Chirurgia Della Mammella PDF

CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Chirurgia correttiva della posizione Prende il nome di mastopessi ed in questo caso non si riduce il volume mammario ma si allestiscono dei lembi adipo-ghiandolari che servono a riposizionare la mammella in una posizione più corretta. Notiamo che questa paziente, che non ha...

CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Chirurgia correttiva della posizione Prende il nome di mastopessi ed in questo caso non si riduce il volume mammario ma si allestiscono dei lembi adipo-ghiandolari che servono a riposizionare la mammella in una posizione più corretta. Notiamo che questa paziente, che non ha un volume mammario particolarmente grande, presenta tutto il parenchima mammario dislocato al di sotto del solco sottomammario, caratterizzando una ptosi di 4° grado secondo Boshwuick.(nds. Non si sono trovate informazioni relative a tale scala classificativa.) Nel post-operatorio, con una spesa cicatriziale piuttosto misurata, ha sicuramente una collocazione della mammella più gradevole, con un polo superiore più pieno rispetto ad un polo superiore preoperatorio che era completamente svuotato. L’aspetto è sicuramente più giovanile. Chirurgia correttiva delle malformazioni In modo particolare, una malformazione caratteristica è la mammella tuberosa; questa riconosce una patogenesi complessa. Tra tutte le teorie, quella di Mandraksas è una delle più accreditate e riconosce come alla base della malformazione un ispessimento della fascia superficiale. (nds. Non è stato possibile trovare fonti relative a Mandraksas, tuttavia la possibile correlazione tra la malformazione e l’anomalia muscolare trova assensi nel mondo accademico/chirurgico.) Dal punto di vista embriogenico, durante il suo sviluppo la mammella (corrispondente al bottone mammario residuo dal riassorbimento della cresta del latte) si trova contenuta in uno sdoppiamento della fascia superficiale. Lo strato muscolare ventrale che compone lo sdoppiamento della fascia riveste anteriormente la ghiandola mammaria, ma questo presenta delle discontinuità; la fascia, infatti, si interrompe in corrispondenza del complesso areola-capezzolo. Lo strato muscolare dorsale che compone lo sdoppiamento invece è continuo e separa la ghiandola mammaria dal piano muscolare retrostante. Secondo la teoria di Mandraksas si verifica un ispessimento del foglietto anteriore che riveste il bottone mammario, che dunque obbliga questo bottone durante il suo sviluppo a “tuffarsi” attraverso quel pertugio naturalmente presente nella fascia sottostante, impedendo così lo sviluppo radiale della mammella. L'ispessimento anteriore spesso comporta l’assenza in queste mammelle di un polo inferiore sviluppato. La mammella tuberosa non è una diagnosi facile da porre, a meno di casi estremamente evidenti, ed è stata oggetto di diversi tipi di classificazione. La classificazione di von Heimburg e di Grolleau sono le più importanti e basano il loro sistema classificativo esclusivamente sulla sede del difetto, cioè laddove questa fibrosi è maggiore, e laddove si realizzi il minore del quadrante interessato dalla fibrosi. 58 CHIRURGIA PLASTICA Il professore ha pubblicato una classificazione nuova, che ad oggi viene largamente utilizzata e che tiene conto della quantità, della qualità e del volume della mammella tuberosa. La classificazione prevede una distinzione sulla base del volume in: mammelle ipoplasiche e mammelle normoplasiche. Le mammelle ipoplasiche, in base alla consistenza dei tessuti sono state distinte in solide e in soffici. La mammella soffice è una mammella pendula, quasi appesa al torace, è come un picciolo attaccato al torace; il rivestimento cutaneo è quasi interamente rappresentato da questa areola completamente slargata e facilmente sollevabile in pliche data la quasi completa assenza dei legamenti di Cooper (legamenti che saldano il parenchima al derma). Al contrario la mammella solida, che presenta in genere complessi areola capezzolo molto piccoli, ha una base mammaria molto più larga e dei legamenti di Cooper estremamente tenaci che saldano e rendono un tutt'uno al tatto il corpo ghiandolare (il corpo del parenchima) ed il rivestimento cutaneo, rendendo ragione della consistenza dura.Entrambe le mammelle presentano sempre solchi mammari estremamente cranializzati a causa dei fenomeni di fibrosi. Le mammelle normoplasiche hanno un volume maggiore rispetto alle mammelle ipoplasiche e vengono distinte in base alla sede del difetto in 3 tipologie: tipo 1, tipo 2 e tipo 3. 