מחלות כליה כרוניות PDF

‫מחלות כליה כרוניות‬ ‫)‪ :Chronic kidney disease (CKD‬כדי להגדיר מחלת כרונית צריך פגיעה כלייתית שנמשכת לפחות ‪3‬‬ ‫חודשים‪.‬כלומר‪ ,‬כדי להגדיר ‪ CKD‬צריכים לעבור לפחות ‪ 3‬חודשים מתחילת הנזק‪.‬‬ ‫הנזק הכלייתי יכול להיות מב...

‫מחלות כליה כרוניות‬ ‫)‪ :Chronic kidney disease (CKD‬כדי להגדיר מחלת כרונית צריך פגיעה כלייתית שנמשכת לפחות ‪3‬‬ ‫חודשים‪.‬כלומר‪ ,‬כדי להגדיר ‪ CKD‬צריכים לעבור לפחות ‪ 3‬חודשים מתחילת הנזק‪.‬‬ ‫הנזק הכלייתי יכול להיות מבני או פונקציונלי‪:‬‬ ‫פונקציונלי‪ GFR :‬נמוך מ‪ 60mL / min / 1732 -‬למשך יותר מ‪ 3-‬חודשים‪ ,‬גם ללא עדות לפגיעה‬ ‫ ‬ ‫בבדיקות השתן או בהדמיה‪.‬‬ ‫סימנים לפגיעה כלייתית בבדיקת דם‪/‬שתן‪ :‬כמו אלבומינוריה או המטוריה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ביופסיית כליה ‪/‬דימות שהראו נזק כלייתי‪.‬‬ ‫ ‬ ‫דוגמאות לנזק כלייתי‪:‬‬ ‫‪ - )ADPKD( autosomal dominant polycystic kidney disease‬כליה פוליציסטית‪,‬‬ ‫מחלה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית‪ ,‬בה הכליות כה גדולות עד שרקמת הכליה‬ ‫מוחלפת כולה ע"י ציסטות‪ ,‬ומגיעים ל‪.ESKD-‬מדובר בנזק מבני‪.‬‬ ‫הכליה השמאלית מצומקת ולא תקינה (בדרך כלל מצב מולד)‪.‬‬ ‫אפשר לראות משקע שתן בו רואים אריתרוציטים‪.‬מסומנים "מיקי מאוסים"‪,‬‬ ‫אריתרוציטים דיסמורפיים (בצורת מיקימאוס) שעוברים בגלומרולי‪.‬‬ ‫אפשר לראות גם גליל (‪ )cast‬בשתן עם תאים‪ ,‬לא תקין‪.‬הגליל הוא מעין תא שספח אליו‬ ‫הרבה מאוד תאים‪ ,‬כאשר יכולים להיות גלילים שונים – גלילים גרנולרים ב‪ ,ATN-‬גלילים‬ ‫אריתרוציטרים בגלומרולונפריטיס‪.‬‬ ‫דרגות ‪:CKD‬‬ ‫‪ CKD‬מוגדר ע"י‪:‬‬ ‫סיבה‬ ‫ ‬ ‫‪( eGFR‬קטגוריה)‪ :‬כל דירוג ‪ G‬מספיק בפני עצמו להגדרה של ‪ ,CKD‬חוץ מדירוגי ‪( G1-G2‬שמצביעים‬ ‫ ‬ ‫על מצב תקין או מעט גבוה (‪ ,)G1‬או מצב מעט נמוך (‪.))G2‬במצבים של ‪ G1-G2‬צריך גם עדות‬ ‫לפגיעה כלייתית‪.‬‬ ‫מידת האלבומינוריה‪ :‬באופן קלאסי מעריכים את מידת האלבומינוריה על פי היחס בין אלבומין‬ ‫ ‬ ‫לקריאטינין במ"ג לגרם (‪ ,)albumin:creatinine‬או ב‪ ,albumin excretion rate-‬שנלקח באיסוף‬ ‫שתן של ‪ 24‬שעות‪.‬‬  ‫למשל‪ CKD-G4 ,‬הוא כאשר ה‪ eGFR-‬הוא ‪.29‬‬ ‫דוגמאות – מהי דרגת ה‪ CKD-‬במקרים הבאים‪:‬‬ ‫מקרה ‪ :1‬בן ‪ ,45‬ברקע ‪ IgA nephropathy‬בשתן לכללית דם וחלבון‪.‬יחס אלבומין קריאטינין – ‪.155 mg/g‬ה‪-‬‬ ‫‪ eGFR‬הוא ‪.40 ml/min/1.73 m2‬לכן‪ ,‬מדובר ב‪( CKD G3bA2-‬מצורפות שוב הטבלאות של ההגדרות)‪.‬‬ ‫מקרה ‪ :2‬בת ‪ 20‬במשפחה עם ‪.ADPKD‬בהדמיה ‪ 5‬ציסטות בכל כליה (כבר סימן רע בגיל צעיר)‪.110 eGFR.‬‬ ‫יחס אלבומין‪/‬קריאטינין ‪.0‬נתחיל מזה שה‪ GFR-‬שלה תקין‪ ,‬ואין לה אלבומינוריה‪.‬דרגת ה‪ GFR-‬היא ‪ ,G1‬אבל‬ ‫בגלל הסיפור המשפחתי נחפש עדות למחלה הכלייתית (שבמקרה זה כוללת ריבוי ציסטות ורקע משפחתי)‪.‬‬ ‫דרגת ה‪ CKD-‬היא ‪.G1A1‬‬ ‫מקרה ‪ :3‬אישה בת ‪ eGFR ,80‬של ‪ ,74‬בדיקת שתן לכללית תקינה‪ ,‬ללא אלבומינוריה‪.‬הדמית כליות תקינה‪.‬‬ ‫נציין כי ה‪ GFR-‬יורד עם הגיל‪ ,‬ולכן ב‪ G1-2-‬חייבים להוכיח פגיעה נוספת מעבר לירידה ה‪.GFR-‬בגלל שה‪GFR-‬‬ ‫מעל ‪ 60‬ואין הוכחה לפגיעה נוספת‪ ,‬אי אפשר להגדיר שיש לה ‪ ,CKD‬אלא ירידה של ‪ GFR‬שקשורה בהזדקנות‪.‬‬ ‫דגשים חשובים‪:‬‬ ‫‪ GFR‬תקין לא שולל אבחנת ‪ ,CKD‬צריך לחפש קריטריונים אחרים לפגיעה כלייתית‪.‬‬ ‫ ‬ ‫צריך לשים לב למשך ההפרעה – אם זה לא מעל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬לא נגדיר ‪ ,CKD‬אלא אם נראה הפרעה‬ ‫ ‬ ‫פתולוגית מאוד בהדמיה‪.‬‬ ‫מדוע חשוב להגדיר את הדרגות ‪?CKD‬‬ ‫משום שיש קשר חשוב בין דרגת ה‪ CKD-‬לפרוגנוזה‪:‬‬ ‫ככל שיורדים ב‪ GFR‬או עולים בדרגת האלבומינוריה‪ ,‬הפרוגנוזה של מחלת הכליה‬ ‫נעשית פחות ופחות טובה‪.‬כמו כן‪ ,‬ככל שיש ירידה ב‪ GFR-‬יש עלייה בתמותה‬ ‫קרדיווסקולרית וכללית‪.‬ככל שיש עלייה באלבומינוריה יש קו ברור של עלייה‬ ‫בתמותה‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה בישראל (לא צריך לזכור מספרים)‪:‬‬ ‫קרוב ל‪ 10%-‬באוכלוסייה הבוגרת בישראל הם עם ‪ ,CKD‬בישראל מדובר בכ‪ 400,000-‬אנשים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫בסוף שנת ‪ 2022‬היו כמעט ‪ 7000‬מטופלי דיאליזה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫במהלך ‪ 2022‬היו ‪ 467‬השתלות כליה בארץ‪ ,‬ועוד ‪ 30‬השתלות בחו"ל (בתקופת הקורונה היו פחות‬ ‫ ‬ ‫השתלות)‪.‬‬ ‫נתבונן בנתונים יחסית ישנים – גיל ממוצע של חולים שמתחילים דיאליזה‪:‬‬ ‫הגיל הממוצע להתחלת הדיאליזה בארץ עלה באופן דרמטי בשנים האחרונות‪ ,‬כאשר הכלייה‬ ‫המשמעותית התחילה כבר בשנות ה‪.90-‬הסיבה העיקרית היא שעושים יותר ויותר דיאליזות גם‬ ‫בקשישים‪ ,‬וגם באנשים מעל גיל ‪.85‬‬ ‫התפלגות מחלת הכליה הראשונית‪ :‬ב‪ 18% 1890-‬מהמטופלים עם ‪ ESRD‬הגיעו בגלל נפרופתיה סוכרתית‬ ‫(סוכרת)‪.‬ב‪ 2015-‬המספר טיפס ל‪ ,45%-‬יחד עם העלייה בשכיחות הסוכרת באוכלוסייה‪.‬כמו כן‪ ,‬בעבר החולים‬ ‫היו מתים‪ ,‬משום שהיו מאוד חולים‪ ,‬והיום בשל ההתפתחות ברפואה חולים עם מחלות כליה שורדים יותר‬ ‫שנים (למשל אם האטיולוגיה היא לבבית)‪ ,‬עד לנקודה שבה הכליות חולות‪.‬‬ ‫אטיולוגיה של ‪:CKD‬‬ ‫יש סיבות רבות ל‪ ,CKD-‬והאטיולוגיה נקבעת על פי מיקום‬ ‫הפגיעה‪:‬‬ ‫פגיעה ווסקולרית‬ ‫ ‬ ‫מחלות ציסטיות ומולדות‬ ‫ ‬ ‫מחלות חסימתיות‬ ‫ ‬ ‫מחלות גלומרולריות‬ ‫ ‬ ‫מחלות אינטרסטיציאליות‬ ‫ ‬ ‫בשיעור זה לא נרחיב על כל מחלה‪.‬‬ ‫לכל אזור בעולם יש את המחלות היותר שכיחות שלו‪.‬למשל‪ ,‬יותר נפרופתיה סוכרתית נראה בעולם המערבי‪,‬‬ ‫ויותר גלומרולונפריטיס במזרח‪.‬אפשר לראות מחלות שונות בהתאם למדינה‪/‬אזור שאנו מסתכלים עליו‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה של ‪:CKD‬‬ ‫ירידה במסת הנפרונים (מכל סיבה) גורמת ירידה בתפקוד הכלייתי‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫הירידה במסת הנפרונים גורמת לתהליך פיצוי של עלייה ב‪ GFR-‬ברמת הנפרון הבודד‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫תהליך הפיצוי כולל אקטיבציה של מערכת ‪ ,RAAS‬כיווץ של העורקיק ה‪ efferent-‬והרחבה של‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ afferent‬שמשמר ‪.GFR‬‬ ‫החיסרון בתהליכים הוא שהם גורמים לעלייה בלחץ התוך‪-‬גלומרולרי‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫בשלב הראשון העלייה בלחץ משמרת את התפקוד הכלייתי‪.