, Enterovirus, Reovirus, Bocavirus. La contagiosidad es máxima en la primera semana y persiste hasta la segunda semana. Ocurre principalmente en colegios o guarderías. El periodo de incubación es de 2-5 días y puede durar de 1 a 8 días. 3.1.2. MANIFESTACIONES En general, las manifestaciones son tanto más frecuentes e intensas cuanto más pequeño es el niño; son leves en los resfriados del niño preescolar y adolescente. Además, cuando aparece clínica tras el contagio, ésta es variable en intensidad y duración. En los cuadros típicos, las manifestaciones iniciales son secreción y obstrucción nasal con picor faríngeo y, a veces, estornudos. Se siguen pronto de astenia, malestar general y mialgias con anorexia, y puede aparecer fiebre más o menos alta, tos y cefalea. Entre los síntomas digestivos, sobre todo entre los más pequeños, el más frecuente es la anorexia, por obstrucción nasal y/o dolor al tragar o por malestar general; la tos puede volverse emetizante (vómitos), y puede aparecer diarrea. Es importante que la ingestión de líquidos se produzca de manera adecuada para evitar la deshidratación y la insuficiencia renal. En los días sucesivos las secreciones se hacen más espesas, y tras ser inicialmente claras pueden volverse amarillentas. La tos puede persistir hasta una o dos semanas después de terminado aparentemente el resfriado. Si persiste más de dos semanas, pensar en algún tipo de complicación. Página 7 de 22 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Si la obstrucción de la nariz es importante, el niño rechaza el chupete y toma con dificultad el biberón, comiendo mejor con cuchara. La obstrucción nasal y faríngea puede acompañarse de hiperextensión del cuello para facilitar la respiración con la boca abierta, provocando una impresión de meningismo. En algunos niños, y con mayor frecuencia en los atópicos, las infecciones virales de las VRS producen hiperreactividad bronquial, y en los niños asmáticos puede aparecer una exacerbación del asma o una reacción asmática. 3.1.3. EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO La exploración física es variable y suele ser difícil porque el niño “se defiende”. Suele encontrase secreción nasal anterior y posterior, congestión nasal e infiltración faríngea variable. SIEMPRE hay que explorar los tímpanos pudiendo encontrar una leve infiltración de la pars fláccida y del anillo timpánico, pero estando preservado el triángulo luminoso. Se debe palpar el cuello, el espacio retroauricular y la nuca en busca de adenomegalias que nos orienten sobre el posible agente etiológico. El niño puede tener el cuello en hiperextensión, pero los signos meníngeos deben ser negativos y la fontanela, si está abierta, está a tensión normal, o incluso deprimida si el aporte de líquidos es insuficiente. (OJO) Se debe completar una exploración física general, en la que es importante la auscultación de las vías respiratorias inferiores, y valorar si los síntomas digestivos permiten una adecuada alimentación y/o aporte de líquidos. El laboratorio es de poca ayuda, aunque existen test rápidos para identificar los virus más comunes, especialmente por si requieren hospitalización. En las infecciones bacterianas la PCR suele estar más elevada. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con distintas entidades como: procesos alérgicos, cuerpos extraños, rinitis, sinusitis, etc. 3.1.4. TRATAMIENTO Los síntomas más molestos para el niño son la fiebre y/o malestar, la secreción y obstrucción nasal y la tos. ➔ PARA LA FIEBRE Y/O MALESTAR GENERAL: Paracetamol 15 mg/KgP/dosis, hasta 4 veces al día. - Dosis mayores pueden ser hepatotóxicas. - Hay que recordar que la fiebre es un mecanismo de defensa frente a la infección, y si el niño no está afectado de manera significativa (la fiebre no es superior a 39ºC rectal, está alegre, come