59  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Nella mammella di tipo 1 è assente il quadrante infero-mediale. Nella mammella di tipo 2 mancano entrambi i quadranti inferiori. Come si nota nell’immagine (dx), è evidente un’asimmetria tra le due mammelle, ciò perché questa tipologia di mammella normoplasica si associa quasi sempre ad una ipoplasia solida controlaterale (per l’esperienza del professore, è più evidente a dx). Queste sono mammelle piuttosto complicate da correggere e presentano come altro segno caratteristico una ridottissima distanza tra il margine inferiore dell’areola ed il solco sottomammario; per cui configurano un quadro di pseudoptosi: se si osserva il parenchima di questa mammella, questo è localizzato dove deve stare, ma il complesso areola-capezzolo punta verso il basso. Quindi non c’è una reale dislocazione del parenchima al di sotto del solco sottomammario, ma è la proiezione del parenchima che punta verso il basso per la ridotta distanza tra margine inferiore ed il solco sottomammario. Le mammelle di tipo 3 invece sono caratterizzate da un’erniazione puramente intraghiandolare all’interno dell’areola stessa; questa erniazione può essere persistente o intermittente, cioè evidenziabile esclusivamente con una pressione sul cono mammario. Questa erniazione intra-areolare solitamente sormonta un disco mammario di forma e dimensioni abbastanza normali. Correggere una mammella di questo tipo è complicato perché se inserissimo esclusivamente una protesi mammaria (senza modificare il solco) la costrizione di quella fascia (che era responsabile della tuberosità) non consentirebbe alla ghiandola di distribuirsi uniformemente sulla superficie esterna della protesi stessa, descrivendo questo caratteristico “double bubble” (“doppio solco”). Nell’immagine (dx) si nota come la mammella destra non abbia una regolarità nel profilo del polo inferiore. Il professore ha descritto diverse tecniche d’intervento che sono state pubblicate. Queste sono procedure complicate e ricorrono all’allestimento di alcuni lembi, l’allargamento delle basi mammarie, il rilascio della costrizione fasciale e soprattutto una modificazione del solco che dev’essere dislocato gradualmente in modo da poter allargare la base mammaria per consentire la copertura completa di tutto l’impianto e non lasciare disomogeneità. Spesso è necessaria anche un re-shaping dell’areola. Nell’immagine (in basso) è possibile notare come caratteristicamente la mammella tuberosa da sdraiata assuma una forma quasi un fungo. Nella solita slide (sx) invece si nota come dopo aver abbassato la mammella di destra, questa appare da corretta, mentre l’altra deve essere ancora corretta. Aprendo questo tipo di ghiandola mammaria e mediante l’allestimento di lembi vascolarizzati, la copertura della superficie protesica (una volta resa regolare) consente di dare con un unico intervento una forma mammaria sicuramente più gradevole. Da tenere conto che prima della descrizione della tecnica che il professore ha spiegato, venivano utilizzati una serie di espansori e si rendevano necessari interventi multi-step. 60 CHIRURGIA PLASTICA Analizziamo diversi casi: Nell’immagine (dx) si vede come la forma sia completamente diversa, con una cicatrice solo esclusivamente localizzata all’interno dell’areola. Nell’immagine (sotto) si nota una tuberosità di tipo solido che consente, proprio per la solidità, di mobilizzare flap di dimensioni molto ridotte; quindi, aumenti di seno molto più contenuti. Questa è una chirurgia correttiva di una forma; dobbiamo far capire a queste pazienti che non hanno molta libertà di scelta, bisogna vedere quali sono le possibilità terapeutiche di un intervento del genere. Questa (dx) è una mammella tuberosa solida, si nota come il polo inferiore sia addirittura concavo e come a seguito di questa tecnica correttiva possa raggiungere una forma sicuramente più soddisfacente. Si vede anche di quanto il solco mammario è stato abbassato. In quadri di normoplasie di tipo 1 (sx) si nota come il quadrante infero-mediale risulti mancante ed (a fianco) il risultato della sua ricostruzione. 