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Contexto de Emergência da Terapia Comportamental e Behaviorismo A terapia comportamental surge num contexto em que passou a haver uma insatisfação pela introspeção (método que funciona de forma inferencial), enquanto surgia o método científico. Isto fez com que houvesse a necessidade de utilizar, n...

Contexto de Emergência da Terapia Comportamental e Behaviorismo A terapia comportamental surge num contexto em que passou a haver uma insatisfação pela introspeção (método que funciona de forma inferencial), enquanto surgia o método científico. Isto fez com que houvesse a necessidade de utilizar, na psicologia, algo mensurável, manipulável e objetivo, o comportamento. Evolução do Behaviorismo 1. Reação negativa à introspeção de Watson – Watson foi um dos fundadores do behaviorismo e criticava fortemente a introspeção como método científico. Segundo Watson, a psicologia deveria focar-se apenas em comportamentos, que são unidades mensuráveis e objetivas, e não em processos mentais internos, que não se podem analisar objetivamente. 2. Varáveis intermédias para explicar a relação de S-R – Os behavioristas foram percebendo que a relação S-R não era suficiente para explicar comportamentos complexos; começaram a introduzir variáveis intermédias como crenças, desejos, expectativas… para entender melhor como os estímulos influenciam as pessoas; 3. Revolução cognitiva (anos 70) – Trouxe de volta os processos mentais ao panorama da psicologia. Pressupostos comportamentais Operacionalização e objetivismo: necessidade de traduzir o comportamento humano em unidades discretas; Regulação da aprendizagem: ideia de que os comportamentos são aprendidos e regulados; se aprendemos e regulamos todos os comportamentos, podemos generalizar esses princípios e ajudar as pessoas a extinguir comportamentos não adaptativos.  Determinismo externo: a maioria do comportamento está dependente de contingências (relações de se… então…) externas, não de características inatas; a manipulação de contingências externas é necessária à modificação do comportamento. Características da Terapia Comportamental: O comportamento e operacionalização através de unidades discretas e mensuráveis; Controlo de variáveis ambientais e acentuação do controlo experimental – por vezes estas variáveis podem ser mudadas a partir do próprio indivíduo; outras vezes são completamente externas ou podem nem existir. Introdução de métodos objetivos de avaliação e um conjunto de técnicas de intervenção. Influências importantes Condicionamento operante de Skinner; Técnica da Inibição Recíproca como procedimento terapêutico (Wolpe); Conceito de condicionamento clássico que explica e modifica o comportamento normal e patológico; Conceito teórico acerca do papel do modelamento social e aprendizagem vicariante (Bandura); Estudos sobre o papel da aprendizagem social na psicologia social e sociologia. Escola Inglesa (Eysenck & Wolpe) A escola inglesa mostrou recusa pelas ideias de Skinner em relação à formação do comportamento. Enquanto o modelo de Skinner é S – R (estímulo - resposta), Eysenck procurou elaborar um modelo mais complexo, onde introduziu o organismo, que engloba um estado prévio (e.g. irritação, alegria, medo…), genética (e.g. predisposição para a ansiedade) e fatores pessoais. Tudo isto interage com o estímulo, provocando uma resposta, que funciona como efeito na ação seguinte, como um efeito em cadeia: S – O – R – R. Skinner: S-R Eysenck: S-O-R-R Além disto, a Escola Inglesa passou a ter uma prática terapêutica mais rigorosa, nomeadamente com a elaboração de histórias clínicas. A análise clínica é feita a partir de uma análise comportamental topográfica das dificuldades; depois, procura-se compreender de forma funcional, i.e., entender o comportamento em si, contexto em que ocorre, duração, intensidade e frequência. Escola Americana (Skinner) A Escola Americana teve início nos anos 50, nos moldes do condicionamento operante, de Skinner. Para os americanos, a maioria dos comportamentos eram aprendidos, ao ponto de contestarem o conceito de distúrbio psiquiátrico e comportamento