Infections Abdominales - Notes PDF

Mr BADR.G 1 2 3  L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice iléo-caecal. 5  L'appendice est situé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon.  Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur et n'a pas de rôle propre.  Cependant, une hypot...

Mr BADR.G 1 2 3  L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice iléo-caecal. 5  L'appendice est situé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon.  Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur et n'a pas de rôle propre.  Cependant, une hypothèse veut que l'appendice serait une « réserve protégée pour bactéries amies »  Il s'agit de l'urgence chirurgicale abdominale la plus courante.  Il atteint le plus souvent la personne entre 10 et 20 ans, avec une discrète prédominance masculine.  Exceptionnelle avant 3 ans, elle reste rare chez le jeune enfant.  Une obstruction de l'appendice entraîne la formation d'un appendice clos  Cela entraîne une stase liquidienne  La stase entraîne une distension de l'appendice et une prolifération bactérienne La distension de l'appendice entraîne une hyperpression responsable de la douleur La stase entraîne une La prolifération bactérienne est responsable de l'infection  Douleur abdominale :  brutale,  Douleur péri-ombilicale ou épigastrique puis siégeant à la fosse iliaque droite,  Douleur à la palpation de la fosse iliaque droite au point de Mac Burney  Défense ou contracture abdominale en fosse iliaque droite  Nausée, vomissement  Ralentissement voire arrêt du transit  Hyperthermie  Anorexie  La palpation retrouve une douleur de la fosse iliaque droite dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney. On objective une défense péritonéale de la fosse iliaque droite ; réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce. Le signe de Blomberg : douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite.  Le signe de Rovsing : la compression de la fosse iliaque gauche est responsable d’une douleur à la fosse iliaque droite.  Le signe de Giordano : douleur toujours bien localisée à la fosse iliaque droite (point de Mc Burney) lors de la palpation de la zone ; le patient étant en decubitus latérale gauche.  Le toucher vaginal trouve une douleur en haut et à droite du douglas. L'intégrité des annexes est constatée. 13  4.1 Examens biologiques Numération formule sanguine (NFS) : hyperleucocytose  Marqueurs de l'inflammation : élévation de la CRP  Bandelette urinaire réactive : négative  Hormone (β-HCG) chez la femme : permet d'éliminer un diagnostic différentiel de grossesse  Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) : souvent normal, ne permet pas le diagnostic  Echographie abdominale : difficilement réalisable puisqu'il faut visualiser l'intégralité de l'appendice, mais fondamental pour permettre de confirmer le diagnostic  Scanner abdominal (Tomodensitométrie : TDM) : permet de confirmer le diagnostic Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 16  selon le terrain ✓ chez la femme enceinte, la douleur est plus haut située et plus en arrière au niveau du flanc en raison du volume de l’utérus. Le tableau peut aussi mimer une infection urinaire. ✓ chez le vieillard, les signes digestifs sont plus discrets, ou se résument à un syndrome sub-occlusif, avec éventuellement signes généraux de gravité. 17 18 19  ▪selon la topographie ✓ appendicite rétro-caecale, qui se traduit par des signes pariétaux moins marqués mais par un psoïtis plus fréquent. ✓ appendicite sous-hépatique, qui peut faire évoquer une cholécystite aigüe ou un ulcère perforé. ✓ appendicite pelvienne, qui peut mimer une infection urinaire ou gynécologique. ✓ appendicite méso-caeliaque, qui a un retentissement sur le transit. 20  gastro-entérite aigüe rupture d’un follicule ovarien (douleur brutale évoluant decrescendo survenant en milieu de cycle) salpingite aigüe rupture de grossesse extra-utérine (douleur pelvienne diffuse à début brutal, retard de règles, hémopéritoine, anémie) infections urinaires. 