ABT BASICS - ID.en.it.pdf - Medicina e Chirurgia

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Tradotto dal Inglese al Italiano - www.onlinedoctranslator.com Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Malattie Infettiva - 2024/2025 Antimicrobico Terapia Marco Ripa  Schema 1. Principi della terapia antimicrobica 2. Approccio alle infezioni da batteri Gram-positivi a. Infezioni da stafilococco b. Infezioni da Enterococco c. Infezioni da streptococco 3. Approccio alle infezioni da batteri Gram-negativi UN.Enterobatteriinfezioni B.Pseudomonasinfezioni C.Acinetobatterioinfezioni D.Stenotrofomonasinfezioni Principi di Antimicrobico Terapia Il paziente ha un'infezione?  Cinque W e una H ▷ Chi ○ Caratteristiche del paziente e storia medica ▷ Che cosa ○ Eziologia dell'infezione ▷ Dove ○ Sito di infezione ▷ Quando ○ Immediato o ritardato ▷ Perché ○ Fonte di infezione ▷ Come ○ Via di somministrazione degli antibiotici, dose, intervallo, durata...  Conoscere l'h ▷ Anamnesi medica passata ○ Altezza, peso, BMI ○ Comorbidità ○ Funzione renale/epatica ○ Allergie ○ Gravidanza/allattamento ○ Esposizione agli antibiotici ▷ Acquisito dalla comunità vs. dall'assistenza sanitaria ▷ Condizione clinica attuale ○ Stabile ○ Gravemente malato ○ Rivalutazione dinamica Conoscere l'ospite - Epidemiologia locale Conoscere l'ospite - Epidemiologia locale Conoscere l'ospite - Cronologia del viaggio  Cinque W e una H ▷ Chi ○ Caratteristiche del paziente e storia medica ▷ Che cosa ○ Eziologia dell'infezione ▷ Dove ○ Sito di infezione ▷ Quando ○ Immediato o ritardato ▷ Perché ○ Fonte di infezione ▷ Come ○ Via di somministrazione degli antibiotici, dose, intervallo, durata... Eziologia dell'infezione Infezione Batterico Acuto Malattia Subacuto Nessuna infezione Non batterico Cronico Diagnosi microbiologica  Diagnosi microbiologica ▷ Ottenere campioni ○ Colture del sangue ○ Colture da siti infetti Espettorato, lavaggio broncoalveolare Urina Pus Drenaggio/scarico della ferita Ascesso Ecc... ▷ Prima della somministrazione di antibiotici ○ Ogniqualvolta sia fattibile ▷ Cultura positiva ○ Infezione ○ Colonizzazione ○ Contaminazione Diagnosi microbiologica  Diagnosi microbiologica ▷ Ottenere campioni ○ Colture del sangue ○ Colture da siti infetti Espettorato, lavaggio broncoalveolare Urina Pus Drenaggio/scarico della ferita Ascesso Ecc... ▷ Prima della somministrazione di antibiotici ○ Ogniqualvolta sia fattibile ▷ Cultura positiva ○ Infezione ○ Colonizzazione ○ Contaminazione  Diagnosi microbiologica Scheer CS et al. Clin Microbiol Infect. 2019.  Diagnosi microbiologica ▷ Ottenere campioni ○ Colture del sangue ○ Colture da siti infetti Espettorato, lavaggio broncoalveolare Urina Pus Drenaggio/scarico della ferita Ascesso Ecc... ▷ Prima della somministrazione di antibiotici ○ Ogniqualvolta sia fattibile ▷ Cultura positiva ○ Infezione ○ Colonizzazione ○ Contaminazione Infezione, colonizzazione, contaminazione  Infezione, colonizzazione, contaminazione ▷ Infezione ○ L'ingresso e la moltiplicazione di un agente infettivo nei tessuti dell'ospite ▷ Colonizzazione ○ Presenza di microrganismi in o su un ospite con crescita e moltiplicazione Ma senza invasione dei tessuti o danno cellulare ▷ Contaminazione ○ La presenza di microrganismi su oggetti inanimati (ad esempio strumenti chirurgici) ○ Oppure microrganismi trasportati transitoriamente sulle superfici corporee ▷ Flora ○ Batteri che normalmente risiedono in una determinata area del corpo Infezione, colonizzazione, contaminazione  Diagnosi microbiologica Timsit JF et al. Terapia Intensiva Med. 2020.  