Chirurgia della Mammella PDF

CHIRURGIA PLASTICA Lezione 20 Prof. Innocenti 22/10/2021 Sbobinatori: Perlotti Alessio, Barberini Chiara, Rossi Claudia Revisore: Bertini Leandro CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Riguardo l’anatomia della mammella; è un organo pari, simmetrico, organizzato nel torace...

CHIRURGIA PLASTICA Lezione 20 Prof. Innocenti 22/10/2021 Sbobinatori: Perlotti Alessio, Barberini Chiara, Rossi Claudia Revisore: Bertini Leandro CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Riguardo l’anatomia della mammella; è un organo pari, simmetrico, organizzato nel torace e solitamente si estende dalla 2° alla 7° costa. La forma è variabile, ma la quella ideale potrebbe essere quella a cono. I rapporti anatomici che contrae sono essenzialmente con i tegumenti di rivestimento e con le strutture muscolari (importanti): sovrasta il muscolo grande pettorale; questo presenta un’origine con diverse fibre in corrispondenza della regione sternale che si estendono in fasci multipli che a loro volta si riuniscono in un unico termine che si inserisce nella grande tuberosità dell'omero. Infra-lateralmente la mammella invece contrae rapporti con il muscolo serrato anteriore. La vascolarizzazione è piuttosto abbondante; riconosce un ricco network vascolare intradermico, supportato dalle arterie mammaria interna, mammaria esterna e dai vasi provenienti dal fascio toracodorsale. Viene innervata attraverso i nervi intercostali, solitamente dal 2° al 6°. Da un punto di vista embriologico prende origine intorno alla 6° settimana di gestazione con una struttura molto estesa, chiamata “cresta del latte”, che si estende dalla regione clavicolare fino alla sinfisi pubica. Questa cresta (o linea) del latte va incontro ad un abbondante riassorbimento, rimanendo localizzata in un piccolo bottone in corrispondenza della regione retroareolare. 45  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Questo bottone rimane intrappolato in uno sdoppiamento della fascia superficiale che risulta continua nella regione posteriore, ma riconosce una naturale interruzione in corrispondenza della porzione della faccia posteriore dell'areola. Le anomalie mammarie si distinguono in congenite e acquisite. Le congenite solitamente sono: anomalie di origine malformativa, molto spesso inquadrabili in sindromi; anomalie di sviluppo: come l’agenesia, l’ipomastia, la gigantomastia o le asimmetrie mammarie; anomalie di posizione. Le anomalie acquisite si distinguono in: secondarie a traumi, infezioni, ustioni, tumori (più interessanti dal punto di vista didattico); di origine iatrogena (radiazioni, esiti postchirurgici). La chirurgia della mammella si distingue in: Demolitiva: quando tutta la mammella viene asportata (mastectomia); Conservativa: quando parte della mammella viene asportata. La chirurgia della mammella si pone diversi obiettivi tra cui: correggere il volume, la forma, la posizione e/o ristabilire una funzione. Chirurgia correttiva dei volumi Mastoplastica additiva Per quanto riguarda l’aggiunta di volume, questa fa appello a dei device protesici. Esistono molti tipi di protesi che si distinguono sostanzialmente per: forma: possono essere emisferiche-rotonde; oppure avere una forma anatomica, cioè “in discesa”, meno proiettata nel polo superiore per poi raggiungere una proiezione inferiore più spiccata per ricostruire una maggiore naturalezza; profilo: dunque, a seconda di una proiezione antero- posteriore in: basso, medio ed alto profilo; superficie: possono essere superfici lisce, oppure superfici irregolari; in base all’asperità di questa irregolarità si distinguono micro- e macro- testurizzazioni, affianco alle quali oggi si è aggiunta una nuova forma di testurizzazione ovvero è la nano- testurizzazione. Alcune protesi possono avere un rivestimento particolare costituito da schiume di poliuretano che consentono una maggiore aderenza alla protesi; 46 CHIRURGIA PLASTICA lume: singolo o doppio lume. Nelle protesi a doppio lume, all’interno del gel è presente una camera con una valvola rifornita da soluzione fisiologica impiegata