aceptablemente y no expresa dolor aparente) NO se deben dar antitérmicos. - La vía preferible es la oral, salvo en caso de vómitos o rechazo en que se puede utilizar por vía rectal, con el mismo tiempo de respuesta que por vía oral: aproximadamente una hora. - Se ha demostrado que, con antitérmicos usados de manera excesiva, la duración de las manifestaciones clínicas del catarro es de doce a veinticuatro horas más y la inmunidad resultante es menor. - Se ha escrito que la respuesta al Ibuprofeno es mejor; pero el Ibuprofeno produce irritación gástrica y, a veces, sangrado digestivo que puede ser importante. Hay que hacer perder a los padres el miedo a la fiebre. Adicionalmente puede usarse metamizol (oral, 7`5 Página 8 de 22 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA mg/Kg de peso, cada 6-8 horas) en niños con fiebre muy alta persistente y con encefalopatía asociada, o con antecedente de convulsión febril. ➔ PARA LA CONGESTIÓN NASAL: - Se puede utilizar suero fisiológico, sin aspirar las secreciones, que deben ser tragadas, pues al aspirar las secreciones podemos dañar una mucosa nasal inflamada que es muy friable. También se pueden usar, para aliviar una obstrucción nasal significativa, gotas descongestivas en preparación pediátrica a la concentración adecuada. - La utilización de agua de mar a presión para resolver la obstrucción nasal es PELIGROSA porque introduce las secreciones nasales en los espacios paranasales favoreciendo la sobreinfección bacteriana de estas estructuras. Además, es muy desagradable la sensación que el niño experimenta. - También se pueden utilizar, a dosis bajas, los antihistamínicos de primera generación (H1), que tienen un efecto descongestivo anticolinérgico, aunque también sedante; NO son útiles los antihistamínicos de segunda generación (H2) sin efecto sedante. ➔ PARA LA TOS: Inicialmente la tos no suele ser intensa y NO precisa tratamiento. - Los niños pequeños son muy sensibles a los antitusígenos eficaces y el margen entre los terapéutico y lo tóxico es muy estrecho por lo que es conveniente EVITARLOS. - La tos favorece la eliminación de las secreciones de las VRI y los antitusígenos las hacen más espesas y se puede producir retención con atelectasia y/o sobreinfección bacteriana. - Para la tos intensa se puede utilizar dextrometorfano que es poco eficaz. - Como la tos suele ser más intensa por la noche, remedios caseros tradicionales como el baño de agua caliente progresiva y la cebolla cortada en la habitación tienen un efecto positivo, sin riesgos. En NIÑOS MAYORES DE UN AÑO se puede utilizar la administración oral de miel con un líquido caliente, con una eficacia demostrada superior al deextrometorfano (si se aplica a 8 grave. El tratamiento antibiótico está indicado en las laringitis bacterianas. Página 19 de 22  Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA ➔ LARINGITIS SUBGLÓTICA ESTENOSANTE AGUDA O CRUP ESPASMÓDICA Se trata de una variante restringida, que es la más frecuente en Pediatría. Se produce por un edema agudo en la zona subglótica. La sintomatología es bastante precisa: tras un catarro previo de VRS, habitualmente leve, sin fiebre o con febrícula (incluso sin catarro evidente), el niño se acuesta por la noche y durante el sueño, hacia la 1 ó 2 de la madrugada, inicia estridor inspiratorio progresivo, ronco, que puede llegar a ser intenso en el curso de quince a treinta minutos. Los padres se despiertan alarmados al apreciar estos signos en el niño, que se acompañan de tiraje marcado, tos perruna y disfonía que cederá en el curso de una a tres horas y con clara mejoría por la mañana. La intensidad de los síntomas impresiona (parece que el niño se va a sofocar) y los padres, con el susto natural, acuden alarmados a urgencias, a donde llegan con el niño habitualmente muy mejorado, porque al sacarlo al frío de la