MEHMET AKTEKİN - İZLEME (KOHORT) VE MÜDAHELE (DENEYSEL) ARAŞTIRMALARI PDF

KOHORT (İZLEME) VE MÜDAHALE (DENEYSEL) ARAŞTIRMALARI PROF.DR. MEHMET AKTEKİN KOHORT (İZLEME) ARAŞTIRMALARI Kohort (izleme) araştırmaları Gözleme Dayalı Araştırmalar grubunun Analitik araştırmalar alt grubunda yer alır. Gözleme dayalı araştırmalar içinde çeşitli etkenler (hastalık etken...

KOHORT (İZLEME) VE MÜDAHALE (DENEYSEL) ARAŞTIRMALARI PROF.DR. MEHMET AKTEKİN KOHORT (İZLEME) ARAŞTIRMALARI Kohort (izleme) araştırmaları Gözleme Dayalı Araştırmalar grubunun Analitik araştırmalar alt grubunda yer alır. Gözleme dayalı araştırmalar içinde çeşitli etkenler (hastalık etkenleri) ile sonuçlar (hastalık gelişimi ve benzeri) arasındaki sebep-sonuç ilişkisinin en kuvvetle kurulduğu araştırma yöntemleridir. Epidemiyolojik Araştırma Yöntemleri A-Gözleme Dayalı Araştırmalar(Observational) Tanımlayıcı araştırmalar veya vaka serileri(Descriptive) Kesitsel araştırmalar (Cross-sectional) Vaka kontrol araştırmaları (Retrospective) Kohort araştırmaları (Prospective) B- Deneysel (Müdahale)Araştırmalar (Experimental, Interventional) Kontrollü Deneyler (Hayvan, klinik, saha deneyleri) Kontrolsüz Deneyler(Hayvan ,klinik, saha deneyleri) 1. C- Metodolojik Araştırmalar Geçerlilik araştırmaları (Validity) Tutarlılık araştırmaları (Consistency) Kohort araştırmaları (Cohort studies), İzleme araştırmaları (Follow-up studies), İnsidans araştırmaları (Incidence studies), uzunlamasına araştırmalar (Longitudianl studies), ileriye dönük araştırmalar (Forward-looking studies) ve Prospektif araştırmalar ( Prospective studies) gibi isimlerle de anılırlar. Okuyacağınız makalelerde ve İngilizce kaynaklarda bu isimlerle karşılaşmanız söz konusudur. İzleme araştırmalarında araştırmacı bir araştırma grubu seçer. Grup belirli etkenlere maruz kalma veya kalmama açısından zaman çizgisinde ileriye doğru gözlenecektir. İzlenecek grup incelenen hastalığa sahip olmayan sağlam kişilerden oluşmalıdır. Bu nedenle araştırma grubu seçildikten sonra araştırmacılar çeşitli tanı yöntemleri kullanarak hastalık belirtisi veya kuşkusu olan bireyleri saptar ve araştırma grubunun dışına çıkarır. Böylelikle incelenen hastalık açısından tamamen sağlıklı kabul edilen bir grupla çalışma başlar. Bireyler araştırma konusu hastalık ve o hastalıkla ilişkisi bulunan diğer sağlık sorunları açısından sağlıklı olmalıdır. Bu grup izlenmeye başlanır. Araştırma gözleme dayalı olduğundan araştırmacının herhangi bir müdahalesi söz konusu değildir. Grup doğal hayatları içinde bazı etkenlere maruz kalacak ya da bu etkenlerle karşılaşmayacaktır. Örneğin grupta bazı kişiler sigara ya da alkol tüketecek, bazı kişiler çeşitli düzeylerde egzersiz yapacak, bazı kişiler belli beslenme alışkanlıklarına sahip olacaklardır. Ya da bazı kişiler çalışma hayatlarında bir takım zararlı etkenlere maruz kalırken, bazılarında böyle bir durum söz konusu olamyacaktır. Böylece farklı maruziyetlere (etken) sahip sağlam kişiler, araştırılan sağlık sorunu veya hastalığın gelişmesi (sonuç) açısından izlenir. İkiden fazla grup izlenip birbiriyle karşılaştırılabilir. Ancak bu ders notunda şematik olarak iki grubun karşılaştırılması incelenecektir. Kohort