Anatomia del Rachide PDF - Strutture, Vertebre, e Funzioni

Anatomia del rachide Tutte le volte che si parla di strutture anatomiche per individuarle si utilizzano i 3 piani dello spazio: 1) Piano Frontale/Coronale 🡪 il termine frontale lo si utilizza su un corpo mentre solitamente coronale sulle immagini (es. risonanza). Decorre verticalmente e...

Anatomia del rachide Tutte le volte che si parla di strutture anatomiche per individuarle si utilizzano i 3 piani dello spazio: 1) Piano Frontale/Coronale 🡪 il termine frontale lo si utilizza su un corpo mentre solitamente coronale sulle immagini (es. risonanza). Decorre verticalmente e divide il corpo in 2 porzioni, una anteriore e una posteriore, anche dette ventrale e dorsale. 2) Piano Laterale/Sagittale (disimmetria) 🡪 Laterale su uomo, sagittale in risonanza. Decorre in direzione anteroposteriore, verticalmente e divide il corpo in due parti identiche e simmetriche, dette antimeri. Se l’organo si trova in un solo antimero si dice “impari”, se gli organi si trovano su entrambi gli antimeri si dicono “dispari”. 3) Piano assiale 🡪 anche detto piano orizzontale o trasversale. Divide il corpo in una porzione superiore ed una inferiore, anche dette craniale e caudale. La colonna è divisa in 3 porzioni: 1) Vertebre cervicali (7) 🡪 La 7° è quella che ha il processo spinoso più prominente, tangibile con la mano e risulta essere uno dei punti di repere. 2) Vertebre toraciche (12) 🡪 anche chiamate dorsali nella pratica clinica 3) Vertebre lombari (5) 4) Vertebre sacrali (3+coccige = 4/5 vertebre fuse insieme) La colonna nel piano coronale/frontale è una struttura dritta, lineare; qualora non possedesse questa caratteristica allora saremmo in presenza di una scoliosi che potrà essere destro-convessa o sinistro-convessa, a seconda di dove è prominente la curva, e darà quindi origine ad un gibbo destro o ad un gibbo sinistro. Invece sul piano sagittale la colonna non è dritta bensì ha - 1 lordosi cervicale (convessità anteriore) - 1 cifosi toracica (concavità anteriore) - 1 lordosi lombare - 1 cifosi sacrococcigea Tipicamente questo andamento si altera quando: - a livello cervicale 🡪 colpo di frusta - a livello toracico 🡪 negli anziani per cedimenti di natura osteoporotica delle vertebre toraciche - a livello lombare 🡪 soprattutto nelle ragazze, nelle ginnaste 1 L e due cifosi sono anche dette curvature primarie, in quanto corrispondono all’atteggiamento di flessione che il feto assume nell’utero materno durante la gravidanza e permangono nel neonato. Le lordosi sono invece curvature secondarie o di compensazione che si sviluppano dopo la nascita. In particolare, la lordosi cervicale si manifesta come riflesso dello sviluppo funzionale dei muscoli che estendono la testa (durante i primi 3-4 mesi di vita), mentre quella lombare si evidenzia quando il bambino inizia ad assumere la posizione eretta e a camminare (durante i primi 6-9 mesi di vita). Si possono avere anche altri tipi di variazioni: dorsi piatti, iperlordosi, scoliosi toraciche o lombari. Queste ultime spesso si presentano come doppie curve = es. una curva toracica e una di compenso, lombare. Esistono però poi quelle che vengono chiamate scoliosi fisiologiche, ad es. nella proiezione anteriore della colonna è visibile una leggera curvatura concava a sinistra, dovuta probabilmente alla presenza del cuore, dell’arco dell’aorta e forse dovuta anche all’atteggiamento posturale legato all’uso prevalente dell’arto sup. dx e alla conseguente trazione che ne deriva. Infine, il passare del tempo svolge chiaramente un ruolo per cui il 90% delle donne anziane, in menopausa tendono ad avere alterazione nella curvatura della colonna. Le vertebre La colonna vertebrale si compone di 33/34 vertebre che si articolano tra di loro tramite l’interposizione dei dischi intervertebrali, formati da fibrocartilagine. Le principali funzioni della colonna sono: 1) sostenere la testa e il tronco 2) accogliere e proteggere il midollo spinale Le vertebre cervicali lombari e toraciche sono completamente differenti fra loro però hanno un core comune = sono tipicamente composte da: - un grosso massiccio anteriore = corpo vertebrale 🡪 posto anteriormente - un arco vertebrale = composto da una serie di strutture: peduncoli con i vari processi, che danno origine al foro spinoso e alle faccette articolari superiori ed inferiori. L’arco vertebrale è situato posterolateralmente. Il corpo anteriormente, e l’arco, posteriormente delimitano il forame, o foro, vertebrale. Dalla sovrapposizione dei forami vertebrali si forma il canale vertebrale che accoglie e protegge al suo interno il midollo spinale, i suoi rivestimenti meningei e i rispettivi vasi. Esistono due vertebre che sono diverse da tutte le altre: atlante (C1) ed epistrofeo (C2). Sono le due vertebre che “ci permettono di vivere”, infatti la dissociazione atlanto-occipitale è tipica dell’impiccato. 2 Atlante La prima vertebra cervicale (C1) è detta atlante perché, come Atlante, il personaggio della mitologia greca che sosteneva la Terra, essa sostiene il cranio, articolandosi con l'osso occipitale. Principale caratteristica morfologica è la mancanza del corpo, fuso con quello della seconda vertebra cervicale, l'epistrofeo, costituendone il dente o processo odontoideo. L'atlante ha, infatti, una forma ad anello costituito da due archi, uno anteriore e uno posteriore, che si riuniscono nelle due masse laterali. L’atlante ha un canale molto più ampio rispetto alle altre vertebre perché accoglie la parte iniziale del midollo, collegata al bulbo, la quale è molto più spessa. Ha poi: - un abbozzo di processo trasverso - le faccette articolari - i fori trasversali 🡪 normalmente non sono presenti nelle altre vertebre, accolgono le arterie vertebrali e le arterie che vanno a costituire la vascolarizzazione del cervelletto - la faccetta che si trova in relazione con il dente dell’epistrofeo Le faccette superiori (2) si articolano con l’occipite, quelle inferiori (2) con l’epistrofeo. L'arco anteriore ha una faccia convessa che presenta, nel suo punto di mezzo, il tubercolo anteriore. La faccia interna, o posteriore, dell'arco anteriore è concava e, nella parte centrale, presenta la fossetta per il dente, rivestita di cartilagine ialina, per l'articolazione con il dente dell'epistrofeo; quest'ultimo viene mantenuto ancorato alla faccia interna dell'arco anteriore dell'atlante per mezzo di un legamento, il legamento trasverso dell'atlante. L'arco posteriore è ricurvo, con convessità posteriore, e corrisponde alle lamine dell'arco vertebrale; la sua faccia esterna o posteriore presenta, in posizione mediana, il tubercolo posteriore; al limite con le masse laterali è visibile il solco per l'arteria vertebrale che accoglie i vasi vertebrali e il primo nervo spinale cervicale. Le masse laterali dell'atlante presentano le facce articolari superiori, concave e allungate, rivolte in alto, per l'articolazione con i condili occipitali; le facce articolari inferiori guardano verso il basso, sono piane e si articolano con l'epistrofeo. Dalla faccia laterale delle masse dell'atlante si staccano i processi trasversi che 3 presentano i forami trasversari. La faccia mediale delle masse laterali presenta un rilievo che dà inserzione al legamento trasverso dell'atlante. Il forame vertebrale ha forma quadrangolare ed è delimitato dagli archi anteriore e posteriore e dalle masse laterali. Il legamento trasverso dell'atlante divide il forame vertebrale in due comparti: una porzione anteriore, occupata per circa un terzo dal dente dell'epistrofeo, e un comparto posteriore occupato dal midollo spinale e dai suoi rivestimenti. Epistrofeo Presenta: - un abbozzo di processo spinoso - un abbozzo di processi trasversi - i fori per le arterie vertebrali - il dente dell’epistrofeo 🡪 è un ginglimo angolare - 5 faccette articolari: 2 inferiori che si articolano con la terza vertebra 3 superiori che si articolano con l’atlante Patologia: nei grossi traumi cervicali, nei bambini e negli anziani si possono verificare delle alterazioni del sistema legamentoso posto attorno al dente dell’epistrofeo o delle vere e proprie fratture del dente. Le fratture del dente, che richiedono una grossa immobilizzazione di almeno 90 giorni, sono tipiche delle signore anziane che cadono e “tirano delle testate”; questo perché solitamente le vertebre negli anziani sono talmente artrosiche, e quindi rigide, che spesso il contraccolpo al posto che generare il colpo di frusta, spacca il dente dell’epistrofe. In caso di incidenti stradali, in presenza di colpo di frusta, per vedere se ci sono traumi nell’articolazione tra atlante ed epistrofeo viene fatta una radiografia a bocca aperta. Nei bambini è molto frequente il classico torcicollo causato da traumi (es. tappeti elastici). In questi casi quando viene fatta una radiografia il dente non è perfettamente posto centralmente con le faccette articolari simmetriche, ma si vede una leggera differenza dalla posizione assiale = sono presenti delle instabilità rotazionali. La posizione del dente rispetto al corpo dell’epistrofeo dipende dalla curvatura della colonna cervicale. In assenza della normale lordosi cervicale, il dente può essere diretto indietro; in tal caso il suo maggior asse forma un angolo con la verticale passante per il corpo dell’epistrofeo. Quindi a volte si può percepire una leggera asimmetria anche quando c’è un forte rettilizzazione del collo = radiograficamente una variazione in sagittale può essere percepita anche in coronale. 