Modelos de Avaliação e Intervenção Cognitivo-Comportamental PDF

TEORIA E DESENVOLVIMENTO DA TCC AULA1 O modelo atual da TCC tem duas grandes influências: a Terapia Comportamental desenvolvida por Wolpe e outros autores em 1950 e 1960 a Terapia Cognitiva desenvolvida por A. T. Beck que teve o seu início de desenvolvimento em 196...

TEORIA E DESENVOLVIMENTO DA TCC AULA1 O modelo atual da TCC tem duas grandes influências: a Terapia Comportamental desenvolvida por Wolpe e outros autores em 1950 e 1960 a Terapia Cognitiva desenvolvida por A. T. Beck que teve o seu início de desenvolvimento em 1960, mas tornou-se mais influente em 1970. TERAPIA COMPORTAMENTAL Surge como reação ao paradigma da psicanálise de Freud que por não demonstrar evidência empírica ao nível de resultados terapêuticos e também da sua teoria. Teve como principal influência o behaviorismo que defendia que o que se passava na mente de uma pessoa não era diretamente observável, não podendo por isso ser alvo de estudo científico. Os comportamentalistas estudavam assim as associações entre eventos observáveis, nomeadamente entre estímulos e reposta, tendo como base a Teoria da Aprendizagem. Este modelo evitava especulações entre processos inconscientes, motivações escondidas e estruturas não observáveis da mente. Usava sim os princípios da Teoria da Aprendizagem para modificar reacções comportamentais e emocionais indesejáveis. A Terapia Comportamental rapidamente se tornou um sucesso, especialmente na ansiedade e perturbações associadas. Assumindo sempre uma postura científica e empírica rapidamente começou a criar evidência da sua eficácia nestas problemáticas. Era também um tratamento mais económico que a psicoterapia tradicional. Apresenta igualmente limitações, nomeadamente o facto de não lidar com um conjunto de variáveis (crenças, pensamentos, interpretações,) que por fazerem parte da vida não fazia sentido não os ter em conta. REVOLUÇÃO COGNITIVA A insatisfação face ao reducionismo da Terapia Comportamental fez-se sentir na década de 70, onde começou tentativa introduzir os fenómenos cognitivos na  psicoterapia e suporte empírico, sem trazer ao de cima a especulação associada à psicanálise. Apesar de Beck e colaboradores começarem a desenvolver estas ideias nas décadas de 50 e 60, foi com o lançamento do livro Terapia Cognitiva para a Depressão (Beck et al., 1979) e com estudos a comprovarem que esta terapia era eficaz para a depressão como a medicação, que se deu a maior revolução. Nos anos seguintes ambas as correntes se desenvolveram e influenciaram mutuamente dando origem à Terapia Cognitivo-Comportamental. PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TCC O COGNITIVO As reacções emocionais e comportamentos de uma pessoa são fortemente influenciadas pelas cognições, ou seja, pensamentos, crenças e interpretações acerca de si mesmo ou das situações em que se encontram, que permitem a atribuição de significado à experiência. O COMPORTAMENTAL A TCC considera que o comportamento é um aspeto crucial de manutenção e mudança dos estados psicológicos, nomeadamente pensamentos e emoções. Paralelamente, mudar o comportamento que habitualmente assumimos pode ser uma ferramenta poderosa para mudar a forma como pensamos e sentimos. Voltando ao exercício anterior, a atitude de abordar a pessoa poderia ajudar a perceber que a pessoa ia distraída. Isto impede a formação de pensamentos e emoções negativas no futuro. O não abordar a pessoa não permitiria perceber que os nossos pensamentos e emoções podem ser desajustados ou irrealistas. O CONTINUUM  A TCC considera que é mais vantajoso operacionalizar as dificuldades psicológicas como versões exageradas ou extremas de processos normativos e não como estados patológicos qualitativamente diferentes de estados e processos normais. Logo, as dificuldades psicológicas podem surgir em qualquer pessoa, não sendo por isso estados excepcionais. Que a teoria associada à TCC aplica-se tanto ao terapeuta como à pessoa que procura psicoterapia. O PRESENTE A visão psicodinâmica defende que o foco na sintomatologia é redutor e superficial, devendo-se explorar os processos desenvolvimentais, motivações e conflitos inconscientes que estão na base da mesma. A TCC, herdando os pressupostos da Terapia Comportamental defende que o principal foco da terapia deve estar no que se passa na actualidade e nos processos que mantém o problema, ainda que se tenha em consideração a história de desenvolvimento e aprendizagens prévias. A INTERACÇÃO DE SISTEMAS A TCC considera que os problemas devem ser conceptualizados como resultantes da interacção entre diferentes sistemas internos e ambientais: cognição, afecto ou emoção, comportamento, fisiologia e ambiente exterior (social, cultural, familiar, económico). É uma análise que nos permite descrever os problemas em detalhe, avaliar aspectos específicos do problema e perceber onde é que estes sistemas interagiram ou não. O PRINCIPIO EMPIRICO A TCC defende que devemos avaliar a teoria e tratamentos da forma mais rigorosa possível, usando evidência científica e não só o estudo-caso. Isto permite: o Os tratamentos podem ser fundados em teorias estáveis mas flexíveis, ou seja, que vão integrando os avanços do desenvolvimento científico. o Em termos éticos podemos devolver às pessoas tratamentos que comprovaram eficácia. o Economicamente, podemos assegurar que recursos limitados de saúde mental podem ser utilizados de forma economicamente viável. COGNIÇÃO PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS NEGATIVOS: o Termo utilizado para descrever um conjunto de pensamentos que podemos notar se direccionarmos a nossa atenção. Correspondem a avaliações ou interpretações de natureza negativa. Correspondem ao significado que extraímos do que acontece connosco e no nosso ambiente. Os PAN exercem uma influência directa nas nossas emoções, de momento em momento, sendo por isso um factor central de avaliação e intervenção na TCC. Principais características: o São automáticos e surgem sem qualquer esforço da nossa parte São habitualmente estereotipados quando associados a problemas crónicos, podendo igualmente variar de situação em situação e de fase da vida em fase da vida. Eles são e podem tornar-se facilmente conscientes. Muitas pessoas têm um insight sobre eles, ou podem facilmente treinar-se para os monitorizar. Podem ser breves e frequentes, ou habituais e por isso menos conscientes. Fazem tão parte da nossa estrutura cognitiva que, se não houver uma intencionalidade de os observar, passam despercebidos. Têm habitualmente um conteúdo plausível e são encarados como verdades, principalmente quando as emoções estão activadas de forma intensa.  