Chirurgia della Mammella PDF

Data e professore 19/11/2020 Prof. Alessandro Innocenti Materia e argomento Chirurgia plastica - Chirurgia della mammella Sbobinatore Dini Coppia Revisore...

Data e professore 19/11/2020 Prof. Alessandro Innocenti Materia e argomento Chirurgia plastica - Chirurgia della mammella Sbobinatore Dini Coppia Revisore Nguyen numero 47 CHIRURGIA DELLA MAMMELLA CENNI DI ANATOMIA La mammella è un organo pari e simmetrico situato nella regione anteriore del torace. È costituita da: cute, tessuto sottocutaneo, abbondante o comunque variabile quantità di tessuto adiposo e strutture ghiandolari anch’esse in quantità e qualità variabili. È un organo le cui dimensioni e forme sono fortemente variabili. È un organo solitamente mobile. 20 7 Si estende dalla seconda alla settima costa, ma anche questi sono parametri generali in quanto il volume e la forma della mammella è in forte dipendenza delle caratteristiche strutturali del paziente stesso. # Stand socos CentrimetriQubici Til capezzolo deve essere orientato in avanti e leggermente in alto. I rapporti anatomici del parenchima mammario sono molto utili per progettare delle strategie chirurgiche. In particolare, sono importanti i rapporti che il parenchima della mammella contrae con: - Muscolo e gran pettorale supero-medialmente; - Muscolo grande ⑭ dentato infero-medialmente. La vascolarizzazione è piuttosto riccaorata rappresentataJada collaterali sia della mammaria interna che della : mammaria esterna, sia da numerose perforanti che provengono dalle arterie intercostali. È innervata dai nervi intercostali dal secondo al sesto. formazione ghiandole mammarie la selle linea tessuto la guita di che Dal punto di vista embriologico: la cresta mammaria o cresta del latte si inizia a sviluppare intorno alla - 60 - sesta settimana di gestazione, per andare poi incontro in gran parte a un riassorbimento, per cui l’originale - s · linea che si estendeva dall’ascella alla sinfisi pubica, si sintetizza in una piccola porzione (un piccolo Pag. 308 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  bottone) che viene ad essere racchiuso in uno sdoppiamento della fascia superficialis nella quale viene contenuta. * Chirurgia della Mammella RICOSTRUZIONE MAMMARIA Dopo questi brevi cenni introduttivi partiamo con la chirurgia della mammella. In prima analisi parleremo di ricostruzione mammaria. La ricostruzione mammaria può avere diverse ragioni, la principale è rappresentata da chirurgia demolitiva secondaria a carcinoma mammario. Il carcinoma mammario è una delle neoplasie più frequenti nelle donne. Ha una distribuzione geografica italiana singolare, in quanto dal punto di vista epidemiologico è più rappresentata nel nord Italia. Grazie alla diagnosi precoce, la mortalità di questo tumore ha subito forti variazioni per cui il grado di sopravvivenzatato ad oggi, siagrazie per alle le terapie nuove sia per la diagnosi precoce in grado di identificare forme neoplastiche molto piccole (prossime al loro esordio), è molto aumentata. Cenni storici della ricostruzione mammaria: si inizia a parlare di ricostruzione intorno agli anni ‘70. Le prime tecniche si sono perfezionate negli anni ’80, per focalizzare nel decennio successivo un miglioramento in termini di outcome. Le tecniche si sono evolute proprio per la necessità di raggiungere un risultato sia in termini di recupero estetico che di recupero funzionale. Questo progressivo perfezionamento ha portato alla generazione di nuovi reparti fino ad adesso sconosciuti: si parla infatti di “multibreast units”, ovvero delle unità multidisciplinari che includono il senologo, il radiologo, l’oncologo, lo psicologo, il radioterapista, il fisiatra e infine il chirurgo plastico. Quindi un approccio multidisciplinare che cerca di ottenere una visione di insieme della problematica. Pag. 309 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  L’obbiettivo della ricostruzione mammaria è la guarigione fisica e psicologica di chi ne è affetto, affinché si ottenga un ripristino estetico e funzionale. È facile capire come la donna nella slide abbia una difficoltà di approccio alla vita avendo una mammella superstite di tali dimensioni contrapposta a una mutilazione del lato sinistro del corpo. Quando si ricostruisce? Sempre! Si ricostruisce sempre perché oggi non è più possibile ipotizzare una soddisfacente qualità della vita in una situazione del genere. Ma non si ricostruisce solo dopo mastectomia; si ricostruisce anche quando la chirurgia ha rimosso parte della mammella e la mammella superstite non configura un tono mammario soddisfacente. termine che si per descrivere P2 e stato Cei 2 Seni usa (a di carcinoma a cui rimosso uno causa La ricostruzione mammaria non ha solo uno scopo estetico, ma ha proprio un significato funzionale perché le donne che non si lasciano ricostruire andranno incontro a delle alterazioni significative. In modo particolare andranno incontro a modificazioni posturali nel lato non operato che interessano sia l’asse sagittale, che