Neuroanatomía: Bloque V 2018/2019 PDF

NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 Neuroanatomía: bloque V 2018/2019 0 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/1...

NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 Neuroanatomía: bloque V 2018/2019 0 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 ANATOMÍA DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 1. ÓRGANO DE LA VISIÓN: GLOBO OCULAR.......................................................................................2 1.1 PAREDES................................................................................................................................2 1.1.1 TÚNICA FIBROSA...............................................................................................................2 1.1.2 TÚNICA MUSCULOVASCULAR............................................................................................4 1.1.3 TÚNICA NERVIOSA: RETINA...............................................................................................5 1.2 FONDO DE OJO.......................................................................................................................6 1.3 CONTENIDOS: MEDIOS TRANSPARENTES................................................................................7 1.3.1 CRISTALINO O LENTE.........................................................................................................7 1.3.2 HUMOR ACUOSO...............................................................................................................8 1.3.3 CUERPO VITREO................................................................................................................8 1.4 ANEXOS DEL GLOBO OCULAR.................................................................................................9 1.4.1 MUSCULOS EXTRAOCULARES O EXTRÍNSICOS....................................................................9 1.4.2 OTRAS ESTRUCTURAS ORBITARIAS..................................................................................10 1.4.3 PÁRPADOS.......................................................................................................................11 1.4.4 APARATO LACRIMAL........................................................................................................13 2.OÍDO...................................................................................................................................................15 1.5 OÍDO EXTERNO.....................................................................................................................15 1.6 OÍDO MEDIO........................................................................................................................16 1.6.1 CAJA DEL TÍMPANO.........................................................................................................16 1.6.2 TROMPA DE EUSTAQUIO O AUDITIVA..............................................................................21 1.6.3 PORCIÓN MASTOIDEA.....................................................................................................22 1.7 OÍDO INTERNO O LABERINTO...............................................................................................22 1.7.1 LABERINTO ÓSEO.............................................................................................................22 1.7.2 LABERINTO MEMBRANOSO.............................................................................................25 1  NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 1. ÓRGANO DE LA VISIÓN: GLOBO OCULAR Dividiremos este tema en tres grandes bloques: las paredes (túnica fibrosa, túnica músculo-vascular y túnica nerviosa), el contenido (medios transparentes: humor acuoso, cristalino y cuerpo vítreo) y, por último, los anexos (que ya hemos visto: músculos extraoculares, pares craneales y vasos… parándonos más en párpados y aparato lacrimal) 1.1 PAREDES Debemos hablar de tres grandes estratos denominados túnicas, que van a ser concéntricas. Denominadas de externa a interna son: - Túnica fibrosa (de color blanco anteriormente –córnea- y gris en la imagen) - Túnica músculo-vascular (rosa en la imagen) - Túnica nerviosa (amarilla en la imagen) Túnica músculo-vascular Túnica nerviosa Túnica fibrosa 1.1.1 TÚNICA FIBROSA Es la capa más externa del globo ocular. Le sirve de protección, entre otras cosas. En ella vamos a distinguir tres partes: CÓRNEA: es la parte más anterior del globo ocular. Es transparente ya que es avascular; esta característica es muy importante y se va a repetir en muchas partes del ojo (sobre todo en su eje) ya que si hay vasos pasa sangre, lo cual entorpecería el paso de la luz (debido a la falta de vascularización, vamos a requerir de estructuras que suplan el aporte nutricional). Es la zona con más curvatura con respecto al resto de la capa externa. 