Clase 3: Radiografía de Tórax del Aparato Cardiovascular - Curso Superior de Cardiología PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 3: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DEL APARATO CARDIOVASCULAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Principio...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 3: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DEL APARATO CARDIOVASCULAR ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Principios básicos 1 Metodología 2 Semiología costovertebral 2 Contenido intratorácico 2 Silueta cardiovascular normal 2 Tamaño y morfología de la silueta cardiovascular 3 Cambios en la silueta de las cavidades cardíacas 4 - Malposiciones cardíacas 4 - Aumento de aurícula derecha 4 - Aumento de aurícula izquierda 5 - Aumento de ventrículo derecho 5 - Aumento de ventrículo izquierdo 6 Cambios causados por las enfermedades vasculares 6 - Miocardiopatías 8 - Derrame pericárdico 8 - Cardiopatías congénitas 8 Alteraciones en el tamaño y la forma de la aorta 9 Circulación pulmonar 9 Conclusiones 12 Bibliografía 12 CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA  INTRODUCCIÓN En el estudio de las enfermedades cardiovasculares, los tres componentes básicos son: → Historia clínica. → Examen semiológico. → Estudios complementarios. El diagnóstico por imágenes en sus múltiples modalidades, como la radiografía (Rx) simple de tórax, forma parte de estos últimos. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Conocer los principios básicos de la radiografía de tórax del aparato cardiovascular. Indicar los hallazgos que permite realizar del contenido intratorácico. Describir los cambios cardiovasculares que permite detectar diferentes enfermedades. PRINCIPIOS BÁSICOS La radiografía de tórax es un método indispensable para la evaluación clínica de todo paciente. Para obtener toda la información posible del método, se debe realizar de la siguiente manera: → Ubicar al paciente a una adecuada distancia, habitualmente 2 metros. → El paciente se debe encontrar en apnea inspiratoria. → Programar el equipo con el adecuado voltaje y amperaje para lograr una adecuada penetración en los tejidos. Respetando estos principios, se puede: → Uniformar la técnica radiológica para obtener la mayor información del paciente. → Mediante la apnea respiratoria eficiente, se pueden exhibir los campos pulmonares en su mayor amplitud y lograr la disminución de variaciones en formas y tamaños de la silueta cardíaca y los campos pulmonares influidos por los cambios cíclicos respiratorios. En una radiografía de tórax, los rayos X penetran muchas estructuras de diferentes densidades. Para la evaluación de las estructuras cardiovasculares se debe tener un equilibrio en la cantidad de rayos X que emitir, debido a que, si se usa un alto voltaje («radiografía muy penetrada»), se pierde la posibilidad de poder observar estructuras valiosas para el diagnóstico; en cambio, si la técnica radiológica es de bajo voltaje, se sobreestiman las estructuras que evaluar. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 1  METODOLOGÍA Para el análisis semiológico de la Rx de tórax es indispensable llevar una adecuada sistematización de lectura, siguiendo este orden: → Comprobar si la radiografía está realizada con buena técnica radiológica y correcta posición del paciente. → Evaluar la forma de la caja torácica y la indemnidad de sus elementos constitutivos. → Analizar el opérculo torácico y el estado de las cúpulas diafragmáticas. → Valorar el tamaño y la forma de la silueta cardiovascular y de la aorta torácica y arteria pulmonar. → Analizar ambos campos pulmonares. Semiología costovertebral Normalmente, el tórax tiene forma de un conoide truncado de base inferior. En la semiología costovertebral se debe evaluar la presencia de anomalías en la conformación arquitectónica, ya que estas pueden generar restricciones en la función respiratoria y distorsión en la geometría espacial de la silueta cardiovascular. Además, se debe valorar la presencia de calcio en las estructuras cartilaginosas del tórax. La disposición del calcio sobre los cartílagos no aporta información sobre la edad del paciente, así como signos de osteoporosis al nivel de las costillas. Estos signos son indicativos de rigidez y