coronale che trasversale. Intanto durante la deambulazione il braccio omolaterale alla demolizione smetterà di pendolare, la spalla omolaterale alla demolizione si solleverà e si anteriorizzerà e tutto il torace assumerà dei difetti posturali - - fino ad alterazioni irreversibili. Questo comporterà delle difficoltà importanti: sono donne che possono addirittura arrivare ad inciampare durante la deambulazione. ieerdere l'equilibrio catere e È chiaro che l’entità di questi difetti posturali sono correlabili alla forma e alle dimensioni della mammella superstite (se la mammella è di piccole dimensioni, le alterazioni posturali saranno minime). Sanammella le rimanente in seguito a vimozione delpaltra Pag. 310 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 La caratteristica è che queste alterazioni dovute alla non ricostruzione si instaurano già dopo 3-4 mesi dall’intervento demolitivo fino a consolidarsi dopo un anno/anno e mezzo fino a diventare irreversibili. Sono irreversibili anche dopo un eventuale ricostruzione: quindi una volta che si sono instaurati, non potranno più essere revertiti. La chirurgia della mammella si distingue in: - Demolitiva: quando tutta la mammella viene asportata (mastectomia); - Conservativa: quando parte della mammella viene asportata. Partiamo dalla ricostruzione mammaria dopo chirurgia demolitiva. La ricostruzione, in base alla metodica si distingue in: - Eterologa: ricostruzione che fa uso di devices protesici; - Autologa: usa porzioni di tessuti prelevati dal corpo della paziente; - Mista: quando le due tecniche si sovrappongono. etero & auto RICOSTRUZIONE ETEROLOGA: Fa uso di devices ovvero: gli espansori e le protesi. Pag. 311 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Sulla base del timing di questo tipo di ricostruzione, si distingue in: immediatamente - Immediata: ricostruzione che inizia contestualmente al processo demolitivo; - Differita: ricostruzione che inizia in un tempo successivo alla demolizione. Gli obbiettivi della ricostruzione mammaria sono quelli di ricostruire: un volume, una forma e eventualmente di simmetrizzare la mammella controlaterale per evitare asimmetrie residue. Metodi/tecniche per fare la ricostruzione mammaria eterologa - -> La ricostruzione mammaria eterologa può essere - fatta: - Ab initio con protesi; Unol fixe che la ricostruzione = contemporaneamente dopo · avvieve subito la mastectoria. - In due step: prima usando protesi temporanee (espansori) e poi le protesi definitive; - Lembi di vicinanza e protesi;- porzioni abiacente di prelevate da sito espansore Protesitemporasimileatmpaloncia tessuti al porzioni prelevate zona - Lembi a distanza;GZoe Distant definitiva protesi. ↓ mastectoria a riposizionate e i... , - Lembi microchirurgici. da del trapiantati nel sito mastectonizzato ↳ Porzioni di tessuto prelevate una parte Corpo e facendo riconessione dei vasi sanguigni Lei lembi con quelli Cel sito ricevente (interventochirurgia) La ricostruzione mammaria con protesi viene fatta direttamente con protesi definitive quando il volume piccolo mammario da ripristinare è contenuto (< di 250 massimo 300 cc). , Quando invece il volume da ripristinare è maggiore di 250/300 cc è necessario passare attraverso una fase temporanea caratterizzata dell’espansore. Nella slide si vede un esempio di ricostruzione mammaria diretta con protesi: quindi subito dopo la mastectomia è stata inserita direttamente una protesi. Gli espansori sono delle protesi temporanee che sono fornite di una piccola valvola che consente di apportare in sede ambulatoriale dei rifornimenti di soluzione fisiologica in modo da consentire un Preparatione allestimento progressivo di una tasca muscolare, al di sotto del quale la protesi dovrà essere impiantata. Quindi a che cosa serve l’espansore? Serve per poter formare una tasca sottomuscolare al di sotto della quale verrà poi impiantata la protesi definitiva. In questa slide si vede che l’espansore è messo al di sotto del muscolo grande pettorale. Questo muscolo ↑ è un muscolo piuttosto grande, a forma di ventaglio, le cui origini hanno delle inserzioni a livello sternale e a livello della faccia anteriore delle coste. I vari fasci muscolari poi si riuniscono in un unico tendine che si inserisce nella grande tuberosità dell’omero. Quindi il muscolo grande pettorale riveste la superficie supero-mediale della protesi. perche il grante pettorale > - trova m supero medialmente nispetto alle manuelle si. Ma noi abbiamo bisogno di una copertura infero-laterale che sarà data dal muscolo rate. serrato anteriore. Al chirurgicamente cive maripolaro contrario questo è un muscolo molto più sottile, difficile da lavorare che non permette di essere durante chirurgiostructive - la direttamente sollevato, T ma che e ha bisogno di un’espansione progressiva che l’espansore ci permette di avere. Quindi ci consente di creare una tasca totalmente sottomuscolare dove verrà localizzata una - protesi definitiva. Pag. 312 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Qui