2 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 ESCLERÓTICA O ESCLERA: es toda la zona blanca del ojo (a pesar de ser representada de color rosada/marrón en muchas imágenes, como la de abajo a la izquierda), ocupa la inmensa mayoría del globo ocular (5/6 partes de la superficie externa). En la parte de atrás está atravesada por el nervio óptico, de hecho, la esclera se acaba continuando con las vainas meníngeas que acompañan al nervio óptico (recordamos que el II par no es un nervio craneal como tal, pues, al igual que el I par, no tiene su origen en el tronco cerebral y está envuelto por meninges; se considera una evaginación de la vía óptica del SNC). LIMBO ESCLEROCORNEAL: Está en el límite entre la córnea y la esclera. En esta pequeña región aparecen dos estructuras: - El ligamento pectíneo (de color azul en la imagen de abajo a la izquierda), también conocido como sistema trabecular, formado por una serie de fibras. - Justamente por encima y más externamente parece el conducto de Schlemm o seno venoso de la esclera que, como su nombre indica, recoge líquidos: el humor acuoso, que está fabricándose en el cuerpo ciliar reabsorbiéndose aquí continuamente, reciclándose. Esto no se ve en maquetas 3 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 1.1.2 TÚNICA MUSCULOVASCULAR Como su nombre indica, aquí tendremos fibras musculares y vasos. Tiene tres partes, que de detrás hacia delante son: COROIDES: es la parte más posterior y la que ocupa una mayor superficie, partiendo desde el polo posterior hasta delante. Tiene gran cantidad de vasos muy densos y tejido conjuntivo. Destaca por su profusa vasculariza- ción. CUERPO O ZONA CILIAR: por delante de la coroides. Sigue habiendo vasos pero ya no son tan profusos, son un poco más laxos, por lo que está menos vascularizado. En esta zona aparece el músculo ciliar (inervado por las fibras parasimpáticas del III par), que está en contacto con el cristalino mediante unas fibras que reciben el nombre de fibras zonulares (zónula de Zinn) o ligamento suspensorio del cristalino, que se encargan de la acomodación del cristalino cambiando su curvatura para ajustar el enfoque y poder ver mejor. Esta zona ciliar tiene dos partes, que se pueden apreciar viéndolo desde atrás: -CORONA CILIAR. Parte anterior. Muy rugosa y replegada, con zonas levantadas denominadas procesos ciliares y otras zonas deprimidas denominadas valles ciliares. Estos salientes se deben a la inserción de fibras musculares. -ZONA ORBICULAR U ORBÍCULO CILIAR. Parte posterior, suele ser un poco más oscura. Es ligeramente rugosa pero no está tan replegada como la parte de delante. IRIS: Es la zona coloreada del ojo. Es una estructura mucho más plana que el cuerpo ciliar, y está formado por tejido conjuntivo con melanocitos que son los que le dan el color. Este deja un orificio central que es la pupila. Presenta dos músculos lisos: el constrictor o esfínter de la pupila, restringido a la zona medial, y el dilatador de la pupila, con fibras alargadas y dispersas a lo largo de todo el iris (recordamos que estos músculos estaban inervados 4 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 por fibras parasimpáticas del tercer par y simpáticas que vienen desde el núcleo ciliodilatador, respectivamente; estas fibras llegaban a la pupila a través de los ciliares cortos. Las fibras parasimpáticas sinaptan en el ganglio, mientras que las simpáticas no lo hacen). 1.1.3 TÚNICA NERVIOSA: RETINA Encontramos tres porciones: RETINA CILIAR: parte más anterior. Parte de la retina que está en contacto con el cuerpo ciliar, tapizándolo (se encuentra bajo el cuerpo ciliar). No tiene función, es atrófica y afuncional. De hecho, normalmente en muchos esquemas no aparece representada y en las maquetas no se ve. ORA SERRATA: zona intermedia en el límite entre retina ciliar y nerviosa, que por lo tanto se encuentra entre el cuerpo ciliar y la coroides. Es muy fácil de distinguir porque es una zona ondulada con curvas muy marcadas. RETINA NERVIOSA: parte más posterior. Es la parte realmente funcional y ocupa la mayor parte. Se encuentra en relación con la coroides, tapizándola (bajo la coroides) o Estructura de la retina nerviosa: ▪ EPITELIO PIGMENTARIO: estrato externo de células epiteliales que le sirve de protección y le dan color. Entre estas células hay uniones ocluyentes, lo que implica que no se pueden “colar” moléculas entre los poros o espacios que pudiesen quedar entre las células: para que una sustancia pase debe atravesar la membrana celular bien utilizando bombas o transportadores o siendo lipofílica (es, por lo tanto, un mecanismo similar a la barrera hematoencefálica). Sirve de protección física pero 5 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 también impide el paso libre de cualquier molécula, algunas que podrían dañar la parte funcional. En casos de desprendimiento de retina este estrato es el afectado. ▪ RETINA NEURAL: va a haber muchos tipos de células y distintas neuronas, pero las fundamentales son los conos y los bastones. Son las células sensibles a las señales fotoquímicas, a las intensidades de luz. La región sináptica es distinta en conos y en bastones: los conos terminan en pedículos mientras que los bastones terminan en esférulas. - Conos: Suelen ser menos abundantes y más grandes, actuarían en condiciones de luminosidad y son sensibles a los colores. - Bastones: Suelen ser menos voluminosas pero más abundantes. Tienen un umbral de excitación muy bajo, es decir, son sensibles a señales luminosas muy pequeñas, y por eso son las que trabajan cuando hay poca luz. No son sensibles a los colores. 1.2 FONDO DE OJO En él se distinguen una serie de elementos muy importantes. Es necesario saber qué aparece y qué es normal, ya que la anomalía en los elementos presentes en el fondo de ojo sirve para detectar posibles patologías. Papila óptica o disco óptico: es la cabeza del nervio óptico. Normalmente se denomina mancha ciega porque podemos pensar que es la zona visual, pero no lo es. Mácula lútea o mancha amarilla: zona de máxima visión, externa a la papila óptica. Hay una gran cantidad de conos y muy pocos bastones. Fóvea centralis: en la mácula lútea hay una zona central que se denomina fóvea centralis y sirve para enfocar el blanco, es lo que debemos dirigir al objeto que queremos enfocar o seguir. Por tanto, el objetivo de los músculos extraoculares va a ser el mismo al blanco. Redes arteriales y venosas: entran y salen con el nervio. Es “personalizada”, no hay un patrón ni una distribución común, es algo parecido a la huella digital. 