21 22  Péritonite  Choc septique 24  Urgence chirurgicale  Prise en charge médicale : Antalgique  Prise en charge chirurgicale : Appendicectomie  1. Définition: La péritonite est une inflammation du péritoine, une membrane fine qui tapisse l'intérieur de l'abdomen.  Elle est le plus souvent causée par une infection, mais peut également être due à des blessures, des interventions chirurgicales ou des maladies auto-immunes. 26  Une infection spontanée bactérienne du péritoine entraîne une péritonite, dite, péritonite primaire  Une diffusion d'une infection abdominale ou la perforation d'un organe digestif entraîne une péritonite, dite, péritonite secondaire 27  Perforation: d'un ulcère gastroduodénal, d'une appendicite, d'un diverticule, d'une salpingite, d'une vésicule sur cholécystite Perforation d'une hernie Perforation due à une tumeur digestive Péritonite post-opératoire Péritonite post-traumatique Péritonite iatrogène 28 29  Syndrome occlusif : Arrêt des matières et des gaz Nausées, vomissements Douleurs abdominales Météorisme abdominal : ballonnement abdominal visible à l'inspection avec tympanisme décelé à la percussion Contracture abdominale : ventre de bois Hyperthermie Douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas lors du toucher rectal 30 31 Signes physiques  inspection : le malade est pâle et figé, avec un faciès péritonéal, il a constamment soif et on n'observe pas de respiration abdominale.  - palpation : le maître symptôme de la péritonite est la contracture abdominale qui est une manifestation involontaire de la paroi abdominale la rendant rigide (ventre de bois), tonique grâce à la musculature abdominale, permanente, invincible et douloureuse ; mais c'est un signe inconstant, la défense péritonéale étant plus fréquente.  - auscultation : abolition des bruits intestinaux normaux.  - percussion : matité ou tympanisme.  touchers pelviens : douleur vive et exquise du cul-de-sac de Douglas. 32  5.1 Examens médicaux Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) Scanner abdominal (Tomodensitométrie : TDM) : permet de confirmer le diagnostic et d'orienter l'étiologie 33 34  5.2 Examens biologiques Numération formule sanguine (NFS) : hyperleucocytose Marqueurs de l'inflammation : élévation de la CRP (Protéine C Réactive) Ionogramme sanguin Hémocultures 35  Etat de choc Choc septique Septicémie. Abcès intra-abdominal. Occlusion intestinale. 36  Hospitalisation en unité de soins intensifs : urgence chirurgicale Prise en charge médicale : Antalgique Antipyrétique Antibiotique Traitement de l'état de choc si complications Prise en charge chirurgicale : Traitement de la perforation digestive Lavage de la cavité péritonéale Drainage 37 38 39 40  Préparation du patient :  Expliquer le processus de l'examen radiologique.  Assurer la coopération du patient pour des images de haute qualité.  Techniques d'imagerie :  Positionnement du patient pour obtenir des vues claires de l'abdomen.  Utilisation de contraste oral ou intraveineux pour améliorer la visibilité des structures. 41  CHOLECYSTITES AIGÜES La cholécystite aigüe correspond à l’inflammation de la vésicule biliaire. Elle est le plus souvent une complication de la lithiase vésiculaire, mais peut aussi compliquer un cancer sténosant du canal cystique. Une cholécystite alithiasique, c.à.d. sans calcul peut survenir lors des états de choc ou à l’occasion de certaines infections (salmonelloses, spirochétoses) ou après un acte chirurgical. 42 43  Une cholécystite aigüe se caractérise cliniquement par l’association d’une douleur vive, sans rémission de l’hypocondre droit , augmentée par les mouvements et la respiration et d’une fièvre à 38-39°C. Les vomissements sont fréquents. L’examen clinique retrouve une défense de l’hypocondre droit et une douleur à la manœuvre de Murphy. La biologie peut objectiver une polynucléose neutrophile ainsi que de petites perturbations du bilan hépatique. 