Trastornos Hipertensivos del Embarazo - Guía de Práctica Clínica - PDF

 614+618+616 (866) M665 Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Trastornos hipertensivos del embarazo. (Actualización 2016). Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización – MSP; 2016 p 80: tabs: gra: 18 x 25 cm....

 614+618+616 (866) M665 Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Trastornos hipertensivos del embarazo. (Actualización 2016). Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización – MSP; 2016 p 80: tabs: gra: 18 x 25 cm. ISBN 978-9942-22-085-1 1. Salud Pública 4. Ecuador 7. Eclampsia 2. Embarazo 5. Guía de Práctica Clínica 8. HELLP 3. Hipertensión en el embarazo 6. Preeclampsia Ministerio de Salud Pública Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia Quito-Ecuador Teléfono: (593) 2 381-4400 www.salud.gob.ec Edición general: Dirección Nacional de Normatización - MSP Esta Guía de Práctica Clínica ha sido actualizada por profesionales del Hospital Docente de Riobamba y profesionales del Sistema Nacional de Salud expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública (MSP). En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a médicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología. Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse además, en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes. Los miembros involucrados en esta Guía de Práctica Clínica han declarado no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente. Publicado en Diciembre 2016 ISBN 978-9942-22-085-1 Esta obra está bajo Licencia Creative Commons de Atribution No Comercial Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pública. Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica (GPC). Segunda edición; Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2016. Disponible en: http:// salud.gob.ec Impreso por: El Telégrafo EP Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador Autoridades del Ministerio de Salud Pública del Ecuador Dra. Margarita Guevara, Ministra de Salud Pública Dra. Verónica Espinosa, Viceministra de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización Equipo de redacción y autores de la Primera Edición 2013 Dr. Wilfrido León, gineco-obstetra. Consultor UNFPA Dra. Saskia Villamarín, gineco-obstetra. Equipo consultor Dr. Stiward Velasco, gineco-obstetra. Equipo consultor Equipo de redacción y autores de la Segunda Edición 2016 Dr. Lino Rojas, gineco-obstetra, Hospital Provincial General Docente de Riobamba Dra. Blanca Cruz, pediatra, Hospital Provincial General Docente de Riobamba Dr. Gonzalo Bonilla, salubrista, Hospital Provincial General Docente de Riobamba Dra. Anabela Criollo, gineco-obstetra, Hospital Provincial General Docente de Riobamba Dr. Wilson Nina, salubrista, Calidad Zonal 3 Dr. Alfredo Jijón, gineco-obstetra, Hospital Metropolitano, Quito Dr. Benoit Marchand, magister en salud comunitaria, Empresa Pública Yachay Md. Augusta Moreno, médico residente, Hospital Provincial General Docente de Riobamba Obst. Martha Inca, obstetriz, Hospital Provincial General Docente de Riobamba Lcdo. Pablo Martínez, Gerente de Cachamsi IRM Lino Rojas Cruz, Universidad Católica del Ecuador Equipo de validación de la Segunda Edición 2016 Dra. Mónica Borja, analista, DNPNAS – MSP Dr. Oscar Cajas, gineco-obstetra, Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor, Guayaquil. PhD. Peter Chedraui, gineco-obstetra, Jefe de Docencia e Investigación, Hospital Gineco- Obstétrico Enrique Sotomayor, Guayaquil. Dra. Sonia Grijalva, gineco-obstetra, Hospital Quito Numero 1 Policía Nacional, Quito Dr. Víctor Hugo Mejía, gineco-obstetra, Clínica de la Mujer, Quito Dr. Wilfrido León, gineco-obstetra, Pontificia Universidad Católica del Ecuador/Universidad Central del Ecuador Dr. Wilson Mereci, gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Nueva Aurora, Quito. Dr. Octavio Miranda, gineco-obstetra, Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, Ambato Dr. Javier Rivadeneria, gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Nueva Aurora, Quito Dra. Zoila Salazar, analista, DNPNAS – MSP Trastornos hipertensivos del embarazo. Dra. Diana Sánchez, gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Nueva Aurora, Quito Dr. Francisco Torres, gineco-obstetra, Unidad Metropolitana Salud Sur, Quito Dra. Linda Valdivieso, gineco-obstetra, Hospital General de las Fuerzas Armadas 1, Quito Dr. Eduardo Yépez, gineco-obstetra, Facultad de Ciencias Médicas Universidad Central del Ecuador/Centro de Capacitación en Salud Sexual y Reproductiva, Quito Dr. Vicente Yuen Chon, gineco-obstetra, Hospital IESS, Guayaquil Dra. Saskia Villamarín, gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Nueva Aurora, Quito Bqf. Jaime Flores, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos Dra. Esther Castillo, analista, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad Materna Dra. Ximena Raza, magíster en salud pública, Coordinadora de la DNN_MSP Md. David Armas, analista, Dirección Nacional de Normatización, MSP Md. Esteban Bonilla, analista, Dirección Nacional de Normatización, MSP 6  Trastornos hipertensivos del embarazo. Contenido 1. Descripción de esta Guía de Práctica Clínica 9 2. Clasificación internacional de enfermedades 10 (CIE-10) (1) 10 3. Preguntas que responde esta Guía de Práctica Clínica 11 4. Introducción 11 5. Justificación  12 6. Objetivos  12 7. Alcance  13 8. Glosario de términos académicos-científicos  13 9. Aspectos metodológicos  15 10. Historia natural y pronóstico de la enfermedad  16 Clasificación de la enfermedad 17 Epidemiología 20 11. Gradación de la evidencia y recomendaciones  21 12. Evidencias y recomendaciones  22 12.1 Prevención primaria de la preeclampsia  22 Evaluación de factores de riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional y administración de ácido acetil salicílico.  23 12.2 Diagnóstico de los trastornos hipertensivos del embarazo  28 Recomendaciones para la toma de la presión arterial  28 Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria  29 12.3 Criterios de ingreso hospitalario  32 12.4 Tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 346 semanas con trastornos hipertensivos del embarazo.  32 12.5 Medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del embarazo.  34 12.6 Tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del embarazo  34 Medicamentos orales para el tratamiento farmacológico de los trastornos hipertensivos del embarazo  35 12.7 Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva  36 12.8 Tratamiento preventivo para la eclampsia 36 12.9 Tratamiento con sulfato de magnesio en preeclampsia (para prevención de eclampsia)  40 12.10 Tratamiento con sulfato de magnesio para la eclampsia  41 12.11 Tratamiento de convulsiones recurrentes  42 12.12 Supervisión clínica de la paciente con sulfato de magnesio  42 12.13 Identificación y manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio  43 7 Trastornos hipertensivos del embarazo. 12.14 Terminación del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo  43 12.15 Consideraciones especiales en el tratamiento de eclampsia  44 12.16 Síndrome de HELLP  45 12.17 Recomendaciones de cuidados posparto en la paciente con trastornos hipertensivos del embarazo (hasta las seis semanas posparto)  48 12.19 Criterios de referencia y contrarreferencia 50 12.20 Monitoreo de calidad 50 13. Abreviaturas, signos y símbolos utilizados en esta guía  53 14. Referencias  55 16. Anexos  63 Tablas Tabla 1. Criterios y definiciones para la clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo. 19 Tabla 2. Criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco en preeclampsia.  20 Tabla 3. Escala de Shekelle modificada.  22 Tabla 4. Clasificación de las embarazadas con riesgo de preeclampsia.  23 Tabla 5. Equivalencias de proteinuria en tirilla reactiva.  30 Tabla 6. Medicamentos orales para el tratamiento farmacológico de los trastornos hipertensivos del embarazo.tr vos del embarazo  36 Tabla 7. Medicamentos para el tratamiento de la emergencia hipertensiva.  37 Tabla 8. Efectos adversos del uso de sulfato de magnesio.  40 Tabla 9. Preparación y administración de sulfato de magnesio en preeclampsia.  40 Tabla 10. Dosis de impregnación para la prevención de eclampsia.  40 Tabla 11. Dosis de mantenimiento en preeclampsia para la prevención de eclampsia.  41 Tabla 12. Preparación y administración de sulfato de magnesio en eclampsia.  41 Tabla 13. Dosis de impregnación para el tratamiento de eclampsia.  41 Tabla 14. Dosis de mantenimiento para la eclampsia.  41 Tabla 15. Sistemas de clasificación del síndrome HELLP.  46 Tabla 16. Indicaciones para la transfusión plaquetaria en pacientes previo al parto o cesárea. 47 8  Trastornos hipertensivos del embarazo. 