[OK]COPD.pdf

MỤC TIÊU 1. LS, CLS COPD. 2. CĐXĐ, CĐPB COPD. 3. CĐ mức độ nặng COPD. 4. Đtrị COPD. I. Đại cương 1. Định nghĩa - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, li...

MỤC TIÊU 1. LS, CLS COPD. 2. CĐXĐ, CĐPB COPD. 3. CĐ mức độ nặng COPD. 4. Đtrị COPD. I. Đại cương 1. Định nghĩa - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, liên quan đến phản ứng viêm bất thương của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu. - COPD có thể dự phòng và đtrị được. - Tỉ lệ tử vong đứng thứ 3 (sau đột quỵ và NMCT) Định nghĩa: COPD là 1 bệnh không đồng nhất đặc trung bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm) liên quan đến bất thường của đg thở (VPQ, VTPQ) và hoặc phế năng (giãn phế nang) gây ra sự tắc nghẽn đường thở cố định và thường tiến triển. 2. Bệnh sinh - Yếu tố nguy cơ: + Hút thuốc: Yếu tố hàng đầu (>90%). + Môi trường: ô nhiễm môi trường, nhiễm trùng (đặc biệt viêm nhiễm mạn tính đường dẫn khí và nhu mô, xâm nhập ĐTB, lympho T (chủ yếu CD8), NEU,.v.v.. + Các protease giải phóng từ tb viêm làm phá hủy, xơ hóa thành PQ -> viêm tiểu PQ tắc nghẽn, phá hủy vách phế nang -> khí phế thũng, tạo các kén khí, bóng khí, nguy cơ TKMP. + Thiếu oxy mạn tính -> co thắt mạch máu phổi -> dày lớp cơ thành mạch, tăng sinh nội mạc, xơ hóa, tắc mạch -> tăng áp ĐM phổi, gây tâm phế mạn. + Đáp ứng viêm hệ thống gây ra các bệnh lý ngoài phổi: yếu, teo cơ; RL chuyển hóa (tiểu đường), loãng xương, bệnh gan, bệnh tim mạch,.v.v.. 3. GPB - Đường dẫn khí trung tâm (khí, phế quản có đường kính trong > 2mm): xâm nhập tb viêm vào bề mặt biểu mô, phì đại tuyến tiết nhày, tăng số lượng tb hình đài chế nhày ở niêm mạc. - Đường dẫn khí ngoại vi (khí, phế quản có đường kính trong < 2mm): viêm mạn tính tạo vòng xoắn bệnh lý gây phá hủy thành PQ, dẫn tới tái cấu trúc thành PQ, tăng thành phần collagen, tổ chức sẹo -> hẹp lòng và tắc nghẽn đường thở vĩnh viễn. - Nhu mô phổi: giãn phế nang ở trung tâm hoặc toàn bộ tiểu thùy do mất cân bằng giữa men proteinase nội sinh và antiproteinase ở phổi (do viêm hoặc bẩm sinh); tổn thương thường ở thùy trên trong TH nhẹ, toàn bộ phổi ở GĐ tiến triển -> phá hủy giường mao mạch. - Hệ thống mạch máu phổi: dày thành mạch thường bắt đầu từ GĐ sớm, ban đầu là dày nội mạc, sau dày lớp cơ trơn và xâm nhập tb viêm vào thành mạch. Tình trạng bệnh càng xấu thành mạch càng dày lên. II. Triệu chứng 1. Lâm sàng - Tiền sử: thường trên 40, có TS hút thuốc (chủ động> thụ động) hoặc tiếp xúc khói bụi, ô nhiễm,.v.v.. - Cơ năng: thường ho, khạc đờm, khó thở: + Ho: nhiều vào buổi sáng, cơn hoặc húng hắng, kèm đờm hoặc không. + Đờm: nhày, trong; trắng đục hoặc xanh, vàng nếu đợt cấp có bội nhiễm. + Khó thở (3 đặc điểm): từ từ tăng dần (dùng cđ), ban đầu khi gắng sức, liên tục vào GĐ muộn (dai dẳng). - Thực thể: + Kiểu thở mím môi, nhất là khi gắng sức. + Co kéo cơ hô hấp phụ, dùng bụng khi thở ra, thở nghịch thường. + Lồng ngực hình thùng, có dấu hiệu Hoover (giảm ĐK phần dưới lồng ngực khi hít vào), dấu hệu Campbell (khí quản đi xuống thì hít vào). Bt: đk trc sau/ ngang = 0.7 + Gõ vang ở BN có giãn PQ. + Nghe: tiếng tim mờ, nhỏ, giảm RRPN (hay gặp nhất), có rale rít, rale ngáy (đặc trưng), rale ẩm, rale nổ. - Dấu hiệu TALĐMP: TC tâm phế mạm = st P. Biến chứng tâm phế mạn  ko nghe ra RRPN + Mắt lồi do tăng mạch máu màng tiếp hợp. + Nhịp tim nhanh, có thể LNHT. + T2 đanh mạnh, có click tống máu, rung tâm thu ở ổ valve ĐM phổi, ngựa phi tiền tâm thu. + Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc bờ trái x.