4 3-7 vertebra cervicale Orientamento medio delle faccette dei processi articolari delle vertebre cervicali comprese tra C3 e C7: 45° sul piano coronale. Caratteristiche: - Processi spinosi che vanno progressivamente (dalla 3° alla 7°) aumentando, diventando più pronunciati e prominenti 🡪 7° vertebra è punto di repere, tangibile con la mano - 1 corpo anteriore - 1 processo spinoso posteriore - Non ci sono i processi trasversi, ma sono presenti piccoli abbozzi di essi - Fori trasversali 🡪 a livello del collo in essi passano le arterie vertebrali che si sono originate dall’arco aortico. Questi fori non saranno più presenti nelle vertebre sottostanti. - Faccette articolari: la terza vertebra si articola con l’epistrofeo, le altre fra di loro. La faccetta più grossa si articola con il disco intervertebrale. Arterie vertebrali ⮚ ORIGINE: arteria succlavia omolaterale ⮚ Alla 6 vertebra cervicale entrano nei forami trasversali ⮚ Decorso verticale fino all’atlante ⮚ Entrano nel forame occipitale e vanno ad irrorare il cervello ⮚ Anastomosi con arteria controlaterale a livello del solco bulbopontino 🡪 Da questa anastomosi ha origine l'arteria basilare che irrora la parte ventrale del ponte. I rami collaterali delle due arterie vertebrali si distinguono in cervicali e intracranici a seconda della loro origine sull'arteria. 1) I rami cervicali sono le arterie spinali anteriori e posteriori e i rami muscolari, che comportano l'irrorazione del midollo spinale cervicale e di alcuni muscoli del collo. 2) I rami intracranici sono invece i rami meningei, che vascolarizzano la dura madre e le ossa della fossa cerebellare; l'arteria spinale posteriore e quella anteriore, l'arteria cerebellare infero posteriore. 5 Vertebre dorsali (toraciche) Le vertebre toraciche (T1-T12) hanno dimensioni maggiori rispetto alle vertebre cervicali e il loro volume aumenta in senso craniocaudale. Tutte le vertebre toraciche si articolano con le coste e presentano quindi faccette costali piane rivestite di cartilagine ialina. Il corpo delle vertebre toraciche si articola con le coste mediante due faccette costali (in realtà emifaccette), superiore e inferiore, poste in vicinanza dei peduncoli dell’arco vertebrale. La testa della costa si pone tra i due corpi vertebrali, articolandosi con l’emifaccetta costale inferiore di una vertebra e con l’emifaccetta costale superiore della vertebra sottostante. Caratteristiche: - processi spinosi che man mano sono più obliquati verso il basso, molto più angolati e molto meno prominenti, ma sempre palpabili al tatto. L’inclinazione del processo spinoso tende ad aumentare in senso craniocaudale. - processi trasversi più marcati perché si articolano con le faccette omonime costali, dando origine posteriormente all’articolazione trasverso-costale - faccetta costale superiore e inferiore - forame vertebrale ovalare e più piccolo rispetto a quello degli altri segmenti Alcune vertebre toraciche, la prima, la decima, l'undicesima e la dodicesima, presentano caratteristiche peculiari che permettono di distinguerle dalle altre vertebre toraciche. La prima vertebra toracica ha un corpo che ricorda quello delle vertebre cervicali e presenta i processi uncinati. Poiché la prima costa si articola soltanto con la prima vertebra toracica, il corpo di quest'ultima presenta una faccetta costale superiore più ampia e circolare, per l'articolazione con la testa della prima costa, e una faccetta costale inferiore più piccola, per l'articolazione con l'emifaccetta della testa della seconda costa. La decima vertebra toracica possiede una sola faccetta costale superiore per l'articolazione con la decima costa. 6 L'undicesima e la dodicesima vertebra toracica si articolano con le teste dell'undicesimo e dodicesimo paio di coste: i corpi di tali vertebre, pertanto, presentano faccette costali complete. Le ultime due coste, infine, si articolano con le vertebre soltanto a livello della testa. A livello dei processi trasversi si possono infatti già osservare i tre processi, costiforme, mammillare e accessorio, che sono caratteristici delle vertebre lombari. Oltre a questa caratteristica, tipicamente associabile al tratto lombare della colonna vertebrale, le ultime due vertebre toraciche presentano altri caratteri di transizione che le fanno assomigliare alle vertebre lombari. In particolare, presentano processi spinosi più corti e laminari e processi articolari orientati su un piano sagittale, con faccette articolari superiori rivolte mediamente e faccette articolari inferiori rivolte lateralmente. Vertebre lombari Caratteristiche: - Processi spinosi che diventano decisamente più orizzontali - Processi traversi o costiformi che si presentano molto più piccoli sono quasi degli abbozzi - Un corpo decisamente più importante poiché deve accogliere tutto il peso del corpo - Un forame vertebrale centrale che si restringe 🡪 a livello di L2-L3 il midollo spinale perde la sua conformazione “a tubo” e da origine al philum spinale Le faccette articolari a livello lombare assumono un’importanza notevole perché sono quelle che spesso e volentieri vanno in contro a dei veri e propri processi artrosici. Dove la cartilagine si consuma = si genera un processo artrosico, si vanno a formare degli osteofiti (escrescenze patologiche di cartilagine e calcio in eccesso che si formano su ossa e articolazioni in seguito a processi degenerativi cronici) ed usura. Questa usura generalmente provoca il mal di schiena (lombalgia) perché si ha un compenso muscolare (maggior contrazione) all’instabilità della colonna. Inoltre, le faccette articolari sono spesso le zone più dolenti per risultano essere la sede in cui vengono peridurali antalgiche (iniezione di cortisone, eseguita anche in spalla e ginocchio), ozonoterapia ecc. 7 Sacro e coccige Il sacro è una struttura massiccia che ha 2 grosse porzioni laterali che si articolano con l’osso iliaco dando origine all’articolazione sacro-iliaca. Questa risulta essere un'altra grossa fonte di dolori (es. nei pazienti psoriasici). È una struttura costituita da “più vertebre fuse fra di loro” Caratteristiche: - Fori - Cresta sacrale - Faccette che si articolano con la 5° vertebra lombare 🡪 zona in cui si verificano molto spesso delle malformazioni (es. sacralizzazione della 5° vertebra lombare = fusione tra le due). Solitamente queste malformazioni non danno problemi nell’infanzia, ma durante la crescita si ha l’insorgenza di una lombalgia. Il coccige spesso incorre in traumi che ne causano la frattura, in tal caso non si può fare granché se non terapia antalgica. Il coccige ha una curvatura caratteristica che spesso è più o meno accentuata e causa coccigo-dinie (es. post-partum), sublussazioni coccigee, alterazioni nell’angolatura. 8 Il disco intervertebrale Il disco vertebrale è una giunzione fibrocartilaginea che connette due corpi vertebrali adiacenti. Ha come funzione principale quella di ammortizzare le pressioni sviluppate durante i movimenti. Conferisce alle vertebre una certa motilità, per cui la colonna può, entro certi limiti, curvarsi in tutte le direzioni. Il disco vertebrale non ha una struttura uniforme, bensì è costituito da due sottostrutture concentriche: esternamente l’anulus fibrosus (più rigida) che circonda al suo interno il nucleo polposo (vera parte ammortizzante). Funzionalmente i dischi intervertebrali sono strettamente collegati alle lamine cartilaginee che ricoprono le superfici dei corpi vertebrali. Tale unione funzionale è parte integrante essenziale di un segmento mobile. Tutta la porzione dei corpi vertebrali della colonna è tenuta insieme da un grosso legamento: legamento longitudinale. Biomeccanica Il disco intervertebrale trasforma tutte le forze di compressione e le va a dissipare proteggendo la colonna dai danni midollari. In questo modo la colonna va si auto- stabilizza pur concedendo micromovimenti. La maggiore fragilità si riscontra ai passaggi tra un gruppo di vertebre e l’altro. La maggior mobilità si riscontra nel tratto cervicale che risulta essere il più a rischio di tutti di alterazioni e quindi lesioni. Il tratto toracico non è molto mobile, ma è altresì mobile il passaggio dorso-lombare (D11- L2/L3). Degenerazione 9  La degenerazione è data dalla disidratazione del disco intervertebrale con il passare del tempo e con le ripetute sollecitazioni. Le vertebre che solitamente vengono maggiormente coinvolte nei processi degenerativi sono le ultime vertebre lombari (L4-L5 e L5-S1): sono quelle che continuamente assorbono la maggior parte del peso. Più frequenti: III/IV, IV/V vertebra lombare V/VI, VI/VII vertebra cervicale Normalmente in radiografia il nucleo polposo si presenta bianco e l’anello fibroso nero. Con il passare degli anni i nuclei polposi si disidratano ed in radiografia si vedono quelli che vengono denominati “black disk”. Questi dischi danno origine alle protrusioni discali parafisiologiche, non sono ernie, ma ne sono il preludio, poiché il nucleo polposo è ancora completamente circondato dall’anello fibroso. Inoltre, queste degenerazioni possono causare le listesi degenerative (anteriori o posteriori), delle micro-instabilità a livello sagittale. Queste listesi sono degenerative, dovute all’assenza del meccanismo di autoregolazione discale, ma esistono anche listesi traumatiche in cui si ha una rottura dei processi che normalmente tengono ancorata e in asse la parte anteriore e posteriore della vertebra. La vera e propria ernia si genera quando il nucleo viene estruso attraverso l’anello fibroso. 