Prótesis Sobre Implantes - Tema 4 - PDF

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Prescripción facultativa e introducción a las impresiones sobre implantes 04  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1....

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Prescripción facultativa e introducción a las impresiones sobre implantes 04  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 3 / 2. Prescripción facultativa 4 2.1. Interpretación de la prescripción 4 / 3. Materiales de impresión en implantoprótesis 5 / 4. Propiedades de los materiales de impresión 6 / 5. Clasificación de los materiales de impresión 7 5.1. Poliéter 7 5.2. Silicona de adición 8 5.3. Mécanica y biología de la osteointegración 8 / 6. Obtención de modelos 9 6.1. Tipos de modelos 10 6.2. Técnicas de confección de modelos 10 / 7. Caso Práctico 1: “Devolución de prescripción” 11 / 8. Caso Práctico 2: “Vaciado de impresión” 12 / 9. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 12 / 10. Bibliografía 12 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-15-3 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  Conocer e interpretar la prescripción facultativa. Conocer los materiales de impresión utilizados en implantoprótesis. Saber reconocer si una impresión sobre implantes es correcta. Aprender los tipos de modelos sobre implantes y su técnica de vaciado. / 1. Introducción y contextualización práctica Iniciamos la unidad didáctica describiendo e interpretando la prescripción facultativa que se adjunta a los registros y trabajos de laboratorio. Posteriormente, a lo largo de esta unidad se realizará una introducción en el estudio de los materiales de impresión usados en implantoprótesis. Realizar una buena toma de impresión y su correcto vaciado posterior con escayola son las bases para poder realizar un buen trabajo protésico en el laboratorio dental. Fig. 1. Recepción de trabajos en la clínica dental 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial Escucha el siguiente audio, en el que planteamos el caso práctico que iremos resolviendo a lo largo de esta unidad. Audio Intro. “Recepción de trabajos en la clínica dentale” https://bit.ly/32HRoGt  TEMA 4. PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA E INTRODUCCIÓN A LAS IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES Prótesis sobre implantes /4 / 2. Prescripción facultativa La prescripción facultativa, receta u orden de laboratorio es un documento en el que se indica el trabajo protésico a realizar. Es un documento individualizado que envía la clínica dental junto con los registros necesarios, para que el protésico dental pueda realizar correctamente el trabajo. Este documento lo debe rellenar y firmar el odontólogo responsable del tratamiento. El contenido de este documento debe ser el siguiente: Identificación del odontólogo y de la clínica dental prescriptora: debe indicarse el nombre completo del profesional encargado del tratamiento junto con su número de colegiado, así como los datos correspondientes a la clínica donde se está realizando el tratamiento (nombre, dirección, CIF). Fecha de recogida y de entrega: se debe especificar la fecha en la que se envía el trabajo y cuándo se espera que llegue a la clínica lo que se solicita, de tal modo que el laboratorio sepa la fecha de entrega y pueda avisar a la clínica en caso de no poder enviarlo a tiempo. Identificación del paciente: la identificación del paciente puede hacerse por iniciales, número de historia o por nombre y apellidos. En este último caso se deberá de tener firmado un documento de confidencialidad de acuerdo con la ley de protección de datos del paciente. En cualquier caso, se necesita poder identificar al paciente de algún modo. Identificación del tipo de prótesis que se prescribe: si se trata de una prótesis completa, parcial removibles, etc. Objetivo final del trabajo protésico: indica la finalidad del trabajo, por ejemplo, si se desea restituir un diente ausente. Material complementario a la prescripción: indica qué registros y aditamentos se envían, de tal forma que se controla el material que envía la clínica y que comprueba el protésico a su recepción. Indicaciones específicas del diseño: es recomendable que el dentista nos indique si quiere algún diseño específico de cara a evitar repeticiones y modificaciones posteriores. Materiales de fabricación: especifica el material de confección de la prótesis. Información dental: se especifican características Fig. 2. Ejemplo de prescripción facultativa especiales como el color, tamaño o forma. 