Cinque W e una H ▷ Chi ○ Caratteristiche del paziente e storia medica ▷ Che cosa ○ Eziologia dell'infezione ▷ Dove ○ Sito di infezione ▷ Quando ○ Immediato o ritardato ▷ Perché ○ Fonte di infezione ▷ Come ○ Via di somministrazione degli antibiotici, dose, intervallo, durata... Penetrazione dei tessuti Penetrazione nei tessuti - CSF Penetrazione nei tessuti - Biofilm  Cinque W e una H ▷ Chi ○ Caratteristiche del paziente e storia medica ▷ Che cosa ○ Eziologia dell'infezione ▷ Dove ○ Sito di infezione ▷ Quando ○ Immediato o ritardato ▷ Perché ○ Fonte di infezione ▷ Come ○ Via di somministrazione degli antibiotici, dose, intervallo, durata... Quando iniziare la terapia antibiotica - Sepsi Quando iniziare la terapia antibiotica - Ritardare l'ABT Quando iniziare la terapia antibiotica - Ritardare l'ABT ▷ Paziente stabile e infezione cronica/subacuta ○ Ritardare la somministrazione di antibiotici ○ Ottenere campioni per la diagnosi microbiologica ▷ Endocardite ○ Se la stabilità emodinamica ▷ Osteomielite/Spondilodiscite ▷ Ascessi  Cinque W e una H ▷ Chi ○ Caratteristiche del paziente e storia medica ▷ Che cosa ○ Eziologia dell'infezione ▷ Dove ○ Sito di infezione ▷ Quando ○ Immediato o ritardato ▷ Perché ○ Fonte di infezione ▷ Come ○ Via di somministrazione degli antibiotici, dose, intervallo, durata... Controllo della fonte  Cinque W e una H ▷ Chi ○ Caratteristiche del paziente e storia medica ▷ Che cosa ○ Eziologia dell'infezione ▷ Dove ○ Sito di infezione ▷ Quando ○ Immediato o ritardato ▷ Perché ○ Fonte di infezione ▷ Come ○ Via di somministrazione degli antibiotici, dose, intervallo, durata... Parametri PK/PD  Parametri PK/PD ▷ Proprietà farmacocinetiche ○ Come l'organismo influenza il farmaco ○ ADME Assorbimento Distribuzione Metabolismo Escrezione ▷ Farmacodinamica ○ Come il farmaco agisce sull'organismo ▷ PK/PD ○ Integra la farmacocinetica e la farmacodinamica in un modello Parametri PK/PD Parametri PK/PD Parametri PK/PD FUSIONE IN BOLO INTERMITTENTE Inter Minfusione di bolo ittent Parametri PK/PD FUSIONE IN BOLO INTERMITTENTE Inter Minfusione di bolo ittent CONTINUA O PROLUNGATA DOPO DOSE DI CARICO Conti Ninfusione continua/prolungata Dopoldose di carico  Parametri PK/PD Tsai D et al. Curr Opin Crit Care. 2015.  Battericida vs. Batteriostatico ▷ Battericida ○ ⩾Riduzione del 99,9% della densità batterica vitale in 24 ore ○ Utilizzo di MBC come parametro ▷ Batteriostatico ○ 4 ▷ Definizioni in vitro ○ Concentrazione fissa di antibiotico ○ Concentrazione fissa di batteri ○ Mezzo fisso ▷ In vivo ○ Cambiamento dinamico delle concentrazioni ○ La maggior parte degli antibiotici sono sia battericidi che batteriostatici  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ○ Quadro clinico  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ▷ Quadro clinico ○ Quadro clinico ○ Patogeno sospetto ○ Organi/sistemi coinvolti ○ Gravità  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ▷ Quadro clinico ○ Quadro clinico ○ Patogeno sospetto ○ Epidemiologia