🡪 Lesione anello fibroso = protrusione nucleo polposo. Il nucleo erniato può comprimere il midollo spinale e le radici dei nervi spinali. In generale però il fatto di avere un’ernia non significa necessariamente di dover avere una sintomatologia neurologica, può essere asintomatica. Inoltre, il fatto di avere un’ernia non vuole dire essere candidato alla chirurgia, questo perché molto spesso le ernie si auto-amputano. L’ernia può essere: - Centrale 🡪 meno problematica perché intercorre diverso spazio prima che l’ernia vada a comprimere la radice nervosa. Può causare problemi se è di grosse dimensioni e va quindi a comprimere il midollo spinale dando una sintomatologia neurologica periferica tipica (deficit di sella, ritenzione urinaria, anestesia della regione perineale). - Paramediane 🡪 estrudono dove l’articolazione tra una vertebra e l’altra forma un “buco” attraverso cui passano le radici nervose. Le ernie paramediane comprimono le radici nervose della vertebra sottostante: Ernia paramediana destra tra L4-L5 comprime le radici nervose di L5) Erniazione paramediana tra L5-S1 causa la sciatica (nasce nella parte bassa della schiena e si estende lungo tutto l'arto inferiore posteriormente e decorre sino al piede compreso; in queste sedi causa dolore.) 10  Erniazione paramediana tra L3-L4 causa la cruralgia (condizione dolorosa che riguarda la faccia anteriore e/o interna della coscia, per esattezza l'area percorsa e innervata dal nervo crurale). Un prolasso del nucleo può conseguire alla rottura totale dell’anello fibroso. Test e patologia: mi - Paziente con ernia discale, lo si fa camminare sulle punte dei piedi, se cammina senza problemi vuol dire che tutto il gruppo muscolare S1 è a posto. - Paziente con ernia discale, lo si fa camminare sui talloni, se cammina senza problemi vuol dire che tutto il gruppo muscolare L5 è a posto. - Paziente con ernia discale se riesce a contrarre il quadricipite contro resistenza allora tutto il gruppo muscolare di L4 è a posto. Gruppo muscolare a posto = l’innervazione relativa a quello specifico dermatomero non presenta erniazione Dermatomero: porzione di cute su cui il singolo nervo spinale adempie le proprie funzioni sensitive. Tutto il nostro corpo è diviso in dermatomeri. Terapia: solitamente ad un paziente con sciatica viene somministrato prima il cortisone che riduce l’edema in situ e quindi riduce automaticamente il volume dell’ernia. Lesioni dei legamenti longitudinali, dovute ad es. a grossi incidenti stradali, spesso comportano anche paraplegia perché la lesione genera un disassetto della colonna tale da provocarne la lesione midollare. In caso di lesione legamentosa normalmente si posizionano delle placche e delle viti che stabilizzano la colonna; queste placche rimangono in sede poiché questo legamento non si ricostruisce, come il crociato, ma cicatrizza solamente. Articolazioni ARTICOLAZIONI TRA I PROCESSI ARTICOLARI Le articolazioni tra i processi articolari sono Artrodie Le capsule articolari diventano sempre più robuste via via che si procede in senso cranio- caudale Regione cervicale: presenza di strutture di tipo meniscale, dette pliche sinoviali, che aumentano la resistenza al carico della colonna. ARTICOLAZIONI “UNCOVERTEBRALI” o Nella colonna cervicale o I processi uncinati (sono quasi degli abbozzi), piatti alla nascita, si sviluppano nell’infanzia 11 o 5°-10° anno di vita: formazione di fessure nella cartilagine del disco, che cominciano ad avere caratteristiche di articolazioni o 9-10 anni: vere e proprie rotture all’interno dei dischi (fisiologiche) o Se si ha la rottura completa di un disco si può andare incontro a un ’ernia del nucleo polposo (forme patologiche) ARTICOLAZIONI ATLO-ASSIALI o Ginglimo laterale: rotazione di 26° verso ciascun lato o ARTICOLAZIONE ATLO-ASSIALE LATERALE: faccette articolari inferiori dell’atlante e faccette articolari superiori dell’epistrofeo. Presenza di cartilagini articolari e di pieghe sinoviali meniscoidi triangolari o ARTICOLAZIONE ATLO-ASSIALE MEDIANA: faccia articolare anteriore del dente dell’epistrofeo e faccetta della superficie posteriore dell’arco anteriore dell’atlante. Sistema Legamentoso Funzione: Aumentano la solidità della colonna, soprattutto nella flesso-estensione. Funzione di limitare i movimenti e di proteggere i dischi intervertebrali. LEG. LONGITUDINALE ANTERIORE - Origine: tubercolo anteriore dell’atlante. - Decorso: facce anteriori dei corpi vertebrali fino al sacro. Stretta unione con i corpi vertebrali ma non con i dischi. LEG. LONGITUDINALE POSTERIORE - Decorso: posteriormente ai corpi vertebrali - Strato superficiale: origina dal corpo dell’epistrofeo (prosecuzione della membrana tectoria); si estende fino al disco L3/L4. - Strato profondo: origina come prolungamento del leg.cruciforme dell’atlante. Raggiunge il canale sacrale. Stretto collegamento con i dischi intervertebrali. LEGAMENTI GIALLI 🡪 Tesi tra gli archi vertebrali. Completano medialmente e posteriormente i forami intervertebrali. Colore giallo: dato dalla ricchezza di fibre elastiche. Stirati nella flessione: con la loro elasticità aiutano la colonna a riprendere la postura eretta. LEGG. INTERTRASVERSARI 🡪 Brevi, tesi fra i processi trasversi. LEGG. INTERSPINALI 🡪 Brevi, situati tra i processi spinosi. LEG. SOVRASPINALE 🡪 Origine: processo spinoso di C7. Si estende fino al sacro. Unisce i legamenti interspinali. LEGG. PERIVERTEBRALI 🡪 A lato del leg.longitudinale anteriore. Tratto toracico e lombare. - brevi: collegano i dischi intervertebrali contigui. - lunghi: possono saltare alcuni dischi. 12 LEGG. ILEOLOMBARI 🡪 Originano dal processo costiforme di L4 e L5 e si inseriscono sulla cresta iliaca. Quando ci sono sospette fratture di bacino (emergenza ortopedica, da operare in 1h perché a rischio di sanguinamenti massivi), spesso queste sono correlate a fratture vertebrali di L5 e alterazioni dei legamenti. LEG. SACROSPINOSO 🡪 Origina dal margine laterale del sacro e del coccige e, a forma di ventaglio, si inserisce sulla spina ischiatica. LEG. SACROTUBEROSO 🡪 Origina dal margine laterale del sacro e coccige e, a forma di ventaglio, si inserisce sulla tuberosità ischiatica. LEGG. SACROILIACI ANTERIORI, POSTERIORI E INTEROSSEI. Sistema muscolare 1. Pilastro del diaframma 2. Fascia iliaca 3. M. Grande psoas 4. M. Quadrato dei lombi e foglietto ant. della fascia toraco-lombare 5. Fascia toraco-lombare 6. Fascia trasversale 7. M. Trasverso dell’addome 8. M. Obliquo interno dell’addome 9. M. Obliquo esterno dell’addome 10. Mm. Spinodorsali Figura - Sezione trasversale della parte posteriore 11.Foglietto medio della fascia toraco-dorsale dell'addome 12. Foglietto posteriore della fascia toraco-dorsale 13. M. Gran dorsale 13  MUSCOLI SPINODORSALI (IV E V PIANO DEI MUSCOLI DEL DORSO) 1. M. Splenio della testa 2. M. Splenio del collo 3. M. Semispinale della testa 4. M. Semispinale del collo 5. M. Semispinale del dorso 6. M. Lunghissimo del dorso 7. M. Ileocostale dei lombi 8. M. Spinale del torace 9. M. Ileocostale dei lombi 10. M. Ileocostale del torace 11. M. Ileocostale del collo 12. M. Lunghissimo del dorso 13. M. Lunghissimo del collo 14. M. Lunghissimo della testa 15. M. Spinale del collo MUSCOLI SPINODORSALI (V E VI PIANO DEI MUSCOLI DEL DORSO) 1. Mm. Intertrasversari del collo 2. Mm. Rotatori lunghi 3. Mm. Rotatori brevi 4. Mm. Elevatori brevi delle coste 5. Mm. Elevatori lunghi delle coste 6. Mm. Elevatori brevi delle coste 7. Mm. Intertrasversari lombari laterali 🡪 tra un processo trasverso e un altro 8. Mm. Intertrasversari lombari mediali 9. Mm. Interspinosi lombari 10. Muscolo multifido 🡪 va dai processi spinosi ai processi trasversi 11. Mm. Interspinosi del collo MUSCOLI ILEOCOSTALE E SPINALE (VIS. POSTERIORE) 1. M. Spinale 2. M. Ileocostale del dorso 3. M. Ileocostale dei lombi 14 4. M. Spinale della testa 5. M. Spinale del collo 6. M. Ileocostale del collo 7. M. Spinale del dorso MUSCOLO LUNGHISSIMO M. Lunghissimo della testa M. Lunghissimo del collo M. Lunghissimo del dorso M. Ileocostale MUSCOLO SEMISPINALE DELLA TESTA Legamento nucale Porzione mediale Porzione laterale Linea nucale superiore Linea nucale inferiore MUSCOLO MULTIFIDO Permette di inclinare Processo spinoso lateralmente la colonna Processo trasverso perché va dai processi spinosi Cresta sacrale mediana agli abbozzi trasversi. Cresta sacrale laterale MUSCOLI ROTATORI DEL RACHIDE (BLU) ED ELEVATORI DELLE COSTE (ROSSO) 1. M. Rotatore lungo 2. M. Rotatore breve 3. M. Elevatore breve delle coste 4. M. Elevatore lungo delle coste MUSCOLI INTERSPINOSI (1) MUSCOLI INTERTRASVERSARI (2) Anatomia funzionale 15 MUSCOLI SPINALI DEL DORSO a) Estensione b) Inclinazione laterale Se agiscono solo gli spinali del dorso, sia l’estensione che l’inclinazione laterale si realizzano solo nella regione media e inferiore del dorso. MUSCOLI SPINALI DELLA TESTA E DEL COLLO c) Estensione d) Inclinazione laterale Gli spinali del capo effettuano anche il movimento localizzato di sola estensione e di inclinazione laterale del capo. MUSCOLO ILEOCOSTALE a) Estensione (tranne il primo tratto cervicale e il capo) b) Inclinazione laterale (come precedente) Agisce anche nell’espirazione forzata abbassando le coste. MUSCOLO LUNGHISSIMO DELLA TESTA E DEL COLLO a) Estensione della testa e del collo b) Inclinazione laterale In particolare, il Lunghissimo della testa effettua anche il movimento localizzato di sola estensione e inclinazione laterale della testa. MUSCOLO LUNGHISSIMO DEL DORSO a) Estensione del tronco b) Inclinazione laterale del tronco Insieme al Lunghissimo del capo, lunghissimo del collo e all’ Ileocostale forma il Sacrospinale. MUSCOLI SEMISPINALI DORSO E COLLO Estensione del dorso e del collo Inclinazione laterale del dorso e del collo TESTA E COLLO Estensione della testa e del collo Inclinazione laterale della testa e del collo I Semispinali della testa effettuano anche il movimento localizzato di sola estensione e di inclinazione laterale del capo. 16 MUSCOLO MULTIFIDO a) Estensione del busto b) Rotazione (tratto toracico e cervicale) MUSCOLI INTERSPINOSI 🡪 a) Estensione del busto MUSCOLI INTERTRASVERSARI Estensione del busto Inclinazione laterale del busto Punti di repere colonna: - C7 🡪 Sopra