1. Descripción de esta Guía de Práctica Clínica Título de la GPC Trastornos hipertensivos del embarazo Organización Ministerio de Salud Pública del Ecuador desarrolladora Dirección Nacional de Normatización Ministerio de Salud Pública del Ecuador Organización de Dirección Nacional de Normatización Actualización Hospital Provincial General Docente de Riobamba O13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria significativa. Código CIE-10 O15 Eclampsia O16 Hipertensión materna no especificada Categoría de la Primer nivel de atención: prevención, diagnóstico y manejo. Guía de Práctica Clínica Segundo y tercer nivel de atención: acciones específicas Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atención directa de la salud sexual y reproductiva, embarazo, parto y puerperio tales como: Profesionales a médicos rurales, generales, familiares, especialistas en ginecología y obstetricia, quien va dirigida anestesistas, terapistas, hemoterapistas, obstetrices y enfermeras. Su uso es de utilidad para el manejo interdisciplinario de todo el equipo que incluye a psicólogas, trabajadoras sociales, auxiliares de enfermería, técnicos de atención primaria. Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y Otros usuarios dirección de servicios de salud de todos los niveles de atención, auditores médicos, potenciales educadores sanitarios y profesionales de salud en formación. Embarazadas. Población blanco Embarazadas con trastornos hipertensivos previos Intervenciones Implementar la correcta técnica al medir la presión arterial con técnica y equipo y acciones apropiado y reducir los errores de medición. consideradas Prevención, diagnóstico y tratamiento de trastornos hipertensivos en el embarazo. 9 Trastornos hipertensivos del embarazo. Título de la GPC Trastornos hipertensivos del embarazo Los contenidos de esta guía fueron actualizados, en base a la primera edición del 2013. Este proceso se llevó a cabo con la búsqueda sistemática de evidencia científica, con énfasis de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorios. Para este procesos se incluyeron reuniones de consenso con los autores, reuniones de validación por pares y reunión de validación externa con un equipo multidisciplinario Metodología de profesionales que esté relacionado con el manejo de mujeres con trastornos hipertensivos en el embarazo. Es importante recalcar que la formulación de nuevas recomendaciones y actualización de las anteriores se basaron en los contendidos de diferentes estudios científicos y guías basadas en evidencia, Método de validación de la Guía de Práctica Clínica: validación por pares clínicos. Validación Dirección Nacional de Normatización – Sistema Nacional de Salud y Direcciones afines. Fuente de Ministerio de Salud Pública del Ecuador financiamiento Dirección Nacional de Normatización Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta Guía de Práctica Clínica, Conflictos de han declarado no tener conflictos de interés en relación a todo el contenido de la interés misma. Se realizará a partir de la fecha de edición, cada 3 años, o según avances científicos Actualización del tema. 2. Clasificación Internacional de Enfermedades 10 (CIE-10) (1) O13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa Preeclampsia leve Hipertensión gestacional SAI O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria significativa Excluye: preeclampsia superpuesta (O11) O14.1 Preeclampsia severa. O14.9 Preeclampsia, no especificada. O15 Eclampsia Incluye: convulsiones consecutivas a afección en O10-O14 y O16 eclampsia con hipertensión inducida por el embarazo o preexistente O15.0 Eclampsia en el embarazo. O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto. O15.2 Eclampsia en el puerperio. O15.3 Eclampsia, en período no especificado. O16 Hipertensión materna no especificada 10  Trastornos hipertensivos del embarazo. 3. Preguntas que responde esta Guía de Práctica Clínica 1. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a la preeclampsia – eclampsia? 2. ¿Existen medios probados de prevención? 3. ¿Son eficaces las pruebas predictoras de preeclampsia? 4. ¿Cómo se pueden reducir los errores en la toma de la presión arterial? 5. ¿Cómo realizar el diagnóstico de preeclampsia – eclampsia? 6. ¿Qué exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas deben realizarse? 7. ¿Cómo deben clasificarse a las embarazadas con trastornos hipertensivos? 8. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo? 9. ¿Cuáles son las medidas no farmacológicas y farmacológicas para el tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo? 10. ¿Cuál es el manejo farmacológico en la emergencia hipertensiva? 11. ¿Qué medicamentos profilácticos se pueden utilizar en la prevención de preeclampsia – eclampsia? 12. ¿Cuál es el manejo de la preeclampsia y eclampsia? 13. ¿Cuál es el manejo de las convulsiones recurrentes en los trastornos hipertensivos del embarazo? 14. ¿Cuáles son los efectos tóxicos del sulfato de magnesio? ¿Cómo se trata la intoxicación por sulfato de magnesio? 15. ¿Cuándo se debe terminar el embarazo en los trastornos hipertensivos del embarazo? 16. ¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo del Síndrome hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia (HELLP)? 17. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el seguimiento posparto de las pacientes hipertensas durante el embarazo? 18. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contrarreferencia de las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo? 4. Introducción En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos. (2,3) Un análisis sistemático de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre las causas de muerte materna ha expuesto que los trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los países en vías de desarrollo, especialmente en África, América Latina y El Caribe. (2,3) Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave, 11 Trastornos hipertensivos del embarazo. discapacidad crónica y muerte de madres, fetos y recién nacidos. En América Latina, una cuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con estas complicaciones. Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, se destacan la preeclampsia y la eclampsia como las causas principales de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.(4) Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más elevadas de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensión como resultado de la escasa adherencia a los servicios de salud para los controles prenatales y de asistencia obstétrica así como la referencia tardía a los establecimientos de salud especializados y de emergencia. (5,6) Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no solo en el desconocimiento de su etiopatogenia, sino también en la variación en sus definiciones, medidas y clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas. (7) En Ecuador la preeclampsia y eclampsia son las primeras causas de muerte materna desde el año 2006 al 2014, y representan el 27.53 % de todas las muertes maternas (457 de 1660 ocurridas en ese periodo). (8) 5. Justificación La hipertensión es una de las complicaciones más graves y uno de los problemas médicos obstétricos de gran controversia en su manejo; afecta negativamente al embarazo y se asocia a gran morbimortalidad materna y neonatal, por lo que se considera necesario lograr unificación de criterios para su manejo. A pesar de la gran cantidad de información en la literatura médica existe una gran controversia y divergencia de opiniones en el manejo de esta patología, por lo que esta guía contesta las preguntas más importantes concernientes al manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo, de acuerdo a la mejor evidencia científica y recomendaciones disponibles. Priorizar y optimizar la atención integral de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con trastornos hipertensivos por el embarazo y preexistentes es un paso necesario para evitar complicaciones en el embarazo, parto y puerperio. 6. Objetivos Objetivo general Proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejor evidencia científica para la toma de decisiones en la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento oportuno de 12  Trastornos hipertensivos del embarazo. los trastornos hipertensivos del embarazo, que contribuya a evitar y disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a patologías hipertensivas en el embarazo. Objetivos específicos 1. Prevenir, evaluar, diagnosticar y tratar oportuna y correctamente los trastornos hipertensivos en el embarazo para evitar complicaciones materno – perinatales. 2. Establecer un esquema profiláctico y terapéutico adecuado, de acuerdo a la edad gestacional y factores de riesgo. 3. Identificar los signos y síntomas de gravedad para referir de manera oportuna y segura a las pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva. 4. Contribuir a una terminación del embarazo de manera oportuna y con resultados perinatales favorables. 7. Alcance Esta guía está dirigida al primer nivel de atención en salud para prevención, diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo; y al segundo y tercer nivel de atención para acciones específicas. Es para todo el Sistema Nacional de Salud. 