anormal (os sintomas seriam apenas comportamentos aprendidos de contingências ambientais desfavoráveis). Até meados dos anos 70 continuaram a ser radicalmente ambientalistas e comportamentalistas. O que distingue as duas é que enquanto em Inglaterra se desenvolveu uma Terapia comportamental, nos EUA desenvolveu-se a Modificação do Comportamento. Avaliação Comportamental A avaliação comportamental consiste num processo onde os dados da realidade e o funcionamento do cliente são traduzidos em acontecimentos observáveis, objetivos e operacionalizados, de modo que as relações funcionais entre acontecimento do meio e resposta do cliente sejam compreendidas. Pressupostos: 1. Foco em comportamentos observáveis: neste tipo de avaliação interessa apenas o que a pessoa faz, de forma observável, não o que pensa ou o que é. Interessa saber ao terapeuta o que a pessoa faz exatamente, como o faz e quando o faz; para uma avaliação do comportamento é necessário ter em conta a magnitude, duração, frequência e intensidade do comportamento. 2. Comportamento como amostra: O comportamento observado é visto como uma amostra parte de um repertório comportamental global, i.e., uma amostra do funcionamento do cliente em determinado contexto. Na avaliação comportamental, não se faz uma a descrição detalhada de todos os acontecimentos da vida do cliente, recorrem-se a várias situações significativas representativas do funcionamento do cliente; 3. Relações funcionais entre variáveis do meio e comportamento do indivíduo: Para a perspetiva comportamental, o comportamento é algo maleável, que varia em função das características das situações ou contextos. O comportamento dos indivíduos varia em função dos estímulos que os rodeiam, antecedentes ou consequentes. Assim, o terapeuta comportamental identifica esses estímulos e analisa-os de modo a criar uma relação funcional entre meio e comportamento. O comportamento não pode ser visto de forma isolada do contexto em que surge, daí a importância de identificar estímulos antecedentes e consequentes. Com esta avaliação, pretende-se a elaboração de um mapa ambiental do cliente que nos ofereça, de forma clara, os cenários onde acontecem os comportamentos. 4. Avaliação e tratamento: É necessário que o sujeito saiba qual o plano do terapeuta em relação ao seu caso; assim, o terapeuta deve explicar ao indivíduo a sua formulação de caso para que possa haver colaboração terapêutica. Objetivos da Avaliação: Identificar os comportamentos – alvo e as variáveis que controlam o seu aparecimento;  Definir objetivos a alcançar com a intervenção; Obter informação relevante para a seleção de técnicas terapêuticas mais apropriadas; Avaliar, de forma precisa, os resultados da intervenção à medida que é aplicada, assim como no final. Fases da Avaliação Comportamental Na avaliação comportamental fazem-se perguntas objetivas, relacionadas com os comportamentos: a) centramo-nos nos comportamentos, não em sentimentos, variáveis externas ou estímulos; b) temos que avaliar o repertório amplo de comportamentos (uma pessoa com um grande repertório de comportamentos – flexibilidade psicológica e de ações - é geralmente alguém com saúde mental; pelo contrário, alguém com menos comportamentos/ações é geralmente alguém com menos saúde mental). 1. ANÁLISE TOPOGRÁFICA Identificação do comportamento-alvo; definir este comportamento objetivamente e analisá-lo quanto à duração, frequência e intensidade. Consiste em compreender, de forma pormenorizada, os comportamentos da pessoa e pode ser uma avaliação demorada. Nesta fase, o paciente pode não revelar informação, porque prefere omitir ou porque apenas não sabe o porquê dos seus comportamentos. 2. ANÁLISE FUNCIONAL O terapeuta geralmente pede que o paciente faça um registo comportamental (data// comportamento // contexto // frequência). Responde às questões porquê e para quê o comportamento acontece. A partir desta análise, o terapeuta elabora a estratégia de intervenção mais adequada, através de 2 processos complementares:  2.1 MICROANÁLISE: Faz-se o levantamento de relações contingenciais responsáveis pela manutenção do comportamento. Depois de analisados os antecedentes, respostas e consequências, o terapeuta procura estabelecer uma relação funcional entre os três elementos. É esta avaliação que permite estabelecer uma base para a intervenção. 