‬אולם כשהלחץ נשאר גבוה לאורך זמן‪,‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫זה גורם לפגיעה מבנית בגלומרולוס‪ ,‬פרוליפרציה מזנגיאלית‪ ,‬אקטיבציה של המזנגיום‪ ,‬שפעול‬ ‫פודוציטים‪ ,‬שחרור ציטוקינים שגורמים לפגיעה באינטרסטיציום ופיברוזיס אינטרסטיציאלי‪.‬‬ ‫לאורך זמן הפיברוזיס גורם לירידה ב‪ ,RBF-‬ירידה ב‪ GFR-‬והצטלקות של הכליה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫הפרוטאינוריה שנגרמת בעקבות התהליך גורמת בפני עצמה לפגיעה בטובולי (היפרטרופיה של תאי‬ ‫‪.7‬‬ ‫הטובבולי)‪ ,‬והטובולי בתגובה משחררים עוד ציטוקינים שתורמים לנזק‪.‬‬ ‫הפיברוזיס האינטרטיציאלי הוא השלב שבו אין איך לתקן את המצב‪.‬‬ ‫**כלומר ה‪ GFR-‬עולה תחילה כפיצוי‪ ,‬ואז מתחיל לרדת‪.‬אין לנו ממש דרך טובה בקליניקה לכמת את ה‪GFR-‬‬ ‫בשלבים פתולוגיים מאוד‪.‬‬ ‫המראה ההיסטולוגי של אי ספיקת כליות סופנית (‪ )ESKD, end stage kidney disease‬דומה בין הפתולוגיות‬ ‫השונות‪ ,‬לא משנה מה היתה האטיולוגיה‪:‬‬ ‫גלומרולוס סקלרוטי‪ ,‬בקושי אפשר לראות את מבני הטובולים‪ ,‬וביניהם יש הרבה‬ ‫מאוד פיברוזיס אינטרסטיציאלי‪.‬זו אחת הסיבות שכאשר מגיע חולה עם ‪,20 GFR‬‬ ‫אין מה לעשות ביופסיית כליה‪ ,‬כי אי אפשר להגיד לפי הביופסיה מה רואים‪.‬‬ ‫הערכת החולה עם ‪:CKD‬‬ ‫אנמנזה‪ :‬הערכת משך המחלה‪ ,‬מחלות רקע (כמו סוכרת‪ ,‬רקע משפחתי של מחלות כליה או מחלות‬ ‫‪.1‬‬ ‫תורשתיות אחרות‪ ,‬יתר לחץ דם)‪ ,‬תסמינים מכוונים לאטיולוגיה‪ ,‬סימפטומים סיסטמיים‪ ,‬תרופות‬ ‫נפרוטוקסיות‪ ,‬האם בוצעו בדיקות דם בעבר‪ ,‬וכן מה היה הפרופיל הצבאי (מיקרוהמטוריה היא תמיד‬ ‫פרופיל ‪ 64‬אוטומטי)‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‪ :‬עושים בדיקה גופנית מלאה שמכוונת בעיקר ללחץ דם‪ ,‬הערכת מצב וולמי (האם יש‬ ‫‪.2‬‬ ‫בצקות‪ ,‬גודש ריאתי)‪ ,‬אוושות על העורקים הכלייתיים (מכוון ל‪)renal artery stenosis-‬‬ ‫הערכת ‪ GFR‬ב‪steady state-‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫מעבדה נלווית‪ :‬בדיקות הדם יכולות לכוון לאטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ -‬אנמיה‪ :‬אנמיה על רקע אי ספיקת כליות יכולה לכוון ל‪multiple myeloma-‬‬ ‫‪ -‬היפואלבומינמיה‪ :‬יכולה לוון למחלה סיסטמית או ‪nephrotic syndrome‬‬ ‫‪ -‬היפרגאמאגלובולינמיה‪ :‬מכוונת ל‪multiple myeloma-‬‬ ‫בדיקות שתן‪ :‬מיקרוסקופיה (המטוריה יכולה לכוון למחלה גלומרולרית)‪ ,‬הערכת‬ ‫‪.5‬‬ ‫אלבומינוריה‪/‬פרוטאינוריה (במיאלומה יש חלבון שאינו אלבומין‪ ,‬תהיה פרוטאינוריה מאוד‬ ‫משמעותית עם אלבומין די נמוך בשתן)‬ ‫הדמיה‪ :‬כולל גודל הכליות ‪ -‬כליות קטנות יכולות להעיד על מחלה כרונית‪ ,‬ומראה הפרנכימה ‪ -‬שמעיד‬ ‫‪.6‬‬ ‫על עובי הקורטקס‪ ,‬כאשר הידקקות של הקורטקס יכולה להעיד על מחלה כרונית‪.‬‬ ‫החלטה‪ :‬הערכה סרולוגית‪ ,‬ולפעמים ביופסיית כליה‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫ביופסיית כליה‪:‬‬ ‫בהתאם להערכה הראשונית מחליטים האם יש צורך בביופסיית כליה‪.‬לא בכל המצבים עושים ביופסיה‪.‬‬ ‫מתי נמנע מביצוע ביופסיה?‬ ‫כליות קטנות היפראקואיות ב‪ ,US-‬מעידות על מחלה ממושכת ועל ‪ ,ESKD‬לא נעשה ביופסיה כי זה‬ ‫ ‬ ‫סתם מסכן את המטופל מבלי להשיג מידע‪.‬‬ ‫כליה בודדת (התוויית נגד יחסית)‪.‬צריך סיבה מאוד טובה כדי לדקור כליה בודדת‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ציסטות מרובות (כמו ב‪ / )ADPKD-‬גידול (עלול לפזר את תאי הגידול) ‪ /‬הפרעות אנטומיות המגבירות‬ ‫ ‬ ‫סיכון לדמם‬ ‫הידרונפרוזיס (דורש ניקוז של הנוזל ולא ביופסיה)‬ ‫ ‬ ‫זיהום כלייתי פעיל ‪ /‬זיהום על פני העור במיטת הביופסיה‬ ‫ ‬ ‫הפרעות קרישה בשילוב מטופלים שלא ניתן להפסיק להם מדללי דם (סיכון מוגבר לדמם)‬ ‫ ‬ ‫לחצי דם מוגברים שלא ניתנים לאיזון (סיכון מוגבר לדמם)‬ ‫ ‬ ‫בביופסיה המטופל שוכב על הבטן‪ ,‬ובהכוונת ‪ US‬נכנסים עם מחט מאוד ארוכה בהרדמה‬ ‫מקומית לכליה‪.‬אם המטופל מדמם‪ ,‬אין דרך לעצור את הדימום (זכי ה לא ניתוח)‪.‬הכליה‬ ‫היא איבר מאוד מדמם‪ ,‬זרימת הדם אליה גבוהה‪ ,‬ולכן יכול להיות מעט דימום אחרי‬ ‫ביופסיית כליה‪.‬לעתים יש צורך באמבוליזציה‪ ,‬ובמקרים מאוד נדירים נפרקטומיה‪.‬‬  ‫מניעת התקדמות ‪:CKD‬‬ ‫הפרוגנוזה של המחלה תלויה במספר גורמים‪:‬‬ ‫מה שגרם ל‪ :CKD-‬גורמים שונים קשורים בפרוגנוזה גרועה יותר (כמו ‪ ,)RPGN‬לעומת גורמים אחרים‬ ‫ ‬ ‫שקשורים בפרוגנוזה טובה יותר (כמו אירוע אקוטי שפגע בכליה אך חלף)‪.‬‬ ‫‪ GFR‬בעת האבחנה‪ :‬ככל שהוא נמוך יותר‪ ,‬הפרוגנוזה פחות טובה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫דרגת אלבומינוריה באבחנה‪ :‬כשהיא גבוהה‪ ,‬הפרוגנוזה פחות טובה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מחלות נלוות‪ :‬מטופל בריא שיש לו רק מחלת כליות יהיה בעל פרוגנוזה טובה יותר מאשר כזה עם‬ ‫ ‬ ‫אותה מחלת הכליות אבל עם מחלות נלוות‪ ,‬כמו סוכרת ויתר לחץ דם‪.‬‬ ‫ניתן לחלק באופן קלאסי את המטופלים על פי מהלך המחלה (ובפרט בגרף הבא מוצגים החולים הסוכרתיים)‪:‬‬ ‫‪ :Classical DKD‬חולי סוכרת בדרך כלל מתחילים עם ‪ GFR‬תקין יחד עם‬ ‫ ‬ ‫דרגות אלבומינוריה שהולכות ועולות‪ ,‬ורק כאשר דרגת האלבומינוריה‬ ‫גבוהה הם הולכים ומורידים את דרגת ה‪.GFR-‬בחלק מהחולים נוכל‬ ‫לדחות את העלייה בדרגות האלבומינריה ובכך לדחות את ה‪GFR-‬‬ ‫(באמצעות תרופות)‪.‬‬ ‫‪ :Non proteinuria / non albuminuria DKD‬חולי סוכרת עם מחלת‬ ‫ ‬ ‫כליות בהם נצפית ירידה ב‪ GFR-‬למרות שכמעט ואין להם‬ ‫אלבומינוריה‪,‬ומגיעים לכשל כלייתי הרבה יותר מהר‪.‬‬ ‫השפעת מחלות הרקע על הפרוגנוזה ב‪:CKD-‬‬ ‫בעבודת קוהורט ‪ CJASN‬לקחו חולים עם ‪ GFR( CKD G2 -G4‬של ‪.)20-70‬ניסו להעריך‬ ‫כמה זמן המטופלים נמצאים בכל דרגה של ה‪ CKD-‬שלהם‪.‬הגיל הממוצע היה ‪,48‬‬ ‫וכמעט חצי מהם היו סוכרתיים‪.‬באופן כללי‪ ,‬נמצא כי משך הזמן החציוני שבו שהו‬ ‫החולים בדרגת ‪ CKD 3a‬היה כמעט ‪ 8‬שנים‪ ,‬ופחות ופחות זמן בכל שלב לאחריו‪CKD.‬‬ ‫‪ G5‬מוגדר כשלב של תחילת דיאליזה‪ ,‬ולכן נמשך למעט זמן‪.