Miastenia Gravis - PDF

MIASTENIA GRAVIS A Miastenia Gravis (MG) é uma doença imunológica caracterizada por fraqueza muscular variável e que na grande maioria dos casos envolve a musculatura extraocular e das pálpebras. 30-50% dos pacientes apresentam alterações oftalmológicas como apresentação inicial....

MIASTENIA GRAVIS A Miastenia Gravis (MG) é uma doença imunológica caracterizada por fraqueza muscular variável e que na grande maioria dos casos envolve a musculatura extraocular e das pálpebras. 30-50% dos pacientes apresentam alterações oftalmológicas como apresentação inicial. 20% dos pacientes que apresentam quadro puramente ocular (MG ocular), apresentarão manifestações sistêmicas nos primeiros 2 anos de doença (MG generalizada ou sistêmica). Se as manifestações continuarem puramente oculares por pelo menos 2 anos, é provável que a doença permaneça como MG ocular. Porém, conversão tardia para a forma generalizada é possível. Epidemiologia Mais comum em: mulheres entre 20-40 anos de idade; e homens entre 50-70 anos. Fisiopatologia A fisiopatologia envolve a produção de autoanticorpos contra os receptores nicotínicos de acetilcolina, causando uma anormalidade na junção neuromuscular. Trata-se de uma doença que pode se manifestar após quadros infecciosos, trauma, estresse emocional ou reações alérgicas, entre outros gatilhos. A MG pode inclusive ser agravada por algumas medicações, como: Antiarrítmicos.  Antiepiléticos. Antibióticos. Beta-bloqueadores. Bloqueadores de canal de cálcio. Corticosteroides. Estatinas. Penicilamina. Quimioterápicos. Quinolonas. Clínica ocular As duas características clínicas fundamentais da MG são a flutuação e a fatigabilidade. Os sintomas costumam ser piores no final do dia e após período de esforço muscular; por outro lado, costumam melhorar com o descanso. O achado ocular mais comum é a blefaroptose. A ptose palpebral pode ser bilateral ou unilateral, simétrica ou assimétrica, e é variável, sendo mais grave no fim do dia e após esforço prolongado de olhar para cima. Quando elevamos manualmente a pálpebra mais ptótica, costuma ocorrer o agravamento da ptose do outro olho; isso ocorre por conta de lei de Hering (inervação igual e simultânea). Sinal de Cogan (“Lid twitch”): sinal que aparece quando o paciente está olhando para baixo e rapidamente move seu olhar para a posição primária. Acontece uma breve elevação exagerada da pálpebra superior, que lentamente retorna à sua posição de blefaroptose. Diplopia é um achado comum na MG. Ela também pode ser variável ao longo do dia e entre diferentes dias (não só em termos de intensidade - o perfil da limitação de motilidade pode mudar completamente). A paresia dos músculos extraoculares não precisa seguir nenhum padrão específico, e o acometimento pode simular paralisias motoras de nervo craniano, oftalmoplegia internuclear, alterações supranucleares ou paresia muscular isolada. Uma oftalmoplegia total também pode ocorrer. Dois importantes pontos merecem destaque: Distúrbios da motilidade ocular muito variáveis, com ou sem ptose, sugerem fortemente o diagnóstico de MG. Paresia do orbicular é comum em pacientes com MG e sua presença ajuda bastante no diagnóstico diferencial de outras causas de oftalmoplegia; pode ser testado pedindo para o paciente fechar os olhos, e depois forçando a abertura; o paciente normal costuma vencer o esforço extrínseco, enquanto o afetado não sustenta. Alterações pupilares não estão presentes na MG, visto que o esfíncter da pupila apresenta receptores muscarínicos de acetilcolina (a MG afeta receptores nicotínicos). Clínica sistêmica Disartria. Disfagia. Dispneia. Fraqueza da musculatura mastigatória. Fraqueza nos extensores do pescoço, tronco e membros. Rouquidão. *5% dos pacientes com MG apresentam doença ocular tireoideana associada. Diagnóstico Além das manifestações clínicas, alguns exames complementares podem ser utilizados para confirmação do diagnóstico. Teste do Tensilon (Teste do Edrofônio). O edrofônio é um inibidor da acetilcolinesterase de curta ação, endovenoso. ○ Observa-se melhora da blefaroptose e das paresias musculares em pacientes com MG. ○ Efeitos adversos podem ocorrer como: hipersalivação, sudorese, lacrimejamento, broncoespasmo, bradicardia, síncope ou parada respiratória. Atropina deve estar imediatamente disponível e deve ser administrada caso o paciente apresente as manifestações adversas. ○ O teste negativo não afasta o diagnóstico de MG. Respostas falso positivas são raras. ○ Uma alternativa ao edrofônio é a neostigmina ou a piridostigmina. Possuem efeitos adversos semelhantes, sendo a principal diferença o período de ação. Teste do sono. A blefaroptose e os desvios oculares são mensurados. A seguir, o paciente é solicitado a permanecer 30 minutos descansando com os olhos fechados. As medidas são repetidas imediatamente após o paciente “acordar”. A melhora da ptose e dos desvios oculares após descansar é muito sugestiva de MG. Teste do gelo. Este teste é útil apenas se o paciente apresentar ptose palpebral. O pacote de gelo é posicionado sobre os olhos fechados do paciente por 2 minutos. Após retirar o gelo, observa-se melhora da ptose em grande parte dos pacientes com MG. Quando a ptose é muito grave, o gelo pode não ser suficiente para revertê-la. Testes sorológicos  Pesquisa de anticorpos antirreceptor de acetilcolina. Estes anticorpos são sensíveis e encontram-se presentes em 90% dos pacientes com MG generalizada, mas isso se reduz para 50- 70% dos pacientes com a forma ocular. Pesquisa de anticorpos anti-quinase músculo-específica (anti-MuSK). Pode confirmar o diagnóstico em alguns pacientes que não apresentam o receptor antirreceptor de acetilcolina. Pacientes com o anti-MuSK positivo geralmente tem importante fraqueza da musculatura bulbar (disfagia, disfonia e dificuldade de mastigação). Raramente apresentam apenas alterações oculares. Testes eletrodiagnósticos Interessantes para pacientes com anticorpo negativo, em especial a forma generalizada. No exame de eletromiografia repetitiva de estimulação é característica a resposta decremental observada nos pacientes com MG sistêmica. A eletromiografia de fibra única é a mais sensível para o diagnóstico de MG; porém, é operador dependente e requer colaboração do paciente TC de tórax Todos os pacientes com MG devem ser avaliados com TC de tórax. Timomas podem ser observados em 10% dos pacientes, mas eles geralmente não são malignos. Tratamento Pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocluir um dos olhos para alívio da diplopia quando presente. Inibidores de acetilcolinesterase: aumentam a quantidade de acetilcolina disponível na junção neuromuscular. Exemplos: Neostigmina e Piridostigmina.  Corticoide. Imunossupressores. Timectomia deve ser realizada em pacientes com timoma e pode ser considerada em pacientes com MG generalizada, mesmo sem timoma. Terapias de curto prazo como plasmaférese e imunoglobulina intravenosa podem ser indicadas em casos graves. NOTAS Obs: Síndrome de Eaton-Lambert: trata-se de uma síndrome miastênica (simula MG), que ocorre devido a um defeito na liberação de acetilcolina nas terminações nervosas. Sua importância reside no fato de apresentar associação com carcinomas, que podem estar ocultos. Os pacientes apresentam-se com fraqueza e fatigabilidade afetando musculatura ocular e periférica. A ptose tende a ser discreta e bilateral nestes casos.