Cours de Sémio ORL Partie 2 - Nez et Sinus (AHSBAHS - 12/11/2024) PDF

Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 SEMIO ORL PARTIE 2 - NEZ ET SINUS...

Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 SEMIO ORL PARTIE 2 - NEZ ET SINUS La ronéo est très différente de l’an dernier, la prof a changé et a beaucoup plus détaillé cette année ce qui fait que le cours 28 sur la sémio ORL est divisée en 4 ronéos : l’oreille, nez/sinus, larynx/pharynx et glandes de la face et cou (le tout pour 2/3 questions en partiels en temps normal). I. Anatomie a) Rappels La prof explique qu’elle a mis plein de photos du nez et des sinus en plus des schémas pour que lorsque nous passerons en stage en ORL, nous pourrons identifier les différentes structures. Le nez est scindé en deux parties : les fosses nasales, séparées en deux par la cloison nasale et la partie des sinus. Le massif facial, creusé, est de l’os aéré. La professeure détaille les différentes structures, elle commence par les cornets (inférieur, moyen et supérieur) qu’elle appelle « boudins » pour mieux nous montrer sur l’image. Les cornets sont des structures de muqueuses qui favorisent les échanges respiratoires, pertinent pour le drainage et l'humidification de l’air que nous respirons (on passe à moins d’1% d’eau dans l’air respiré à environ 20%. Chez les allergiques, les agents allergènes vont se nicher sur ces cornets, ce qui va créer de l'inflammation et donc boucher le nez. La professeure montre ensuite la lame criblée, en postérieur, c’est ici que passent les filets olfactifs, c’est la zone de réception des odeurs. Enfin, caché par les sinus, en postérieur sup, on retrouve la base du crâne (fun fact pas fun : il est arrivé lors du COVID qu’une personne effectuant un prélèvement pour une PCR troue la base du cerveau). Les images sont celles d’un nez d’une personne sans pathologie : 1 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 Coupe sagittale d’une fosse nasale (de profil) : Pour bien se repérer : on est parti en longeant le cornet nasal inférieur (vers la flèche rouge de la figure 2). A : Os propre du nez ou os nasal. B : De haut en bas, les cornets supérieur, moyen et inférieur. C : Cavum (=nasopharynx ou rhinopharynx). On peut retrouver les végétations et les trompes d’Eustache dans cette zone. Les muscles vélaires séparent le nez en une partie antérieure et postérieure : la choane est la partie haute des muscles vélaires (on peut la voir quand on ouvre la bouche encerclant nos amygdales), c’est comme une petite arche. C’est grâce à la choane que lorsque nous buvons de l’eau, celle-ci ne rentre pas dans notre nez. D : Oropharynx Remarque : Le test PCR passe sous le cornet nasal inferieur puis arrive au niveau du cavum. Image de face représentant les sinus : A : Sinus frontal : en suivant le sinus ethmoïde vers le haut. B : Sinus Maxillaire : entre les dents et les yeux, il a une forme de polyèdre, avec une hauteur de sinus plus importante à l’avant qu'à l'arrière. Les sinus maxillaires sont plutôt symétriques. C : Sinus Ethmoïde : entre les deux orbites En arrière les sinus sphénoïde, en rapport avec l’hypophyse (pour une opération de l'hypophyse on passera par voie endonasale). Les sinus sphénoïdes sont situés derrière les sinus ethmoïdes. Remarque : Les sinus frontaux et sphénoïdes peuvent avoir de nombreuses variations anatomiques. Ils peuvent être plus ou moins grands. Ils ne sont pas forcément symétriques (on peut avoir un petit sinus à droite et un grand sinus à gauche). Ces variations ne sont pas pathologiques mais elles sont importantes à connaître lors des chirurgies à cause de la présence du cerveau en derrière. 