‬‬ ‫בחולים שסבלו גם מסוכרת לא מאוזנת‪ ,‬משך הזמן של כל אחד מהשלבים התקצר‪ ,‬ובחולים עם לחץ דם‬ ‫סיסטולי מעל ‪ 140 mmHg‬קיצור משך הזמן בכל אחד מהשלבים היה אפילו יותר משמעותי – כאשר חולים‬ ‫שהו בדרגה ‪ CKD G3a‬כ‪ 6.1-‬שנים פחות‪ ,‬מה שמעיד על התדרדרות משמעותית בתפקוד הכליה‪.‬‬ ‫מניעת התקדמות ה‪:CKD-‬‬ ‫טיפול במחלת הבסיס (במידה וניתן)‬ ‫ ‬ ‫אורח חיים בריא‪ ,‬המשפר פרמטרים קרדיווסקולריים (תזונה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬הפסקת עישון)‪.‬עישון‬ ‫ ‬ ‫גורם ל‪ ,nephrosclerosis-‬פגיעה בארטריולות הקטנות של הכליה‪.‬במעשנים יש החמרה במחלות‬ ‫הכליות ללא תלות באטיולוגיה‪.‬‬ ‫איזון לחץ דם‬ ‫ ‬ ‫עיכוב מערכת ‪RAAS‬‬ ‫ ‬ ‫איזון פרמטרים מטבוליים ‪ -‬גלוקוז‪ ,‬חומצה אורית (לא חד משמעי)‪ ,‬חמצת‪ ,‬ליפידים‬ ‫ ‬ ‫הימנעות מטריגרים הגורמים ל‪ – AKI-‬להימנע מ‪ ,NSAIDs-‬מניעת התייבשות ומחלת שלשולים‪,‬‬ ‫ ‬ ‫לקיחת תוספי מלחים בהתייבשות‪ ,‬הימנעות מחשיפה לחומר ניגוד‪.‬‬ ‫מניעת התקדמות באמצעות תזונה‪:‬‬ ‫הגבלת נתרן‪:‬‬ ‫פחות מ‪ 2-‬גרם ליום (‪ 5‬גרם מלח‪ )NaCl ,‬בחולים עם יתר לחץ דם‪ ,‬עודף נוזלים או פרוטאינוריה‬ ‫ ‬ ‫פחות מ‪ 2.3-‬גרם נתרן ליום ב‪.CKD 3-5ND-‬לא עומדים בהגדרות הראשונות‪.‬‬ ‫ ‬  ‫יתרונות אפשריים‪ :‬הפחתת לחץ דם‪ ,‬האטת התקדמות ל‪ ,ESKD-‬שיפור תוצאים קרדיווסקולריים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הגבלת חלבון בחולים עם ‪ eGFR( CKD 3-5ND‬פחות מ‪.60-‬מאוד משמעותי ב‪GFR-‬‬ ‫נמוך יותר)‪.‬‬ ‫מפחיתה ערכי אוריאה‪ ,‬טוקסינים אורמיים‪ ,‬מפחית חמצת מטבולית‪ ,‬מצמצם‬ ‫ ‬ ‫אינטייק של זרחן‬ ‫עלול לגרום לירידה במסת השריר ותת תזונה‪ ,‬ולכן יש צורך בהשגחת דיאטן‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הרעיון הפיזיולוגי‪ :‬ירידה בצריכת מלח תוביל לירידה בלחץ התוך‪-‬גלומרולרי‪.‬ירידה בצריכת חלבון תגרום לירידה‬ ‫ב‪ GFR-‬בשל השפעה על ה‪( afferent arteriole-‬כיווצו)‪ ,‬וכן השפעה במנגנונים שקשורים לאנגיוטנסין‪,‬‬ ‫הפחתת הפיברוזיס האינטרסטיציאלי ועיכוב ההגעה למחלת כליות סופנית‪.‬‬ ‫תיקון חמצת מטבולית – דרך נוספת למניעת התקדמות‪:‬‬ ‫חמצת מטבולית כרונית קשורה בהתקדמות של ‪ CKD‬ועלייה‬ ‫בתמותה‪.‬בחמצת מטבולית יש עלייה בייצור האמוניה ברמת‬ ‫הנפרון הבודד‪ ,‬שמשפעלת את מערכת המשלים‪ ,‬גורמת לפגיעה‬ ‫דלקתית‪ ,‬מעלה אנדותלין ואלדוסטרון‪ ,‬ואלו מחמירים את המחלה‪.‬‬ ‫במטה‪-‬אנליזה של מספר מחקרים שבדקו מה קורה כאשר מטפלים בחמצת מטבולית‪ ,‬הצליחו לתקן את‬ ‫החמצת ע"י העלאה של הביקרבונט ב‪ ,3.3 mmol/L-‬ובאותה העת הצליחו להאט את הירידה ב‪ GFR-‬ב‪3.3 -‬‬ ‫‪ ml/min‬לשנה בהשוואה למקרים בהם לא תקונה החמצת‪.‬לכן‪ ,‬כיום ההמלצות מדברות על שמירה של רמת‬ ‫ביקרבונט תקינה בדם‪ ,‬של מעל ‪( 22 mmol/L‬ואולי מעל ‪.)24‬‬ ‫הפחתת פרוטאינוריה‪:‬‬ ‫הפרוטאינוריה בפני עצמה מחמירה את הפגיעה הכלייתית ולכן הינה מטרה טיפולית‪.‬חומרת הפרוטאינוריה‬ ‫הינה מדד פרוגנוסטי למחלת הכליה‪.‬ככל שיש יותר ספיגה של החלבונים‪ ,‬יש שפעול של תהליכים תוך תאיים‬ ‫כולל הסננת תאי דלקת‪ ,‬שחרור ציטוקינים וכמוקינים דלקתיים שגורמים לפגיעה אינטרסטיציאלית‪ ,‬ובסופו של‬ ‫דבר לפיברוזיס אינטרסטיציאלי‪.‬‬ ‫איזון לחץ דם‪:‬‬ ‫הקשר בין יתר לחץ גם ל‪ CKD-‬הוא דו כיווני‪ :‬יתר לחץ דם לא מאוזן יגרום להתקדמות מחלת הכליות‪,‬‬ ‫ ‬ ‫שתקשה עלינו לטפל ביתר לחץ דם‪.‬ככל שהתפקוד הכלייתי ירוד‪ ,‬יותר קשה לכליה לעשות את‬ ‫השיתון הדרוש‪ ,‬יכולת ה‪ sodium handling-‬יורדת וקשה מאוד לאזן את החולים הללו‪.‬‬ ‫במחקרים תצפיתיים‪ ,‬במטופלים עם ‪ CKD‬ולחצי דם תקינים‪ ,‬ה‪ GFR-‬נשמר משמעותית לעומת‬ ‫ ‬ ‫מטופלים עם יתר לחץ דם‪.‬‬ ‫במחקרים התערבותיים ראו שלחצי דם מתחת ל‪ 130/80-‬הביאו לתוצאים כלייתיים טובים יותר‬ ‫ ‬ ‫במטופלים עם ‪ CKD‬פרוטאינורי‪.‬‬ ‫יש המון ‪ guidelines‬לאיזון לחץ דם (‪ KDIGO‬מתאים לכליה)‪ :‬בגדול מדברים על לחץ הדם האופטימלי‪.‬‬ ‫באנשים עם ‪ ,CKD‬בלחץ דם גבוה‪ ,‬רוצים שנגיע ליעד של לחץ סיסטולי של פחות מ‪ 120-‬מ"מ כספית (רוב ה‪-‬‬ ‫‪ guidelines‬מדברים על ‪.)130‬‬ ‫טיפול בלחץ דם‪ :‬צריך לתת תרופות שיורידו לחץ דם וכן ישפרו פרמטרים אחרים‪.‬‬ ‫מטופלים ללא סוכרת עם )‪ :severely increased albumineria (A3‬ניתן מעכבי ‪RAAS‬‬ ‫ ‬ ‫(‪.)ACEi/ARB/RASi‬‬ ‫מטופלים עם אלבומינריה בינונית (‪ :)A2‬המלצות פחות חזקות‪ ,‬אפשר לתת ‪.RASi‬‬ ‫ ‬ ‫מטופלים עם אלבומינוריה בינונית‪/‬גבוהה‪ ,‬ועם סוכרת‪RASi :‬‬ ‫ ‬  ‫מטופלים ללא אלבומינריה‪ :‬כל תרופה לאיזון לחץ דם‪.‬‬ ‫ ‬ ‫תרופות למניעת התקדמות ‪:CKD‬‬ ‫‪ACEi / ARB‬‬ ‫ ‬ ‫מעכבי ‪SGLT2‬‬ ‫ ‬ ‫אנלוגים לרצפטור ל‪( GLP-1-‬ב‪ DKD-‬בלבד)‬ ‫ ‬ ‫אנטגוניסטים לרצפטור המינרלוקורטיקואידי‪( MRA ,‬ב‪ DKD-‬בלבד)‬ ‫ ‬ ‫שתי התרופות האחרונות רלוונטיות רק ל‪.)DKD( diabetic kidney disease-‬‬ ‫עיכוב ציר ‪:RAAS‬‬ ‫ירידה במסת הנפרונים גורמת לעלייה ב‪ ,AT2-‬שמגבירה את הלחץ התוך‬ ‫גלומרורלי‪.‬עלייה זו גורמת לעליה ב‪( ROS-‬רדיקלים חופשיים)‪,‬‬ ‫פרוטאינוריה‪ ,‬פרוליפרציה של המטריקס החוץ תאי (‪ ,)ECM‬הסננת תאי‬ ‫דלקת והצטלקות‪ ,‬וכן שפעול פקטורים דלקתיים הפוגעים בשלמות‬ ‫הממברנה‪.‬‬ ‫מעכבי ‪ ACE‬ו‪ ARB-‬הוכחו כתרופות ששומרות על הכליה במגוון מאוד רחב‬ ‫של מחלות כליה‪ ,‬ויכולות להוריד את ה‪ GFR-‬בפני עצמן‪.‬‬ ‫חשוב להיות זהירים עם מתן מעכבי ‪ RAAS‬במצב האקוטי‪ ,‬כיוון שיש מטופלים שרגישים במיוחד להורדת ה‪-‬‬ ‫‪ ,GFR‬כמו אנשים עם מחלות כלי דם‪.‬היעילות של התרופות לא ברורה לחלוטין בשלבים המתקדמים של אי‬ ‫ספיקת כליות‪ ,‬אך ידוע כי הן מעלות את הסיכון להיפרקלמיה ויכולות לגרום ל‪.AKI-‬‬ ‫ב‪ 2001-‬השימוש במעכבי ‪ RAAS‬היה הנפוץ ביותר‪.‬רק ב‪2018-‬‬ ‫נכנסו ‪- ,SGLT2-I‬ב‪.MRAs 2020-‬‬ ‫‪:SGLT2 inhibitors‬‬ ‫משפחה של תרופות שניתנו לחולי סוכרת וכיום ניתנות גם לחולים עם ‪.CKD‬באופן תקין לא אמור להיות גלוקוז‬ ‫בשתן‪.‬במטופל סוכרתי יש עלייה בכמות הגלוקוז שמגיעה לנפרון‪ ,‬עלייה בספיגה מחדש של גלוקוז ונתרן‪ ,‬כך‬ ‫שפחות נתרן מגיע ל‪ ,juxtaglomerular cells-‬מה שגורם להפרשת ‪ ,RAAS‬כיווץ ה‪ effernt arteriole-‬ועלייה‬ ‫בלחץ התוך גלומרולרי‪.‬מעכבי ‪ SGLT2‬מעכבות את הספיגה מחדש של גלוקוז ונתרן בטובולי הפרוקסימלי‪ ,‬כך‬ ‫שרמת הנתרן שמגיע ל‪ juxtaglomerular cells-‬גדלה‪ ,‬מנגנון ה‪ TGF-‬משופעל והפעלת ה‪ RAAS-‬יורדת‪.