8. Glosario de términos académicos-científicos Bloqueo A-V: bloqueo de la conducción aurículoventricular, trastorno en el cual los impulsos auriculares no son conducidos o son transmitidos con retraso a los ventrículos (estrictamente, esto debe suceder cuando la conducción aurículoventricular no está en periodo refractario). (11) Bishop (índice o puntuación de): método para evaluar la disposición del cuello uterino y el descenso de la presentación para predecir un parto vaginal adecuado. (12) Células en casco: fragmento celular eritrocitario en forma de casco de fútbol americano, se observa habitualmente en sangre en la anemia hemolítica. (13) Chikungunya: enfermedad arboviral transmitida por el mosquito aedes aegypti que produce artralgias febriles, dolor lumbar, cefalea, entre otras manifestaciones clínicas. (14–16) Convulsiones tónico-clónicas generalizadas: denominadas como “crisis de gran mal”, son crisis epilépticas que comprometen a todo el cuerpo, generalmente inician con rigidez muscular y a continuación contracciones musculares violentas y pérdida de conciencia. (17) 13 Trastornos hipertensivos del embarazo. Coagulación intravascular diseminada (CID): es un estado patológico en el cual las proteínas que controlan la coagulación (cascada de la coagulación) se sobreactivan, lo que conlleva a una afectación homeostática general y un consecuente daño multisistémico. (18) Dosis de rescate: en esta guía de práctica clínica se habla de dosis de rescate a aquella dosis única de corticoides en casos particulares. (19) Eclampsia: convulsiones que aparecen en una mujer embarazada o puérpera que se asocian a la preeclampsia. (19) Enfermedad trofoblástica gestacional: grupo heterogéneo de lesiones que se caracterizan por proliferación del trofoblasto. (20) Escotomas: zona de pérdida o disminución de la visión dentro del campo visual, rodeada de un área menor de disminución o de visión normal. (19) Esquistocitos: glóbulos rojos fragmentados en forma de triángulo, se observa habitualmente en sangre en la anemia hemolítica. (21) Factores angiogénicos: factores relacionados con la formación de nueva vascularización, pueden favorecer dicho crecimiento (factores proangiogénicos) o perjudicarlo (factores antiangiogénicos). (19) Hematoma subcapsular hepático: complicación grave e infrecuente de los trastornos hipertensivos del embarazo que se confirma por tomografía. (22) Hiperreflexia: disreflexia caracterizada por una exageración de los reflejos. (19) N-metil-D-aspartato: neurotransmisor similar al glutamato, presente en el sistema nervioso central (19). Constituye una subunidad de los receptores ionotrópicos de glutamato y glicina, con una terminación N- extracelular, una terminación C- intracelular y un dominio transmembrana. (23) Plasmaféresis: extracción de plasma de la sangre obtenida de un donante, con retransfusión de los elementos formados en éste; en general para sustituir el plasma extraído se emplea albúmina o plasma congelado fresco específico de tipo. El procedimiento puede llevarse a cabo para obtener componentes plasmáticos o con fines terapéuticos. (19) Preeclampsia (preeclampsia sin signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco. (19) Preeclampsia grave (preeclampsia con signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo con criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco. (19) 14  Trastornos hipertensivos del embarazo. Presión arterial: presión que ejerce la sangre contra las paredes de cualquier vaso sanguíneo. Presión de la sangre contra las paredes de las arterias que depende de la energía de la acción cardiaca, la elasticidad de las paredes arteriales y el volumen y la viscosidad de la sangre. La presión arterial sistólica o máxima se alcanza cerca del final del impulso de salid del ventrículo izquierdo del corazón. La presión arterial diastólica o mínima aparee más tarde en la diástole ventricular. La presión arterial media se define como el promedio de los niveles de presión arterial, mientras que la presión arterial básica es la que alcanza durante el reposo o en condiciones basales. (19) Proteinuria: presencia de proteínas séricas en la orina. (19) Registro cardiotocográfico: registro de la frecuencia cardiaca fetal. (19) Resistencia periférica (total): resistencia vascular de la circulación sistémica; comprendida como la diferencia entre la tensión arterial media y la presión venosa central dividida por el gasto cardíaco. (19) Restricción del crecimiento intrauterino: peso al nacer por debajo del décimo percentil para la edad gestacional en lactantes de una población determinada. (19) Serpina: cualquier miembro de una super familia de la serina endopeptidasa (serina proteasa) presente en el plasma los tejidos, todas las cuales son glicoproteínas monocatenarias sumamente homólogas. (19) Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos: trastorno inflamatorio multiorgánico que se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos circulantes y por trombosis y oclusión vascular, abortos espontáneos, trombocitopenia, valvulopatías cardiacas y otros síntomas menos frecuentes. (19) Trastornos hipertensivos del embarazo: amplia gama de trastornos hipertensivos que existen durante el embarazo o el posparto, independientemente del momento de su aparición, y que tienen en común valores de la presión arterial anormalmente elevados. (24) Trombofilia: tendencia a la producción de trombosis. (19) Zika: flavivirus transmitido por el mosquito aedes aegypti que produce una sintomatología similar a la del dengue. (25) 9. Aspectos metodológicos La presente guía está sustentada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo. 15 Trastornos hipertensivos del embarazo. El equipo de trabajo que actualizó la guía, comprende un grupo interdisciplinario de profesionales y colaboradores del equipo profesional del Hospital Provincial General Docente de Riobamba, de la Dirección Nacional de Normatización del MSP y colaboradores externos. La actualización de esta guía se elaboró a través de un esfuerzo por verificar que la información aquí contenida sea completa y actual. Todos los miembros involucrados en la actualización declaran no tener conflicto de intereses de tal manera que no afecta su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. La metodología de la actualización consistió en la verificación de la información contenida en la Guía de Práctica Clínica, para posteriormente guiar la búsqueda de la información y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el equipo de trabajo. El equipo de trabajo encargado de la actualización de la guía estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de información científica actual (principalmente guías, ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis) que sustente nuevas recomendaciones actualizadas sobre la información de la guía de práctica clínica anterior. Así mismo, el equipo de trabajo seleccionó como material de partida guías basadas en evidencia científica actuales como referencia, principalmente: 1. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertension. Elsevier; 2014. (9) 2. Proyecto de Mejoramiento en la Atención en Salud USAID. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal. 2014. (10) 10. Historia natural y pronóstico de la enfermedad Los trastornos hipertensivos del embarazo son multisistémicos y de causa desconocida; se caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica. (26) La enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario, debido a una pérdida del balance entre los factores que promueven la angiogénesis normal como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) y factor de crecimiento placentario (PlGF, por su siglas en inglés) y los factores antiangiogénicos como la endoglina soluble (sEng, por sus siglas en inglés) y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1, por sus siglas en inglés), a favor de los factores antiangiogénicos. Estos factores están presentes en exceso en la circulación de pacientes varias semanas antes de la aparición de las primeras manifestaciones clínicas con evidencia de alteraciones metabólicas e inmunogenéticas. (27,28) 16  Trastornos hipertensivos del embarazo. Se ha comprobado que existe alteración enzimática para la síntesis normal del óxido nítrico (NO, por sus siglas en inglés), lo que conduce al estrés oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del Tromboxano A2 y disminución de la Prostaciclina, estimulación del Sistema Renina- Angiotensina, aumento de la resistencia periférica y vasoconstricción generalizada. (26) Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta. (28) Todos estos factores circulantes conducen al daño endotelial, con el consecuente aumento de la permeabilidad endotelial, la pérdida de la capacidad vasodilatadora y de la función antiagregante plaquetaria. Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como hipertensión arterial y proteinuria con o sin anomalías sistémicas, y en ausencia de proteinuria con hipertensión asociada a trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100 000 microlítros (μL), insuficiencia hepática (niveles sanguíneos elevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 miligramos sobre decilitro (mg / dL) o una duplicación de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición síntomas neurológicos o visuales. (29) La gravedad de la enfermedad está influenciada principalmente por factores maternos y específicos del embarazo, pero los factores paternos y ambientales también pueden jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad. (30) Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollar complicaciones potencialmente letales, entre ellas desprendimiento de placenta normo-inserta, coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal aguda. Es mucho más frecuente este tipo de complicaciones en las embarazadas con preeclampsia– eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en gestantes nulíparas sin otras complicaciones o factores de riesgo aparentes. Clasificación de la enfermedad El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevación leve de la presión arterial a hipertensión severa con daño de órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal que puede ocurrir durante el embarazo, parto y posparto. En condiciones normales la presión arterial sistólica y diastólica disminuye de 5 a 10 milímetros de mercurio (mmHg) en el segundo trimestre, para retornar a valores previos a la gestación en el tercer trimestre. (31,32) 17 Trastornos hipertensivos del embarazo. Debe tenerse en cuenta múltiples escenarios para su diagnóstico: valores de presión arterial basal previo al embarazo, hipertensión presente antes del embarazo, diagnóstico por primera vez durante el embarazo o hipertensión evidente durante el trabajo de parto o en el posparto. La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el embarazo está en diferenciar los desórdenes hipertensivos previos y producidos durante el embarazo. La clasificación básica y práctica divide a la hipertensión del embarazo en 4 categorías (29,33): 1. Preeclampsia – eclampsia. 2. Hipertensión crónica. 3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida. 4. Hipertensión gestacional. Esta clasificación debe tener una aproximación diagnóstica y comprensiva, donde se tomen en cuenta los valores de tensión arterial (TA), la edad gestacional y presencia o ausencia de proteinuria. Esta clasificación servirá como guía didáctica para la toma de decisiones, aunque sus inclusiones y exclusiones no son absolutas (gráfico 1)(9,29,34): Gráfico 1. Clasificación comprensiva de los trastornos hipertensivos del embarazo Hipertensión cronica Con o sin comorbilidades < 20 semanas de (preexistente) gestación Preeclampsia con o sin signos Preeclampsia - Eclampsia* de gravedad Con o sin comorbilidades / puede Hipertensión gestacional Trastornos Hipertensivos haber preeclamsia - eclampsia posterior Hipertensión crónica con en Embarazo > 20 semanas de gestación preeclampsia - eclampsia sobreañadidad Preeclampsia con o sin signos Preeclampsia - Eclampsia de agravamiento Preeclampsia- Eclamsia Preeclampsia con o sin signos posparto de gravedad Efecto hipertensivo > Otros transitorio** Efecto hipertensivo de bata blanca** Efecto hipertensivo de bata enmascarado* Los trastornos hipertensivos del embarazo pueden clasificarse en los que se presentan antes de las 20 semanas y aquellos que se presentan después de las 20 semanas. La preeclampsia – eclampsia se puede presentar después o antes de las 20 semanas en situaciones específicas. La preeclampsia se puede clasificar en la que tiene signos de gravedad y aquella sin dichos signos. *la preeclampsia – eclampsia se puede presentar antes de las 20 semanas en casos excepcionales como la presencia de enfermedad trofoblástica gestacional, del síndrome de anticuerpos fosfolipídicos o cuando hay embarazo múltiple; **estos efectos antihipertensivos pueden ocurrir en mujeres cuya TA está elevada antes de las 20 semanas de gestación, en las que se sospecha de hipertensión preexistente; o desde las 20 semanas en adelante en aquellas en quienes se sospecha de hipertensión gestacional o preeclampsia. Fuente: Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P (2014) (9); The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) (29) Elaboración propia. 18  Trastornos hipertensivos del embarazo. Tabla 1. Criterios y definiciones para la clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo. Clasificación Criterios y definiciones Hipertensión en el Tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual (≥) 140 mmHg y/o Tensión arterial embarazo diastólica (TAD) mayor o igual (≥) 90 mmHg* en cualquier momento del embarazo. Hipertensión severa en el TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg*. embarazo Preeclampsia sin signos TAS ≥ 140 mm Hg y menor () Función renal a 1.1 mg/dL o el doble de las concentraciones séricas de creatinina basales en ausencia de enfermedad renal Integridad pulmonar Edema pulmonar (no atribuible a otras causas) Afectación visual (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia, etc.) y/o Integridad neurológica neurológica (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, agitación psicomotriz, alteraciones sensoriales, confusión, etc.) de novo Se describen los criterios para la clasificación de preeclampsia con signos de gravedad. Basta con uno de los parámetros para que se realice el diagnóstico. * teniendo como base el promedio de por lo menos 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio. Fuentes: Xia Y, Ramin SM, Kellems RE (2007) (28); August P, Baha M Sibai (2015) (33) Elaboración propia. En vista de estudios recientes que indican la relación mínima entre la cantidad de la proteína urinaria y los resultados en el embarazo en preeclampsia, la proteinuria masiva [> a 5 gramos (g)] ha sido eliminada de la consideración de la preeclampsia catalogada previamente como severa. También, en vista de que la restricción en el crecimiento fetal es manejada de manera similar en mujeres embarazadas con o sin preeclampsia, esta característica ha sido removida como un hallazgo indicativo de la preeclampsia con signos de gravedad. (29) Cabe recalcar que en el pasado se recomendaba que un incremento de 30 mmHg de la tensión arterial sistólica y/o 15 mmHg de la tensión arterial diastólica se use como un criterio de diagnóstico de preeclampsia, incluso cuando los valores absolutos estén debajo de 140/90 mmHg. Si bien para algunos este aumento es suficiente para su diagnóstico, su presencia obliga a un seguimiento y control mucho más estricto, pero no a un diagnóstico definitivo. (39) Por último, también es necesario mencionar que el edema no debe ser considerado como uno de los signos cardinales de preeclampsia, porque éste puede presentarse inclusive en embarazadas sin hipertensión. (39) Epidemiología La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en los países desarrollados, pero esta cifra puede alcanzar un 18 % en algunos países en vías de desarrollo. La preeclampsia persiste como una causa principal de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo. (35) En algunos países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre 40 % y 80 % de las muertes maternas. Además, la mortalidad perinatal se quintuplica en las mujeres con 20  Trastornos hipertensivos del embarazo. preeclampsia, con frecuencia debido a la restricción del crecimiento intrauterino y a los partos pretérminos. (35) “Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2 000 g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestación requieren que se determine la finalización de su embarazo por razones fetales o maternas dentro de las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contará con un promedio de nueve días más antes de que reciban indicación de nacimiento”. (40) “Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente mortales, como desprendimiento de la placenta, la lesión renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática o ruptura hepática, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, y progresión a la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes maternas directas (es decir, como resultado de las complicaciones obstétricas del embarazo), están asociados con la preeclampsia – eclampsia”. (33) “Aproximadamente, 15 % al 25 % de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión gestacional llegan a desarrollar preeclampsia, esto se observa principalmente en las mujeres que hayan tenido un aborto previo”. (41) Aunque “no se ha determinado exactamente cuál es la incidencia de eclampsia en embarazadas en los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1 700 mujeres” (42); y de uno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia severa. “Las mujeres con preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo de desarrollar eclampsia y de morir por esta causa”. (42) En América Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con las complicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; la preeclampsia y eclampsia se destacan como las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, (3) lo mismo representa, que los trastornos hipertensivos sean la primera causa de muerte materna. Estas muertes en su mayoría son evitables mediante la prestación de atención oportuna y eficaz a las mujeres que presentan esta complicación. (38) 11. Gradación de la evidencia y recomendaciones En este documento, el lector encontrará, en la sección de evidencia y recomendaciones, la calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia y recomendaciones se colocó la escala modificada de Shekelle, utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación: 21 Trastornos hipertensivos del embarazo. Tabla 3. Escala de Shekelle modificada. Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación Ia. Evidencia para meta-análisis de estudios clínicos aleatorios. A: Directamente basada en evidencia Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado categoría I. aleatorio. A. IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B: Directamente basada en evidencia aleatorizar. de categoría II, o recomendaciones IIb. Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi extrapoladas de evidencia I. experimental o estudios de cohorte. B. III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal C: Directamente basada en evidencia como estudios comparativos, estudios de correlación, casos de categoría III o en recomendaciones y controles y revisiones clínicas. extrapoladas de evidencia de categoría I o II. D: Directamente basadas en evidencia IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o categoría IV o de recomendaciones experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas. extrapoladas de evidencia categorías II o III. La escala de Shekelle modificada clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D. Fuente: Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J (1999). (43) Esta Guía de Práctica Clínica, presenta las evidencias de la siguiente manera: Evidencias Nivel Evidencias de diferente nivel (fuente o bibliografía Ia, Ib, IIa, IIb, III ó IV entre paréntesis) Y las recomendaciones de la siguiente manera: Fuerza de la recomendación Recomendaciones Recomendación (fuente o bibliografía entre A, B,C, D paréntesis) … Puntos de buena práctica ✓ Punto de buena práctica … El símbolo de marca de verificación (P) representa un consejo o punto de buena práctica clínica sobre el cual el grupo actualizador de la guía acuerda. Por lo general, estos puntos son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente, sea por ausencia o pertinencia. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica; deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto y siempre a criterio médico. 12. Evidencias y recomendaciones 12.1 Prevención primaria de la preeclampsia En lo referente a trastornos hipertensivos gestacionales, no se dispone aún de una prevención farmacológica efectiva. Mientras se desarrollan estrategias preventivas, se debe tomar en cuenta las siguientes evidencias en base al riesgo de la paciente (tabla 4): 22  Trastornos hipertensivos del embarazo. Tabla 4. Clasificación de las embarazadas con riesgo de preeclampsia. 1 Factor de riesgo alto 2 o más factores de riesgo moderado Trastorno hipertensivo en embarazo anterior Primer embarazo. (incluyendo preeclampsia) Enfermedad renal crónica IMC > 25. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico, trombofilias o síndrome Edad materna igual o mayor de 40 años. antifosfolipídico. Diabetes mellitus tipo 1 y 2 Embarazo adolescente. Condiciones que lleven a hiperplacentación (por ejemplo placentas grandes por embarazo múltiple). Intervalo intergenésico mayor a 10 años. Hipertensión crónica Antecedentes familiares de preeclampsia. Infección de vías urinarias. Enfermedad periodontal. Una embarazada de alto riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional es aquella que presenta uno o más factores de alto riesgo o dos o más factores de riesgo moderado Fuente: Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud de USAID (2014) (10); Buitrago-Gutiérrez G, Castro-Sanguino A, Cifuentes-Borrero R, Ospino- Guzmán MP, Arévalo-Rodríguez I, Gomez-Sanche z P (2013) (44); World Health Organization (2013). (45) Elaboración propia. Evaluación de factores de riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional y administración de ácido acetil salicílico. La evaluación de los factores de riesgo (para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional) se ha propuesto para ayudar en el desarrollo de un plan de atención prenatal, especialmente para las mujeres que están planificando el control de su embarazo y así tener un embarazo de bajo riesgo y un parto seguro. (46) Fuerza de la Recomendaciones para la clasificación del embarazo con alto riesgo para recomendación preeclampsia Se recomienda realizar una valoración de los factores de riesgo clínicos de C preeclampsia desde el comienzo del embarazo. (9) Se recomienda clasificar a la embarazada en alto o bajo riesgo de preeclampsia o hipertensión gestacional en el primer control prenatal. Una embarazada de alto C riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional es aquella que presenta uno o más factores de alto riesgo o dos o más factores de riesgo moderado (tabla 4). (10,44,45) 23 Trastornos hipertensivos del embarazo. Administración de calcio Nivel de Evidencias para la administración de calcio evidencia En mujeres embarazadas sanas, la administración de calcio no disminuye la incidencia de Ib preeclampsia. (29,47) Un meta-análisis de 13 estudios que involucró a 15 730 mujeres reportó una significativa reducción del riesgo de preeclampsia en mujeres que recibieron suplementación de calcio Ia [Riesgo relativo (RR), 0.45; 95 %, intervalo de confianza (IC), 0.31–0.65), con un efecto mayor en mujeres con una baja ingesta de calcio (RR, 0.36; 95 % IC, 0.20–0.65). (48) La suplementación de calcio (> 1 g) disminuye de manera significativa el riesgo para desarrollar preeclampsia y el riesgo de parto prematuro, especialmente en mujeres con baja ingesta Ia de calcio (< 900 mg diarios). Los mayores efectos se ven en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia. (48) La suplementación de calcio en el embarazo reduce el riesgo de preeclampsia en un 52 % y de preeclampsia con signos de gravedad en un 25 %. También reduce el riesgo de parto III prematuro, a la vez que produce un mayor aumento en el peso del recién nacido. (49) No se ha observado efectos de la suplementación gestacional de calcio sobre la eclampsia o III la mortalidad perinatal. (49) No se ha observado mayor riesgo de urolitiasis en mujeres con suplementación de calcio III durante el embarazo. (49) En los países en vías de desarrollo, se ha visto que la suplementación con calcio durante el embarazo reduce el riesgo para desarrollar hipertensión gestacional en un 45 % y de Ia preeclampsia en un 59 %. También reduce el riesgo de mortalidad neonatal en mujeres con preeclampsia y del parto prematuro. (50) Aunque se considera que en América Latina existe una deficiente ingesta de calcio, no se III cuenta con confirmaciones bioquímicas para esta aseveración. (51) En el Ecuador, en estudios descriptivos en la ciudades de Cuenca y Quito, de 106 y 74 mujeres embarazadas respectivamente, se encontró que la ingesta de calcio fue en promedio < 500 III mg, es decir menor al requerimiento diario*. (52,53) Los suplementos de hierro tienen una mayor absorción en ayunas. (54) III Existe evidencia en la cual se demuestra una relación inversa débil entre el consumo de calcio en la dieta y balance de hierro; es decir, a mayor ingesta de hierro en la dieta, menor consumo III de calcio, y viceversa. (55,56) También existe evidencia de que la administración concomitante de calcio (en suplementos IIb o en la dieta) y hierro disminuye la absorción de este último nutriente hasta en un 60 %. (57) De acuerdo a evidencia más actual reportada en estudios clínicos: · El consumo en la dieta de hasta 1 281 mg diarios de calcio no incide en la absorción de hierro. (58) · Los suplementos de calcio no tienen impacto biológico significativo en el balance de hierro en sociedades occidentales (a menos que el consumo de calcio sea < 945 mg). (59) III · El aumento en el consumo de productos lácteos puede tener un efecto negativo pequeño que podría ser funcionalmente importante en las embarazadas que no consumen hierro. (59) · La suplementación de calcio no cambia de manera significativa ni el balance ni la absorción del hierro. (60) *En Cuenca, el promedio fue de 470 mg cuando el valor mínimo de consumo es 1200 mg diarios. 