araştırmaları büyük ekipleri ve çabaları gerektiren detaylı analitik araştırmalardır. Henüz bir hastalığa yakalanmamış sağlam kişilerin belirli bir etkenle karşılaşma durumlarına göre, incelenen süre içerisinde hastalığa yakalanma riskleri (insidans) belirlenir. İnsidans sağlam kişilerin belirli bir süre içinde hastalığa yakalanma hızı olarak tanımlanır. İzlenen sağlam kişiler içinden belirli bir hastalığa yakalanan veya bir sağlık sorunu geliştiren kişi sayısının izlenen sağlam kişi sayısına bölünmesi ve yüz, bin veya nadir hastalıklar için daha büyük bir katsayıyla çarpılmasıyla bulunur. Yukarıdaki şemaya göre Toplam insidans= a+c/a+b+c+d x katsayı olarak hesaplanır. İzlenen sağlam kişilerin bir kısmı hastalığa yol açacabilecek belirli bir etkene maruz kalacaktır (sigara kullanma, obesite, sağlıksız beslenme vb.). Bu kişiler içinden zaman içinde hastalığa yakalananlar vakalar kullanılarak hesaplanan insidans hızına “etken pozitif grup insidans hızı” adı verilir. Etken (+) grup insidansı = a/a+b x k şeklinde hesaplanır ve izlenen sağlam kişilerden belirli bir etkene maruz kalanların belirli bir sürede hastalığa yakalanma hızı olarak tanımlanır. İzlenen kişilerden bir grup ise söz konusu etkenlere maruz kalmayacaktır. Özellikle kronik hastalıklar pek çok etken nedeniyle oluşabilir. İncelenen etkene maruz kalmayan kişilerin de başka sebeplerle incelenen hastalığa yakalanması mümkün olabilir. Bu kişilerde oluşan hastalık sıklığı ise “Etken negatif grup insidans hızı” olarak adlandırılır. Etken (-) grup insidansı = c/c+d x k şeklinde hesaplanır ve izlenen sağlam kişilerden ilgili etkene maruz kalmayanların belirli bir sürede hastalığa yakalanma hızı olarak tanımlanır. Şayet etkene maruz kalan kişilerdeki insidans hızı, etkene maruz kalmayanlardaki insidans hızından istatistiksel olarak belirgin şekilde yüksekse, o taktirde bu etkenin hastalığın gelişiminde bir rolü ya da etkisi olduğu düşünülür. Bu rolün ya da etkinin gücünü-büyüklüğünü göstermek için her iki hız birbirine oranlanır ve “ Rölatif Risk” adı verilen bir ölçüt elde edilir. Rölatif Risk= Etken (+) insidans hızı/ Etken (-) insidans hızı Şeklinde hesaplanır ve izlenen sağlam kişilerden bir etkene maruz kalanların, etkene maruz kalmayanlara göre hastalığa yakalanma riski olarak tanımlanır. Örneğin sigara içenlerde (etken pozitif) iskemik kalp hastalığı gelişme insidans hızının, sigara içmeyenlerde (etken negatif) iskemik kalp hastalığı gelişme insidans hızına oranı 3 olarak bulunursa, bu sonuç sigara kullanmanın iskemik kalp hastalığına yakalanma riskini 3 kat arttırdığı şeklinde yorumlanır. Doğaldır ki pek çok hastalığın birden fazla nedeni, etkeni vardır. Bu durumda o hastalık incelenen etken mevcut olmasa da gelişebilir. Bu nedenle etken pozitif kişilerde saptanan hastaların bir kısmı da o etken nedeniyle değil başka faktörlerin etkisiyle gelişmiştir. Bu nedenle incelediğimiz etkenin gerçek rolünü saptayabilmek için, diğer faktörlerin etkisini arındırmamız gerekir. Bu işlemi etken pozitif kişilerdeki insidans hızından, etken negatif kişilerdeki insidans hızını çıkararak buluruz. Bu ölçüte “Atfedilen Risk” adı verilir. Atfedilen Risk hastalığın gelişiminde incelediğimiz etkenin