locale ○ Organi/sistemi coinvolti ○ Gravità  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ▷ Quadro clinico ○ Quadro clinico ○ Patogeno sospetto ○ Epidemiologia locale ○ Organi/sistemi coinvolti ○ Gravità ▷ Epidemiologia locale ○ Modello resistente  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ▷ Quadro clinico ○ Quadro clinico ○ Patogeno sospetto ○ Epidemiologia locale ○ Organi/sistemi coinvolti ○ Colonizzazione ○ Gravità ▷ Epidemiologia locale ○ Modello resistente  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ▷ Quadro clinico ○ Quadro clinico ○ Patogeno sospetto ○ Epidemiologia locale ○ Organi/sistemi coinvolti ○ Colonizzazione ○ Gravità ▷ Epidemiologia locale ○ Modello resistente ▷ Colonizzazione ○ Screening ○ Infezioni precedenti  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ○ Quadro clinico ○ Epidemiologia locale ○ Colonizzazione ▷ Definitivo  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ▷ Quadro clinico ○ Quadro clinico ○ Organi/sistemi coinvolti ○ Epidemiologia locale ○ Gravità ○ Colonizzazione ▷ Dati di microbiologia ○ Patogeno eziologico ○ Suscettibilità ▷ Definitivo  Empirico vs. definitivo ▷ Empirico ○ Ampio spettro ○ Combinazione ▷ Definitivo ○ Spettro ristretto ○ De-escalation ○ Combinazione ○ Durata adeguata  Approccio a infezioni da stafilococco  > 80% resistente alla meticillina Becker K et al. Clin Microbiol Rev. 2014. Approccio alle infezioni da stafilococco Stafilococchi Sensibile alla meticillina Resistente alla meticillina Coagulasi-negativo Coagulasi-negativo Stafilococco aureo Stafilococco aureo stafilococchi (rari) stafilococchi Antistafilococcico Antistafilococcico Glicopeptidi Glicopeptidi beta-lattamici beta-lattamici Daptomicina Daptomicina Linezolide Linezolide Cefalosporine di V generazione (?) Cefalosporine di V generazione (?)  Stafilococchi - Trattamento empirico ▷ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Vancomicina (?) ○ Daptomicina Sempre associato ad un altro agente Preferibilmente un beta-lattamico ▷ Polmonite ○ La stragrande maggioranza a causa diStafilococco aureo ○ Linezolide ▷ Infezione della pelle/dei tessuti molli ○ Tetracicline ○ Cotrimoxazolo ○ Clindamicina ○ Linezolide  Stafilococchi - Trattamento definitivo ▷ Sensibile alla meticillina ○ Infezioni ossee/articolari ○ Infezione sistemica/del flusso sanguigno Levofloxacina Beta-lattamici anti-stafilococcici Tetracicline Oxacillina Cotrimoxazolo Cefazolina Linezolide/tedizolide Evitate la vancomicina! ○ Infezione associata al biofilm Meno efficace Come infezione sistemica/del flusso sanguigno ○ Polmonite Infezioni protesiche Beta-lattamici anti-stafilococcici Valutare l'aggiunta di un agente anti-biofilm Forse BL/BLI ○ Rifampicina Amoxicillina-clavulanato ○ Daptomicina Linezolide ○ Linezolide/tedizolide Penetrazione polmonare ottimale Anche in monoterapia ○ Infezione della pelle/dei tessuti molli Beta-lattamici anti-stafilococcici Forse BL/BLI Tetracicline Cotrimoxazolo Clindamicina Levofloxacina  Stafilococchi - Trattamento definitivo ▷ Resistente alla meticillina ○ Infezioni ossee/articolari ○ Infezione sistemica/del flusso sanguigno Linezolide/tedizolide Vancomicina (?) Se suscettibile Daptomicina Levofloxacina Sempre in combinazione Tetracicline ○ Preferibilmente con beta-lattamici