6 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 Algunas se meten por dentro del propio nervio (arteria central de la retina), pero otras van por fuera (no todas son ramas de esa arteria central) FONDO DE OJO ANORMAL Es el reflejo de numerosos procesos patológicos. Nos puede sugerir anomalías como hipertensión o diabetes, enfermedades oftalmológicas o incluso enfermedades neurológicas. A veces podemos ver imágenes donde la papila no aparece definida (aparece como inflamada) y los vasos se acortan. No es que sea un signo “igual a” pero muchas veces pueden anticiparnos que una persona pueda acabar generando una patología de este estilo. Por ejemplo, el Parkinson: podemos ralentizar o parar el curso de la enfermedad, pero no regenerar. Según estudios recientes, en determinados tipos de enfermedad de Parkinson hay ciertos cambios de fondo de ojo que quizás podría servir para adelantarse (incluso unos 10-15 años) a una aparición futura de Parkinson en algunos pacientes, a las manifestaciones clínicas motoras (cuando ya murieron el 60% de las neuronas que no podremos regenerar). Fondo de ojo normal a la izquierda, anormal a la derecha. 1.3 CONTENIDOS: MEDIOS TRANSPARENTES Tienen que ser medios transparentes para que no entorpezcan el paso de la luz. Son: cristalino, humor acuoso y cuerpo vítreo. 1.3.1 CRISTALINO O LENTE Tiene forma biconvexa, con una curvatura menos marcada por delante que por detrás. Distinguimos ciertas partes: - Núcleo: más denso que el resto, con capas concéntricas alrededor - Corteza 7 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 - Cápsula o cristaloides: es la envoltura del cristalino. Tiene una peculiaridad: presenta células epiteliales solamente en la cara anterior. Este es transparente, por lo tanto, no tiene vasos, es una estructura avascular. Si se vuelve amarillento, parduzco u opaco tendremos un caso de cataratas. Además, es una estructura flexible porque puede variar su curvatura para el enfoque. Cuando pierde esta flexibilidad hablamos de presbicia, que aparece de manera natural con el paso de los años (a partir de los 30-40 años) e impide ver bien cosas pequeñas de cerca. 1.3.2 HUMOR ACUOSO Es un filtrado del plasma, por lo que se parece al líquido cefalorraquídeo, que también es un ultrafiltrado de plasma. Se renueva continuamente y se localiza por delante y por detrás del iris, en dos cámaras o espacios denominados cámara anterior y cámara posterior. Este líquido mantiene la presión intraocular al formarse y reabsorberse. Sin embargo, cuando esta presión varía se produce un glaucoma, que puede ser grave y provocar ceguera. No solamente mantiene la presión, sino que también tiene una función metabólica, aportando nutrientes y recogiendo deshechos, nutriendo así a la córnea y al cristalino que son estructuras avasculares. 1.3.3 CUERPO VITREO También llamado humor vítreo. Ocupa todo el espacio que hay por detrás del cristalino, hasta el fondo del ojo, zona denominada cámara vítrea o postrema. Este ya no es un líquido, es un gel, es mucho más denso porque además de agua tiene colágeno e hialocitos. Esta densidad ayuda a mantener la forma del ojo y darle una cierta consistencia. 8 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 1.4 ANEXOS DEL GLOBO OCULAR 1.4.1 MUSCULOS EXTRAOCULARES O EXTRÍNSICOS - 4 rectos: recto superior, recto inferior, recto interno, recto externo. - 2 oblicuos: oblicuo superior, oblicuo inferior. - Elevador del párpado Inervación El VI par inerva al recto externo, el IV par al oblicuo superior y el III par inerva al resto. Inserciones Por delante todos se insertan en la esclerótica, excepto el elevador del párpado superior, que se inserta en el espesor del párpado superior. Por detrás los cuatro músculos rectos se insertan en el anillo tendinoso de Zinn; el oblicuo superior y el elevador del parpado se insertan en el periostio, cerca del agujero óptico; mientras que el oblicuo inferior se inserta en el suelo orbitario. Movimientos Sirven para mover los ojos con el objetivo de llevar la fóvea al blanco. Solamente hay dos músculos que tienen un único movimiento: el recto interno y el recto externo (dirigir el ojo hacia dentro y hacia fuera). Los demás tienen varias posibilidades de movimiento, aunque puedan tener uno predominante, de manera que así se puedan cubrir todos los ángulos. Todos los inervados por el III par llevan el ojo hacia dentro excepto el oblicuo inferior. 9 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 1.4.2 OTRAS ESTRUCTURAS ORBITARIAS 1. Orificios para el nervio óptico y anillo de Zinn. En la imagen vemos una representación con el nervio óptico en amarillo. Apreciamos cómo el tendón de Zinn deja un orificio por el que pasan los pares craneales III, VI y la rama nasal o nasociliar del nervio oftálmico (primera rama del trigémino, además del óptico. El tercer par entra ya bifurcado en su ramo superior e inferior para dirigirse a sus músculos correspondientes. Por fuera del anillo de Zinn tenemos el IV par y otras dos ramas de V1 del trigémino, la lacrimal y la frontal. 