vediamo un esempio clinico di una donna che è stata sottoposta a mastectomia totale destra. Questa in the step donna ha fatto una ricostruzione in due tempi: prima ha messo l’espansore per dare il tempo di organizzare una tasca sottomuscolare, poi la protesi definitiva. Nell’esempio si vede inoltre che la paziente ha subito una riduzione (= una pessi) della mammella superstite, affinché si crei una simmetria tra le due mammelle sia dal punto di vista estetico che funzionale in modo che i cingoli scapolo omerali non subissero modificazioni. Le protesi sono dei device che possono avere forme diverse: - Rotonde; - Anatomiche: Il polo superiore di queste protesi si distacca in modo progressivo più di quanto non faccia la protesi rotonda in modo da avere la massima proiezione nei quadranti infero-laterali, affinché la forma della nuova mammella possa avere una sembianza quanto più naturale possibile. (protesi rotonde o anatomiche possono avere profili basso medio , , alto) Sulla base del profilo, le protesi si dividono in: basso, alto e medio profilo. Il profilo è la proiezione posteroanteriore che la protesi ha. * Un’altra distinzione importante è sulla base della superficie della protesi: - Liscia; & textured - Testurizzata: ovvero sulla superficie protesica sono state create delle asperità che rendono ruvida la superficie. Lo scopo della testurizzazione è creare delle protesi che abbiano un’integrazione più salda con i tessuti che la ospitano. Il vantaggio è quello di dare minori problematiche di rotazione. Pag. 313 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Infatti la protesi, al di sotto del muscolo grande pettorale, potrà impegnare una rotazione oraria e antioraria. Se la protesi è rotonda, anche se ruota non da problemi. Una protesi anatomica invece può dare maggiori problemi in quanto caratterizzata da forma predeterminata. Tra le protesi testurizzate, una forma particolare è rappresentata dalle protesi ricoperte da una superficie schiumosa (ovvero rivestite da un foam di poliuretano) che garantisce un’adesione ancora maggiore e quindi impedisce la rotazione. Tuttavia, anche con le protesi testurizzate, nel corso degli anni una rotazione si può sempre verificare. In letteratura sono descritte addirittura rotazioni protesiche dopo 12 anni dall’impianto. Dal punto di vista del contenuto oggi le protesi possono essere commerciate solo se contengono un gel di silicone rivestito da una superficie di silicone. Il gel di silicone può avere diverse coesività e in base al grado di coesività si classificano anche i parametri colliquativi della protesi. Maggiore è là coesività del gel e minore è la durezza di questa coesività, maggiore sarà la qualità dell’impianto protesico che avrà una consistenza più naturale possibile. Le protesi riempite di soluzione fisiologica sono state largamente usate negli Stati Uniti, ma oggi sono uscite dal commercio perché avevano problematiche soprattutto a livello valvolare per cui perdevano il loro contenuto. Non sono più legali le protesi riempite di olio di soia, in quanto questo poteva rancidire nel tempo. In base al loro lume le protesi possono essere distinte in: - Singolo lume; - Doppio lume: Ovvero all’interno del gel ci può essere una camera con una valvoletta rifornita da soluzione fisiologica. Quindi in parte funzionano anche da espansori. Devono essere collocate al di sotto di una tasca sottomuscolare, perché la protesi deve avere un rivestimento efficace. Non può essere inserita sotto il lembo cutaneo esito della mastectomia in quanto andrebbe incontro a complicanze importanti quali deiescenze ecc. Contratura La complicanza specifica di un rivestimento protesico è la contrattura capsulare. - > Capsulare La contrattura capsulare consiste nella formazione di una specie di cicatrice intorno al device che normalmente si forma. Se questa formazione cicatriziale è esuberante può arrivare a costringere la protesi facendole assumere una consistenza molto innaturale fino a distorcerla. Ci sono diversi parametri per stadiare la contrattura capsulare: una delle più diffuse è la classificazione di Baker del 1975 che individua 4 diversi gradi di contrattura. Grado 1: è presente in tutti i materiali protesici. È quindi una cicatrice morbida che non è avvisabile né al tatto né alla vista. Quindi è uno stadio di normalità. Grado 2: aspetto palpatorio più indurito rispetto alla norma. Grado 3: situazione di consistenza decisamente anormale. Grado 4: grado 3 + dolore. Per quanto riguarda le testurizzazioni delle protesi, ultimamente alcuni tipi di testurizzazione sono stati associati all’insorgenza di linfoma anaplastico a grandi cellule. Il linfoma anaplastico a grandi cellule è un linfoma raro di tipo Non Hodgkin che si sviluppa a carico dei linfociti T. Noi oggi analizziamo il linfoma anaplastico correlato agli impianti mammari, ma sono state descritte problematiche simili anche negli impianti dentari, pacemaker cardiaci ecc. Il primo caso di questo tumore è stato diagnosticato alla fine degli anni ’90 e