Cotrimoxazolo Cefalosporine di V generazione Ceftarolina, ceftobiprolo Dalbavancina/oritavancina (?) Considerare le combinazioni ○ Infezione associata al biofilm ○ Polmonite Come infezione sistemica/del flusso sanguigno Linezolide Infezioni protesiche Penetrazione polmonare ottimale Linezolide/tedizolide Cefalosporine di V generazione Daptomicina ○ Infezione della pelle/dei tessuti molli ○ Sempre in combinazione Linezolide Dalbavancina Preferibilmente con beta-lattamici Se suscettibile Valutare l'aggiunta di un agente anti-biofilm Tetracicline ○ Rifampicina Cotrimoxazolo Dalbavancina/oritavancina (?) Clindamicina Levofloxacina  Approccio a infezioni enterococciche Approccio alle infezioni enterococciche Enterococchi Ampicillina-sensibile Resistente all'ampicillina Resistente alla vancomicina (La maggior parte diEscherichia coli) (La maggior parte diE. faecium) (Minoranza diE. faecium) Ampicillina Glicopeptidi Linezolide Daptomicina Tigeciclina  Enterococchi - Trattamento empirico ▷ Frequenti infezioni polimicrobiche ○ Considerare antibiotici ad ampio spettro ▷ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Vancomicina, teicoplanina ▷ Infezioni addominali ○ Tigeciclina ▷ Infezioni del tratto urinario ○ Vancomicina  Enterococchi - Trattamento definitivo ▷ Ampicillina-sensibile ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno Ampicillina Valutare la combinazione ○ Ceftriaxone ○ Aminoglicosidi Se suscettibile Meno tollerato Difficile da gestire ○ Infezioni addominali Frequenti infezioni polimicrobiche Considerare un ampio spettro ○ Combinazioni BL/BLI Amoxicillina-clavulanato Piperacillina-tazobactam ○ Infezioni del tratto urinario Come infezioni addominali  Enterococchi - Trattamento definitivo ▷ Resistente all'ampicillina ▷ Resistente alla vancomicina ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno Vancomicina, teicoplanina Daptomicina Daptomicina Dose elevata Dose elevata Eventualmente combinazione Tigeciclina ○ Infezioni addominali Linezolide Frequenti infezioni polimicrobiche Oritavancina (?) Considerare un ampio spettro ○ Tigeciclina ○ Infezioni addominali Tigeciclina ○ Infezioni del tratto urinario Linezolide/tedizolide Vancomicina Oritavancina (?) Frequenti infezioni polimicrobiche Considerare l'aggiunta di uno spettro ampio ○ Infezioni del tratto urinario Scarsa penetrazione dell'ABT disponibile Daptomicina Dose elevata Eventualmente combinazione Linezolide Frequenti infezioni polimicrobiche Considerare l'aggiunta di uno spettro ampio  Approccio a infezioni da streptococco Approccio alle infezioni streptococciche Streptococchi Resistente alla penicillina Sensibile alla penicillina (Raro) Penicillina Carbapenemi Aminopenicilline Glicopeptidi Cefalosporine Linezolide Dose elevata: - Penicillina - Aminopenicilline - Cefalosporine  Streptococchi - Trattamento empirico ▷ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Ceftriaxone ▷ Polmonite ○ Ceftriaxone +macrolide ▷ Meningite ○ Ceftriaxone ad alto dosaggio ▷ Infezioni dei tessuti molli ○ Clindamicina + ceftriaxone ○ Linezolid + ceftriaxone  Streptococchi - Trattamento definitivo ▷ Sensibile alla penicillina ▷ Resistente alla penicillina ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno Vancomicina Ceftriaxone Carbapenemi ○ Polmonite Ceftriaxone ad alto