collo, sotto dorso 🡪 si sente il processo spinoso - D8 – D9 🡪 Scapole - L3 - L4 🡪 Creste iliache A sella o Pedartrosi → Sono costituite da 2 superfici aventi ognuna 2 curvature, 1 concava e 1 convessa. E’ simile ad un’articolazione ellissoidale che coinvolge 2 ossa. La superficie convessa di un osso si articola con quella concava dell’altro, per consentire un movimento rotatorio limitato. Un esempio molto classico di questo tipo è l’articolazione carpo-metacarpale nel pollice. In base al tipo di tessuto che collega le ossa, possiamo classificare l’articolazione come: - fibrosa, il tessuto che collega 2 ossa è di natura fibrosa - cartilaginea, la cartilagine forma il tessuto connettivo tra 2 o più ossa - sinoviale, le 2 ossa formano una cavità con il liquido sinoviale che forma il tessuto connettiv 17 18  Spalla Complesso articolare. Da un punto di vista osseo estremamente instabile e va molto in contro a lussazione perché la testa dell’omero è tonda mentre la glena che l’accoglie è quasi piatta, comunque non perfettamente concava. Articolazioni (5) SCAPOLO-OMERALE (enartrosi) Testa omero o Orientamento: in alto, all’interno, indietro o 1/3 di sfera irregolare di circa 30 mm raggio o Angolo di inclinazione: 130° - 150° o Angolo di declinazione (retroversione): 20° - 30° 🡪 è retroversa per aumentare il percorso che deve fare per lussarsi in avanti, se fosse antiversa uscirebbe dalla su sede durante l’esecuzione di alcuni movimenti o Tuberosità: trochite (muro laterale) e trochine (muro mediale) delimitano la doccia bicipitale (solco) Glena o Orientamento: 75% retroversione media di 7.4° e nel 25% antiversione tra 2-10° o Inclinazione di circa 15° rispetto al piano scapolare o Concava ricoperta da cartilagine ialina o Diametro verticale medio: 35 mm o Diametro trasversale medio: 25 mm o Ha grossa variabilità interindviduale e varia se si è un soggetto già in presenza di lussazioni (instabilità cronica) Cercine o Tessuto fibroso denso a sezione triangolare o Fibrocartilagine nel punto di inserzione sull’osso o Approfondisce l’articolazione aumentandone la stabilità (quando si ha lussazione di spalla si ha tipicamente lesione del cercine) Capsula o Ampiezza pari a due volte la superficie articolare della testa omerale o Contiene 10-15 ml di liquido sinoviale o Dal collo della glena al collo anatomico (va dalla cartilagine articolare al resto del collo; diverso da collo chirurgico che serve per posizionamento protesi) ed al terzo prossimale della diafisi omerale o Capsula anteriore (+ spessa), posteriore (+ sottile) perché la spalla ha la tendenza a lussarsi in avanti o Legamenti: ispessimenti della capsula, grande variabilità di grandezza, forma, spessore e sede di inserzione o Cuffia capsulo-tendinea (cuffia dei rotatori): sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare 1 < è la stabilità intrinseca dell’articolazione, > è il tessuto capsulare che lo circonda Legamenti Coraco-omerale / Coraco-acromiale Coracoide è processo scapolare Origina dalla base e dal margine laterale della coracoide Si inserisce sul trochite (acromion) Funzione statica di sospensione della testa omerale nella cavità glenoidea a braccio lungo il torace, rilasciandosi durante l’abduzione Entra in tensione in extrarotazione conferendo stabilità inferiore Trasverso omerale Fibre trasversali della capsula che si estendono tra le due tuberosità Contenimento del capo lungo bicipite (clb) nella doccia 🡪 stabilità Gleno-omerale superiore Origina insieme alla capsula appena anteriormente all’origine del clb Si inserisce sulla fovea capitis appena al di sopra del trochine Contribuisce insieme al coraco-omerale alla stabilità quando il braccio è lungo il torace (stabilità inferiore) Gleno-omerale medio Origina dal cercine subito al di sotto del legamento gleno-omerale (g-o) superiore o dal collo della glena Si inserisce medialmente al trochine al di sotto del t. del sottoscapolare a cui aderisce Stabilizzatore anteriore a diversi angoli di abduzione (massima a pochi gradi e a 90°) Gleno-omerale inferiore (+ impo) Origina sia dal cercine che dal collo della glena Si inserisce sul collo anatomico dell’omero (a collare o a V) Banda anteriore, recesso ascellare, banda posteriore (complesso legamentoso g-o inf) Simile ad un’amaca, è il principale stabilizzatore nella spalla abdotta 🡪 evita di far andare l’omero verso il basso e verso avanti = quando avviene è classico meccanismo di lussazione Abduzione ed extrarotazione: la banda ant. si allarga per sostenere la testa, la banda post. diventa tesa 2  Abduzione ed intrarotazione: la banda post. si allarga per sostenere la testa, la banda ant. diventa tesa. I tre gleno-omerali danno origine alla maggior parte della capsula STERNO-COSTO-CLAVEARE (a sella) 🡪 fa fare tutto il range di movimento da 90° in su o Contrae rapporti con 1° arco costale o Faccetta articolare sternale concava o Faccetta articolare clavicolare convessa o Capsula lassa, menisco fibrocartilagineo o Legamenti intrinseci: inter-clavicolare, sterno-clavicolare ant., sterno-clavicolare post., costo-clavicolare o Movimenti: elevazione-abbassamento (piano frontale), anteropulsione- retropulsione (piano sagittale), rotazione o Contribuisce al meccanismo respiratorio ACROMIO-CLAVEARE (artrodia) o Faccetta articolare acromiale concava o Faccetta articolare clavicolare convessa o Capsula, menisco intra-articolare o Leg. acromio-claveare o Leg. coraco-claveare: trapezoide (antero-laterale), conoide (postero- mediale) 🡪 tengono giù la clavicola e la coracoide o Movimenti: limitati o Può rompersi e lussare la spalla SCAPOLO-TORACICA (pseudoart.) Due spazi di scorrimento della scapola sulla gabbia toracica: sottoscapolare/grande dentato (omo-seratico) parete toracica/grande dentato (parieto-seratico). È una falsa articolazione (perché deltoide è un muscolo) ed è costituita dalla faccia anteriore della scapola e dalla cassa toracica separate dal muscolo dentato anteriore. Il piano della scapola forma un angolo di 30° rispetto al piano frontale. La stabilità è data dalle strutture attive: muscolo trapezio, romboidi, dentato anteriore ed elevatore della scapola. La stabilità della scapola è data da un equilibrio di forze che agiscono sia a riposo che durante l’attività dell’arto superiore. I movimenti della scapolo-toracica sono: - Elevazione e depressione (abbassamento) sul piano frontale. - Protrazione e retrazione (abduzione e adduzione) sul piano scapolare. - Rotazione superiore e inferiore intorno all’asse perpendicolare della scapola. ACROMIO-DELTOIDEA (pseudoart.) È una falsa articolazione, è composta dall’acromion, dal legamento coraco-acromiale, dalla borsa subacromiale e sottodeltoidea, dal muscolo e corrispettivo tendine del sovraspinato (SVSP). Queste strutture creano un piano di scivolamento, detto subacromiale, del muscolo SVSP tra la parte inferiore dell’acromion e 3 la parte superiore dell’omero. Questo piano è fondamentale per una corretta meccanica del movimento della gleno-omerale. Borse Le più importanti sono: Sottoscapolare Subacromiodeltoidea Quando queste borse si infiammano e si gonfiano danno il tipico dolore da borsite, oppure quando iniziano a calcificarsi generano le periartriti. Le borse sono sacche ripiene di liquido sinoviale, dotate di proprietà ammortizzanti, che, in virtù di un loro posizionamento strategico, impediscono la frizione di alcuni elementi articolari con ciò che li circonda. L’articolazione della spalla conta quattro borse: subacromiale, sottoscapolare, sottocoracoide, coracobrachiale Vascolarizzazione (simile a quella dell’anca) o A. circonflessa posteriore dell’omero e A. sovrascapolare (piccolo rotondo, sottospinoso e cercine) o A.circonflessa anteriore dell’omero (sottoscapolare e testa omero) o A. circonflessa ant. e post. (deltoide, grande e piccolo pettorale, tricipite, capsula) o Rami dell’A. toracoacromiale (sovraspinoso) 4 La circonflessa anteriore è importante perché passa a livello sottoscapolare, quindi, può capitare di essere lesionata durante gli accessi chirurgici. Una lesione di una delle circonflesse può generare una lesione della vascolarizzazione della testa dell’omero portando quindi in alcuni casi a necrosi (soprattutto se frattura a livello del medial hinge = dove i vasi entrano nella testa dell’omero). A Succlavia 🡪 A dx origina dall’a. brachiocefalica, a sx dall’arco aortico A Ascellare 🡪 A. circonflessa ant. e A. circonflessa post. Circolo anastomotico spalla Rete che mette in comunicazione le aa. succlavia, ascellare e brachiale Distribuzione anteriore, posteriore e laterale Regola l’afflusso di sangue ai territori quando la compressione funzionale di tratti arteriosi rende necessarie vie alternative Sistema venoso V. sottoclaveare V. cefalica 🡪 repere tipico per l’accesso alla spalla (viene sacrificata durante un access chirurgico; con le arterie non si può, non sono sacrificabili) V. ascellare 🡪 si sacrifica in caso di mastectomia VV. circonflesse ant. e post. Innervazione N. sovrascapolare o Origina da plesso brachiale o Innerva sovraspinato e sottospinato N. ascellare o Nervo misto (sens e motorio) o C5-C6 o Origina da plesso brachiale o Innerva: Deltoide e piccolo rotondo, cute regione deltoide e faccia laterale braccio In caso di lussazione anteriore di spalla può capitare che questo nervo venga compresso; quindi, la prima cosa da valutare è la sensibilità della regione deltoidea, se il pz ha sensibilità vuol dire che non c’è lesione del nervo ascellare. 