2.1. Interpretación de la prescripción Una vez el trabajo, junto con la prescripción, llegue al laboratorio, la persona encargada de realizar la prótesis debe: Comprobar que la prescripción se encuentra debidamente cumplimentada y que se entiende todo lo que se pide. Comprobar que han llegado todos los materiales complementarios que se especifican en la prescripción que se envían. Que los modelos y registros empleados se encuentran en perfecto estado.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Que los datos de la prescripción se corresponden con los registros enviados. Que se puede cumplir con la fecha de terminación de la prueba o de la prótesis, en caso de no ser así se debe contactar cuanto antes con la clínica para informarles del retraso. En el caso de que se observe alguna anomalía, se debe contactar con el odontólogo encargado del tratamiento para solucionarla. Fig. 3. Imagen de un envío de un trabajo embolsado al laboratorio Para la realización de las prótesis sobre implantes se precisan una serie de aditamentos protésicos que se verán en las siguientes unidades didácticas. Es importante que la clínica y el laboratorio establezcan previamente si la clínica le manda dichos aditamentos, junto con la prescripción y los registros, o si es el laboratorio el que se encarga de conseguirlos por su cuenta. Una vez se ha finalizado el trabajo protésico, se envía a la clínica, junto con la prótesis, una declaración de conformidad. / 3. Materiales de impresión en implantoprótesis Una impresión en implantología es una huella en negativo de la dimensión y posición tridimensional de implantes, tejidos y dientes del paciente a rehabilitar. A lo largo de los años se han utilizado diferentes materiales con la finalidad de conseguir una réplica exacta de estas estructuras. Una incorrecta impresión no permite que se realice un buen trabajo en el laboratorio, ya que la transferencia de información no ha sido la correcta. Esto va a llevar a desajustes, que en el mejor de los casos implican una repetición del trabajo y, en el peor de los casos, complicaciones protésicas derivadas de un mal Fig. 4. Imagen de una impresión de un implante ajuste. Las impresiones deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Deben tener una extensión suficiente, de tal forma que estén correctamente registrados todos los tejidos duros y blandos necesarios. 2. La impresión debe estar centrada y presentar un grosor del material de impresión uniforme. 3. Debe reproducir de forma exacta y estable el implante o pilar y los tejidos periimplantarios. 4. Estabilidad dimensional: debe permanecer estable en el tiempo sin sufrir deformaciones. 5. La impresión no debe estar perforada, es decir, no se debe ver la cubeta a través del material. 6. El material de impresión debe mezclarse correctamente. Se debe comprobar la impresión con la finalidad de evitar la existencia de: Arrastre, pliegues o burbujas. Zonas con falta de material.  TEMA 4. PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA E INTRODUCCIÓN A LAS IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES Prótesis sobre implantes /6 Zonas donde el material de impresión se haya distorsionado. Estructuras deformadas. Escalones. Zonas con granos como consecuencia de retirar la cubeta antes de tiempo. Transfers de impresión sin estabilidad suficiente dentro de la impresión. / 4. Propiedades de los materiales de impresión Con la finalidad de obtener una impresión sobre implantes de calidad, existen una serie de factores que deben ser tenidos en cuenta: 1. Cubeta de impresión: se seleccionará la cubeta de impresión en función de la técnica a utilizar y de la restauración que se vaya a realizar. Por ejemplo, si vamos a confeccionar una sobredentadura, necesitaremos registrar una mayor cantidad de tejidos blandos que si es otro tipo de prótesis, por lo que puede ser conveniente pedir una cubeta individual. Audio 1. “Cubetas de impresión” https://bit.ly/3jkf2OZ 2. Material de impresión: Fundamentalmente usaremos elastómeros. 3. Acceso a la cabeza del implante o al pilar: debemos cerciorarnos de que no haya tejidos que nos impidan una correcta colocación de los transfers o postes de toma de impresión. 4. Técnica de impresión: como veremos más adelante, cada técnica tiene unas ventajas y unos inconvenientes. En función de distintos factores, como el número de implantes o su dirección, se optará por una u otra. 5. Manejo del material de impresión: debemos conocer cómo se manejan los materiales, los tiempos de fraguado y sus características. A la hora de seleccionar el material de impresión para usar en prótesis sobre implantes, se busca uno que posea las siguientes propiedades: Exactitud. Que sea hidrofílico: capacidad que le permite trabajar en medios acuosos como es el caso de la cavidad oral. Fácil manejo. Coste aceptable. Buena fluidez. Tiempo de fraguado adecuado. Que posea resistencia al desgarro.