2. Aponeurosis o cápsula de Tenon. Está por fuera del globo ocular y divide la órbita en dos espacios o compartimentos. Así, en la parte de atrás, el globo ocular se repliega (se cierra con una especie de tabique o pared) dando lugar estos dos espacios: Espacio orbitario anterior, donde está el ojo. Espacio orbitario posterior, donde vemos músculos y otras estructuras que se insertan ahí. La aponeurosis se acaba conectando con la propia vaina de los músculos. 3. Grasa orbitaria, rellenando los espacios. 4. Nervios y vasos (arterias y venas) En esta imagen parecida a la maqueta de ojo vemos el nervio óptico, los oculomotores (III, IV, VI) y el nervio oftálmico (V1) dirigiéndose a los músculos. Además, tenemos adosada a la cara externa del nervio óptico el ganglio oftálmico o ciliar, que recibe fibras parasimpáticas del III, fibras sensitivas del na- sociliar y aferencias simpáticas procedentes del plexo peri- carotídeo. 10 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 ARTERIAS La principal arteria de la órbita es la arteria oftálmica, una rama de la carótida interna. Ya mencionada en expositivas, en las relaciones de la primera rama del trigémino. Se ramifica, para vascularizar a todas las estructuras vistas, dando ramas colaterales y terminales, que reciben nombres parecidos a las ramificaciones de los nervios, ya que algunas coinciden en su trayecto. De sus ramas nos interesa conocer principalmente una colateral: la central de la retina, que se introduce por dentro del nervio óptico. Ramas colaterales o Lagrimal Las arterias de esta zona se o Central de la retina anastomosan con otras externas o Frontal externa o supraorbitaria mientras que las venas hacen el o Ciliares posteriores cortas y largas recorrido inverso a la oftálmica y o Musculares superior e inferior llegan al seno cavernoso (que o Etmoidales anterior y posterior recordamos que es un desdo- o Palpebrales anterior y posterior blamiento de la duramadre, his- Ramas terminales tológicamente no es una vena). o Frontal interna o Nasal 1.4.3 PÁRPADOS FUNCIÓN: Proteger el ojo físicamente: son una barrera que evita microtraumas, suciedad, etc. Extender las lágrimas y mantener siempre lubricado (humidificado) el globo ocular. Cuando uno tiene parálisis del orbicular por afectación del facial (a veces debido a fenómenos inflamatorios secundarios a una infección vírica), no puede cerrar el párpado 11 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 y tenemos que echar lágrimas artificiales porque estas no se reparten y se resecan los ojos. ESTRUCTURA: Tienen 7 capas. La más externa es cutánea: la piel. La más interna es mucosa y conjuntiva. Existe un borde conjuntival (una lámina de conjuntiva) que se refleja (se incurva) hacia la parte alta del párpado para dar lugar al fondo de saco conjuntival, contactando ahí con el globo ocular, concretamente con la esclera. Vemos en la imagen 1 (abajo) el párpado su- perior e inferior, y en la capa interna vemos el borde conjuntival que se refleja dando el fondo de saco, que contacta con la esclera, capa exterior del globo ocular. Intermedias: conjuntivas y fibras musculares. Tres van a ser las más importantes: o La porción palpebral del orbicular del ojo. Está inervado por el VII par. o Músculo elevador del párpado cuyo tendón vemos en la imagen. Los rectos se insertan en la esclera, en la parte blanca del ojo, mientras que el elevador del párpado se inserta en el espesor del párpado. Está inervado por el III par, al igual que el resto de los músculos extraoculares, excepto el recto externo y el oblicuo superior. o Músculo tarsal o de Müller. Tenemos un músculo tarsal superior (párpado superior) y uno inferior (párpado inferior). El músculo tarsal es muy pequeño. Se encuentra por debajo del elevador del párpado y, de hecho, a veces son difíciles de distinguir. Está asociado al tarso del párpado e inervado por fibras simpáticas (inervación vegetativa simpática). Este tarso tiene una serie de glándulas, de ahí la relevancia de esa inervación simpática en contacto con la estructura glandular. Los tarsos son dos estructuras formadas por fibras que sirven para mantener y dar forma al párpado y que son muy elásticas al mismo tiempo. Son estructuras fibroelásticas que tienen asociadas unas glándulas, como ya hemos comentado, las glándulas tarsales o de Meibomio, que secretan sustancias, principalmente sebáceas, para contribuir a la adherencia de las lágrimas, dándoles un cierto espesor y haciendo que se mantengan y repartan mejor por el globo. Además, estas estructuras están ancladas por unos ligamentos: los ligamentos palpebrales o tarsales lateral y medial. En la imagen 1 reconocemos tarso superior e inferior representados como un óvalo blanco. Es como una banda de estructura alargada con una especie de canalículo 12 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 dentro necesario para que las secreciones de las glándulas asociadas salgan y se mezclen con las lágrimas que vienen de la glándula lacrimal. Imagen 2 (imagen frontal del ojo): reconocemos tarsos superior e inferior con los ligamentos palpebrales lateral y medial a ambos lados. Imagen 3: las glándulas tienen un aspecto lobulado, alargado, con una serie de conductos o canalículos que sirven para excretar los productos glandulares. Maqueta del ojo: si damos la vuelta al párpado se ven como unos gusanillos que son las glándulas de Meibomio (número 1) y una parte gris que representa el tarso. 