fragilidad, lo que anuncia la posibilidad de estar frente a un paciente con algún tipo de restricción en la función ventilatoria. En el análisis se debe descartar rápidamente la presencia de fracturas costales, con el fin de controlar posibles complicaciones, como el hemotórax y el neumotórax. A su vez, rastros de fracturas o alambres esternales aportarán información sobre el antecedente de que el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente. CONTENIDO INTRATORÁCICO Silueta cardiovascular normal Para la evaluación cardiovascular es imprescindible solicitar el par radiológico (frente y perfil o lateral) de pie y en apnea inspiratoria, donde se podrán distinguir las principales referencias anatómicas, reconociendo el sistema cardiovascular por su contorno o silueta y por su interior, que normalmente es homogéneo. Con este método no se pueden diferenciar los componentes anatómicos, ya que el tejido y la sangre poseen igual densidad radiológica, así como tampoco se puede diferenciar el pericardio en pacientes normales. En algunos contextos patológicos se podrán observar diferencias en el interior de la silueta cardíaca (como en agrandamiento auricular y aneurisma) o disecciones de aorta. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 2  La normalidad de la silueta cardiovascular no excluye patología. Tamaño y morfología de la silueta cardiovascular El tamaño de la silueta cardiovascular expresa habitualmente la dimensión del corazón y de los vasos que componen el pedículo. Con el fin de interpretar el tamaño del corazón dentro del tórax, se han propuesto muchos métodos. Uno de ellos es el índice cardiotorácico: en función de la relación cardiotorácica, se traza una línea transversal mediosagital del tórax completo y sobre ella dos líneas mediosagitales a la distancia máxima del corazón derecho e izquierdo de la silueta cardíaca. Si el índice cardiotorácico (resultado cociente de las medidas cardíacas sobre las torácicas) es ≤0,5, la relación cardiotorácica es normal. Este índice es relativamente confiable, ya que puede verse influido por múltiples factores (obesidad, variaciones en la posición cardíaca en el tórax, diferentes biotipos constitucionales, etc.). La morfología de la silueta cardíaca es sensible a cambios de tamaño y forma de las cuatro cavidades y de los componentes del pedículo. Cabe aclarar que las cavidades cardíacas están dispuestas en el plano sagital y verticofrontal del tórax. Sobre el primero, el ventrículo derecho (VD) es anterior y la aurícula izquierda (AI) es posterior; y sobre el segundo, la aurícula derecha (AD) es derecha y el ventrículo izquierdo (VI) es izquierdo. En la Rx de frente, la silueta cardíaca está formada por dos arcos derechos y tres izquierdos. Los arcos derechos están formados por la vena cava superior (VCS) (arco superior) y AD (arco inferior). De los tres arcos izquierdos, el arco superior está formado por el sector posterior del cayado aórtico, también conocido como «botón aórtico»; el arco medio corresponde a la porción distal o prebifurcación de la arteria pulmonar, y el arco inferior a corresponde al VI (figura 1). Figura 1. Rx de frente de la silueta cardíaca. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 3  En la Rx de perfil, el contorno anterior está formado de arriba hacia abajo por VCS y sus afluentes (troncos venosos braquiocefálicos), la porción ascendente del cayado aórtico y el cono de salida del VD. Este último se encuentra en íntimo contacto con la pared torácica anterior mientras la VCS y el cayado aórtico se alejan de ella (figura 2). Figura 2. Rx de perfil. Cambios en la silueta de las cavidades cardíacas Malposiciones cardíacas La levo cardíaca es la posición normal del corazón en el tórax. En algunas situaciones se puede estar ante la presencia de dextrocardia o mesocardia (figura 3). Figura 3. Levo cardíaca. Aumento de aurícula derecha El aumento del arco inferior derecho en la Rx de frente se puede ver aumentado cuando hay dilatación de la AD. En la Rx de perfil, el borde posterior de la silueta cardíaca sobrepasa el esófago sin ponerlo en peligro, ya que normalmente no se encuentra en contacto con él (figura 4). CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 4  Figura 4. Aumento de la aurícula derecha. Aumento de aurícula