calle (estos episodios son más frecuentes en invierno) suele producirse una evidente mejoría. A veces recurren y, si han ocurrido 3 episodios o más, se debe sospechar alergia respiratoria. NO es necesaria la endoscopia ni la radiología; si se practica se aprecia el edema y la estenosis subglótica. El tratamiento al comienzo puede ser Budesonida inhalada que puede yugular el episodio; si no se consigue se puede usar corticoide oral y adrenalina racémica en aerosol. Laringitis subglótica estenosante aguda reducida a la porción subglótica de la laringe, siendo esta la más fre- cuente en Pediatría. Clínicamente hay que diferenciarlo de otras formas de laringitis infecciosas, y especialmente ESPASMO DE GLOTIS POR ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO, que también suele producirse por la noche durante el sueño (porque el reflujo gastroesofágico es más intenso por la noche), pero, en este caso, el comienzo del estridor es súbito, no progresivo como es el caso de la laringitis estridulosa, y el niño suele tener antecedentes de RGE o ha hecho una cena copiosa. También hay que diferenciarlo de la aspiración de cuerpo extraño durante el día. A PARTIR DE AQUÍ HA IDO RÁPIDO Y COMENTANDO LAS COSAS POR ENCIMA, PERO VIENE EN LAS DIAPOSITIVAS. 3.9. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS Se considera la sobreinfección bacteriana tras laringitis o laringotraqueítis previa de etiología viral. Página 20 de 22  Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Se caracteriza por: Aparición de un pico de fiebre en el curso del proceso previo. La tos perruna se hace más blanda. Empeora el estado general del niño. Se aprecian roncus a la auscultación. En la exploración de la faringe, además de que puede bajar moco de cavum, se encuentra moco y pus que sube por tráquea al toser. Se precisa tratamiento antibiótico. 3.10. ANOMALÍAS DE LA NARIZ 3.9.1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS ➔ ATRESIA DE COANAS Identificable al nacimiento al practicar sondaje nasogástrico a través de las coanas. Hay RIESGO VITAL, ya que el RN no sabe respirar por la boca; es preciso colocar un tubo oral para que pueda respirar y considerar el estudio de otras anomalías asociadas y el tratamiento quirúrgico. ➔ ESTENOSIS DE LA FOSA NASAL La estrechez de la fosa nasal, difícil de apreciar, se manifiesta por la facilidad para la obstrucción nasal por catarros leves, con frecuencia acompaña a estenosis del conducto nasolagrimal (con recurrencia de secreción conjuntival con los catarros), con paladar alto y estrecho (ojival) a veces con rafe medio sobresaliente. Más adelante es frecuente la obstrucción de la VRS con hiperplasia amigdaloadenoidea, voz hipernasal, otitis media serosa, sinusitis, hipoacusia y alergopatía. ➔ ESTENOSIS DE LA COMUNICACIÓN CON ESTRUCTURAS ADYACENTES Ojo, senos, oído medio. 3.9.2. MASAS DE LA LÍNEA MEDIA DE LA NARIZ Son raras, pero a tener en cuenta en casos de síntomas locales persistentes como obstrucción, secreción y sangrado. Son los dermoides, gliomas y encefaloceles nasales. Los pólipos nasales son poco frecuentes en el niño, salvo en caso de fibrosis quística. 3.9.3. OTROS TRASTORNOS ➔ CUERPOS EXTRAÑOS INTRANASALES Los cuerpos extraños intranasales son frecuentes en los niños; se acompañan de secreción mucopurulenta persistente y mal olor marcado. ➔ EPISTAXIS Es frecuente y la mayoría de las veces es por meterse el dedo en la nariz, y/o por alergopatía asociada; no es raro que se produzca durante el sueño nocturno; la duración suele ser breve y la resolución es espontánea. Página 21 de 22 Pediatría TEMA MODIFICADO GEMA SIERRA Si se ha tragado la sangre el vómito puede ser hemático y/o en granos de café. Raramente son debidas a trastornos de la coagulación o hemangiomas locales. El tratamiento exige la compresión local inicialmente, y se puede