1.4.4 APARATO LACRIMAL FUNCIÓN: - Producir las lágrimas y recogerlas para su drenaje. Las lágrimas sirven para mantener húmedo el globo ocular (lubrifican) y se componen de diversos productos, entre ellos enzimas con propiedades antibacterianas, por lo que servirían también para evitar en cierta medida determinadas infecciones. PARTES. Entre las partes que constituyen este aparato lacrimal hablaremos de dos estructuras situadas en partes opuestas: Glándula lacrimal. Se aprecia como una bolsa azul en la representación esquemática, que se encuentra en el ángulo supero-externo párpado, en la porción temporal palpebral. Tiene dos partes: la porción superior u orbitaria y la porción inferior o 13 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 palpebral, que están separadas por una banda fibrotendinosa. Esta glándula tiene a su vez conductos excretores necesarios para la salida de las lágrimas. Vías lacrimales. Las encontramos hacia el ángulo interno orbitario, en el lado contrario. Son las encargadas de recoger y drenar esas lágrimas al meato inferior, de ahí su localización. Las partes de las vías son: o Dos pequeñas eminencias que son las papilas lacrimales superior e inferior. Se disponen una por encima y otra por debajo de la carúncula lacrimal, la cual es una porción de la parte interna del ojo redonda que sobresale y se compone de grasa y glándulas recubiertas por un poco de piel. La carúncula produce secreciones sebáceas que contribuyen también a la protección. Las legañas proceden sobre todo de ahí. En cada una de las papilas hay un pequeño orificio que recibe nombre de punto lacrimal, que contacta con los conductos lacrimales. o Conducto lacrimal superior e inferior. Pueden aparecer de diferentes maneras según la persona. Normalmente contactan directamente con el saco lacrimal, pero a veces se juntan antes en un conducto común (Conducto de unión) que drena en el saco lacrimal. En su trayecto descendente el saco lacrimal se va estrechando para dar lugar al conducto lacrimonasal (menos uniforme, con un trayecto irregular) o Conducto de unión, no es constante ya hemos explicado o Saco lacrimal o Conducto lacrimonasal, desde aquí pasan las lágrimas al meato inferior 14 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 2.OÍDO Es importante en el estudio del oído aprender a orientarlo bien en el espacio para entenderlo y poder comprender por qué algo es anterior, posterior, etc. Es recomendable comparar su posición con una imagen de la base del cráneo y tener en cuenta también la disposición en las maquetas. Este órgano es el responsable de la audición y propiocepción y se relaciona con el equilibrio. Para estudiarlo lo dividimos en tres porciones: oído externo, medio e interno. 1.5 OÍDO EXTERNO En él distinguimos el pabellón auricular u oreja y el conducto auditivo externo. El límite lo marca al fondo de todo el tímpano, que estudiamos en el oído medio. PABELLÓN AURICULAR Es una estructura cartilaginosa con una serie de repliegues: hélix (repliegue externo) y antihélix (un repliegue por delante del anterior que normalmente va a tener dos ramas). Se aprecian también otras zonas curvas, el trago y el antitrago, una en frente de otra. Por último, tenemos una zona deprimida, la concha. En esta parte de la oreja tenemos un orificio que constituye la entrada al conducto auditivo externo. En ella se distinguen algunas otras porciones que no veremos. 15 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Formado por dos porciones diferentes en cuanto a constitución: Porción cartilaginosa: es la inicial, la entrada. Se corresponde con el primer tercio más o menos. En un corte de la porción cartilaginosa (imagen) observamos cartílago y muchas glándulas sebáceas y ceruminosas. El cerumen se produce en estas glándulas y es un producto que sirve de protección. Además, en el interior del tubo se ven unos pelos que reciben el nombre de tragos. Porción ósea: La vemos más en los dos tercios posteriores, al adentrarnos en el conducto. La diferencia de estas dos zonas es una ventaja cuando hacemos una otoscopia. Se tira de la oreja aprovechando que es cartilaginosa para enderezarlo y conseguir una visión más directa del fondo y poder apreciar mejor si hay infección, roturas, etc. 1.6 OÍDO MEDIO Tres porciones forman oído medio: caja del tímpano, trompa de Eustaquio o faringo-timpánica y porción mastoidea. 1.6.1 CAJA DEL TÍMPANO 1.6.1.1 PAREDES La describimos como un cubo, con 6 paredes y un contenido (la cadena de huesecillos) Pared externa, lateral o membranosa: formada principalmente por la membrana del tímpano, al fondo del conducto auditivo externo. El tímpano, aunque lo solemos asociar a membrana (constituye la mayor parte), también tiene una porción ósea periférica (alrededor, y que predomina sobre todo en la parte superior, donde tiene unos salientes). La porción membranosa no es igual de consistente en toda su superficie. Tiene una porción tensa más fibrosa 16 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 y rígida y, superiormente, hay una zona pequeña que es la porción flácida. Otra cosa que destaca en el tímpano es la presencia en la cara que mira a la cavidad timpánica de una prolongación adosada a una estructura ósea que se corresponde con el mango o manubrio del martillo. Es importante a nivel funcional. Hablaremos de músculo en esa zona e implicaciones en la conducción de los estímulos. El tímpano tiene cosas que ver: pares craneales, apófisis del martillo, etc., importante estudiarlo