5 N. sottoscapolare o Due nervi muscolare o Rami plesso brachiale 🡪 C5-C6 o RAMPO SUP 🡪 m sottoscapolare o RAMPO INF 🡪 m sottoscapolare e grande rotondo N. muscolocutaneo o Nervo misto o Origina da plesso brachiale (C5-C7) o Corre dentro al tendine congiunto (parte dalla coracoide) 🡪 in caso di fratture della coracoide il nervo si può lesionare o MM loggia anteriore braccio (bicipite, coracobrachiale, brachiale) o Innerva cute laterale braccio e avambraccio PLESSO BRACHIALE I nervi si intersecano tra di loro sino a dare le radici finali. Le radici principali sono: - ascellare - radiale - mediano - ulnare 6 Nervo mediano sensitivo (prime tre dita della mano) compressione del nervo mediano al polso = tunnel carpale Sistema muscolare 1) Cingolo scapolo-omerale al tronco Tutti i muscoli che uniscono l’articolazione D scapolo omerale al tronco. Non sono tutti e muscoli propri della spalla, ma posteriormente permettono l’elevazione rm del braccio da 90° a elevazione completa. a t TRAPEZIO o m o Fascio discendente, trasverso, ascendente e r o Origina: occipite, leg. nucale, processi spinosi i da C7 a D12 o Inserzione: terzo laterale della clavicola e acromion, bordo sup. spina scapolare e acromion, margine mediale della spina scapolare o Innervazione: n. accessorio spinale (XI) e ramo per il m trapezio (C2-C3-C4) o Azione: sostiene la scapola e stabilizza il cingolo scapolare, attira indietro scapola e clavicola, disc. e asc. ruotano la scapola 🡪 fa venire male al collo, soprattutto con colpo di frusta ELEVATORE DELLA SCAPOLA o Origine: processi trasversi da C1 a C4 o Inserzione: angolo superiore e mediale della scapola o Innervazione: n. dorsale della scapola (C3-C4-C5) o Azione: solleva la scapola adducendola di 2-3 cm e ruotando in basso la glena 🡪 spesso contratto 7 ROMBOIDEI o Grande (inferiore) e piccolo (superiore) o Origine: leg. nucale e processi spinosi da C7 fino a D4-D5 o Inserzione: bordo interno della scapola (dalla spina all’angolo) o Azione: ruotano l’angolo scapolare verso l’interno e verso l’alto abbassando la glena, mantengono accostamento con la gabbia toracica 🡪 impo per motilità scapola o Innervazione: n. romboideo (C3-C4-C5) GRAN DENTATO o Origine: superficie est. delle prime IX coste 🡪 più tipicamente muscolo gabbia toracica o Inserzione: dall’angolo sup. fino all’angolo inf. lungo tutto il margine mediale della scapola o Innervazione: n. toracico lungo (C3-C4) o Azione: rotazione in alto e in avanti della scapola, accostamento della scapola al torace PICCOLO PETTORALE o Origine: margine sup. e ant. della III, IV, V costa o Inserzione: apice del processo coracoideo o Innervazione: n. toracico inferiore (C6-C7) o Azione: abbassa la scapola, garantisce l’antiversione, fissa la scapola nel movimento di estensione del braccio 🡪 perennemente contratto perché nessuno ha mai una postura corretta, ma si tende a stare con le braccia curve che fanno accorciare il muscolo e quindi lo fanno contrarre SUCCLAVIO o Origine: superficie mediale sup. della I costa o Inserzione: superficie inferiore del terzo medio laterale della clavicola o Innervazione: n. succlavio (C5-C6) o Azione: abbassa la clavicola, protegge e stabilizza l’articolaz. Sterno- claveare, agisce nell’inspiraz. Forzata, fornisce protezione a plesso brachiale e vai sanguigni 8 2) Cingolo scapolo-omerale all’omero DELTOIDE o Tre fasci: anteriore, medio, posteriore o Origine: terzo laterale clavicola, acromion, margine inf. della spina della scapola o Inserzione: tuberosità deltoidea omero o Innervazione: ascellare (C4-C6) o Azione: abduzione, flessione e intra-rotazione, estensione ed extra-rotazione (contribuisce all’abduzione a partire dai 30-40° 🡪 impo perché è il meccanismo chiave di determinate protesi di spalla denominate inverse perché invertono l’anatomia = invertono testa e glena🡪 si utilizzano quando non c’è più la cuffia dei rotatori e sfruttano l’azione del deltoide) SOVRASPINATO o Parte della CUFFIA DEI ROTATORI (principale attore) o Origine: fossa sovraspinata o Inserzione: faccetta superiore del trochite o Innervazione: n. soprascapolare (C4-C6) o Azione: abduzione (starter), stabilizzatore o Il sovraspinato è quello che più facilmente va in contro a lesione o a tendinite perché il movimento che ci permette di compiere è quello che più utilizziamo nella spalla o A causa della sua posizione (una porzione passa sotto l’osso = acromion) subisce molto facilmente l’usura dell’osso sopra, specialmente in quei lavoratori overhead = che lavorano con la mano sopra la testa o Test tipico per valutare il sovraspinato è il test Jobe Nel test di Jobe, il paziente eleva l’arto superiore sino a 90° di abduzione sul piano scapolare, lo porta in massima intrarotazione e mantiene tale posizione resistendo alla forza impressa dal clinico in direzione cranio- caudale. La contrazione isometrica richiesta attiva in modo isolato il muscolo sovraspinato. Il test deve sempre essere svolto per entrambe le spalle, in modo unilaterale o bilaterale (si valutano le due braccia contemporaneamente), così da poter confrontare i due lati e rilevare eventuali deficit di forza. SOTTOSPINATO o Parte della CUFFIA DEI ROTATORI o Origine: fossa infraspinata o sottospinate o Inserzione: faccetta media trochite o Innervazione: n. soprascapolare (C4-C6) o Azione: extra-rotatore, estensione, stabilizzatore (la perdita di rotazione è il primo segno di una capsulite adesiva = è da valutare sempre) 9 Test Patte: Il paziente è in posizione seduta con il braccio in abduzione di 90°, flessione anteriore di 20° e il gomito flesso a 90°. Il professionista è posto dietro al paziente: con una mano sostiene il gomito mentre l’altra, posizionata al di sopra del polso, spinge l’avambraccio determinando una rotazione interna. Il paziente deve resistere alla manovra. Il test è positivo se cede o vi è una riduzione di forza e debolezza rispetto all’arto controlaterale. PICCOLO ROTONDO o Parte della CUFFIA DEI ROTATORI o Origine: margine post. della scapola o Inserzione: faccetta inferiore trochite o Innervazione: n. ascellare (C5-C6) e ramo coll. n. soprascapolare o Azione: extra-rotatore, estensione, stabilizzatore SOTTOSCAPOLARE o Parte della CUFFIA DEI ROTATORI o Origine: fossa sottoscapolare o Inserzione: trochine o Innervazione: n. sottoscapolare (C5-C8) o Azione: intra-rotatore Test: 1) Lift-off Test: Il paziente è in piedi con il dorso della mano dietro la schiena. Viene chiesto al soggetto di allontanare la mano dalla zona lombare. L’incapacità di farlo indica una rottura completa del tendine sottoscapolare. 2) Belly Press Test: Il paziente in piedi, con la mano poggiata sull’addome e il gomito flesso con il braccio in leggera abduzione. Viene chiesto al soggetto di eseguire una pressione sull’addome (determinando una rotazione interna) senza eseguire compensi. Il test è considerato positivo se c’è una debolezza rispetto la spalla opposta oppure se durante il test il gomito e/o il braccio tendono a spostarsi indietro determinando un’estensione dell’omero. Questo test indica un’incapacità di esercitare una forza in rotazione interna prodotta dal sottoscapolare. GRAN ROTONDO o Origine: margine post. della scapola o Inserzione: cresta trochine o Innervazione: n. sottoscapolare (C6-C7) o Azione: intra-rotatore, estensione, adduzione 10 CORACO-BRACHIALE o Origine: processo coracoideo o Inserzione: faccia antero-mediale omero al 1/3 medio o Innervazione: n. muscolo-cutaneo (C5-C6-C7) o Azione: stabilizza la spalla e partecipa alla flessione BICIPITE BRACHIALE o Origine (2 capi): fossa sovraglenoidea (c. lungo), processo coracoideo (c. breve) o Inserzione: tuberosità del radio o Innervazione: n. muscolocutaneo (C5-C6-C7) o Azione: abduz. (c.l.), adduz. e intra-rotaz. (c.b.), flessione, stabilizzatore testa omero, depressore La zona sovraglenoidea del capo lungo del bicipite è La SLAP lesion, o lesione SLAP, è la lacerazione in diretta continuità con il cercine e questo genera della porzione superiore del cercine glenoideo una serie di lesioni, dell’origine del capo lungo del dell'articolazione gleno-omerale della spalla. bicipite, chiamate SLAP LESION (frequenti nei La SLAP lesion può essere il risultato di un pallavolisti). sovraccarico funzionale, dell'invecchiamento o di un trauma. Una SLAP lesion è causa di dolore alla spalla, limitazione della mobilità articolare e riduzione di forza dell'arto sofferente. Raramente la SLAP lesion è un infortunio isolato; più spesso, infatti, questa patologia articolare si associa a una tendinopatia del capo lungo del bicipite brachiale e/o della cuffia dei rotatori. Il capo lungo del bicipite è quello che più tipicamente da dolore ed è anche quello che nella pratica chirurgica solitamente viene sacrificato perché è la fonte del dolore, ma se si rompe non succede nulla dal punto di vista funzionale. Dal punto di vista estetico si verifica il segno del Popeye o segno di Braccio di Ferro per la proprio per l’aspetto estetico che il braccio assume durante la contrazione del bicipite. Non si ripara mai il capo lungo del bicipite, al massimo quando viene “rotto” per ragioni chirurgiche si fa una tenodesi = si può decidere di reinserire il tendine del bicipite a livello dell’osso omerale. Solitamente questo tipo di intervento è riservato ai pazienti più giovani con particolari richieste funzionali o esigenze di tipo estetico. Come rovescio della medaglia, questa fissazione del CLB comporta una non infrequente persistenza di dolore nella sede stessa della tenodesi. 