‬כך‪,‬‬ ‫העלייה בגלוקוז ובנתרן נבלמת‪ ,‬ולמעשה התרופות מחזירות את החולה למצב הקודם‪.‬‬ ‫אפקטים של התרופה‪ :‬הפחתה בפעילות ‪ ,RAAS‬הורדת לחץ הדם ע"י הפרשת נתרן‪ ,‬שיפור היפרגליקמיה‬ ‫(באופן מינורי‪ ,‬יש תרופות טובות יותר לכך)‪ ,‬ובה ביותר)‪ ,‬הפחתת אלבומינוריה‪ ,‬מעט ירידה במשקל‪ ,‬הפחתת‬ ‫דלקת והיפוקסיה‪.‬‬ ‫ערכו מחקרים בחולים סוכרתיים על ה‪.renal end point-‬אחת התרופות‪ ,dapagliflozin ,‬ניתנה בחולים‬ ‫סוכרתיים עם מחלת כליות‪.‬לא לכל חולי הסוכרת היו מחלות כליה של נפרופתיה סוכרתית‪ ,‬לחלקם היתה‬ ‫מחלת כליות אחרת‪.‬חילקו אותם לפלצבו לעומת התרופה ובדקו את התוצאים הכלייתיים‪.‬בכל פרמטר שבדקו‪,‬‬ ‫הוכיחו יתרון לטיפול בתרופה‪.‬תרופות אלו חוללו מהפכה‪.‬היום זה חלק משמעותי מאוד מהטיפול‪.‬גם בתרופה‬ ‫זו‪ ,‬אפילו יותר מה‪ ,ACEi-‬בהתחלה מורידה ‪.GFR‬משתמשים בתרופה זו בעיקר בחולים עם אלבומינוריה (אך‬ ‫התרופה ניתנת גם לחולים ללא אלבומינוריה)‪.‬‬ ‫‪:GLP-1 analogs‬‬ ‫תרופות שניתנות רק בחולים עם סוכרת (ובמקור משמשות לטיפול בהשמנה וסוכרת)‪.‬כשנתנו את התרופה‬ ‫למטופלים עם סוכרת סוג ‪ ,2‬ראו שהעקומות נפרדו בשלב די מוקדם – ראו שיפור משמעותי בתפקוד של‬ ‫החולים שקיבלו את התרופה לעומת הפלצבו‪.‬‬ ‫התרופה כנראה משפיעה רבות על הפחתת הדלקת‪.‬‬ ‫רוב העבודות הראו שהשיפור ב‪renal outcome-‬‬ ‫היה בזכות השיפור באלבומינוריה‪ ,‬ופחות בזכות ה‪-‬‬ ‫‪.GFR‬כמובן שגם הירידה במשקל היא יתרון‪.‬‬ ‫‪( MRAs‬מעכבי אלדוסטרון)‪:‬‬ ‫השפעול של הרצפטור לאלדוסטרון גורם לשחרור של ‪.ROS‬עודף פעילות של‬ ‫הרצפטור גורמת לפעילות פרו‪-‬פיבורטית‪ ,‬פיברוזיס כלייתי‪.‬לכן‪ ,‬דיכוי הרצפטור ע"י‬ ‫‪ MRA‬עוצר את תהליך הפיברוזיס הכלייתי‪.‬נכון להיום ידוע שיפור בתוצאים‬ ‫הכלייתיים‪.‬מדובר בכלי שמשתמשים בו בטיפול ב‪( DKD-‬חולי כליות סוכרתיים)‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬מניעת התקדמות ‪:DKD‬‬  ‫מקרה קליני‪:‬‬ ‫מטופל בן ‪ GFR( CKD G3b ,55‬בין ‪.)30-45‬מה נמליץ לו כדי להאט את התקדמות מחלת הכליות? מה נרצה‬ ‫לדעת באנמנזה ‪ /‬בדיקה גופנית?‬ ‫נרצה להוריד את לחץ הדם‪ ,‬להפסיק את העישון‪ ,‬להבין מה הוא אוכל (דיאטנית)‪.‬‬ ‫במעבדה‪:‬‬ ‫גלוקוז גבוה‪ ,‬ביקרבונט תקין‪ Hb A1C ,‬גבוה‪ ,‬פרוטאינוריה‪.‬‬ ‫מה נמליץ לו?‬ ‫מה שחשוב זה הורדת לחץ דם‪.‬לכן‪ ,‬ניתן לו ‪.ACEi‬יש לו פרוטאינוריה מאוד‬ ‫משמעותית ולכן נרצה לעכב את מערכת ‪.RAAS‬בגלל שרוב העבודות הן‬ ‫על ‪ ACEi / ARB‬בדרך כלל נתחיל איתם‪.‬האשלגן שלו מאפשר זאת‪ ,‬כי ה‪-‬‬ ‫‪ ACEi‬בעלי תופעת לוואי של היפרקלמיה‪ ,‬לכן צריך לבדוק שרמות האשלגן‬ ‫תקינות לפני מתן התרופה‪.‬‬ ‫אפשר לתת לו ‪( SGLT2i‬פחות מומלץ ‪ GLP-1‬כי ה‪ BMI‬שלו תקין והתרופה‬ ‫גורמת בדרך כלל לירידה ניכרת במשקל)‪.‬‬ ‫סיבוכים של אי ספיקת כליות‪:‬‬ ‫ככל שמתקדמים בדרגה של ‪ ,CKD‬יש יותר סיבוכים‪.‬‬ ‫אנמיה‪ :‬מופיעה בעיקר בחולים עם ‪ GFR‬נמוך (מתחת ל‪-‬‬ ‫ ‬ ‫‪.)30‬בחולים עם ‪ GFR‬גבוה האנמיה היא יחד עם ‪ CKD‬ולא‬ ‫בגללו‪.‬‬ ‫היפר‪-‬פוספטמיה‪ :‬מופיעה בשלב מאוחר יותר במחלה‪,‬‬ ‫ ‬ ‫כמו באנמיה‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם‪ :‬מופיע בשלבים המוקדמים ביותר של מחלת‬ ‫ ‬ ‫הכליות‪ ,‬ואף יכול להוות סימן ראשון למחלה‪.‬‬ ‫סיבוכים קרדיווסקולריים‪:‬‬ ‫קיים קשר הדוק בין ‪ CKD‬למחלה קרדיווסקולרית‪:‬‬ ‫מחלה לבבית עשויה לגרום לאי ספיקת כליות‬ ‫ ‬ ‫‪ CKD‬הוא בעצמו גורם סיכון להתפתחות מחלה טרשתית‬ ‫ ‬ ‫גורמי סיכון משותפים‪ :‬יתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת‬ ‫ ‬ ‫גורמי סיכון ייחודיים ל‪ CKD-‬שמעלים את הסיכון למחלה קרדיווסקולרית‪ :‬אנמיה‪ ,‬דלקת כרונית‪,‬‬ ‫ ‬ ‫טוקסינים אורמיים‪ ,‬שיבוש במאזן סידן ‪ /‬זרחן ‪PTH /‬‬  ‫בעבר מטופלים עם ‪ CKD‬היו מתים מתחלואה קרדיווסקולרית לפני שהיו מגיעים ל‪.ESKD-‬‬ ‫מחלה קורונרית ב‪:CKD-‬‬ ‫במחלה קורונרית רגילה‪ ,‬יש פלאק אתרוסקלרוטי בשכבת האינטימה‪.‬ב‪ CKD-‬יש שילוב בין גורמי הסיכון‬ ‫שגורמים לפלאק המסויד פעמים רבות‪ ,‬לבין הסתיידויות בשכבה המדיה שהופכות את העורקים למאוד‬ ‫קשיחים‪.‬המחלה הקורונרית הרבה פעמים קשה יותר מאשר מחלה קורונרית של מטופלים ללא ‪ ,CKD‬וכן יותר‬ ‫קשה לטיפול (הצנתור לא תמיד יצליח בגלל קשיחות העורקים)‪.‬‬ ‫‪ :Uremic pericarditis‬סיבוך שמופיע בחולים עם ‪.ESKD‬מדובר במצב של אזוטמיה (הצטברות רעלים‬ ‫הקשורה במחלת הכליה)‪ ,‬שגורמת לתהליך דלקתי המשפיע על תפקוד הלב (גורם לירידה בתפוקת הלב)‪.‬‬ ‫סימפטומים קלאסיים הם כאבים בחזה (כאב פלואריטי המוקל בכפיפה קדימה)‪ ,‬חום ושפשוף פריקרידאלי‪.‬‬ ‫זיהוי של תפליט פריקרדיאלי בחולים עם ‪ CKD G5‬מהווה אינדיקציה דחופה לדיאליזה‪.‬‬ ‫מצב וולמי‪:‬‬ ‫לרוב הכליה מסוגלת לשמור על מאזן נוזלים עד ‪ 15 GFR‬מ"ל לדקה (‪ ,)CKD G5‬למעט חולים סוכרתיים שבהם‬ ‫לעתים רואים אגירת נוזלים בשלב מוקדם יותר‪.‬ככל שה‪ GFR-‬יורד‪ ,‬הנטריאורזיס הופך להיות קשה יותר‪ ,‬וצריך‬ ‫לעזור לכליה בדרכים שונות‪.‬בשלבים הראשונים (עד ‪ GFR‬של ‪ )60‬ניתן משתנים לטובולים הדיסטליים‬ ‫(תיאזידים)‪ ,‬אך בשלבים מתקדמים יותר תיאזידים פחות יעילים‪.‬לכן‪ ,‬בשלבים המתקדמים יותר (‪ GFR‬בין ‪30-‬‬ ‫‪ )60‬מתחילים לתת פוסיד‪ ,‬משתני לולאה‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם‪:‬‬ ‫הטיפול התרופתי כולל מעכבי ציר ‪ )RASi( RAAS‬וכן הגבלת הנתרן‪ ,‬בשילוב עם משתנים – כל אלו מונעים את‬ ‫צבירת הנתרן והנפח‪.‬‬ ‫היפרקלמיה‪:‬‬ ‫הצטברות אשלגן‪.‬ככל שה‪ GFR-‬נמוך יותר‪ ,‬יש יותר נטייה להיפרקלמיה‪.‬זה קורה יותר בחולים סוכרתיים‪ ,‬שיהיו‬ ‫הרבה פעמים יותר היפרקלמיים מ‪ CKD-‬אחרים (בגלל התפתחות של ‪.)RTA type 4‬הטיפול‪:‬‬ ‫תזונה דלת אשלגן‬ ‫ ‬ ‫משתנים (כמו משתני לולאה או תיאזידים)‬ ‫ ‬ ‫הפסקת תרופות שגורמות להיפרקלמיה (במידת האפשר‪ ,‬משום שתרופות כמו ‪ ACEi / ARB‬הן‬ ‫ ‬ ‫בעייתיות כי מצד אחד גורמות להיפרקלמיה ומצד שני בעלות אפקט חיובי ב‪.)CKD-‬‬ ‫‪ :potassium binding resins‬תרופות המכילות קריסטלים שסופחים את האשלגן‪.‬התרופה‬ ‫ ‬ ‫הנפוצה בארץ היא ‪ ,)sodium polystyrene sulphonate( Kayexalate‬שמחליפה יוני נתרן ומימן‬ ‫בקיבה‪ ,‬ולאחר מכן מחלים מימן עם אשלגן‪.