24  Trastornos hipertensivos del embarazo. Fuerza de la Recomendaciones para la administración de calcio recomendación Siguiendo las directrices de la Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés), C se recomienda en toda embarazada una ingesta dietética de al menos 1 200 mg/día de calcio elemental (3-4 tazas de leche o sus derivados al día). (10,45,61) De acuerdo a la evidencia disponible, (10,45,48–50) en mujeres con sospecha de ingesta baja de calcio (menor de 900 mg/día), y en especial en aquellas con alto riesgo A de preeclampsia, se recomienda la suplementación de calcio 1,5 g de calcio elemental diario* dividido en tres tomas después de las comidas desde las 12** semanas de gestación hasta el parto. Se recomienda evitar un consumo de calcio mayor a 3 g diarios (tomando en cuenta C suplementación y dieta). (45) Se recomienda evitar el consumo de calcio y hierro al mismo tiempo. (45) Ambos C nutrientes deben ser consumidos separados por varias horas. Se recomienda consumir hierro entre las comidas y calcio inmediatamente después de las comidas. (45) En casos en los cuales se evidencie que no existe adherencia al consumo de suplementos C de calcio, es aceptable la administración concomitante de hierro y calcio. (59,60) *1 gramo de calcio elemental equivale a 2.5 gramos de carbonato de calcio o citrato de calcio. **Se administra desde las 12 semanas hasta el parto, porque la primera placentación se produce de las 10 a 16 semanas y la segunda placentación de las 16 a 22 semanas. La causa probable de preeclampsia es la falta de la segunda placentación. Ácido acetil salicílico Nivel de Evidencias para el uso de ácido acetil salicílico evidencia El uso de ácido acetil salicílico reduce el riesgo de muerte perinatal y preeclampsia en mujeres Ia con factores de riesgo. (62) La administración de ácido acetil salicílico durante el tercer trimestre disminuye significativamente el desarrollo de hipertensión gestacional y preeclampsia en mujeres con alto riesgo para esta Ib patología. (63) También hay evidencia que el ácido acetil salicílico en dosis bajas, administrado de manera temprana en el segundo trimestre, está justificado en pacientes con riesgo para debut temprano Ib de preeclampsia que aumente el riesgo de parto prematuro. (64) Las dosis bajas de ácido acetil salicílico podrían restaurar el desequilibrio prostaciclina/ tromboxano (sugerido como un importante factor etiológico para el desarrollo de hipertensión Ib gestacional y preeclampsia). (65) Hay poca evidencia que sugiera que el ácido acetil salicílico en dosis bajas no sea beneficioso para mujeres con riesgo alto para hipertensión gestacional o restricción del crecimiento Ib intrauterino. (66,67) La administración de ácido acetil salicílico en dosis bajas y de manera temprana en el embarazo (antes de la semana 16), es un método eficiente para reducir la incidencia de preeclampsia y Ia restricción del crecimiento intrauterino. (68) El tratamiento con ácido acetil salicílico de manera temprana en el embarazo es un método eficiente para reducir la incidencia de preeclampsia y sus consecuencias en mujeres con Ia evidencia de placentación anormal (diagnosticada por estudios de ultrasonido). (68) 25 Trastornos hipertensivos del embarazo. Nivel de Evidencias para el uso de ácido acetil salicílico evidencia La administración de ácido acetil salicílico desde la semana 12 hasta el nacimiento reduce un Ia 17 % del riesgo de preeclampsia. (35,69,70) Se desconoce la seguridad de la administración del ácido acetil salicílico antes de las 12 Ia semanas de gestación. (69) El seguimiento de los niños a los 2 años posterior a la administración de ácido acetil salicílico Ia ha demostrado que el uso de bajas dosis en el embarazo es seguro. (70) La administración de ácido acetil salicílico no aumenta el riesgo de sangrado en la madre. (71) III Los estudios que han evaluado el uso de ácido acetil salicílico en la prevención de la preeclampsia se han llevado a cabo con dosis bajas (60 a 80 mg), con pocos estudios usando Ia hasta 150 mg no se ha demostrado beneficio con dosis mayores. (29,69) Los hallazgos de los estudios del ácido acetil salicílico no son clínicamente relevantes para las mujeres con bajo riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional, pero sí para III aquellas con alto riesgo. (29) La administración del ácido acetil salicílico parece ser más efectiva cuando se la da por las Ib noches antes de acostarse. (72,73) En la mayoría de estudios en donde se ha usado el ácido acetil salicílico para prevenir III preeclampsia se ha iniciado tratamiento entre las 12 y 28 semanas de gestación. (74) La dosis efectiva del ácido acetil salicílico fluctúa entre 60 y 162 mg (la mayoría de evidencia entre 75 y 100 mg) diarios para la prevención de hipertensión gestacional o preeclampsia en III mujeres con alto riesgo. (9,29,44) Fuerza de la Recomendaciones para el uso de ácido acetil salicílico recomendación No se recomienda la administración sistemática de ácido acetil salicílico en el embarazo C normal. (29) En base a la evidencia actual, (9,29,44,63–67,70) se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de las 12* semanas de A embarazo hasta el parto en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional (tabla 4). No se recomienda la administración de ácido acetil salicílico antes de las 12 semanas A de embarazo ni el uso de dosis altas (>162 mg) de dicho medicamento para prevenir la preeclampsia. (69) Es preferible la administración de ácido acetil salicílico por las noches antes de acostarse. C (9) *Se administra desde las 12 semanas hasta el parto, porque la primera placentación se produce de las 10 a 16 semanas y la segunda placentación de las 16 a 22 semanas. La causa probable de preeclampsia es la falta de la segunda placentación. Punto de buena práctica para la administración de ácido acetil salicílico En las zonas donde exista alta prevalencia de enfermedades tropicales como dengue, chikungunya ✓ o zika, se deberá descartar la presencia de ellas previo a la administración de ácido acetil salicílico y suspender en caso de estar tomando. 26  Trastornos hipertensivos del embarazo. Administración de suplementos nutricionales Fuerza de la Recomendaciones para el uso de suplementos nutricionales recomendación No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos y alimentos únicamente con el objeto de prevenir hipertensión durante el embarazo (44): - Magnesio. - Ácido fólico. C - Vitamina C y E. - Aceite de pescado (incluyendo el ácido docosahexaenoico-DHA) o aceites de algas. - Ajo. - Licopeno. - Coenzima Q10. No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como prevención de hipertensión durante el embarazo (44): - Donantes de óxido nítrico. C - Progesterona. - Diuréticos. - Heparina de bajo peso molecular. C No se recomienda el consumo de Vitamina D para la prevención de preeclampsia. (44) Pruebas predictoras de preeclampsia Una variedad de factores proangiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular, y el factor de crecimiento placentario, y factores antiangiogénicos como la endoglina soluble, y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble, son elaborados por la placenta en desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo normal de la placenta. Un aumento de la producción de factores antiangiogénicos altera este equilibrio produciendo lesión endotelial difusa y aumento de la permeabilidad capilar, que son las características fisiopatológicas de la preeclampsia. (46,75) Los factores angiogénicos de interés incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular, y factor de crecimiento placentario, así como dos proteínas anti angiogénicas como la endoglina soluble y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble. (46) En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), (76) se observó que los niveles séricos del factor de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento placentario se redujeron en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la magnitud de la disminución fue menos pronunciada para el factor de crecimiento endotelial vascular, ya que su nivel en suero no era tan alto como la del factor de crecimiento placentario, incluso en el embarazo normal. Otros investigadores han confirmado este hallazgo y han demostrado que el nivel en suero del factor de crecimiento placentario disminuye en las mujeres antes de que desarrollen preeclampsia. (77) Aún no está clara la utilidad clínica de medir del factor de crecimiento placentario solo o en combinación con la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble. Un estudio reciente ha demostrado que en 27 Trastornos hipertensivos del embarazo. las mujeres en quienes se sospecha preeclampsia antes de las 35 semanas de gestación, una disminución del factor de crecimiento placentario en plasma identificó a las mujeres que están en alto riesgo de requerir terminación del embarazo dentro de 14 días [sensibilidad 0,96; IC 0,89 a 0,99 y valor predictivo negativo (VPN) 0,98; IC 0,93 a 0,995]. Se requiere investigación adicional antes de implementar esta prueba predictora como parte de la rutina clínica. (78) Nivel de Evidencias para el uso de pruebas predictoras para preeclampsia evidencia Los niveles de los factores VEGF, PIGF, sENG en sangre y en orina no han demostrado ser III clínicamente útiles para la predicción de la preeclampsia. (46) Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados y cuasi aleatorizados declara que no existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de ultrasonido Doppler de la arteria Ia umbilical o la combinación de ultrasonido Doppler de la arteria umbilical y la arteria uterina, en embarazadas de bajo riesgo, ya que no ha demostrado beneficios