dosaggio Ceftriaxone + macrolide ○ Polmonite ○ Meningite Linezolide Carbapenemi Ceftriaxone ad alto dosaggio Ceftriaxone ad alto dosaggio ○ Infezioni dei tessuti molli ○ Meningite Clindamicina + ceftriaxone Linezolide Linezolid + ceftriaxone Carbapenemi ○ Infezioni ossee/articolari Vancomicina Ceftriaxone ○ Infezioni dei tessuti molli Clindamicina + ceftriaxone Linezolid + ceftriaxone ○ Infezioni ossee/articolari Linezolide Carbapenemi Ceftriaxone ad alto dosaggio  Approccio a Enterobatteriinfezioni  Enterobatteri Janda JM et al. Clin Microbiol Rev. 2021. Escherichia coli/K. pneumoniae Escherichia coli/K. pneumoniae  Classificazione di Ambler Principi e pratica delle malattie infettive di Mandell, Douglas e Bennett - 9a edizione  Classificazione di Ambler Principi e pratica delle malattie infettive di Mandell, Douglas e Bennett - 9a edizione Approccio aEscherichia coli/K. pneumoniaeinfezioni Escherichia coli/K. pneumoniae IIIg cefalosporina IIIg cefalosporina Resistente ai carbapenemi suscettibile resistenti (produttori di ESBL) Cefalosporine IIIg Carbapenemi Ceftazidime-avibactam Meropenem-vaborbactam Imipenem-relebactam Cefiderocolo Terapie combinate  Enterobatteri-Trattamento empirico ▷ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Cefalosporine IIIg (ad esempio ceftriaxone) ○ Piperacillina-tazobactam ○ Carbapenemi ○ Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Soprattutto se gravemente malato ▷ Infezioni del tratto urinario ○ Cefalosporine IIIg (ad esempio ceftriaxone) ○ Piperacillina-tazobactam ○ Carbapenemi ○ Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Soprattutto se gravemente malato ▷ Infezioni addominali ○ Cefalosporine IIIg (ad esempio ceftriaxone) + metronidazolo ○ Piperacillina-tazobactam ○ Carbapenemi ○ Tigeciclina  Escherichia coli/K. pneumoniae-Trattamento definitivo ▷ IIIg cefalosporina-sensibile ▷ IIIg cefalosporina-resistente (produttori di ESBL) ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno Cefalosporine IIIg Carbapenemi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Soprattutto se gravemente malato Soprattutto se gravemente malato ○ Infezioni del tratto urinario ○ Infezioni del tratto urinario Cefalosporine IIIg Carbapenemi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Soprattutto se gravemente malato Soprattutto se gravemente malato Se ABG non grave e permissiva Se ABG non grave e permissiva Aminoglicosidi Piperacillina/tazobactam Fosfomicina Aminoglicosidi Nitrofurantoina Fosfomicina TMP/SMX Nitrofurantoina Chinoloni TMP/SMX ○ Infezioni addominali Chinoloni Cefalosporine IIIg + metronidazolo ○ Infezioni addominali Piperacillina-tazobactam Carbapenemi ○ Polmonite Tigeciclina Cefalosporine IIIg ○ Polmonite Carbapenemi ○ Opzioni che risparmiano i carbapenemi  Classificazione di Ambler Principi e pratica delle malattie infettive di Mandell, Douglas e Bennett - 9a edizione  Classificazione di Ambler Principi e pratica delle malattie infettive di Mandell, Douglas e Bennett - 9a edizione  Espressione AmpC ▷ Beta-lattamici ○ Potenti induttori, idrolizzati all'espressione basale Aminopenicilline Cefalosporine a spettro ristretto Cefamicine ○ Induttori deboli, idrolizzati con espressione indotta Piperacillina + (tazobactam) Ceftriaxone Ceftazidima Aztreonamo ○ Induttore debole, per lo più resistente all'idrolisi Cefepima ▷ Non beta-lattamici ○ Non indurre ampC ○ Non sono idrolizzati Dott. Harris PN. Medicina Respir Crit Care Med. 2015.  