‬זו תרופה מאוד בעייתית‪ ,‬ואנחנו אוהבים אותה כי היא‬ ‫יעילה גם בהיפרקלמיה אקוטית‪ ,‬אך יכולה לגרום לאיסכמיה של המעי ולכן אסור לתת אותה בבעיה‬ ‫מוטילית‪.‬התרופה גם פחות נחקרה‪.‬לעומתה‪ ,‬תרופה חדשה יותר בשם ‪ Patiromer‬שנחקרה יותר‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬מבצעת שחלוף של אשלגן עם קטיונים אחרים‪.‬היא לא משמשת במצב אקוטי‪,‬‬ ‫אך בהחלט משמשת במצב כרוני‪.‬היא מפריעה לספיגת תרופות אחרות‪ ,‬ולכן צריך להפריד אותה‬ ‫מתרופות אחרות‪.‬‬ ‫חמצת מטבולית‪:‬‬ ‫חמצת מטבולית מתחילה להופיע ב‪ GFR-‬נמוך מ‪.60-‬‬ ‫בשלבים המוקדמים של ‪ CKD‬נראה ‪ AG‬תקין‪.‬בהמשך יכולה להיות עלייה ב‪ AG-‬בגלל הצטברות אניונים כמו‬ ‫פוספט וסולפט‪.‬חמצת מטבולית כרונית גורמת לעייפות‪ ,‬קטבוליזם של חלבונים‪ ,‬פגיעה במינרליזציה של‬ ‫העצם‪ ,‬החמרת היפרפאראתירואידיזם שניוני‪ ,‬ירידה ברזרבה הנשימתית‪ ,‬עלייה בתמותה‪ ,‬האצת התקדמות‬ ‫מחלת כליה כרונית ועוד‪.‬בעיקרון המחלה מופיעה החל מ‪ GFR-‬נמוך מ‪ ,60-‬אך בדרך כלל נראה אותה רק ב‪-‬‬ ‫‪ CKD G4‬ומטה‪ ,‬אלא אם מה שגרם ל‪ CKD-‬הוא מחלה טובולרית שבה שכיחות מוגברת של חמצת‪.‬‬ ‫חשוב לזכור שהביקרבונט לא אמור לרדת לפחות מ‪ 12 mEq/L-‬במצבי חמצת על רקע ‪.CKD‬אם הוא נמוך יותר‪,‬‬ ‫צריך לחפש אם יש עוד אירוע מעבר ל‪.CKD-‬‬ ‫טיפול בחמצת‪:‬‬ ‫‪.1‬שינוי תזונתי – הפחתת חלבון וזרחן בתזונה (פחות עומס‬ ‫של חומצות)‪.‬‬ ‫‪.2‬טיפול תרופתי –‬ ‫תוספי ביקרבונט‪:‬‬ ‫‪ -‬סודיום ביקרבונט‬ ‫‪ -‬קושרי זרחן המכילים קרבונט‬ ‫הפרעות המטולוגיות – אנמיה‪:‬‬ ‫הגדרת אנמיה‪ :‬המוגלובין נמוך מ‪ 13-‬ג‪/‬ד"ל לגברים‪ ,‬ופחות מ‪ 12-‬מ"ג‪/‬ד"ל לנשים‪.‬‬ ‫אריתרופאוזיס תקין‪ :‬תא גזע במח העצם הופך לאריתרוציט בוגר במספר שלבים‪ ,‬שתחילה תלויים‬ ‫באריתרופאתין (‪ ,)EPO‬ולאחר מכן תלויים בברזל‪.‬גם חוסר בחומצה פולית ו‪ B12-‬מהווים סיבות לאנמיה‪.‬‬ ‫ה‪ EPO-‬מיוצר ע"י פיברובלסטים פריטובולריים בקורטקס הכליה בזמן היפוקסיה‪.‬במצבים שבהם התאים לא‬ ‫מקבלים סיגנל תקין (בעקבות פיבורזיס)‪ ,‬הם יפרישו פחות ‪.EPO‬‬ ‫האטיולוגיה של אנמיה ב‪ CKD-‬היא נרחבת‪:‬‬ ‫דלקת כרונית‪ ,‬חסר ‪ ,EPO‬חסר ברזל‪ ,‬חסר ברזל פונקציונלי‪ ,‬נטייה לדמם‪ ,‬חסר‬ ‫חומצה פולית ו‪ ,B12-‬ירידה בזמן מחצית החיים של הכדוריות האדומות (בעיקר‬ ‫בחולי דיאליזה‪ ,‬לא רק)‪ ,‬הרעלות‪ ,‬היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬אורמיה (שכוללת פגיעה‬ ‫בטסיות)‪ ,‬תרופות‪ ,‬מיאלומה‪ ,‬מחלות המטולוגיות ועוד‪.‬‬ ‫חסר ברזל‪:‬‬ ‫במטופלי ‪ CKD‬יש אובדן ברזל מוגבר‪ ,‬וכן אינטייק מאוד ירוד בשל הגבלה תזונתית של חלבון ובשר אדום (מעמיס‬ ‫על ה‪.)GFR-‬במטופלים עם המודיאליזה יש אובדן ברזל שמוערך ב‪ 1-3-‬גרם לשנה‪.‬‬ ‫הגורמים לחסר ברזל ‪ :‬דמם מוגבר (בשל פגיעה בתפקוד הטסיות)‪ ,‬בדיקות דם חוזרות‪ ,‬אובדן דם בצנרת‬ ‫הדיאליזה‪ ,‬ירידה בספיגת ברזל במערכת העיכול‪ ,‬ירידה באינטייק התזונתי‪ ,‬צורך מוגבר בברזל בשל עלייה‬ ‫באריתרופואזיס (לפצות על האנמיה) עם טיפול ב‪.ESA-‬‬ ‫הביטוי המעבדתי של חסר ברזל‪:‬‬ ‫פריטין ‪ -‬מאגרי הברזל‪ ,‬פחות מ‪ 15-‬מעיד על חסר ברזל אמיתי‬ ‫ ‬ ‫ברזל בסרום יהיה נמוך‬ ‫ ‬ ‫רצפטורים של טרנספרין – כשהם לא רווים (רמת סטורציה פחות מ‪-‬‬ ‫ ‬ ‫‪ ,)10%‬זה חסר ברזל קלאסי‪.‬‬ ‫הביטויים הללו מעידים על חסר ברזל אמיתי‪.‬‬ ‫חסר ברזל פונקציונלי‪:‬‬ ‫במטופלים עם ‪ CKD‬יש גם חסר ברזל פונקציונלי – כלומר יש להם פריטין גבוה ומאגרים מלאים‪ ,‬אך הם לא‬ ‫מצליחים לשחרר מהם את הברזל‪.‬כמו כן‪ ,‬יש להם קושי לעמוד בצרכי הברזל לאריתרופואזיס תקין‪.‬‬ ‫הפעלה ביתר של הפסידין (‪ :)Hepcidin‬הפסידין הוא ההורמון החשוב ביותר בשמירה על הומאוסטזיס ברזל‪.‬‬ ‫הפסידין מיוצר בכבד ומופרש במצבים של עודף ברזל או דלקת כרונית‪ ,‬כמו ב‪.CKD-‬הוא נקשר לרצפטור שלו‬ ‫– פרפורטין‪ ,‬באיברי המטרה שלו (הפטוציטים‪ ,‬מאקרופאגים ותריסריון)‪ ,‬ובהם מונע את מעבר הברזל לפלזמה‪,‬‬ ‫כשהרעיון הוא שבעודף ברזל נרצה למנוע שחרור של ברזל לפלזמה‪.‬בחולי ‪ CKD‬הפרשתו מתרחשת על רקע‬ ‫הדלקת הכרונית‪ ,‬כך שהברזל נאגר בהפטוציטים ומאקרופאגים‪ ,‬ולא נספג כמו שצריך במערכת העיכול‪.‬‬ ‫בבדיקות דם‪ :‬פריטין מאוד גבוה‪ ,‬אך הסטורציה של הטרנספרין תמשיך להיות נמוכה‪.‬‬ ‫חסר באריתרופואטין ‪ EPO :EPO‬הוא חלבון שמיוצר בכליה‪.‬הקישור שלו לרצפטור גורם לגיוס והתמיינות של‬ ‫תאי אב לאריתרוציטים‪ ,‬שהופכים לאריתרוציטים פעילים‪.‬במחלת כליות כרונית‪ ,‬רמת ‪ EPO‬נמוכה באופן בלתי‬ ‫תקין לדרגת האנמיה‪.‬עם זאת‪ ,‬הרמה יכולה להיות גם תקינה ואף מוגבר‪.‬לכן‪ ,‬אנחנו לא מודדים רמות ‪ EPO‬ב‪-‬‬ ‫‪ ,CKD‬כי הרבה פעמים הרמה תקינה אך עדיין יש אנמיה‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬מטופלים בחולי ‪ CKD‬באמצעות מתן נגזרות ‪:)ESA=( EPO‬‬ ‫משתמשים ב‪ ESA-‬כבר הרבה שנים‪.‬היתרון העיקרי בהם הוא מניעת סיבוכי האנמיה‪ ,‬הרגשה טובה יותר של‬ ‫המטופל‪ ,‬שיפור איכות החיים והפחתת הצורך במוצרי דם‪.‬יחד עם זאת‪ ,‬מתן ‪ ESA‬במינונים גבוהים הראה‬ ‫עלייה בתמותה ותחלואה קרדיווסקולרית‪ ,‬עם שכיחות מוגברים של אירועי קרישה סביב הדיאליזה (כנראה‬ ‫בעקבות צמיגות הדם)‪ ,‬וכן סיכון מוגבר לממאירות (מאחר שגם תאים ממאירים יכולים לנצל את ‪ESA‬‬ ‫להתמיינותם)‪.‬לכן לחולים עם ממאירות הרבה פעמים לא ניתן כלל את הטיפול‪ ,‬או שניתן מינונים נמוכים‬ ‫שישמרו על המוגלובין סביר אך לא ברמות גבוהות‪.‬לפי ה‪ ,guidelines-‬מגיעים היום לערכי יעד של ‪10-11.5‬‬ ‫ולא מעבר לכך‪.‬‬ ‫טיפול באנמיה‪:‬‬ ‫הערכת המטופל‪ :‬אנמנזה‪ ,‬בדיקת גופנית‪ ,‬אנמיוגרם ובירור המטולוגי נוסף‪.‬‬ ‫תוספי ברזל‪:‬‬ ‫ערכי המטרה‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬פריטין מעל ‪( 100 mg / mL‬מראש נרצה אותם רוויים יותר‪.‬במטופלי דיאליזה מעל ‪.)200‬‬ ‫‪ -‬סטורציית טרנספרין מעל ‪.20%‬‬ ‫האם לתת ברזל פומי או ‪?IV‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬הרבה פעמים נעדיף ‪ ,IV‬במיוחד לחולי דיאליזה (משום שלברזל פומי יש תופעות לוואי)‪.‬עם זאת‬ ‫צריך לשים לב לא לתת ברזל ‪ IV‬בעת זיהום פעיל!