para la madre y/o el bebé. (79) Tras la estratificación de ensayos clínicos controlados, se encontró que el uso de velocimetría Doppler reduce el número de muertes perinatales y disminuye las intervenciones obstétricas Ib innecesarias en embarazos con sospecha de restricción de crecimiento intrauterino y/o enfermedad hipertensiva del embarazo. (80) Fuerza de la Recomendaciones para el uso de pruebas predictoras para preeclampsia recomendación No se recomienda el uso rutinario de las siguientes pruebas serológicas: factor de crecimiento placentario, inhibina A (IA), tirosinquinasa tipo fms 1 soluble, factor de C crecimiento endotelial vascular, endoglina soluble y serpina como pruebas predictoras de preeclampsia. (46) No se recomienda de forma rutinaria en la actualidad el uso de biomarcadores o velocimetría C doppler de la circulación útero placentaria para las mujeres con bajo o alto riesgo de preeclampsia hasta que su detección demuestre que mejora el resultado del embarazo. (9) Se ha verificado que la isquemia del trofoblasto aumenta la producción de proteínas antiangiogénicas (sEng, sFlt1), y reduce la producción de proteínas angiogénicas (VEGF, PIGF). Las alteraciones en los niveles absolutos del factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento placentario, y endoglina soluble en la sangre materna y la orina preceden a la aparición clínica de preeclampsia varias semanas a meses y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, pero los mismos se normalizan después del parto. (46,81) 12.2 Diagnóstico de los trastornos hipertensivos del embarazo Recomendaciones para la toma de la presión arterial Durante las visitas preconcepcionales y prenatales, es necesario el control de la presión arterial en todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres no suelen presentar síntomas inicialmente. 28  Trastornos hipertensivos del embarazo. Siendo las cifras de tensión arterial (TA) fundamentales para el diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivos gestacionales, se debe tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas en evidencia: Nivel de Evidencias para la toma de presión arterial evidencia La hipertensión en el embarazo es definida como la TAS ≥ 140 mmHg y/o la TAD ≥ 90 mmHg, que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos III 15 minutos (durante este periodo de tiempo la paciente deberá encontrarse en reposo). (9,82) La hipertensión severa en el embarazo es definida como una TAS ≥ 160 mmHg y/o la TAD ≥ 110 mmHg que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos III 15 minutos (durante este periodo de tiempo la paciente deberá encontrarse en reposo). (9,83) La hipertensión aislada (o de bata blanca), es definida como; TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg en el consultorio médico u hospital, pero en casa la TAS debe ser < de 135 mmHg y la III TAD < 85 mmHg. (9,84,85) Fuerza de la Recomendaciones para la toma de presión arterial recomendación Si la paciente se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por C la compresión aorto-cava que provocaría hipotensión, por lo que se sugiere la toma de presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo (brazo izquierdo). (31,78) La presión arterial debe ser tomada a la paciente en posición sentada con el brazo a nivel C del corazón, sentada cómodamente, con sus pies descansando sobre una superficie plana. (9,78,86–88) Se recomienda utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la C circunferencia del brazo. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con sobrepeso da lecturas altas incorrectas. (9,86–88) Se sugiere que, si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos D que en el otro, se use la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial. (9) Puntos de buena práctica para la toma de presión arterial Se recomienda que aquellos pacientes con cifras tensionales cercanas al límite diagnóstico de los ✓ trastornos hipertensivos del embarazo, acudan a control seguido o se hagan automonitoreo de la TA. Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria Para hablar de proteinuria, debemos tener un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+. Para el diagnóstico presuntivo de trastornos hipertensivos del embarazo es importante considerar la determinación de proteinuria en 24 horas. (89,90) De igual manera, es un método recomendado para la determinación 29 Trastornos hipertensivos del embarazo. de proteinuria significativa la relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ≥ 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 miligramos sobre miligramos (mg/mg). (36,91) En caso de no contar con métodos cuantitativos se podría usar la tirilla reactiva como un examen para identificar sospecha diagnóstica de preeclampsia. Cuando una paciente presenta cifras tensionales altas en el primer nivel de atención en salud, la sospecha diagnóstica sugiere el uso de la tirilla reactiva. Los valores de 1+ son predictores muy pobres de proteinuria, los valores más allá de este parecen tener mayor significancia clínica. (92) De cualquier forma, cuando la tirilla reactiva es positiva, y esta se asocia a una presentación clínica sugerente de trastornos hipertensivos del embarazo, se debe referir al siguiente nivel de atención en salud para la confirmación diagnóstica (proteinuria de 24 horas y otros exámenes) y el tratamiento. Cabe recalcar que la proteinuria no determina el diagnóstico ni lo descarta, pues hay casos de preeclampsia donde no hay proteinuria y casos de proteinuria donde no hay preeclampsia (lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal, mieloma múltiple, entre otras). (9,77) Para la determinación de proteinuria en tirilla se introduce la tirilla en el frasco con orina, se sacude suavemente golpeándola al costado del contenedor, y el resultado se lee por comparación del color que adquiere la superficie de la tirilla en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la etiqueta del envase. La determinación cualitativa de proteinuria en tirilla se realiza de acuerdo al tiempo determinado en la especificación técnica de cada fabricante así como su lectura. Los resultados se enmarcan en la siguiente tabla de equivalencias (93): Tabla 5. Equivalencias de proteinuria en tirilla reactiva. Resultados de la tirilla reactiva Equivalencia Negativa 1 000 mg/dL Fuente: Thadhani RI, Maynard SE (2015). (93) Elaboración propia, Debido a la variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), este método es aplicable como primera prueba ante la sospecha de preeclampsia, si el resultado es ≥1+ es necesario realizar pruebas confirmatorias como la proteinuria en 24 horas o la relación proteinuria creatinuria en muestra de orina al azar. (92,94) Esta relación (radio proteinuria/creatinina) se valora de la siguiente manera: - Se calcula en mg/dl. - Se determina la cantidad de proteínas y creatinina en orina, - Se divide la proteinuria para la creatinuria. - Valores anormales son aquellos ≥ 30 mg/mmol o ≥ 0,26 mg/mg. 30  Trastornos hipertensivos del embarazo. Nivel de Evidencias para la determinación de proteinuria evidencia El diagnóstico con tiras reactivas en orina para la determinación de proteinuria no reemplaza a la recolección de orina de 24 horas ni a la relación proteinuria/creatinuria; este método III cualitativo puede presentar resultados falsos positivos en presencia de sangre o semen, pH urinario mayor a 7, detergentes y desinfectantes. (36) Se ha demostrado que el 10 % de mujeres con manifestaciones clínicas e histológicas de preeclampsia no tienen proteinuria, y 20 % de mujeres con eclampsia no tienen proteinuria III significativa. (36,95) La proteinuria no necesita ser repetida una vez que la proteinuria significativa de preeclampsia III ha sido confirmada. (9) La prueba de proteinuria sólo se debería realizar en mujeres nulíparas y en quienes tengan III antecedentes de hipertensión o pre-eclampsia/eclampsia. (96) Fuerza de la Recomendaciones para la determinación de proteinuria recomendación Se recomienda realizar proteinuria en los controles prenatales normales dentro de las C semanas 12 y 24, junto a valoración de TA. (96) Se recomienda repetir la prueba de proteinuria en control subsecuente en mujeres C nulíparas o con antecedentes de hipertensión o preeclampsia /eclampsia. (96) Se recomienda que todas las embarazadas que registren una TA elevada sean evaluadas C con valoración de proteinuria. (9,89,90) En mujeres embarazadas con cifras TAS ≥ a 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg se recomienda como primera línea para la medición de la proteinuria la tirilla reactiva. Si C la misma tiene resultados ≥1+, se deberá realizar la determinación de proteinuria en 24 horas o la relación proteinuria/creatinuria en una muestra al azar. (44) Si se utiliza recolección de orina en 24 horas como método diagnóstico de proteinuria significativa debe existir un protocolo establecido que asegure que la muestra si es de C 24 horas, obtenida en el lugar y con identificación de la paciente a la que se realiza la prueba. (44) Para