Prótesis Sobre Implantes - Tema 5 PDF

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Impresiones sobre implantes: Aditamentos y técnicas 05  / 1. Introducción y contextualización práctica 5 1.1. Planteamiento del c...

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Impresiones sobre implantes: Aditamentos y técnicas 05  / 1. Introducción y contextualización práctica 5 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 5 / 2. Componentes protésicos para la toma y vaciado de impresiones sobre implantes 6 / 3. Selección de aditamentos 6 3.1. Impresión a implante 6 3.2. Impresión a pilar 7 / 4. Técnicas de impresión 7 / 5. Impresión a cubeta cerrada 7 / 6. Impresión a cubeta abierta 8 / 7. Impresión con sistema FRI 9 / 8. Individualizador del transfer de impresión 9 / 9. Impresiones digitales 10 / 10. Criterios de calidad 10 10.1. Recepción de los trabajos 10 10.2. Revisión de los trabajos 11 10.3. Orden de trabajo 11 10.4. Llegada al puesto de trabajo 11 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-15-3 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL /3 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 11. Caso Práctico 1: “Procesado de impresión dental” 12 / 12. Caso Práctico 2: “Comprobación de llegada de trabajo al laboratorio”12 / 13. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 13 / 14. Bibliografía 13  Identificar los aditamentos necesarios para la toma y vaciado de las impresiones sobre implantes. Aprender las diferentes técnicas de toma de impresión. Introducirnos en las impresiones digitales. Conocer los criterios de calidad de los trabajos que recibimos en el laboratorio dental. / 1. Introducción y contextualización práctica En este tema aprenderemos las diferentes técnicas de toma de impresión que existen y cómo la colocación de los aditamentos se hará de forma distinta en función de la técnica de impresión empleada. Asimismo, evaluaremos cuándo se optará por una o por otra técnica y el trabajo que deberá realizar el laboratorio dental según la impresión que se desee tomar en clínica. 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial Escucha el siguiente audio, en el que planteamos el caso práctico que iremos resolviendo a lo largo de esta unidad. Fig. 1. Imagen de la colocación de un análogo en una impresión Audio Intro. “Petición de cubeta” https://bit.ly/30tvynd  TEMA 5. IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES: ADITAMENTOS Y TÉCNICAS Prótesis sobre implantes /6 / 2. Componentes protésicos para la toma y vaciado de impresiones sobre implantes Tal y como se ha visto en la unidad didáctica anterior, existen unas piezas que debemos utilizar para poder transferir la posición que tiene el implante en la boca del paciente, al modelo de escayola de forma exacta y precisa. El elemento protésico que se une en boca, al implante o al pilar y, que posteriormente quedará embutido en el material de impresión se denomina transfer, pilar o coping de impresión. Los transfers de impresión presentan diferentes formas y diseños dependiendo de la técnica de impresión que se vaya a realizar y del elemento al que se vaya a registrar. Posteriormente, el transfer se unirá a un análogo que replica el elemento al que se ha tomado impresión, y que quedará en el modelo de escayola en la misma posición tridimensional que en la boca del paciente. Al igual que en el caso anterior, existirán diferentes análogos en función de lo que se haya registrado y sus dimensiones. Es importante señalar que el análogo sólo replica la zona de la conexión. El cuerpo de este aditamento tiene una forma específica para que quede estable dentro de la escayola y sin poder girar ni moverse al trabajar sobre él. Fig. 2. Imagen de un transfer de impresión; Fig. 3. Imagen de un análogo de implante / 3. Selección de aditamentos En primer lugar, se deberá identificar el elemento al que se quiere tomar la impresión: implante o pilar. 