44 L’ASP peut éventuellement montrer un ou plusieurs calculs radio- opaques mais c’est l’échographie qui mettra en évidence une vésicule parfois dilatée, contenant des calculs (images en cône d’ombre), avec une paroi parfois épaissie. L’échographie confirmera surtout l’absence de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. La TDM n’a d’intêret qu’en cas de doute diagnostique. 45 diagnostics différentiels des cholécystites ▪ ulcère gastroduodénal aigu perforé ▪ appendicite aigüe, notamment sous-hépatique ▪ pyélonéphrite aigüe ▪ abcès hépatique ▪ pancréatite aigüe ▪ tumeur de l’angle colique droit +/- abcédée ▪ pleuro-pneumopathie basale droite. 46  Traitement des cholécystites aigües La levée de l’obstacle est indispensable dans tous les cas : ▪ chirurgie en urgence en cas de complications évolutives ou de choc septique ▪ chirurgie différée sur une voie biliaire « refroidie » par une antibiothérapie. Sera pratiquée une cholécystectomie avec vérification de la VBP après laparotomie ou sous coelioscopie. 47 48  Le traitement médical reposera sur les antalgiques et sur une antibiothérapie ciblant les entérobactéries et les anaérobies. ▪ C3G injectable + Métronidazole ▪ Ofloxacine + Métronidazole, si allergie aux BL ▪ C3G ou Ofloxacine + Métronidazole + Gentamicine , en cas d’instabilité hémodynamique. L’antibiothérapie sera poursuivie 5 à 7 jours. 49  ANGIOCHOLITES AIGÜES L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques, compliquant un obstacle à l’écoulement de la bile et entrainant des signes généraux d’infection. 9 fois sur 10, il s’agit d’un obstacle mécanique (lithiase de la VBP). Plus rarement, l’obstacle peut être d’origine parasitaire ou tumoral. L’angiocholite peut enfin être la conséquence d’une intervention sur les voies biliaires. 50 51 Le diagnostic clinique d’angiocholite repose sur la triade de Charcot qui associe par ordre chronologique d’apparition : ▪ une douleur, de type colique hépatique ▪ une fièvre rapidement élevée, avec frissons ▪ un ictère d’apparition un peu plus tardive. La gravité d’une angiocholite est liée à la dissémination de l’infection et à la survenue d’un choc et de troubles neuropsychiques. L’association d’un choc, d’une confusion et de la triade de Charcot définit la pentade de Reynolds. Dr DOMINIQUE 52  Les signes biologiques sont ceux d’une infection sévère avec au niveau hépatique une cholestase. Les hémocultures sont positives dans environ 30 à 50% des cas. L’échographie retrouvera une dilatation des voies biliaires extra- et intra-hépatiques et parfois une lithiase de la VBP. En cas de doute diagnostic, le meilleur examen est l’échoendoscopie. 53 54 Traitement des angiocholites Il importe de façon concomitante de traiter l’infection et de lever l’obstacle à l’écoulement de la bile. La levée de l’obstacle peut être réalisée par voie chirurgicale ou endoscopique. Elle sera faite en urgence dans les formes graves. Dans l’angiocholite grave ,la sphinctérotomie endoscopique en urgence est supérieure au traitement chirurgical et permet le drainage de la bile infectée. Dans un second temps, sera réalisée une cholécystectomie avec nettoyage de la VBP et ablation du ou des calculs. Le drainage de la VBP se fera soit vers l’extérieur par un drain de Kehr soit vers le tube digestif par une anastomose biliodigestive. 55  L’antibiothérapie sera à élimination biliaire partielle et ciblera les entérobactéries et les anaérobies. Elle sera poursuivie 7 à 10 jours et reposera sur les schémas suivants : ▪ Ceftriaxone ou Céfotaxime + Métronidazole + Gentamicine. ▪ Ofloxacine + Métronidazole + Gentamicine , si allergie aux Béta- Lactamines. ▪ Pipéracille-Tazobactam ou Carbapénème + Amikacine , si angiocholite post-CPRE ou instabilité hémodynamique. ▪ Ciprofloxacine + Métronidazole + Amikacine si allergie. 56