2 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 Les sinus en avant (ethmoïde, frontal et maxillaire) s’unissent au niveau du méat moyen, c’est pour cela qu’à cet endroit inter orbitaire, nous avons mal lorsque nous sommes enrhumés. Lorsque l’on opère, on ne vient pas suturer, on se retrouve donc en post-opératoire avec une vision sur les sinus : b) Olfaction L’olfaction est un sens chimique, les molécules odorantes arrivent à la fente olfactive. A cet endroit, ils sont réceptionnés par du neuroépithélium. Le nerf olfactif, c'est plein de petits filets nerveux qui passent au travers de l’os pour monter dans le bulbe olfactif. 3 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 II. Sémiologie rhinologique a) Signes fonctionnels Lors d’un problème rhinologique nous pouvons retrouver les signes fonctionnels suivants : une obstruction nasale, des rhinorrhées antérieures ou postérieures, des problèmes d’odorat et éventuellement de goût (les aliments passent dans l’arrière-gorge, on a donc une partie des odeurs des aliments que nous mangeons qui remontent dans le nez par l’arrière et cela peut interférer sur le goût), de l’hyperréactivité nasale, de l’épistaxis et des douleurs. Petite reprise des définitions : Rhinorrhées : écoulement extériorisé au niveau des fosses nasales. On distingue :  Epistaxis : saignement  Rhinoliquorrhée : liquide céphalo-rachidien  Rhinite muqueuse : origine allergique (sécrétion claire/blanche)  Rhinite purulente : cela peut se voir car les patients font une infection bactérienne mais aussi s’il y a des corps étrangers ou des tumeurs Troubles olfactifs : liés à une atteinte de la fente olfactive (ex : covid) ou un problème de transmission (cause d’obstruction). On distingue les troubles :  Quantitatifs : perte d’odorat partielle (hyposmie) ou totale (anosmie)  Qualitatifs : odeur nauséabonde (cacosmie, peut être un signe de sinusite chronique), identification erronée d’une odeur (parosmie), perception d’une odeur qui n’existe pas (phantosmie) b) Interrogatoire et examen clinique 1. Interrogatoire Antécédents : traumatismes, chirurgie, médicaux, irradiations, psychiatriques et toxiques (la cocaïne donne des nécroses dans le nez), asthme. Il faut demander au patient : depuis quand ? facteurs favorisants, aggravants ? signes associés ? Habitus : intoxication tabagique, facteurs de risque : le cancer de l’ethmoïde touche principalement les travailleurs du bois Anamnèse : mode d’installation, facteurs aggravants/améliorants, uni/bilatéral, intensité, signes associés 2. Examen clinique « généraliste » A l’inspection et la palpation on observe la forme du nez de notre patient : relever s’il y a des déformations ou des cicatrices ; on observe au niveau de la région périorbitaire des aires sinusiennes : présence d’œdèmes notamment au niveau des paupières (le système lacrymal se draine dans le nez), présence de pus. On procède à l’examen dentaire. En rhinoscopie antérieure : relever notamment s’il y a une déviation de la cloison nasale, du pus, une masse, une hypertrophie au niveau des cornets inférieurs Dû à un choc il y a probablement une luxation de la cloison nasale qui cause une obstruction nasale. 4  Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 Il s’agit soit d’un abcès dans les voies lacrymales ou de la présence de pus dans l’éthmoïde sous très forte pression ce qui entraine son passage dans l’orbite. Un mauvais état de la dentition peut générer de l’inflammation chronique, cela peut représenter une porte d’entrée pour tous les germes directement dans notre sinus car le plancher du sinus maxillaire est l’endroit où sont insérées les dents sur l’arcade dentaire. La tâche vasculaire est le lieu de réunion des branches de la vascularisation de la cloison nasale sous une fine couche de muqueuse. Ici on observe des petits vaisseaux dilatés ce qui peut expliquer les saignements du patient. Polypes (signes de Pus Perforation septale maladies inflammatoires nasales) 3. Examen clinique « spécialisé » On réalise une fibroscopie souple qui nous permet d’observer les fosses nasales, le cavum et les cavités sinusiennes seulement si le patient a déjà été opéré (déjà ouvertes), et si on veut aller plus loin ou qu’on a des gestes à réaliser on va utiliser une caméra