etkisinin diğer faktörlerden arındırılmış halidir. Atfedilen Risk= Etken (+) insidans – Etken (-) insidans Şeklinde hesaplanır ve etkene maruz kalınan gruptaki hastalık görülme hızının, etkene maruz kalmayan grupta görülen hastalık hızından arındırılmış hali olarak tanımlanır. Örneğin araştırma grubumuzda sigara içen kişilerde iskemik kalp hastalığı gelişme riski (insidans) %30, sigara içmeyen kişilerde %10 olsun. Bu durumda Rölatif risk %30/%10 = 3 olarak bulunurken, Atfedilen Risk %30-%10 = %20 olarak hesaplanır. Bu sonucu yorumlarsak; sigara içen kişilerde iskemik kalp hastalığı riski %30 olmakla birlikte, bunun ancak %20’sini sigara kullanmaya bağlayabiliriz yani atfedebiliriz. Bu aşamada “şayet ilgili etken ortadan kaldırılabilseydi, hastalığa yakalanma hızını ne kadar azaltabilirdi?” sorusu gündeme gelir. Bu soruyu yanıtlamak için “Korunabilirlik Hızı”nı hesaplamamız gerekir. Korunabilirlik hızı etkene atfettiğimiz insidans hızının, etken pozitif insidans hızına bölünmesiyle bulunur. Korunabilirlik Hızı= Atfedilen Risk/ Etken (+) insidans hızı x k şeklinde hesaplanır ve söz konusu etken ortadan kaldırıldığında hastalıktan ne oranda korunulabileceğini anlatır. Yukarıdaki örneğe dönersek, sigaraya atfedilen hastalık hızı %20 idi, sigara içenlerde hastalık hızı ise %30 idi. Bu durumda korunabilirlik hızı %20 / %30 x 100 (katsayı) = %66,7 olarak bulunur. Bu sonuç bize sigara içmeyi ortadan kaldırdığımız taktirde iskemik kalp hastalıklarının % 66,7’sinin önlenebileceğini, geri kalan %33,3’ünün ise başka faktörlerin etkisiyle oluştuğundan önlenemeyeceğini gösterir. Sağlam kişilerin ileriye doğru izlenerek zaman içerisinde etkenlere maruz kalma sonucu bir hastalığa yakalanıp yakalanmamaları, yani nedenden hareketle sonucu bulma çabasına Prospektif Yaklaşım, bu yaklaşımla yürütülen araştırmalara ise Prospektif Araştırmalar adı verilir. Bu araştırmaların bazı avantajları ve sınırlılıkları vardır. Avantajlar Hastalığa yol açması söz konusu olan etkenle hastalık arasındaki ilişki gerçeğe çok yakındır. Etken ve sonuç ilişkisi güncel olarak incelenir, daha doğru bilgi elde edilir. Birden fazla hastalık oluşumunda birden fazla etkenin rolü incelenebilir. Örneğin aynı araştırma kapsamında hem hipertansiyon hem de iskemik kalp hastalığının gelişimi ve bu hastalıklara egzersiz, beslenme, stres gibi faktörlerin etkileri değerlendirilebilir. Nedensel ilişkinin en önemli şartlarından biri olan “etken” in “ sonuç” tan önce var olması bu araştırma deseninde sağlanır. Örneğin, İskemik kalp hastalığı konulu bir kohort araştırmasında, başlangıçta izlemeye alınan insanların hepsi sağlıklıdır. Ancak bu kişilerin kimi sigara kullanmakta, kimi egzersiz yapmamakta, kimi sağlıksız beslenmekte yani etkene maruz kalmaktadır. Zaman içinde bazı kişilerde hastalık gelişir. Yani başlangıçta etken mevcuttur, hastalık sonradan gelişir. Bu nedenle de etkenin hastalığa yol açma olasılığı artar. Yani nedensel ilişki zamana uyumludur. Sağlam ve belli özelliği olan kişilerin hastalığa yakalanma riskleri yani insidansları hesaplanır. Maruz kalınan etkenlere göre Rölatif Risk, Atfedilen Risk ve Korunabilirlik Hızı gibi ölçütler hesaplanabilir. Kurallarına uygun