3.1. Impresión a implante Existen multitud de diseños de implantes que presentan diferentes conexiones protésicas. La conexión del implante es la zona que une implante y pilar protésico. Cada tipo de conexión y cada diámetro presenta unas características diferentes, por lo que tendrá sus propios transfers de impresión y análogos. Otro factor que debemos tener en cuenta es el indexado de la conexión del implante. Los implantes dentales tienen una forma geométrica en su conexión que sirve como elemento antirrotatorio. En el caso de rehabilitaciones de coronas unitarias (impiden que giren sobre si misma). Es importante que el transfer reproduzca la posición exacta del polígono al tomar la impresión, ya que de no estar situado igual que en boca, la estructura se verá girada al probarla. Cuando se realizan rehabilitaciones de varios implantes la preferencia será realizar coronas ferulizadas, por lo que la  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional existencia del indexado pierde importancia e incluso nos puede dificultar el trabajar con la estructura dentro de los implantes. En estos casos se pueden usar transfers que tengan la conexión circular para tomar impresiones. Esta opción existe, pero no es habitual utilizarla debido a que requiere que haya más aditamentos en la clínica y a la posibilidad de usar pilares transepiteliales en prótesis múltiple. 3.2. Impresión a pilar El pilar protésico es una pieza intermedia que se coloca entre implante y restauración, cuya finalidad es la de soportar y retener la prótesis. En ocasiones, este pilar se deja colocado y no se retira en ninguna de las fases de la rehabilitación protésica. Estos elementos son prefabricados y tienen Fig. 4. Pilar a la izquierda y análogo de ese sus propios aditamentos para la toma y vaciado de impresiones. pilar a la derecha / 4. Técnicas de impresión Existen diferentes técnicas para tomar impresiones a los implantes. Es importante conocerlas y diferenciarlas. La elección de la técnica se basa en los siguientes criterios: Número de implantes: si tenemos varios implantes estará más indicada un tipo de técnica de impresión que nos permita unirlos entre sí para evitar movimientos de los transfers en la toma de impresión o en el vaciado. Dirección de los implantes: si los implantes presentan problemas de paralelismo estará indicada una técnica en la que los transfers salgan con la impresión, ya que si se quedan unidos a los análogos habrá problemas de retirada de la cubeta. Apertura bucal del paciente: Si el paciente presenta poca apertura bucal se optará por una técnica en la que los aditamentos protésicos sean más cortos y su retirada requiera que el paciente abra lo menos posible. Aditamentos disponibles: obviamente la técnica de impresión dependerá en gran parte de los aditamentos disponibles, ya que existen diferentes copings de impresión en función de la técnica. Espesor de encía: el grosor de encía por encima del implante también va a determinar la técnica, ya que necesitamos que el transfer tenga estabilidad dentro de la impresión. Preferencias del operador. Tolerancia del paciente a la impresión: si el paciente sufre muchas nauseas elegiremos una técnica de impresión de corta duración para no someter al paciente a un mayor estrés e incomodidad. Fig. 5. Imagen de dos transfers de impresión colocados / 5. Impresión a cubeta cerrada Para realizar esta técnica se utilizan unos copings que se atornillan a los implantes o que utilizan un tornillo corto para unirse a ellos. No presenta retenciones para la silicona, ya que el objetivo de los transfers es permanecer unidos a los implantes o pilares al retirar la cubeta. Presentan una morfología que deja una huella en el material de impresión que permite la reposición posterior del transfer.  TEMA 5. IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES: ADITAMENTOS Y TÉCNICAS Prótesis sobre implantes /8 La técnica se denomina de cubeta cerrada ya que no precisa de perforaciones en la cubeta. El procedimiento de toma de impresión con esta técnica es el siguiente: 1. Se colocan los transfers de impresión atornillados al implante o al pilar de impresión. 2. Toma de la impresión a los implantes. 3. Retirada de la impresión. Los transfers continúan atornillados a los implantes o pilares. 4. Se desatornillan los transfers y se unen fuera de boca y de la impresión a los análogos. 