ESCPM - AmpC cromosomico ▷ Enterobatteriospecie ○ Enterobacter cloacae ○ Klebsiella aerogenes In precedenzaEnterobacter aerogenes ▷ Serratia marcescens ▷ Citrobacter freundii ▷ Providencia stuart ▷ Morganella morganii  ESCPM - Trattamento definitivo ▷ Cefepime-sensibile ▷ Cefepime-resistente ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno ○ Infezioni sistemiche/del flusso sanguigno Cefepima Carbapenemi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Soprattutto se gravemente malato Soprattutto se gravemente malato ○ Infezioni del tratto urinario ○ Infezioni del tratto urinario Cefepima Carbapenemi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Considerare l'aggiunta di aminoglicosidi Soprattutto se gravemente malato Soprattutto se gravemente malato Se ABG non grave e permissiva Se ABG non grave e permissiva Aminoglicosidi Aminoglicosidi Fosfomicina Fosfomicina Nitrofurantoina Nitrofurantoina TMP/SMX TMP/SMX Chinoloni Chinoloni ○ Infezioni addominali ○ Infezioni addominali Cefepime + metronidazolo Carbapenemi ○ Polmonite Tigeciclina Cefepima ○ Polmonite Carbapenemi ○ Opzioni che risparmiano i carbapenemi  Classificazione di Ambler Principi e pratica delle malattie infettive di Mandell, Douglas e Bennett - 9a edizione  Classificazione di Ambler Principi e pratica delle malattie infettive di Mandell, Douglas e Bennett - 9a edizione  Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi(CRE) Paul M et al. Clin Microbiol Infect. 2021.  Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi(CRE) Bassetti M et al. J Chemioterapia antimicrobica. 2021.  Approccio a Pseudomonasinfezioni  Pseudomonasmeccanismi di resistenza Moradali MF et al. Front Cell Infect Microbiol. 2017.  Resistenza difficile da trattarePseudomonas Paul M et al. Clin Microbiol Infect. 2021.  Pseudomonas-Trattamento empirico ▷ Conoscenza fondamentale dell'epidemiologia locale ▷ Valutare l'utilizzo di un trattamento multifarmaco ○ Maggiore possibilità di utilizzare la terapia attiva ▷ Struttura beta-lattamica ○ Ceftazidima ○ Cefepima ○ Piperacillina/tazobactam ○ Ceftolozano/tazobactam ○ Meropenem/imipenem ▷ Possibili associazioni ○ Fosfomicina ○ Chinoloni ○ Aminoglicosidi ○ Colistina  Pseudomonas-Resistente ai carbapenemi Bassetti M et al. J Chemioterapia antimicrobica. 2021.  Approccio a Acinetobatterioinfezioni  Acinetobatteriomeccanismi di resistenza Ayoub Moubareck C et al. Antibiotici (Basilea). 2020.  Multifarmaco-resistenteAcinetobatterio Paul M et al. Clin Microbiol Infect. 2021.  Acinetobatteriomeccanismi di resistenza Bassetti M et al. J Chemioterapia antimicrobica. 2021.  Approccio a Stenotrofomonasinfezioni  Stenotrofomonas-Trattamento definitivo ▷ Trimetoprim/sulfametoxazolo ○ Prima scelta ▷ Minociclina ○ Alternativa (se disponibile) ○ Preferibile alla tigeciclina ▷ Alternative per infezioni lievi ○ Levofloxacina ○ Cefiderocolo ▷ Considerare la terapia di combinazione con TMP/SMX ○ Soprattutto se la malattia è grave Minociclina (tigeciclina) Levofloxacina Cefiderocolo ▷ Avibactam-aztreonam ○ Se suscettibile e non ci sono altre opzioni disponibili Grazie! Hai domande? [email protected]