aplicar una torunda de algodón con agua oxigenada. ➔ RINITIS ALÉRGICA La rinitis alérgica suele presentar manifestaciones estacionales según la sensibilidad a los distintos alérgenos. La identificación de los mismos para evitarlos y/o para proceder a tratamiento de desensibilización y el tratamiento sintomático de las manifestaciones suelen producir un alivio significativo. El surco de Dennie transversal en la nariz y el saludo alérgico son manifestaciones frecuentes, junto con estornudos en salvas y secreción nasal clara, líquida, con abundantes eosinófilos, y el doble o triple surco en párpado inferior. Izquierda: Surco de Dennie en la nariz debido al saludo alérgico; Centro: doble o triple surco en párpado inferior Derecha: saludo alérgico. Página 22 de 22 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. TEMA 18: PATOLOGÍA INFECCIOSA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS. NEUMONÍAS Y BRONQUIOLITIS DR.ENRIQUE GALÁN 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones respiratorias se comportan de manera diferente en el niño por la inmadurez de su sistema inmunitario. De esta manera, el niño pequeño no limita la infección y esta tiende a extenderse, mientras que al crecer puede limitar más la infección anatomopatológicamente. Ej: en niños muy pequeños son más frecuentes las bronconeumonías que las neumonías. Según la edad vamos a tener una predilección etiológica (las bronquiolitis son casi específicas del lactante, mientras que neumonías y bronconeumonías se dan en niños más mayores): 1. Periodo perinatal (1er mes de vida): → Infección congénita: EGB, CMV, difteria. 2. Lactante: → VRS, broncovirus, neumovirus. 3. Niño escolar y preescolar: → neumonías bacterianas típicas y atípicas (Mycoplasma y Chlamydia). Por tanto, la localización de la enfermedad, la edad del niño y los gérmenes que produzcan la enfermedad (normalmente característicos de cada edad) condicionarán el tratamiento. También es importante la epidemiología: en ciertos gérmenes tienen predilección por ciertas épocas del año. El ejemplo más claro de esto es el VRS, el cual "ocupa la patología del hospital desde noviembre a marzo”. INVIERNO → NIÑO → INFECCIÓN → VRS 1.1 EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones de las vías respiratorias bajas son una causa importante de mortalidad postneonatal y un motivo frecuente de consulta pediátrica. Causa tanta más mortalidad cuando más pequeño es el niño. Tasas de neumonías y bronconeumonías: o Lactantes: 15-20/1.000 y año o Preescolares y párvulos: 30-40/1.000 y año. Hospitalización: o Constituyen del 5 al 10% del total de ingresos. o En algunas épocas del año llega al 40-60%. o Son del 40 al 50% de ingresos por patología respiratoria. 2. INFLAMACIONES PULMONARES AGUDAS EN EL NIÑO (IPA) 2.1 TIPOS DE NEUMONÍAS Neumonía infecciosa: o Bacterianas o Vírica. Son las más frecuentes en pacientes pediátricos. Página 1 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. o Parasitaria o Por hongos: Raramente, principalmente en inmunodeprimidos. Neumonía NO infecciosa: causadas por elementos no microbianos que entran en contacto con las VR. o Aspiración de contenido gástrico o cuerpo extraño. o Sustancias químicas o Por mecanismos inmunoalérgicos. 2.2 ETIOLOGÍA 2.2.1 ASPECTOS ETIOLÓGICOS FRECUENTES Depende de los agentes etiológicos más frecuentes pondremos un tipo de tratamiento u otro por lo que es importante saberlo. VIRUS: o VRS. Principalmente invierno y a principios de la primavera. Es el más frecuente, responsable de un 90% de los casos. o Influenza A y B. o Parainfluenza 1, 2 y 3. o Metaneumovirus* o Bocavirus 1, 2 y 3* o Adenovirus. o Rinovirus. o Sarampión. o SARS-Cov 2. Aún no hay suficientes datos, puede que se convierta en una infección frecuente o que se produzcan coinfecciones. *Son virus nuevos que son parecidos al VRS en