quando è necessario espandere la sede; contenuto: oggi come oggi in commercio sono possibili esclusivamente protesi contenenti gel di silicone. Il gel di silicone può avere diverse coesività e in base al grado di coesività si classificano anche i parametri colliquativi della protesi. Dal punto di vista storiografico, inizialmente il contenuto era a base di olio di silicone, ma nel corso degli anni quest'olio è stato abbandonato per motivi di sicurezza lasciando il posto a contenuti a base di gel dal carattere coesivo, che nel caso di rottura tendono a non infiltrare, al contrario di ciò che accadeva con l’olio di silicone. In passato sono state commercializzate anche protesi che contenevano olio di soia, non più in utilizzate perché con il calore corporeo l’olio poteva irrancidire. Altro contenuto protesico che ha avuto un largo uso negli Stati Uniti è stata la soluzione fisiologica, il problema in questo caso è in relazione al contenimento di questa soluzione: si verificava nel corso del tempo una insufficienza valvolare che portava ad una variazione del contenuto. Il primo intervento di aumento mammario fu fatto utilizzando degli innesti adiposi, seguirono tentativi con delle iniezioni liquide di paraffina, fino ad arrivare praticamente alla metà del 900’ per risalire all’impiego di una vera e propria protesi che abbia in qualche modo delle caratteristiche molto simili alle protesi attualmente presenti sul mercato. Il silicone è stato per lungo tempo dibattuto in termini di sicurezza; c’è stato un periodo in cui negli Stati Uniti è stato bandito dal commercio e sostituto con quelle protesi a contenuto di soluzione fisiologica; oggi il silicone è assolutamente reintegrato sia perché la letteratura fornisce dei dati estremamente chiari sulla sua sicurezza sia da quando il silicone è stato utilizzato in forma di gel coesivo, rispetto a quella che poteva essere la forma oleosa. 47  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Ad oggi la qualità di una protesi è determinata da due parametri, in relazione al suo contenuto: maggiore è la coesività del gel, minore è la possibilità di dispersione in caso di rottura. Ci sono protesi che hanno una forma particolare, quelle anatomiche, che anche se tagliate a metà continuano a mantenere esattamente la loro forma; coesività che però deve associarsi ad un altro parametro in termini di sofficità, questo per dare un certo grado di comfort all’organismo ospite. In generale, maggiore è là coesività del gel e minore è la durezza di questa coesività, maggiore sarà la qualità dell’impianto protesico che avrà una consistenza più naturale possibile. Quali sono le caratteristiche ideali per un impianto? Chiaramente dev’essere un impianto sicuro, non deve provocare delle malattie, in modo particolare non deve essere cancerogeno (sono le stesse protesi impiegate nella ricostruzione di seni dopo il percorso terapeutico per il cancro alla mammella). Dev’essere una protesi morbida, coesiva, ma resistente alle sollecitazioni meccaniche. Dev’essere un prodotto stabile, che a contatto soprattutto con la temperatura corporea non deve andare incontro a modificazioni. In modo particolare non deve interferire con quella che è la diagnosi delle malattie della mammella (in primis la diagnosi del cancro mammario), dev’essere quindi compatibile con gli studi che normalmente vengono utilizzati per studiare una ghiandola mammaria: ecografia, risonanza magnetica, mammografia, etc; non deve quindi creare delle problematiche d’interpretazione al senologo. Quali sono i parametri da tenere in considerazione per la scelta di un impianto protesico? Chiaramente il volume della mammella, lo spessore e la consistenza del tessuto mammario, la posizione del solco sottomammario e l’obiettivo da raggiungere. Quali sono gli accessi chirurgici che vengono utilizzati comunemente per inserire una protesi mammaria? Sono sostanzialmente 3: Accesso periareolare (l’incisione viene fatta lungo il bordo areolare). Accesso dal solco sottomammario (accesso maggiormente utilizzato nella pratica clinica). Accesso ascellare. È poi