determinar que la proteinuria es significativa se debe tomar en cuenta los siguientes puntos de corte: C 1. Relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol. (97) 2. Relación proteinuria/creatinuria ≥ 0.26 mg/mg. (36) 3. Proteína en orina recolectada en 24 horas es ≥ a 300 mg. (44) La proteinuria no es indicador de la gravedad de la preeclampsia, y no debe utilizarse D para guiar su manejo. Su ausencia no descarta la presencia de preeclampsia. (36,98) 31 Trastornos hipertensivos del embarazo. Conducta activa y expectante en el tratamiento de trastornos hipertensivos del embarazo Evidencias para la conducta activa o expectante en el tratamiento de trastornos Nivel de hipertensivos del embarazo evidencia No existen evidencias concluyentes sobre mejores resultados entre conductas activas Ia (parto o cesárea temprana) o expectantes en el manejo de la preeclampsia grave. (99) Fuerza de la Recomendaciones para la conducta activa o expectante en el tratamiento de recomendación trastornos hipertensivos del embarazo El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance entre salud feto-neonatal y salud materna, por lo que la decisión del manejo debe A ser analizada y decidida por el médico tratante según la afectación del binomio materno-fetal. (99) 12.3 Criterios de ingreso hospitalario Se recomienda referir al nivel correspondiente a aquellas embarazadas que presenten cualquier trastorno hipertensivos del embarazo que tenga signos de agravamiento o presente un cuadro severo, pero sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones, como la preeclampsia, que implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto o de la madre puede deteriorarse de forma impredecible (ver definición de preeclampsia con signos de agravamiento). (89,100) 12.4 Tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) semanas con trastornos hipertensivos del embarazo. Evidencias para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) Nivel de semanas con trastornos hipertensivos del embarazo evidencia Se ha demostrado que utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas III las mujeres con preeclampsia con signos de agravamiento y eclampsia. (101) Los esquemas siguientes de corticoides parecen tener eficacia similar para favorecer la maduración pulmonar (102): Ia · Betametasona 12 mg intramuscular glútea, cada 24 horas, por un total de dos dosis en dos días. · Dexametasona 6 mg intramuscular glútea, cada 12 horas por un total de 4 dosis en dos días. La evaluación mínima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas, creatinina sérica y las enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menos semanalmente en mujeres con preeclampsia sin signos de gravedad para evaluar la progresión de la enfermedad, y más III a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un empeoramiento de la enfermedad. (9,101) 32  Trastornos hipertensivos del embarazo. Evidencias para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) Nivel de semanas con trastornos hipertensivos del embarazo evidencia Un aumento del hematocrito puede ser sugestivo de una disminución del volumen intravascular y la progresión a una enfermedad más grave; mientras que una disminución de hematocrito puede ser un signo de hemólisis. Un aumento de bilirrubina indirecta sérica es un indicador de hemólisis, aunque una lactato III deshidrogenasa (LDH, por sus siglas en inglés), elevada también puede ser un marcador de enfermedad grave o el síndrome de HELLP. La hemólisis puede ser confirmada por la observación en un frotis sanguíneo que demuestre esquistocitos y células en casco.(101) Los corticoides administrados antes de las 34(6) semanas de gestación aceleran la maduración pulmonar fetal y disminuye la morbimortalidad neonatal, incluyendo a mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. Además su administración dentro de las semanas 33 y 34 Ia semanas y seis días (346) han demostrado reducir el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido. (9,103) Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual recomendación a 34(6) semanas con trastornos hipertensivos del embarazo El manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia sin signos de C gravedad puede mejorar los resultados perinatales, pero se recomienda realizar un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal. (104) Se recomienda el uso de glucocorticoides para maduración fetal entre las 24 y 34(6). Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienen de B 24 a 34(6) semanas de gestación con hipertensión (con o sin proteinuria o signos de agravamiento), si el parto se contempla dentro de los próximos siete días. (90) Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y 34(6) semanas en A menos de 24 horas se puede aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular cada 12 horas por 2 dosis. (10,102,105) Se debe realizar exámenes de laboratorio y gabinete que incluyan (29,101,106): - Hemograma con recuento de plaquetas. - Pruebas de coagulación. C - Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas hepáticas (AST, ALT), LDH y frotis sanguíneo. - Relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o proteinuria de 24 horas y en caso de no contar con estos exámenes realizar proteinuria en tirilla - Pruebas de bienestar fetal. Si existe evidencia de restricción de crecimiento intrauterino en mujeres con preeclampsia, se recomienda una evaluación feto placentaria que incluya a más de las pruebas de C bienestar fetal, una flujometría doppler de la arteria umbilical y de la cerebral media fetal como prueba antenatal adjunta. (29) AST: Aspartato Aminotransferasa ALT: Alanino Aminotransferasa 33 Trastornos hipertensivos del embarazo. 12.5 Medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del embarazo. Evidencias para medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del Nivel de embarazo evidencia No se ha demostrado que la restricción de sodio mejore las condiciones de una mujer con III trastornos hipertensivos del embarazo. (101,107–109) No se ha demostrado que en los trastornos hipertensivos, el reposo en cama mejore los Ia resultados del embarazo. (9,110) Fuerza de la Recomendaciones para medidas no farmacológicas en los trastornos recomendación hipertensivos del embarazo Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto en cama A no es recomendado. (9,110) En caso de que la embarazada sea hipertensa crónica y tenga una dieta hiposódica A previa, se recomienda continuar con la misma. (9,111) C No se recomienda la restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria. (101,107–109) No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo para prevenir la C preeclampsia. (9) Punto de buena práctica para medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del embarazo Se recomienda controlar el peso en cada control prenatal o control por algún trastorno hipertensivo ✓ del embarazo, para determinar cambios significativos que alteren el manejo de la paciente. 12.6 Tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del embarazo Evidencias del tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del Nivel de embarazo evidencia El uso de diuréticos y el de expansores del volumen plasmático no han demostrado mejoras Ib clínicas ni en la madre ni en el feto. (101,107–109,112) El riesgo de hipertensión grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo, los antihipertensivos no se asocian con cambios en el riesgo de preeclampsia, Ia muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional. (113) Evidencia más actual indica que la nifedipina oral y el labetalol* intravenoso son igual de Ib efectivos y seguros en el manejo emergente de la hipertensión severa** en el embarazo. (114) Se ha evidenciado también que la efectividad de nifedipina y labetalol* es comparable con α Ia metildopa en las mujeres con hipertensión severa** en el embarazo o posparto. (9,115) * Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud. **En dichos estudios se definió hipertensión severa con valores de TAS> 160 mmHg y/o de TAD ≥ 110 mmHg. 34  Trastornos hipertensivos del embarazo. Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento farmacológico en los trastornos recomendación hipertensivos del embarazo Se recomienda el inicio de terapia antihipertensiva en mujeres que presenten valores B de presión arterial ≥160 mmHg presión arterial sistólica y presión arterial diastólica ≥ 110mmHg. (9,116) Se recomienda el uso de fármacos antihipertensivos para mantener la presión arterial sistólica entre 130 mmHg a 155 mmHg y la presión diastólica entre 80 mmHg a 105 B mmHg teniendo en cuenta el criterio del especialista y las características propias de cada mujer. (9,117) Para el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo se recomienda nifedipina o A labetalol* como primera línea por ser igual de eficaces. (44,114,115) No se recomienda el uso de diuréticos ni de expansores del volumen plasmático en A mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. (101,107–109,112) Se recomienda evitar los siguientes medicamentos: la nimodipina*