şekilde planlandığında taraf tutma (Bias) en az düzeydedir. Hafıza, göç, ölüm, etkenin ortadan kalkması veya eklenmesi gibi hata kaynakları kontrol altındadır. Sınırlılıklar Latent periyodu uzun, yani etkenlere maruz kalındıktan sonra hastalık belirtilerinin oluşması için uzun süre geçen hastalıkların incelenmesi çok zordur. Örneğin bir kanser incelemesinde etkene maruziyetin kanser oluşturması için onlarca yıl gerekir. Böyle bir araştırmanın sürdürülmesi kolay değildir. Büyük maliyetler ve personel gereksinimi sorun olacaktır. İzlenen kişilerde zaman içinde ölüm, taşınma, araştırmada yer almaktan vazgeçme gibi terk sorunları olabilir. Bu terk vakalarının hesaplamalarda matematiksel olarak dikkate alınması gerekir. Süre uzadıkça başka faktörler karıştırıcı olarak eklenebilir. Örneğin başlangıçta sigara içmeyen kişiler sigaraya başlayabilir, ya da sigara içen kişiler bırakabilir. Gruplar arası geçişler olabilir. Bu faktörlerin de matematiksel olarak analizlerde yer alması gerekir. Uzun süren çalışmalarda çevresel özelliklerdeki değişiklikler sonuçlara etki edebilir. Örneğin tıkayıcı akciğer hastalıklarının ya da akciğer kanserlerinin incelendiği araştırmalarda hava kirliliğinde araştırma bölgesinde oluşan ani artışlar araştırma sonuçlarını etkileyebilir. Kohort araştırmaları bu zamandan ileriye doğru yapılır. Ancak kayıtların çok iyi tutulduğu ülke ya da konularda kayıtlardan eski yıllara gidilir, sağlam kişiler ayrılır ve bu kişilerin bazı etkenlere maruz kalıp kalmadıklarına göre zaman içinde hastalığın oluşup oluşmadığı incelenir. Buna Retrospektif Kohort Kurgusu denir. Kayıtların kusuruzluğu ve detaylı olması bu araştırmaların uygulanabilmesi için şarttır. Yapılabilirse kısa sürede, düşük maliyetle çok değerli sonuçlar elde edilir. Bazen retrospektif kohort kurgusu ile prospektif kurgu birleştirilir ve izlemenin bir kısmı kayıtlardan bir kısmı da aktif olarak ileriye doğru yapılabilir. MÜDAHALE (DENEYSEL) ARAŞTIRMALAR Müdahale araştırmaları (Deneysel Araştırmalar) sağlık alanındaki raştırma yöntemleri içinde ikinci ana grubu oluştururlar. Gözleme dayalı araştırmalardan farklı olarak araştırmacının özel olarak dizayn ettiği ve araştırma grubuna yaptığı herhangi bir müdahalenin sonuçlarını değerlendirdiği çalışmalardır. Literatürde Experimental Studies (Deneysel Araştırmalar), Intervention Studies (Müdahale Çalışmaları) veya klinikte hastalar üzerinde yapılıyorsa Clinical Trials (Klinik Denemeler) isimleriyle karşımıza çıkabilir. Laboratuvar materyallerinde veya belirli kriterlere uygun olarak seçilmiş deney hayvanları, hasta grubu ya da toplumda; etkene maruz bırakma, ilaçla tedavi etme veya koruma gibi müdahalelerle oluşan etkinin (yarar, zarar, yan etki) kalitatif (kalite) ve kantitatif (miktar, sayı) olarak saptanması, kontrol olarak kullanılan uygulamalardan farklı olup olmadığının ortaya çıkarılması için düzenlenmiş araştırmalardır. Gözleme dayalı araştırmalardan farklı olarak araştırmacı incelediği gruba müdahale eder ve bu müdahalenin sonuçlarını ölçer Bir aşı, ilaç veya cerrahi müdahalenin etkinliğinin değerlendirilmesi bazı aşamalardan geçmeyi gerektirir. Laboratuvarlarda invitro deneylerle başlayan bu aşamalar, hayvan