presente il caso di un chirurgo messicano, che nella metà del ‘900, ha descritto con delle protesi particolari, a doppio lume, un accesso ombelicale; non ha avuto nessun tipo di credito perché non ha trovato alcun tipo di riscontro pratico nella clinica odierna. Rapidamente andiamo a vedere i vantaggi dei 3 accessi che sono appunto gli unici attualmente utilizzati. L’accesso l’ascellare comporta una cicatrice difficile da individuare perché lontana dalla regione anatomica che subirà un cambiamento; lo svantaggio è che consente una visione limitata del campo operatorio e molto spesso ha bisogno (soprattutto nell’esecuzione dell’emostasi) di un ausilio endoscopico, perché altrimenti il dominio della tasca, del campo operatorio, diventa complicato. In realtà la minore visibilità di questo accesso è stato un aspetto poi nel tempo estremamente discusso, in primis perché la cicatrice tende a retrarre, quindi non ottimale; poi perché le pazienti che vadano ad indossare abbigliamenti tali da lasciar scoperta la regione ascellare rendono intravedibile la cicatrice, al contrario di una cicatrice localizzata in corrispondenza dell’areola mammaria. 48 CHIRURGIA PLASTICA L’accesso sottomammario indubbiamente permette la visibilità dell’intero campo operatorio, quindi, un controllo totale anche durante l’emostasi. Da un punto di vista esecutivo rappresenta indubbiamente la maggiore facilità operativa. Lo svantaggio è rappresentato dal fatto che calcolare esattamente dove sarà il nuovo solco mammario non è facile, soprattutto quando il solco previo dev’essere abbassato perché la mammella dev’essere modificata. Il rischio di localizzare in maniera sbagliata la cicatrice potrebbe comportare la risalita di questa verso il polo inferiore della mammella, o essere al di sotto del nuovo solco sottomammario aumentando così la sua visibilità. In più, la regione toracica del solco sottomammario è caratterizzata da derma piuttosto spesso; in linea generale la qualità di una cicatrice è inversamente proporzionale allo spessore del derma. Al contrario dell’accesso periareolare, che rappresenta una regione con derma estremamente sottile, anche con un bikini succinto diventa complicato vedere la cicatrice; inoltre, collocare una cicatrice nella zona di confine tra la cute colorata dell'areola e la cute più chiara circostante aiuta a camuffare la cicatrice in maniera abbastanza soddisfacente. Lo svantaggio è che da un punto di vista chirurgico il tutto è più indaginoso perché il controllo del piano è sicuramente minore. 49  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Dove dev'essere collocata una protesi mammaria? Una protesi mammaria può essere collocata: al di sotto di una ghiandola (sottoghiandolare); al di sotto dei muscoli con i quali la mammella prende normalmente rapporto (sottomuscolare completa); oppure può essere parzialmente sottomuscolare, quindi può essere utilizzato soltanto il grande pettorale, che andrà a coprire per conformazione la porzione supero-mediale della protesi, mentre inferiormente la protesi sarà coperta dalla ghiandola. (da tenere presente che non si sta parlando di “ricostruzione”, bensì di “correzione di volumi”) Nell’immagine vediamo un posizionamento protesico sottoghiandolare. Indicazione a questo genere d’intervento è avere uno spessore del tessuto sottocutaneo (misurabile con “pinch test”), soprattutto a livello del polo superiore, soddisfacente, ovvero superiore ai 3-3,5 cm (nds. Il Prof. specifica che la slide necessita di aggiornamento). Questo perché se sopra una protesi del genere non è presente uno spessore sufficiente, la sua palpabilità e la sua visibilità sarà molto elevata; se invece lo spessore è superiore al valore indicato, nel tempo la visibilità della protesi sarà sicuramente inferiore. Tenere presente che la presenza di una protesi, già di per sé, nel corso degli anni tende a mandare in atrofia la ghiandola; per cui nella valutazione preoperatoria è estremamente importante. Tra i vantaggi di questo posizionamento, sicuramente rappresenta l’intervento tecnicamente più facile da eseguire, associato