Apesar de falarmos em pensamentos como conteúdos verbais, é importante perceber que os mesmos podem assumir outras formas, como imagens. Pelo seu grau de acessibilidade e o seu efeito imediato nas emoções, eles são abordados de forma muito precoce na terapia. CRENÇAS No outro lado da dimensão surgem as crenças nucleares, que correspondem ás crenças que temos em relação a nós mesmos, outras pessoas e o mundo em geral. As suas principais características são: o São estruturas de difícil acesso através da nossa consciência. Habitualmente chegamos a elas através de inferência, pela análise das características do pensamento e comportamento em muitas situações diferentes. o Habitualmente correspondem a frases gerais e absolutas, não variando ao longo do tempo e da situação. Correspondem a verdades aplicadas a todas as situações. o São adquiridas e construídas na nossa infância, podendo também desenvolver-se mais tarde face à presença de um trauma, por exemplo. o Podem ser abordadas em dificuldades do eixo I, mas são mais focadas na intervenção das perturbações de personalidade. CRENÇAS CONDICIONAIS São a ponte entre as crenças e os PAN. São habitualmente regras de vida, mais específicos que as crenças, mas mais gerais que os PAN. Têm habitualmente uma forma condicional (Se...então) ou são frases com expressões como o Dever ou Ter De e representam tentativas de viver em congruências com as nossas crenças. Principais caracteristicas: o Como as crenças não são de fácil acesso e não são facilmente verbalizadas. O padrão dos PAN irão permitir a sua inferência o Assumem uma forma condicional Algumas destas crenças podem ser culturalmente reforçadas (colocar os outros em primeiro, a importância do sucesso) O que torna esta crenças eventualmente disfuncionais é a sua rigidez ou sobre- generalização que impede uma real adaptação a desafios de vida.  Elas são habitualmente abordadas em consulta quando as pessoas aprendem a ver os padrões dos seus PAN. A TCC defende que a modificação destas crenças permite assegurar uma prevenção da recaída.  AULA 2 PRINCÍPIOS E CARACTERÍSTICAS DA TCC COLABORAÇÃO A natureza da TCC é acima de tudo colaborativa, ou seja, é um projecto em comum entre o terapeuta e cliente. Ambos são considerados como especialistas: o terapeuta especialista na resolução de dificuldades e o a pessoa especialista nos seus problemas. Isto implica que o terapeuta aceite que não vai saber todas as respostas em todos os momentos, podendo pedir à pessoa mais clarificação, informação e novos pontos de vista. A TCC encoraja abertura e honestidade: o terapeuta deve ser sempre honesto em relação aos seus procedimentos e razão dos mesmos, e deve solicitar feedback ao cliente acerca da sua avaliação face aos mesmos. A colaboração deve desenvolver-se no sentido de se tornar uma das estratégias de intervenção: encorajar o paciente a e ser mais activo na definição de agenda, trabalhos de casa e sua revisão e no dar feedback. O cliente deve ser reforçado no sentido da sua auto-eficácia e de como se pode tornar psicólogo de si próprio. Isto tem implicações muito importantes na prevenção de recaída. ESTRUTURA E ENVOLVIMENTO ACTIVO  A TCC defende a existência de uma estrutura e de um foco na resolução do problema. Isto implica sessões minimamente estruturadas e com objectivos minimamente definidos que tentamos cumprir., sessão a sessão. De uma forma geral os terapeutas deste modelo ocupam mais tempo da consulta que os terapeutas de outros modelos. Ainda assim, a forma como o terapeuta “ocupa” o espaço de consulta é com perguntas e no desenvolvimento de um esforço conjunto. Se nas primeiras sessões o conteúdo das mesmas é em grande parte dirigido pelo terapeuta, com o tempo a responsabilidade ganha uma nova forma junto do cliente. Esta responsabilidade será mais ou menos assumida dependendo da própria personalidade, crenças e atitudes da pessoa, ou seja, uma pessoa mais autónoma até assuma logo parte da responsabilidade, uma pessoa mais dependente levará mais tempo. TERAPIA BREVE E LIMITADA NO TEMPO Um dos aspetos atrativos na TCC é o facto de ela se posicionar como uma relativamente breve: entre 6 a 20 sessões. Estes são números baseados na investigação mas que são claramente influenciados pelas especificidades do problema, bem como pelos recursos existentes. A evidência empírica não demonstra que tratamentos longos são melhores que tratamentos mais breves e nem todos os pacientes necessitam do mesmo número de sessões num respectivo tratamento É importante transmitir uma ideia ao cliente do tempo que a terapia pode demorar e ir fazendo ao longo do tempo a revisão do processo. Desta forma se a terapia chegou a um impasse ou se demonstra poucos resultados, então poderá ser mais fácil terminar o processo se a revisão do processo for feita. Já clientes que tenham tido progressos significativos mas continuem com questões residuais, pode ser mais fácil continuar a terapia, embora seja importante considerar que pode ser importante a pessoa lidar com estas  questões por si próprio. Uma forma de lidar com isto, sem terminar a terapia, é espaçar as consultas de forma a permitir ambas as direcções. Já o tempo de consulta pode ser variável e além dos 50 minutos estipulados: uma sessão de exposição pode ir até 3 horas e uma sessão no final da terapia pode ser de 20 minutos. ABORDAGEM EMPÍRICA A TCC é conhecida por usar e produzir informação científica empiricamente validada no seu desenvolvimento e abordagem. É importante que o terapeuta se mantenha a par dos estudos clínicos controlados e que os mesmos sirvam para este dirigir a sua intervenção. Não se pretende com isto retirar ou subestimar a intuição clínica do terapeuta, mas que a sua experiência deve ir sendo sustentada pelo que vai sendo evidência na investigação. Também na terapia o cliente é encorajado a observar e avaliar os seus problemas com um raciocínio empírico: pensamentos e crenças devem ser vistos como hipóteses a serem investigadas, pode recolher informação e dados. ORIENTAÇÃO PARA O PROBLEMA A TCC tem como objetivo identificar quais os