61  CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Nelle normoplasie di tipo 2 (sotto) si vede come mammelle diverse devono andare incontro ad interventi completamente diversi. Solitamente il Professore si comporta in questi casi con un adeguamento preimpianto, contestuale all’intervento, dei volumi mammari cercando di evitare l’utilizzo di protesi troppo diverse, perché questo non garantisce una simmetria nel lungo periodo. Nel corso del tempo la ghiandola mammaria risponde a molti stimoli, gli ormoni, le gravidanze, gli aumenti di peso, gli allattamenti, etc ed è dunque soggetta a possibili modificazioni. È chiaro che se si correggesse con un intervento una situazione di questo tipo utilizzando protesi diverse, nel corso del tempo la mammella di sinistra darà delle risposte completamente diverse rispetto alla mammella di destra. Dunque, si preferisce ridurre e cercare di avvicinarsi il più possibile dalla mammella più grande verso la mammella più piccola in modo da ridurre il gap tra gli impianti utilizzati, così da garantire una stabilità maggiore nel lungo periodo. Chirurgia correttiva delle asimmetrie Anche in questo caso si può avere a che fare con mammelle tuberose; è importante sapere che ci sono delle asimmetrie di partenza che possono creare delle problematiche funzionali non da poco, soprattutto sui cingoli scapolo-omerali. Si cerca di intervenire equiparando i volumi delle due mammelle, cercando di configurare una situazione quanto più normale possibile. Chirurgia funzionale Si parla in questo caso di ricostruzione mammaria; si ha a che fare con percorsi completamente diversi nei quali la mammella dev’essere ricostruita a seguito di interventi correlati a neoplasie oppure ad eventi traumatici. Cenni di storia: ad oggi la chirurgia ricostruttiva mammaria riconosce un organigramma particolare; da circa una decina di anni sono stati individuati delle unit particolari, breast unit, in cui ci si avvale di un approccio multidisciplinare. Non c’è dunque unicamente il chirurgo generale, non c’è soltanto il chirurgo plastico che fa da solo mastectomie, ricostruzione, etc; ma ci sono diverse figure professionali che vedono la partecipazione del senologo, del radiologo, dell’oncologo, dello psicologo, del radioterapista, del fisiatra e del chirurgo plastico. Ciò è regolamentato da un punto di vista legale, ovvero: la chirurgia mammaria non può essere eseguita più in solitudine; questo per evitare che il ricostruttore e demolitore siano la stessa persona, in modo da garantire da una parte la radicalità dell’intervento e dall’altra parte il fatto che il chirurgo plastico si deve arrangiare a ricostruire a partire dalla fine dell’atto demolitivo. Gli obiettivi sono: la guarigione psicofisica della paziente, il controllo della malattia ed il ripristino estetico e funzionale. “Quando è il caso di ricostruire una mammella?” “Sempre.” Non esiste un motivo per non ricostruire una mammella, in primis perché situazioni di questo tipo non sono più accettabili ma si deve tenere presente anche che la ricostruzione mammaria non ha solo un risultato estetico, ma anche un significato funzionale: una donna che non viene ricostruita, smette di pendolare il braccio dal lato omolaterale alla mastectomia; la spalla omolaterale alla mastectomia si solleva e si anteriorizza; ci sono perdite di equilibrio, i soggetti tendono ad inciampare e non riescono più a salire una rampa di scale senza reggersi. 62