ức, tăng lên thì hít vào. + Dấu hiệu suy tim P: TM cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng khi gắng sức; đau HSP lan sau lưng, phản hồi gan-TM cổ (+); phù chân + cổ chướng. 2. Cận LS a. Xquang phổi (thẳng, nghiêng): - Đa số bình thường ở GĐ đầu, có các biểu hiện ở GĐ sau. - Tăng đậm các nhánh phế huyết quản -> h.a phổi bẩn. - Dấu hiệu giãn PN: lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước + sau tim, trường phổi quá sáng, x.sườn nằm ngang, KLS giãn rộng; cơ hoành 2 bên hạ thấp, có hình bậc thang. Trong giãn phế quản, ko có? Phổi bẩn (của COPD) - Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí. - Cung ĐM phổi nổi, nhánh ĐM thùy dưới phổi phải có d > 16 mm. - Tim không to, dài và thõng; GĐ cuối tim to toàn bộ. b. CT – không phai trường hợp não cũng chụp Chỉ định: + Chẩn đoán phân biệt + Để điều trị: căng giãn quá nhiều  kén khí, bóng khí  ko có chức năng  phẫu thuật/ đặt van 1 chiều giảm thể tích  cần phải chụp để đánh giá + Tầm soát ung thư do chung 1 nguồn gốc, nguy cơ: hút thuốc lá nhiều - Dấu hiệu khí phế thũng: + Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn tỉ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (1 cm, thành mỏng, có vùng vô mạch. Có xu hướng tập trung ở thùy dưới phổi. - Dấu hiệu tổn thương khác: thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi kẽ, TDMP, TKMP, dày dính màng phổi. c. ECG – tâm phế mạn ??: Có các dấu hiệu dày nhĩ và thất phải: - P phế ở DII, DIII, aVF: P cao > 2.5mm, nhọn, đối xứng. - Dày thất phải khi có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu (WHO): + Trục phải > 110o. + R/S ở V5, V6 2 mm ở D2. + T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3. (VD cách hỏi: T đảo từ V1 đến V2 = Sai (V1 –V4)) >> SD1 + QD3 (S sâu D1, Q sâu D3) = nghi tắc ĐMP >> làm D dimer + MSCT d. Siêu âm Doppler tim - Đánh giá mức độ tưng áp ĐMP, suy tim trái phối hợp. - ALĐMP > 30 mmHg. - Buồng thất phải giãn. - Có thể suy tim T phối hợp. * Khí máu + CTM (đa hc: Hct > 0.55) e. Chức năng hô hấp – đo chức năng thông khí (CĐXĐ), khuếch tán khí COPD  thì thở ra bị lõm vào trong do tắc nghẽn  ko thở ra được Chỉ định, CCĐ??? - Tiêu chuẩn vàng CĐXĐ và đánh giá mức độ nặng của COPD. Cách đo: xịt 400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium > 15phút đo lại - RL thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn PQ (400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): FEV1 giảm, Gaesler < 70% sau nghiệm pháp; FEV1 ko tăng hoặc tăng dưới 12% (> test phpq >> xem chỉ số galer)  Nếu dùng VC bn có thể thở chậm ra làm giảm phân số đi Bn sau dùng SABA bao lâu đc đo CNHH? Sau 4h.....................LABA bao lâu đc đo CNHH? Sau 12h IV. Chẩn đoán 1. CĐXĐ: (1) Tiền sử: BN>40 tuổi có phơi nhiễm yếu tố nguy cơ, đặc biệt khói thuốc. (biểu hiện nhiều năm) (2) Triệu chứng: - Ho khạc đờm mạn tính: ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong năm và 2 năm liên tiếp, thường vào buổi sáng. - Khó thở mạn tính, tăng dần. - Triệu chứng dai dẳng, tiến triển nặng dần theo thời gian, thường ho khạc đờm trước rồi mới khó thở. (3) RL thông khí tắc nghẽn không hồi phục với thuốc giãn PQ: không nhất thiết phải có dấu hiệu LS để CĐ, nhất là thời kì đầu. 2. CĐPB: Ho ??  