2.2 MACROANÁLISE: Fazer um levantamento geral dos vários problemas e história das aprendizagens do paciente, de modo a possibilitar o esclarecimento da relação funcional entre as várias áreas do seu funcionamento. Aqui entram questões sobre a história de vida do paciente (tipo de educação, problemas na escola, problemas familiares, relação com o conflito…) Antes da estratégia de intervenção, há um passo essencial, a FORMULAÇÃO DE CASO, que consiste em analisar funcionalmente a informação comportamental trazida pelo paciente e traçar uma relação funcional entre antecedentes, comportamento e consequências (reforço)/fatores de manutenção. Depois deste raciocínio da parte do terapeuta, este tem que explicar ao paciente a sua conceptualização de caso, i.e., os fatores que o vulnerabilizam, fatores de manutenção e perceber se aquela formulação faz sentido para o indivíduo – para que a terapia seja eficaz é necessário que faça!!; se não for esse o caso, o terapeuta pode tentar uma nova conceptualização ou recusar o caso. Sumário: Nesta primeira fase, começa-se pela observação do comportamento e passa-se depois para análise de estímulos, antecedentes e consequências. Apenas depois da validação destes, o terapeuta inicia a avaliação do processo de aprendizagem e evolução do comportamento. Quando os comportamentos são descritos, é necessário fazer a formulação de caso. Este processo realiza-se através da análise funcional do comportamento, englobando dois processos complementares: micro e macro análise. 3. MÉTODO DE INTERVENÇÃO Aqui, é necessário perceber os objetivos e expectativas do indivíduo na terapia, de forma concreta. É necessário que o terapeuta explique ao paciente a sua intervenção e que haja momentos de feedback entre os dois, já que a base da eficácia da terapia é a colaboração na relação terapêutica.  Além disto, ao longo da intervenção espera-se que o terapeuta, à medida que conhece o paciente, faça reformulações da conceptualização de caso e que, tanto terapeuta como paciente tenham momentos de reflexão sobre estas conceptualizações de caso. A avaliação neste contexto é contínua e recursiva. Condicionamento Clássico – Pavlov Este tipo de condicionamento, também chamado de Condicionamento Tipo A, foi criado por Pavlov, que defendia a ideia de que os problemas da psicologia eram mais bem abordados a partir do estudo dos reflexos. O modelo reflexologista assentava no princípio fundamental de que o ser humano nasce com dispositivos neuro – comportamentais (usados para a sobrevivência), que asseguram as relações entre estímulos e respostas (e.g. o reflexo de fugir ou lutar quando se percebe uma ameaça; são reflexos/reações inatas). No condicionamento clássico a ênfase é no estímulo, a sequência dos acontecimentos é independente da resposta (comportamento) – i.e. ao contrário do condicionamento operante, onde a aprendizagem do comportamento é dependente da consequência (reforço ou punição), no condicionamento clássico, a aprendizagem dá-se pela associação de estímulos, independentemente da consequência. Desta forma, a aprendizagem é passiva e associacionista. Equação comportamental: E – O – R – K – C. Neste caso, os métodos terapêuticos centram-se bastante na reorganização dos estímulos ambientais e internos, já que este condicionamento se baseia no paradigma da aprendizagem. Neste tipo de condicionamento, há um emparelhamento de um EN (estímulo neutro) com um EI (estímulo incondicionado), provocando um EC (estímulo condicionado), que vai elicitar a RC (resposta condicionada). Do ponto de vista operacional, existe aprendizagem quando: Há aquisição de comportamentos ou maior frequência, intensidade e duração de comportamentos;  Há a diminuição da frequência, intensidade e duração ou extinção de um comportamento; Neste paradigma, a aprendizagem é passiva, ou seja, o indivíduo aprende a responder de determinada forma a certos estímulos em resultado da associação de dois estímulos, em