izquierda La dilatación de la AI genera un nuevo arco izquierdo, cuarto arco, en la Rx de frente. Cuando esta además se encuentra dilatada, se puede observar tanto agrandamiento de la silueta cardíaca izquierda como derecha. En la Rx de perfil el crecimiento posterior comprime y desplaza el esófago (figura 5). Figura 5. Aumento de aurículas izquierdas. Aumento de ventrículo derecho El aumento del diámetro transverso con elevación de la punta del corazón, también conocido en la semiología radiológica como «corazón en zueco», puede corresponder al agrandamiento del VD en la Rx de frente. En la Rx de perfil se puede observar el aumento del contacto anterior cardíaco con el esternón (figura 6). CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 5  Figura 6. Aumento de ventrículo derecho. Aumento de ventrículo izquierdo Ante un agrandamiento del VI se puede observar cómo la punta del corazón se oculta bajo el diafragma asociado al aumento del diámetro transverso del corazón en la Rx de frente. En la Rx de perfil se puede ver el aumento de la cara posterior de la silueta cardíaca sin afectación del esófago (figura 7). Figura 7. Aumento de ventrículo izquierdo. Cambios causados por las enfermedades vasculares La radiología simple muestra los aumentos de tamaño que se producen en las cavidades cardíacas y las modificaciones de la circulación arterial y venosa pulmonar. La presencia de insuficiencia aórtica puede generar aumento del VI y en una etapa avanza a dilatación de AI. La estenosis mitral genera un gran aumento de la AI, mientras que la enfermedad mitral generaría aumento de las cavidades izquierdas (figuras 8 a 10). CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 6  Figura 8. Insuficiencia aórtica. Figura 9. Insuficiencia mitral: gran cardiomegalia. Figura 10. Aneurisma de aorta: se observan mediastinos anchos con aorta dilatada, deformada y desplazada según sitio y tipo de lesión, depósitos de calcio en pared aórtica y compresión y desplazamiento de tráquea y esófago. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 7  Miocardiopatías En las miocardiopatías, la Rx de tórax juega un modesto papel. Hoy en día, estas patologías son mejor evaluadas por métodos como el ecocardiograma y la resonancia cardíaca. Sin embargo, la Rx podrá aportar información sobre el estado de las cavidades cardíacas en la primera aproximación del paciente cuando no se cuenta con las técnicas anteriormente mencionadas. Derrame pericárdico Para que el derrame pericárdico (DP) genere cambios en la silueta cardíaca, tiene que haber una acumulación de líquido pericárdico importante (figura 11). Ante esta acumulación de líquido, la silueta cardíaca adquiere la forma de «botellón» o triángulo de vértice superior romo. Se puede realizar el diagnóstico diferencial con las cardiomegalias por aumento de las cavidades cardíacas, ya que en el DP la circulación pulmonar está disminuida; en cambio, en la insuficiencia cardíaca esta suele estar aumentada por la rémora venosa pulmonar. El ecocardiograma es el método más sensible para el diagnóstico de DP. Figura 11. Derrame pericárdico. Cardiopatías congénitas Las cardiopatías congénitas que cursan con hiperflujo pulmonar (como la comunicación interauricular y la comunicación interventricular) generan en la Rx de tórax un incremento de la circulación pulmonar. En cambio, patologías como la tetralogía de Fallot (figura 12) son síndromes que cursan con hipoflujo pulmonar. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 8  Figura 12. Tetralogía de Fallot. También algunas enfermedades congénitas, como la estenosis pulmonar, pueden no generar cambios en el flujo pulmonar. En todas estas patologías, los métodos más sensibles para el diagnóstico son el ecocardiograma y la resonancia cardíaca. Alteraciones en el tamaño y la forma de la aorta En la larga evolución de la hipertensión arterial no controlada se puede hallar con frecuencia la elongación de la aorta torácica. En estas circunstancias se puede ver el agrandamiento de la silueta cardíaca en el arco superior derecho e izquierdo. Circulación pulmonar Observar la circulación pulmonar es fundamental en el análisis semiológico de la Rx de tórax, ya que puede aportar diferentes diagnósticos. En el edema agudo de pulmón (EAP) se encuentra la hipertensión venosa pulmonar (figura 13). Figura 13. Edema agudo de pulmón. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 9  El EAP se produce cuando el líquido intersticial se traslada a los espacios aéreos, por incremento de la presión venosa pulmonar más de 25 mmHg, produciendo imágenes opacas densas y de contornos irregulares y esfumados, observando también hilios pulmonares exageradamente grandes. En los períodos previos al edema agudo de pulmón, se puede observar incremento y acentuación de los hilios pulmonares produciendo la clásica imagen de «alas de mariposa» o de «murciélago». En esta etapa previa al edema agudo de pulmón, la presión venosa pulmonar se encuentra entre los 22 y 25 mmHg y se pueden observar bronquios de segundo y tercer orden en el interior del edema intersticial, en las cercanías de los hilios pulmonares, generando una imagen conocida como broncograma aéreo. Ante la presencia de líquido intersticial, se generan en los campos pulmonares superiores las llamadas «líneas A de Kerley», que son la representación del líquido en los tabiques interlobulillares disponiéndose en líneas rectas y oblicuas, no ramificadas, que parten desde los hilios pulmonares. También se pueden encontrar «líneas C de Kerley», que son extremadamente delgadas y con apariencia reticular que, sumadas a las «líneas B de Kerley», presentan un aspecto reticulado o en forma de telaraña (figura 14). Figura 14. Flecha grande: líneas A de Kerley; flechas blancas: líneas B de Kerley; flechas negras: líneas C de Kerley. Otras de las imágenes que se pueden encontrar en la hipertensión venosa pulmonar son las cisuras pulmonares engrosadas, también conocidas como «cisuritis», que no son más que la acumulación de líquido intersticial en las cisuras. Además, se puede observar derrame pleural, que se caracteriza por desaparición de los ángulos costofrénicos. Contrariamente a la hipertensión venosa pulmonar, la estenosis pulmonar se traduce como una gran dilatación postestenótica de la arteria pulmonar y campos pulmonares hiperclaros provocados por la gran disminución de la trama vascular pulmonar generalizada. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 10  También la disminución de la trama vascular pulmonar puede ser sectorizada y se puede dar en situaciones como la presencia de destrucción de la arquitectura bronquiolo-alveolar sectorial generadas, por ejemplo, por ampollas (figuras 15, 16, 17 y 18). Otra causa de disminución sectorial de la trama vascular es la trombosis pulmonar, que, dependiendo del grado de la arteria pulmonar implicada, corresponderá con el grado de afectación circulatoria pulmonar, provocando disminución en mayor o menor grado o hasta la abolición de la trama vascular. En estas circunstancias, es la tomografía computarizada con contraste la que tiene mayor sensibilidad en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Figura 15. Rx frente: grave inundación alveolar bilateral con gran densidad en ambas bases. Rx perfil izquierdo: gran imagen densa en mitad inferior del pulmón en relación con el mediastino posterior y visualización de broncograma aéreo. Figura 16. Remisión parcial del edema intersticial alveolar después del inicio de diuréticos. Figura 17. Tras 7 días de iniciado el tratamiento, desaparición de edema alveolar con signos de redistribución de flujo pulmonar. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 11  Figura 18. Comunicación interventricular. Aumento del tamaño de VD y los hilios pulmonares. CONCLUSIONES La radiografía de tórax es un método complementario indispensable para la evaluación inicial del paciente, ya que, además del examen físico, nos aporta valiosa información sobre su estado cardiopulmonar. Si bien, hoy en día, nuevos métodos han avanzado en el diagnóstico cardiovascular por imágenes, la radiografía de tórax no deja de ser un examen complementario accesible, de bajo costo y de rápida aplicación e interpretación para poder acercarse al diagnóstico de nuestros pacientes. BIBLIOGRAFÍA Del Río M, Dios B. Función cardiopulmonar y sus aspectos clínicos y terapéuticos. Buenos Aires: Inter-Médica; 2009. Eleta FA, Velán O, Farías P, et al. Diagnóstico por imágenes para médicos residentes. Talleres Bolgraph; 2003. CLASE 3 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 12