deneyleriyle sürer. Gönüllü sağlam kişiler, gönüllü hastalar, klinik deneyler (faz 1-3) ve yaygın klinik, saha, toplum deneyleriyle (faz 4) devam eder. Müdahale araştırmaları uygulama alanı açısından müdahalenin uygulandığı grubun niteliğine bağlı olarak farklı gruplara ayrılır. Şayet müdahale laboratuvar ortamında canlı organizma kullanılmadan (invitro) yapılıyorsa, yani etkisi araştırılan maddenin canlı organizma dışında, biyolojik, kimyasal ya da fiziksel sonuçları test ediliyorsa “Laboratuvar Deneyleri” olarak adlandırılır. Laboratuvarda etkisi gösterilmiş bir müdahalenin canlı organizmadaki etkisini incelemek üzere, etkisi araştırılan madde deney hayvanları üzerinde test ediliyor ve etkinin ne olduğu, büyüklüğü ve olumsuz etkileri inceleniyorsa “Hayvan Deneyleri” olarak adlandırılır. Laboratuvar ve hayvan deneyleri sonrasında etkisi gösterilen, olumsuz veya yan etkileri kontrol altında tutulabilen müdahalenin insan organizması üzerindeki etkilerinin ne olacağı sorusuna yanıt verebilmek amacıyla planlanan çalışmalar “Klinik Denemeler” olarak adlandırılır. Bu grup çalışmalar öncelikle gönüllülerden başlanarak genellikle kliniklerde takip edilen hasta kişiler üzerinde uygulanır. Bazen bireysel olarak kişilerden ziyade insan toplulukları üzerinde müdahaleler gerekir. Bu müdahalelerin etkilerini, olumlu ve olumsuz sonuçlarını değerlendiren çalışmalar “Saha Deneyleri” olarak adlandırılır. Kitlelere uygulanan bir aşının koruyucu etkisinin saptanması (Örneğin Covid-19 aşısı), içme suyuna eklenen iyodun etkisinin saptanması, bir eğitim programı ya da toplum yaşantısında herhangi bir değişikliğe yol açacak müdahalelerin etkisinin ölçülmesi bu grup içerisinde sayılabilir. Çalışmalar müdahalenin amacı açısından da üç farklı gruba ayrılır. Şayet müdahale bir hastalığın tedavisine yönelik olarak uygulanan bir ilaç, cerrahi operasyon, rehabilatasyon programı, fizik tedavi, psikoterapi, diyet ve benzerlerini içeriyorsa bunlara “ Tedaviye Yönelik Deneyler” adı verilir. Müdahale sağlam kişilerin hasta olmasını engelleyecek bir programı (aşı, sağlık eğitimi vb) içeriyorsa “ Korumaya Yönelik Deneyler” olarak adlandırılır. Bazı durumlarda bir müdahalenin laboratuvar ortamında veya canlı organizmadaki hastalık yapıcı, zararlı veya toksik etkilerinin araştırılmaları söz konusudur. Bu araştırmalar hastalık etkenini bulmaya yönelik olarak “Maruziyet Deneyleri” olarak anılır. Bu deneyler insan organizması üzerinde yapılmaz. Şayet canlı organizma üzerinde yapılacaksa genelde hayvan deneylerine başvurulur. Ancak son yıllarda hayvanlar üzerinde zararlı müdahalelerin yapılması bir çok kesim tarafından eleştirilmekte ve engellenmeye çalışılmaktadır. Müdahale araştırmaları yöntemsel olarak da, ayrı bir kontrol grubu kullanılıp kullanılmadığına, deney ve kontrol grupları ayrılırken “randomizasyon” uygulanıp uygulanmadığına göre farklı şekillerde planlanabilir. Bu yöntemler genel olarak aşağıdaki gibi gruplandırılabilir. Bir müdahalenin etkinliğinin (fayda, zarar, yan etki) ispatlanması, bir ilacın kullanıma girmesi için ruhsatlandırılması yıllarla ifade edilen uzun süreler alır. Acil müdahaleye konu olan durumlarda bu süre kısalabilir ve müdahalelere “acil