problemas que são pertinentes para a pessoa e depois concentra os seus esforços na resolução dos mesmos. Os problemas são descritos em termos específicos e não a um nível geral disgnóstico, ou seja, dentro de um mesmo diagnóstico podem ser vários os caminhos da intervenção. Depois de definidas as áreas problemáticas são estabelecidos objetivos para cada uma delas, que servirão de base para o foco no tratamento. Ao definir as estratégias de tratamento pode acontecer que equacionemos outras propostas ou procedimentos. A sua inclusão deve ser sempre avaliada em termos da sua eficácia. DESCOBERTA GUIADA E MÉTODOS COMPORTAMENTAIS O terapeuta usa uma forma de diálogo denominado o diálogo socrático que é um processo de descoberta guiada, ajudando o cliente a clarificar o significado idiossincrático dos seus pensamentos e crenças, a trabalhar por eles novas  alternativas de interpretar a realidade e de testarem as vantagens do uso das mesmas. A intervenção comportamental é um elemento central da TCC. As tarefas e experiências comportamentais são usadas para testar novas perspetivas que são discutidas em consulta, para promover a aprendizagem e para encorajar a generalização do tratamento na vida geral da pessoa, que é onde as mudanças têm que chegar. ABORDAGEM IN VIVO São muitas as ocasiões em que psicólogo leva a terapia para fora do gabinete, de forma a melhorar a avaliação das dificuldades ou a levar a cabo uma experiência comportamental. Esta é uma estratégia muito importante e desencadeadora de uma intervenção mais segura uma vez que mais facilmente teremos uma prova da realidade, como por exemplo num obsessivo que perdeu o insight acerca dos seus rituais e respectivas implicações. Se a pessoa vai trabalhar um comportamento com uma carga ameaçadora é importante a presença do psicólogo para encorajamento, suporte e alguma modelagem. Ainda assim é importante que rapidamente o cliente continue com estes exercícios de forma individual. RESUMOS E FEEDBACK É muito frequente na TCC ir resumindo e ir dando feedback ao longo da consulta: esta é uma forma de seguir a agenda. Estas pausas, mais frequente no inicio do processo não têm como objectivo fazer uma interpretação da situação, mas sim um apanhado do que a pessoa está a sentir e que interpretação é que a mesma fez. Também pode ser útil pedir este mesmo procedimento á pessoa: “consegue resumir quais foram os pontos centrais desta conversa até agora? Gostaria de confirmar que estou a segui-lo exatamente como devia. Também na terapia existem muitas falhas de comunicação e interpretações variadas de um mesmo acontecimento No final da sessão deve-se fazer um resumo dos pontos mais importante e fazer- se com o que o cliente leve uma mensagem para si. Também é importante o terapeuta ter um feedback da consulta (foi útil ou não, foi emocionalmente difícil)  Existe uma maior tendência dos clientes darem um feedback genuíno se no inicio do tratamento o terapeuta explicar o fundamento dos mesmos. O inicio de mais uma sessão também pode começar com um pedido de feedback da sessão anterior – o que foi útil, o que não foi, se surgiram novas ideias. ENTREVISTA CLÍNICA Um dos meios mais importantes para a recolha de informação durante a avaliação clínica e sem a qual, os instrumentos como testes e questionário perdem a importância. Durante a entrevista obtemos informação que é difícil obter por outros meios, como a observação comportamental, padrões idiossincráticos e reação ao seu estado e condições de vida actuais. É igualmente através da entrevista que se desenvolve a relação terapêutica e se percebe se os resultados obtidos em testes e questionários se enquadram nas dificuldades apresentadas pela pessoa. Não existe uma forma correta de conduzir uma entrevista semi-estruturada ou não- estruturada. O Estilo de entrevista adotado pelo psicólogo está dependente da sua orientação teórica e por outras questões práticas. A PRIMEIRA ENTREVISTA: Preparação do setting da entrevista: luminosidade, conforto, assentos nem demasiado próximos, nem demasiado afastados, de forma a promover um contacto ocular ao mesmo nível. Apresentação do técnico e clarificação de como a pessoa quer ser tratada. Clarificação do objectivo da entrevista Explicação de como a informação decorrente da entrevista vai ser posteriormente utilizada Discussão da confidencialidade da informação, de possíveis fontes de informação, do direito da pessoa não facultar algum tipo de informação, ou mantê-la provada, e acordo de transmissão de informação a terceiros.  Explicação do tipo de tarefas que irão ser propostas ao longo da entrevista e tratamento e previsão do tempo necessário para os mesmos. Esclarecimento de questões técnicas da consulta: regularidade, pagamento, e outros que se justifiquem Recomenda-se que num primeiro momento o psicólogo faça questões abertas e depois de uma observação cuidada das respostas dadas, o uso de perguntas mais directivas. As questões abertas possibilitam a compreensão, organização e expressão da pessoa, permitindo a expressão de aspectos que podem ter grande interesse clínico: fluência verbal, nível de assertividade, tom de voz, nível de energia, hesitação e níveis de ansiedade. As hipóteses decorrentes da observação comportamental e das questões mais abertas podem direccionar questões mais fechadas e directivas. As questões abertas podem também dar origem a demasiada e pormenorizada informação que por ser vaga e tangencial, pode não ter utilidade clínica. As repostas do psicólogo devem ser directivas, empáticas, facilitadoras, clarificadoras e ter uma dose cuidada de confrontação (dependendo da relação terapêutica), quando necessário. Esta comunicação pode ser verbal ou não verbal. OBJECTIVOS DA ENTREVISTA CLÍNICA: 1. Desenvolver a relação terapêutica 2. Recolher informação acerca das pessoas e dos problemas vivenciados pelas mesmas 3. Elaborar uma formulação clínica 4. Definir um plano de intervenção e apresentá-lo MITOS DA TCC A RELAÇÃO TERAPÊUTICA NÃO É IMPORTANTE Características como empatia, amabilidade e aceitação incondicional são características que o psicólogo de qualquer modelo deve apresentar. Habitualmente existe uma visão da TCC como promovendo uma relação directiva e impessoal. Neste modelo a relação terapêutica não vista como um instrumento de intervenção mas sim como uma base essencial ao processo terapêutico. O terapeuta deve estar