ad un decorso postoperatorio per la paziente più semplice perché non deve subire un sollevamento muscolare; quindi, non ha la componente algica tipica di quando si vanno a lavorare i muscoli. Oltre a ciò, non essendo sottoposta alle continue sollecitazioni del muscolo, la protesi non andrà incontro a possibile rotazione. Immaginate una protesi che ha una forma predeterminata (come le protesi anatomiche): se viene messa al di sotto del muscolo e se non possiede un grip abbastanza elevato nella tasca che la ospita, potrebbe ruotare e/o potrebbe nel tempo andare a deformare la mammella. Questa sollecitazione muscolare, nella collocazione sottoghiandolare viene a mancare, quindi il rischio di rotazione è basso. Tra gli svantaggi chiaramente c’è una maggiore possibilità di vedere l’impianto nel corso del tempo, soprattutto perché la ghiandola mammaria andrà naturalmente con la sua evoluzione fisiologica in contro ad un percorso di atrofia. Altro svantaggio è rappresentato da una complicanza specifica di questo intervento, ovvero la contrattura capsulare. Che cos’è la contrattura capsulare? Tutte le volte che un device protesico viene inserito nel nostro organismo (che sia una protesi mammaria o un pacemaker cardiaco) l’organismo se ne accorge e ci costruisce attorno una sorta di capsula (può essere immaginata come una cicatrice, sebbene dal punto di vista istologico è tutt’altra cosa rispetto ad una cicatrice). La formazione di questa struttura è normale, anzi la capsula ci aiuta ad isolare il device dall’organismo; nel caso di rottura potrebbe rappresentare ancora un fattore protettivo nei confronti di un’eventuale dispersione. Raramente questa reazione capsulare può essere più esuberante, e quindi essere più spessa, costringere l’impianto e modificarne la consistenza naturale. Questa contrattura potrebbe essere talmente forte da essere associata addirittura a dolore. 50 CHIRURGIA PLASTICA Esistono diverse scale di valutazione, tutte soggettive, che consentono di graduare questo genere di problematica; in modo particolare, quella più utilizzata è la “scala di Bostwik e Regnoù”: primo grado, presente in tutti i pazienti; secondo grado, consistenza media; terzo grado, consistenza dura; quarto grado, oltre ad una consistenza dura (valutazione soggettiva dell’operatore) c’è una valutazione soggettiva del paziente, perché è presente dolore. (nds. La scala citata non è pervenuta in nessuna fonte; si riporta sotto una seconda scala di valutazione “Classificazione di Baker, 1975” mostrata solo come slide e non commentata dal Prof. ma maggiormente nota nella letteratura.) La contrattura capsulare è dunque una complicanza specifica dell’introduzione di un device protesico; non è noto il perché, ma quando l’impianto ha invece una collocazione sottomuscolare la possibilità d’insorgenza di contrattura capsulare crolla drasticamente. In questa procedura viene sollevato il muscolo grande pettorale a partire dal suo margine infero- laterale facendo sì che il muscolo vada a ricoprire la porzione supero-mediale dell’impianto protesico. Perché crolla drasticamente? Ci sono diverse teorie; una delle più accreditate è quella secondo cui l’azione di massaggio cronico operata del muscolo sulla protesi disorganizzi le fibre dell’impianto; se la protesi, invece di avere una superficie liscia, ha una superficie testurizzata (quindi una superficie con delle asperità) queste contribuiscono a rendere randomico l’orientamento delle fibre che costituiscono questa capsula, al contrario di fibre che possono disporsi parallelamente quando si ha a che fare con una superficie liscia. Quando si dispongono parallelamente, nel caso di una contrattura, è più facile che esplichino un’azione sinergica; una disposizione randomica invece prevede fibre (e dunque linee di forza) orientate casualmente, dunque minore sinergismo e minor probabilità di contrattura capsulare rilevante. Nel 2005 è stato pubblicato un lavoro da John B. Tebbetts, uno dei senologi più importanti al mondo, il quale si accorse che donne che andavano incontro a questo tipo di complicazione, ma che per motivi asmatici facevano una certa terapia (con un farmaco il cui principio attivo prende il nome di Zafirlukast1), andavano incontro a miglioramento importante. Dunque, ha studiato questo principio attivo ed ha notato tra gli effetti un’inibizione dei leucotrieni secondi, anch’essi coinvolti nella cascata infiammatoria che dà origine alla contrattura capsulare. Per tale motivo questo farmaco, oggi come oggi, viene utilizzato spesso 1 Farmaco antiasmatico che agisce bloccando i recettori per i leucotrieni. 