bien!! (una pregunta muy recurrente en el práctico es la cuerda del tímpano). EL OÍDO MEDIO Y LA OTOSCOPIA: Imagen esquemática vs real en otoscopia. Al fondo vemos el tímpano y la membrana timpánica con la porción tensa y la flácida y el mango o manubrio del martillo adosado hacia dentro por la otra cara. El reflejo de la luz del aparato recibe el nombre de cono de luz. Es importante saber su forma y orientación porque si se deforma es probable que haya inflamación o infección por detrás, que cambia la posición del tímpano y, por tanto, la forma del reflejo. Pared interna, medial o laberíntica. Está en relación con el laberinto, que es parte del oído interno. En maqueta se aprecia la hendidura donde quitamos el tímpano para poder ver de frente la pared interna (tenemos que quitar el tímpano para poder ver esta pared). Además, debemos diferenciar la cuerda del tímpano del facial. En la pared interna distinguimos: o Una zona muy abultada, el promontorio, por donde discurre el nervio de Jacobson, rama del IX par. Recordamos que había varias ramas, una de ellas es el petroso menor que era una de las aferencias del trigémino. 17 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 o Por detrás del promontorio tenemos la primera espiral del caracol o cóclea (el caracol provoca esta zona abultada). o Por encima del promontorio tenemos una apertura que recibe el nombre de ventana oval o vestibular (recibe este último nombre porque si quitamos el estribo podemos acceder al vestíbulo del oído interno). No la vamos a ver, pero sí la tenemos que distinguir o buscar. No se ve como apertura, como ventana, porque está tapada por la base del estribo, que es otro de los huesecillos. La ventana oval y la base del estribo se sujetan por el ligamento anular. o Por debajo del promontorio aparece la ventana redonda o coclear, ya que nos da acceso a la cóclea, concretamente a su rampa timpánica (tiene también una rampa vestibular que ya veremos). Está un poco oculta por el promontorio y está tapada, ocluida, por una membrana: el tímpano interno o tímpano secundario. o Tres zonas más o menos abultadas, que se encuentran en la zona superior al promontorio: ▪ Por encima de la membrana oval hay un resalte cilíndrico que se llama prominencia del nervio facial o acueducto de Falopio. Es el túnel o conducto por dónde viaja el VII par. El VII par no se ve porque va viajando por la profundidad de hueso, por dentro de él, pero en el túnel (al llegar a la caja timpánica) se hace evidente, para luego volver a perderse en el hueso (esto es importante en maquetas, pues solo conseguiremos localizar el nervio dentro de la caja timpánica, no podremos seguir su trayecto). ▪ Por encima de acueducto de Falopio tenemos la eminencia circular, provocada por el canal semicircular lateral (tenemos los tres canales semicirculares y es el lateral el que hace esa prominencia en hueso en la caja timpánica). ▪ En una orientación anterior tenemos también el conducto del músculo del martillo. Es probable que sea una pregunta de examen. Este músculo también se llama tensor del tímpano, porque tira del martillo y tensa/destensa la membrana timpánica (recordemos que el manubrio del martillo estaba pegado al tímpano). Lo que se ve en la caja es el tendón del músculo. Es importante (y fácil) identificarlo en maquetas. Pared posterior o mastoidea. Mira hacia la apófisis mastoides. En esta pared encontramos las siguientes estructuras: o Pirámide o eminencia piramidal: la encontramos a nivel óseo. Es una pequeña eminencia en la que se aloja el músculo del estribo o músculo estapedio (este 18 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 músculo en maquetas normalmente no se ve, está completamente dentro del hueso, pero sí podemos localizar el tendón que sobresale y se ancla próximo a la base del estribo). o Orificio de entrada de la cuerda del tímpano, rama del VII par, que venía por el acueducto de Falopio. Entra en la caja timpánica por esta pared y luego sale por la pared anterior, que estudiaremos a continuación. o Orificio de entrada al antro mastoideo. Pared anterior, tubárica o carotídea. En esta pared es especialmente difícil orientarnos espacialmente por la falta profundidad de las imágenes. En esta cara distinguimos: o Trompa de Eustaquio o faringo-timpánica , inclinada hacia delante. o Porción ósea: el resto de esta pared es óseo, en relación con el conducto carotídeo, por donde pasa la carótida interna. La carótida interna se introduce y discurre por el conducto carotídeo. En la imagen veos representado el conducto carotídeo como una línea punteada. o Orificio de salida de la cuerda del tímpano, esta entraba por la pared posterior, como ya mencionamos, y sale por la anterior. Pasa por encima del tímpano en relación con el manubrio del martillo (Se ve en maquetas como una cuerda amarilla adosada al mismo). Esta cuerda del tímpano finalmente se une al nervio lingual del trigémino (V3+fibras del VII par). Pared superior, tegmentaria o craneal. Representa el techo de la caja timpánica Pared inferior o yugular. En relación con el golfo de la yugular interna. Esta pared es difícil de ver en maquetas ya que la yugular no aparece representada. 