sono state formulate diverse ipotesi eziopatogenetiche del linfoma correlato alle protesi mammarie: Pag. 314 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  ipotesi eziopatogenetiche del linforma correlate alle protesi mammarie S 1. In primis una flogosi cronica conseguente all’attrito meccanico che alcune testurizzazioni (quelle ↑ più aspre, quindi le protesi macrotesturizzate) possono creare sui tessuti circostanti; C Che le asperità di queste testurizzazioni estreme potessero rilasciare particelle di silicone, con 2. conseguente flogosi ed evoluzione a linfoma; C Ipotesi oggi più accreditata: eziologia su base infettiva. Ovvero ipotesi che attesta l’insorgenza di 3. un biofilm batterico dove i batteri (es. alcuni rari gram negativi come la Ralstonia picketii) t albergherebbero facilmente nel fondo delle asperità delle testurizzazioni stimolando questa unizzano risposta neoplastica nel soggetto. Ultimamente si è notata un’analogia dal punto di vista genetico tra i pazienti con protesi che sviluppavano questo linfoma. Quindi è stato anche ipotizzato che questo particolare assetto genetico (mutazione JAK/STAT3) provochi un’alterazione della risposta immunitaria del soggetto nei confronti del materiale protesico, con conseguente neoplasia. La conclusione è che la patogenesi di questo tumore è in realtà di tipo multifattoriale: in soggetti geneticamente predisposti, altri fattori ambientali possono favorire l’insorgenza di questa problematica. ruvide Questa problematica comunque non insorge in tutte le testurizzazioni, ma in quelle più aspre, in modo particolare la testurizzazione BIOCELL. Questa particolare testurizzazione veniva creata sparando dei cristalli di polindone (?? Non si sente bene) sulla superficie liscia delle protesi creando delle asperità. Altri tipi di testurizzazioni che possono dare questa problematica sono per esempio le protesi con rivestimento di poliuretano. Le manifestazioni cliniche di questo linfoma sono: La più importante è la formazione di un sieroma freddo repentino (60% dei casi). Ovvero il linfoma si rende manifesto per l’accumulo tardivo di liquido sieroso peri protesico (sieroma tardivo). In una minoranza dei casi (17%) nasce invece ab initio come una neoformazione solida all’interno della capsula. In un’alta percentuale di casi (20%) si ha l’associazione di queste due problematiche (sieroma tardivo e neoformazione solida intracapsulare). Approccio diagnostico per questo tipo di linfoma: - 1. Accertamento del sieroma attraverso un’indagine ecografia; S 2. Un ago aspirato eco guidato con ricerca c i nel liquidoepiteliodi raccolto t neldi linfociti i (esame epitelioidi liquidoaccolto Camp. citologico); & C Indagine immunoistochimica: se è presente questo tipo di linfoma l’immunoistochimica ritrova 3. linfociti che esprimono CD30 (quindi CD30+), mentre l’antigene ALK è sempre assente (ALK-). Più rara è l’espressione di altri antigeni come CD4, CD45, CD43, CD2, CD3. Quindi nella formazione di un eventuale sieroma tardivo deve essere sempre sospettata la presenza di linfoma anaplastico a grandi cellule, e posto in diagnosi differenziale con un accumulo di liquido sieroso secondario per esempio a trauma o infezione. Terapia del linfoma: una volta accertata la diagnosi di tumore tramite citologia, si esegue un prelievo bioptico a livello della capsula e si accerta la diagnosi anche di tipo istologico. Una volta avuta anche la diagnosi istologica si esegue un intervento chirurgico che consiste nella capsulectomia periprotesica e rimozione dell’impianto. Se la patologia è avanzata si esegue anche una terapia adiuvante (chemioterapia e radioterapia). La prognosi comunque è quasi sempre buona, soprattutto se la diagnosi non è tardiva. Comunque dal punto di vista epidemiologico i dati di linfoma riportati in letteratura sono pochissimi: circa 1600 casi in tutto il mondo su 11 milioni di donne con protesi, quindi molto rara e in tutto il mondo si registrano poco più di 10 decessi. Pag. 315 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Prevede Puso di tessuti autologhi + device profession & esempio : * Muscolo forsale + tessuto cutaneo RICOSTRUZIONE MAMMARIA MISTA: grande sottocutane e Uno degli usi più frequenti dei lembi nella ricostruzione mammaria mista è un lembo prelevato dal muscolo grande dorsale che consente di prelevare in solido il muscolo con un’isola cutanea. C Il lembo può avere diversi orientamenti e diverse dimensioni. petzo pele : In questa slide sono rappresentati alcuni esempi. È chiaro che l’orientamento dell’isola cutanea dev’essere terminata condizionata dal deficit cutaneo che deve andare a colmare. Ad esempio, un orientamento più orizzontale consente di andare a ricostruire più facilmente deficit cutanei nella regione infero-laterale della mammella. Qui vediamo un caso clinico di mastectomia in cui la mammella è ricostruita mediante sollevamento del muscolo grande dorsale in solido con un’isola cutanea e si vede il dorso della paziente in cui è esitata questa cicatrice. Pag. 316 