51  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA per la profilassi della contrattura capsulare e/o in terapia agli esordi della complicanza. Quando la contrattura capsulare è strutturata è difficile che il farmaco riesca a dare un reale valore aggiunto. Vantaggi e svantaggi della collocazione sottomuscolare (oltre a quelli già citati); tra gli svantaggi si ha un percorso postoperatorio leggermente più sconfortevole per la paziente: lo stretch (distensione) muscolare è chiaramente responsabile del dolore; l’entità del dolore è un qualcosa in stretta correlazione con la complianza della paziente ma anche in relazione all’entità dello stretching del muscolo. Un piccolo aumento di volume è in genere associato a dolore più scarso, mentre un grosso aumento di volume (che richiede grosso stretch del muscolo) in genere è associato ad una maggiore sintomatologia dolorosa. Altro svantaggio di questa collocazione è l’aumentata possibilità di rotazione: questa è apprezzabile solo in caso di impianti anatomici; nel caso invece di impianti sferici, data la forma delle protesi, anche se queste ruotano non ce ne accorgiamo. Oltre a ciò, deve essere considerata anche la possibile realizzazione di ‘’iperanimotion’’, una dislocazione infero-laterale della protesi durante le contrazioni forzate del muscolo. Questo è un episodio sgradevole che si può bypassare con un’attenta disinserzione delle fibre muscolari sulle inserzioni sternali. Uno degli impianti più utilizzati ad oggi è la collocazione ‘’double plane’’, cioè una collocazione parzialmente sottomuscolare. Il muscolo in questo caso viene tagliato in maniera diversa, con 3 possibilità di taglio: Tipo I, il taglio è al di sotto del margine inferiore dell’areola; Tipo II, il taglio è in corrispondenza del centro dell’areola; Tipo III, il taglio è al di sopra del margine superiore dell’areola. In questo modo si tutela sempre la copertura del polo superiore della protesi; questo ha come vantaggi la diminuzione dell’insorgenza della contrattura capsulare ed una maggiore espansione del polo inferiore. La parte inferiore della protesi viene coperta solo ed esclusivamente dalla ghiandola (posizione in cui generalmente la ghiandola si accumula di più in maniera fisiologica); quando osserviamo una mammella, la ghiandola è più sottile nei poli superiori (che con questa protesi sono anche rinforzati da un flap muscolare) per poi aumentare di spessore man mano che si prosegue nelle porzioni più inferiori. 52 CHIRURGIA PLASTICA Vediamo adesso qualche caso. Nell’immagine (dx) vediamo il risultato di una mastoplastica additiva, a sinistra il preoperatorio e a destra il postoperatorio; si vede una piccola cicatrice nel margine inferiore dell’areola; in basso le proiezioni di tre quarti della paziente. Nell’immagine (sx) un esempio dove è presente un’ipoplasia mammaria piuttosto severa; viene inserito un impianto protesico sempre per accesso emiperiareolare inferiore, dove la cicatrice diventa un po’ più difficile da vedere. Nell’immagine (dx) invece vediamo lo stesso intervento, eseguito però attraverso un accesso ascellare. Con questo tipo di accesso la cicatrice ascellare si nota se ricercata. Le considerazioni che devono essere fatte in un impianto del genere e dunque nella scelta della collocazione devono tenere conto di: abitudini della paziente: una paziente che pratica molta attività fisica probabilmente non avrà indicazione a mettere un impianto sottomuscolare; allattamento: in genere non ha interferenza con questo tipo di intervento, dobbiamo fare attenzione chiaramente a non lesionare