11 Le avulsioni distali del bicipite (tipiche di soggetti giovani, sollevatori di pesi) diversamente dalle lesioni del clb si trattano. Le avulsioni si riconoscono perché non è più palpabile il tendine perché non è più attaccato all’osso. TRICIPITE BRACHIALE o Origine: tubercolo infraglenoideo scapola (c. lungo), faccia dorsale dell’omero sotto il solco del n. radiale (c. mediale), faccia dorsale dell’omero lateralmente al solco del n. radiale (c. laterale) o Inserzione: olecrano ulna o Innervazione: n. radiale (C6-C8) o Azione: adduzione ed estensione 3) Tronco all’omero GRAN DORSALE o Parte vertebrale, iliaca, costale, scapolare o Origine: processi spinosi D7 – D12, fascia toraco-lombare e terzo post. cresta iliaca, faccia esterna 10 – 12 costa, angolo inf. scapola o Inserzione: cresta trochine o Innervazione: n. toracodorsale (C6- C8) o Azione: adduzione, intrarotazione, abbassa il braccio alzato, espirazione forzata GRAN PETTORALE o Parte clavicolare, sternocostale, addominale o Origine: margine ant. mediale clavicola, fascia sternale e cartilagini II-VI costa, aponeurosi musc. obliquo est. addome o Inserzione: cresta trochite o Innervazione: nn pettorali (C5- D1) o Azione: adduzione, flessione, intra-rotazione, estensione- abduz. (fasci clav.), inspirazione forzata Movimenti gleno-omerali Tutti questi muscoli permettono di compiere il maggior numero di movimenti di qualunque altra articolazione. 12  Flessione (180°) Deltoide (ant. e claveare) e Coraco- brachiale 0° -50°/60° Grande pettorale e Trapezio 60° - 120° Grande dentato e Rachide 120° - 180° Estensore (45-50°) Grande rotondo Piccolo rotondo Deltoide (fascio post.) Grande dorsale Romboide Trapezio (fascio medio-trasversale) Abduzione (180°) - Deltoide e Sovraspinato 🡪 0° - 90° - Grande dentato 🡪 90° - 150° - Trapezio e rachide 🡪 150° - 180° Adduzione (30-45°) - Grande rotondo - Grande dorsale - Grande pettorale - Romboide Rotazione esterna (80°) - Sottospinato - Piccolo rotondo Rotazione interna (100-110°) Sottoscapolare Grande pettorale C.l.b. brachiale Deltoide (fascio claveare) Grande rotondo Grande dorsale Per misurare la rotazione interna del braccio la si misura in base a dove arriva il braccio: rotazione a gluteo; rotazione a L5; rotazione a L2; rotazione dorsale. Stabilizzatori Statici Dinamici 13 Cuffia dei rotatori Capo lungo bicipite Deltoide  Capsula Leg. g-o sup. Leg. g-o medio Leg. g-o inf. Leg. Coraco-omerale Cuffia rotatori (dinamico) o Genera tensione muscolare passiva: effetto massa 🡪 riempie lo spazio tra acromion e testa dell’omero, abbassando la testa dell’omero o Compressione delle superfici articolari: contraz. 🡪 partono dalla porzione scapolare e arrivano a livello dell’omero attirando quest’ultimo verso la scapola = stabilizzazione o Messa in tensione degli stab. statici: movimento o Effetto barriera in contrazione In assenza della cuffia dei rotatori l’omero si articolerebbe con l’acromion 🡪 succede nei soggetti molto anziani che hanno lesioni massive di cuffia ed hanno la spalla tutta trazionata verso l’alto non avendo più l’effetto di stabilizzatore. Infatti, genericamente nei pazienti che si presentano con un’instabilità di spalla si parla di rinforzo della cuffia dei rotatori. Fattori di stabilità a riposo - Adesione-coesione: caratteristiche liquido sinoviale, “bagnabilità” superf. articolari e area di contatto glena/omero - Ventosa glenoidea: perfetta adesione labbro e capsula alla testa omerale - Limitato volume articolare: pressione intra-articolare negativa, vuoto relativo creato dalla distrazione glena / testa omerale Fattori di stabilità dinamica - Interrelazione stab. statici e dinamici: controllo neuromuscolare / propriocezione - Concavity compression: stabilità è in relazione alla profondità della concavità della glenae alla misura della forza di compressione della cuffia - Stabilità superiore: arco coracoacromiale e azione “depressoria” (= verso il basso) della cuffia dei rotatori 14 15  Braccio L’omero TUBEROSITA’ DELTOIDEA 🡪 deltoide SOLCO RADIALE 🡪 N radiale Ogni volta che c’è una frattura della diafisi dell’omero c’è il rischio/ la possibilità di avere una lesione nervosa; quindi, è molto importante valutare in questi casi la sensibilità della mano. Sistema muscolare Muscoli: CORACO-BRACHIALE (vedi spalla) o Origine: processo coracoideo o Inserzione: faccia antero-mediale omero al 1/3 medio o Innervazione: n. muscolo-cutaneo (C5-C6-C7) che gli passa all’intervo 16 o Azione: stabilizza la spalla e partecipa alla flessione BICIPITE BRACHIALE (vedi spalla) o Origine: fossa sovraglenoidea (c. lungo), processo coracoideo (c. breve) o Inserzione: tuberosità del radio o Innervazione: n. muscolocutaneo (C5-C6-C7) o Azione: abduz. (c.l.), adduz. e intra-rotaz. (c.b.), flessione, stabilizzatore, depressore BRACHIALE o Più profondo rispetto al bicipite brachiale o Origine: metà distale della faccia anteriore dell'omero (al di sotto dell'inserzione deltoidea) e dai setti intermuscolari o Inserzione: tuberosità ulnare radio o Innervazione: n. muscolo-cutaneo (C5-C6) o Azione: flessione avambraccio TRICIPITE BRACHIALE (vedi spalla) o Origine: tubercolo infraglenoideo scapola (c. lungo), faccia dorsale dell’omero sotto il solco del n. radiale (c. mediale), faccia dorsale dell’omero lateralm. al solco del n. radiale (c. laterale) o Inserzione: olecrano ulna o Innervazione: n. radiale (C6-C8) o Azione: adduzione e estensione Vascolarizzazione Arteria brachiale (omerale) DECORSO 🡪 dal margine inferiore del muscolo grande pettorale fino alla piega del gomito. È la continuazione dell'arteria ascellare. Percorre il braccio ventralmente Al processo coronoideo dell’ulna si divide: Arteria radiale e Arteria ulnare RAMI COLLATERALI: l'arteria profonda del braccio, le collaterali ulnari superiore e inferiore. 17  Arco aortico arteria ascellare arteria brachiale arteria radiale + arteria ulnare anastomosi arterovenose a livello della mano Delle due arterie, radiale e ulnare, quest’ultima non è mai sacrificabile perché contribuisce all’80% della vascolarizzazione della mano. Comunque meglio non sacrificare neanche quella radiale. Innervazione N. MUSCOLOCUTANEO Nervo misto ORIGINE: tronco laterale del plesso brachiale (C5-C7) INNERVAZIONE: bicipite, coracobrachiale, brachiale (= muscoli loggia anteriore braccio) + cute regione laterale braccio e avambraccio DECORSO: Muscolo sottoscapolare 🡪 perfora mm coracobrachiale 🡪 tr coracobrachiale e bicipite 🡪 tra bicipite e brachiale 🡪 alla piega ant del gomito da ramo cutaneo laterale avambraccio N. RADIALE Nervo misto ORIGINE: plesso brachiale (C5,C6,C7,C8,T1) INNERVAZIONE: tutti i mm posteriore braccio (in particolare il tricipite) e laterale avambraccio + cute dorsale laterale mano e polso DECORSO: cavità ascellare 🡪 loggia posteriore braccio (capo med e lungo tricipite sotto grande rotondo = dietro all’omero) 🡪 solco n radiale 🡪 al gomito passa anteriore tra brachiale e brachioradiale 🡪 si divide in ramo superficiale e profondo Il radiale superficiale è sensitivo (non ha i pallini) e da sensibilità a tutta la parte laterale del braccio. Impo perché decorre attaccato al radio e in certi interventi chirurgici (es. fissatori polso) è facilmente lesionabile. Il brachiale innerva diversi muscoli: tricipite, brachioradiale, epicondiloidei (muscoli estensori), i posteriori dell’avambraccio, gli interossei. N. MEDIANO 18  Nervo misto ORIGINE: tronco secondario laterale e dal tronco secondario mediale (C5, C6, C7 e T1) 🡪 C7-C8 sono + ulnari, mentre C5-C6 sono + radiale mediano come pertinenza = se abbiamo un’ernia di C7-C8 mi aspetto di avere dei deficit più franchi sul nervo ulnare; mentre se ho un'ernia C5-C6 mi aspetto di avere dei deficit franchi sul nervo radiale INNERVAZIONE: muscoli loggia anteriore avambraccio, intrinseca mano, cute laterale palmo mano e polso (Tunnel carpale se viene compresso il n. mediano dal tessuto fibroso che lo ricopre. La compressione genera un’ipoestesia/anestesia delle prime 3 dita, è tipica notturna ed è frequentissima nelle gravide o in allattamento a causa dello squilibrio ormonale che gonfia i tessuti. I pazienti con tunnel carpale avanzato hanno poi una grossa atrofia dell’eminenza tenar.) DECORSO: loggia anteriore del braccio costeggia coracobrachiale e margine mediale bicipite N. ULNARE Nervo misto ORIGINE: tronco secondario mediale del plesso brachiale (C8 e T1) INNERVAZIONE: flessore ulnare del carpo e parte mediale del flessore profondo delle dita + muscolatura intrinseca della mano + sensitiva alla parte mediale della cute della mano (innerva tutta la loggia degli epitrocleari = flessori) DECORSO: loggia anteriore braccio 🡪 a ½ braccio perfora setto e va loggia posteriore 🡪 al gomito entra nel tunnel cubitale (doccia ulnare) 🡪 polso È il nervo che quando si batte una gomitata al gomito dà la scossa sino alla punta delle dita ed è lo stesso per cui se ci si addormenta sul braccio, per un po’ di tempo, quando ci si risveglia si sente formicolio. 19 20 21  Gomito Il gomito è l'articolazione più complicata da un punto di vista anatomico ma soprattutto da un punto di vista funzionale = traumi del gomito sono quelli che lasciano sempre più reliquati = sono sempre quelli più difficili da trattare. Infatti, se il gomito è troppo rigido è un problema, se è troppo instabile è un problema. Formato da: 3 ossa: Omero distale; Ulna prossimale; Radio prossimale 3 articolazioni: Omero-ulnare; Omero-radiale; Radio- ulnare prossimale Omero distale o Termina con due epicondili (palpabili, soprattutto il mediale) o Troclea più estesa medialmente o Ventralmente presenta la fossa coronoide che permette alla coronoide (è la parte della c olecranica dell’ulna) di articolarsi con il gomito o Dorsalmente presenta la fossa olecranica o Si articola con la grande incisura sigmoidea o Capuitulum humerii 🡪 da origine ad articolazione con radio o Fossa olecranica – troclea 🡪 articolazione ulna Radio e ulna 22 o Radial notch e capitello (2/3) ricoperti da cartilagine ialina o Testa del radio e diafisi angolati 15° o Uniti fra di loro dall’articolazione radioulnare prossimale e un’articolazione radio-ulnare distale, e sono uniti anche da una membrana interossea posta in mezzo fra i due o A differenza della tibia e del perone che lavorano e vivono in statica (=stanno ferme, sono sempre in quella posizione), radio è una lavorano e vivono continuamente in rotazione, in prono-supinazione. Questa è la ragione anche per cui traumi del gomito molto spesso si possono associare dei traumi del polso ed è anche la ragione per cui in molti casi di fratture di avambraccio si devono ingessare fino in alto. Le articolazioni ORIENTAMENTO STRUTTURE: 30° anteriormente (soprattutto omero distale 🡪 condili omerali in avanti); 5° rotazione interna; 6° valgismo 2 gradi di movimento🡪 Flesso-estensione (ginglimo laterale) e Prono-supinazione (ginglimo angolare)🡪 Range of Motion (ROM) = gradi di libertà permessi da una specifica articolazione ROM fisiologico: Flext 0-145°; Pronation: 80°; Supination: 85° ROM funzionale: Flext 30-130°; Pronation: 50°; Supination: 50° Non è detto che dobbiamo tutti necessariamente questo tipo di Rom fisiologico; cioè in realtà esiste, ma per il gomito è tanto più vero un rom funzionale (vale anche per il ginocchio) = qual è il rom che serve per vivere? 