kullanım izni” verilebilir. Örneğin 2019 sonunda ortaya çıkan Covid-19 pandemisinde geliştirilen aşılar, hastalığın çok yaygın olması ve ölümlerin çok fazla olması nedeniyle yaklaşık 8-9 ay içinde acil kullanım izni almışlar ve uygulamaya sokulmuşlardır. Çalışmalarda genel olarak şöyle bir süreç izlenir: 1.Referans populasyondan belirli kriterlere uygun bir araştırma grubu seçilir. Referans popülasyon ifadesi çalışmanın yapılacağı (hasta) grubu anlatır. (Örneğin bir hastanede takip edilen belli tanısı olan hastalar, bir araştırmaya katılmaya gönüllü olmuş belli tanısı olan hastalar, koruyucu bir müdahale için belli bir coğrafyada yaşayan sağlam kişiler ve benzerleri) Bu gruptaki bireylerin olanaklar ölçüsünde çok benzer-aynı (!) olması gerekir (Yaş, cinsiyet, hastalığın düzeyi, evresi vb). Böylelikle müdahale yapılan ve müdahale yapılmayan gruplarda müdahalenin etkisinin kişiler arasındaki farklılıklardan etkilenmesi en az düzeye indirgenmiş olur. Ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Özellikle nadir görülen hastalıklarla ilgili araştırmalarda birbirine benzer düzeyde hastalığı ve kişisel özellikleri bulunan hastaları toplamak güç olabilir. 2. Araştırma grubu, araştırmacının inisiyatifi dışında, rastgele olarak deney ve kontrol gruplarına ayrılır (Randomizasyon). Bunun için kura çekilebilir veya hastalar kliniğe başvuru sırasına göre sistematik olarak kontrol ve deney gruplarına ayrılabilir. Böylelikle deney ve kontrol gruplarında yer alan hastaların özellikleri tamamen şans faktörüne göre belirlenmiş ve birbirine benzer olur. Bu uygulama araştırmacının hastaları deney ve kontrol grubuna ayırırken taraf tutma riskini ortadan kaldırır. Şayet randomizasyon yapılmaz ise, araştırıcının müdahaleye daha fazla olumlu yanıt vermesi olası hastaları deney grubuna, daha zor-ağır hastaları ise kontrol grubuna yerleştirmesi ve sonuçta deney grubunun müdahaleden daha olumlu etkilenmesi riski söz konusu olduğundan araştırma sonuçlarının güvenilirliği azalır. 3. Deney grubuna etkinliği ölçülecek müdahale, kontrol grubuna rutinde kullanılan tedavi veya plasebo uygulanır. Plasebo farmakolojik özelliği olmayan; renk, koku, tad ve ambalaj yönünden müdahale materyaline benzeyen madde vb. dir. Bu şekilde kontrol grubundaki hastalar tedavi olmadıkları hissine kapılmazlar. Hastalıkların iyileşmesinde psikolojik faktörlerin önemli rolü vardır. Böylece kontrol grubundaki hastaların iyileşme sürecinde psikolojik olarak olumsuz etkilenmeleri önlenmiş olur. Müdahale hem deney grubuna hem de kontrol grubuna standart olarak uygulanmalıdır (yer, zaman, konfor vb). Aksi halde uygulanan müdahalenin etkisi gerçekte olduğundan daha fazla veya daha az görülebilir. 4. Yeterli müdahale (tedavi vb) sürecini takiben, etki parametreler kullanılarak ölçülür. Parametre müdahalenin etkisini bize gösteren, ölçeceğimiz gösterge anlamındadır. Parametreler; hastalık insidansı, ölüm hızı, yaşam süresi, komplikasyon hızı, iyileşme hızı ve benzerleri olabilir. Parametrelerin de deney ve kontrol gruplarında standart yöntemlerle ölçülmesi gerekir. Farkına Vardırmama-Varmama; Kör Uygulaması Denekler (Hastalar) kendilerine uygulanan yöntemin; müdahale (tedavi) yöntemi