‬  ‫נגזרות אריתרופואטין (‪:)ESA‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬התחלתה הטיפול בהמוגלובין נמוך מ‪.9-10-‬המוגלובין מטרה ‪10-11.5‬‬ ‫‪ -‬נותנים ‪ ESA‬רק לאחר שמחסני הברזל (פריטין) מלאים‬ ‫חוסר תגובה לאריתרופואטין‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬אורמיה‬ ‫‪ -‬חסר ברזל‬ ‫‪ -‬זיהום פעיל‬ ‫‪ -‬מצב דלקת כרוני‬ ‫‪ -‬תת תזונה‬ ‫‪ -‬היפרפאראתירואידיזם‬ ‫‪ -‬הרעלת אלומיניום‬ ‫‪ -‬ממאירות המטולוגית‬ ‫‪ -‬נוגדנים לאריתרופואטין (‪ ,)PRCA – pure red cell aplasia‬נוגדנים שהמטופל מפתח לתרופה‪.‬‬ ‫סיבוך זה התרחש בעיקר בעבר בערך בשנות ה‪ ,80-‬בגלל מחלת ה‪ ,mad cow-‬ולכן כיום הייצור‬ ‫של אריתרופואטין הוא סינתטי‪.‬‬ ‫סיפורי מקרה – מהי סיבת האנמיה במקרים הבאים (נתון שלכולם יש אנמיה)‪:‬‬ ‫האנמיה מוגדרת משנית ל‪ CKD-‬ולתת ייצור של ‪.EPO‬‬ ‫האנמיה שלו היא משנית לחוסר ברזל‪.‬הוא צריך להיות עם פריטין ‪.100‬סטורציית הטרנספרין שלו מאוד נמוכה‬ ‫(פחות מ‪.)10-‬‬ ‫אין לה חסר אמיתי בברזל‪ ,‬ואין לה חסר פונקציונלי בברזל‪.‬תיאורטית‪ ,‬אם זה רק ‪ CKD‬היא אמורה להגיב‪.‬צריך‬ ‫ללכת לסיבות נוספות – זה לא אורמיה (כי היא ‪ ,)CKD 3b‬אבל אולי יש לה מחלה המטולוגית כי היא לא מגיבה‬ ‫לטיפול במינון גבוה‪.‬‬ ‫‪:CKD-MBD‬‬ ‫)‪ :CKD Mineral and bone disorder (CKD-MBD‬הפרעות במאזן סידן‪-‬זרחן‪ PTH-‬בחולים עם ‪.CKD‬‬ ‫במצב התקין רמות סידן וזרחן נשמרות בטווח התקין באמצעות פעילות ‪ 3‬הורמונים‪:‬‬ ‫‪( PTH‬מופרש מהפארא‪-‬תירואיד)‬ ‫ ‬ ‫ויטמין ‪ – D‬קלציטריול ‪( 1,25(OH)2D‬שתלוי בכליה כדי להגיע לצורתו הפעילה)‬ ‫ ‬ ‫פוספטונינים (המוכר מביניהם הוא ‪)FGF-23‬‬ ‫ ‬ ‫מה קורה במצב התקין?‬ ‫ירידה בסידן או עלייה בזרחן יגרמו לעלייה בהפרשת ‪:PTH‬‬ ‫בעצם‪ PTH :‬פועל על העצם‪ ,‬יכול לגרום לספיגת עצם ולשחרר ממנה קלציום וזרחן לזרם הדם‬ ‫ ‬ ‫בכליות‪ PTH :‬פועל בכליות בהן יגרום לספיגת קלציום גבוהה יותר – מה שגם יעלה את רמת הקלציום‬ ‫ ‬ ‫בדם‪ ,‬אך מבחינת הזרחן בכליות הפעילות מנוגדת ותהיה פוספטאוריה (הפרשה של זרחן וירידה של‬ ‫רמתו בדם)‪.‬כמו כן‪ ,‬דרך הכליות תתבצע יותר יצירה של ויטמין ‪ D‬פעיל (שעובר הידרוקסילציה נוספת‬ ‫ברמת הכליה שמביאה אותו למצבו המשופעל‪.‬‬ ‫בעצם‪ :‬עלייה ברמות הזרחן גורמת לעלייה בשחרור ‪ ,FGF-23‬שלא מושפע מסידן אלא רק מזרחן‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ PTH‬גורם לשחרור זרחן מהעצם‪ ,‬ומעכב את ויטמין ‪( D‬משוב שלילי)‪.‬‬ ‫במילים אחרות‪ ,‬רואים שבשלה הראשון של אי ספיקת הכליות רמות הזרחן יהיה תקינות‪.‬תהיה מעט ירידה‬ ‫בהפרשת הזרחן בכליה ורמתו בדם עוד לא תעלה‪ ,‬משום ש‪ PTH-‬ו‪ FGF23-‬יופרשו כדי למנוע את הפרשת‬ ‫הזרחן‪.‬למעשה‪ ,‬רמות הסידן והזרחן יישארו תקינות עד ל‪.CKD4-‬‬ ‫עם התקדמות המחלה‪ ,‬תהיה ירידה בפינוי הזרחן וכתוצאה מכך היפרפוסוטומיה‪ ,‬עלייה ב‪ FGF23-‬שמעכב את‬ ‫ויטמין ‪ D‬וגורם להיפוקלצמיה‪ ,‬שגורמת לעוד יותר הפרשת ‪.PTH‬התהליך מכונה ‪secondary‬‬ ‫‪ – hyperparathyroidism‬משום שהתהליך הראשוני הוא לא בבלוטות הפארא‪-‬תירואיד‪ ,‬אלא כלייתי‪.‬נראה‬ ‫גם היפוקלצמיה (פחות סידן ייספג במעי בשל ירידה ברמות הויטמין ‪ ,D‬וכן סידן וזרחן גבוה נקשרים הרבה‬ ‫פעמים יחד מה שמוריד את רמותיהם בדם)‪.‬‬ ‫השלכות ביוכימיות‪:‬‬ ‫עלייה ב‪ PTH-‬משנית ל‪:‬‬ ‫צביר זרחן (ירידה בהפרשה הכלייתית)‬ ‫ ‬ ‫סידן חופשי נמוך‬ ‫ ‬ ‫רמת ויטמין ‪ D‬פעיל נמוכה‬ ‫ ‬ ‫‪ FGF 23‬גבוה‬ ‫ ‬ ‫השלכות על העצם‪:‬‬ ‫‪ :High turnover renal osteodystrophy‬המראה הקלאסי של העצם‬ ‫ ‬ ‫בהיפרפאראתירואידיזם הוא עצם שעוברת תהליך של פירוק תמידי‪.‬רואים מעין ציסטות בעצם‪,‬‬ ‫והיא נשברת מכל מכה קטנה‪ ,‬יש ירידה משמעותית בחוזקה‪.‬‬ ‫‪ :Adynamic bone disease‬אין תהליך יצירה מחדש של עצם חדשה‬ ‫ ‬ ‫השלכות על רקמות רכות‪:‬‬ ‫הסתיידויות‬ ‫ ‬ ‫שקיעה של חומרים במפרקים‬ ‫ ‬ ‫פגיעה בשרירים וגידים‬ ‫ ‬ ‫כלי דם מאוד מסוידים‬ ‫ ‬ ‫גרד‬ ‫ ‬ ‫‪ – Claciphylaxis‬פגיעה בעורקים הקטנים ברקמות הרכות‪ ,‬גורם לנקרוזיס‪ ,‬איסכמיה ונמק‪.‬מחלה‬ ‫ ‬ ‫עם פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫טיפול ב‪:CKD MBD-‬‬ ‫יעדי הטיפול‪:‬‬ ‫זרחן קרוב לנורמה‪ ,‬להימנע להיפרקלצמיה (עדיף שהסידן יהיה נמוך יותר‪ ,‬כי מכפלת סידן‪-‬פוספט לא‬ ‫ ‬ ‫טובה ויכולה לגרום לשקיעה ברקמות)‬ ‫‪ PTH‬צריך להיות פי ‪ 2-9‬מהנורמה במטופלי דיאליזה‪.‬ככל שהוא יהיה יותר נמוך‪ ,‬יהיה יותר סיכון‬ ‫ ‬ ‫בחולי ה‪ CKD‬ל‪.adynamic bone disease-‬‬  ‫אפשרויות לטיפול‪:‬‬ ‫תזונתי ‪ :‬הוספת מגבלות על זרחן שנמצא במוצרים מן החי ומזונות מעובדים‪ ,‬יכול לשמש כחומר‬ ‫ ‬ ‫שימוש גם בתרופות‬ ‫קושרי זרחן‪ :‬יכולים להיות מבוססי סידן או לא מבוססי סידן‪.‬קיימים תכשירים שונים של קושרי סידן‬ ‫ ‬ ‫שנלקחים עם האוכל ולא מאפשרים לזרחן להיספג‪.‬בדרך כלל התכשירים מכילים גם חומר בסיסי‬ ‫שיוכל לסייע בחמצת‪.‬התרופות המבוססת סידן הן בעיקר ‪ ,calcium carbonate‬אב אנחנו לא‬ ‫אוהבים לתת הרבה סידן למטופלים ולכן השימוש בתכשירים מבוססי סידן יורד‪.‬הבעיה היא שקושרי‬ ‫הזרחן האחרים מבוססי מתכת‪ ,‬והם גם מאוד יקרים‪.‬‬ ‫תוספי ויטמין ‪ D‬שיורידו את ‪PTH‬‬ ‫ ‬ ‫תרופות קלצימימטיות‪ :‬התרופות הקלצימימטיות נקשרות לרצפטור ‪ ,CaSR‬גורמות ל‪-‬‬ ‫ ‬ ‫‪ downregulation‬שלו ובכך מורידת את ההפרשה ואת סינתזת ה‪.PTH-‬הן גורמות להיפוקלצמיה‬ ‫ולכן לעתים אנחנו מוגבלים במתן שלהן‪ ,‬כתלות במצב המטופל‪.‬‬ ‫במצבים קשים כריתה של פארא‪-‬תירואיד (כורתים ‪ 3.5‬בלוטות‪ ,‬משאירים חצי בלוטה‪.‬היום פחות‬ ‫ ‬ ‫עושים זאת)‬ ‫אורמיה – הסיבוך המשמעותי ביותר‪:‬‬ ‫אורמיה היא הסימפטומים והסימנים הנובעים מהתדרדרות בתפקוד הכלייתי‪ ,‬שאינם ברי תיקון באמצעים‬ ‫הידועים לנו כיום‪.‬האורמיה מתרחשת רק ב‪.CKD 5-‬היא נובעת מהצטברות תוצרי פירוק אורגניים שאינם‬ ‫מפונים ע"י הכליה הכושלת – כ‪ 80-‬טוקסינים "חשודים"‪.‬פעם חשבו שזה נובע מאוראה והיום יודעים שלא‬ ‫כך הדבר‪.‬‬ ‫סימני אורמיה‪:‬‬ ‫‪.1‬מטבוליים‬ ‫‪.2‬נוירומוסקולריים‬ ‫‪.3‬אחרים‬ ‫בגדול‪ ,‬החולים מרגישים עייפות‪ ,‬חוסר חשק‪ ,‬שינה מרובה‪ ,‬אין תיאבון יחד עם בחילה‪ ,‬גרד שיכול להיות בלתי‬ ‫נסבל עד כדי אינדיקציה לדיאליזה‪ ,‬התכווצויות שרירים‪ ,‬הפרעות שינה ועוד‪.‬‬ ‫תסמינים יותר מטרידים הם ‪ ,serositis‬תפליט פלאורלי‪ ,‬פריקרדיטיס אורמי‪ ,‬תפקוד טסיות ירוד‪.