que um deles desencadeia uma reação. Aqui, é necessário o EI (estímulo incondicionado). BEHAVIORISMO WATSONIANO – John Watson foi pioneiro na utilização deste paradigma em seres humanos. Ao aplicar este paradigma em pessoas, concluiu que as respostas emocionais obedecem às mesmas leis de aprendizagem do que qualquer outra resposta animal ou humana. Esta informação seria útil para o tratamento de fobias, obsessões-compulsões e outras perturbações mentais. A partir daqui, Watson & Reyner elaboraram estratégias para alterar o comportamento de medo: 1. Extinção – apresentação do EC na ausência do EI 2. Recondicionamento – apresentação do EC + estimulação por zonas erógenas ou consumo de guloseimas CONCEITOS EN (estímulo neutro) – campainha antes de ser associada: É um estímulo que, por si só, não dá origem a uma resposta. EI (estímulo incondicionado) – estímulo que produz, naturalmente, a resposta: Neste caso, seria a carne, já que é o estímulo que origina uma resposta natural de salivação do cão. EC (estímulo condicionado) – campainha após associação: EN + EI; trata-se do estímulo neutro que, entretanto, já foi associado ao estímulo incondicionado. RI (resposta incondicionada) – salivação com a carne: Resposta natural do cão ao ver a carne (EI). RC (resposta condicionada) – salivação com a campainha: Resposta do cão perante o EC. EXEMPLO [FOBIA] Ana sempre teve um medo leve de voar de avião. Durante um voo, houve uma turbulência severa que a deixou em pânico. Agora, mesmo ao pensar em embarcar em um avião, ela sente pânico. Analisa esta situação à luz do paradigma do condicionamento clássico: EN: EI: EC: RI: RC: Respostas Estímulo Neutro (EN): Andar de avião (experiência levemente desconfortável para a Ana antes da experiência traumática). Estímulo Incondicionado (EI): Turbulência severa durante o voo (essa situação provoca uma resposta de medo intenso). Resposta Incondicionada (RI): Medo intenso e pânico (a resposta natural que Ana sente ao vivenciar turbulência severa, uma reação automática ao perigo). Estímulo Condicionado (EC): Pensar em embarcar no avião (depois da experiência traumática, isso agora provoca pânico). Resposta Condicionada (RC): Medo e ansiedade (Ana sente essa resposta aprendida ao pensar em voar, mesmo sem haver uma turbulência). CONCEITOS (Continuação) Generalização do Estímulo: Trata-se de situações em que existe a produção de uma RC para estímulos com algum grau de semelhança com o EC. Para que a generalização aconteça, é necessário que os outros estímulos sejam semelhantes ao EC original. Quanto maior o grau de semelhança percebido, ou quanto maior o nº de estímulos presentes na situação de aprendizagem, maior a probabilidade de ocorrer generalização de estímulo. Generalização da Resposta: Consiste em diferentes respostas para um mesmo estímulo. Isto é, o indivíduo passa a emitir, para um mesmo estímulo, várias respostas relacionadas entre si de forma estrutural ou funcional (e.g. para além da RC emocional de evitamento, o indivíduo passa a ter outra RC emocional que consiste em dores no estômago). Extinção: Consiste na apresentação repetida do EC na ausência de EI. Isto leva a que haja um enfraquecimento na ligação entre os dois estímulos e, consequentemente, conduz ao esbatimento e desaparecimento da RC. Ou seja, ocorre extinção quando o EC deixa de estar associado ao EI. Exemplo: Num caso da fobia social, a pessoa apresenta um EI (ser rejeitado/ridicularizado…) associado a um EN (falar com pessoas), fazendo com que o EC (falar com pessoas) cause uma RC de vergonha. Neste caso, o sentimento de vergonha poderia ser extinto através da exposição ao EI; isto significa descodificar a situação de modo que a pessoa não tenha mais medo. Como foi possível perceber na situação acima, o medo tem várias componentes, que determinam as razões para o medo existir e para agirmos de determinada forma. Componentes do medo: Fisiológico – o medo sente-se no corpo (suor, taquicardia, boca seca…); Cognitivo – pensamentos associados às coisas que temos medo (no caso da fobia social, a pessoa poderá ter o pensamento “eles vão rejeitar-me” ou “eles vão falar mal de