i dotti galattofori quando l’accesso è areolare; far si che l’intervento non interferisca con quello che è lo screening diagnostico strumentale al quale le donne devono/possono andare incontro nel corso della propria vita. Per quanto riguarda le problematiche connesse all’uso delle protesi mammarie. Tre le generali: l’immunità e cancerizzazione sono ad oggi assolutamente controllate; tra le specifiche (queste sono in correlazione all’intervento chirurgico): si può formare un ematoma, un sieroma, si può verificare la trasudazione del contenuto protesico. Quest’ultima è una problematica seria, soprattutto quando si utilizzano protesi di scarsa qualità; qualche anno fa ci fu un dibattito riguardo device protesici che contenevano un olio racchiuso da una parete protesica monostratificata (oggi le protesi di buona qualità hanno addirittura 7 strati) e quindi, pur in assenza di rottura, c’era una trasudazione all’esterno comunque contenuta e contenibile in quella capsula periprotesica che normalmente si forma. Qui (dx) vediamo una protesi contratta, come si nota è dura, innaturale. 53  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Mastoplastica riduttiva Correzione del volume in diminuzione, procedura alla quale si ricorre nel caso di gigantomastia. La chirurgia riduttiva delle mammelle è una chirurgia piuttosto complessa, si articola in una serie disparata di tecniche, ognuna delle quali ha come obiettivo la riduzione del volume mammario e il riposizionamento del cono mammario con finalità sia estetiche che funzionali. Questa riduzione può essere unilaterale (in caso di asimmetrie mammarie), può essere funzionale nella gigantomastia, quindi mammelle particolarmente ipertrofiche che hanno interferenza con le normali attività personali, igieniche, lavorative, relazionali. È quindi una chirurgia che molto spesso presenta un aspetto psicologico/sociale importante; oltre a ciò, non è esclusiva solo di paziente obese sebbene si verifichi con frequenza rilevante in tali soggetti. Ci sono molte tecniche, alcune verranno descritte, ma ognuna di queste tecniche ha come obiettivo la riduzione dell’eccesso cutaneo, della componente adiposa e della componente ghiandolare. Quale tecnica scegliere? Dipende da vari fattori, tra cui il volume mammario che si vuole raggiungere ed il grado di ptosi. La ptosi mammaria si definisce in base alla dislocazione della ghiandola mammaria al di sotto del solco sottomammario; molto spesso le mammelle molto grandi sono quasi completamente localizzate al di sotto del solco sottomammario, perdendo completamente la localizzazione fisiologica originale. Non ultime, devono essere considerate l’età della paziente e la corporatura (body shape) della paziente. In questa chirurgia è importante focalizzarsi sulla scelta di un peduncolo vascolare perché sarà necessario allestire un lembo vascolare in grado di far sopravvivere i flap ed in modo particolare il complesso areola capezzolo (la necrosi del complesso areola capezzolo può rappresentare un problema importante). La scelta del peduncolo porta-capezzolo va affiancata anche al pattern di riduzione mammaria, ci sono mammelle che hanno un’abbondanza nei quadranti infero-laterali, altre un’abbondanza nei quadranti centrali; quindi, si deve tener contro anche del pattern di resezione cutanea della componente eccedente. Nell’immagine (dx) sono esemplificati alcuni dei peduncoli principali; si noti la parte colorata in porpora (ombreggiata) corrispondente alla porzione di derma all’interno del quale verrà posto il peduncolo vascolare che nutrirà il complesso areola-capezzolo, mentre la porzione cutanea attorno rappresenta il pattern di resezione cutanea e ghiandolare. Il peduncolo superiore permette una riduzione dell’eccesso di parenchima a sede inferiore. Il peduncolo laterale si baserà sull’arteria mammaria esterna e consente una riduzione prevalentemente localizzata nei quadranti supero-mediale ed infero- mediale. 