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Estabilidad dimensional. Compatibilidad con el material de vaciado. Buenas propiedades organolépticas. Memoria elástica: deben ser capaces de meterse por todas las zonas, deformarse para poder ser retirado y recuperar su forma fuera de boca Ausencia de toxicidad. Fácil desinfección. / 5. Clasificación de los materiales de impresión Los materiales de impresión, una vez salen de la boca tras la toma de registros, pueden salir con un grado de rigidez mayor o menor, en función de esta característica los clasificamos en: Materiales rígidos o no elastómeros: dentro de este grupo encontramos una serie de materiales como el óxido de zinc/eugenol, el yeso de impresión o las ceras de impresión. Los yesos se usaron para técnicas de impresión de precisión (FRI) que se verá en la próxima unidad didáctica, hoy en día ya no se utilizan. Materiales elásticos o elastómeros: dentro de este grupo se realiza la siguiente subdivisión: Elastómeros sintéticos: Poliéteres. Siliconas de adición o condensación. Polisulfuros. Los dos primeros son los materiales de elección en implantoprótesis. Hidrocoloides: estos pueden ser reversibles (agar) o irreversibles (alginato). El alginato se usa para la toma de impresión de la arcada antagonista. El agar está en desuso. 5.1. Poliéter El poliéter es un material que presenta una gran estabilidad dimensional y poca contracción al fraguado. El tiempo de trabajo es corto y posee gran rigidez, por lo que, en ocasiones, en pacientes dentados, si no controlamos bien el tiempo, puede costar bastante retirar la cubeta de impresión. Sin embargo, es un material muy exacto y preciso. Hace unos años, su preparación lo convertía en un material muy engorroso en el uso, pero hoy en día su presentación ha cambiado y es mucho más cómodo para Fig. 5. Impresiones de poliéteres y forma de presentación del material el profesional.  TEMA 4. PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA E INTRODUCCIÓN A LAS IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES Prótesis sobre implantes /8 5.2. Silicona de adición También se la conoce como polivinilsiloxano (PVS). Al fraguar sufre una reacción de polimerización por adición, lo cual le confiere una gran estabilidad dimensional. Es el material más utilizado en implantoprótesis. Presenta las siguientes características: Posee buena estabilidad dimensional. Se debe vaciar una vez han pasado las primeras 24h tras la impresión. Esto se debe a que la silicona sufre una contracción del 0,1% en las primeras 24h y posteriormente se mantiene estable. Su manejo es muy sencillo y el tiempo de trabajo es corto. Reproduce con exactitud las estructuras de la boca. Presenta resistencia al desgarro. Tienen buena elasticidad. Es muy biocompatible. Presenta una menor rigidez que los poliéteres. La mayor desventaja que presenta este material es que es hidrofóbico. Para aportar cierta hidrofilia a la silicona se añaden sustancias tensoactivas a su composición. Entre sus desventajas destaca la incapacidad que existe de mezclarse usando guantes de látex, ya que los sulfuros que contienen pueden inhibir su polimerización. Fig. 6. Imagen de dos presentaciones distintas Las siliconas de adición tienen diferentes presentaciones y consistencias. de silicona de adición 5.3. Mécanica y biología de la osteointegración Están formadas por polidimetilsiloxano de bajo peso molecular y de materiales de relleno. Dependiendo de la cantidad de materiales de relleno, como sílice coloidal u óxido metálico, tendrán distintas consistencias. Tras el fraguado se produce una reacción de condensación, que hace que tenga menos estabilidad dimensional que otros grupos de siliconas. Se recomienda su vaciado antes de los primeros 30 minutos. Es un material tremendamente hidrofóbico. Su uso está especialmente destinado al laboratorio dental, para la realización de llaves para frentes anteriores o para la realización posterior de mock-up. Su mezcla es más compleja que con los otros dos materiales anteriormente descritos, consta de una base que se activa con un catalizador. Sabías que... La base y el catalizador de la silicona de condensación se deben mezclar hasta obtener una masa sin trazas del catalizador.