mim” ou “eles não gostam de mim”, e é relevante perceber o pensamento subjacente a uma relação de EC - RC). Motor – o corpo pode paralisar ou fazer movimentos involuntários. Algumas respostas antagónicas ao medo são rir, o orgasmo e o relaxamento. Recuperação Espontânea: Reaparecimento da RC após ter sido efetuada a extinção. Passado algum tempo, há a recuperação do reflexo condicionado, mesmo que a resposta tenha uma magnitude menor. Numa sequência de procedimentos de extinção e períodos de repouso, as recuperações espontâneas vão tendo magnitudes progressivamente menores. O medo pode ser recondicionado através de: Extinção; Recondicionamento através da apresentação de estímulos fóbicos emparelhados com a estimulação de zonas erógenas; Recondicionamento pelo emparelhamento com gomas ou outro tipo de comida; Desenvolvimento de atividades construtivas com estes objetos através da imitação. Fatores que afetam o condicionamento: INTENSIDADE: quanto maior a intensidade de EI, maior a força da conexão entre o EC e a RC e menor o nº de associações necessárias para o doente manifestar respostas de ansiedade e medo. Nº DE ASSOCIAÇÕES [EN + EI = RI]: quanto maior o nº de associações, maior a força da conexão entre EC e RC logo, mais rápido será o condicionamento;  INTERVALO DE TEMPO ENTRE EN E EI: quanto menor o intervalo de tempo entre a apresentação do EN e o EI, maior a força da conexão entre EC e RC. Contributos do condicionamento clássico Os estudos realizados no século XX permitiram concluir que: Grande parte das aprendizagens humanas acontecem por condicionamento de um EN e EI; As respostas emocionais e psicopatológicas são aprendidas e explicadas com base nos mesmos princípios e leis que regulam o comportamento normativo; O comportamento disfuncional ou neurótico obedece às mesmas leis de aprendizagem e condicionamento. Assim, ao descondicionar condicionamentos adquiridos previamente, é possível tratar várias perturbações do comportamento humano, tendo em conta as leis da aprendizagem. Condicionamentos Tipo A & Tipo B A principal diferença entre os dois tipos de condicionamento está na duração e intensidade entre a resposta condicionada e a resposta incondicionada. Condicionamento Tipo A A RC não é mais forte do que a RI. Apesar de ambas as respostas serem semelhantes, a RC é menos forte. Aplicando a experiência de Pavlov, o cão saliva muito mais quando tem a carne à frente (RI) do que quando ouve o estímulo da campainha (RC), além de a RC não ter todas as características da RI. Condicionamento Tipo B No condicionamento tipo B, a RC pode, por si só, atuar como reforço equivalente à RI, produzindo um aumento na força da RC. Aqui, a força e duração são elementos críticos que determinam se a RC se vai extinguir ou incubar ao longo do tempo, juntamente com a personalidade do sujeito. Fenómeno de INCUBAÇÃO – Quando uma resposta condicionada a um estímulo aversivo se torna mais forte com o tempo, mesmo sem a exposição repetida ao estímulo incondicionado. Neste fenómeno, a RC é mais forte do que a RI; a RC torna-se mais forte e passa a ser um reforço do EC. O condicionamento tipo B explica também o porquê de fobias e neuroses não se extinguirem ao longo do tempo e até da RC ficar mais forte com o tempo. A incubação ou extinção de uma RC depende de vários fatores: Personalidade do sujeito e estado fisiológico no momento do condicionamento; Duração da exposição ao EC, já que para que haja extinção é necessária a exposição; caso esta não aconteça, a RC ficará incubada e mais forte. Teoria do Condicionamento das Neuroses A teoria do condicionamento das neuroses, desenvolvida inicialmente por Pavlov, sugere que muitos transtornos emocionais, como fobias, ansiedades e comportamentos neuróticos, podem desenvolver-se de maneira semelhante ao condicionamento tipo B, por meio do condicionamento de respostas de medo ou stress a estímulos ambientais. Esses estímulos podem inicialmente ser neutros, mas após uma associação com um evento traumático ou estressante, eles passam a evocar respostas de ansiedade ou medo. Críticas à Teoria do Condicionamento das Neuroses (Eysenck) Mais tarde, Eysenck refletiu sobre os 3 problemas fundamentais desta teoria: 1. Exceto nas neuroses de guerra (traumáticas, em que o choque é muito grande), o acontecimento iniciador das neuroses humanas (que se desenvolvem ao longo do  tempo) não é excessivamente traumático e não produz uma resposta condicionada imediata tão forte; há um aumento progressivo da ansiedade provocado pelo estímulo condicionado. 