nghĩ bệnh nào a. Lao phổi: - Gặp ở mọi lứa tuổi. - Ho kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân ?? - Xquang: tổn thương thâm nhiễm, nốt hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. - XN đờm, dịch PQ có vi khuẩn. b. Giãn PQ - Thường liên quan với các đợt nhiễm trùng đường hô hấp. - Khạc đờm nhiều, nghe phổi có rale nổ, rale ẩm to hạt. - Có thể có ngón tay dùi trống. - Xquang phổi: h.a thành PQ dày, h.a tổ ong, ngón tay đi găng. - CT có h.a giãn PQ -> khẳng định CĐ. c. Suy tim: - BN có tiền sử mắc bệnh tim mạch, HA. - Rale ẩm đáy phổi, Xquang có h.a bóng tim to và ứ huyết phổi. - Xn CN hô hấp có RL thông khí hạn chế. d. Viêm tiểu PQ tắc nghẽn tổ chức hóa: - Thường ở người trẻ tuổi, không hút thuốc. - Tiền sử VK dạng thấp hoặc tiếp xúc với khói (?). - CT thì thở ra thấy nhiều vùng giảm tỉ trọng. e. Viêm toàn bộ tiểu PQ lan tỏa. - Phần lớn Bn là nam giới, không hút thuốc. - Hầu hết có viêm xoang mạn tính. - CT thấy tổn thương dạng nốt mờ nhỏ trung tâm tiểu thùy, phổi ứ khí. f. Hen PQ  hồi phục. Từng cơn, tăng lên khi tiếp xúc dị nguyên - Thường bắt đầu khi còn nhỏ, triệu chứng biến đổi từng ngày. - Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, viêm khớp, và/hoặc eczema-chàm; có TS gia đình. - Ho, khó thở thường vào ban đêm, sáng sớm; khám phổi ngoài cơn hen có thể hoàn toàn bình thường. - RL thông khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn: FEV1/FVC ≥70% sau nghiệm pháp giãn PQ. - Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc suy HH mạn. g. HC chồng lấp (ACOS): - Vừa có một số triệu chứng LS của hen PQ lẫn COPD. - RL thông khí tắc nghẽn không hồi phục như COPID; có test hồi phục PQ (+) mạnh với FEV1 tăng > 400 mL và >12%. 3. CĐ mức độ: Khác Phối hợp nhiều thành phần: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh với sức khỏe/cuộc sống BN, nguy cơ nặng của bệnh (mức độ tắc nghẽn, tiền sử đợt cấp/năm), các bệnh lý đồng mắc. 4 mức độ: I, II, III, IV 4 giai đoạn: A, B, C, D (1) CĐ mức độ tắc nghẽn đường thở (GOLD) Mức độ RL thông khí tắc nghẽn FEV1 sau test giãn PQ Mức độ I (nhẹ) FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết Mức độ II (trung bình) FEV1 ≥ 50% -> 80% trị số lý thuyết Mức độ III (nặng) FEV1 ≥ 30% -> 50% trị số lý thuyết Mức độ IV (rất nặng) FEV1 =2 đợt cấp hoặc >=1 lần phải nhập/1 năm), ít triệu chứng. - Nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng. mMRC = mức độ khó thở Case: cách 1 năm vv vì 1 đợt cấp >> đợt này Bn lại phải vv vì 1 đợt cấp mới >> điều trị ổn định, mMRC 2 đ >>Gold nào? Chẩn đoán giai đoạn từ 2023 *** 𝐸 = 𝐶 ∪ 𝐷 (lâm sàng) 4. CĐ đợt cấp a. Định nghĩa đợt cấp COPD: Là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện LS (khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm)= Tc.... Những biến đổi này đòi hỏi thay đổi trong đtrị. (điều kiện cần và đủ) >> case, đợt cấp có phải dùng ks ko? b. Nguyên nhân đợt cấp? - Nhiễm trùng hô hấp (80%): nguyên nhân hay gặp nhất, có thể viêm phổi hoặc viêm phế quản cấp. + Vi khuẩn (50%): HI, phế cầu, M. catarrhalis, tụ cầu vàng, TK mủ xanh,.v.v.. + Virus: á cúm, rhinovirus, RSV,.v.v.. - Không phải nhiễm trùng + Dùng thuốc: thuốc an thần, thuốc chẹn β giao cảm, thở oxy liều lượng cao. (thường vv đợt cấp chỉ thở gọng 1 -2l) + Ko tuân thủ đtrị hoặc dùng thuốc không đúng cách. + Ô nhiễm không khí: khói thuốc, khói bụi nghề nghiệp,.v.v.. + Các bệnh lý hô hấp khác: tắc mạch phổi, TK/TDMP, mệt cơ hô hấp,.v.v.. + Bệnh lý ngoài hô hấp: suy tim trái, RL nhịp, RL chuyển hóa, nhiễm trùng các cơ quan khác,.v.v.. - 1/3 TH ko rõ căn nguyên. * Nguy cơ nhiễm TK mủ xanh: - Mới nhập viện gần đây. - Thường xuyên đtrị KS (4 đợt/năm). - COPD gđ D. - Tìm thấy TKMX trong đợt cấp trước hoặc cư trú trong GĐ ổn định. Yếu tố nguy cơ nhiễm TKMX - Có bằng chứng BPTNMT rất nặng - Có vi khuẩn thường trú mạn tính hoặc đã phân lập được - Có giãn phế quản trên XQ, CT - Dùng kháng sinh - Dùng GC đường toàn thân c. CĐXĐ đợt cấp: BN đã được CĐ COPD và có triệu trứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (2 trong 3 triệu chứng trên tăng lên 2 ngày liên tục) - khó thở tăng - khạc đờm tăng - thay đổi màu sắc đờm (đờm chuyển mủ) Hoặc Tình trạng xấu đi của bất kì triệu chứng nào kèm >= 2 ngày của triệu chứng phụ: đau họng, chảy nước mũi và / hoặc nghẹt mũi, sốt ko có nguyên nhân d. Đánh giá mức độ nặng đợt cấp * Tiêu chuẩn nhập viện: Hầu hết các đợt cấp là nhẹ, chỉ cần đtrị tại nhà. Nhập viện khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau: - Khó thở nặng, tăng lúc ngủ, nhịp thở > 25l/phút. - Đã có CĐ COPD nặng/rất nặng. - Từng phải đặt NKQ vì đợt cấp. - Xuất hiện dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên. - Đtrị ban đầu thất bại. - Có bệnh mạn tính nặng kèm theo. - Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện. - Nhịp nhanh mới xuất hiện. - Tuổi cao. - Ko có hỗ trợ từ gia đình và xã hội. * Các dấu hiệu nặng của đợt cấp: - LS: + Hô hấp: khó thở khi nghỉ ngơi, tím, SpO2 25l/p, ho không hiệu quả. + Tim mạch: nhịp tim >110 ck/p, RL nhịp, xanh tái, phù 2 chi dưới. + Kích thích, RLYT. - Khí máu: PaO2 45 mmHg. - Tiền sử: đtrị oxy dài hạn tại nhà, có bệnh mạn tính nặng kèm theo. * Phân loại mức độ nặng theo Burge 2006 (sách) - Nhẹ: Cần dùng KS, không cần corticoid toàn thân; không có dấu hiệu SHH trên LS và/hoặc khí máu. - Trung bình: cần đtrị corticoid TM, có hoặc không có KS; không có dấu hiệu SHH trên LS và/hoặc khí máu. - Nặng: SHH có giảm oxy máu nhưng không tăng CO2 (PaO2 7.35). - Nguy kịch: đợt cấp với tăng CO2 máu, mất bù, toan hô hấp (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 >45 mmHg, pH Nicotin thay thế: CCĐ tương đối cho BN nguy cơ tim mạch cao; gây kích ứng da (dán), nấc cụt, khô miệng, khó tiêu (uống),.v.v.. > Bupropion: cường noradrenergic và dopaminergic ở TKTW giúp giảm ham muốn hút thuốc, CCĐ trong động kinh, RL tâm thần, hành vi ,.v.v.. > Varenicillin: giảm triệu chứng khi cai thuốc, giảm sảng khoái khi hút thuốc, CCĐ tương đối với suy thận nặng. - Tiêm vaccine: + Phòng phế cầu: 1 liều phế cầu PPSV20, PCV 15 + PCV 23; mỗi 5 năm/lần, (khuyến cáo ở BN COPD ổn định khi >65 tuổi, FEV1 50 tuổi (bằng chứng loại B) + Vắc