‬‬ ‫טיפול כלייתי חליפי‪:‬‬ ‫שיטות הטיפול החליפי מתחלקות ל‪:‬‬ ‫‪ :Extracorporeal therapies‬מוציאים את הדם החוצה ומנקים אותו דרך מכונה‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬המודיאליזה‬ ‫‪ ,)CRRT, continuous renal replacement therapy( -‬דיאליזה ממושכת במצבים של ‪ AKI‬ב‪-‬‬ ‫‪ setting‬של טיפול נמרץ‪.‬עושים את זה במטופלים שצריך לפנות להם טוקסינים ואלקטרוליטים‬ ‫מהדם בלי הפסקה‪.‬‬ ‫דיאליזה צפקית‬ ‫ ‬ ‫השתלת כליה‬ ‫ ‬ ‫אינדיקציות לטיפול כלייתי חליפי‪:‬‬ ‫צריך להבדיל בין אינדקיציות אקוטיות לכרוניות‪.‬‬  ‫אינדיקציות לדיאליזה אקוטית – חשוב להכיר!‬ ‫בצקת ריאות ללא תגובה לטיפול תרופתי‬ ‫ ‬ ‫הפרעות אלקטרוליטריות קשות ‪ -‬בדרך כלל היפרקלמיה קשה עם שינויים באק"ג‪ ,‬והיפרפוספטמיה‬ ‫ ‬ ‫קשה‪.‬‬ ‫חמצת מטבולית קשה‬ ‫ ‬ ‫פגיעה באיברים על רקע אורמיה – פריקרדיטיס‪ ,‬אנצפלופתיה (ירידה במצב ההכרה‪ ,‬שיכולה להיות‬ ‫ ‬ ‫קלה ועד כדי פרכוסים וקומה)‬ ‫טיפול בהרעלות‬ ‫ ‬ ‫אנאוריה – לא כאינדיקציה בודדת‪.‬אנאוריה יכולה להיות גם תהליך חולף‪ ,‬ולכן אינדיקציה זו לא עומדת‬ ‫ ‬ ‫בפני עצמה‪.‬‬ ‫חשוב לדעת שדיאליזה היא טיפול קשה שכרוך בסיכונים ומשפיעה מאוד על אורח‬ ‫החיים מהיותה ‪ 3‬פעמים בשבוע‪ 4 ,‬שעות בכל פעם‪.‬בעבר היו מתחילים דיאליזה‬ ‫בשלב הרבה יותר מוקדם‪ ,‬והיום תחילת הדיאליזה נקבעת על פי ערכי ה‪:GFR-‬‬ ‫אם ה‪ GFR-‬בין ‪ :5-15‬נתחיל דיאליזה אם יש תסמינים אורמיים שלא עוברים‬ ‫ ‬ ‫בצורה אחת‪ ,‬אך זה לא חובה‪.‬‬ ‫אם ה‪ GFR-‬נמוך מ‪ :5-‬נתחיל דיאליזה (אלא אם החליטו על טיפול פלאיטיבי)‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ההחלטה התבסס מחקר ‪:IDEAL‬‬ ‫חילקו את החולים לקבוצה שהתחילה דיאליזה מוקדם (בערכי ‪ GFR‬בין ‪ 10‬ל‪ ,)14-‬וקבוצה שהתחילה מאוחר‬ ‫(בערכי ‪ GFR‬בין ‪ 5‬ל‪.)7-‬מצאו כי התחלה המוקדמת לא שיפרה את התוצאים‪ ,‬ולכן החליטו שאין סיבה להתחיל‬ ‫בשלב מוקדם‪ ,‬אלא בשלב מאוחר יותר מבעבר‪.‬‬ ‫אינדיקציות להתחלת טיפול באידליזה כרונית (שאינן אינדיקציות אבסולוטיות)‬ ‫ירידה במצב תזונתי‬ ‫ ‬ ‫ירידה קוגניטיבית קלה‬ ‫ ‬ ‫עודף נוזלים קשה לאיזון תרופתי‬ ‫ ‬ ‫עייפות וחולשה‬ ‫ ‬ ‫חמצת מטבולית‪ ,‬היפרקלמיה או היפרפוספטמיה‬ ‫ ‬ ‫עמידות לטיפול‬ ‫ ‬ ‫במי מהמטופלים הבאים יש אינדיקציה לדיאליזה דחופה?‬ ‫‪.1‬עקרונית בצקת ריאות היא אינדיקציה לדיאליזה דחופה‪.‬אבל‪,‬‬ ‫קודם נטפל שמרנית עם משתנים‪.‬אם הוא לא מגיב ניתן‬ ‫דיאליזה‪.‬‬ ‫‪.2‬חולה לא דחופה‪ ,‬לא נעשה לה דיאיליזה במיון‪.‬ייתכן שהיא‬ ‫עומדת באינדיקציות כרוניות לדיאליזה‪.‬‬ ‫‪.3‬לפני הדיאליזה המטופל צריך קטטר‪.‬לא עושים דיאליזה בלי‬ ‫קטטר‪.‬אם הקטטר יפתור את הבעיה (אנאוריה) הוא לא‬ ‫יצטרך דיאליזה‪.‬נחשוב קודם כל על אצירת שתן‪.‬‬ ‫מטרות הטיפול‪:‬‬ ‫שמירה על מאזן נוזלים תקין‪ ,‬איזון לחץ דם‬ ‫ ‬ ‫איזון אלקטרוליטי‬ ‫ ‬ ‫שמירה על איכות חיים‬ ‫ ‬ ‫הארכת תוחלת חיים‬ ‫ ‬  ‫הפחתת סיבוכים ככל שניתן – הן סיבוכי ‪ ESRD‬והן סיבוכי הטיפול‬ ‫ ‬ ‫‪:Extracorporeal therapies‬‬ ‫פינוי המומסים ב‪ extracorporeal therapy-‬כולל המודיאליזה ו‪.CRRT-‬‬ ‫פינוי מומסים בדיאליזה משתמש בשני תהליכים‪:‬‬ ‫‪.1‬דיפוזיה‪ :‬מעבר מומסים ע"י הפרש ריכוזים שבו מומס מסוים עובר דרך ממברנה עם חורים בתוכה‪,‬‬ ‫במעבר דו צדדי‪.‬הדיפוזיה תלויה במספר גורמים‪:‬‬ ‫‪ -‬הפרשי ריכוזים בין שני המדורים‪ :‬במקרה שלנו בין הדם לנוזל הדיאליזה‬ ‫‪ -‬מאפייני המומס‪ :‬גודל‪ ,‬מסיסות במים‪ ,‬קישור לחלבון (האם הוא חופשי או קשור)‬ ‫‪ -‬קצב זרימת הדם ‪ ,QB‬אל מול נוזל הדיאליזט ‪QD‬‬ ‫‪ -‬מאפייני ממברנת הסליל של הדיאליזה‪ :‬עובי הממברנה ( לחומר יהיה קשה יותר לעבור ממברנה‬ ‫עבה יותר)‪ ,‬חדירות‪ ,‬שטח הפנים‬ ‫‪.2‬קונבקציה (‪ :)convection‬מעבר מומסים ע"י תהליך ‪.solvent drag‬מדובר בהוצאת נוזלים‪ ,‬שיחד‬ ‫איתם יוצאים גם מומסים‪.‬אם נוציא מעט נוזל‪ ,‬נוציא גם מעט מומס (כי המומסים יוצאים בריכוז דומה‬ ‫לריכוזם בדם)‪.‬אם רוצים להוציא הרבה מומסים‪ ,‬נצטרך לעשות את התהליך עם יותר נוזלים‪.‬‬ ‫המודיאליזה מתבססת על תהליך הדיפוזיה‪:‬‬ ‫בצד אחד של הממברנה נמצא דמו של המטופל אשר מלא בחומרים‬ ‫שונים‪ ,‬ובצד השני נמצא נוזל הדיאליזט שאנו קובעים את תכונותיו (אין‬ ‫בו אוראה וקריאטינין)‪.‬בין שני הצדדים יש סליל שהוא ממברנה סמי‪-‬‬ ‫פרמיאבילית (חדירה למחצה)‪.‬אוראה לא קיימת בדיאליזט‪ ,‬זו מולקולה‬ ‫קטנה שאין לה בעיה לעבור ולא קשורה לחלבון ולכן תתפנה בצורה טובה‪.‬‬ ‫פינוי מומסים בדיאליזה‪:‬‬ ‫סליל דיאליזה הוא ממברנה שמגולגלת בצורה מאוד יעילה‪.‬נסתכל על אלקטרוליטים קלאסיים בדיאליזט‪:‬‬ ‫נתרן‪ :‬אי אפשר לפנות יותר מדי נתרן‪ ,‬כי הוא קובע את נפח המים בגוף‪.‬לכן‪ ,‬נשים‬ ‫ ‬ ‫גם נתרן בדיאליזט‪ ,‬כשריכוזו בדיאליזט דומה לריכוזו בדם‪.‬‬ ‫אשלגן‪ :‬נרצה שאשלגן יצא מהדם לכיוון הדיאליזט‪.‬עם זאת‪ ,‬לא נשים ריכוז אשלגן‬ ‫ ‬ ‫‪ 0‬בדיאליזט‪ ,‬כי זה יגרום להפרש ריכוזים גבוה יותר ויציאה מהירה יותר מכיוון הדם‬ ‫לדיאליזט‪ ,‬שעלולה לגרום להיפוקלמיה והפרעות קצב‪.‬‬ ‫סידן‪ :‬מטרת הדיאליזה היא לא לפנות סידן‪ ,‬ולכן ריכוזו בדיאליזט יהיה זהה לדם‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ביקרבונט‪ :‬בדרך כלל מדובר בחולים עם חמצת‪ ,‬ולכן נרצה שיותר ביקרבונט יעבור‬ ‫ ‬ ‫לדם של החולים‪.‬נשים יותר ביקרבונט בדיאליזט שייכנס לכיוון הפלזמה‪.‬‬ ‫קריאטינין ואוראה‪ :‬אנחנו רוצים להוציא אותם ולכן לא נשים אותם בכלל בדיאליזט‪ ,‬כך שהם ילכו‬ ‫ ‬ ‫לכיוונו‪.‬‬ ‫מתאימים את הדיאליזט לכל מטופל‪ ,‬כשאלו העקרונות הסטנדרטיים‪.‬‬ ‫הכיווניות בין הדיאליזט לדם הפוכה‪ :‬נחשוב על אוראה (שריכוזה ‪ 100‬בדם ו‪0-‬‬ ‫בדיאליזט)‪.‬אם נפגיש בין הריכוזים‪ ,‬נגיע לשוויון ריכוזים מהיר שיפסיק את מעבר‬ ‫המולקולות‪.‬כדי להימנע ממצב כזה‪ ,‬הזרימה של הדם ושל הדיאליזט צריכה להיות‬ ‫הפוכה‪ ,‬באופן שישמור על הפרש ריכוזים בכל רגע נתון שיניע את הזרימה‪.‬‬  ‫אילו תהליכים מתרחשים בדיאליזה?‬ ‫טרמינולוגיה‪:‬‬ ‫אולטרפילטרציה = תהליך שבו מוציאים את נוזל הפלזמה יחד עם כלל המרכיבים שבו‪.‬‬ ‫ ‬ ‫האולטרפילטרציה מתאפשרת ע"י הפרש בלחץ ההידרוסטטי על פני הממברנה (הלחץ הטרנס‪-‬‬ ‫ממברנלי)‪ ,‬כשהמטופל מחובר למכונת דיאליזה שיוצרת הבדלי לחצים‪.‬הבדלי הלחצים מאפשרים‬ ‫הוצאת נוזלים‪ ,‬מבלי לעשות דיפוזיה‪ ,‬כשבדרך כלל מדובר הוצאה של פחות מ‪ 5-‬ליטר ליום (כדי לא‬ ‫לגרום לתת נפח)‪.‬משתמשים בטכנולוגיה הזו בעיקר במצבים של אי ספיקת לב‪.