30°-130°, che è quel range di movimento che permette di prendere gli oggetti e di portare la mano alla bocca, lavarsi i denti, pettinarsi. Questo è importante perché quando si riabilita un paziente con una rigidità di gomito, difficilmente si ottiene la riabilitazione ad un ROM di 0°-145°; più facilmente, ed è quello a cui bisogna puntare, si otterrà una riabilitazione del gomito ad un ROM di 30°-130°. Allo stesso modo nel ginocchio si punta riabilitare ad un ROM di 0° di estensione per poter camminare e 90° di flessione per poter piegare la gamba per salire le scale e sedersi. 23 Il modo migliore per valutare la pronazione e la supinazione è quello di fare tenere in mano due penne al paziente, facendo comunque sempre attenzione ai compensi (spalla bacino ecc). OMERO-RADIALE o Condiloartrosi fra il condilo dell'omero (Capuitulum humerii -convessa) e la fossetta del capitello del radio (testa radio -concava) o Coinvolge la pronosupinazione oltre alla flesso-estensione o Le fratture del capitello radiale sono molto frequenti e possono essere chirurgiche OMERO-ULNARE o Ginglimo angolare fra la troclea dell'omero e l'incisura semilunare dell'ulna (o C olecranica = forma a C in laterale) o Permette i movimenti di flessione ed estensione RADIO-ULNARE PROSSIMALE o Ginglimo laterale fra la circonferenza articolare del capitello del radio (testa radio) e l'incisura radiale dell'ulna (faccetta radiale dell’olecrano) o Permette la pronosupinazione della mano. o È tenuta insieme dal legamento anulare o Questa articolazione qua è fondamentale nei bambini nei bambini, spesso infatti capita, soprattutto ai bambini sotto i 4/5 anni che vengono tirati per un braccio o fanno particolari movimenti (vola vola) per cui si crea proprio una lussazione di questa articolazione che si chiama pronazione dolorosa 🡪 perché la lussazione di quell'articolazione fa sì che il bambino stia con il braccio pronato (=attaccato al corpo) e abbia male. È molto frequente come lussazione e la manovra per ridurla è semplicissima, non lascia nessun reliquato. Fattori di stabilità ossea Queste sono le tre strutture che si incastrano e danno origine alla stabilità ossea; ovviamente se c’è una frattura ⮚ CORONOIDE di una delle tre si fa ad inficiare la stabilità ossea. Delle ⮚ CAPITELLO RADIALE tre, le fratture dell'olecrano sono frequentissime, ⮚ «C» OLECRANICA soprattutto negli anziani; ma delle tre, quella che soprattutto nelle lussazioni di gomito si frattura quasi sempre ed è uno dei criteri per scegliere se operare o no quel particolare 24 paziente, è la coroide. Le strutture importanti Mediali 1. IL NERVO ULNARE o Nervo misto o Origina dal tronco secondario mediale del plesso brachiale o Fibre provenienti da C8 e T1 o Al gomito si impegna nel tunnel cubitale 🡪 sindromi da compressione 2. IL COLLATERALE MEDIALE o Forma a ventaglio e triangolo o Dall’epitroclea al margine mediale dell’incisura semilunare (=al versante mediale dell’olecrano) o Anterior bundle (AMCL) 🡪 limitazione in flessione o Posterior bundle (PMCL) o Legamento di Cooper’s (Transverse lig.) 🡪 unisce tra loro il fascio anteriore e quello posteriore o Più importante struttura che si oppone allo stress in valgo del gomito (=limita che il gomito si lussi all’interno) o Il fascio anteriore è più isometrico (teso) in flesso-estensione e svolge la maggiore funzione stabilizzante (principale stabilizzatore mediale del gomito) o Il fascio posteriore è meno isometrico e si tende/detende durante l’arco di movimento in flesso- estensione (spesso responsabile di rigidità in flessione) AMCL - 2 componenti funzionali: P-AMCL lasso da 80° a max ext; A-AMCL lasso in flessione - Origine omerale eccentrica rispetto al centro di rotazione - Inserzione sul tubercolo sublime INFO: In generale le articolazioni/ le strutture anteriori limitano/stabilizzano il flessione, mentre le posteriori stabilizzano in estensione. 25 3. EPITROCLEARI (flessori) o Muscoli con inserzione epitroclea o Principalmente flessori e pronatori Sono: o Muscolo pronatore rotondo o Muscolo flessore radiale del carpo o Muscolo palmare lungo o Muscolo flessore ulnare del carpo La tendinopatia inserzionale degli epitrocleari origina come patologia il gomito del golfista (≠ da gomito del tennista o gomito della stiratrice che sono date da epicondilite) perché per il movimento continuo che fa per colpire la palla compie un continuo stress in valgo. Si riconosce perché causa dolore all’epitroclea e durante la flessione del capro (poiché coinvolti flessore radiale e ulnare del carpo). Laterali 1. LEGAMENTO COLLATERALE LATERALE o Origina dall’epicondilo laterale dell’omero o Si divide in tre fasci: - il fascio anteriore si inserisce davanti l’incisura radiale dell’ulna; - il fascio medio dietro l’incisura stessa; - il fascio posteriore raggiunge l’olecrano dell’ulna o LUCL (lateral ulnar collateral ligament) 🡪 principale stabilizzatore laterale (in varo). La sua insufficienza provoca instabilità posterolaterale (+freq., soprattutto quando pz cado in avanti. In questi casi le strutture coinvolte sono LCL, coranoide e capitello radiale 🡪 frattura di questi 3 da origine alla cosiddetta triade terribile 🡪 gomito instabile) Il complesso legamentoso laterale è composto in toto da: o Radial collateral ligament (da epicondilo a leg anulare, origine mm supinatore) – (ISOMETRICO) o Anular lig. (da porz ant a post della piccola incisura sigmoidea) 🡪 attacca ulna a radio o Accessory lig (parte da fibre del leg anulare e si inserisce su cresta sup. – stabilizza il leg anulare in varo stress) o Lateral ulnar collateral lig. (da epicondilo al tubercolo della cresta supinatoria) 26 2. EPICONDILOIDEI (estensori) Questi muscoli, localizzati nella regione laterale del gomito e dell’avambraccio, originano dall’ epicondilo omerale, si inseriscono sul polso e sulla mano ed hanno la funzione di estendere il polso e le dita. Anteriori 1. CAPSULA 🡪 enorme complesso di tessuto fibroso che stabilizza anteriormente il gomito 2. BICIPITE 🡪 in particolare capo distale del bicipite (molto spesso) che si inserisce sulla tuberosità bicipitale del radio La rottura del bicipite distale porta ad una “risalita” del bicipite. Può essere persa fino al 60% dei casi. 3. CORONOIDE o È la punta della “C” olecranica o È uno degli stabilizzatori primario del gomito Posteriori 1. TRICIPITE 27 2. ANCONEO o Alcuni lo considerano prolungamento tricipite brachiale o Palpabile lateralmente alla fossa olecranica o Origina da epicondilo laterale omero ◊ olecrano laterale Innervazione NERVO ULNARE NERVO MEDIANO Al gomito si porta volare attraverso la fossa cubitale Mediale ad arteria brachiale Profondo rispetto al bicipite NERVO RADIALE Sul margine laterale dell'omero, perfora il setto intermuscolare laterale e passa nella loggia anteriore del braccio (anteriormente a epicondilo laterale) Decorre fra i muscoli brachiale (medialmente) e brachioradiale (lateralmente). Si divide in: il ramo radiale profondo (dentro supinato) e il ramo radiale superficiale. È importante nei bambini che spesso incorrono in fratture distali dell’omero; quando queste fratture sono particolarmente scomposte c’è rischio di lesione arteriosa e del ramo profondo del nervo radiale (per valutare se nervo radiale è integro si chiede di fare “ok” o l’autostop). 28  D e r m a Vascolarizzazione t o A. BRACHIALE m o Continuazione A Ascellare e r o Alla fossa cubitale si divide in: Arteria radiale, i Arteria ulnare o Mediale a tendine bicipite o Decorre con N mediano Avambraccio Ossa 🡪 radio e ulna (vedi sopra) Innervazione 🡪 3 nervi principali: ulnare, radiale mediano (vedi sopra) Vascolarizzazione 🡪 vedi sopra Il sistema muscolare ANTERIORE (otto muscoli su quattro strati) 29 1. STRATO SUPERFICIALE (4 muscoli detti epitrocleari: origine epitroclea) In ordine, dal più superficiale al più profondo sono: PRONATORE ROTONDO Muscolo corto ORIGINE 🡪2 fasci: - capo omerale: faccia ant epitroclea, margine med omero, fascia brachiale - capo ulnare: faccia mediale coronoide INSERZIONE 🡪 faccia laterale del radio (parte mediale) INNERVAZIONE 🡪 n mediano AZIONE 🡪 ruota il radio all’interno e flette l’avambraccio (pronazione) FLESSORE RADIALE CARPO ORIGINE 🡪 faccia anteriore dell’epitroclea INSERZIONE 🡪 base del secondo osso metacarpale INNERVAZIONE 🡪 N mediano AZIONE 🡪 Flette la mano e l’avambraccio ruotandoli all’interno. Adduce la mano. PALMARE LUNGO ORIGINE 🡪 epitroclea fascia antibrachiale INSERZIONE 🡪 aponeurosi palmare legamento traverso del carpo INNERVAZIONE 🡪 N mediano AZIONE 🡪 flette la mano e tende l’aponeurosi palmare FLESSORE ULNARE DEL CARPO ORIGINE 🡪 2 capi: - capo omerale: faccia ant epitroclea) - capo ulnare: margine mediale olecrano e margine post ulna INSERZIONE 🡪 piriforme i cui legamenti lo fissano al quinto metacarpale e all’uncinato INNERVAZIONE 🡪 N ulnare AZIONE 🡪 supinazione sulla mano in atteggiamento di pronazione 30  2. STRATO INTERMEDIO FLESSORE SUPERFICIALE DELLE DITA ORIGINE 🡪 2 fasci - capo omerale: epitroclea, collaterale mediale, coronoide - capo radiale: faccia ant radio INSERZIONE 🡪 unico tendine che dà origine a 4 fasci muscolari che si inseriscono alle dita dal secondo al quinto. INNERVAZIONE 🡪 n mediano AZIONE 🡪 flette la seconda falange delle ultime quattro dita e coopera alla flessione della mano sull’avambraccio e di questo sul braccio. 