54 CHIRURGIA PLASTICA Al contrario del peduncolo mediale si basa sulle arterie perforanti della mammaria interna e consente una rimozione adipo-cutanea completamente diversa; Un peduncolo inferiore invece consentirà una riduzione dei quadranti superiore, laterale e mediale. Integrazione da sbobine 2020-2021 Inoltre, si può osservare anche un innesto libero di complesso areola-capezzolo, questa è una tecnica descritta da Torek che prevede il distacco completo dell’areola con il suo capezzolo e il suo riposizionamento trattandolo come un innesto cutaneo. Questa è una tecnica che consente la più ampia mobilizzazione dei margini ma come svantaggio vede l’impossibilità assoluta di allattamento perché i dotti galattofori non sboccano più a questo livello. (fine integrazione) Dalla scelta del tipo di peduncolo dipende anche l’orientamento della cicatrice. La cicatrice può essere confezionata in vari modi: collocata intorno all’areola mammaria (“cicatrice periareolare”); con decorso verticale che dal polo inferiore dell’areola mammaria si dirige fino a raggiungere il solco sottomammario (“cicatrice verticale”); contenuta nel solco sottomammario; potrà avere una forma “a T invertita” se il peduncolo è inferiore; altre forme sono “a J” ed “a L”. (nds. Non è necessario focalizzarsi troppo sulle varie forme) Importante è il fatto che la lunghezza di una cicatrice e la qualità di quest’ultima (essendo questo un intervento che richiede un grosso contributo cicatriziale) rappresentano un argomento di cui discutere con la paziente. I parametri che concorrono a formare una cicatrice di buona qualità sono moltissimi; non solo l’abilità del chirurgo, la tecnica utilizzata, i materiali utilizzati, ma il DNA della paziente. Per esempio, nel confezionamento di una cicatrice a T invertita, la cicatrice è nel solco sottomammario; ciò spaventa di meno le pazienti, poiché risulta poi coperta dalla mammella, mentre spaventa di più il chirurgo perché in genere, in relazione allo spessore del derma, è quella che ha nel tempo una qualità peggio. Le complicanze sono più o meno le stesse: deiscenza delle ferite, formazione di ematoma, necrosi del complesso areola-capezzolo (complicazione più preoccupante), liponecrosi ed infezioni. 55  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Nell’immagine (dx) viene riportato l’esempio di una paziente con delle mammelle non di dimensioni enormi, ma sono mammelle medio- grandi. Qui abbiamo disegnato, quella linea nera (immagine sx in alto) particolare fatta quasi a moschea rappresenta l’incisione cutanea, mentre (immagine dx in alto) c’è un’incisione rossa che rappresenta il peduncolo porta complessa areola- capezzolo, in questo caso un peduncolo mediale, basato un’arteria perforante (un vaso molto piccolo) dell’arteria mammaria interna. Qui (sotto) si vede la porzione di peduncolo disepitelizzata. Qui (sotto) la porzione di parenchima rimosso. (dx) Il confezionamento (immagine dx in basso) di un cono mammario più piccolo con una cicatrice a T invertita. 56 CHIRURGIA PLASTICA Qui (dx) si vede quanto parenchima viene asportato; nel pezzo anatomico presente nell’immagine D è presente cute, ghiandola e grasso. Chiaramente dev’essere analizzata da un punto di vista istologico perché non si può mandar via un pezzo di mammella senza avere chiaro l’eventuale presenza di disordini isto-patologici. Qua (sotto) la solita paziente vista nel preoperatorio (sx in alto) e nel postoperatorio (dx in alto) con una mammella più piccola, con un volume mammario più contenuto e sicuramente riposizionata. Il disegno preoperatorio (sx in basso) visto prima, si nota di quanto sia risalito il complesso areola capezzolo, da 32 cm è salito a 23 cm, quindi una decina di centimetri cranialmente. Il pezzo anatomico (dx in basso) mostra un pattern strano, che comprende una parte superiore di forma semilunare, rappresenta il polo superiore, una parte del quadrante infero-laterale, ed una piccola porzione del quadrante infero-mediale. Nell’immagine (sotto) è rappresentata una riduzione più cospicua, sono visibili gli esiti cicatriziali ancora abbastanza freschi (6 mesi dall’operazione); questa cicatrice sarà quasi impercettibile quando acquisirà il colore rossastro della cute limitrofa. 57