‬לא מבוסס דיפוזיה‪.‬‬ ‫המודיאליזה = הוצאת מומסים ע"י דיפוזיה‪.‬מעבירים את הדם של המטופל אל מול ממברנה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫המופילטרציה = משתמשים בקונבקציה להוצאת נוזל עם המרכיבים שלו‪ ,‬וכדי לעשות זאת בצורה‬ ‫ ‬ ‫יעילה צריך להוציא כמות מספקת של החומרים‪ ,‬בערך ‪ 23‬ליטר לטיפול‪ ,‬ולכן משתמשים בשיטה הזו‬ ‫כשצריך להוציא חומרים שאי אפשר בהמודיאליזה‪.‬‬ ‫המודיאופילטרציה = משלבת דיפוזיה והמופילטרציה‪.‬יש דברים שאי אפשר לפנות בדיפוזיה‪ ,‬ואותם‬ ‫ ‬ ‫אפשר לפנות בהמופילטרציה‪ ,‬והשילוב ביניהם דורש החלפה של בערך ‪ 10‬ליטר נפח‪.‬‬ ‫‪( Intermittent hemodialysis‬המודיאליזה)‪:‬‬ ‫הדם יוצא מהמטופל‪ ,‬עובר דרך המכונה ומערכות בקרה שונות‪ ,‬דרך הסליל‪.‬‬ ‫במקביל לסליל נכנס נוזל דיאליזט‪ ,‬מתבצע תהליך הסינון והדם חוזר למטופל‪.‬‬ ‫**הסליל כאמור הוא ממברנה סמי‪-‬פרמיאבילית = ממברנה המאפשרת דיפוזיה‬ ‫של מולקולות בעלות משקל מולקולרי נמוך‪.‬מולקולות בינוניות ומעלה לא יעברו‬ ‫דרך הממברנה‪.‬‬ ‫אקסס לדיאליזה‪:‬‬ ‫דיאליזה משתמשת בזרימת דם רוטינית בקצב של ‪ 300‬מ"ל לדקה (שאיבה והחזרה של דם שנעשית במעגל‬ ‫סגור)‪.‬יש צורך בגישה לכלי דם שיצליח לעמוד במהירות הזו‪ ,‬ושיצליח לספק את הנפח הזה‪.‬הזרימה בכלי הדם‬ ‫צריכה להיות לפחות פי ‪ 2‬מאותם ה‪ ,300-‬אחרת כלי הדם יעבור תמט‪.‬הגישות שקיימות כיום (אקססים)‪:‬‬ ‫‪ – Arteriovenous graft‬האקסס המועדף‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪Tunneled catheters‬‬ ‫ ‬ ‫‪double lumen non tunneled :Central line‬‬ ‫ ‬ ‫‪ :)double lumen non tunneled catheter( Central line‬אקסס שמשמש למצב האקוטי‪.AKI ,‬מדובר‬ ‫בצנתר עם לומן כפול – לומן אחד לשאיבת נוזלים ולומן שני להחזרת הנוזלים (לא נרצה שהנוזלים‬ ‫יתערבבו כי אז נעשה דיאליזה לאותם הנוזלים כל הזמן)‪.‬הזרימה המקיסמלית היא ‪ 300-400‬מ"ל לדקה‪,‬‬ ‫אך אי אפשר להשתמש בכלי זה לאורך זמן משתמשים בו רק בטיפול אקוי‪.‬כפי שאפשר לראות הצנתר‬ ‫מוחדר לווריד (בדרך כלל הג'וגולרי)‪.‬‬  ‫‪ :Tunneled catheters‬צנתר מרכזי מתועל‪.‬קטטר מתועל הוא לא המצב האופטימלי אך‬ ‫משתמשים בו במטופלים כרוניים בהם צריך להתחיל דיאליזה‪ ,‬במצבים בהם אין זמן לחכות‬ ‫לפיסטולה‪ ,‬ואין אקסס אחר‪ ,‬במטופלים שניסינו לייצר להם אקסס וכשלנו (בשל בעיות כלי דם‬ ‫קשות)‪ ,‬כשחושבים שהמטופל יזדקק לטיפול די קצר (נניח אם יש לו השתלה בקרוב)‪ ,‬או‬ ‫באנשים קשישים שפיסטולה לא מצליחה אצלם‪.‬הרבה פעמים משתמשים בו גם בגלל רצון‬ ‫המטופל‪.‬‬ ‫למעשה נוצרת תעלה תת עורית שהכניסה אליה היא בווריד הג'וגולרי‪.‬הצנתר בנוי בצורה‬ ‫מעט שונה ואמור ללהגן מפני זיהומים כך שהחיידקים לא אמורים לעבור מיגרציה דרכו‪.‬יש לצנתר גם שרוולית‬ ‫שאמורה לקבע אותו טוב יותר‪ ,‬וכאמור שני הלומנים לא חופפים אחד לשני‪.‬‬ ‫מדובר באקסס שנוח למטופל‪ ,‬שיכול להגיע‪ ,‬להתחבר ולהתנתק בקלות‪.‬יחד עם זאת‪ ,‬אחד הסיבוכים‬ ‫המשמעותיים הוא זיהום‪:‬‬ ‫‪ :Exit site / tunnel infection‬יכול להתחיל בזיהום מוצא‪ ,‬להתקדם דרך התעלה‪ ,‬ולהגיע עד כדי‬ ‫ ‬ ‫בקטרמיה‪.‬‬ ‫‪ :Catheter associated bacteremia‬הקצה של הקטטר מגיע לעלייה הימנית‪ ,‬ולכן משמעות של‬ ‫ ‬ ‫בקטרמיה הרת אסון‪ ,‬היא יכולה לגרום לאנדוקרדיטיס ומוות‪.‬‬ ‫חסימת הקטטר‪ :‬ככל שהקטטרים נשארים יותר זמן‪ ,‬הם פוגעים יותר בכלי הדם‪.‬עד כדי כך שבסוף‬ ‫ ‬ ‫נוכל להגיע למצב שבו אין אקסס לדיאליזה‪.‬‬ ‫‪ :Atrio-venous fistula‬האקסס המועדף‪.‬‬ ‫מדובר באקסס המועדף‪ ,‬שבו יוצרים אנסטמוזה עורקית‪-‬וורידית לצורך הרחבה של הווריד‪ ,‬כאשר‬ ‫משתמשים בכלי הדם הנטיביים של המטופל‪.‬העורק הקלאסי שלוקחים הוא העורק הרדיאלי‪,‬‬ ‫ומסיטים אותו כך שיספק את הווריד הצפאלי (‪.)radio-cephalic fistula‬צריך לוודא שיש עורק‬ ‫אחד שמספק את כף היד‪.‬העורק מזרים בפולסציות‪ ,‬הווריד גדל ונהיה מעובה יותר‪ ,‬ואז אפשר‬ ‫לדקור את הווריד במחטים גדולות ולקבל זרימת דם טובה‪.‬מחכים לפחות ‪ 6-8‬שבועות עד‬ ‫שדוקרים את הפיסטולה‪.‬‬ ‫לאורך זמן‪ ,‬פיסטולה היא הטיפול הנכון‪.‬היא מאפשרת זרימות דם מאוד טובות‪ ,‬וכן אין חשש מזיהומים כי אין‬ ‫משהו חיצוני לגוף (הכל זה כלי הדם הנטיביים של המטופל)‪.‬‬ ‫אחד הדברים החשובים בפיסטולה הוא שצריך לשמר אותה – לא לקחת בדיקות דם מהיד של הפיסטולה‪.‬‬ ‫עלולות להיווצר אנאוריזמות (כלי הדם נחלש כי דוקרים אותם כל הזמן באותו המקום)‪.‬כמו כן‪ ,‬אם העורק‬ ‫שמזרים דם לכף היד יחסית מסויד אז אספקת הדם לא תהיה טובה (‪.)Steal syndrome‬‬ ‫‪:atrio-venous (AV) graft‬‬ ‫במטופלים שבהם כלי הדם הנטיביים של המטופל לא מספיקים ליצירת פיסטולה‪ ,‬מחברים צינור‬ ‫סינתטי פולימרי בין עורק לווריד בדומה ל‪.AVF-‬סיכויי ההצלחה גבוהים יותר‪ ,‬ויש הרבה אזור שאפשר‬ ‫לדקור בו‪ ,‬אך הגרפט יותר רגיש ויכול להיחסם בירידת לחץ דם‪ ,‬ומחזיק פחות שנים מפיסטולה‪.‬סיבוכים‬ ‫אפשריים הם סיכון מוגבר לזיהומים לעומת ‪ ,AVF‬נטייה לתרומבוזיס בעת ירידה בזרימת הדם (לחץ דם‬ ‫נמוך)‪ ,‬וכן סיבוכים של פיסטולה‪.‬‬ ‫סיבוכי המודיאליזה (‪:)HD‬‬ ‫היפוולמיה ותת לחץ דם‬ ‫ ‬ ‫התכווצויות שרירים – שכיח מאוד‬ ‫ ‬ ‫כאבים בחזה ואריתמיות (שקשורות בהורדת אשלגן מהירה בדם)‬ ‫ ‬ ‫תגובות אלרגיות לסליל הדיאליזה – משפעול המשלים ועד לתגובה אנפילקטית‬ ‫ ‬  ‫המוליזה – מצב מסכן חיים‬ ‫ ‬ ‫‪ :Disequilibrium syndrome‬כאשר ירידה חדה בריכוז המומסים גורמת לפלזמה להיות היפוטונית‬ ‫ ‬ ‫ביחס לתאים‪ ,‬ובפרט לתאי המוח (כניסת מים לתאים ובצקת מוחית)‪.‬הביטוי הקליני יהיה החל מכאב‬ ‫ראש‪ ,‬חוסר שקט‪ ,‬בחילות‪ ,‬ועד ירידה במצב ההכרה וקומה‪.‬‬ ‫דיאליזה ציפקית (‪:)peritoneal dialysis‬‬ ‫דיאליזה פריטוניאלית מתבססת על מעבר מומסים ומים דרך "ממברנת" הצפק המפרידה בין‪:‬‬ ‫הדם הנמצא בקפילרות הפריטוניאליות‬ ‫ ‬ ‫תמיסת הדיאליזה הנמצאת בחלל הפריטונאום‪ ,‬היפראוסמוטית ומכילה מומסים שונים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הפריטוניאום משמש כממברנה סמי פרמיאבילית‪.‬יש ‪ 3‬סוגים של תעלות‪/‬חורים בממברנה הפריטוניאלית‪:‬‬ ‫‪.1‬אקוופורינים‪ :‬תעלות קטנות שמאפשרות מעבר מים בלבד‬ ‫‪ :Small pores.2‬מאפשרים מעבר מולקולות קטנות כמו אוראה‬ ‫‪ :Large pores.3‬מאפשרים מעבר מולקולות גדולות יותר‬ ‫*אין הרבה