2. A extinção deve ser rígida e rápida – a pessoa deve ser repetidamente exposta ao EC sem que a resposta temida seja reforçada; ou seja, o indivíduo encontraria o EC sem ser seguido pelo reforço de medo ou ansiedade, e a RC extinguir-se-ia, o que tornaria impossível o desenvolvimento de neuroses duradouras, já que a neurose duradoura existe devido ao evitamento da exposição ao EC (incubação), pelo que o medo/ansiedade continuam a ser reforçados. ~ 3. Na teoria do condicionamento pavloviano, a RC não é mais forte do que a RI, mas na prática clínica não é isso que acontece. Raramente a RC e a RI são muito fortes, só após o desenvolvimento progressivo da neurose é que a RC se torna tão forte que pode constituir um problema. O medo é obtido por condicionamento clássico, mas mantido por condicionamento operante. Implicações terapêuticas Teoria dos Dois Fatores – teoria que explica manutenção do medo/ansiedade De acordo com o paradigma do condicionamento clássico, são duas condições que mantêm os comportamentos emocionais disfuncionais: 1. Desenvolvimento de respostas emocionais 2. Aparecimento de respostas de evitamento Mowrer elaborou a Teoria dos Dois Fatores, que assenta num modelo de duas fases em que 1) o indivíduo desenvolve uma resposta de medo através do emparelhamento de EN e EI aversivo e 2) a ansiedade que se desenvolve passa a atuar como motivador do comportamento, fazendo com que o indivíduo seja reforçado pelo alívio da ansiedade provocado pelo comportamento de fuga ou evitamento (reforço negativo – retira-se estímulo aversivo), fazendo com que haja a incubação da RC e esta fique mais forte. Desta forma, o comportamento é adquirido por condicionamento clássico e mantido por condicionamento operante. Exemplo: Fobia a elevadores Segundo esta teoria, se o indivíduo sair da situação enquanto a ansiedade está elevada, o medo aumenta (RC reforça o EC). Para que não haja aumento do medo, o indivíduo apenas poderá abandonar a situação quando a RC começar a diminuir – i.e., técnica de exposição ajuda a reduzir a ansiedade. Assim, o sujeito deve expor-se a andar de elevador até que fique sem ansiedade, repetidamente, para haver extinção da RC; caso contrário, esta será reforçada pela própria resposta emocional de ansiedade. Assim, resultam daqui 2 implicações terapêuticas: 1. Inibição recíproca e Contracondicionamento: enfraquecimento da RC através de uma resposta antagónica (nos ansiosos e fóbicos esta resposta é o relaxamento) Estratégia terapêutica – Dessensibilização sistemática; 2. Extinção ou Habituação: expondo o sujeito ao EC na ausência repetida do EI, a RC extinguir-se-á progressivamente. Nesta exposição, tenta-se prevenir simultaneamente quaisquer respostas de fuga ou evitamento por parte do sujeito. Estratégia terapêutica – Exposição direta; SUMARIZANDO Mowrer O processo subjacente ao evitamento é o reforço negativo. Toda a ação que fazemos cujo resultado é o evitamento da resposta a curto prazo é considerado reforço negativo. Isto porque, se a consequência de uma ação me retirar a ansiedade/desconforto psicológico, vou ter tendência para a repetir. EXEMPLO: Fóbico Social – porque o fóbico social não consegue desincubar a resposta? O fóbico social não consegue desincubar a resposta porque a) não estão expostos tempo suficiente; ou b) têm ações de evitamento (e.g. evitar olhar nos olhos, evitar ir a locais e falar com pessoas…). Estas ações de evitamento – que causam alívio da ansiedade a curto prazo - fazem com que a resposta de ansiedade fique incubada e aumente. - O comportamento instala-se, cria ansiedade e é mantido por reforço negativo (alívio da ansiedade, consequência do evitamento) Estas questões devem ser explicadas aos pacientes, de forma que entendam o porquê de a sua