5. Reposición del transfer unido al análogo en la Fig. 6. Imagen de la reposición de un transfer y un análogo en una impresión. impresión a cubeta cerrada No está indicada esta técnica cuando hay varios implantes con disparalelismo entre sí, ya que será complicada la retirada de la impresión. Tampoco en situaciones en las que el implante tiene un gran grosor de encía, ya que la recolocación del transfer en la impresión será complicada. Es una técnica sencilla y rápida, por lo que estará indicada para pacientes con reflejo nauseoso y con poca apertura bucal, ya que aditamentos y los tornillos necesarios para la toma de impresión son más cortos que en otro tipo de impresión. / 6. Impresión a cubeta abierta Esta técnica de impresión precisa de cubetas con fenestraciones a la altura de los implantes. A través de estas perforaciones sobresalen unos tornillos, de mayor longitud que los usados en las impresiones a cubeta cerrada, que unen el transfer al implante o pilar (ver figura 2). La cubeta puede ser de plástico y se le hacen las fenestraciones en el momento de la toma de impresión, o puede realizarlas el técnico de laboratorio, a partir de una impresión previa, en resina fotopolimerizable. La técnica para la toma de impresiones a cubeta abierta consta de los siguientes pasos: 1. Colocación de los transfers: éstos van a tener unas retenciones para la silicona, ya que permanecen dentro de la impresión al retirar la cubeta, por lo que deben tener una forma que les fije y evite que roten con facilidad dentro de la misma. 2. Toma de la impresión: localizando la cabeza de los tornillos a través de las perforaciones de la cubeta. 3. Se desatornillan los tornillos de los transfers. 4. Retirada de la impresión, los transfers permanecen dentro de la impresión. Fig. 7. Cubeta perforada para toma de impresión a cubeta abierta 5. Se atornilla el análogo al transfer a través de la realizada en el laboratorio dental cubeta con cuidado de no girarlo al unirlo.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional En el caso de implantes múltiples adyacentes, previo a la impresión, se unen los transfers entre sí mediante una ferulización que generalmente se realiza con resina acrílica. Esta ferulización mantiene unidos los transfers impidiendo que puedan moverse con los cambios dimensionales de los materiales de impresión y vaciado y que hace más difícil que se muevan al reposicionar los análogos. Enlaces de interés... https://www.youtube.com/watch?v=WNjQKJcLuQE / 7. Impresión con sistema FRI Esta técnica fue creada por Fernández-Arenas y Pérez-Paniagua. Se basa en la toma de registros mediante una Férula Rígida de Impresión (FRI). El objetivo de la técnica es transmitir al laboratorio la posición exacta de los implantes sin que sufran ninguna distorsión en el proceso de impresión o de vaciado de modelo. El odontólogo realiza inicialmente unas impresiones a los implantes ya sean de cubeta cerrada o abierta y las envía al laboratorio. El técnico de laboratorio va a realizar, una vez vaciado el modelo preliminar, una estructura metálica cilíndrica alrededor de cada uno de los implantes, estas estructuras se unen entre sí mediante soldaduras. Cada cilindro va a dejar espacio en su interior para que el transfer de cubeta abierta quede en el centro y tenga espacio alrededor para colocar el material de fijación. Los cilindros suelen ser prefabricados en cobre con unos 8 mm de diámetro y 4 mm de altura. Una vez en la clínica, el odontólogo va a fijar cada uno de los cilindros a su correspondiente transfer de impresión mediante un material rígido. Originalmente se une con escayola tipo IV, lo engorroso de esta técnica ha hecho que en ocasiones se utilice resina autopolimerizable en su lugar. Fig. 8. Imagen de FRI sobre modelo de escayola Una vez unidos los cilindros a los transfers (debidamente atornillados previamente a los implantes o pilares), procederemos a la toma de impresión utilizando una cubeta individual perforada con siliconas de adición. / 8. Individualizador del transfer de impresión En determinadas situaciones, el odontólogo crea una morfología en los tejidos blandos mediante prótesis provisional o colocando un pilar de cicatrización personalizado, y necesita que el técnico de laboratorio reproduzca en la prótesis definitiva el perfil de emergencia para no perder la forma creada. En estos casos, se precisa que el odontólogo realice una perfecta reproducción de la posición y forma de los tejidos blandos. Al tomar una impresión sobre implantes, ya sea a cubeta cerrada o abierta, los materiales de impresión no serán capaces de transmitir esta información, por lo que el odontólogo, a través del provisional, tendrá que individualizar el transfer de impresión. Una vez vaciada esta impresión, la máscara gingival va a reproducir perfectamente este perfil de emergencia. El técnico de laboratorio tendrá Fig. 9. Imagen de una impresión en la que se que crear un perfil de emergencia de su prótesis que permita mantener el ha individualizado el transfer de impresión estado de los tejidos.  