19 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 Es muy útil para entender las distintas caras con sus partes ver imágenes esquemáticas como la siguiente imagen de Anatomía de Grey. Vemos un cubo con todos los elementos de cada cara, exceptuando la cara externa, que quitamos para ver las otras 5. En la cara interna vemos el promontorio, el nervio de Jacobson, las dos ventanas y los tres conductos. En la pared anterior distinguimos la trompa de Eustaquio y el agujero de la cuerda del tímpano. Por otro lado, vemos la pared posterior con dos orificios de entrada y la pirámide. Por último, la pared superior, que es el techo, y pared inferior relacionada con la yugular interna. 1.6.1.2 CONTENIDO DE LA CAJA DEL TIMPANO Describimos 3 HUESECILLOS en la caja del tímpano: - Martillo: se divide en cabeza, dos apófisis y mango o manubrio (en relación con la membrana timpánica). - Yunque: cuerpo y dos ramas. - Estribo: presenta una base y dos ramas: anterior y posterior. Entre estos huesos encontramos dos tipos de ARTICULACIONES: - Encaje recíproco entre martillo y yunque. - Enartrosis entre el yunque y el estribo. Además, tenemos una serie de LIGAMENTOS. Nos vamos a centrar solo en aquellos que hacen que los huesecillos se anclen a la pared de la caja del tímpano (rodeados en la imagen). El martillo tiene tres ligamentos, el yunque va a necesitar dos y el estribo solo uno: el ligamento anular, ya mencionado. Este se sitúa alrededor de su base y es imprescindible para que el estribo encaje y tape la ventana oval. 20 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 Por último, veremos los MÚSCULOS de la caja del tímpano: - Músculo del martillo o tensor del tímpano: en su canal correspondiente. Está inervado por la tercera rama del trigémino (V3). Se dispone en su canal en la parte de arriba de la cara interna y su función es tensar la membrana del tímpano enganchándose su tendón al martillo, hunde así el estribo y aumenta la presión en la perilinfa del oído interno, aumento de presión que acaba percibiendo la endolinfa. - Músculo del estribo o estapedio: este no se ve porque está alojado dentro de la eminencia piramidal o pirámide, solo vemos el tendón. La función de este es la contraria al músculo del martillo, son antagonistas. 1.6.2 TROMPA DE EUSTAQUIO O AUDITIVA En la trompa de Eustaquio distinguimos una parte posterior ósea (1/3 posterior, la más próxima al oído medio) y 2/3 anteriores fibrocartilaginosos. 21 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 1.6.3 PORCIÓN MASTOIDEA Recalcamos que el oído medio se encuentra en relación con la porción mastoidea del hueso temporal. 1.7 OÍDO INTERNO O LABERINTO En el oído interno distinguimos dos estructuras paralelas: el laberinto óseo y el laberinto membranoso. Se dice que ambas tienen la misma “estructura” pero distinta consistencia, uno replica al otro. La estructura ósea deja una serie de canales óseos (estructuras excavadas), donde se alojan las bolsas membranosas (representadas en azul en la imagen). Esa porción membranosa es más pequeña que el espacio óseo, por lo que solo solo rellenan parcialmente los espacios óseos, que estarían completamente cerrados. El laberinto óseo está relleno de perilinfa, mientras que la endolinfa está dentro de la porción membranosa. Además, ahí están los receptores del VIII par, auditivos y propioceptivos. 1.7.1 LABERINTO ÓSEO Se puede ver en maqueta, tenemos algunas exclusivas de esta parte. Distinguimos en él tres partes: el vestíbulo, los conductos semicirculares y la cóclea o caracol. 1. Vestíbulo óseo: es la parte intermedia (entre las otras dos porciones). La pared externa del vestíbulo mira hacia el oído medio y se relaciona con las dos ventanas (la ventana oval, tapada por la base del estribo, y por debajo la redonda, tapada por el tímpano secundario -estructura membranosa-). Hacia el lado opuesto se relaciona con el conducto auditivo interno y con dos fositas excavadas en el hueso: o Vestibular superior: en relación con el utrículo. 22 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 o Vestibular inferior: en relación con el sáculo. Las otras paredes del vestíbulo óseo son las que se abren hacia los conductos semicirculares o bien hacia el caracol. *El conducto auditivo interno se divide en cuatro cuadrantes, con cuatro salidas para para que salgan ramas del VII y VIII par. Los dos cuadrantes anteriores sirven para el VII par (el superior) y para la porción auditiva del VIII par (el inferior). Los dos cuadrantes posteriores dejan pasar las ramas vestibulares o propioceptivas del VIII par, que van hacia el vestíbulo y los conductos semicirculares. Ver imagen de este conducto en el cráneo. Imagen 1: vemos la parte membranosa en azul, se ha retirado la parte ósea. Imagen 2: se han aislado las ramas del octavo par y vemos sus ramas auditivas y vestibulares. 2. Conductos semicirculares óseos: son tres: o El anterior o vertical o El posterior o transversal o El externo, lateral u horizontal Debemos orientarlos para entender porque uno es anterior, posterior… Se orientan perpendiculares entre sí y se abren directamente al vestíbulo. No son iguales en su terminación, pueden terminar en porciones ampulares (3), más dilatadas y en forma de ampolla o en porciones no ampulares (2), una común para los conductos anterior y posterior y otra exclusiva para el externo. 