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 esempioiazione perforate con lembo Un’altra opzione è rappresentata dall’utilizzo di lembi perforanti. I lembi perforanti permettono di prelevare dal dorso solo un’isola cutanea risparmiando il muscolo, basando la vascolarizzazione dell’isola cutanea su una arteria perforante: dellaart toraco-dorsale. toraco-dorsale Quindi questi lembi permettono di evitare di. formitorec cioe come prendere il muscolo come vettore della vascolarizzazione. - Questa è una scelta che prevedrà l’uso solo di tessuto cutaneo e sottocutaneo, quindi potrò usare questo tipo di lembi quando non avrò bisogno di tessuto muscolare perché nella regione toracica i muscoli che ho sono tutti utilizzabili. Qui si vede come questo lembo perforante sia particolarmente utile per ricostruire deficit del polo superiore della mammella. Seliadsome. di solito prelevato dalla porzione sup. Qualche cenno sui lembi di vicinanza. Quello più importante è il lembo di Holmstrom che è un lembo prelevato su perforanti della toracica laterale della mammaria esterna. Qui si vede il lembo allestito e si vede che dalla porzione superiore dell’addome è stata utilizzata una quantità considerevole di tessuto per ricostruire il quadrante infero-laterale della mammella. Pag. 317 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Uso solo di tessuti autologhi della stessa pe *. RICOSTRUZIONE MAMMARIA AUTOLOGA: La ricostruzione mammaria autologa tilizza non fa appello a devices, ma utilizza solo lembi di tessuto autologo della paziente. Ieri quando abbiamo parlato dei lembi abbiamo accennato al valore più che altro storico del lembo addominale (TRAM flap). Si vede come questa grossa losanga cutanea è sollevata in solido con il muscolo to retto ale il quale agisce da vettore dell’arteria epigastrica superiore la quale è deputata all’irrorazione della losanga che è stata ruotata per ricostruire in toto la mammella. Quindi non sono state utilizzate protesi, ma tessuto cutaneo e sottocutaneo addominali che lasciano nella porzione inferiore dell’addome un esito cicatriziale. (Nelle slides ci sono altre foto di casi clinici in cui è stata usata la tecnica TRAM.) lacune Questa tecnica creava problematiche importanti in quanto molto spesso residuavano delle brecce tra i 11 muscoli retti che portavano a problematiche. Questo ha fatto si che, a partire dalla TRAM, si siano evolute nuove tecniche in cui il retto che viene prelevato solo in parte. Quindi gran parte del muscolo viene risparmiato e veniva presa solo la parte muscolare che conteneva il vaso in questione. Per poi passare infine al lembo perforante dove il muscolo viene risparmiato in toto e il peduncolo è rappresentato solo dalla perforante epigastrica inferiore profonda. Questa tecnica è definita: DIEP= deep inferior epigastric perforator flap. I # Riassunto : Ricostruzione mammaria autologa · Tecniche superior deputate : - epigastriche Cesart epi allitorazione di quella he tesut"te sorastant arterie pat. cutaneo partel mvetto va sollevata insieme ai · DIED : interiore. Utilizza solo la Cute # Sottocute + l'arteria epigastrica inferiore perforate quinti va prelevato questo pezzo di pelle Calla parte attominate Pag. 318 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Si vede che il retto è rimasto in sede e sono state prelevate queste tre perforanti che andranno a nutrire la grossa isola di cute che in questo caso ha ricostruito in toto la mammella. Versioni molto simili sono invece basate sull’arteria epigastrica inferiore superficiale (SIEA) oppure l’uso di altri lembi di ricostruzione mammaria che prevedono l’uso di perforanti che provengono dall’arteria glutea superiore, arteria glutea inferiore oppure tessuti prelevati nella faccia anteriore della coscia che prevedono la loro vascolarizzazione sull’arteria circonflessa mediale del femore. Parliamo adesso della ricostruzione mammaria dopo chirurgia conservativa, ovvero dopo quadrantectomia dove solo parte della mammella viene asportata. La ricostruzione in questo caso si basa su sostituzione o spostamenti dei volumi residui per ricostituire il volume mammario. Per quanto riguarda tecniche che prevedono spostamenti di volumi mammari, vediamo per esempio che per un tumore retroareolare è stata richiesta una rimozione cilindrica di tutta l’areola fino al piano preparazione fasciale, ed è stato ricostruito mediante l’allestimento e lo spostamento di un lembo random prelevato dal quadrante infero-laterale della mammella. Pag. 319 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Lembi molto simili possono essere utilizzati quando un tumore coinvolge Strutture/organi per esempio i quadranti inferiori, di adiacenti alle manuelle - o superiori supporto i quali possono essere ricostruiti mediante mobilizzazione dei pilastri mediali e laterali della mammella. Lo stesso vale anche per tumori che coinvolgono i quadranti superiori. Per quanto riguarda invece tecniche di sostituzione di volume dobbiamo di nuovo fare utilizzare appello ai lembi perforanti, in