rigide (endoscopie sans ou avec vasoconstricteurs). III. Explorations physiologiques spécialisées a) Tests pour l’olfaction Ce sont des tests sensoriels qui sont avant tout subjectifs. La prof n’a pas donné plus de détails pour décrire un test olfactif mais on suppose qu’elle se réfère à l’olfactométrie (photos après) où on fait passer des odeurs à un patient et lui demande s’il arrive à les identifier, à les percevoir. Il existe aussi comme technique la mesure de potentiels évoqués olfactifs, la prof nous précise qu’elle n’en a jamais vu ni fait mais pense que cela doit se faire grâce à des IRM fonctionnelles. 5 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 b) Epreuves fonctionnelles respiratoires nasales Le but va être de chercher si le patient présente :  Des résistances ou non, cela peut aider sur les types de chirurgie à proposer  Des bons ou mauvais débits aériens, le débit inspiratoire ++  Une bonne ou mauvaise fonction muco-ciliaire, en effet le rôle de l’épithélium muco-ciliaire du nez est de s’assurer que les poussières et allergènes respirés soient correctement expulsés. Quand un patient présente une pathologie altérant les épithéliums respiratoires, cela peut aussi toucher les cellules des autres muqueuses respiratoires, au niveau de l’oreille et des bronches, expliquant donc pourquoi certaines personnes atteintes de mucoviscidose peuvent avoir des rhino-sinusites chroniques et problèmes auditifs dus à l’inflammation. c) Explorations du sommeil Leurs nécessités dépendent des symptômes du patient mais cela est plus intéressant chez les enfants en bas âge. Jusqu’à 1 an voire 1 an et demi, un enfant respire exclusivement par le nez donc un enfant ayant le nez complètement bouché peut se retrouver en détresse respiratoire. Typiquement, nous pourrons retrouver en clinique des battements des ailes du nez sur une bronchiolite. C’est le même cas de figure pour les personnes atteintes troubles obstructifs, avec un nez obstrué par de nombreuses polypes par exemple, une personne va respirer la bouche ouverte la nuit, ce qui est désagréable et va engendrer une sécheresse buccale. En fonction de leur anatomie, les personnes peuvent également développer un SAOS. d) Différents examens complémentaires existants 1. L’olfactométrie On fait respirer des odeurs aux patients avec un masque sur les yeux. 6 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 2. Rhino(mano)métrie On demande au patient d’inspirer et expirer avec le bout du nez dans la machine. On peut mettre un peu de vasoconstricteur pour voir si la situation s’améliore si l’on fait rétracter les cornets nasaux, si ce n’est pas le cas on se penche vers un problème d’architecture nasale. 3. Explorations radiologiques L’examen phare des sinus est le scanner (avec ou sans injection), c’est celui qu’on réalise en premier.  Coupe du haut (coronale) : permet de voir plusieurs structures telles que les sinus maxillaires (noir), l’éthmoïde et la cloison nasale au centre, et en gris avec l’os au centre les cornets inférieurs et cornets moyens (au-dessus des inférieurs).  Coupe du bas (axiale) : on aperçoit les sinus maxillaires en noir avec la cloison au centre, précision : à ce niveau-là, on a coupé au niveau des cornets inférieurs. On peut aussi voir la voie lacrymale (le système lacrymal se drainant dans le nez). Quand on a besoin d’aller plus loin, en cas d’observations de signes atypiques de sinusites, suspicions de tumeurs, on peut demander une IRM. On ne voit pas les mêmes choses qu’en scanner. Au niveau de l’œil notamment, on voit beaucoup plus d’information sur la graisse orbitaire, les muscles, le LCR, mais aussi les bulbes olfactifs et le cerveau. En clair, l’IRM est efficace pour différencier les pathologies, et donc pas seulement dire si le sinus est pathologique : si c’est une sinusite à champignon, une simple rétention purulente, un œdème, une tumeur. 