23 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 3. Caracol óseo o cóclea: estructura tubular que gira en espiral sobre un eje, en total tiene 2,5 vueltas o espiras sobre una porción central. La primera espiral del caracol da lugar al promontorio, que vemos en la pared interna de la caja del tímpano. Por dentro, el caracol tiene una lámina denominada lámina espiral. Esta no es completa, porque no llega a la parte de arriba de la espira, es decir, que al formar un tabique incompleto, por arriba las dos partes que separa se comunican. Separa así dos rampas: o Rampa vestibular, la cual se abre al vestíbulo. o Rampa timpánica, que se abre a la ventana redonda. En el caracol óseo tenemos además la columela o modiolo, es la parte central maciza y compacta sobre la cual giran las espiras. Se corresponde con la zona central en el corte, imagen. La columela está acribillada, tiene una serie de orificios en la base, por estos se conecta con la fosita antero-inferior del conducto auditivo interno, por el cual entra la porción auditiva del VIII par. El modiolo contiene al conducto espiral de Rosenthal, cavidad que aloja el ganglio de Corti. Las neuronas sensitivas alojadas en el ganglio forman el órgano de Corti. El ganglio de Corti va girando alrededor de todo el caracol. Al ver un corte en plano frontal nos da la impresión de ver muchos porque está girando, pero SOLO es uno. Por último, en el caracol existen otros conductos longitudinales y conductillos. 24 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 1.7.2 LABERINTO MEMBRANOSO Estructura formada por las mismas tres porciones, ocupa menos espacio que el laberinto óseo: 1. Vestíbulo membranoso: en el distinguimos dos bolsas denominadas utrículo (el de arriba, es más grande y horizontal) y sáculo (por abajo, más pequeño y vertical); y dos fositas (utricular y sacular) en donde se sitúan las máculas (utricular y sacular). La mácula es la porción que contiene los receptores vestibulares que mandan la información a las ramas correspondientes del nervio. Están constituidas por células ciliadas que por encima del cilio tienen un gel o fluido, especie de membrana bastante fluida que contiene los otolitos, que son agregados de carbonato cálcico y que mueven los cilios cuando hay algún tipo de movimiento de la cabeza. Cuando la inclinamos, arrastran el fluido, que hace que se inclinen los cilios y se transmita ese cambio de posición a las ramas vestibulares del VIII par. La función de estos cilios es detectar cambios leves de posición con respecto a la gravedad y movimientos lineales de la cabeza. o Utrículo, situado superiormente, horizontal y más grande. Fosita utricular- Mácula utricular. o Sáculo, más vertical, pequeño y hacia abajo. Fosita sacular- Mácula sacular. 25 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 Por último tenemos el conducto endolinfático (importante ver en maquetas) que se continúa con el saco endolinfático. El conducto va por dentro del acueducto del vestíbulo y el saco se apoya en la fosita subungueal. 2. Conductos o canales semicirculares membranosos: ocupan una pequeña parte con respecto a los conductos semicirculares óseos, se encuentran adheridos al borde externo de la porción ósea. Presentan las mismas tres porciones ampulares y dos no ampulares. También encontramos receptores que en vez de máculas se denominan crestas ampulares, alojados en la porción ampular. Las crestas ampulares están formadas por células ciliadas pero sin otolitos. Hay una especie de membrana de gel o cúpula por encima que es la que induce el movimiento de los cilios sin ayuda de los otolitos. La función de estos receptores es detectar aceleración angular, como giros. Con el giro, la cúpula gelatinosa hace que se muevan los cilios y ese cambio de posición se detecta por células ciliares, se mueven los cilios y se transmite el cambio de posición. 26 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 3. Caracol membranoso, cóclea o rampa media: separa la rampa vestibular (por encima) de la rampa timpánica (debajo) y en algunos casos se denomina rampa media, al situarse en medio de ambas rampas. Termina en un fondo de saco, es ciego al final. Se comunica con el sáculo a través de un conducto que se denomina conducto Reuniens de Hensen. En un corte, lo vemos como en la imagen (ver maqueta grande de oído). Además, aloja el órgano de Corti (receptor sensitivo) que también tiene células ciliadas, que son las que actúan como receptores transmitiendo la información al ganglio espiral y que después iría al ramo auditivo del VIII par. Esta rampa media presenta los siguientes LÍMITES: o Ligamento espiral, en la parte externa. Conecta las rampas con la porción ósea del caracol. o Por encima, la membrana vestibular o de Reissner, que lo separa de la rampa vestibular. o Por debajo la membrana basilar o inferior, que lo separa de la rampa timpánica. ALGUNOS ASPECTOS FUNCIONALES RELACIONADOS CON LA AUDICIÓN EL órgano de Corti son las células auditivas de la audición. El sonido va a entrar en forma de ondas por el conducto auditivo externo, lo cual induce vibraciones en la membrana timpánica que a su vez son detectadas por el mango del martillo, y de ahí se transmiten por la cadena de huesecillos. El estribo está en contacto con la ventana oval: este se inclina hacia la ventana oval y transmite la información. Gracias a esta estimulación de la ventana oval y a la modulación muscular del músculo del martillo y del músculo del estribo, la vibración se transmite a la perilinfa (que rellenaba las porciones óseas del oído interno) y después a la endolinfa (que está rellenando las porciones membranosas). Al llegar al caracol membranoso, se va a transmitir al órgano de Corti a través de las células ciliadas, estas envían la información al ganglio de Corti y después pasará al octavo par craneal llegando finalmente a la corteza auditiva. 27 NEUROANATOMÍA PRÁCTICAS BANCO DE APUNTES 2018/19 28