particolar modo quelli più utilizzati sono lembi che fanno uso di perforanti che provengono dalla mammaria interna, dalla mammaria esterna o ancor più facilmente dai vasi intercostali. alla di residin tumorali Cioe nella ricostruzione post-oncologica Gobbiamo , fare attenzione possibile presenta Vale non asportati (Se in attesa di esame istologico definitive , quinti quando a frare spostamento di volumi devo tener des presente quello che ho fatto , cosi so dove i residui tumorali sarebbers relocalizzati in di volume. seguito allo spostamento - È chiaro che quando andiamo a spostare volumi in una ricostruzione conservativa dobbiamo fare molta attenzione perché la valutazione intraoperatoria dei margini della sezione oncologica potrebbe non essere confermata a un esame istologico definitivo. E quindi quando vado a ricostruire una mammella spostando il parenchima poi devo ben tenere presente quello che ho fatto nel caso in cui la diagnosi definitiva dell’istologia richieda una radicalizzazione del tumore non asportato in modo soddisfacente in prima battuta. Quindi questo spostamento dei volumi potrebbe creare problematiche importanti in termini di radicalizzazione successiva. Per concludere il tema della ricostruzione mammaria post-oncologica dobbiamo parlare anche degli innesti adiposi, di cui abbiamo già parlato nella lezione sugli innesti. Nonostante siano di largo impiego, il loro utilizzo oggi come oggi può essere anche un po’ discusso in quanto il grasso contiene anche cellule staminali totipotenti e quindi il loro impiego in una donna oncologica da alcuni oncologi non è consigliato. Infine, possiamo parlare della ricostruzione del complesso areola-capezzolo. In genere non viene fatto contestualmente alla ricostruzione del tono mammario, si tende ad aspettare un periodo di 4-5 mesi perché il tono si possa assestare. Infatti, il complesso areola capezzolo, nonostante richieda tecniche chirurgiche molto semplici, ha comunque un impatto cromatico molto elevato. Quindi estetico Pag. 320 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  un suo mal posizionamento potrebbe portare all’alterazione di una ricostruzione mammaria eseguita del complesso areola-capezzolo correttamente. Quindi la posizione corretta ↑deve essere valutata dopo che il tono mammario si è assestato. Il capezzolo può essere ricostruito con diverse tecniche: Una di queste è per esempio l’uso di lembi locali. Un esempio è l’uso di lembi di tipo butterfly, ovvero due lembettini random che vengono avvicinati e suturati abbracciandosi l’un l’altro dando origine a un caperzolo rilievo simile as promontorio che in un certo modo può riconoscere la forma di un capezzolo. Questa tecnica ricostruttiva un è in genere associata alla perdita importante della proiezione nel corso del tempo per cui secondo il prof è meglio utilizzare tecniche diverse. Altre tecniche sono rappresentate per esempio da innesti di capezzolo prelevati dal capezzolo controlaterale, chiaramente ricreando una simmetria tra i due capezzoli, con risultati migliori secondo il Prof. Per quanto riguarda la ricostruzione · dell’areola, anche questa può essere fatta con diverse metodiche: - Innesti di cute pigmentata come per esempio da cute delle grandi labbra o dell’areola controlaterale; - Una tecnica molto semplice di tipo non chirurgico è la dermopigmentazione, ovvero la pigmentazione tramite tatuaggio. È poco dolorosa, poco invasiva, piuttosto rapida e che fornisce una soddisfacente resa. Pag. 321 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  CHIRURGIA CORRETTIVA DELLE ANOMALIE MAMMARIE Le anomalie mammarie sono distinte in: - Congenite: possono essere su base malformativa o acquisite durante lo sviluppo. Sono rappresentate dall’agenesia, dall’iposviluppo, dall’ipersviluppo, da sviluppi asimmetrici e da anomalie di posizione; operate - Acquisite: secondarie a neoplasie (quindi anomalie mammarie iatrogene per chirurgia per neoplasia), a traumi, infezioni, ustioni ecc. Custas La chirurgia correttiva si deve prefissare la correzione del volume, della forma e della posizione & dell’anomalia. D Parliamo della chirurgia correttiva dei volumi. La tecnica è rappresentata dalla mastoplastica additiva, che ricostruisce appunto il volume di un’agenesia o di un’ipoplasia mammaria. La mastoplastica additiva fa uso di devices, quindi ricostruisce il volume tramite l’utilizzo di protesi che vengono introdotte attraverso 3 possibili accessi: - Un accesso areolare. L’incisione viene fatta lungo il bordo areolare in modo da lasciare esiti cicatriziali poco visibili perché posti al confine tra la cute colorata dell’areola e la cute più chiara circostante; - Un accesso dal solco sottomammario (accesso più utilizzato nella pratica clinica); - Un accesso ascellare: che lascia una piccola cicatrice a livello dell’ascella, tuttavia assolutamente non visibile dal punto di vista estetico data la sede. In passato è stato descritto un accesso ombelicale, che però non ha trovato nessun tipo di riscontro pratico nella