incidencia y clínica MICOPLASMAS: o M. pneumoniae. CHLAMIDIAS o Ch. pneumoniae. o Ch. trachomatis BACTERIAS: o Str. Pneumoniae (neumococo): el más importante de las bacterias. Recordarlo principalmente cuando los niños son más mayores (prescolares), sobre todo en neumonías lobares consolidadas. ▪ Disminución de la incidencia por la vacuna del neumococo. o M. tuberculosis: hay pocas, pero pueden aparecer brotes. o S. aureus. o H. influenzae tipo B. al igual que el neumococo, ya menos frecuente por la vacuna. o H. influenzae no tipables: la vacuna del Haemophilus tipo B no solo cubre a este, sino también a un grupo de los no tipables. Página 2 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. 2.2.2 EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA DE LA ETIOLOGÍA VÍRICA DE LAS INFECCIONES AGUDAS EN VRI. - El metapneumovirus está presente durante todo el año y presenta mayor incidencia en invierno y primavera, como el VRS. - VRS (virus respiratorio sincitial) suben de noviembre a marzo (invierno a principios de la primavera). - Parainfluenza aparecen durante todo el año, y presentan mayor incidencia en otoño (con un pico no tan grande), descendiendo al aumentar el VRS. - No se incluye HBoV 1 (bocavirus), que sigue una distribución similar al metapneumovirus. 2.2.3 AGENTES ETIOLÓGICOS POCO FRECUENTES Tenerlos en cuenta en pacientes con mala evolución, recurrir a los cultivos para su diagnóstico. 2.2.4 AGENTES ETIOLÓGICOS MICROBIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES SEGÚN LA EDAD (IMPORTANTE PARA EXAMEN, SOBRETODO LOS RESALTADOS) hay tablita resumen página 5. Su conocimiento resulta fundamental ya que el tratamiento irá encaminado a los patógenos que con mayor probabilidad puedan ser la causa de la infección de nuestro paciente. DEL NACIMIENTO A LOS 20 DÍAS (PERINATAL, 93% o Analgesia y antitérmicos: paracetamol o ibuprofeno. o Aporte de líquidos. o De forma general NO USAR MUCOLÍTICOS NI ANTITUSÍGENOS: aunque esto no es algo categórico, se pueden utilizar en excepciones. IMPORTANTE - Intentamos hacer que la tos sea productiva. - Aunque utilizaremos antitusígenos en las infecciones por Bordetella pertussis. 2) ETIOLÓGICO (Pregunta de desarrollo en examen 2017) O < 1MES: - ¡INGRESO SIEMPRE! - Ampicilina IV a dosis altas: 150 mg/kg/día en 4 dosis 7 días + gentamicina IV 5mg/kg/día 1 dosis 7 días. O 1-3 MESES: - INGRESO - Típica o indeterminada: Ampicilina IV 150mg/kg/día en 4 dosis 7 días + Cefotaxima IV 150mg/kg/día 3 dosis en 7 días. - Cefotaxima en lactante pequeño porque hay riesgo de neumococo. - Atípica: sintomático y esperar siguiendo la evolución del cuadro. O 3-6 MESES: - INGRESO - Típica o indeterminada: Amoxicilina-clavulánico IV a dosis altas 150mg/kg/día en 4 dosis. - Atípica: Azitromicina IV 10mg/kg/día en 1 dosis (máx 500mg/día) o plantear Claritromicina. Página 10 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. Todos los menores de 6 meses precisan INGRESO HOSPITALARIO. ¡EXAMEN! O 6 MESES- 4 AÑOS: Puede precisar INGRESO O NO. o Sospechar en el niño algo más grande la presencia de neumococo, por lo que puede haber tratamiento ambulatorio de la neumonía TÍPICA con sospecha de este con amoxicilina a dosis media. En caso de precisar ingreso (según la clínica) se trata con ampicilina a dosis altas, continuando el tratamiento en casa con amoxicilina VO a dosis medias. o Esta neumonía típica va a ser diferente si tenemos al niño bien vacunado o no, ya que aunque la vacuna antineumocócica está en el calendario vacunal hace ya 3-4 años de rutina, si el niño no está vacunado se tratan con amoxicilina/clavulánico VO tanto en el niño ambulatorio como hospitalizado. o En caso de forma ATÍPICA con sospecha viral el tratamiento será ambulatorio y sintomático, planteando usar claritromicina. o El tratamiento de la neumonía NO CLASIFICABLE será similar