xin Covid 19 - Phục hồi CN hô hấp. - Vệ sinh mũi họng thường xuyên, giữ ấm mùa lạnh, phát hiện đtrị sớm nhiễm trùng TMH-RHM, đtrị bệnh đồng mắc,.v.v.. b. Đtrị thuốc * Các thuốc sử dụng: - Thuốc giãn PQ: + Gồm có: SABA, LABA, SAMA, LAMA, nhóm methylxanthine. + Ưu tiên các thuốc GPQ tác dụng kéo dài, dạng phun hít khí dung. + Thuốc GPQ tác dụng ngắn dùng khi có triệu chứng khó thở giúp cải thiện triệu chứng ở BN COPD ổn định. + Theophyllin: dùng loại phóng thích chậm liều thấp (≤ 10 mg/kg/24h) để đtrị duy trì ở nơi nguồn lực y tế thấp; không dùng kèm macrolide do nguy cơ xoắn đỉnh. + LAMA – tiotropium khuyến cáo dùng đtrị duy trì cho nhóm B/GĐII ở nơi có nguồn lực y tế tốt. - Corticosteroid: + CĐ cho BN COPD gđ nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt cấp trong 3 năm gần đây). + OCS không được khuyến cáo ở bn COPD ổn địh. + ICS/LABA được CĐ khi bn có từ 2 đợt cấp/năm trở lên hoặc FEV1 LABA) D ICS + LABA ICS + LAMA Carbocyesteine và/hoặc LAMA Hoặc ICS + LABA + LAMA SABA và/hoặc SAMA Hoặc ICS + LABA + ức chế Theophylline phosphodiesterase-4 Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + ức chế phosphodiesterase-4 ICS dùng từ gold C hoặc xn tăng BC ái toan > 300 (hen chồng lấp) Dùng LAMA: nhược điểm, hàng ngày đang dùng LAMA >> ko dùng SAMA cắt đợt cấp = do hiện tượng cạnh tranh thụ thể >> Dùng SABA để cắt đợt cấp ( SABA 30 phút có td, nồng độ thuốc đạt tối đa) Nhóm xanhthin: QT kéo dài. Max 10mg/kg/d + chú ý khi phổi hợp vs macrolit (tốt nhất là dùng azithromycin trong nhóm) Phối hợp ICS và LAMA (kháng muscarinic): ko có phối hợp trong 1 chế phẩm ICS + LABA: do ics kích hoạt thụ thể cường beta tốt hơn SAMA: Ipratropium bromide (Atrovent) nang 2.5 mL khí dung 3 nang chia 3 lần. LAMA: Tiotropium (Spiriva Respimat) dạng phun hạt mịn 2.5 µg/liều, ngày hít 2 liều vào buổi sáng. SABA: Salbutamol (Ventolin) nang khí dung 5mg khí dung ngày 4 nang chia 4 lần, hoặc 6 nang chia 3-6 lần, hoặc dạng xịt 100 µg/liều xịt ngày 4 lần mỗi lần 2 nhát. LABA: Idacaterol (Onbrez) dạng hít mỗi liều chứa 150 hoặc 300 µg, ngày hít 1 viên. SABA + LAMA: Combivent (salbutamol + ipratropium) nang 2.5 mL khí dung ngày 3 năng chia 3 lần. ICS + LABA: Symbicort (Formoterol + Budesonide) hoặc Seretid (sameterol + fluticasone) 2-4 liều/ngày chia 2 lần. * Đtrị COPD theo GĐ bệnh (GOLD 2010) c. Thở oxy dài hạn tại nhà * Mục tiêu - Giảm khó thở và giảm công hô hấp do giảm kháng lực đường thở và giảm thông khí phút. - Giảm tỉ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm HCT, cải thiện huyết động học phổi. * CĐ: COPD có suy hô hấp mạn tính (GĐ4), biểu hiện: - Thiếu oxy máu: ABG có PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên 2 mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, ko ở GĐ mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp đtrị tối ưu. - PaO2 ≤ 56-59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88-89% kèm một trong các biểu hiện: + Suy tim phải. + Và/hoặc đa hồng cầu. (Hct >55%) + Và/hoặc TALĐMP đã được xác định (SÂ Doppler tim). * Lưu lượng và thời gian thở oxy: - Lưu lượng 1-2 L/phút trong ít nhất 15h/d (nên bắt đầu ≤ 2L/phút). - Đánh giá ABG sau min 30’ để điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 