resposta de ansiedade não extinguir e aumentar. Técnicas de Exposição Dessensibilização Sistemática (Exposição gradual e mediatizada) & Teoria da Inibição Recíproca – Wolpe Wolpe desenvolveu a dessensibilização sistemática para o tratamento de respostas ansiosas ou de medo, assim como a Teoria da Inibição Recíproca. Wolpe percebeu que era possível reduzir os medos induzidos com condicionamento clássico através da reintrodução gradual e progressiva do EC que originava o medo, enquanto era induzida uma reposta antagónica ao medo (relaxamento). Estas estratégias terapêuticas derivam sempre da assunção de que o comportamento é aprendido por certas leis e princípios. Teoria da Inibição Recíproca A inibição recíproca é o princípio subjacente à dessensibilização sistemática; Dessensibilização sistemática é a técnica de exposição; a inibição recíproca é o princípio que lhe está subjacente; É possível reduzir a resposta de medo através de uma exposição gradual e mediatizada ao EC – dessensibilização sistemática. Esta técnica consiste no emparelhamento de um estímulo alternativo ao EC. Isto porque o estímulo alternativo irá produzir uma resposta antagónica ao medo, enquanto acontece a exposição ao EC. Com isto, pretende-se apresentar uma alternativa à ansiedade (relaxamento); assim o objetivo é desemparelhar o EC com a ansiedade e emparelhar com respostas de relaxamento. Segundo Wolpe, estas respostas antagónicas ao medo poderiam ser, por exemplo, o riso, o orgasmo a alimentação (coisas doces) e o relaxamento muscular. Wolpe considerou que ensinar aos seus pacientes a relaxar a nível muscular seria benéfico já que provoca, a nível corporal, uma sensação antagónica à do medo. Medo -> tensão, contração, peso; Relaxamento muscular -> leveza, descontração Exposição Direta (Eysenck) Na exposição direta, desenvolvida por Eysenck, o indivíduo expõe-se ao EC e espera até a resposta de ansiedade diminuir significativamente. Na exposição gradual e mediatizada, existe o emparelhamento de outro estímulo com o EC. Aplicação da exposição gradual e mediatizada Na aplicação, tanto a dessensibilização como a exposição direta podem ser feitas ao vivo – i.e., estímulo presente no contexto real - ou na imaginação. No entanto, a intervenção é mais eficaz ao vivo, para além de alguns doentes não terem facilidade na imaginação. 1. Aprendizagem da resposta antagónica (relaxamento) & Listagem das situações desencadeadoras de medo/ansiedade O primeiro passo implica um certo grau de automonitoriazação por parte do paciente. Isto porque pede-se que identifique as situações onde surge o medo, para que seja possível perceber os estímulos que o desencadeiam. A listagem de situações fóbicas faz-se em simultâneo com ensinar o doente a relaxar. Assim, quando o indivíduo estiver na situação, pode aplicar essa técnica de relaxamento, a fim de emparelhar o EC com o relaxar. É necessário explicar ao doente o que estamos a fazer e a importância de tudo aquilo. É de extrema importância que o terapeuta saiba que o doente sabe como relaxar, antes de passar para a prática propriamente dita. 2. Hierarquia de situações ansiogénicas Esta hierarquia deve ser construída pelo doente, e não pelo terapeuta, começando pela menos ansiogénica até à mais ansiogénica. Deve ter em conta fatores comportamentais A intervenção (dessensibilização) é feita da situação menos ansiogénica para a mais ansiogénica Exposição gradual 3. Dessensibilização – emparelhar estímulo fóbico com relaxamento Começar pela situação menos ansiógena (e.g. ansiedade 2 de 0 a 10). A dessensibilização começa pela imaginação, e só depois passa para dessensibilização ao vivo. Na imaginação, o paciente deve ter os olhos fechados e o terapeuta deve ter informação concreta sobre tudo o que o doente sente na situação (e.g. cheiros, tato, sons… os sentidos são extremamente importantes para manter o doente na situação imaginária) – é a partir dos sentidos que o terapeuta percebe se o doente está realmente na situação imaginada, já que esta tem de ser completa a nível sensorial. É importante que todos os componentes desta situação sejam detalhados. Por consulta, o terapeuta pode