Dolor Torácico en Niños y Adolescentes PDF

Dolor torácico  Es un síntoma común en niños y adolescentes  Es un motivo frecuente de consulta en atención primaria, urgencia o subespecialidad  La mayoria de las veces la etiología es benigna Este síntoma lleva a: Ausencias escolares Restricción de actividades Y causa ansiedad en los...

Dolor torácico  Es un síntoma común en niños y adolescentes  Es un motivo frecuente de consulta en atención primaria, urgencia o subespecialidad  La mayoria de las veces la etiología es benigna Este síntoma lleva a: Ausencias escolares Restricción de actividades Y causa ansiedad en los pacientes y las familias (enfermedad fatal) Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Etiología y prevalencia Afecta a niños de todas las edades, edad promedio 13 años Igual frecuencia en varones:mujeres Corresponde 0,3-0,6 % de las consultas pediátricas a urgencias. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Frecuencia de las causas de dolor torácico en la infancia Causas Urgencias o consulta pediátrica Consulta de cardiología (datos de seis publicaciones) (%) (datos de cuatro publicaciones) (%) Musculoesquelética o costocondritis 7-69 1-89 Idiopática o causa desconocida 12-61 37-54 Respiratoria o asma 13-24 1-12 Psicógena 5-9 4-19 GI o enfermedad por RGE 3-7 3-12 Cardíaca 2-5 3-7 De Thull-Freedman J: Evaluation of chest pain in the pediatric patients. Med Clin North Am 94:327-347, 2010. Causas no cardiovasculares no traumático Las más frecuentes son: Musculoesqueléticas Idiopático Respiratorias Psicógenas Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Causas no cardiovasculares no traumático Las causas más graves son Crisis asmática severa Neumotórax Neumomediastino Neumonía grave Derrame pleural Cuerpo extraño en vía aérea ó esofágico Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Musculoesquelético Dolor es provocado por Traumatismos Estiramientos Fatiga Tos Actividad excesiva o Sobrecarga repetitiva de músculos Ligamentos Se presenta tras: e inserciones Actividad deportiva Esfuerzo físico evidente o Tos crónica o intensa Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Costocondritis Canto del gallo Inflamación de la unión condrocostal, esternoclavicular o esternocostal Resolución espontánea Gran variabilidad en la localización y duración Habitualmente unilateral Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Costocondritis Tracción horizontal del brazo 4ta a 6ta unión costocondral izquierda Dolor puede ocurrir en reposo o relacionado con la actividad física La inspiración profunda aumenta el dolor. El dolor es reproducible con la palpación y con el movimiento del hombro o del brazo. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  El síndrome de Tietze Forma rara de costocondritis Tumefacción única evidente, con o sin enrojecimiento Afecta la 2da unión costocondral o esternoclavicular derecha Puede durar meses o años El dolor es intermitente y moderado Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Sx de costilla resbaladiza Se relaciona con la movilidad de la 8va, 9na y 10ma costillas, que no están fijadas al esternón. El dolor se produce al deslizarse una costilla sobre otra. Inicio brusco y seguido de dolor sordo en el borde costal inferior que puede durar horas. Se acompañarse de un chasquido. El dolor puede reproducirse con la flexión del tronco, con la inspiración profunda Maniobra de enganche Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Sx de pinzamiento precordial o punzada de Teixidor Dolor leve, de inicio súbito y penetrante. Localizado en borde esternal izquierdo o en punta cardíaca. Aparece en reposo o tras esfuerzo leve. Aumenta con la inspiración profunda. Carácter recurrente El dolor no es reproducible. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Otras causas de dolor musculoesqueletico Herpes zoster Dolor por crecimiento mamario Pleurodinia epidémica Xifodinia (dolor en hueso xifoides) Enfermedades reumáticas Causas tumorales Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Causas respiratorias Tos y asma causas Derrame pleural Neumonía más frecuentes Sobrecarga Dolor pleurítico Dolor, muscular Intensidad leve a generalmente El dolor severa unilateral, por desencadenado Aumenta con la irritación pleural por el ejercicio y inspiración. o por atelectasia ocasionado por asociada. asma de esfuerzo puede hacer sospechar una causa cardíaca. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Causas gastrointestinales RGE y esofagitis Dolor es retroesternal y puede ser quemante Aumenta o aparece con el decúbito y tras las comidas (o ingesta de determinados alimentos) Ex. físico normal Puede haber hipersensibilidad epigástrica Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Causas psicógenas Dolor atípico, asociado a taquicardia y sensación de disnea Más frecuente mujeres Tríada clásica de dolor torácico, parestesias y tetania Los pacientes también pueden presentar cefalea o dolor abdominal recurrente Casi siempre se identifican fenómenos estresantes desencadenantes como: Tensiones ambientales o conflictos personales. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Dolor torácico idiopático Dx de exclusión. Carácter recurrente, puede durar varias semanas Puede ocurrir en reposo o relacionarse con el ejercicio. El dolor no es reproducible. Puede tener una causa psicógena no identificada. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 PRINCIPALES CAUSAS CARDIOVASCULARES  Taquiarritmias La arritmia más frecuente asociada a dolor torácico es la taquicardia supraventricular Se acompaña de palpitaciones de inicio y cese repentino ECG taquicardia de QRS estrecho, sin evidencia de onda p, con FC > 200 LPM Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Enfermedad de Kawasaki Siempre hay que descartar el origen coronario del dolor torácico en pacientes con antecedentes de enfermedad de Kawasaki, especialmente si es de tipo isquémico. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Anomalías estructurales OTSVI. Estenosis aórtica severa (valvular, subvalvular y supravalvular). Miocardiopatía hipertrófica. Dolor de tipo isquémico Síncope o síntomas con el esfuerzo Ex físico soplo sistólico ECG Normal o signos de hipertrofia VI y anomalías de la onda T Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Anomalías estructurales Prolapso de válvula mitral Auscultación chasquido y soplo sistólico por insuficiencia mitral Aumentan de intensidad con la espiración forzada, la posición erecta y las maniobras de Valsalva. ECG normal o con anomalías de la onda T Niños con enfermedades del tejido conectivo (Marfan, Ehlers- Danlos) o enfermedad de Von Willebrand tienen una incidencia aumentada de prolapso mitral. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Anomalías estructurales Arterias coronarias Auscultación ECG anómalas Más frecuente Normal Normal o Muerte súbita o Soplo sistólico, Signos de Dolor torácico continuo o isquemia de tipo Ritmo de miocárdica o isquémico. galope De infartos antiguos Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Miocarditis Suele acompañarse de Siempre existe disnea de esfuerzo y Dolor inespecífico taquicardia y asociarse a afectación del estado palpitaciones general ECG potenciales Auscultación: tonos Rx de tórax disminuidos, depresión cardíacos disminuidos y cardiomegalia del segmento S-T e ritmo de galope inversión de la onda T. Puede asociarse a pericarditis. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Pericarditis Dolor precordial severo de inicio agudo y punzante Aumenta en decúbito y con la inspiración Disminuye al inclinarse hacia delante y sentado Auscultación frote pericárdico, intermitente, con intensidad máxima en borde esternal izquierdo. Pericarditis más derrame pericárdico disminución de los tonos cardíacos sin frote Rx tórax normal Con derrame, habrá cardiomegalia ECG elevación del segmento S-T, inversión de la onda T al normalizarse el S-T y, si existe derrame disminución global de los potenciales del QRS. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Vasoespasmo coronario Taquicardia Puede producir IAM Uso de drogas: cocaína Taquipnea Dolor de características Simpaticomiméticos Aparición de un soplo isquémicas nuevo o ritmo de galope ECG Elevación del segmento S- Elevación de enzimas T e inversión anormal de cardíacas la onda T Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 EVALUACIÓN INICIAL y DIAGNÓSTICO  Evaluación inicial Objetivo: Descartar causa grave que requiere tratamiento inmediato Anamnesis para identificar datos clínicos de alarma Preguntar: ¿ Que desencadena el dolor ? ejercicio, alimentación, trauma, estrés emocional? ¿Cómo es el dolor ? Agudo, sensación de presión, compresión? Se ha acompañado de síncope o de cortejo vegetativo? Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Evaluación inicial ¿Cuál es la ubicación? Punto específico, localizado o difuso, gravedad, radiación y duración (segundos, minutos) del dolor? ¿presencia de sintomas respiratorios o tos ? ¿Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo ha tenido el dolor? ¿Traumas o uso de los brazos excesivamente? Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Características del dolor Inicio Anamnesis Intensidad Duración Tipo de dolor Características del dolor torácico de origen isquémico: Relacionado con el ejercicio Retrocardíaco Opresivo y difuso Puede acompañarse de: Síncope, disnea, palidez, sudoración, náuseas o vómitos Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Anamnesis Síntomas asociados Fiebre Palpitaciones Náuseas Síncope Factores que agravan el dolor Factores que mejoran el dolor Ingesta Respiración Sedestación Tos Reposo Decúbito Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Factores precipitantes: Ejercicio Tos intensa o persistente Infecciones respiratorias RGE Ansiedad Fármacos (β-agonistas) Drogas (cocaína, nicotina) AP Qx aórtica o cardíaca Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Antecedentes personales Cardiopatía congénita Enfermedad cardíaca adquirida Cirugía cardíaca Asma Enfermedad de Kawasaki Trastornos de la coagulación (embolismo pulmonar) Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Antecedentes personales Enfermedad de Marfan o Ehlers-Danlos (disección aórtica) Tumores torácicos Drepanocitosis Medicamentos (asma, avo) Exposición a drogas (cocaína) o nicotina Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Antecedentes familiares Síndrome de QT largo Cardiomiopatías Muerte súbita inesperada Dolor torácico reciente Muerte cardíaca Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Examen físico Pared torácica buscar traumas, asimetría y costocondritis Costocondritis, usar la parte blanda de la falange terminal de un dedo palpar cada union costocondral y condrosternal Músculos pectorales y de los hombros para detectar sensibilidad Las deformidades de la pared torácica (escoliosis, cifosis o pectus) pueden ser causa de dolor torácico crónico Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Evaluar SatO2, FC, TA y T º Signos de alarma: Aspecto tóxico, cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia, palidez, sudoración, hipoventilación, taquicardia, arritmias, pulsos periféricos débiles o frialdad acra. Dolor torácico de origen traumático Ex. Físico: tonos cardíacos apagados, soplo cardíaco. Discrepancia entre pulsos y TA de la extremidad superior e inferior (refleja aneurisma o rotura de aorta) Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Pruebas complementarias Dolor torácico no traumático con ex físico cardiovascular y respiratorio normal, no es necesaria la realización de ECG y/o Rx tórax Indicaciones de pruebas complementarias: – Dolor intenso – Dolor desencadenado con el ejercicio – Dolor asociado a síncope – Dato clínico sugestivo de dolor isquémico. – Si existe una gran angustia por parte del niño o de su familia Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Hallazgos al ex físico Pulsos débiles o asimétricos Auscultación cardíaca patológica Realizar Rx tórax (sin cardiopatía previa conocida) ECG TA alta o disminuida Sospecha que el dolor es isquémico Enzimas cardíacos (creatinfosfokinasa y troponina) Sospecha de causa cardíaca (habitualmente no de forma urgente) Ecocardiograma Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Referencia a un cardiólogo 1. Dolor torácico que se desencadena o empeora por actividades física o se acompaña de palpitaciones, mareos o síncope 2. Hallazgos anormales en el examen cardíaco 3. Anomalías en Rx de tórax o ECG 4. AF de cardiomiopatía, síndrome de QT largo, muerte súbita 4. La ansiedad en la familia y el paciente 5. Naturaleza crónica y recurrente del dolor Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Criterios de ingreso hospitalario Dolor torácico no traumático – Siempre que exista hipoxemia persistente, signos de insuficiencia cardíaca o shock. – Dolor de causa cardiovascular. – Neumotórax o neumomediastino. – Sospecha de tromboembolismo pulmonar. Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Criterios de ingreso hospitalario Dolor torácico de origen traumático Estará indicado en las siguientes situaciones: – Cualquier causa pulmonar o cardiovascular – Fracturas múltiples Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504 Tratamiento La mayoría de las causas musculoesqueléticas y no orgánicas de dolor torácico pueden tratarse con: Reposo Aines o acetaminofen Patologia de base: asma, RGE, arritmias, CC Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504  Si no se encuentran causas orgánicas del dolor y sospechar etiología psicógena, considerar la consulta psicológica Sospecha de dolor asociado a la cocaína: a. Benzodiacepinas como tratamiento primario para la ansiedad, taquicardia e hipertensión b. También se recomienda ASA y nitratos DX IAM intervención coronaria percutánea temprana Myung K. Park MD, FAAP, FACC. Cardiología pediátrica, 30, 495-504