mi, yoksa kontrol (plasebo) yöntemi mi olduğunu bilmiyorlarsa, bu tek kör (single blind) çalışmadır. Hem denekler, hem de deneyi uygulayan ve parametreleri değerlendiren araştırmacılar müdahale tipini bilmiyorsa, bu çift kör (double blind) çalışmadır. Böylece hastaların psikolojik etkilenmeleri ve araştırmacıların taraf tutmaları önlenmiş olur. Şayet araştırmacı değerlendirdiği hastanın deney grubunda olduğunu bilirse, sonuçları daha olumlu değerlendirme anlamında taraf tutabilir. Bu riski ortadan kaldırmak için sonuçları değerlendiren kişinin hastanın deney grubunda mı yoksa kontrol grubunda mı yer aldığını bilmemesi gerekir. Paralel kontrollü, randomize bir çalışma aşağıdaki gibi şematize edilebilir. Paralel kontrollü randomize bir deney kurgusu deneysel araştırmalar içinde bize en güvenilir sonuçları verir. Bu temel yaklaşım esas alınarak müdahale araştırmaları çeşitlendirilebilir. Örneğin deney ve kontrol gruplarına yapılan müdahale farklı zamanlarda yapılabilir. O zaman dizayn paralel kontrollü yerine sadece “kontrollü” olarak adlandırılır. Aynı gruba plasebo verildikten bir sür sonra denenecek müdahale yapılırsa bu “kendisiyle kontrollü” bir çalışma halini alır. Şayet sadece bir gruba müdahale edilir, kontrol grubu kullanılmazsa yöntemin adı “kontrolsüz deney dizaynı” olur. Şayet yaptığımız müdahalenin sonuçları, başka araştırmacıların yaptığı aynı dizayna sahip başka çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırılırsa “ dış kontrollü çalışma” olarak adlandırılır. Bazı özel hastalıklarla ilgili müdahale çalışmalarında paralel kontrollü bir müdahale yapıldıktan sonra müdahale sonlandırılır ve hastaların müdahale etkisinden arınması beklenir. Daha sonra önce deney grubundaki hastalara kontrol müdahalesi (örneğin plasebo), önceden kontrol grubunda olan bireylere de deney müdahalesi uygulanır. Şayet deney müdahalesinin etkisi ikinci aşamada da devam ederse bu durumda deney müdahalesinin etkisi gruplardan bağımsız olarak net bir şekilde gösterilmiş olur. Bu dizayna “ çarpraz kontrollü deney dizaynı” adı verilir. Bu dizayn aşağıda şematize edilmiştir. Ancak böyle bir müdahalenin yapılabilmesi için çalışılan hastalığın niteliğinin tedaviyi kestikten sonra hiç tedavi edilmemiş gibi ilk haline dönmesi, aradaki etkiden arınma sürecinin de hasta yaşamını riske atmaması gerekir. Kaynaklar 1.Tezcan S. Epidemiyoloji. İçinde”Halk Sağlığı Temel Bilgiler 1. Cilt”. Sayfa 107- 113.Hacettepe Üniversitesi Yayınları 2012. 2.Gordis L.Epidemiology.Fifth Edition.pp.138-189. Elsevier Saunders, 2014. 3. Rothman KJ, Greenland S, Rothman S. Modern Epidemiology. Lippincott Williams & Wilkins, 1998. Ek okuma kaynakları 1. Ankara Üniversitesi Açık Ders. Araştırma Yöntemleri. https://acikders.ankara.edu.tr/pluginfile.php/149104/mod_resource/content/ 0/EP%C4%B0DEM%C4%B0YOLOJ%C4%B0DE%20ARA%C5%9ETIRMA%20Y%C3% 96NTEMLER%C4%B0.pdf 2. Hacettepe Üniversitesi. Kohort Araştırmaları. Seminer http://www.halksagligi.hacettepe.edu.tr/sunumlar_ve_seminerler/kohort_aras tirmalari_22.01.2015.pdf 3. Hacettepe Üniversitesi. Müdahale (Deneysel) Araştırmaları. Seminer http://www.halksagligi.hacettepe.edu.tr/sunumlar_ve_seminerler/Deneysel_A rastirmalar_M_Sengelen.pdf