realizar 2 sessões de dessensibilização e só pode prosseguir para a seguinte quando tiver a certeza de que a situação anterior deixou de ser ansiógena para o indivíduo – i.e., quando deixar de reportar ansiedade. Técnica de Relaxamento de Jacobson (aplicar ao doente) Quando relaxamos a nível muscular, criamos uma linha de base de equilíbrio emocional e bem-estar; Na resposta de medo, a reposta fisiológica é de tensão muscular e há alterações endócrinas que aumentam o stress. O relaxamento muscular permite um reequilíbrio no tónus muscular e, neurofisiologicamente, causa a sensação de bem-estar e reequilíbrio. Por oposição à libertação de cortisol – hormona do stress -, são libertadas hormonas de bem- estar. Treino muscular progressivo – Jacobson Objetivo: alcançar estado de relaxamento profundo O doente tem de perceber: 1. Onde sente tensão no corpo; 2. Aumento da consciência corporal Limites da dessensibilização Wolpe baseou a sua teoria no facto de haver um emparelhamento com um estímulo antagónico ao medo (relaxamento). No entanto, descobriu-se que aquilo que é eficaz na dessensibilização é apenas a exposição gradual e mediatizada, e não o relaxamento muscular. Imersão (Eysenck) 1. Hierarquia de situações fóbicas – estabelecer intensidade do medo e semelhança dos estímulos, assim como denominadores comuns (generalização do estímulo) 2. Expor a pessoa a essas situações Esta técnica não tem quaisquer críticas. Foi, posteriormente, desenvolvida uma variação da imersão por Meyer – imersão com prevenção de resposta – específica para indivíduos com POC (perturbação obsessivo-compulsiva). Nesta variação, ocorre a exposição do indivíduo aos EC, enquanto se impede que o indivíduo faça as suas ritualizações até que a ansiedade desça – já que, nestes indivíduos, as ritualizações servem para diminuir ansiedade. No modelo de Meyer, a ritualização é o evitamento que vai servir como reforço negativo para o próprio comportamento, já que é uma estratégia para diminuir a ansiedade a curto prazo. Implosão Base psicanalítica Os doentes são expostos aos EC e o terapeuta hierarquiza as situações fóbicas. A nível de intervenção, o terapeuta vai buscar outras situações de conflito (e.g. com família) e apresenta oralmente as cenas hipotetizadas, produzindo angústia. Esta técnica mostra-se ineficaz, porque o papel de conflitos na infância não é relevante nestes casos. SUMÁRIO Todas as doenças têm a ver com o medo; Reações -> perturbações do medo; Desenvolvimento -> paranoias; O mecanismo que explica a incubação é a redução da ansiedade a curto prazo por evitamento – > reforço negativo –> comportamento disfuncional; O evitamento é a ação que reduz a ansiedade; por sua vez, a redução da ansiedade mantém a fobia; Propostas terapêuticas: 1. Joseph Wolpe: desaprendzagem da resposta de medo através do emparelhamento do EC com resposta antagónica ao medo -> dessensibilização sistemática 2. Eysenck: princípio da habituação; imersão/flooding; exposição; O terapeuta deve sempre explicar ao doente o racional / formulação comportamental, i.e., explicar a fobia, a hipótese compreensiva com todos os sintomas e a associação entre estímulos e respostas. Perturbações de ansiedade -> exposição direta POC: exposição gradual com prevenção de resposta [Meyer] -> objetivo é impedir a ritualização até que a ansiedade fique reduzida. Resposta de medo: alterações de musculatura, fisiologia, neurotransmissores, hormonas…; o medo pode estar relacionado com outras emoções [Jacobson]. *CASO PRÁTICO* O Daniel, de 4 anos, vive com a mãe e com a avó materna. Desde, que o seu pai saiu de casa, quando o Daniel tinha 2 anos e meio, que a mãe do Daniel tem pouca paciência para as suas coisas de criança e lhe bate indiscriminadamente e por pequenas coisas. Agora, assim que vê a mãe, o Daniel corre a esconder-se, tendo uma melhor relação com a avó. Na sua relação com a professora e os outros meninos, na escola é frequente baixar-se e encolher-se se alguém perto de si levanta uma mão. Mesmo que seja para dizer adeus a alguém. Na verdade, é frequente o Daniel estar sozinho e fugir do contacto com os outros. Formulação de caso / Racional: