Łuszczyca - Charakterystyka i Leczenie PDF

Charakterystyka choroby: Przewlekła, nawrotowa choroba zapalna skóry dotykająca 1-3% populacji. U 30% chorych występuje rodzinnie. 1/3 pacjentów doświadcza ciężkich postaci (łuszczycowe zapalenie stawów, erytrodermia łuszczycowa, łuszczyca krostkowa). Ciężkie przypadki wiążą się z zaburzeniami...

Charakterystyka choroby: Przewlekła, nawrotowa choroba zapalna skóry dotykająca 1-3% populacji. U 30% chorych występuje rodzinnie. 1/3 pacjentów doświadcza ciężkich postaci (łuszczycowe zapalenie stawów, erytrodermia łuszczycowa, łuszczyca krostkowa). Ciężkie przypadki wiążą się z zaburzeniami metabolicznymi i zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Uogólniona łuszczyca krostkowa może zagrażać życiu. Epidemiologia: Choroba dotyka równie często kobiet i mężczyzn. Dwa szczyty zachorowań: około 20. i 60. roku życia. Dwa typy łuszczycy: Typ I (przed 40. rokiem życia): silny związek z antygenem HLA-Cw6, częste zaostrzenia, rodzinne występowanie. Typ II (między 40. a 60. rokiem życia): związek z HLA-Cw2 i B27, przebieg stabilniejszy, rzadsze występowanie rodzinne. Etiopatogeneza: Choroba ma podłoże genetyczne (autosomalne dominujące z ograniczoną penetracją). Nadmierna proliferacja i aktywacja keratynocytów wywołana immunologicznie. Główne cytokiny odpowiedzialne za stan zapalny to m.in.: IL-1, IL-6, IL-17, IL-23, TNF. Cytokiny prozapalne wpływają na inne narządy (układ sercowo-naczyniowy, metabolizm). Kluczową rolę odgrywa szlak JAK-STAT. Leczenie: Łagodna postać: zewnętrzne preparaty z glikokortykosteroidami i pochodnymi witaminy D3. Ogólne: metotreksat, cyklosporyna, acytretyna. Nowoczesne: inhibitory TNF, IL-23, IL-17, PDE4 oraz kinaz JAK. Leki: Glikokortykosteroidy stosowane ogólnie, lit, leki przeciwmalaryczne, beta-adrenolityki, NLPZ (np. indometacyna), IFN-β, cymetydyna. Styl życia i stan organizmu: Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, otyłość, alkohol, palenie tytoniu, stres psychiczny, zaburzenia metaboliczne. Czynniki fizyczne: Urazy mechaniczne (rany, otarcia, zadrapania), oparzenia (w tym UV). Infekcje: Bakterie, grzyby, wirusy. Inne czynniki: Ciąża, poród, okres okołomenopauzalny, łojotokowe zapalenie skóry. Choroby współistniejące i ogólnoustrojowe aspekty łuszczycy Częstsze występowanie: Zespół metaboliczny, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca typu 2, otyłość, zakrzepowe zapalenie żył, zatorowość płucna, udary. Związek z zespołem metabolicznym: Długotrwała łuszczyca zwiększa ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz metabolizmu glukozy i lipidów. Związek z otyłością: BMI > 29 ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko łuszczycy. Redukcja masy ciała poprawia przebieg choroby i skuteczność leczenia. Adipocyty w otyłości produkują cytokiny prozapalne, pogarszając łuszczycę. Obraz kliniczny łuszczycy Wykwity skórne: Grudki i blaszki w kolorze czerwonym/czerwonobrunatnym, wyraźnie odgraniczone, pokryte białosrebrzystą łuską. Przy zdrapywaniu: łuska przypomina stearynę (objaw świecy stearynowej), widoczna lśniąca powierzchnia (objaw świecącej błonki) i punktowe krwawienie (objaw Auspitza). Objaw Kobnera: Charakterystyczny rozwój zmian łuszczycowych w miejscach urazów skóry (np. zadrapania, piercing, oparzenia, podrażnienia lekami). Najczęściej manifestuje się jako linijny układ zmian skórnych w miejscu urazu. Lokalizacja zmian łuszczycowych: Zajmują różne obszary ciała (często symetrycznie), najczęściej: Łokcie, kolana, okolica lędźwiowo-krzyżowa, owłosiona skóra głowy, okolica anogenitalna, paznokcie. Zmianom skórnym może towarzyszyć umiarkowany świąd. Przebieg choroby: Przewlekły i nawrotowy z okresami bezobjawowymi. Wysiew zmian zwykle pojawia się wiosną, jesienią lub pod wpływem czynników wyzwalających. Odmiany łuszczycy Łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris): Plackowata (najczęstsza), punkcikowata, drobnogrudkowa, pieniążkowata, geograficzna, erytrodermia łuszczycowa. Łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa): Lokalna (np. dłonie, stopy) lub uogólniona (np. von Zumbusch), acrodermatitis continua Hallopeau. Inne odmiany: Wysiękowa, odwrócona, zadawniona. Łuszczycowe zapalenie stawów (psoriasis arthropathica) z różnymi formami klinicznymi. Łuszczyca plackowata (psoriasis en plaque): Najczęstsza postać. Blaszki czerwono-brunatne, pokryte białosrebrzystą łuską, czasem w układzie obrączkowatym. Często obejmuje owłosioną skórę głowy i paznokcie. Przebieg przewlekły z zaostrzeniami i remisjami. Łuszczyca drobnogrudkowa (psoriasis guttata): Poinfekcyjna, częsta u dzieci i młodych dorosłych. Liczne grudki (do 1 cm), dodatni objaw Kobnera, czasem świąd. Łuszczyca pieniążkowata (psoriasis nummularis): Zmiany wielkości monet, często poinfekcyjne. Rozwija się z łuszczycy drobnogrudkowej. Łuszczyca dłoni i stóp (psoriasis vulgaris palmoplantaris): Zajmuje dłonie i podeszwy. Ogniska dobrze odgraniczone, nacieczone, ze zgrubieniem naskórka, mogą pękać, utrudniając codzienne funkcjonowanie. Oporna na leczenie. Łuszczyca paznokci (psoriasis unguium): Może towarzyszyć zmianom skórnym, poprzedzać je lub występować jako jedyny objaw choroby. Łuszczyca paznokci (psoriasis unguium): Może dotyczyć paznokci rąk lub stóp, obniża jakość życia. Często współwystępuje z łuszczycowym zapaleniem stawów. Charakterystyczne objawy: Naparstkowanie (punktowe zagłębienia). Grudki podpaznokciowe (żółte plamy, objaw plamy olejowej). Nadmierne rogowacenie podpaznokciowe, bruzdy (podłużne i poprzeczne), onycholiza (oddzielenie paznokcia od łożyska). Zmiana zabarwienia, pogrubienie, łamliwość płytki. Łuszczyca owłosionej skóry głowy (psoriasis capitis): Częsta lokalizacja, nierzadko poprzedza inne zmiany. Blaszki rumieniowe, nacieczone, rozległe, mogą wykraczać poza linię owłosienia (na czoło, kark). Łuszczyca owłosionej skóry głowy (psoriasis capitis): Ogniska pokryte grubymi, twardymi, białoszarymi łuskami. Często towarzyszy świąd nasilający zmiany (objaw Kobnera). Rzadko występuje łysienie łuszczycowe. Erytrodermia łuszczycowa (erythrodermia psoriatica): Uogólniony stan zapalny skóry, zajmujący ponad 90% powierzchni. Objawy: nasilone złuszczanie, zmiany paznokci (np. linie Beau), gorączka, powiększenie węzłów chłonnych. Może prowadzić do amyloidozy i ryzyka zgonu. Łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa): Charakteryzują ją jałowe krosty na podłożu rumieniowym, powstałe z nagromadzenia leukocytów. Łuszczyca krostkowa dłoni i podeszew (psoriasis pustulosa palmoplantaris): Dotyczy głównie kobiet po 50. roku życia. Często współistnieje z łuszczycą zwykłą, stawową lub chorobami zapalnymi jelit. Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp: Często związana z paleniem tytoniu, lekami β-adrenolitycznymi i infekcjami. Objawy: ogniska rumieniowo-złuszczające z grudkami, krostkami, pęknięciami; przewlekły i bolesny przebieg. Częściej występuje na podeszwach. Może współistnieć z zespołem SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis). Leczenie: głównie acytretyna, rzadziej inne leki ogólne. Acrodermatitis continua Hallopeau: Zmiany zlokalizowane na dystalnych częściach palców rąk i stóp. Objawy: jałowe krosty, zmiany podpaznokciowe, bolesność, czasem bliznowacenie. Utrudnia codzienne funkcjonowanie. Łuszczyca krostkowa uogólniona (von Zumbusch): Uogólnione zmiany rumieniowe z krostkami i spełzaniem naskórka. Objawy: wysoka gorączka (40-41°C), złe samopoczucie, zaburzenia elektrolitowe, ryzyko zgonu (do 25% bez leczenia). Przyczyny: glikokortykosteroidy, inne leki (np. lit, TNF-blokery), infekcje lub ciąża. Leczenie: acytretyna, cyklosporyna, metotreksat; w nowoczesnej terapii inhibitory TNF, IL-17, IL-23. Łuszczyca odwrócona (psoriasis inversa, exsudativa) Lokalizacja: fałdy skórne, okolice narządów płciowych, odbytu, owłosiona skóra głowy. Objawy: rumieniowe zmiany z niewielkim naciekiem, wysiękiem i łuszczeniem. Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS, psoriasis arthropathica) Dotyczy 30% pacjentów z łuszczycą, często z łuszczycowymi zmianami paznokciowymi. Najczęstszy wiek zachorowania: 30–50 lat, z młodzieńczą postacią między 9. a 12. rokiem życia. Objawy: Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis). Postacie kliniczne: Asymetryczna nielicznostawowa. Symetryczna wielostawowa (jak RZS). Zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych. Postać okaleczająca (arthritis mutilans). Osiowa (stawy kręgosłupa i krzyżowo-biodrowe). Diagnostyka: Kryteria CASPAR (we wczesnym stadium mogą nie być spełnione). Leczenie: Nowoczesne leki biologiczne: inhibitory TNF, IL-12/IL-23, IL-17, IL-23, JAK. Tradycyjne: metotreksat, leflunomid, cyklosporyna. Powikłania: Przewlekły przebieg prowadzący do inwalidztwa (szczególnie w postaci okaleczającej). Zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Łuszczyca paznokci i zapalenie przyczepów ścięgnistych Łuszczyca paznokci Częste objawy: Naparstkowanie paznokci – punktowate zagłębienia. Objaw plamy olejowej – żółtawe plamki na płytce. Onycholiza – oddzielenie płytki paznokciowej od łożyska. Pogrubienie i łamliwość paznokci. Podłużne i poprzeczne bruzdowanie (linie Beau). Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) Typowe miejsca: Ścięgno Achillesa (ból i obrzęk w tej okolicy). Zapalenie innych przyczepów ścięgien, np. w stawach kręgosłupa. Kryteria CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) Rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) wymaga ≥3 punktów: Łuszczyca skóry: Obecna podczas badania – 2 pkt. Wywiad osobniczy lub rodzinny – 1 pkt. Łuszczyca paznokci – 1 pkt. Czynnik reumatoidalny (RF) – ujemny wynik – 1 pkt. Dactylitis (palec kiełbaskowaty), obecnie lub w wywiadzie – 1 pkt. Cechy radiologiczne przystawowej proliferacji kostnej – 1 pkt. Łuszczyca dziecięca Często różnorodny obraz kliniczny, w tym rumieniowo-wysiękowe zmiany skórne. Wczesny początek wiąże się z cięższym przebiegiem w przyszłości (np. postać erytrodermiczna, krostkowa, stawowa). U niemowląt: łuszczycowe pieluszkowe zapalenie skóry (napkin psoriasis). Diagnostyka i wskaźniki oceny łuszczycy Badania histologiczne: Akantoza – pogrubienie warstwy kolczystej naskórka. Parakeratoza – obecność jąder w warstwie rogowej. Agranuloza/hipogranuloza – brak lub zmniejszenie warstwy ziarnistej. Wydłużenie sopli naskórkowych i rozszerzone naczynia w skórze właściwej. Nacieki zapalne (limfocyty, granulocyty). Krosty: mikroropnie Munro, krosty spongiotyczne Kogoja. Wskaźniki oceny nasilenia łuszczycy: PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – ocena rumienia, nacieku, złuszczania i rozległości zmian: PASI < 10 – łuszczyca łagodna. PASI ≥ 10 – umiarkowana do ciężkiej. BSA (Body Surface Area) – procent powierzchni skóry zajętej zmianami: BSA < 10% – łagodna. BSA ≥ 10% – umiarkowana do ciężkiej. NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) – ocena zmian paznokciowych. Monitorowanie jakości życia: Wskaźnik DLQI (Dermatology Life Quality Index) – wpływ łuszczycy na codzienne funkcjonowanie. Rycina 40.26 przedstawia obraz dermoskopowy łuszczycy z regularnymi naczyniami w układzie linijnym lub kolistym na czerwonym lub jasnoróżowym tle. Wskaźniki oceny: DLQI (Dermatology Life Quality Index) mierzy wpływ łuszczycy na życie pacjenta; wynik 10 lub więcej oznacza znaczące obniżenie jakości życia. PGA (Physician Global Assessment) ocenia nasilenie choroby na skali od 0 (brak choroby) do 4 (bardzo nasilone zmiany). NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) ocenia zmiany paznokciowe. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, a w wątpliwych przypadkach na badaniach histologicznych oraz dermoskopii. Choroby różnicujące to m.in. łojotokowe zapalenie skóry, łupież różowy, grzybica skóry i wyprysk pieniążkowaty. Leczenie: Leczenie zewnętrzne obejmuje preparaty witaminy D3, glikokortykosteroidy, cygnolinę, środki keratolityczne oraz emolienty. Fototerapia UVB i UVA, stosowana w leczeniu zmian skórnych. Leczenie ogólne w przypadku łuszczycy umiarkowanej i ciężkiej, z wykorzystaniem leków immunosupresyjnych jak acytretyna, metotreksat, cyklosporyna oraz pochodne kwasu fumarowego. Leczenie łuszczycy może obejmować: Sulfasalazynę: stosowaną w łuszczycy stawowej, zmniejsza dolegliwości stawowe, ale nie wpływa na zmiany skórne. Leki biologiczne: stosowane w przypadkach umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy plackowatej oraz innych opornych odmianach, takich jak łuszczyca stawowa i krostkowa uogólniona. Leki biologiczne, w tym inhibitory TNF (np. infliksymab, adalimumab), inhibitory IL-12/IL-23 (ustekinumab) i blokery IL-17 (sekukinumab, iksekizumab), wykazują wyższą skuteczność i szybszy początek działania w porównaniu do leków klasycznych. Substancje drobnocząsteczkowe: apremilast (inhibitor PDE-4) stosowany w łuszczycy i zapaleniu stawów oraz tofacytynib (inhibitor JAK1/JAK3) w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów. Leki biologiczne są skuteczne i mają minimalne działania niepożądane, ale wymagają monitorowania.