65-70 mmHg, tương ứng SaO2 90- 95% lúc nghỉ ngơi. - Nguồn oxy: bình khí cổ điển (cồng kềnh, cần nạp thường xuyên), bình oxy lỏng, máy chiết xuất oxy (thuận tiện nếu ít hoạt động). * Chỉ định thở máy không xâm nhập: 3 chỉ định (thuộc) d. Phục hồi chức năng hô hấp - Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực; sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở mím môi trong các GĐ khó thở. - Ho có điều khiển để khạc đờm. - Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn. e. Phẫu thuật: Cắt giảm thể tích phổi, cắt bóng khí, thay phổi, đặt valve 1 chiều.v.v.. f. Theo dõi BN: - Tái khám định kì 1 tháng/lần. - Đo chức năng hô hấp, phân loại mức độ nặng min 1 năm/lần. - Phát hiện bệnh phối hợp. - Đánh gái khả năng hoạt động, hiểu biết, tuân thủ phương pháp đtrị,.v.v.. g. Điều trị bệnh đồng mắc 3. Đtrị đợt cấp a. Đtrị đợt cấp nhẹ - Tăng tối đa điều trị các thuốc GPQ và corticoid dạng khí dung khi có đợt cấp COPD. - Có thở oxy tại nhà: thở 1-3 L/phút, duy trì SpO2 90-92%. - Thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp. - Dùng thuốc GPQ: + Kết hợp nhiều nhóm, ưu tiên loại tác dụng nhanh, ngắn. + Tăng liều tối đa các thuốc dạng phun, xịt, hít, khí dung hoặc uống. + Khí dung mỗi 4-6 h hoặc phun xịt có buồng đệm 10-12 nhát/ngày. + Dùng đường uống khi ko có thuốc hít: salbutamol 4mg x 4 viên/ngày chia 4 lần; terbutaline 5 mg x 2 viên/ngày chia 2 lần; bambuterol 10 mg x 1-2 viên/ngày (uống). - Corticoid toàn thân: prednisolone uống 0.5 – 1 mg/kg/ngày. - Kháng sinh: + CĐ khi có nhiễm trùng rõ: kho khạc đờm nhiều, đờm đục, hoặc có sốt và triệu chứng NT khác, hoặc mức độ trung bình/nặng theo Anthonisen. >> giảng: chỉ dùng khi thay đổi màu sắc của đờm + Dùng beta-lactam/Kháng betalactamase 3g/ngày hoặc cefuroxime 2g/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày hoặc levofloxacin 750 mg/ngày. + Chọn ciprofloxacin thay fluoroquinolone nếu nghĩ tới TK mủ xanh, tránh các KS mới dùng 3 tháng trước đó. + Đánh giá lại, nhuộm soi, cấy vk đờm nếu không đ/ư đtrị sau 72h. b. Đtrị đợt cấp mức độ trung bình - Tiếp tục các biện pháp đtrị trên (thở oxy gọng, GPQ, KS), theo dõi mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở, SpO2; thử lại ABG sau 30’ nếu có điều kiện. SpO2: 90 -95% - Tăng số lần xịt/khí dung GPQ lên 6-8 lần với các thuốc phối hợp cường β2 và kháng cholinergic (Berodual, Combivent). - Nếu không đáp ứng khí dung -> salbutamol, terbutaline IV 0.5 – 2 mg/h, điều chỉnh theo đáp ứng bệnh nhân, dùng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt. - Methylprednisolone (solumedrol) 2 mg/kg/d IV chia 2 lần. - Nếu chưa dùng theophylline, không có RL nhịp tim, không có SABA: dùng aminiphyllin 0.24 g x 1 ống + 100 mL glucose 5% IV trong 30’, tổng liều ≤10 mg/kg/24h. Chú ý dấu hiệu ngộ độc (buồn nôn, nôn, RLNT,.v.v..). - KS: cefotaxime, ceftriaxone, hoặc ceftazidime 1 g x 3 lần/ngày, phối hợp aminoglycoside 15 mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg, moxifloxacin 400 mgngày). >> đợt tb: bắt buộc phải dùng kháng sinh = cefa 2 c. Điều trị đợt cấp nặng - Thở oxy gọng kính 1-2 L/phút giữ SpO2 90-92%. * BiPAP - CĐ: khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn: + Khó thở