clinica odierna in quanto obbligava l’uso di protesi riempite di soluzione fisiologica. Le protesi infatti venivano inserite a livello ombelicale con lume totalmente vuoto. Una volta posizionate in sede, venivano riempite di soluzione fisiologica. s Le protesi nella correzione delle malformazioni possono avere una localizzazione: - Sottoghiandolare (qui la ghiandola c’è, non è una mastectomia). In questo caso lo spessore ghiandolare di rivestimento della protesi dev’essere sufficiente, almeno 2-3cm; - Sottomuscolare, quando il rivestimento ghiandolare non è sufficiente, è troppo sottile (< 2cm). Qui si vedono alcuni esempi: si vede una mammella di piccole dimensioni che è stata aumentata di volume tramite una protesi inserita attraverso un piccolo accesso sul margine inferiore dell’areola. La chirurgia correttiva dei volumi prevede anche una riduzione dei volumi, come per esempio nel caso di una ginecomastia e quindi si parlerà di mastoplastica riduttiva. Per mastoplastica riduttiva si intende un complesso di tecniche chirurgiche che sono volte ad ottenere un volume più piccolo di mammelle ipertrofiche e ptosiche sia per finalità estetiche, ma anche per finalità funzionali. Pag. 322 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Mastoplastica Viduttiva A volte le mammelle vengono ridotte di circa 3Kg l’una, quindi sicuramente questo portava a complicanze di tipo funzionale, posturale. L’obbiettivo nella mastoplastica riduttiva è quello di ridurre la cute, il grasso e la ghiandola. Anche in questo ambito esistono moltissime tecniche diverse. La tecnica migliore per la paziente viene scelta in base al: - Volume mammario; Posizione parachima dell'accesso di o - Il grado di ptosi. La ptosi è la localizzazione del parenchima e del complesso areola capezzolo rispetto a un punto di riferimento, come il giugulo. Ci sono diverse scale per rappresentare il grado di ptosi. La scala di …. è una delle più utilizzate e prevede 4 diversi gradi, dove il quarto grado rappresenta la ptosi massima dove il parenchima è completamente dislocato al di sotto del solco sottomammario; - Tipo di contenuto (grasso e ghiandola); - Qualità cutanea; - Età della paziente. Quale tecnica scegliere: è chiaro che nell’intervento io devo conservare la vitalità del complesso areola capezzolo che in questa tecnica viene frequentemente dislocato e quindi devo scegliere un peduncolo adatto. Inoltre devo scegliere una tecnica che garantisca il pattern di resezione più adatto del parenchima e più adatto alla cute eccedente. Qui ci sono degli esempi di peduncoli più utilizzati nella mastoplastica riduttiva. Nella chirurgia della mammella abbiamo diverse opzioni perché il complesso areola capezzolo può essere rifornito da diverse fonti vascolari. fa Peluncolo porzione di tessuto mammanio in questo esempio si una che fornisce it Sasclrizzazione per mantuere superior who uncolo laterale mantenendo * rimazione metiale del parenching laterale un peduncolo la vitalita del complesso areola-capezzolo C vasculatizzazione Che sestiere la Cel complesso areola-capezzolo unutomediate colo inferiore Si vede infatti un esempio di peduncolo superiore (che consente una riduzione dell’eccesso di parenchima - inferiore), un esempio di peduncolo inferiore (che consente una riduzione superiore del parenchima), un peduncolo laterale (che consente una riduzione mediale del parenchima), un peduncolo mediale (che poi riposizionate complesso areola-capezz staccato come consente una riduzione laterale del parenchima). E Viene e una in cui il chirurgica tecnica cutaneo in una nova posi grave investo casi di esempio * indicata per nei posizione sul seno. Inoltre si può osservare anche un innesto libero di complesso areola-capezzolo, questa è una tecnica # descritta da Torek che prevede il distacco completo dell’areola con il suo capezzolo e il suo riposizionamento trattandolo come un innesto cutaneo. Questa è una tecnica che consente la più ampia Eu perdita] Svantaggio) Ela mobilizzazione dei margini ma la pena è ovviamente l’impossibilità assoluta di allattamento perché i dotti galattofori non sboccano più a questo livello. Complicanze di questa metodica di mastoplastica riduttiva: Perdita della capacita di allattamento. - Cicatrici molto estese ⑤ e quindi rischio di deiescenza delle suture; - Ematoma, infezioni; Pag. 323 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  - Complicanza più temibile: sofferenza di una parte del parenchima con a volte la presenza di - liponecrosi o addirittura la sofferenza del complesso areola capezzolo quando il peduncolo vascolare si manifesta insufficiente. > Organizzazione di peduncolo che sostiene l vascolarizzazione del a complesso areola Caperado. Qui si vede una mammella che è stata ridotta mediante allestimento di un peduncolo supero-mediale e si vede l’eccesso infero-laterale adipo-cutaneo rimosso. Equindi mastoplastica riduttiva una tecnica di Qui inoltre è stato riposizionato il complesso areola capezzolo: da una distanza dal giugulo di circa 28cm a una distanza