TEMA 5. IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES: ADITAMENTOS Y TÉCNICAS Prótesis sobre implantes / 10 / 9. Impresiones digitales En los últimos años, las técnicas de impresión con escáneres digitales han adquirido gran importancia y cada vez son más las clínicas que los utilizan para la toma de registros. Sin embargo, este tipo de tecnología ya empezó a desarrollarse en la década de los 70 de la mano de Duret, Mormann y Brandestini. Los escáneres intraorales son capaces de captar mediante foto o video la boca del paciente, y mediante unos transfers específicos, denominados scanbodies, se puede registrar la posición tridimensional de los implantes. Hoy en día presentan una alta fiabilidad en el registro de implantes unitarios y en tramos cortos, pero sus resultados en arcadas completas van mejorando día a día. Estos sistemas permiten el envío inmediato de las impresiones al laboratorio sin necesidad de mensajero y sin tener que realizar un modelo físico en la gran mayoría de las ocasiones. Tampoco va a precisar de material de impresión y de vaciado, esto va a aportar comodidad al paciente y reduce las discrepancias que se pueden producir en el modelo como consecuencia de los cambios dimensionales de los materiales. Los datos que se obtienen en la impresión están en formato STL procedente de Stereolitography y de Standard Triangulation Language, ya que la imagen se crea a partir de su reconstrucción 3D a través de triángulos. Algunos de los sistemas de escaneado intraoral más Fig. 10. Imagen de un escaneado de un modelo conocidos son Itero, Cerec y TRIOS. Los técnicos de laboratorio también tienen en sus centros sistemas de escáneres extraorales, que les permiten digitalizar los modelos obtenidos con impresiones convencionales. Video 1.”Sistemas CAD/CAM” https://bit.ly/2GSzjte / 10. Criterios de calidad Los criterios de calidad son una serie de condiciones que se deben cumplir para asegurar la calidad del producto y que el proceso se está llevando a cabo de la manera adecuada. Los criterios de calidad en las diferentes fases del proceso son: 10.1. Recepción de los trabajos Cuando el trabajo es enviado desde la clínica dental al laboratorio de prótesis dental, debe enviarse empaquetado junto con las prescripciones facultativas (instrucciones). Este material es recepcionado en el laboratorio; y cuando procedamos a desembalarlo deberemos tener la precaución de asegurarnos que vienen todos los transfers y tornillos sobre la impresión, y no sueltos.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional 10.2. Revisión de los trabajos Comprobamos que la toma de impresión viene realizada con el material adecuado y cumple los requisitos explicados en la unidad didáctica 4. El protésico encargado de la recepción de los trabajos procedentes de la clínica dental deberá verificar que les han enviado todos los registros que se van a necesitar, como la toma de impresión, el antagonista, la cera de oclusión y la prescripción facultativa. En la prescripción deben mostrarse todos los datos relevantes para que podamos fabricar la prótesis. Debe aparecer la marca de cada uno de los implantes utilizados, así como las dimensiones de estos. Es muy importante que desde el laboratorio se verifique que lo que se especifica en la prescripción coincide con lo que se ha enviado. En caso de encontrar alguna incoherencia, el trabajo será devuelto a la clínica para su revisión y corrección. Por ejemplo, una toma de impresión en la que aparece un transfer fuera de su sitio no nos sirve, pues no podemos arriesgarnos a suponer dónde iba colocado el transfer. 10.3. Orden de trabajo La información contenida en la prescripción facultativa se ha de pasar al programa informático del laboratorio, es lo que se conoce como “dar de entrada al trabajo”. Se obtiene una ficha de trabajo que se colocará en la batea (bandeja) de trabajo junto con los modelos y todo lo que haya enviado la clínica. Audio 1. “Orden de trabajo” https://bit.ly/2OGh3H9 10.4. Llegada al puesto de trabajo Generalmente, los laboratorios se encuentran divididos en áreas y en cada área hay varios protésicos. El técnico protésico dental encargado de cada área es el responsable de comprobar que en la batea de trabajo se encuentra todo lo necesario para comenzar con el trabajo, los elementos que se han enviado desde la clínica y la prescripción facultativa. Se deberá verificar el seguimiento de los siguientes pasos en el proceso: Análogos o réplicas: puede que los envíen desde la clínica, se debe revisar el estado en el que se encuentran pues, muchas veces se reutilizan y pueden presentar algún defecto en la conexión. Transfer del implante: debemos comprobar que el transfer de cada implante encaja con su correspondiente. En el caso de que la clínica dental no envíe el transfer habrá que comunicarse con el responsable del tratamiento para que nos indique cómo se deben adquirir los análogos o réplicas. Cubetas fenestradas: sin sacar de la impresión, se debe colocar un destornillador sobre el análogo del transfer; para ello, usaremos la perforación o Fig. 11. Batea con trabajo de laboratorio fenestración que posee la cubeta.  TEMA 5. IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES: ADITAMENTOS Y TÉCNICAS Prótesis sobre implantes / 12 Cubeta cerrada: en este caso se debe extraer el transfer de la impresión. Previamente a la extracción, hay que indicar la posición en la que venía colocado cada transfer y, posteriormente, se procede a la colocación del análogo y su reposición en la impresión. Colocación de la máscara gingival y vaciado de la impresión. Proceso completado: cuando se han seguido todos los pasos anteriores, ya estamos en disposición de proceder al inicio de la fabricación de la prótesis. / 11. Caso Práctico 1: “Procesado de impresión dental” Planteamiento: Marcos tiene un laboratorio dental con la más alta tecnología. Nudo: Marcos recibe un trabajo de una clínica dental en el que le envían una impresión convencional realizada con silicona de adición a dos implantes. ¿Qué debe hacer Marcos si quiere utilizar su tecnología? Desenlace: Marcos deberá vaciar primero el modelo en escayola colocando previamente los análogos si no venían colocado de la clínica. Una vez vaciado el modelo podrá digitalizarlo mediante un escáner extraoral. Fig. 12. Imagen de un escáner extraoral / 12. Caso Práctico 2: “Comprobación de llegada de trabajo al laboratorio” Planteamiento: Marta es protésica dental, tiene un laboratorio a las afueras de Sevilla donde recibe trabajos de muchas clínicas de la ciudad. Nudo: Un día, Marta recibe un trabajo en el que hay una impresión tomada a un implante con su arcada antagonista, registro de oclusión y prescripción, pero no encuentra el análogo. ¿Qué debe hacer Marta? Desenlace: Marta deberá llamar a la clínica para verificar si se han olvidado de mandar el análogo o si quiere que lo pida directamente ella y lo coloque en el laboratorio. Fig. 13. Colocación de análogo en impresión a cubeta abierta  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL / 13 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 13. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad En esta unidad didáctica se han aprendido las diferentes técnicas de impresión existentes y sus indicaciones. Cada impresión precisará de unos aditamentos protésicos específicos con sus peculiaridades. Además, se han descrito los procedimientos que debemos seguir en el laboratorio cuando recibimos impresiones sobre implantes. Como resumen, podemos concluir que: La técnica de impresión a cubeta cerrada se usa en casos de pocos implantes. En esta técnica los transfers de impresión permanecen en boca tras la impresión y antes de su reposición tienen que atornillarse a los análogos. La técnica a cubeta abierta se realiza en casos de varios implantes, los tornillos de los transfers sobresalen de la cubeta y se unen a los análogos sin sacarlos de la impresión. Existen técnicas de impresión especiales para situaciones concretas. El laboratorio debe seguir un proceso de control de calidad de todos los trabajos que recibe. Resolución del Caso práctico de la unidad Susana deberá realizar una cubeta utilizando resina fotopolimerizable que se ajuste al modelo que ha recibido de la clínica y que tenga dos perforaciones a la altura de los tapones de cicatrización para que emerjan los tornillos de los transfers de impresión a través de ellos. / 14. Bibliografía García Fernandez, MC. (2010). Estudio experimental in vitro de la fiabilidad de distintas técnicas de impresión en implantología [Tesis Doctoral]. Universidad Complutense de Madrid, Madrid. Pozuelo E, Celemín A, del Rio J, Navarrete N, Romeo M. (2009). Estudio comparativo de cuatro técnicas de impresión para estructuras CAD/CAM en implantoprótesis. Rev Int Prot Estomatol. 11(3):203-210.