vừa-nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường. + Toan hô hấp nặng: pH 7.25 - 7.30, PaCO2 45 - 65 mmHg. + Tần số thở > 25 lần/phút. + Sau 60’ các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc LS xấu đi -> chuyển sang thông khí xâm nhập. - CCĐ: = thở máy xâm nhập luôn + Ngừng thở, RLYT, ko hợp tác. + RL huyết động, loạn nhịp, NMCT. + Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính. + Mới phẫu thuật RHM hoặc mổ dạ dày. + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều. - Cài đặt: IPAP ban đầu 8-10 cmH2O, EPAP 4-5 cmH2O, FiO2 điều chỉnh để SpO2 > 90%, điều chỉnh thông số: tăng IAPA mỗi lần 2 cm. - Mục tiêu: BN dễ chịu, tần số thở 90%, ABG không có toan hô hấp. * Thở máy xâm nhập: - CĐ: + BiPAP thất bại hoặc có CCĐ. + Khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp, di động cơ thành bụng nghịch thường. + Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm. + PaO2 < 40 mmHg, pH < 7.25, PaCO2 > 60 mmHg. + RL chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi. - Cài đặt: + Thường CĐ TKNT hỗ trợ, điều khiển thể tích: Vt 5-8 mL/kg, I/E = 1/3, Trigger 3-4 L/phút, FiO2 ban đầu 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu, PEEP = 5 cmH2O hoặc 0.5 autoPEEP. + Điều chỉnh thông số để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7.2, duy trì tần số thở ~ 20 lần/phút bằng an thần. + Khó thở nhiều, ko thở theo máy -> thông khí điều khiển. An thần liều cao/giãn cơ -> khó cai thở máy. + Đánh gái bn hàng ngày để xem xét cai thở máy. * Đtrị thuốc - Thuốc GPQ: + Khí dung mặt nạ SABA 5mg hoặc SAMA 0.5 mg, nhắc lại tùy tình trạng BN. + Có thể truyền TM SABA: 0.5 mg/h, tăng tốc độ 30’/lần tới khi đáp ứng hoặc đạt liều max 3 mg/h; có thể dùng aminophyllin (như đợt cấp TB). - Methylpredinisolone 2 mg/kg/24h IV chia 2 lần. - KS như thể trung bình. d. Điều trị đợt cấp nguy kịch - Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%, đặt NKQ, thở máy xâm nhập. Cài đặt máy thở như đợt cấp trung bình. - Đánh giá hàng ngày xét cai máy, hút đờm NKQ. - Dùng thuốc GPQ, corticoid và KS đường TM. >> Bn COPD bội nhiễm trực khuẩn mủ xanh >> dùng cefa 3 = cetazidin + Quinolon hô hấp (levo, moxi..) Tiêu chuẩn nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh: BN nhập viện trong 90 ngày Dùng ks 4 đợt/ năm Gold D Tìm thầy trong các đợt cấp trc đây 4. Tiêu chuẩn ra viện của đợt cấp - Dùng thuốc cường β2 dạng hít không quá 6 lần/24h. - Có thể đi lại trong phòng. - Có thể ăn, ngủ mà ko bị ngắt quãng bởi khó thở. - LS và khí máu ổn định trong 12-24h. - Biết cách dùng thuốc. - Sắp xếp được lịch theo dõi và khám định kỳ. - BN, gia đình, thày thuốc tin tưởng bn có thể kiểm soát hiệu quả ở nhà. *Note : 1 số dạng bào chế thuốc trong điều trị: 1Bình xịt định liều (MDI)(pMDI có buồng đệm) - Inhaler: bình xịt định liều, dạng khí dung (phun sương- phun mù), Vd : ventolin - evohaler : bình xịt định liều, dạng thuốc phun mù hệ hỗn dịch, VD: seretide 2. Bình hít bột khô (DPI) - Turbuhaler : vd symbicort - Accuhaler : vd seretide - Breezhaler - Handihaler 3 Bình hít hạt mịn (Respimat) 4. máy phun khí dung - khí nén - siêu âm ** phòng bệnh Vaccin phòng cúm: hằng năm, tiêm mùa hè thu (phòng cho đông xuân) Phòng Phế câu: 2 mũi, mũi sau cách 5 năm