3. TERZO STRATO FLESSORE PROFONDO DELLE DITA ORIGINE 🡪 faccia anteriore e mediale dell’ulna (2/3 superiori) - margine mediale del radio - membrana interossea INSERZIONE 🡪 4 fasci carnosi cui proseguono 4 tendini che si inseriscono alla base della terza falange delle ultime 4 dita INNERVAZIONE 🡪 Nervo interosseo palmare; nervo mediano; nervo ulnare AZIONE 🡪 flette la terza falange delle ultime quattro dita. Flessore profondo ha un decorso simile al flessore superficiale, ma più profondo e il flessore superficiale è più corto, mentre il flessore profondo è più lungo. FLESSORE LUNGO POLLICE ORIGINE 🡪 faccia anteriore del radio - processo coronoideo dell’ulna - epitroclea INSERZIONE 🡪 base della falange distale del pollice INNERVAZIONE 🡪 nervo interosseo palmare; nervo mediano AZIONE 🡪 flette la falange distale del pollice 4. STRATO PROFONDO PRONATORE QUADRATO ORIGINE 🡪 faccia e margine anteriore dell’ulna INSERZIONE 🡪 quarto inferiore di faccia e margine anteriori del radio INNERVAZIONE 🡪 Nervo mediano AZIONE 🡪 ruota medialmente l’avambraccio LATERALI 31 BRACHIORADIALE ORIGINE 🡪 margine laterale dell’omero INSERZIONE 🡪 processo stiloideo del radio INNERVAZIONE 🡪 nervo radiale AZIONE 🡪 flette l’avambraccio ESTENSORE RADIALE LUNGO CARPO ORIGINE 🡪 margine laterale dell’omero – epicondilo omerale INSERZIONE 🡪 faccia dorsale della base del secondo osso metacarpale INNERVAZIONE 🡪 nervo radiale AZIONE 🡪 estende e abduce la mano ESTENSORE RADIALE BREVE CARPO ORIGINE 🡪 faccia ant epicondilo – collaterale radiale INSERZIONE 🡪faccia dorsale della base del terzo matacarpale. INNERVAZIONE 🡪 nervo radiale AZIONE 🡪 estende e abduce la mano POSTERIORI 1. SUPERFICIALI O EPICONDILOIDEI ESTENSORE PROFONDO DITA ORIGINE 🡪 faccia posteriore dell’epicondilo INSERZIONE 🡪 tendine congiunto che a metà dell’avambraccio si divide in 4 tendini che vanno a fissarsi alle falangi delle ultime 4 dita. INNERVAZIONE 🡪 Nervo interosseo palmare; nervo mediano; nervo ulnare AZIONE 🡪 estende le ultime 4 dita e coopera all’estensione della mano ESTENSORE PROPRIO MIGNOLO ORIGINE 🡪 faccia posteriore dell’epicondilo INSERZIONE 🡪 alla base del quinto metacarpale si fonde con il tendine dell’estensore profondo INNERVAZIONE 🡪 Nervo radiale AZIONE 🡪 estende mignolo 32 ESTENSORE ULNARE CARPO ORIGINE 🡪 epicondilo - legamento collaterale radiale - margine posteriore dell’ulna INSERZIONE 🡪 parte interna della base del quinto metacarpale INNERVAZIONE 🡪 Nervo radiale e radiale profondo AZIONE 🡪 estende ed inclina lateralmente la mano ANCONEO ORIGINE 🡪 parte posteriore dell’epicondilo INSERZIONE 🡪 ulna, margine laterale dell’olecrano INNERVAZIONE 🡪 Nervo radiale AZIONE 🡪 estende l’avambraccio Tutti gli estensori, escluso l’estensore profondo delle dita, sono innervati dal nervo radiale; questo è importante perché in caso di lesioni prossimali del nervo radiale (specialmente in caso di lesioni di plesso) si ha come sintomo evidente la mano cadente (proprio perché il nervo radiale innerva tutti gli estensori). Per quanto riguarda invece il nervo ulnare, che in termini muscolari interviene nel movimento delle ultime due dita della mano, se questo viene lesionato il sintomo chiave è “la mano benedicente” o la mano “a scimmia” (= i muscoli interossei, innervati dall’ulnare, si atrofizzano e si possono notare dei buchi tra un metacarpo e l’altro. 2. PROFONDI SUPINATORE ORIGINE 🡪 epicondilo - legamento collaterale radiale del gomito - legamento anulare del radio INSERZIONE 🡪 faccia anteriore e laterale del radio INNERVAZIONE 🡪 ramo profondo del nervo radiale AZIONE 🡪 ruota in fuori l’avambraccio ABDUTTORE LUNGO POLLICE ORIGINE 🡪 faccia posteriore dell’ulna - membrana interossea - faccia posteriore del radio INSERZIONE 🡪 parte laterale della base del primo metacarpo INNERVAZIONE 🡪 Nervo radiale, ramo profondo AZIONE 🡪 abduce pollice e mano ESTENSORE BREVE POLLICE ORIGINE 🡪 faccia posteriore del radio - Membrana interossea INSERZIONE 🡪 faccia dorsale della base della falange prossimale del pollice INNERVAZIONE 🡪 Nervo radiale, ramo profondo AZIONE 🡪 estende la prima falange e abduce il pollice 33 ESTENSORE LUNGO POLLICE ORIGINE 🡪 terzo medi della faccia posteriore dell’ulna - Membrana interossea INSERZIONE 🡪 base della falange distale del pollice INNERVAZIONE 🡪 Nervo radiale, ramo profondo AZIONE 🡪 estende la falange distale e abduce il pollice Questo muscolo è facile da riconoscere perché è quello che da origine alla Tabacchiera anatomica = o fossa radiale è una fossetta di forma triangolare che si osserva nella porzione radiale del dorso della mano quando il pollice è esteso e abdotto. Il suo nome deriva dalla consuetudine, diffusa tra i consumatori di tabacco, di usare questa fossetta per aspirare il tabacco da fiuto. La tabacchiera anatomica è il punto di repere dello scafoide; quindi, un dolore in tabacchiera anatomica significa possibile frattura dello scafoide. ESTENSORE PROPRIO INDICE ORIGINE 🡪 faccia posteriore dell’ulna - Membrana interossea INSERZIONE 🡪 al livello dell’articolazione metacarpofalangea si fonde con il tendine dell’estensore comune delle dite destinato all’indice. INNERVAZIONE 🡪 Nervo radiale AZIONE 🡪 estende l’indice 34  Polso e Mano Ossa polso- carpo -mano Le ossa del carpo vengono convenzionalmente divise in 2 filiere: o 1° FILIERA (si articola con radio e ulna) 🡪 scafoide, semilunare, piramidale, pisiforme o 2° FILIERA (si articola con falangi) 🡪 trapezio, trapezioide, capitato, uncinato Polso = articolazione radio-carpica 🡪 per frattura di polso solitamente si intende frattura del radio distale Compartimento estensori o “Canali” dorsali per passaggio estensori o Rivestiti da guaine Mentre i flessori passano tutti in un unico canale (canale carpale) dentro cui passa anche il nervo mediano, il cui tetto è formato dal legamento trasverso del corpo, gli estensori invece hanno i retinacoli che li dividono in 6 compartimenti, 1 per ogni fascia di tendine (non 1 per tendine): 1° - tendine del muscolo estensore breve del pollice + il tendine del muscolo abduttore lungo del pollice 2°- tendine muscolo estensore radiale breve ed estensore radiale lungo del carpo 3°- tendine muscolo estensore lungo del pollice 🡪 tabacchiera anatomica 4°- tendini muscoli estensori delle dita e dell’indice 5° - tendine muscolo estensore mignolo 6° - tendine muscolo estensore ulnare del capo Nel primo canale degli estensori passano: tendine del muscolo estensore breve del pollice (EPB) e il tendine del muscolo abduttore lungo del pollice (ALP). Questo è importante perché esiste una patologia: la tendinite del primo canala degli estensori (Morbo di De Quervain) che è tipica delle gravide che allattano e dei fisioterapisti in quanto lavoratori manuali. Il segno tipico di questa patologia è il segno di Finkelstein = Il 35 paziente adduce il pollice coinvolto nel palmo della mano e avvolge su di esso le altre dita. Il test è positivo se la lieve deviazione ulnare passiva del polso provoca intenso dolore alle guaine tendinee coinvolte. Il canale carpale “Canale” di passaggio per nervo mediano Legamento trasverso carpo sindrome tunnel carpale Il canale carpale è una struttura formata come base dalla 1° filiera del capo e come tetto dal legamento trasverso del carpo. All’interno ci passano tutti i flessori + il nervo mediano sopra i flessori. Il palmo Il palmo presenta un’aponeurosi palmare = sottile foglietto di tessuto connettivo e collagene. Questo è importante perché esistono una serie di patologie (es. morbo di Dupuytren) di questo tessuto fibroso che generano degli esiti cicatriziali che fanno si che si arricci la mano. 36 Il sistema muscolare 1. Muscoli intrinseci muscoli 🡪 propri della mano (nascono e muoiono nella mano) e posti tutti sulla faccia palmare della mano Muscoli dell’eminenza tenar Muscoli dell’eminenza ipotenar Muscoli palmari 2. Muscoli palmari Muscoli estrinseci muscoli dell’avambraccio i cui tendini terminano a livello della mano A) MUSCOLI EMINENZA TENAR 🡪 principalmente dedicati al pollice Formata da: Abduttore breve del pollice Flessore breve del pollice Opponente del pollice Adduttore del pollice ABDUTTORE BREVE DEL POLLICE o Coperto in superficie dalla fascia dell’eminenza tenar e in profondità è in rapporto con i muscoli flessore breve ed opponente o ORIGINE: legamento trasverso del carpo, tubercolo dello scafoide, tendine dell’abduttore lungo del pollice o INSERZIONE: parte laterale base P1 (prima falange), tendine estensore lungo del pollice o INNERVAZIONE: n. mediano (C6-C8) o AZIONE: flette e abduce 1° metacarpo (I MC), flette P1 FLESSORE BREVE DEL POLLICE o ORIGINE: - capo superficiale 🡪carpo e tubercolo del trapezio - capo profondo 🡪trapezoide, capitato, base II MC o INSERZIONE: parte laterale base P1 o INNERVAZIONE: - capo superficiale 🡪 n. mediano - capo profondo 🡪 n. ulnare (C6- C7) 37  o AZIONE: flette e abduce I MC, flette P1 o Fra i due capi decorre il tendine del flessore lungo del pollice OPPONENTE DEL POLLICE 🡪 muscolo che ci separa dalle scimmie o Profondamente all’abduttore breve e lateralmente al flessore breve o ORIGINE: legamento trasverso del carpo, tubercolo del trapezio o INSERZIONE: faccia anteriore corpo I MC o INNERVAZIONE: n. m