al de la típica. o Los procesos respiratorios agudos conllevan revisión constante, por si fuera necesario cambiar el tratamiento. o Mayores de 4 años (preescolar o párbulo): ▪ TÍPICA: Se lleva a cabo tratamiento ambulatorio cuando el niño tiene buen estado general con amoxicilina VO a dosis media. Si precisa INGRESO: Ampicilina IV dosis altas Amoxicilina VO dosis media ▪ Si es ATÍPICA y sospechamos MICOPLASMA PNEUMONIAE, utilizaremos si es posible tratamiento ambulatorio con tratamiento sistemático y reevaluación cada 24-48h y Claritromicina si lo precisa. Si el paciente tiene que ser hospitalizado, empezar con Azitromicina IV e intentar pasar a Azitromicina VO. Hay que tener cuidado con la Azitromicina, ya que tiene incompatibilidad y en ocasiones se han dado casos de trastornos electrocardiográficos en relación con pacientes con QT largo, NO USAR MACRÓLIDO EN ESTE CASO. Página 11 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. EXAMEN: Tener muy presente en tto el neumococo y el micoplasma según edad. Posible pregunta corta: Tratamiento etiológico de las neumonías en España. Habría que exponerle todos los casos (4ª) 3.4.1 CASOS ESPECIALES O COMPLICADOS 4 Sospecha de neumonía aspirativa: Amoxicilina-clavulánico. 5 Alergia (no anafiláxica) a β-lactámicos: cefalosporina de primera o segunda generación: Cefuroxima (Zinnat®) o Cefadroxilo (Duraceff®). 6 Alergia (anafilaxia) a β-lactámicos: o NAC leve: levofloxacino o glucopéptidos. Los levofloxacinos no se suelen usar tanto en pediatría, solo se usa en caso de complicaciones graves. o NAC grave: levofloxacino o macrólidos + glucopéptidos. 7 Sospecha de derrame pleural: (lo normal es que el niño con derrame ya esté tratado previamente) o Ingreso SIEMPRE y aumentar dosis ab: ampicilina dosis altas 300-400 mg/kg/día cada 6h. Prolongar tratamiento de 2-4 semanas. Máximo 12 g/día. - Si grave/no respuesta: cefotaxima dosis altas, 200mg (cefalosporina de 3º generación a dosis alta). o Tratamiento quirúrgico con drenaje + /- uso de fibrinolíticos. 4. BRONQUIOLITIS AGUDA Antiguamente hablar de bronquiolitis ya conllevaba hablar de un proceso grave, pero hoy día ya podemos hablar de cuadros leves. La bronquiolitis es la más importante enfermedad respiratoria aguda de las vías respiratorias inferiores, donde la vía aérea se obstruye debido a la hinchazón de las paredes de los bronquios. Se produce un EDEMA de los bronquios más finos (los distales). Importante Afecta de forma aguda a la zona distal de los bronquios y es frecuente menores de 2 años. La inflamación y el edema reducen el calibre de la vía aérea, lo que complica la administración de fármacos por pulverizadores inhalados. Los broncodilatadores, (ßadrenérgicos que actúan sobre el músculo liso bronquial) son poco eficaces en menores de 18 meses, puesto que aún no tienen desarrollada la musculatura lo suficiente. Además, lo que predomina es el edema, no la broncoconstricción. Página 12 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. Es más útil la administración de adrenalina para aliviar la congestión (son vasodilatadores) mediante aerosoles. Los corticoides sí que pueden ser eficaces como antiinflamatorios, pero se prefiere la vía oral a la inhalatoria. Incidencia anual de 10 % en lactantes y tasa de ingresos hospitalarios del 3 % (20% en niños de riesgo) y de ellos, el 5-16 % en UCIP (contagio interhospitalario). Mortalidad global de 0.5-1.5 % Muy contagiosa. Diseminación por secreciones nasofaríngeas (gotitas de Flügge), contagio directo e indirecto. Hay que tener mucho cuidado con la infección nosocomial, por ello es importante el aislamiento respiratorio. Al ingreso se hace determinación de moco nasofaríngeo, un paquete de virus respiratorio VRS por PCR. No hay tratamiento etiológico para el virus causante. ETIOLOGÍA VRS (70-80% de los casos entre noviembre y abril). 