atento às oscilações e mudanças na relação terapêutica e deve tentar perceber o que se encontra na base das mesmas. A TCC É MECÂNICA  A TCC é baseada num modelo que estabelece a ligação entre emoções, comportamentos, cognições e respostas fisiológicas. Este é o modelo que se encontra na base dos tratamentos empiricamente validados. Este é também o modelo apresentado às pessoas em consulta de forma a que haja uma crescente conceptualização dos problemas. Apesar de as técnicas serem habitualmente constituintes de um protocolo mais estruturado e validado, são as características individuais do pessoa que irão servir de base para a estruturação do seu tratamento. A TCC É CRIAR PENSAMENTO POSITIVO Surge frequentemente a ideia que a TCC tem como objectivo pôr as pessoas a pensarem positivo, independentemente das suas circunstâncias. Contudo, o objectivo da TCC é fazer com que o cliente avalie os seus pensamentos de forma realista, levando-os a perceber que eles nem sempre são só positivos e só negativos. Se estamos com problemas temos a tendência de ver as coisas mais negativas, embora um pensamento negativo possa igualmente ser realista. O objectivo é sempre avaliar se existe distorção de pensamento ou não. Por outro lado, existem pensamentos negativos que podem ter sido realistas no passado mas que não o são agora. O foco é sempre a compreensão do problema e a resolução dos mesmos e não a mudança de pensamentos. A TCC NÃO SE INTERESSA PELA HISTÓRIA DA PESSOA Muitas das sessões terapêuticas focam-se no presente porque o principal objectivo é a compreensão das dificuldades actuais e respetivos factores de manutenção. A TCC aborda contudo a história de desenvolvimento e aprendizagens prévias no sentido de perceber quais as experiências significativas para o desenvolvimento das dificuldades hoje presentes. A TCC LIDA COM SINTOMATOLOGIA SUPERFICIAL E NÃO COM A RAIZ DOS PROBLEMAS, LOGO NOVOS PROBLEMAS SURGIRÃO Uma das preocupações mais frequentes no decorrer do desenvolvimento da TCC foi o facto de se achar que a “remoção de sintomas” implicaria o surgimento de outros sintomas que estariam na base dos primeiros.  As estratégias utilizadas na TCC são facilmente generalizáveis para diferentes tipos de sintomas. Adicionalmente, a formulação de caso permite ter um entendimento dos processos que mantêm as dificuldades, sendo a intervenção também direcionada para os mesmos. A TCC É ARGUMENTATIVA E ADVERSA A TCC não faz um confronto directo com o que está errado no processamento de uma pessoa e como tem que fazer para o resolver. Tem sim estratégias que permitem um confronto empático do paciente de forma a que este tenha um conhecimento claro do seu funcionamento e que alternativas poderá ter para lidar com o mesmo. A TCC É PARA PROBLEMAS SIMPLES Este é um modelo que tem mostrado evidência e tem sido devidamente adaptado tanto para problemáticas do Eixo I com diferentes graus de interferência e mal estar, como do Eixo II. A TCC CENTRA-SE NOS PENSAMENTOS E NÃO NAS EMOÇÕES A TCC tem efetivamente interesse em ajudar as pessoas a relacionarem-se com os seus pensamentos, mas este é apenas um dos processos inerentes ao que habitualmente as pessoas querem modificar: humor, emoções e comportamento. A intervenção cognitiva apenas é eficaz se houver uma intervenção conjunta nos diferentes sistemas. Se a pessoa não demonstrar activação emocional durante o processo dificilmente haverá mudanças. A TCC É APENAS PARA PESSOAS COM BOAS CAPACIDADES COGNITIVAS Pessoas com maiores dificuldades em observar as suas estruturas e processos cognitivo emocionais podem ser treinadas e desenvolver esta capacidade. É importante que reconheça e fale sobre pensamentos e emoções e que distinga estas duas estruturas. E que também se relacione com o modelo teórico. A TCC PERMITE RAPIDEZ E É FÁCIL DE PRATICAR Algumas estratégias são fáceis de aprender e de aplicar. Contudo como qualquer terapia é importante perceber que usar o modelo de intervenção de forma flexível  e criativa é difícil. Supervisão e a constante actualização de conhecimento é importante. A TCC IMPLICA INTELIGÊNCIA ACIMA DA MÉDIA A TCC tem sido adaptada a pessoas com dificuldades de aprendizagem, crianças, adolescentes e outras populações com diferentes características. Não existe por isso a necessidade de um nível de inteligência especifico. ENTREVISTA/HISTÓRIA CLÍNICA I. DADOS BIOGRÁFICOS (Nome, Estado Civil, Habilitações Literárias, Agregado Familiar (idades e profissão), Naturalidade e Residência, Seguimento médico, Saúde Geral, Medicação) II. MOTIVO DA CONSULTA III. DIFICULDADES ACTUAIS Descrição da pessoa Identificação das áreas de dificuldades o O que acontece? (emo/cog/comp) o Quando? Onde? o Com quem? o Frequência? Quanto dura? o A seguir? o O que faz para ÓÔ? o Estratégias de Coping Impacto nos outros (comportamentos, o que dizem, pensam e sentem?) Grau de invalidação (o que deixou de fazer, o que começou a fazer, o que faria se o problema desaparecesse, evitamentos?) Áreas de bom funcionamento e interesses Avaliação da motivação da pessoa: o o que atribui a sua doença e manutenção  o que grau de invalidação o expectativas de melhorias o objectivos terapêuticos – o que espera alcançar o objectivos e expectativas de vida o avaliação dos custos de terapia/ tempo/ ansiedade e custo da consulta IV. INICIO E DESENVOLVIMENTO DAS DIFICULDADES Quando ocorreu pela primeira vez: como avaliou o 1º episódio, consequências, antecedentes, acontecimentos de vida na altura. Desenvolvimento: o Como evolui daí até agora o Tentativa de respostas aos problemas o Resultados das tentativas V. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO E APRENDIZAGENS PRÉVIAS o Gravidez e Parto: desejado, planeado, a tempo o Desenvolvimento Psicomotor Padrões de interacção familiar: relação dos pais, com os pais, com irmão, entre irmãos, dos pais com outros irmãos, alianças e coligações, padrões de comunicação (quando sai o que dizia e o que lhe diziam), resolução de problemas, reforços e punições (quem castigava mais, quem beijava mais, quem batia) Escolaridade (se gostava, integração) Relações interpessoais (ao longo do desenvolvimento, alcunhas) Vida profissional Religião Sexualidade: que informação sexual dispõe, se é suficiente, quem transmitiu, menarca, 1ª erecção ( o que lhe disseram acerca das duas ultimas), 1ª vivência de sexualidade, masturbação, crenças transmitidas, situação actual da sexualidade, grau de satisfação) Acontecimentos significativos de vida (importantes para a sua vida) Breve história de saúde (da pessoa e família) Padrões de sono e alimentação (álcool, tabaco)  Padrões de actividade física (alterações antes e depois do problema) Auto- conceito: o que acha de si, o que acha que os outros acham de si e como se sente em relação a isso, como gostaria de ser. Exame do Estado Mental: Aparência, atitude e actividade Humor e emoções Discurso e linguagem Alterações formais do pensamento, conteúdo do pensamento e percepção Cognição Insight e Juízo Crítico Aparência, atitude e actividade Nível de consciência: estado de alerta e nível de vigília da pessoa (hipervigilante, hipovigilinate) e atenção durante a entrevista: desinteresse, distractibilidade Tipo de roupa Asseio. Idade aparente x cronológica. Posição e postura: localização (deitado, sentado) e posição relativa de partes do corpo (braços cruzados, inclinação para a frente) Expressão facial Contato com o olhar. Anomalias físicas evidentes: lesões, marcas cutâneas, odor, sinais de falta de higiene Outros aspectos chamativos ou bizarros. Atitude com o entrevistador: o Colaborante ou não colaborante o Hostil o Reservado o Retraído  o Desconfiado Actividade: o Actividade motora: hiperctividade e bradicinesia; catatonia; tremores; tiques Discurso e Linguagem o Discurso o Altura e som o Curva entoacional o Quantidade o Espontaneidade o Articulação (lesões cerebrais, consumos, dialecto) Linguagem o Fluência o Repetição (lesões) ´ o Compreensão o Nomeação (Alzheimer) o Escrita o Leitura o Prosódia (musicalidade e entoação das palavras) o Qualidade do discurso Alterações formais do pensamento, conteúdo do pensamento e percepção  Alteração da conexão e da organização do pensamento o Circunstancialidade – falar longamente à volta de um assunto. Necessidade de foco. o Fuga de Ideias – muda de tema constante o Afrouxamento das associações – perda da conexão entre assuntos de conversa o Tangencialidade – abandono do tema proposto e sem volta o Salada de palavras – discurso soa fluente mas o conteúdo é incoerente. Outras particularidades do processo de pensamento o Associações sonoras – Associações de frases através da semelhança de sons. o Ecolalia – repete as frases do terapeuta o Neologismos – uso de vocabulário novo, inventado, mas sem insight da parte da pessoa o Perseveração – repetição ilógica e aparentemente incontrolável de uma ideia, frase ou acção. Sem contexto e mecanizado o Bloqueio do pensamento – discurso e pensamento interrompidos a meio da frase e não se retoma. Alterações formais do pensamento, conteúdo do pensamento e percepção Conteúdo do pensamento o Delírio, obsessão, ideação homicida, pensamento mágico, ideação paranoide, preocupação, ruminação, ideação suicida, desconfiança, fobia Percepção o Autoscopia, despersonalização, desrealização, alucinação, ilusão (sono e fadiga) Cognição o Orientação em relação à pessoa, lugar e tempo o Atenção e concentração o Registo e memória a curto-prazo o Memória a longo prazo o Capacidade visuo-espacial o Abstracção e conceptualização Insight e Juízo Crítico  Insight: capacidade de perceber os significados subtis de pensamentos, ideias e sentimentos, principalmente no que diz respeito a si mesmo. Juízo Crítico: processo de formar opinião com base em informação e que leva a uma conclusão que pesa e avalia os elementos importantes de uma questão, de forma adequada VI. FORMULAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Hipótese(s)/Diagnóstico(s) Clínico(s) Factores Predisponentes: o Vulnerabilidades especificas que o individuo transporta consigo ao longo da vida e que o predispõem para determinados tipos de Psicopatologia o Cognitivamente podem ser operacionalizados como crenças ou esquemas disfuncionais inerentes à Psicopatologia Factores Precipitantes: o Acontecimentos de vida que sendo relevantes para as vulnerabilidades do individuo desencadeiam o problema/distúrbio. o Note-se que podemos ter um determinado acontecimento de vida que pode não ir de encontro às nossas vulnerabilidades e como tal não despoletar qualquer perturbação psicológica Factores de Manutenção: o Factores que mantêm e reforçam a psicopatologia, podendo ser de natureza cognitiva, interpessoal, comportamental, devido a factores externos, etc. o Note-se que a psicopatologia não acontece só devido a um factor externo mas sim da sua interacção com as vulnerabilidades especificas do individuo. o Não cair na linearidade dos processos – existe uma interacção múltipla do ambiente/sujeito. VII. PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA Objectivos Gerais Objectivos Específicos Estratégias de Intervenção  VIII. FEEDBACK DA INTERVENÇÃO REALIZADA Aula (…) Os humanos são encarados como procurando activamente informação que é seleccionada, transformada, codificada, armazenada e posteriormente, recuperada, com vista a construírem uma visão da realidade – Processamento de Informação Existem diferentes níveis de operação: - Estruturas - Processos – Produtos Pensamentos, imagens, atribuições, auto-avaliações que resultam do processamento de informação pelos Esquemas através dos processos ou operações cognitivas. Maior facilidade de acesso por parte do terapeuta Os pensamentos automáticos o São comuns a todos nós. o Muitas das vezes não nos apercebemos deles, embora com um certo treino possamos trazê-los à consciência o Embora estes pensamentos surjam de forma espontânea, eles tornam-se bastante previsíveis, uma vez que identifiquemos as crenças que lhe estão subjacentes. o São muito rápidos e o paciente fica mais consciente da emoção que sente como resultado Os pensamentos automáticos mais comuns são aqueles que tem uma natureza distorcida e ocorrem mesmo quando existe evidência contrária Outro tipo de pensamentos automáticos são aqueles que são correctos, ou seja não são enviesados ou são aceitáveis, mas a conclusão que a pessoa tira é distorcida Um outro tipo são aqueles que são aceitáveis mas verdadeiramente disfuncionais ou seja, apesar de serem correctos e reais, provocam um mal-estar ou ansiedade. Operações cognitivas através das quais a informação é codificada, armazenada e recuperada. o Atenção Selectiva – Teste de Stroop Distorções Cognitivas – “erros do pensamento” que ilustram enviesamentos no processamento de informação o Pensamento Dicotómico: manifesta-se na tendência para colocar todas as experiências em uma de duas categorias opostas, sem qualquer tipo de “meio- termo”. Por exemplo, acreditar que se é ou um sucesso ou um fracasso e que qualquer desempenho que não seja perfeito constitui um fracasso total. o Sobregeneralização: Entender um evento particular como característico da vida em geral, mais do que um simples evento entre muitos outros. Por exemplo, considerar que uma resposta imprudente do companheiro(a) mostra que ele(a) não gosta de nós, apesar de ele(a) ter mostrado o contrário noutras ocasiões. o Abstracção Selectiva: Consiste em focar a atenção num detalhe de uma situação complexa, ignorando outros aspectos relevantes da situação e conceptualizando a situação com base nesse detalhe. Por exemplo, centrar-se num comentário negativo recebido numa avaliação do desempenho feita no trabalho, negligenciando os comentários positivos contidos nessa avaliação. o Inferência Arbitrária: consiste em chegar a uma conclusão na ausência de provas para sustentá-la, ou mesmo quando as provas são contrárias à conclusão. (formular conclusões na ausência de evidência). Por exemplo: “Vou chumbar no exame”; “Não vou conseguir”. o Desqualificar Experiências Positivas: desqualificar experiências positivas que entrariam em conflito com a visão negativa do indivíduo. Por exemplo, rejeitar feedback positivo dos amigos, colegas, com a desculpa de que “Só estão a dizer isso para serem agradáveis”, em vez de averiguar se o feedback é ou não válido. o Leitura da Mente: Consiste em assumir que se sabe o que os outros estão a pensar ou como os outros estão a reagir, apesar de ter poucas ou nenhumas provas. Por exemplo, pensar “Eu sei bem que ele pensou que eu era um parvo!”, apesar da outra pessoa não ter dado qualquer indicação aparente da sua reacção o Bola de Cristal: Reagir como se as expectativas em relação a acontecimentos futuros fossem dados adquiridos, em vez de as reconhecer como medos,  esperanças ou previsões. Por exemplo, pensar “Ele vai deixar-me, tenho a certeza!” e actuar como se isto fosse a verdade definitiva. o Catastrofização: Encarar acontecimentos negativos actuais ou antecipados, como catástrofes intoleráveis, em vez de procurar uma perspectiva mais realista. Por exemplo, pensar “Meu Deus, e se eu desmaio?”, sem ter em conta que, apesar de desmaiar poder ser desagradável ou embaraçoso, não constitui um perigo terrível. o Magnificação/Minimização:Tratar alguns aspectos da situação, características pessoais ou experiências como triviais e outros como muito importantes, independentemente do seu significado real. Por exemplo, pensar “Claro, sou bom no meu trabalho... E depois? Os meus pais não me ligam nenhuma!”. o Raciocínio Emocional: Assumir que as próprias reacções emocionais reflectem necessariamente a situação verdadeira. Por exemplo, concluir que, porque nos sentimos desesperados, a situação é realmente desesperante. o Rotular: Atribuir um rótulo global a si próprio, em vez de se referir a acontecimentos ou acções específicos. Por exemplo, pensar “Sou um falhado!”, em vez de “Bolas, falhei esta!”. o “Deverias”: O uso de afirmações do tipo “deverias” ou “tenho que” que não são realmente verdadeiras, para fornecer motivação ou controlo sobre o próprio comportamento. Por exemplo, pensar “Eu não me devia sentir ofendido. Ela é minha mãe, tenho que escutar o que ela diz”. o Personalização: Assumir que se é a causa de um determinado acontecimento externo apesar de, na realidade, outros factores serem os responsáveis. Por exemplo, pensar “Ela hoje está antipática; deve estar zangada comigo” sem considerar que outros factores, para além do seu próprio comportamento, podem estar a afectar o estado de humor do outro indivíduo. São estes erros lógicos que vão dar origem aos pensamentos automáticos negativos (dos quais muitas vezes não nos damos conta) que, surgindo nas situações em que os esquemas são activados, vão activar determinadas emoções e comportamentos. Corresponde à organização da informação, ou seja, como o sujeito apresenta internamente a informação  ESQUEMA Estruturas pré existentes de conhecimento, armazenadas na memória, onde se encontra contida a informação acerca de nós e do mundo. Esta será então a base de orientação para todos os processos “ascendentes”. Estas estruturas são idiossincráticas, quer no seu conteúdo, quer na sua acessibilidade, o que leva a que a mesma informação possa ser processada de forma completamente diferente por indivíduos diferentes, podendo este processamento ser enviesado para determinada informação. Possuem uma função adaptativa, organizando experiências em padrões de significado e reduzindo a complexidade do ambiente. Tornam eficaz o pensamento e possível a acção, na medida em que limitam, conduzem e organizam o processamento de informação. É o mesmo que dizer que orientam as operações ou processos cognitivos (regulação da atenção, estruturação das sequências de informação de modo a serem codificadas, armazenadas e recuperadas pela memória). Esta ultima relação é bilateral. Estes esquemas formam-se ao longo do nosso desenvolvimento, através de várias experiências (diferentes para todos), dando origem a diferentes crenças acerca de si próprio, do mundo e dos outros. As crenças nucleares da pessoa são como que verdades absolutas acerca de algo que desembocam em regras, atitudes e suposições da mesma, face a determinado acontecimento (crenças intermediárias). Assim, surgem os nossos pensamentos. Desta forma, ao longo do nosso desenvolvimento determinadas suposições, regras e atitudes estão presentes e em determinadas alturas, os esquemas que as comportam são activados. Os esquemas são activados através de experiências semelhantes às decorridas aquando a sua origem. Por vezes acontece que estes esquemas “filtram” a informação de uma forma distorcida, com vista a esta estar consonante com a maneira como nos vemos a nós, aos outros e ao mundo, o que por vezes pode ser disfuncional. Avaliação Clínica Papel do Psicólogo Clínico ❖ O principal papel do clínico ao conduzir uma avaliação é responder a determinadas questões e ajudar ou tomar decisões clínicas relevantes. ❖ Para a concretização deste objectivo é necessário que o clínico faça uma boa integração de informação vinda de diferentes áreas de conhecimento e também das diferentes dimensões que fazem parte da pessoa. ❖ A avaliação clínica, ao contrário da psicometria, pretende avaliar uma pessoa que apresenta uma problemática, contribuindo desta forma para a resolução da mesma. Juízo Clínico (Clinical Judgment) ❖ Consiste na tentativa de o psicólogo descrever de forma válida a pessoa através do uso de diferentes fontes de informação: testes psicológicos, questionários de auto- reposta, relatórios médicos, observação não verbal e verbal do comportamento, e outros… ❖ Habitualmente o profissional passa por diferentes fases, nomeadamente a recolha de informação e sua síntese, o estabelecimento da ponte e equilíbrio entre as descrições clínicas e estatísticas, e a análise cuidada do que deve ser incluído no relatório clínico. Recolha e Síntese de Informação ❖ Um dos aspectos essenciais na recolha de informação é o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada. Quando estabelecida com qualidade promove que a pessoa dê o seu melhor no processo de avaliação. ❖ Um outro aspecto a ter em conta é que a entrevista é muitas vezes guiada pelas respostas da pessoa e a reacção do clínico às mesmas. Muitas respostas podem não ser representativas da dificuldade apresentada, pro serem situacionais ou por não serem verdadeiras (de forma consciente ou não) ❖ As respostas da pessoa são ainda interpretadas pelo clínico, havendo influências neste processo relacionadas com a personalidade, conhecimento da temática e experiência profissional. ❖ O clínico irá formular hipóteses que irá combinar a informação recolhida, a sua observação clínica e o seu conhecimento teórico sobre o assunto. Ter em conta os desvios que podem ocorrer em todo o processo de avaliação e que podem advir do tipo de questões feitas, primeiras impressões, relação estabelecida, diferenças culturais, perspectiva teórica. Juízo Clínico ❖ São muitos os erros que podem estar na base do juízo clínico: o O não ter em conta qual a frequência com que determinado comportamento, traço ou diagnóstico ocorre na população. o Haver um maior foco na informação obtida nos primeiros momentos da avaliação. Perante o levantamento de hipóteses é importante procurar informação que as corrobore, mas também que as contradigam.  o A excessiva confiança do Psicólogo no seu conhecimento não se encontra relacionada com maior precisão. O Psicólogo deve: o Usar medidas estruturdas ou semi-estruradas na entrevista, principalmente em casos que necessitam de uma decisão rápida, de forma a evitar a perda de informação crucial. o Considerar sempre a informação que confirma as suas hipóteses, mas também a que não sustenta as mesmas de forma a evitar erros na tomada de decisão clínica o Ter em conta os critérios formais dos manuais de diagnóstico (DSM/CID) na elaboração de diagnósticos. Este é um aspecto que ajuda a prevenir desvios respeitantes ao género ou etnia. o Porque a memória tem um carácter reconstrutivo que pode levar a erros, deve tirar o máximo de notas possíveis durante a sessão e o seu trabalho ser sustentado nas mesmas. o Ao prever um determinado tipo de diagnóstico ou comportamento deve sempre ter em conta factores epidemiológicos em relação ao mesmo. o Procurar sempre possível feedback no que respeita à validade e utilidade da sua tomada de posição. o Aprender o máximo que consiga sobre o contexto teórico e empirico dos aspectos relevantes para a pessoa e grupo que está a avaliar. o Estar a par da literatura em torno da decisão clínica. O Psicólogo na Intervenção Clínica ❖ Em contraste com outros contextos em que podemos trabalhar (médico, legal, educacional) em que muitas vezes assumimos mais um papel de consultor, no contexto clínico o psicólogo é habitualmente a pessoa que toma a decisão. ❖ Neste contexto a população alvo são habitualmente pessoas que apresentam uma auto-motivação para a consulta no sentido de aliviar um conjunto de sintomas. ❖ Para a maioria dos indivíduos uma avaliação psicológica extensa não é adequada, podendo até ser contra-indicada, uma vez que o tempo despendido neste processo pode ser utilizado no contexto de tratamento ❖ No entanto o uso de instrumentos breves e direccionados às características do indivíduo e das suas dificuldades podem ser muito relevantes no contexto de avaliação e posterior tratamento. ❖ Pode também acontecer a pessoa ter problemáticas associadas com a saúde geral ou problemas legais onde se justifique o uso de instrumentos adicionais para a clarificação da problemática. ❖ Por outro lado pode surgir uma pessoa que venha referenciada de outro contexto e que solicita informação mais estruturada sobre uma determinada temática, o que pode influenciar o uso de instrumentos mais estruturados. A ter em conta pelo Psicólogo… ❖ O encaminhamento clínico feito por outro profissional não significa que a questão de referência esteja bem formulada. É responsabilidade do psicólogo olhar além do pedido e determinar os aspectos cruciais da avaliação em todas a sua complexidade ❖ É da responsabilidade do psicólogo adequar a linguagem, ter em conta os papéis e as escolhas de quem está no setting em causa, bem como os valores e as bases filosóficas e teóricas dos mesmos. ❖ O psicólogo não deve permitir que os outros o vejam como como um técnico de avaliação, devendo englobar junto dos instrumentos utilizados todo um contexto teórico e de especificidades biopsiossociais do caso. O diagnosticar… ❖ Existe muitas vezes uma carga muito negativa na pessoa a quem é feito um diagnóstico de carácter psicológico. ❖ Um dos principais perigos é a criação de uma profecia auto-realizável em torno deste diagnóstico ❖ Um dos maiores perigos é o estigma social. ❖ Mais subtilmente este diagnóstico pode ser utilizado pela pessoa para não assumir responsabilidades ou ter ganhos secundários perante diferentes situações. ❖ Pode ainda promover um declínio do quadro clínico em causa por a pessoa se sentir vitimizada, sem recursos para lidar com, ou com baixos níveis de motivação. ❖ O diagnóstico pode ainda impor limitações no indivíduo ou sistema, restringindo a criatividade e progresso. Relatório Psicológico Para um bom relatório clínico é importante que o Psicólogo clarifique e cristalize as suas interpretações do caso. Este relatório deve comunicar de forma clara as interpretações, conclusões e recomendações. Documento que permite a comunicação escrita ou oral dos resultados da avaliação psicológica e clínica. Deve responder ao pedido de