di circa 21cm. Chirurgia correttiva della posizione della mammella, ovvero mastopessi. In questo caso il problema è di posizione: il parenchima è totalmente localizzato al di sotto del solco sottomammario. Quindi la mammella ha bisogno di essere riposizionata verso l’alto. Si vede come la forma di queste mammelle è più gradevole rispetto alla condizione precedente con un polo superiore più pieno. Chirurgia correttiva della mammella tuberosa La mammella tuberosa è una condizione congenita piuttosto rara. È difficile stimarne l’incidenza dal punto di vista epidemiologico perché spesso è una condizione misconosciuta da chi non è esperto del settore e può essere oggetto di vergogna che non porta quindi la donna alla visita. Qui si vedono un po’ tutte le forme di mammella tuberosa: si vede che la mammella tuberosa si può manifestare con quadri clinici estremamente variabili, sia mono che bilateralmente. Pag. 324 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Tuttavia, tutti questi quadri riconoscono degli aspetti comuni quali: - Aumentata distanza intermammaria; - Solco sottomammario estremamente realizzato; - Alterazioni di forma, posizione e dimensioni del complesso areola-capezzolo. Per quanto riguarda l’eziopatogenesi di questa condizione, dobbiamo tornare all’anatomia della mammella. Il tessuto mammario è contenuto in uno sdoppiammento della fascia superficiale: > lo strato più superficiale dello sdoppiamento riveste anteriormente la ghiandola mammaria, tuttavia > questo non è continuo. La fascia infatti si interrompe in corrispondenza del complesso areola capezzolo. · Lo strato profondo invece è continuo e separa la ghiandola mammaria dal piano muscolare sottostante. => Nella mammella tuberosa la fascia superficiale si presenta particolarmente ispessita e questo more · ispessimento impedisce la normale formazione del polo inferiore della mammella, portando la mammella a erniarsi attraverso l’unico punto di discontinuità della fascia superficialis che si trova proprio dietro l’areola mammaria. Quindi sono mammelle praticamente prive del polo inferiore. La mammella tuberosa è stata oggetto di numerose classificazioni che si basano quasi tutte sulla localizzazione topografica del difetto (quindi in base al quadrante che coinvolgono), ma il prof ha fatto una pubblicazione che classificava la mammella tuberosa anche in termini di qualità, quantità e consistenza del tessuto. Pag. 325 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Classificazione mammelle tuberose Questa classificazione prevede appunto una suddivisione in due grossi gruppi in base al volume: - Mammelle ipoplastiche: quando il volume è molto piccolo; - Mammelle normoplastiche: quando il volume è normale. Le ipoplastiche vengono ulteriormente suddivise in base alla consistenza del tessuto in: - Mammelle soffici: caratterizzate da un involucro cutaneo molto lasso che si distacca dal parenchima sottostante per l’assenza quasi completa di legamenti. Queste sono le forme più gravi di mammella tuberosa e si caratterizzano per un rivestimento cutaneo costituito quasi esclusivamente dal complesso areola capezzolo che è aumentato in dimensioni; - - Mammelle solide: queste invece presentano areole molto più piccole e un tessuto di rivestimento cutaneo solido, duro, saldamente attaccato al parenchima per la presenza di legamenti estremamente forti. Sono i casi più difficili da correggere perché tendono a conservare più facilmente il loro difetto. Le normoplastiche invece sono distinte in base alla localizzazione del difetto in: - Tipo 1: caratterizzato dall’assenza del quadrante infero-mediale; - Tipo 2: mancano tutti e due i quadranti e quindi si ha una ridotta distanza dal polo inferiore dell’areola mammaria e il solco sottomammario, per cui il complesso areola capezzolo guarda verso il basso. Il polo superiore è particolarmente ricco perché questa ridotta distanza tende a confinare quasi tutto il parenchima nel polo superiore. Questo tipo di malformazioni è spesso unilaterale e tende spesso ad associarsi a mammelle controlaterali di tipo ipoplastico solido, come si vede nella slide. - Tipo 3: si caratterizza per un’erniazione quasi esclusivamente intrareolare di parenchima che sovrasta una base mammaria di dimensioni e di forma quasi normali. Ci sono diverse tecniche correttive. È chiaro che nelle forme soprattutto ipoplastiche non basta ripristinare il volume introducendo una protesi mammaria, perché con la costrizione fasciale che sta alla base della sua eziopatogenesi, impedisce un’omogenea distribuzione della ghiandola mammaria residua su tutto l’impianto protesico e spesso si viene a creare questo doppio solco sottomammario, tipico di questo tipo di correzione, che è decisamente non gradevole. Per cui abbiamo suggerito una tecnica che prevede quindi l’allargamento delle basi mammarie, il rilascio della costrizione fasciale e soprattutto una modificazione del solco che dev’essere dislocato gradualmente Pag. 326 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633