2. Rinovirus (Entre primavera y otoño, hay que pensar en esta etiología no tan común cuando se produce fuera de la época normal). 3. Metaneumovirus 4. Bocavirus humano 5. Parainfluenza 6. Virus de la gripe A y B 7. Adenovirus, cornavirus 8. Otros menos frecuentes: enterovirus, micoplasma Pneumoniae y Chlamydia Trachomatis. Puede haber COINFECCIÓN con Mycoplasma o Bordetella Pertussis, Pero la etiología de la bronquiolitis es VÍRICA 4.2 FACTORES DE RIESGO DE BRONQUIOLITIS GRAVE A los niños prematuros o de riesgo, en los meses de máxima incidencia, se le pone un Ac monoclonal para la infección por VRS. La edad es un criterio relativo para ingreso, sin embargo, para gravedad cobra importancia. Página 13 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. 4.3 VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD: ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS: Puntos Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis 0 No No 40 rpm en niños mayores de 6 meses o >30rpm en niños mayores de 12 meses ✓ El distrés respiratorio lo veremos por el tiraje, el aleteo nasal, el quejido, la retracción xifoidea y la respiración abdominal. ✓ Siempre tener presente, que un signo de cómo está el niño pequeño es el cómo come, ya que se puede asfixiar y cansar comiendo, teniendo riesgo de APNEAS en los más pequeños. Habrá que valorar la deshidratación en menores de 4 meses. Un niño con terapia de oxígeno pero que a pesar de ello tiene apneas hay que ingresarlo en UCI, ya que es un paciente grave. ✓ En la auscultación cardiopulmonar (ACP), encontraremos: estertores crepitantes, sibilancias espiratorias e inspiratorias, roncus dispersos y espiración alargada. o La espiración alargada, es lo que se afecta más frecuente en primer lugar, posteriormente podemos encontrar las sibilancias espiratorias e inspiratorias. Cuanto más pequeño es el niño, menos musculatura bronquial tiene, por lo que predomina el edema frente a la broncoconstricción. La auscultación de sibilancias puras es más rara en niños más pequeños, tendremos más componente edematoso secretor y la acción de los broncodilatadores en menores de 6 meses es mucho menor. Página 14 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. 4.4.1 DATOS CLÍNICOS DE ENFERMOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA INFERIOR POR METANEUMOVIRUS La infección por metapneumovirus humano es la principal causa de infección de las vías respiratorias en los primeros años de vida, con un espectro de la enfermedad similar a la del virus respiratorio sincitial: Tanto el VRS como el metapneumovirus causan principalmente bronquiolitis, mientras que los virus influenza y parainfluenza causan laringitis. Hay que fijarse también en la tabla superior en eladenovirus. ✓ La bronquiolitis no responde al tratamiento con broncodilatadores, porque no consiguen alcanzar el lugar de acción. Página 15 de 19 Pediatría Tema 18: Patología infecciosa de las VRI. Curso 2020-2021 Neumonías y bronquiolitis. ✓ En cambio, sí lo alcanzan los corticoides inhalados. ✓ Si no tenemos otra opción debemos dar los broncodilatadores inhalados. ✓ El suero salino hipertónico al 3% nebulizado en pacientes con bronquiolitis parece que reduce el tiempo de hospitalización y la severidad del cuadro, aunque también lo sería la adrenalina nebulizada al 1/1000 (0.25 ml/kg) junto con suero fisiológico, en urgencias. ✓ Dosis aproximada de Adrenalina: 1-3 meses 1 ml, 3-9 meses 2 ml y más de 9 meses 3 ml. 4.5 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. Detección de virus respiratorios en secreción nasofaríngea: ingresados, sospecha de gripe, PCR. 2. Analítica básica: reactantes de fase aguda (procalcitonina y proteína C reactiva), mala evolución y sospecha de sobreinfección bacteriana ✓ La PCR no es un reactante de fase aguda que se dispare bruscamente en una infe