avaliação, explicando os procedimentos inerentes à mesma. Contempla um enquadramento das dificuldades sentidas pelo utente, bem como uma síntese integradora do seu funcionamento cognitivo, emocional e comportamental Estabelece um plano de tratamento. A informação contido no relatório é de natureza confidencial. Deve apresentar uma linguagem compreensível e adequada aos destinatários. Deve incluir uma explicação dos conceitos usados. Deve formular conclusões e recomendações viáveis, perante o contexto e dificuldades da pessoa. Relatório Clínico: Identificação e informação geral (dados biográficos); Motivo da consulta e observação comportamental (exame do estado mental) Dificuldades actuais e respectivo desenvolvimento História de Desenvolvimento, aprendizagens prévias e informação contextual; Procedimentos / testes administrados e respectiva cotação e interpretação; Hipótese/diagnóstico Clínico e formulação cognitivo-comportamental: interpretações, impressões e conclusões;  Recomendações. A INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA COMEÇAR O TRATAMENTO Quando estamos a iniciar o tratamento de forma mais estruturada devemos ter em conta alguns componentes que são transversais a qualquer dificuldades e programa de intervenção. Habitualmente estão mais presentes no primeiro momento da terapia, mas podem ser recorrentes ao longo do mesmo: Orientação para o tratamento cognitivo-comportamental e a estrutura da sessão Psicoeducação Treino de Resolução de problemas Definição dos trabalhos de casa SEQUÊNCIA E DURAÇÃO DO TRATAMENTO Não existe um consenso na literatura em termos da ordem das estratégias de intervenção cognitivas e comportamentais. Uma proposta poderá ser a seguinte, embora possa haver flexibilidade na ordem dos diferentes pontos, bem como avanços e retrocessos: 1. Avaliação 2. Formulação Clínica 3. Devolução da formulação ao cliente e reformulação, se necessário 4. Estabelecimento de objectivos 5. Psicoeducação 6. Monitorização dos comportamento e emoções 7. Estratégias comportamentais 8. Monitorização das cognições 9. Restruturação cognitiva 10. Reavaliação e discussão dos esquemas 11. Monitorização dos esquemas (se necessário) 12. Intervenção nos esquemas (se necessário) 13. Prevenção de recaída, manutenção dos ganhos terapêuticos e alta terapêutica. A média da duração do tratamento varia ao longo dos estudos, mas a mesma varia entre 12 a 16 sessões. Contudo, na prática clínica, o número de consultas é muito mais variável. ORIENTAÇÃO E ESTRUTURA DAS SESSÕES A orientação para um determinado modelo teórico não é é uma estratégia de intervenção em si mesma mas a identificação do cliente com o mesmo pode ajudar nos níveis de motivação, envolvimento e capacidade de assumir alguns dos processos terapêuticos mais desafiantes. Uma das formas de trabalhar esta orientação é através da estruturação das sessões terapêuticas que devem seguir, idealmente, os seguintes passos: 1. Um breve check-in que deve incluir uma avaliação dos níveis emocionais ou de stress e um comentário ou ponte com a última sessão. 2. Breve revisão relativamente ao trabalho de casa solicitado, eventuais dificuldades e exemplos decorrentes da sua realização. 3. Discussão de tópicos mais urgentes 4. Definição da agenda de consulta, incluindo a definição de prioridades e definição aproximada de tempo para a abordagem dos respetivos tópicos 5. Discussão e trabalho em cada um dos tópicos da agenda 6. Sumários dos principais pontos da sessão 7. Feedback da sessão 8. Discussão dos trabalhos de casa para a próxima sessão, incluindo a antecipação de problemas, preocupações e instruções específicas. Por vezes sobrestimamos o tempo da consulta e tendemos a apressar as instruções dos trabalhos de casa. Isto pode ter consequências ao nível da motivação, envolvimento, flexibilidade e sucesso para os mesmos. Numa sessão de 50 minutos podemos usar a regra dos 10-30-10 minutos. Sessões que envolvam exposição devem ser programadas com mais tempo de forma a permitir a estabilização da ansiedade ou sintomatologia do cliente. Habitualmente sessões mais no final do processo têm a duração de 30 minutos. Casos que envolvam dificuldades de concentração, outras dificuldades cognitivas (depressão, perturbações psicóticas podem beneficiar de sessões mais curtas, mas com maior frequência. PSICOEDUCAÇÃO Esta é uma estratégia terapêutica que envolve ensinar o cliente os principais princípios psicológicos e conhecimentos importantes para o seu caso específico.  O tipo e métodos de intervenção podem assumir diferentes formas. Existe alguma informação que é usada de forma rotineira, enquanto que outra pode ser usada apenas em casos específicos. É recomendado que o que quer que seja utilizado seja bem revisto pelo terapeuta antes de forma a assegurar a qualidade e pertinência da informação. Considerações a ter em conta aquando da escolha dos materiais: o Perceber que o nível educacional, da linguagem e literacia do cliente estão de acordo com os materiais o As competências do cliente (ex.: uso do computador ou busca de informação) o Os interesses do cliente e o seu desejo de obter mais ou menos informação o Que fontes de informação é que o cliente tem acesso (ex.: computador, acesso à internet) o Questões relacionadas com a privacidade (ex.: membros da família podem não ter conhecimento da vinda da pessoa à terapia e a o cliente pode ser resistente ao uso de material escrito) o Os níveis de stress e capacidade de concentração do cliente (ex.: níveis baixos de concentração podem impedir o cliente de explorar os materiais) o A qualidade dos materiais (ex.: qualidade técnica, validade e consistência do material face aos objectivos de tratamento) São muitos os terapeutas que relatam os benefícios da psicoeducação na terapia sendo importante na adesão ao tratamento da parte do cliente. Habitualmente é uma estratégia que permite que o cliente ganhe uma sensação de controlo sobre o seu problema, permitindo a discussão e mudança de algumas crenças. É igualmente uma estratégia que pode proporcionar uma sensação de alívio e diminuição da culpa e responsabilização face à problemática apresentada, uma vez que existe algo documentado, estudado e validado. Criam-se assim sentimentos de validação, suporte e esperança. Traz igualmente benefícios ao nível do conhecimento geral da problemática e em eventuais estratégias para lidar com a mesma.