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional En resumen, las siliconas muestran las siguientes ventajas y desventajas: Ventajas de las siliconas Es un material muy exacto, que presenta una gran reproducción de detalle, con una elasticidad y resistencia adecuadas. Cuando polimerizan por adición, las siliconas poseen una estupenda estabilidad dimensional, color, olor y sabor agradables. Las siliconas de condensación son muy económicas. Desventajas de las siliconas Si la polimerización es por condensación, poseen una mala estabilidad dimensional. Su vida en almacén es más corta, debido su alta hidrofobicidad. Esta hidrofobicidad dificulta la toma de impresión en un ambiente húmedo y también el obtener un positivo de yeso piedra libre de burbujas. / 6. Obtención de modelos Una vez se ha realizado la impresión se procede al vaciado de ésta. Para ello, en primer lugar, se ha de colocar un elemento unido al transfer de impresión, denominado análogo, que va a permanecer en el interior del modelo y que nos va a dar la posición tridimensional del elemento impresionado. Si para tomar la impresión utilizamos un transfer directo al implante, lo que haremos una vez tomada la impresión, será unir el transfer al análogo del implante, y realizar el vaciado. Si tomamos impresión a un pilar, el análogo que usaremos será el del pilar. Esto hará que en el modelo obtengamos la reproducción de la boca del paciente con la estructura a rehabilitar en la misma posición tridimensional. El análogo presenta una conexión igual al elemento a replicar. En unidades didácticas posteriores se explicarán detalladamente estos elementos. Independientemente del material de impresión usado, el vaciado se realizará con una escayola que presente un coeficiente de expansión bajo y que sea resistente. La de Fig. 7. Imagen de la colocación de un análogo en una impresión de elección es la escayola tipo IV o piedra. silicona Una vez realizado el vaciado obtendremos el modelo maestro. Este es el que se usará por el protésico dental para poder confeccionar la prótesis que se colocará en boca. Es fundamental realizar un buen vaciado de la impresión para poder obtener un modelo de trabajo adecuado. Previo al vaciado, el protésico debe comprobar que la impresión es adecuada y válida. Video 1.”Vaciado de una impresión dental” https://vimeo.com/352672064  TEMA 4. PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA E INTRODUCCIÓN A LAS IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES Prótesis sobre implantes / 10 6.1. Tipos de modelos En función de la composición del material de vaciado tenemos dos tipos de modelos distintos: Modelo estándar o duro: Su vaciado se realiza exclusivamente con yeso. Previo al vaciado se deben incorporar los análogos correctamente posicionados con los transfers de impresión. Modelo de tejidos blandos: este tipo de modelo se vacía con yeso y con un material blando que reproduce los tejidos periimplantarios, normalmente silicona. La máscara gingival rodea la zona en la que hay Fig. 8. Modelo estándar o duro implantes, siempre sin invadir el espacio de los dientes adyacentes. Este material blando colocado alrededor de los implantes se puede retirar y colocar de nuevo tantas veces como se quiera. Se utiliza esta máscara gingival para poder acceder fácilmente a la zona de los implantes (que normalmente están colocados por debajo de la mucosa) y comprobar el ajuste de las estructuras. Al ser un material flexible y retirable, permite al técnico de laboratorio realizar el perfil de emergencia de la prótesis que considere adecuado. Fig. 9. Imagen de un modelo de tejidos blandos 6.2. Técnicas de confección de modelos La obtención de un modelo de tejidos blandos se puede realizar de dos formas distintas: TÉCNICA DIRECTA 1. En primer lugar, se posicionarán los análogos en el modelo. El posicionamiento de los análogos se puede realizar en la clínica dental o, una vez en el laboratorio, los coloca el técnico. Independientemente de quien los posicione, se debe hacer con cuidado y delicadeza para evitar mover el transfer dentro de la impresión distorsionando su posición tridimensional. 2. Se coloca un separador de silicona en la zona donde se vaya a poner la máscara gingival. Esto va a impedir que la silicona de la impresión y la de la encía blanda se queden pegadas cuando polimericen. 3. Con una punta fina unida a la pistola que dispensa la silicona, se va colocando la silicona alrededor de los análogos. Se le debe dar un grosor adecuado para que no se rompa fácilmente, pero que no deje el análogo sin espacio para que quede sumergido en la escayola. Normalmente tendrá un grosor de 2-3mm. 4. Se espera a que la silicona fragüe y se vacía el resto de la impresión con escayola piedra.