7 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 IV. Orientations diagnostiques a) Anosmies Définition d’internet : l’anosmie est une perte totale de l’odorat pouvant être temporaire ou permanente. Elles peuvent être dues à un défaut de transmission ou de perception des odeurs.  Pour un problème de transmission, la cause peut être une tumeur bégnine ou un cancer, comme un adénocarcinome (cf images), ou des polypes (non-dit mais sur le diapo).  En cas de problème de perception, il faut penser à une origine génétique, la prof a un trou de mémoire en essayant de trouver le nom d’un syndrome où figure une agénésie des bulbes olfactifs (malformation donc pas d’odorat depuis la naissance) et également des atteintes endocriniennes tels les hypogonadismes, en allant sur internet j’ai trouvé que le syndrome de Kallmann présenterait ces deux signes, donc éventuellement c’est celui- là que la prof cherchait, neurologique (AVC, tumeurs, maladies neurodégénératives (Parkinson et Alzheimer++)) et enfin infectieuse (exemple : post-infection au covid). b) Obstruction nasale aigue 1. Cause inflammatoire/infectieuse Classiquement un patient qui vient car il a le nez bouché aux deux côtés, sans signes alarmants, a une rhinopharyngite. La plupart du temps, elle est d’origine virale donc les antibiotiques sont inutiles, mais elle peut évoluer : soit en sinusite bactérienne, on observe une fièvre persistante, des douleurs et des rhinorrhées purulentes, soit en une infection dentaire, le sinus représentant une porte d’entrée pour ce type d’atteinte chez un patient qui a un mauvais état dentaire. C’est en général présent que d’un seul côté, il y a des douleurs et une cacosmie (percevoir une mauvaise odeur réelle) liée aux germes anaérobies de la bouche. On peut aussi avoir des poussées inflammatoires ou infectieuses sur des maladies inflammatoires chroniques. 2. Poussée aigue d’évolution d’une tumeur Pas plus de détails donnés sur cette orientation à l’oral, ni sur le diapo. 3. Cause traumatique  L’hématome de la cloison nasale représente une urgence, il faut vite évacuer l’hématome car cela est néfaste pour le cartilage du nez et il peut y avoir des infections dues aux bactéries dans le sang. (cf image)  Luxation septale 8 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 c) Obstruction nasale chronique Typiquement ici : la situation n’évolue pas à cause d’une cloison luxée, le nez fait un arc de cercle. Sur ces photos : cas d’une rhinite saisonnière, rhinite allergique ++, donnant des muqueuses inflammatoires (plus rouges, gonflées) et des petites sécrétions claires. d) Tumeurs rhinosinusiennes On les reconnait grâce à leur caractère récent et évolutif. 1. Tumeurs bégnines  Polypes inflammatoires : translucides, un peu larges. Image gauche  Fibrome nasopharyngien : adolescent qui saigne beaucoup du nez. Image droite 2. Tumeurs malignes Globalement, dès qu’il y a une présence d’ulcérations dans les voies aériennes, il s’agit d’un cancer. Carcinome du cavum, les parties blanches est ce qu’on appelle de la fibrine (tissus de nécrose). Le cavum est lié aux végétations et aux trompes d’Eustache, donc en cas de détection d’otite séreuse unilatérale, il est impératif de faire une fibroscopie pour vérifier qu’il n’y ait pas un cancer (si c’est bilatéral ce sera probablement dû à un problème de ventilation des oreilles mais ça vaut aussi le coup de vérifier). Les personnes les plus touchées sont les femmes d’origine maghrébine ou venant de l’Asie du sud-est. Pas d’explications claires sur pourquoi ces populations, simple recensement. 9 Système neurosensoriel Ronéo n°29 Cours n°28.2 Dr Lucile AHSBAHS De 10h à 11h 12/11/2024 Adénocarcinome ethmoïde, y penser chez les patients menuisiers, travailleurs du bois. Annales Quasiment pas d’annales sur cette partie, les questions de sémio ORL sont plus basées sur les parties oreille et larynx +++, mais comme c’est une nouvelle prof qui sait ses préférences. Partiel 2023-2024 : Ronéo par : Anaïs Razafitsalama, Sariaka Razafitsalama et Lina Riad 10