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Fig. 10. Imagen de impresión de silicona con análogos y máscara gingival TÉCNICA INDIRECTA 1. Se vacía la impresión con los análogos colocados con escayola, obteniendo un modelo estándar. 2. En la zona en la que se van a reproducir los tejidos blandos, se prepara una llave utilizando silicona pesada. 3. A continuación, se recorta la zona que queremos sustituir por la encía blanda y se aplica el separador de silicona. 4. Se procede a perforar la llave de silicona para poder introducir el material de la máscara gingival. 5. Se adapta correctamente la llave de silicona al modelo y se inyecta, a través de la perforación realizada, el material de la máscara gingival. Recortamos los excesos que hayan podido quedar. / 7. Caso Práctico 1: “Devolución de prescripción” Planteamiento: Estefanía es una protésica dental que se encarga de recibir los pedidos y verificar que en la prescripción facultativa aparecen todos los datos necesarios para saber qué hay que confeccionar en laboratorio. Nudo: Durante la recepción de pedidos de esta tarde, viene una cubeta individual con una impresión de alginato con los transfers, que indican la posición de los implantes que posee el paciente. Estefanía se dirige a realizar una llamada a la clínica para proceder a la devolución de este modelo de trabajo. Fig. 11. Imagen de un protésico dental trabajando en el laboratorio ¿Podrías indicar por qué Estefanía va a devolver este modelo? Desenlace: Estefanía va a informar a la clínica dental del error que han cometido al elegir el material de impresión. Está totalmente desaconsejado usar alginato para la toma de impresiones de implantes. El material más idóneo es la silicona, por lo que Estefanía va a devolver el modelo a la clínica, para que manden la cubeta con silicona y no con alginato.  TEMA 4. PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA E INTRODUCCIÓN A LAS IMPRESIONES SOBRE IMPLANTES Prótesis sobre implantes / 12 / 8. Caso Práctico 2: “Vaciado de impresión” Planteamiento: Marcos ha comenzado a trabajar en un laboratorio dental. Nudo: Su jefe le manda vaciar una impresión de silicona que lleva tres implantes, ¿qué pasos deberá seguir? Desenlace: Primero deberá colocar los análogos de los implantes, luego procederá a poner la máscara gingival y, por último, vaciará la impresión con escayola tipo IV. Fig. 12. Modelo maestro de implantes. / 9. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad En este tema hemos descrito el concepto y la interpretación de la prescripción facultativa. Además, se ha realizado una introducción a los materiales de impresión y como se vacían posteriormente en el laboratorio. Estos tres elementos son básicos antes de comenzar con la prótesis dental y deben ser ejecutados correctamente. Los conceptos más importantes de esta unidad son los siguientes: La prescripción facultativa es un documento que acompaña al trabajo que se envía al laboratorio con las indicaciones del trabajo protésico que se va a realizar. La impresión sobre implantes es un paso fundamental en la elaboración del trabajo de laboratorio. Las siliconas de adición y los poliéteres son los materiales de impresión en implantoprótesis. El vaciado del modelo se hace con escayola tipo IV y con una máscara gingival. Resolución del Caso práctico de la unidad Al principio de esta unidad se presentaba un caso práctico en el que se planteaba que debería hacer el técnico de laboratorio cuando le llegaban trabajos sin prescripción. Mario no podrá saber qué tiene que realizar sobre los 2 trabajos que no van acompañados de su prescripción facultativa, ya que es un documento donde se recogen todas las características del paciente y del facultativo que lo ha prescrito, así como las diferentes indicaciones sobre la orden de trabajo que se ha de realizar en el laboratorio dental. En este caso, Mario debe realizar una llamada a la clínica dental para indicar que va a proceder a la devolución de estos 2 trabajos, para que los envíen de vuelta con sus correspondientes prescripciones. / 10. Bibliografía García Fernandez, MC. (2010). Estudio experimental in vitro de la fiabilidad de distintas técnicas de impresión en implantología [Tesis Doctoral]. Universidad Complutense de Madrid, Madrid. Vigolo, P., Majzoub, Z. y Cordioli, G. (2003). Evaluation of accuracy of three techniques used for multiple implant abutment impressions. J. Prsthet Dent. 89:186- 92.